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Dr. Juan Gago Cátedra de Obstetricia Facultad de Medicina de la U.N.T. ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO ALUMBRAMIENTO NORMAL CASO CLÃNICO Paciente de 25 años multÃpara, en la que ya se produjo la expulsión fetal, y nos preparamos para asistir el III periodo del parto: el alumbramiento. A la inspección general encontramos una paciente relajada, tranquila, con facie cansada, y parámetros clÃnicos dentro de lÃmites normales. En abdomen: útero a nivel del ombligo, por genitales externos salida del cordón umbilical clampeado a nivel de la vulva, sin ginecorragia.
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ALUMBRAMIENTO NORMAL CASO CLÃNICO Pasados 6 minutos observamos modificación en la altura uterina, el mismo se ha elevado y lateralizado hacia la derecha, para posteriormente descender hacia hipogastrio La pinza que clampea el cordón también ha descendido y al ejercer tironeamientos suaves de la misma, no sentimos en la mano que
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en vagina, pronto a su expulsión y nos debemos aprestar a realizar la Maniobra de Dublin, para lograr un desprendimiento
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completo de las membranas, terminada ésta observamos la salida del hematoma retroplacentario y sangre. El útero ha
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se encuentra sobre el útero, la sensación de trepidación clásica del signo del pescador. Inferimos que la placenta esta
cambiado sus caracterÃsticas, su forma es globosa y la consistencia leñosa. ALUMBRAMIENTO NORMAL TIEMPOS Desprendimiento de la Placenta Desprendimiento de las Membranas Descenso de la Placenta Expulsión de la Placenta ALUMBRAMIENTO NORMAL MECANISMO TIPO BAUDELOCQUE-SCHULTZE ALUMBRAMIENTO NORMAL MECANISMO TIPO BAUDELOCQUE - DUNCAN ALUMBRAMIENTO NORMAL RECONOCIMIENTO DE LOS TIEMPOS Fenómenos Subjetivos Reposo ClÃnico Contracciones del desprendimiento Fenómenos Objetivos Modificaciones del útero
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ALUMBRAMIENTO NORMAL FENÃMENO OBJETIVO â MODIFIC. EN ÃTERO ALUMBRAMIENTO NORMAL SIGNOS ESPONTANEOS Y ARTIFICIALES DE DESPRENDIMIENTO Pérdida hemática Disminución diámetro transv. y descenso del útero Descenso de la pinza que clampea el cordón Ausencia del ascenso del cordón al elevar el útero Sensación negativa de trepidación al palpar el útero y traccionar del cordón ALUMBRAMIENTO NORMAL PERDIDA HEMATICA 300 â 500 cc: Pérdida normal > 500 cc: Hemorragia del post parto mayor riesgo de shock hipovolémico (Hb < 11g/dl) > 1000 cc: Hemorrgia severa ALUMBRAMIENTO NORMAL âEl criterio que debe dominar en todo momento al obstetra, es el de permitir que tales fenómenos se desarrollen solos y con la mayor espontaneidad posibleâ ALUMBRAMIENTO NORMAL DESARROLLO ESPONTANEO Control facies, pulso, T.A. Pérdida sanguÃnea Tamaño
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ALUMBRAMIENTO NORMAL DESARROLLO NO ESPONTANEO Expectación de 30 minutos (sin hemorragia ) Masaje
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uterino â oxitócicos Control Globo de Seguridd de Pinard (dos horas)
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ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO ENTIDADES CLÃNICAS Retención Placentaria Hemorragia de alumbramiento
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del útero Maniobra de DoublÃn Vigilancia del Globo de Seguridad Examen de placenta y membranas
Inversión Uterina ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO RETENCION PLACENTARIA DISTOCIAS DINAMICAS INERCIA ANILLOS DE CONTRACCIÃN DISTOCIA ANATOMICA ADHERENCIA ANORMAL RETENCIÃN PARCIAL DE RESTOS OVULARES ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO RETENCION DE LA PLACENTA INERCIA: Hipodinamia CAUSAS: Abuso de sedantes Malformaciones congénitas Distensión exagerada de las fibra muscular uterina Degeneración de la misma fibra Agotamiento de la actividad contractil Infección amniótica SINTOMAS: Ausencia de dolor del desprendimiento
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Disminución de la consistencia â Hemorragia TRATAMIENTO: Expectación â masajes exteriores â oxitócicos Hemorragia grave -> ALUMBRAMIENTO MANUAL ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO EXTRACCIÃN MANUAL DE PLACENTA EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO ANILLOS DE CONTRACCIÃN Retención placentaria por anillos de contracción ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO ADHERENCIA ANORMAL â FACTORES PREDISPONENTES Grávida entre 30 â 35 años Grandes multÃparas Malformaciones uterinas CirugÃa uterina previa (cesárea anterior) Antec. Alumbramiento manual partos anteriores Raspado instrumental del útero (seguido de amenorrea) Implantación cornual Placenta previa Trast. Invasión trofoblástica ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO ACRETISMO PLACENTARIO ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO RETENCIÃN PARCIAL DE RESTOS - CURETA ROMA DE PINARD ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Distocias Inercia dinámicas Anillos de Contracción Antes de la expulsión Adherencia anormal de la placenta Distocias de la placenta anatómicas (Placenta acreta) Lesiones de partes blandas