beneficios 2017 - UnitedHealthcare Community Plan [PDF]

Resumen de

BENEFICIOS 2017 UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) H4514-001 Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en: Texas: Bastrop, Brazoria, Burnet, Caldwell, Fort Bend, Galveston, Harris, Hays, Henderson, Jefferson, Liberty, Montgomery, Polk, Smith, Travis, Van Zandt, Waller, Williamson, Wood.

Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los servicios de salud provistos por UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017. Para más detalles, comuníquese con Servicio al Cliente al:

Número gratuito 1-888-834-3721, TTY 711 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

Y0066_SB_H4514_001_2017 SP_A

Resumen de Beneficios 1 de enero, 2017 - 31 de diciembre, 2017 Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera clara y sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente información indica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. A lo que usted le corresponde pagar se le llama “costo compartido” o “gastos de su bolsillo”. El costo compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlar los costos del cuidado de su salud durante el año del plan. Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, es solamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com donde podrá consultar la “Evidencia de Cobertura” o, si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente.

Información de su plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada. UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro o copagos.) En la sección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra una explicación de las categorías que existen para que las personas puedan inscribirse.

¿Qué contiene este documento? Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo de gastos de su bolsillo.

El plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red. Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que están disponibles en internet, en www.UHCCommunityPlan.com. Cobertura de Medicamentos Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com. Beneficios de Medicaid Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar con el pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Primas y beneficios

Dentro de la red

Prima mensual del plan

$27.30

Deducible médico anual

Este plan no tiene deducible.

Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de medicamentos con receta)

$2,500 anuales por servicios recibidos de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de gastos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios que tengan cobertura y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que usted todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con receta de la Parte D.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Beneficios

Dentro de la red

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

$1,316 de deducible: por los días 1-60 $329 de copago por día: por los días 61-90 $658 de copago por día: por los días 91-150 (días de reserva una vez en la vida) Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.

Consultas al médico Cuidado preventivo

Médico primario

$0 de copago

Especialistas

$0 de copago

Servicios cubiertos por Medicare

$0 de copago

Cuidado de emergencia

$75 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por consulta Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la sección “Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados” de esta guía para ver otros costos.

Servicios requeridos de urgencia

$0 de copago

Beneficios Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías

Servicios de audición

Servicios dentales

Dentro de la red Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, MRI)

$0 de copago por cada servicio

Servicios de laboratorio

$0 de copago

Pruebas y procedimientos de diagnóstico

$0 de copago por cada servicio

Radiología terapéutica

$0 de copago por cada servicio

Radiografías pacientes ambulatorios

$0 de copago por cada servicio

Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio

$0 de copago

Examen de audición de rutina

$0 de copago; 1 por año

Aparato auditivo

$2,000 cada 2 años

Preventivos

$0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)

Completos

$0 de copago por los servicios cubiertos

Límite de beneficios

$2,500 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura

Beneficios Servicios para la vista

Cuidado de la salud mental

Dentro de la red Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos

$0 de copago

Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas

$0 de copago

Exámen de rutina de la vista

$0 de copago Hasta 1 cada 2 años

Artículos para la vista

$0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/ marcos y lentes de contacto

Consulta para pacientes hospitalizados

$1,316 al momento de la admisión; $329 de copago por día: por los días 61-90; $658 de copago por día: por los días 91-150 (días de reserva una vez en la vida). Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.

Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Centro de enfermería especializada (La estadía debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare)

$0 de copago por día: por los días 1-20 $164.50 de copago por día: por los días 21-100 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada.

Beneficios Servicios de rehabilitación

Dentro de la red Consulta de terapia ocupacional

$0 de copago

Consulta de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje

$0 de copago

Ambulancia

$50 de copago

Transporte de rutina

$0 de copago; 24 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde sitios aprobados

Cuidado de los pies (Servicios de podiatría)

Exámenes y tratamiento de los pies

$0 de copago

Cuidado rutinario de los pies

$0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada año

Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno)

20% del costo

Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales)

20% del costo

Equipos o suministros médicos

Programas de Bienestar

Sin cobertura

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Medicamentos de quimioterapia

20% del costo

Otros medicamentos de la Parte B

20% del costo

Medicamentos con receta Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar: Deducible anual de medicamentos

Su deducible es de $0 o de $82, según sea el nivel de Ayuda Adicional que recibe.

Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos)

Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total

Todos los demás medicamentos

Copago de $0, $3.70 o $8.25, o bien 15% del costo total

Beneficios Adicionales

Dentro de la red

Cuidado quiropráctico

Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.

