Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia
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Dengue en Colombia: Epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia
Julio César Padilla Diana Patricia Rojas Roberto Sáenz-Gómez
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Autores Julio César Padilla Médico epidemiólogo, especialista en Gerencia en Salud Pública Programa Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de Salud y Protección Social, Bogotá, D.C., Colombia Contacto:
[email protected] Diana Patricia Rojas Médica epidemióloga, M.Sc. en Infecciones y Salud en el Trópico Grupo de Epidemiología Clínica, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia; Grupo Técnico Internacional de Dengue, Organización Panamericana de la Salud Contacto:
[email protected] Roberto Sáenz-Gómez Ingeniero de Sistemas Consultor nacional e internacional en Sistemas de Información en Salud y Sistemas de Información Geográfica, Bogotá, D.C., Colombia Contacto:
[email protected]
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Dedicatorias A mis hijos Cristina Judith, Julio César y María Cristina, y a mi compañera Cristina, por su comprensión y apoyo. Julio César A Ernesto, mi esposo, por compartir mi pasión por la epidemiología, y a mis padres, por inculcarme el valor de la responsabilidad. Diana A Vicky, mi compañera de viaje, y a mis hijos propios y extendidos, Nicolás, Juanita, Juliana y Sebastián, por su amor y su apoyo incondicional. Roberto
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Agradecimientos En primer lugar, queremos hacer un reconocimiento especial a Betsy Bello y Jairo Méndez del Grupo Funcional de Dengue del Instituto Nacional de Salud, por sus contribuciones escritas sobre la entomología de los vectores del dengue y la virología de los serotipos circulantes en Colombia. Sus aportes nos permitieron alcanzar una mirada integral de la enfermedad. Asimismo, a Camilo Rubio, profesional del proyecto INAP (Proyecto de Adaptación al Cambio Climático), quien nos facilitó la información de los municipios de Bucaramanga y Armenia que permitió la caracterización de estos focos de transmisión. A Jaime López de la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca, Pedro Arango de la Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla, Luis Alberto Polanía de la Secretaría Departamental de Salud del Caquetá y Omar Ramírez de la Secretaría Departamental de Salud del Meta porque, gracias a su información, fue posible hacer la caracterización de la transmisión de los municipios de Palmira, Barranquilla, Florencia y Villavicencio. A la Asociación Colombiana de Infectología, Capítulo Caribe, por el apoyo para el desarrollo de este libro, aporte sin el cual no hubiera sido posible llevar a feliz término esta obra. Y, al Ministerio de Salud y Protección Social, por su apoyo incondicional e interés para que este libro tuviera la trascendencia nacional e internacional esperada.
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Prefacio El dengue es actualmente uno de los problemas de salud pública que afecta a la mitad de la población colombiana, principalmente mujeres y niños que habitan en las ciudades endémicas. La gran carga social y económica que producen la morbilidad, las complicaciones y la mortalidad de este evento, resalta su magnitud e importancia. Es una de las enfermedades emergentes y reemergentes más importantes, cuyos factores determinantes y causas inmediatas están ligados a las condiciones de vida, la urbanización de la población y el crecimiento desordenado de las ciudades endémicas, a las conductas y prácticas de riesgo sociales e institucionales sobre el dengue, al intenso intercambio comercial y a la mayor frecuencia de viajes. Esta complejidad y la multiplicidad de factores nos indican que no existe una solución única e infalible para intervenir el problema en forma sostenida, por lo cual requiere del esfuerzo conjunto de las instituciones y de los sectores responsables del problema, y de la participación consciente de la población. A pesar de existir abundante información relacionada con el comportamiento histórico del dengue en el país, son pocas las publicaciones sobre la sistematización, el análisis y la interpretación integral de la misma. Esta fue, tal vez, una de las principales motivaciones que tuvieron los autores para pensar, crear y desarrollar una propuesta que fuera novedosa, sencilla y útil para todos los usuarios interesados en el tema del dengue. Precisamente, la presente obra pretende, no sólo llenar ese vacío conceptual, sino contribuir a actualizar, consolidar y enriquecer los elementos teóricos existentes sobre el tema en el país, contextualizar y comprender mejor las múltiples causas y las consecuencias de un problema tan dinámico y variable, y aportar información estructurada para la toma de decisiones. Seguramente, aportará una línea de base y una fuente de hipótesis para que investigadores, académicos, profesionales y otros interesados en el tema puedan plantear preguntas específicas de investigación sobre diversos tópicos del dengue que contribuyan al avance del conocimiento de la enfermedad en el país. En el libro Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia, los autores estandarizan, sistematizan y analizan la información disponible, la cual se encontraba dispersa en diferentes fuentes oficiales y publicaciones, y le dan un tratamiento especial para enriquecer y agregarle valor a cada uno de sus contenidos. Con este enfoque buscan superar una de las grandes dificultades que enfrentaron para el desarrollo del trabajo, como fue la falta de confiabilidad, homogeneidad y calidad de los datos disponibles, derivados de los diferentes sistemas oficiales de información epidemiológica durante el periodo estudiado. Esto sólo fue posible con un adecuado proceso de depuración y validación de la información, a partir de la definición y estandarización de claros criterios epidemiológicos, entomológicos, virológicos y de población, que les permitió obtener resultados diversos y bien fundamentados con el respaldo estadístico pertinente. Para el desarrollo de los contenidos de la obra, los autores aplican y mantienen un enfoque dinámico e integral durante la descripción y el análisis coherente del problema, en los diferentes niveles en el país y entre ellos, partiendo de lo general a lo particular. En tal sentido, hacen un juicioso análisis de la información desde la perspectiva nacional, regional y departamental, y finalizan focalizando los municipios con mayor carga acumulada de casos de dengue en Colombia. Los autores hacen un análisis contextual de los factores determinantes, ambientales, socioeconómicos, políticos y culturales, que contribuyen directamente a la persistencia e intensificación de la transmisión focal y variable en las regiones, departamentos y municipios endémicos prioritarios; también, analizan la magnitud e importancia del comportamiento epidemiológico de la enfermedad en estos niveles. Además, revisan las diferentes estrategias de intervención llevadas a cabo en el país desde finales de la década de los cuarenta, cuando se hablaba de erradicación del vector, hasta los actuales modelos de gestión integral basados en la promoción de la salud.