Después de la expulsión Retención de restos placentarios de la placenta Inercia del posalumbramiento Defectos de coagulación ALUMBRAMIENTO PATOLÃGICO INVERSIÃN AGUDA DEL ÃTERO * Recordando los perÃodos, el 1ro. Era el Dilatante, el 2do. Expulsivo y 3ro. PerÃodo Placentario también llamado Alumbramiento, motivo de este práctico. NNos encontramos aquà en la etapa de reposo clÃnico, pues el útero continua con actividad igual a la del parto, esta actividad contractil será el motivo fundamental del desprendimiento de la placenta. Aquà el útero se ha retraÃdo para adaptarse a su nuevo contenido, no obstante todavÃa la placenta permanece adherida a él. La no salida de sangre por genitales externos es indicativa de un determinado tipo de mecanismo de desprendimiento como veremos mas adelante. * Estamos aquà ya en presencia de los diferentes tiempos del alumbramiento, la descripción corresponderÃa a los fenómenos objetivos del desprendimiento de la placenta. Este signo forma parte de un conjunto de signos objetivos que se corresponden con el desprendimiento placentario y expulsión > Explicar Maniobra de DublÃn. La salida del hematoma retroplacentario nos esta hablando de un determinado mecanismo > B. Schultze Expulsada la placenta, encontramos al útero en su perÃodo de máxima retracción formando lo que se conoce como GSP * Brevemente repasemos los tiempos del alumbramiento * HabÃamos dicho que existÃan distintos mecanismos de desprendimientos, como vemos en el esquema este corresponde al ya descripto en la presentación del Caso ClÃnico, B.S., el mas eutósico con una frecuencia del 80%, indicativo de que la placenta estaba ubicada en el fondo uterino. La placenta se expulsa por la cara fetal, y el sangrado se presentarÃa al final con la salida del hematoma retroplacentario. * Este serÃa el otro mecanismo B.D., que se presenta con una frecuencia del 20% indicativo de una inserción baja de la placenta, y la posibilidad de una adherencia anómala. El diagnóstico del mismo lo hacemos desde que se inicia el desprendimiento con la presencia de sangrado precoz, la placenta es expulsada por la cara materna. * Entonces recordemos, en la evolución clÃnica existen dos tipos de fenómenos claramente reconocidos y de fundamental importancia para la atención del alumbramiento. * En este esquema, podemos visualizar lo referido al cambio de volumen, forma, situación y consistencia que presenta el útero siguiendo los distintos tiempos. A nivel del ombligo producido el parto la adaptación al nuevo contenido, placenta aún no desprendida. Cumplido el desprendimiento, elevación y lateralización del mismo. Al final en verde, la máxima retracción GSP. De forma globosa y consistencia le;osa. Ligaduras vivientes de Pinard. Control y permanencia durante las dos primeras horas * * Desarrollo espontaneo, todo lo visto hasta el momento Cuando no es espontaneo> expectación de 30minutos para el alumbramiento, siempre que no haya hemorragia. SI no esta desprendida la placenta deberá exitarse la contractilidad con masaje y ocitosicos. * * HabÃamos dicho que cuando el desarrollo del alumbramiento no era absolutamente espontáneo la expectación era de 30 minutos dependiente del sangrado o no que se nos puede presentar, en estos casos pasado ése perÃodo de tiempo debemos considerar la extracción manual dela placenta. Para ello bajo anestesia general en plano quirúrgico para logra buena relajación uterina, se procede a extraer la misma siguiendo como guÃa el cordón. La mano se desliza hasta el borde de la placenta y como un cortapapel entre la placenta y la pared, desgarra las adherencias en su totalidad. * Encastillamiento - Engatillamiento - Encarcelamiento Diagnóstico > ausencia de la expulsión de la placenta y por TV comprobación de la existencia de un anillo. Tratamiento > uteroinhibidores mas extracción manual. * * Implantación sobre decidua basal defectuosa o ausente, con ausencia del plano de clivaje o desprendimiento. Variedades de adherencias Acreta-Increta y Pércreta. Diagnóstico por Tacto. Tratamiento histerectomÃa. * * Inercia > actividad contractil insuficiente para desprender o expulsar a la placenta Causas > Uso abusivo de sedantes, parto prolongado, multiparidad Tratamiento expectación, masajes exteriores, oxitócicos mas extracción manual, dependiendo del grado de desprendimiento. Anillos de contracción > Tratamiento. Uteroinhibidores mas extracción manual Acretismo > histerectomÃa Hipofibrinogenemia > causas FM y retenido, DPNNI, embolia LA. Diagnóstico> dosificación de fibrinógeno, Test de Weiner, valoración de la actividad fibrinolÃtica del plasma. Tratamiento> Fibrinógeno , Sangre fresca, Plasma Seco e histerectomÃa, excepto en la embolia de LA -por ser un problema pulmonar- * Frecuencia 1 c/20-50.000 nacimientos Causas> predisponente - atonÃa, Determinante - Iatrogénica *presiones *tracciones. Diagnóstico > dolor, ausencia del útero a la palpación, hemorragia y shock intenso. Evolución > corrección espontánea -excepcional-, terapéutica -lo habitual-. Muerte Tratamiento > Profilaxis - atención correcta del alumbramiento. Curativo > reinte- gración del útero comenzando por la profundidad bajo anestesia general. Tratamiento Quirúrgico > Operación de Haultain.
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