Acidosis tubular renal - Medigraphic [PDF]

Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(6):502-508

7(0$3(',É75,&2 Acidosis tubular renal Renal tubular acidosis 'U/XLV9HOiVTXH]-RQHV

RESUMEN

ABSTRACT

(OWpUPLQRDFLGRVLVWXEXODUUHQDO$75 VHUH¿HUHDXQJUXSRGH entidades clínicas en las que se observa acidosis metabólica hiperclorémica con hiato aniónico normal como resultado de un GHIHFWRHQHOWUDQVSRUWH\UHDEVRUFLyQWXEXODUUHQDOSUR[LPDOGHO ELFDUERQDWR¿OWUDGR$75SUR[LPDORWLSR ODVHFUHFLyQGLVWDOGH iones hidrógeno (ATR distal o tipo 1) o la ATR hiperkalémica o tipo 4. Los tipos de ATR pueden ser de origen genético o adquirido. Las formas primarias de la ATR proximal son extremadamente UDUDV(QODPD\RUtDGHORVFDVRVHQQLxRVVHREVHUYDQFRPRSDUte del síndrome de Fanconi. La ATR distal primaria es la variante HQFRQWUDGDFRQPD\RUIUHFXHQFLDHQQLxRV/D$75KLSHUNDOpPLFD VHREVHUYDHQHOFRQWH[WRGHGH¿FLHQFLDRUHVLVWHQFLDDODDFFLyQ GHODDOGRVWHURQDORFXDOSURGXFHKLSHUNDOHPLDPHQRUVtQWHVLV\ H[FUHFLyQGHDPRQLRXULQDULR\VXVVDOHV\GHORViFLGRVWLWXODEOHV Las ATR se pueden manifestar desde la lactancia temprana con YyPLWRVSROLXULD\SROLGLSVLDFULVLVGHGHVKLGUDWDFLyQ\UHWDUGRGHO crecimiento. Los niños con ATR distal pueden presentar además nefrocalcinosis. El tratamiento a largo plazo con la administración de soluciones DOFDOLQL]DQWHVFRQFLWUDWRRELFDUERQDWRGHVRGLR\SRWDVLR SDUD PDQWHQHU QLYHOHV QRUPDOHV GH ELFDUERQDWR HQ HO VXHUR LQGXFH UHFXSHUDFLyQ GH OD YHORFLGDG GH FUHFLPLHQWR FRUULJH ODV DOWHUDFLRQHVHOHFWUROtWLFDVGHORVGLIHUHQWHVWLSRVGH$75KLSRFLWUDWXULD KLSHUFDOFLXULD \HYLWDRGHWLHQHHOGHVDUUROORGHQHIURFDOFLQRVLVHQ niños con ATR distal.

The term renal tubular acidosis (RTA) refers to a group of cliniFDOHQWLWLHVLQZKLFKQRUPDODQLRQJDSK\SHUFKORUHPLFPHWDEROLF acidosis occurs as a result of defective transport of the proximal WXEXODU UHDEVRUSWLRQ RI ELFDUERQDWH SUR[LPDO 57$ RU W\SH   WKHGLVWDOVHFUHWLRQRIK\GURJHQLRQVGLVWDO57$RUW\SH RU K\SHUNDOHPLF57$RUW\SH7KHVH57$W\SHVFDQEHLQKHULWHG or acquired. 3ULPDU\IRUPVRISUR[LPDO57$DUHH[WUHPHO\UDUHZLWKWKHPDMRULW\ RIFDVHVLQFKLOGUHQEHLQJIRXQGLQWKHFRQWH[WRI)DQFRQLV\QGURPH3ULPDU\GLVWDO57$LVWKHPRVWFRPPRQGLVWDO57$IRXQG LQFKLOGUHQ+\SHUNDOHPLF57$LVIRXQGWRJHWKHUZLWKDOGRVWHURQH GH¿FLHQF\RUDOGRVWHURQHUHVLVWDQFHZKLFKFDXVHK\SHUNDOHPLD ORZV\QWKHVLVDQGORZOHYHOVRIXULQDU\DPPRQLXPDQGVDOWVDQG titratable acids. 57$PD\PDQLIHVWLQHDUO\LQIDQF\ZLWKYRPLWLQJSRO\XULDDQG SRO\GLSVLD GHK\GUDWLRQ FULVLV IDLOXUH WR WKULYH DQG JURZWK UHWDUGDWLRQ &KLOGUHQ ZLWK GLVWDO 57$ PD\ SUHVHQW ZLWK QHSKrocalcinosis. /RQJWHUPWUHDWPHQWZLWKDONDOL]LQJVROXWLRQVFLWUDWHRUELFDUERQDWH ZLWKVRGLXPDQGSRWDVVLXP WRPDLQWDLQQRUPDOYDOXHVRIVHUXP ELFDUERQDWHFRQFHQWUDWLRQLQGXFHVFDWFKXSJURZWKFRUUHFWVWKH HOHFWURO\WHDEQRUPDOLWLHVRIWKHGLIIHUHQWW\SHVRI57$K\SRFLWUDWXULD K\SHUFDOFLXULD DQGDUUHVWVSURJUHVVLYHQHSKURFDOFLQRVLVLQSDWLHQWV ZLWKGLVWDO57$