$0 de copago

Manejo de la diabetes

Suministros para vigilancia de la diabetes

$0 de copago

Capacitación para el automanejo de la diabetes

$0 de copago

Zapatos e insertos terapéuticos

20% del costo

Cuidado de la salud a domicilio

$0 de copago

Cuidados paliativos

Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare.

NurseLineSM

Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Cirugía para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Cubrimos solamente las siguientes marcas de medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas para medir la glucosa: OneTouch Ultra®2 System, OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®, OneTouch Verio® Sync, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio® Flex System Kit, ACCU-CHEK® Nano SmartView, y ACCU-CHEK® Aviva Plus.

Beneficios Adicionales

Dentro de la red

Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias

Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Catálogo de productos para la salud

$220 de crédito por trimestre para ser usados en productos para la salud aprobados

Diálisis renal

20% del costo

Beneficios de Medicaid Información para personas que tienen Medicare y Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura que recibe de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben los beneficios completos de Medicaid. Otras personas reciben únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro o copagos.) A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP). • Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. • Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. • Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. • Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid. • Doble elegibilidad con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada para el pago del costo compartido de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid. • Individuo calificado como discapacitado pero que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte A • Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Si usted es un beneficiario de la categoría QMB o de la categoría QMB+: Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D. Si usted es un beneficiario de la categoría SLMB+ o de la categoría FBDE: Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, en ciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de Texas Medicaid Health and Human Services Commission para pagar los costos compartidos de Medicare. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Es posible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid.

Si usted es un un beneficiario de las categorías SLMB, QI o QDWI: Texas Medicaid Health and Human Services Commission no paga el costo compartido que le corresponde a usted. Usted no tiene los beneficios completos de Medicaid. Usted paga los costos compartidos que se indican en la tabla de más arriba. Es posible que haya algunos servicios que no tienen un costo compartido para el miembro. Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Texas Medicaid Health and Human Services Commission cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga.

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Servicios de Medicaid solamente - Las personas que cumplen los requisitos de cobertura completa de Medicaid pueden obtener, mediante Medicaid, los servicios enumerados a continuación. Exención para Alternativas Basadas en la Comunidad (Community Based Alternatives, CBA)

Para obtener información sobre los servicios que tienen exención y los requisitos para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS).

Sin cobertura

Exención para Servicios de Asistencia y Apoyo para Vivir en la Comunidad (Community Living Assistance and Support Services, CLASS)

Para obtener información sobre los servicios que tienen exención y los requisitos para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS).

Sin cobertura

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Programa de Exenciones Consolidado (Consolidated Waiver Program, CWP) Solo para el condado de Bexar/San Antonio

Para obtener información sobre los servicios que tienen exención y los requisitos para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS).

Sin cobertura

Exención para personas sordas invidentes con discapacidades múltiples (Deaf Blind with Multiple Disabilities, DB-MD)

Para obtener información sobre los servicios que tienen exención y los requisitos para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS).

Sin cobertura

Exención de servicios basados en el hogar y la comunidad

Para obtener información sobre los servicios que tienen exención y los requisitos para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS).

Sin cobertura

Programa para niños médicamente dependientes (Medically Dependent Children Program, MDCP)

Para obtener información sobre los servicios que tienen exención y los requisitos para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS).

Sin cobertura

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

La exención STAR + PLUS

Para obtener información sobre los servicios que tienen exención y los requisitos para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS).

Sin cobertura

Exención del estado de Texas para vivir en el hogar (Texas Home Living Waiver, TxHmL)

Para obtener información sobre los servicios que tienen exención y los requisitos para esta exención, comuníquese con el Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS).

Sin cobertura

Servicios de telemedicina

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare.

Sin cobertura

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid. Servicios cubiertos por Medicar Ambulancia

Los servicios de transporte en ambulancia, tanto en casos de emergencia como en casos que no son de emergencia, son un beneficio de Medicaid de Texas. El transporte de emergencia (incluso el transporte en ambulancia entre un centro médico y otro) no requiere autorización previa. Se requiere autorización previa

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

para todo transporte en ambulancia que no sea de emergencia. Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare. Cuidado quiropráctico

El Tratamiento manipulativo de quiropráctica (Chiropractic Manipulative Treatment, CMT) realizado por un quiropráctico con licencia de la Junta de Examinadores de Quiroprácticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

El tratamiento CMT se reembolsa solamente en el caso de un diagnóstico para dictaminar una subluxación de la columna vertebral. Los servicios de diagnóstico, terapéuticos o las terapias complementarias suministrados por un quiropráctico, o por otros bajo sus órdenes o dirección, no son un beneficio de Medicaid de Texas En el caso de los miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga este servicio si no está cubierto por Medicare o si se ha agotado todo el beneficio de Medicare. $0 de copago por los servicios de Medicaid Servicios dentales

Los servicios dentales son

Con cobertura. Consulte las

Beneficio

Medicaid beneficios proporcionados por Medicaid de Texas para las personas que cumplen los requisitos de Medicaid y que tienen 20 años o menos de edad (mediante el programa THSteps) y también para personas que tienen 21 años o más de edad que se encuentran en un centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (Intermediate Care Facility for the Mentally Retarded, ICFMR).