Palabras clave:DFLGRVLVWXEXODUUHQDOSUR[LPDORWLSRGLVWDOR WLSRKLSHUNDOpPLFDRWLSR

Key words:UHQDOWXEXODUDFLGRVLVSUR[LPDORUW\SHGLVWDORUW\SH K\SHUNDOHPLFRUW\SH

INTRODUCCIÓN

VpULFR QRUPDO 6H FDUDFWHUL]DQ SRU ODV DOWHUDFLRQHV HQ OD UHDEVRUFLyQ GH ELFDUERQDWR HQ HO W~EXOR SUR[LPDO de la nefrona (ATR proximal o tipo 2) o defecto de la VHFUHFLyQGHKLGURJHQLRQHVHQORVW~EXORVGLVWDOHVGHOD QHIURQD $75 GLVWDO R WLSR   \ OD$75 KLSHUNDOpPLFD R WLSR  $QWHULRUPHQWH VH XWLOL]DED OD FDWHJRUtD GH $75WLSRSDUDGH¿QLUDORVQLxRVFRQ$75GLVWDOWLSR TXLHQHVHQODHGDGGHODODFWDQFLDSUHVHQWDQWDPELpQ SpUGLGDSUR[LPDOGHELFDUERQDWRHQODRULQDVLQHPEDUJR debido a que esta pérdida es transitoria, se ha eliminado esta categoría.

/DVDFLGRVLVWXEXODUHVUHQDOHV$75 LQFOX\HQXQJUXSR de entidades clínicas en las cuales se presenta acidosis metabólica hiperclorémica, es decir, con hiato aniónico -HIHGHO'HSDUWDPHQWRGH1HIURORJtD +RVSLWDO,QIDQWLOGH0p[LFR)HGHULFR*yPH] 0p[LFR')0p[LFR Fecha de recepción: 23-10-12 Fecha de aceptación: 30-10-12

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Acidosis tubular renal

ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL $OUHGHGRU GH  D  GHO ELFDUERQDWR ¿OWUDGR HV QRUPDOPHQWH UHDEVRUELGR \ SRU FRQVLJXLHQWH ³GHYXHOWR´ D OD VDQJUH SRU HO W~EXOR SUR[LPDO GH OD QHIURQD 6L OD capacidad reabsortiva de este segmento de la nefrona se UHGXFHFRPRVHREVHUYDHQOD$75SUR[LPDOSULPDULD\HO VtQGURPHGH)DQFRQL RFXUULUiODOLEHUDFLyQDXPHQWDGDGH bicarbonato a los segmentos distales de la nefrona, la cual sobrepasa las posibilidades de reabsorción de los mismos, RFXUULHQGRELFDUERQDWXULD\GHVDUUROORGHDFLGRVLVPHWDbólica. La contracción del volumen hídrico extracelular LQGXFHPD\RUUHDEVRUFLyQGHFORURSRUORTXHVHGHVDUUROOD acidosis metabólica de tipo hiperclorémico. Causas

En la ATR proximal, denominada también tipo 2, se LQFOX\HQODVIRUPDVSULPDULDVTXHLQFOX\HQODVYDULDQWHV KHUHGLWDULDV\HVSRUiGLFDV\ODVVHFXQGDULDV/DVIRUPDV SULPDULDVVRQPX\UDUDVHQQLxRVODPD\RUSDUWHGHORV FDVRV VH REVHUYDQ FRPR SDUWH GHO VtQGURPH GH )DQFRQL &XDGUR  Se han descrito las variantes autosómica dominante \ DXWRVyPLFD UHFHVLYD HQ DOJXQDV IDPLOLDV GH SDFLHQWHV con ATR proximal. La variante autosómica dominante VH KD GHVFULWR VROR HQ XQ Q~PHUR UHGXFLGR GH IDPLOLDV afectadas. La variante recesiva se asocia a retardo mental \DOWHUDFLRQHVRFXODUHV\HVFDXVDGDSRUXQGHIHFWRHQHO cotransportador Na++&2- 1%&  HVWH WUDQVSRUWDGRU permite la salida (reabsorción) del ion bicarbonato, conjuntamente con iones de sodio, de la célula tubular a la circulación sanguínea peritubular renal. El gen SLC4A4, Cuadro 1. Causas de acidosis tubular renal proximal 1. Primaria D )RUPDV KHUHGLWDULDV DXWRVyPLFD GRPLQDQWH DXWRVyPLFD UHFHVLYDRVWHRSHWURVLVVtQGURPHGH/HLJKOHXFRGLVWUR¿D metacromática E (VSRUiGLFDLGLRSiWLFDSHUVLVWHQWHWUDQVLWRULD 2. Secundaria D &RPSRQHQWHGHOVtQGURPHGH)DQFRQLFLVWLQRVLVJOXFRJHQRVLVWLSR,WLURVLQHPLDLQWROHUDQFLDKHUHGLWDULDDODIUXFWRVD JDODFWRVHPLDHQIHUPHGDGGH:LOVRQ E 2WUDV HQIHUPHGDGHV VtQGURPH QHIUyWLFR FDUGLRSDWtD FLDQyJHQD DFFLGHQWH YDVFXODU FHUHEUDO KHPRJORELQXULD SDUR[tVWLFDQRFWXUQDSRVWUDVSODQWHUHQDO F  'URJDVLIRVIDPLGDPHWDOHVSHVDGRV G ,QKLELFLyQGHODDQKLGUDVDFDUEyQLFDDFHWD]RODPLGDVXOIDQLODPLGDPDIHQLGHWRSLUDPDWR

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TXH FRGL¿FD SDUD HO 1%& VH HQFXHQWUD ORFDOL]DGR HQ HO FURPRVRPD  Los niños afectados con esta variante autosómica recesiva presentan, además de la ATR proximal, talla baja, glaucoma, cataratas, queratopatía en EDQGDUHWUDVRSVLFRPRWRUFDOFL¿FDFLRQHVGHORVJDQJOLRV basales e hiperamilasemia. Las alteraciones anteriores se PDQL¿HVWDQGHELGRDTXHDGHPiVGHVXH[SUHVLyQHQHO W~EXOR UHQDO SUR[LPDO GH OD QHIURQD HO FRWUDQVSRUWDGRU 1%& WDPELpQ VH HQFXHQWUD SUHVHQWH HQ ODV HVWUXFWXUDV RFXODUHVFHUHEUR\SiQFUHDV /RVSDFLHQWHVFRQRVWHRSHWURVLVDVRFLDGDFRQODGH¿ciencia de la anhidrasa carbónica II presentan tanto ATR SUR[LPDO FRPR GLVWDO \D TXH OD DQKLGUDVD FDUEyQLFD ,, es importante para la reabsorción tubular renal del biFDUERQDWR\SDUDODVHFUHFLyQGHLRQKLGUyJHQR3RUHVWD UD]yQVHKDGHQRPLQDGRWDPELpQDFLGRVLVWXEXODUUHQDO “mixta”.(QHOW~EXORSUR[LPDOGHODQHIURQDODDQKLGUDVD carbónica II citosólica proporciona, de forma continua, LRQKLGUyJHQRLQWUDFHOXODUSDUDVXVHFUHFLyQKDFLDODOX] WXEXODU\LRQELFDUERQDWRSDUDVXH[WUXVLyQDWUDYpVGHOD PHPEUDQDEDVRODWHUDOKDFLDODFLUFXODFLyQDPERVLRQHV GHULYDQGHO&22\DJXD También se ha descrito el cuadro GH$75SUR[LPDOHQSDFLHQWHVFRQVtQGURPHGH/HLJK\ OHXFRGLVWUR¿DPHWDFURPiWLFD Las variantes esporádicas, llamadas también aisladas, pueden ser persistentes o transitorias. La variante transitoULDVHPDQL¿HVWDKDELWXDOPHQWHHQODHGDGGHODODFWDQFLD\ predomina en pacientes varones. Los pacientes afectados SUHVHQWDQ WDOOD EDMD \ HSLVRGLRV UHSHWLGRV GH YyPLWRV \ deshidratación. El tratamiento indicado es con soluciones DOFDOLQL]DQWHV\ODDOWHUDFLyQGHVDSDUHFHGHVSXpVGHYDULRV años. Se ha considerado que en estos niños se presenta LQPDGXUH]GHOWUDQVSRUWDGRU1%&ODFXDOSHUVLVWHPiV allá del periodo neonatal, pero se corrige la alteración espontáneamente años después. También se ha observado el desarrollo de ATR proximal en lactantes con cardiopatías FLDQyJHQDV\DFFLGHQWHVYDVFXODUHVUHQDOHV /DVFDXVDVVHFXQGDULDVGHOD$75SUR[LPDOLQFOX\HQ HO VtQGURPH GH )DQFRQL \ VXV GLYHUVDV HWLRORJtDV RWUDV enfermedades como el síndrome nefrótico, postrasplante renal, drogas e inhibición de la anhidrasa carbónica. La DFHWD]RODPLGD \ DOJXQRV PHGLFDPHQWRV DQWLFRQYXOVLvantes, como el topiramato, inducen el cuadro de ATR proximal al inhibir la acción de la anhidrasa carbónica IV. /DDQKLGUDVDFDUEyQLFD,9VHORFDOL]DHQODVPHPEUDQDV DSLFDO R OXPLQDO \ EDVRODWHUDO GH ODV FpOXODV GHO W~EXOR

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SUR[LPDO \ UDPD JUXHVD DVFHQGHQWH GHO DVD GH +HQOH En la membrana basolateral se facilita la salida del ion bicarbonato de la célula tubular. Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio