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de miembros que tienen elegibilidad doble y que cumplen los criterios anteriores, Medicaid paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. $0 de copago por los servicios de Medicaid Suministros y servicios para la diabetes

Medicaid paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. Los medidores de glucosa no tienen cobertura

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios de Medicaid Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios podrían ser diferentes si se

Las pruebas de diagnóstico, los servicios de laboratorio y radiológicos que son necesarios por razones médicas son un beneficio.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en

Beneficio reciben en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios)

Medicaid Las tomografías computarizadas o las resonancias magnéticas requieren autorización previa. Cada procedimiento está sujeto a limitaciones.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare. $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Visitas al consultorio médico

El Medicaid de Texas reembolsa las consultas con fines de evaluación por parte del médico y las consultas relacionadas con la administración de casos.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Las consultas grupales están limitadas a un máximo de 4 por año. Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare. $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos

Beneficio

Medicaid está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado de emergencia

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado de los pies (servicios de podiatría)

Los servicios de podiatría y los servicios relacionados con estos son un beneficio de Medicaid de Texas. Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Nota: Los requisitos de autorización previa que se aplican a los servicios provistos por médicos (M.D. o D.O.) también se aplican a los servicios provistos por un podiatra Servicios de audición

Los exámenes de audición y

Con cobertura. Consulte las

Beneficio

Medicaid los aparatos auditivos para un oído y para dos oídos son un beneficio. Los aparatos auditivos no requieren autorización previa en el caso de los aparatos auditivos iniciales, a menos que se excedan las limitaciones establecidas.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare. $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid. Cuidado de la salud a domicilio

Los servicios de enfermería especializada (Skilled Nursing, SN) a domicilio y las visitas de un auxiliar de cuidado de la salud a domicilio (Home Health Aide, HHA) son un beneficio de Medicaid de Texas (Texas Medicaid Title XIX Home Health Services). Los servicios de enfermería privada son un beneficio del Texas Health StepsComprehensive Care Program (THSteps-CCP) para los beneficiarios de Medicaid de 20 años o menos de edad. Los servicios de cuidado personal (Personal Care Services, PCS) son un beneficio del Texas Health

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid Steps-Comprehensive Care Program (THSteps-CCP) para los beneficiarios de Medicaid de Texas de 20 años o menos de edad, que no son pacientes hospitalizados ni son residentes de un hospital, ni residentes de un centro que provee servicios de enfermería o de un centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (ICF-MR), ni tampoco son residentes de una institución para enfermedades mentales. Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare. $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Servicios de Cuidado de la Salud Mental

Medicaid de Texas considera como beneficio el cuidado de la salud mental para pacientes ambulatorios. Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Nota: La restricción con respecto a la edad es que la persona debe tener 13 años o más de edad. La autorización previa es opcional; sin embargo, los servicios de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios que no cuenten con autorización previa tienen un límite de 30 consultas/ reuniones por cliente por cada año calendario. Rehabilitación para pacientes ambulatorios

Desde el nacimiento de un miembro hasta que cumpla 20 años de edad, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado a pacientes ambulatorios por

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para

Beneficio

Medicaid

abuso de sustancias

paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid. Nota: No existe cobertura para la terapia ocupacional, para el tabaquismo y para la adicción a la cafeína (como parte de un programa de tratamiento o desintoxicación). Existen límites para el número de horas de terapia. Cirugía para pacientes ambulatorios

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Prótesis (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.)