/D$75SUR[LPDOVHPDQL¿HVWDKDELWXDOPHQWHHQODHGDG de la lactancia, principalmente con retraso del crecimiento FRUSRUDOORFXDOFRP~QPHQWHVHUHODFLRQDFRQODPHQRU ingesta dietética por la presencia de hiporexia acentuada, QiXVHDV\YyPLWRVSHUVLVWHQWHV(VIUHFXHQWHODSUHVHQFLD de poliuria. Los exámenes de laboratorio muestran característicamente acidosis metabólica: pH en sangre arterial igual o SRUGHEDMRGH\ELFDUERQDWRHQVDQJUHDUWHULDOLQIHULRU DP(T/VHHYLGHQFLDDGHPiVKLSHUFORUHPLDORFXDO FRQGLFLRQDHOKDOOD]JRGHKLDWRDQLyQLFRHQOtPLWHVQRUPDOHVHQWUHDP(T/ HKLSRNDOHPLDOHYHWDPELpQ VH SXHGH H[DPLQDU HO FRQWHQLGR GH &22 total en sangre YHQRVDYDORUQRUPDOGHDP(T/RPPRO/  para documentar el descenso de la concentración de bicarbonato en sangre. El pH urinario puede encontrarse por debajo GH+DELWXDOPHQWHQRVHREVHUYDQDOWHUDFLRQHVGHODV FRQFHQWUDFLRQHVHQHOVXHURGHFDOFLRIRVIDWR\YLWDPLQD' Para determinar la capacidad del riñón para reabsorber HOELFDUERQDWR¿OWUDGRGHEHUiUHDOL]DUVHODGHWHUPLQDFLyQ GH OD IUDFFLyQ H[FUHWDGD GH ELFDUERQDWR )(+&2). Esta SUXHEDGHEHUHDOL]DUVHGHVSXpVGHTXHODFRQFHQWUDFLyQGH ELFDUERQDWRHQHOVXHURVHKDQRUPDOL]DGRDP(T/ o mmol/L) posteriormente de haber iniciado el tratamiento FRQVROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHV1RUPDOPHQWHORVYDORUHVGH OD)(+&2VRQPHQRUHVGH(QFDPELRHQORVSDFLHQWHV con ATR proximal, este valor habitualmente se encuentra HQWUHD Tratamiento

La principal meta del tratamiento de los pacientes con $75 SUR[LPDO HV PDQWHQHU QRUPDO HO S+ \ OD FRQFHQtración de bicarbonato en el suero. Lo anterior puede ORJUDUVHVRODPHQWHFRQODDGPLQLVWUDFLyQGHYRO~PHQHV UHODWLYDPHQWHHOHYDGRVGHVROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHVTXH contengan bicarbonato o un anión orgánico equivalente, como el citrato, el cual consume ion hidrógeno durante su metabolismo en el hígado. Habitualmente, las doVLVYDUtDQHQWUHDP(TNJGtDHLQFOXVRGRVLVD~Q PD\RUHV D HVWDV SDUD QRUPDOL]DU OD FRQFHQWUDFLyQ GH bicarbonato en el suero.

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La composición de las soluciones que habitualmente se indican es la siguiente: a) Solución de bicarbonato: ELFDUERQDWRGHVRGLRJ ELFDUERQDWRGHSRWDVLRJ\ DJXDP/E Solución de citratos: iFLGRFtWULFRJFLWUDWRGHVRGLRJ citrato GHSRWDVLRJ DJXD\MDUDEHGHJURVHOODDP/ /D VROXFLyQ GH ELFDUERQDWR SURSRUFLRQD  P(T GH VRGLRP(TGHSRWDVLR\P(TGHELFDUERQDWRSRUP/ PLHQWUDVTXHODVROXFLyQGHFLWUDWRVFRQWLHQHP(TGH VRGLRP(TGHSRWDVLR\P(TGHFLWUDWRSRUP//D dosis diaria deberá ser dividida en tomas cada seis horas. (Q VLWXDFLRQHV HQ TXH VH UHTXLHUHQ YRO~PHQHV FDGD YH] PD\RUHV SDUD WUDWDU GH QRUPDOL]DU OD FRQFHQWUDFLyQ de bicarbonato en el suero, puede ser necesario agregar al tratamiento un diurético tiacídico. El diurético induce un estado de depleción crónica del volumen hídrico H[WUDFHOXODUORFXDOGLVPLQX\HODYHORFLGDGGH¿OWUDFLyQ JORPHUXODU\ODFDUJD¿OWUDGDGHELFDUERQDWR Aunque el pronóstico de la enfermedad variará de acuerdo con el factor etiológico presente, la ATR proxiPDOSRUVtPLVPDQRWHQGUiPD\RUHVFRQVHFXHQFLDVSDUD HOSDFLHQWHVLVHORJUDFRUUHJLUODDOWHUDFLyQHOHFWUROtWLFD\ ácido-base. En los niños con la forma idiopática aislada se recupera el crecimiento normal para la edad. Se ha observado que, en esta variante, el defecto tubular de reabsorción de bicarbonato mejora con la edad. ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL /D$75 GLVWDO GHQRPLQDGD WDPELpQ FOiVLFD R WLSR  VH FDUDFWHUL]DSRUODSUHVHQFLDGHDFLGRVLVPHWDEyOLFDKLSHUclóremica e hipokalémica, con incapacidad para reducir el S+XULQDULRDYDORUHVLQIHULRUHVDGHELGRDXQGHIHFWR en los transportadores implicados en la eliminación de los KLGURJHQLRQHVHQODRULQD\ODDVRFLDGDUHJHQHUDFLyQGHO bicarbonato. A este respecto, cuando se altera la capacidad de la nefrona distal para reducir el pH urinario, se presentan diversas consecuencias metabólicas: a) el bicarbonato que HVFDSDODUHDEVRUFLyQGHOW~EXORSUR[LPDOQRHVUHDEVRUELGRRFXUULHQGRELFDUERQDWXULDDSHVDUGHODDFLGRVLVE  VHUHGXFHODVHFUHFLyQWXEXODUUHQDOGHDPRQLR\iFLGRV WLWXODEOHV F  RFXUUH KLSRNDOHPLD GHELGR D OD SUHVHQFLD de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfatos) en la nefrona distal, que promueve la secreción excesiva de SRWDVLR\G RFXUUHDFLGRVLVPHWDEyOLFDGHWLSRKLSHUFORUpBol Med Hosp Infant Mex

Acidosis tubular renal

mico, debido a que la contracción del espacio extracelular LQGXFHPD\RUUHDEVRUFLyQWXEXODUUHQDOGHFORUR Causas

/DVFDXVDVGHOD$75GLVWDOLQFOX\HQWDQWRODIRUPDGHQRminada esporádica persistente como las formas genéticas, las asociadas a enfermedades hereditarias, autoinmunes \ WXEXORLQWHUVWLFLDOHV UHQDOHV DVLPLVPR HQIHUPHGDGHV TXHVHDFRPSDxDQGHKLSHUFDOFLXULD\QHIURFDOFLQRVLV\ SRUHIHFWRGHPHGLFDPHQWRV\Wy[LFRV&XDGUR  La enfermedad puede ser transmitida con carácter autosómico dominante o autosómico recesivo. En la variante GRPLQDQWH VH KD REVHUYDGR GHIHFWR HQ HO JHQ 6/&$, XELFDGRHQHOFURPRVRPDHOFXDOFRGL¿FDODDFFLyQGHO intercambiador Cl-+&2-$( TXHHVWiORFDOL]DGRHQ ODVXSHU¿FLHEDVRODWHUDOGHODVFpOXODVLQWHUFDODGDVDOID\ HQORVHULWURFLWRV\SHUPLWHODVDOLGDUHDEVRUFLyQ GHOLRQ bicarbonato hacia la sangre de los capilares peritubulares en intercambio con el cloro. Las mutaciones del gen 6/&$ WDPELpQ FDXVDQ HVIHURFLWRVLV \ RYDORFLWRVLV \ anemia hemolítica, enfermedades autosómicas dominantes hereditarias. En la variante autosómica recesiva de la ATR distal se KDQLPSOLFDGRGRVJHQHV$739%\$739$, los FXDOHVFRGL¿FDQODVVXEXQLGDGHVȕ\ĮGHOD++-ATPasa ubicada en la membrana apical de las células tubulares Cuadro 2. Causas de acidosis tubular renal distal 1. Primaria a) Esporádica (persistente) E *HQpWLFDDXWRVyPLFDGRPLQDQWHDXWRVyPLFDUHFHVLYDFRQ \VLQVRUGHUD (QIHUPHGDGHVDVRFLDGDVFRQKLSHUFDOFLXULD\QHIURFDOFLQRVLV KLSHUSDUDWLURLGLVPRSULPDULRULxyQHQHVSRQMDPHGXODUKLSHUFDOFLXULDLGLRSiWLFDLQWR[LFDFLyQSRUYLWDPLQD' 3. Enfermedades renales tubulointersticiales: nefropatía obstructiYDSLHORQHIULWLVFUyQLFDUHFKD]RGHWUDVSODQWHUHQDOKLSHUR[DOXULD  (QIHUPHGDGHV DXWRLQPXQHV OXSXV HULWHPDWRVR VLVWpPLFR KHSDWLWLVFUyQLFDDFWLYDS~USXUDKLSHUJOREXOLQpPLFD 5. Otras enfermedades: a) Síndrome de Ehlers-Danlos E (QIHUPHGDGHV KHPDWROyJLFDV HVIHURFLWRVLV RYDORFLWRVLV anemia hemolítica F (QIHUPHGDGHVUHQDOHVTXtVWLFDVQHIURQRSWLVLVHQIHUPHGDG quística medular d) Glucogenosis tipo I e) Hipercalciuria familiar f) Cardiopatía congénita cianógena 0HGLFDPHQWRV\Wy[LFRVDQIRWHULFLQDVDOHVGHOLWLRFLFODPDWRV IRVFDUQHWDPLORULGDWROXHQR