Si se trata de miembros que tienen elegibilidad doble, desde su nacimiento hasta que cumplan 20 años de edad (el programa CCP), Medicaid paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. Se requiere autorización previa En el caso de los miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por las

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

prótesis de seno si no está cubiertas por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare. Existen límites con respecto a cuántos dispositivos pueden obtenerse. Estos límites varían según el dispositivo de que se trate. NO es necesario obtener una autorización previa si todavía no se han alcanzado esos límites, excepto si se trata de códigos misceláneos $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid. Diálisis renal

Medicaid de Texas aplica ambos métodos de reembolso, el de Tarifa Compuesta y el de Trato Directo. Los servicios de parte del médico en la gestión de la diálisis también tienen cobertura. No se requiere autorización previa. Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare. $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Servicios requeridos de urgencia

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Servicios para la vista

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Nota: Los servicios de un optometrista se limitan al ajuste y suministro de anteojos y lentes de contacto que son necesarios por razones médicas. Cuidado preventivo

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, el programa de cuidado administrado de Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidados paliativos

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos

Beneficio

Medicaid está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Nota: Cuando los usuarios seleccionan servicios paliativos, renuncian a su derecho a recibir cualquier otro servicio de parte de Medicaid relacionado con su enfermedad terminal. No renuncian a su derecho a recibir servicios de Medicaid que no estén relacionados con su enfermedad terminal. Los usuarios que tienen tanto Medicare como Medicaid, deben elegir los programas de cuidados paliativos tanto de Medicare como de Medicaid. Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. Se requiere autorización previa en el caso del tratamiento de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados. $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid. Nota: La restricción con respecto a la edad es que la persona debe tener 13 años o

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

más de edad. Medicaid de Texas no considera como beneficio las admisiones si éstas se basan exclusivamente en el diagnóstico de dependencia o abuso de sustancias, debe existir una complicación médica asociada. Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados

Medicaid de Texas considera como beneficio las admisiones a hospitales para el cuidado de casos graves en el caso de niños o adultos que sufren de una condición siquiátrica.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se haya agotado todo el beneficio de Medicare. $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, Medicaid paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. $0 de copago por los servicios de Medicaid

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Beneficio

Medicaid

Beneficios de medicamentos con receta

Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D Los medicamentos con receta para pacientes ambulatorios son considerados como un beneficio para los usuarios que reúnen los requisitos si esos medicamentos se obtienen a través de una farmacia que tiene un contrato con el proveedor de Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los medicamentos con receta cubiertos por Medicaid pero que no tienen cobertura de l a Parte D de Medicare. El plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) le ofrece servicios adicionales Servicios dentales adicionales

Sin cobertura

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Cuidado de los pies adicional

Sin cobertura

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Beneficio

Medicaid

Servicios de audición adicionales

Sin cobertura

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Productos de venta sin receta

Sin cobertura

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Transporte (de rutina)

Si se trata de miembros con elegibilidad doble, el Programa de Transporte Médico de Medicaid (Medicaid Medical Transportation Program, MTP) provee transporte en casos que no son de emergencia, si ese transporte no está cubierto por Medicare.

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

$0 de copago por los servicios de transporte cubiertos por Medicaid Servicios para la vista adicionales

Sin cobertura

Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguien más se encargue de pagarla. Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligado a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Si es la primera vez que va a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx, debe aprobar el primer pedido de medicamentos con receta (que su médico envía directamente a OptumRx) a fin de que pueda surtirse. Las recetas que se surten por primera vez en OptumRx deberán llegar a su domicilio en un plazo no mayor de 10 días laborables a partir de la fecha en que se recibe el pedido completado. Las recetas que se resurten le deberán llegar en aproximadamente siete días laborables. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momento llamando al 1-877-889-6358, TTY 711. OptumRx es una empresa afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresas afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que reúna tanto los requisitos de Asistencia Médica tanto del Estado como de Medicare y que tenga un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y Usted. La guía está disponible en http://www.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al 1-888-834-3721. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