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renales intercaladas, que participa en la transferencia de los hidrogeniones a la orina. Se ha observado que los niños con esta variante presentan un cuadro clínico más grave con retraso importante del crecimiento, acidosis metabóOLFDHKLSRNDOHPLDDFHQWXDGDV\WHQGHQFLDDODGHSOHFLyQ GH YROXPHQ LQWUDYDVFXODU SXHGH REVHUYDUVH DGHPiV GHVDUUROOR SUHFR] GH QHIURFDOFLQRVLV FRQ FRPSURPLVR GHODIXQFLyQUHQDO)LQDOPHQWHHQODPD\RUSDUWHGHORV casos puede observarse sordera neurosensorial de carácter progresivo. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas se pueden observar desde la edad de la lactancia con retraso del crecimiento corporal, KLSRUH[LDQiXVHDV\YyPLWRVHQDOJXQRVFDVRVFRQFRPLtantemente con un cuadro grave de acidosis metabólica e hipokalemia acentuada. Se ha observado el desarrollo de rabdomiólisis en niños con ATR distal e hipokalemia grave. El cuadro de acidosis grave en los niños pequeños VHGHEHDTXHDGHPiVGHOGHIHFWRSDUDDFLGL¿FDUODRULQDHQ estas edades se observa pérdida adicional de bicarbonato, FRQIUDFFLyQH[FUHWDGDGHELFDUERQDWRTXHSXHGHDOFDQ]DU YDORUHVGHD /DDFLGRVLVPHWDEyOLFDFUyQLFDDOWHUDODPLQHUDOL]DFLyQ ósea, lo cual conduce al desarrollo de raquitismo en el niño \RVWHRPDODFLDHQHODGXOWR (Q XQ HVWXGLR SXEOLFDGR UHFLHQWHPHQWH TXH LQFOX\y QLxRV GH  PHVHV D  DxRV GH HGDG FRQ HO GLDJQyVWLFR de ATR primaria, se observó una alta frecuencia (hasta   GH VHQVLELOLGDG D GLYHUVRV DOpUJHQRV FRPR OHFKH GHYDFDWULJR\FODUDGHKXHYR Sin embargo, será neFHVDULRFRQ¿UPDUHVWRVKDOOD]JRVHQHVWXGLRVSRVWHULRUHV HPSOHDQGRPpWRGRVGLDJQyVWLFRVFRQPD\RUVHQVLELOLGDG \HVSHFL¿FLGDG Hallazgos de laboratorio y gabinete

La alteración de la secreción del ion hidrógeno en la nefroQDGLVWDOFRQGXFHDUHGXFFLyQGHODH[FUHFLyQGHDPRQLR\ ácidos titulables en la orina, con aumento de la excreción de bicarbonato, todo lo que conduce al estado de acidosis metabólica. Se ha mencionado que la característica prinFLSDOGHOD$75GLVWDOFOiVLFDRWLSRHVODLQFDSDFLGDG GHOULxyQSDUDUHGXFLUHOS+GHRULQDSRUGHEDMRGHHQ presencia de acidosis sistémica. En estos casos de acidosis metabólica con hiato anióQLFRSODVPiWLFRQRUPDOHV~WLOFDOFXODUHOKLDWRDQLyQLFR

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XULQDULR >1D+  .+) – Cl-@ 'H HVWD PDQHUD HO KLDWR DQLyQLFRXULQDULRSXHGHVHUXWLOL]DGRFRPRXQDHVWLPDFLyQ indirecta de la excreción de amonio, el cual, habitualmente, se excreta como cloruro de amonio. En los pacientes con acidosis metabólica a causa de ATR distal, la acidemia se GHEHSULQFLSDOPHQWHDODH[FUHFLyQGH¿FLHQWHGHORVLRQHV KLGUyJHQR \ DPRQLR HQ HVWRV FDVRV HO KLDWR DQLyQLFR XULQDULRGDYDORUHVSRVLWLYRVHVGHFLUODVXPDGHVRGLR\ SRWDVLRHVPD\RUDODFRQFHQWUDFLyQGHOFORUR20 En la ATR distal, la acidosis se relaciona además con SpUGLGD VLJQL¿FDWLYD GH VRGLR D QLYHO UHQDO OR DQWHULRU FRQGXFHDDXPHQWRGHODVHFUHFLyQGHUHQLQD\DOGRVWHURQD lo cual agrava la hipokalemia. La pérdida renal de sodio \ OD WHQGHQFLD D OD KLSRYROHPLD VRQ PiV DFHQWXDGRV HQ pacientes que presentan, además, nefrocalcinosis. Por otro lado, la acidosis crónica se asocia a increPHQWRGHODUHDEVRUFLyQGHFLWUDWRDQLYHOGHOW~EXORUHQDO SUR[LPDOFRQHO¿QGHFRQWULEXLUDDPRUWLJXDUODDFLGRVLV Lo anterior conduce a menor disponibilidad de citrato DQLYHOWXEXODUGLVWDODVXYH]ODKLSRFLWUDWXULDLQGXFH incremento de la excreción urinaria de calcio. Asimismo, a medida que las reservas del amortiguador bicarbonato VRQ XWLOL]DGDV SDUD FRPSHQVDU OD DFLGRVLV PHWDEyOLFD crónica, ocurre la liberación de hidroxiapatita del hueso SDUD OLEHUDU LRQHV KLGUR[LOR \ FDOFLR \ DPRUWLJXDU OD acidosis metabólica. Esto también condiciona hipercalciuria, lo cual favorece el desarrollo de nefrocalcinosis \QHIUROLWLDVLVHQHVWRVSDFLHQWHV En algunos pacientes con ATR distal, sobre todo en las formas genéticas, la hipercalciuria puede no presentarse en las etapas iniciales de la enfermedad. 'HEHUi UHDOL]DUVH XQ HVWXGLR XOWUDVRQRJUi¿FR UHQDO FRQ HO ¿Q GH GHVFDUWDU OD SUHVHQFLD GH QHIURFDOFLQRVLV Recomendamos repetir este estudio cada año durante el WUDWDPLHQWR\VHJXLPLHQWRGHOSDFLHQWH Tratamiento

6H KD PHQFLRQDGR TXH HQ QLxRV ODFWDQWHV \ SUHHVFRlares, la presencia concomitante de pérdida renal de ELFDUERQDWRDGHPiVGHOGHIHFWRGHDFLGL¿FDFLyQXULQDULD distal, puede requerir la administración de dosis altas de ODVVROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHVGHORUGHQGHDP(T kg/día, repartidas cada seis horas. Lo anterior permite mantener la velocidad de crecimiento normal. A esta respecto se ha observado que, después de la edad de FLQFR D VHLV DxRV GLVPLQX\H OD FDQWLGDG QHFHVDULD GH

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VROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHVSRUNLORJUDPRGHSHVR'HVSXpV de las edades mencionadas se observa que, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con ATR proximal, la cantidad de bicarbonato o citrato a administrar en la de WLSRGLVWDOHVPHQRULQGLFiQGRVHGRVLVHQWUHDP(T kg/día para corregir la acidosis. Asimismo, se observa que la corrección de la acidoVLVPHMRUDODVSpUGLGDVXULQDULDVDXPHQWDGDVGHVRGLR\ SRWDVLRSRUODRULQD\VREUHWRGRLQFUHPHQWDODSURGXFFLyQ GH FLWUDWR HQ HO ULxyQ \ FRUULJH OD KLSHUFDOFLXULD 'HEHKDFHUVHpQIDVLVTXHHOWUDWDPLHQWRFRQVROXFLRQHV DOFDOLQL]DQWHVHQQLxRVFRQ$75GLVWDOGHEHGLULJLUVHQR VRODPHQWH D ORJUDU OD QRUPDOL]DFLyQ GHO S+ \ OD FRQFHQWUDFLyQGHELFDUERQDWRHQHOVXHURVLQRWDPELpQ\ fundamentalmente, a corregir la hipercalciuria presente. Lo anterior evitará el depósito de calcio en el tejido renal. 'HEHUHFRUGDUVHTXHVLRFXUUHGHVDUUROORGHQHIURFDOFLQRsis, habitualmente con formación recurrente de cálculos de oxalato o fosfato de calcio, se puede condicionar la destrucción progresiva de la masa renal funcionante con HYROXFLyQDLQVX¿FLHQFLDUHQDOFUyQLFDWHUPLQDO3RUHOOR en el control de laboratorio en los niños con ATR distal, DGHPiVGHODGHWHUPLQDFLyQHQVXHURGHOS+\VREUHWRGR GHODFRQFHQWUDFLyQGHELFDUERQDWR\HOHFWUROLWRVGHEH incluirse también la determinación de la excreción de FDOFLRHQRULQDGHKRUDVYDORUQRUPDO”PJNJ horas) o de la relación en orina calcio:creatinina (el valor normal con las mismas unidades de medida, por ejemplo mg/dL en ambas determinaciones, es menor de 0.2). Con el tratamiento adecuado puede lograrse la recuperación de la velocidad de crecimiento en estos niños. $GHPiVHOGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRWHPSUDQRVHYLWDUiQ HOGHVDUUROORGHQHIURFDOFLQRVLV\OLWLDVLVUHQDO En los niños con ATR distal autosómica dominante o UHFHVLYD \ HO GHVDUUROOR GH VRUGHUD QHXURVHQVRULDO VHUi QHFHVDULR LQGLFDU WHPSUDQDPHQWH DSR\R FRQ WHUDSLD GHO OHQJXDMH (Q FDVRV JUDYHV \ SURJUHVLYRV SXHGH OOHJDU D requerirse implante coclear. ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERKALÉMICA /D$75KLSHUNDOpPLFDRWLSRR,9 VHFDUDFWHUL]DSRUHO desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica de grado leve a moderado, asociada a hiperkalemia. Los pacientes afectados mantienen la capacidad del riñón para reducir HOS+XULQDULRSRUGHEDMRGH Bol Med Hosp Infant Mex

Acidosis tubular renal

Causas

/D$75KLSHUNDOpPLFDWLSRVHREVHUYDHQHQIHUPHGDGHV TXHVHDFRPSDxDQGHGH¿FLHQFLDGHDOGRVWHURQDRUHVLVWHQFLDDVXDFFLyQHQyUJDQRVEODQFR&XDGUR  Cuadro 3. Causas de acidosis tubular renal hiperkalémica 'H¿FLHQFLDGHDOGRVWHURQD a) Enfermedad de Addison b) Hiperplasia suprarrenal congénita c) Hiperplasia adrenal lipoidea congénita d) Hipoaldosteronismo hiporreninémico: lupus eritematoso sistémico e) Medicamentos: inhibidores de la enzima convertidora GH DQJLRWHQVLQD DQWLLQÀDPDWRULRV QR HVWHURLGHRV EHWD EORTXHDGRUHVKHSDULQD 2. Resistencia a la aldosterona D  6HXGRKLSRDOGRVWHURQLVPRDXWRVyPLFRGRPLQDQWHDXWRVymico recesivo b) Enfermedad renal tubulointersticial: rechazo de trasplante UHQDOXURSDWtDREVWUXFWLYDQHIURFDOFLQRVLVQHIURSDWtDSRU DQDOJpVLFRVQHIURSDWtDGHODHQIHUPHGDGGHFpOXODVIDOFLformes F  0HGLFDPHQWRVHVSLURQRODFWRQDWULDPWHUHQRDPLORULGDFLFORVSRULQDWDFUROLPXVKHSDULQDWULPHWURSULPLQGRPHWDFLQD captopril