UnitedHealthcare cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721. Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 㒠ⅻ㙟∪⏜忈䤓劊幠㦜┰᧨ソ┸㌷屲䷣␂ℝ⋴ㅆ㒥嗾䓸≬棸䤓↊⇤䠠桽ᇭⰑ㨫㌷ 榏尐㷳劊幠㦜┰᧨庆咃䟄 1-888-834-3721ᇭ㒠ⅻ䤓₼㠖ぴ⇫ⅉ⛧㈗⃟㎞ソ┸㌷ᇭ扨㢾₏欈⏜忈㦜 ┰ᇭ Chinese Cantonese: ㌷⺜㒠⊠䤓⋴ㅆ㒥塴䓸≬椹♾厌ⷧ㦘䠠⟞᧨䍉㷳㒠⊠㙟∪⏜彊䤓劊巾㦜╨ᇭⰑ 榏劊巾㦜╨᧨嵚咃榊1-888-834-3721ᇭ㒠⊠嶪₼㠖䤓ⅉ❰⺖㲑㎞䍉㌷㙟∪ヺ┸ᇭ抨㢾₏檔⏜彊㦜╨ᇭ Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: &K¼QJW¶LFµG୽FKY஗WK¶QJG୽FKPL୷QSK¯Ó୵WU୕OஏLF£FF¤XK஁LY୳FKŲţQJV஛FNK஁HY¢ FKŲţQJWU®QKWKXஃFPHQ1ୱXTX¯Y୽F୙QWK¶QJG୽FKYL¬Q[LQJ୿L 1-888-834-3721V୯FµQK¤QYL¬QQµL WLୱQJ9L୹WJL¼SÓஓTX¯Y୽Ò¤\O¢G୽FKY஗PL୷QSK¯ German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 鲮ꩡ鱉넍ꊁꚩ뾍鿅鱉꼲븽ꚩ뾍꾅隵뼑덽ꓭ꾅鲪뼩麑ꍡ隕녅ꓩꊁ뭪꾢꫑ꟹ걙ꌱ 뇑險뼍隕넽걪鱽鲙뭪꾢꫑ꟹ걙ꌱ넩끞뼍ꇙꐩ놹쀉1-888-834-3721꘽냱ꈑꓭ넍뼩늱겢겑꿙 뼑霢꽩ꌱ뼍鱉鲩鲮녅閵鵹꿵麑ꍩ阸넺鱽鲙넩꫑ꟹ걙鱉ꓩꊁꈑ끩꾶鷞鱽鲙 Russian: ̬͒͘͏͚͉͇͉͕͎͔͘͏͔͚͙͉͕͖͕͕͙͔͕͑͗͘͘͢͏͙͔͕͙͇͕͉͕͕͌͒ͣ͗͊͘͜͏͒͏͓͌͋͏͇͓͔͙͔͕͕͖͇͔͇͑͌͊͒ ͉͓͕͍͙͉͕͖͕͎͕͉͇͙͔͇͌͌͒ͣͣͦ͘͘͢͟͏͓͏͈͖͇͙͔͓͌͒͘͢͏͚͚͇͓͒͊͘͏͖͉͕͌͗͌͋͞͏͕͉͙͕͈͑̾͢ ͉͕͖͕͎͕͉͇͙͚͚͇͓͒ͣͣͦ͒͊͘͘͘͏͖͉͕͌͗͌͋͞͏͇͖͕͎͉͕͔͑͏͙͔͇͓͖͕͙͕͔͚͌͌͒͌͛ 1-888-834-3721̩͇͓ ͕͇͍͙͖͕͓͕͕͙͚͔͑͌ͣ͗͋͘͠͏͕͙͕͕͉͕͑͑͗͐͊͗͢͏͙͖͕S͚͑͘͘͏̫͇͔͔͇͚͚͇͈͖͇͙͔͇ͦ͒͊͌͒ͦ͘͘

Arabic: 1273-438-888-1

Hindi: ֛֐֧֚֭֚֭֞֒֗֞և֑֑֭֞ֈ֗֞շ֑֠֫վ֊֞շ֧֎֧֞֒֐֧եը֌շ֧շ֚֟֠֏֠֌֭֭֒֘֊շ֧վ֗֞֎ֈ֧֊֧շ֧֔֟ձ֛֐֧֞֒֌֚֞֐֡֍֭ֆ ֈ֡֏֑֧֚֞֙֟֞֗֞ձդի֌֔֎֭։֛֨եձշֈ֡֏֑֞֙֟֞֌֭֒֞֌֭ֆշ֒֊֧շ֧֔֟ձ֎֛֚֐֧ե 1-888-834-3721֌֒֍֫֊շ֧֒եշ֫ժ֑֭֗շ֭ֆ֟ վ֛֫֟֊֭ֈ֠֎֫֔ֆ֛֞֨ը֌շ֠֐ֈֈշ֚֒շֆ֛֑֛֞֨ձշ֐֡֍֭ֆ֧֛֚֗֞֨ Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. 1PMJTI
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Información del proveedor Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP).

Tipo de beneficio

Nombre del proveedor

Exámenes de audición

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes www.epichearing.com

Aparatos auditivos

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes www.epichearing.com

Cuidado de la vista

UnitedHealthcare Vision®

1-877-702-5110, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com

Servicios dentales

UnitedHealthcare Dental

1-877-702-5110, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com

NurseLine

NurseLineSM

1-877-365-7949, TTY 711 las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Transporte de Rutina (Limitado únicamente a transporte terrestre)

LogistiCare®

1-866-418-9812, TTY 1-866-288-3133 de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes a viernes www.logisticare.com

Catálogo del Beneficio de productos para la salud

FirstLine Medical®

1-800-933-2914, TTY 711 de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, sábado www.HealthProductsBenefit.com

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Información de contacto