Aunque en estos pacientes también ocurre la reducción GHODH[FUHFLyQXULQDULDGHDPRQLDFR\iFLGRVWLWXODEOHV KDELWXDOPHQWHVtVHSXHGHDFLGL¿FDUODRULQDREVHUYiQGRVH S+PHQRUGH Se ha propuesto que puede evaluarse la respuesta GHO W~EXOR FROHFWRU FRUWLFDO GH OD QHIURQD SRU PHGLR GH la determinación del gradiente transtubular del potasio *77.  + *77. >. RULQD@>.+SODVPD@ BBBBBBBBBBBBBBBBBB Uosm/Posm En esta fórmula, en el numerador se indican las concenWUDFLRQHVGHSRWDVLRHQRULQD\SODVPD\HQHOGHQRPLQDGRU OD RVPRODOLGDG XULQDULD \ SODVPiWLFD 6H FRQVLGHUD TXH XQYDORUGH*77.LJXDORPD\RUGHLQGLFDTXHVHHQFXHQWUDQ QLYHOHV QRUPDOHV GH DOGRVWHURQD \ TXH HQ HVH SDFLHQWHFRQKLSHUNDOHPLDHOW~EXORFRQWRUQHDGRFRUWLFDO se encuentra respondiendo adecuadamente al aumento de la concentración plasmática de potasio. En cambio, los YDORUHVLQIHULRUHVDVXJLHUHQGH¿FLHQFLDGHDOGRVWHURQD o falta de respuesta tubular renal a su acción.

En estos casos, la hiperkalemia resultante del defecto de acción de la aldosterona induce la reducción de la SURGXFFLyQ GHO LRQ DPRQLR HQ HO W~EXOR SUR[LPDO GH OD QHIURQD DGHPiV HO SRWDVLR FRPSLWH FRQ HO LRQ DPRQLR por el transportador Na+/2Cl-.+ en la rama ascendente del asa de Henle, reduciendo así el gradiente medular del ion DPRQLR/DKLSHUNDOHPLDWDPELpQGLVPLQX\HHOLQJUHVRGHO ion amonio desde el intersticio medular hacia el interior GH ODV FpOXODV GH ORV W~EXORV FROHFWRUHV PHGXODUHV SRU su efecto sobre la secreción de ion potasio a través de la Na+.+-ATPasa ubicada en la parte basolateral de la membrana celular tubular. El efecto neto de estas acciones es la disminución de la excreción urinaria de ion amoniaco \iFLGRVWLWXODEOHVFRQGHVDUUROORGHDFLGRVLVPHWDEyOLFD

Tratamiento

Manifestaciones clínicas

REFERENCIAS

Las manifestaciones clínicas se relacionarán directamente con la enfermedad de fondo causante de la alteración del equilibro ácido-base.

1.

El tratamiento indicado también se encuentra basado en la corrección de la causa precipitante. El aporte suplementaULRGHVROXFLRQHVDOFDOLQL]DQWHVVROXFLyQGHELFDUERQDWRR citrato sin potasio) puede ser necesario para la corrección de la acidosis metabólica. 6HKDREVHUYDGRTXHORVSDFLHQWHVFRQGH¿FLHQFLDGHDOGRVWHURQDPRVWUDUiQDXPHQWRGHOYDORUGHO*77.GHVSXpV de varios días de iniciado el tratamiento glucocorticoide RPLQHUDORFRUWFRLGHGHUHHPSOD]R(QFDPELRQRVHREservará esta respuesta en los casos de insensibilidad a la acción de la aldosterona. Correo electrónico:YHOD]TXH]MRQHV#KRWPDLOFRP

2.

Hallazgos de laboratorio

Se ha mencionado que el cuadro de acidosis metabólica, habitualmente, es de grado leve a moderado. También un KHFKRFDUDFWHUtVWLFRHOKDOOD]JRGHKLSHUNDOHPLD 9RO1RYLHPEUH'LFLHPEUH

3.

9HOiVTXH] -/$OWHUDFLRQHV +LGURHOHFWUROtWLFDV HQ 3HGLDWUtD México: Prado; 2010. p. 425. &KDQ-&6DQWRV)+DQG0)OXLGHOHFWURO\WHDQGDFLGEDVH GLVRUGHUVLQFKLOGUHQ(Q7DDO0:&KHUWRZ*00DUVGHQ3$ 6NRUHFNL.