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Resaltan al final que la sola participación del sector salud no es suficiente para causar un impacto en el problema del dengue, porque éste rebasa sus responsabilidades y acciones, requiriéndose respuestas integrales, integradas e intersectoriales que apunten en esencia a la reducción de las desigualdades. Plantean la necesidad de desarrollar modelos de intervención integrales, dinámicos, flexibles y sostenibles, que respondan a las diversas circunstancias prevalentes de transmisión, y que cuenten con la participación y compromiso de las personas, familias, comunidades, sectores e instituciones de las áreas endémicas. Los autores han sido protagonistas, en el ámbito nacional e internacional, en la formulación, ejecución y evaluación de políticas, programas, planes y proyectos para la promoción, prevención, vigilancia y control del dengue, y han participado en investigaciones relacionadas con el tema. Su conocimiento, experiencia y amplia trayectoria, respaldan y aportan la seriedad que requiere esta importante propuesta. Beatriz Londoño Soto Ministra de Salud y Protección Social República de Colombia
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Prólogo El dengue constituye un problema creciente de salud pública en la Región de las Américas y en el mundo. Por el elevado número de personas afectadas, se considera la enfermedad vírica más importante transmitida por artrópodos. La incidencia anual del dengue alcanza los 50 millones de casos, de los cuales, 500.000 son hospitalizados por las formas graves de la enfermedad y 20.000 mueren. En las epidemias, la tasa de ataque puede llegar a ser de 80 a 90 % de los individuos vulnerables y la letalidad puede superar el 2 %. El 95 % de todos los casos de dengue grave ocurre en menores de 15 años. En los últimos años su incidencia ha aumentado 30 veces debido a la creciente expansión geográfica hacia áreas donde antes no existía transmisión, como en el estado de Florida en los Estados Unidos, y en el norte de Argentina; cada vez la enfermedad es más frecuente en las zonas rurales y ya no sólo se presenta en las áreas urbanas de las grandes ciudades, en donde se ha caracterizado más la enfermedad y sus microfactores y macrofactores determinantes. Entre los macrofactores más importantes se encuentran el cambio climático, que influye en la intensidad y duración de las temporadas de lluvias y en la aparición de huracanes o de intensas sequías, y los daños a la biodiversidad. Estos dos grandes factores causan alteraciones en los ecosistemas y crean las condiciones ideales que facilitan la expansión y la diseminación de organismos patógenos y sus vectores. Otros macrofactores son el crecimiento de la población, las migraciones y el aumento de los vuelos comerciales que durante los últimos cinco años han propiciado, en alguna medida, la dispersión de los cuatro serotipos de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), ahora ya presente en todas las subregiones de nuestro continente. Además, se suma el riesgo de la urbanización descontrolada que provoca el crecimiento de las ciudades con cinturones de pobreza y falta de servicios básicos, especialmente de los relacionados con el suministro de agua y la eliminación de residuos líquidos y desechos sólidos; de éstos, las llantas y los plásticos facilitan el incremento del número de criaderos de vectores, como el mosquito Aedes aegypti, principal vector del virus del dengue en las Américas. Por otra parte, los microfactores dependen de las características del virus, del mosquito vector y su creciente resistencia a los insecticidas, y del huésped, es decir, la persona vulnerable. Ellos influyen estrechamente en el comportamiento de la enfermedad y la presentación de las formas graves del dengue. En la Región de las Américas se logró la interrupción de la transmisión del dengue en la década de 1960, pero, desde la década de los 70 se presentó una reinfestación por el deterioro de los programas nacionales, que llevó a la intensificación de la transmisión en la década de los 90, cuando se presentaron comportamientos cíclicos de brotes cada tres a cinco años. Esto ha llevado a un aumento sostenible de la enfermedad en los últimos cinco años; el año 2010 ha sido el de mayor notificación en la historia del dengue en las Américas, con más de 1,6 millones de casos reportados, 50.235 de ellos graves, y se produjeron 1.185 muertes. Durante ese mismo año, Colombia presentó la más grande epidemia por dengue descrita en su historia, con más de 150.000 casos, 9.482 de ellos graves, y 217 muertes confirmadas. La pérdida de la capacidad de respuesta para prevenir y controlar el dengue por parte de los programas nacionales, constituye otro factor determinante de la expansión de esta enfermedad. En el presente libro sobre la epidemiología del dengue en Colombia, se hace una recopilación histórica de la epidemiología del dengue, se describen los esfuerzos hechos durante muchos años para su prevención y control, y se dan a conocer estrategias innovadoras para la lucha contra esta enfermedad. Una de ellas es la Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y el Control del Dengue (EGI dengue), aprobada por los estados miembro en el 44° Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud en 2001, la cual está siendo supervisada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) a través del Programa Regional de Dengue. Colombia adoptó esta forma integral del trabajo desde el año 2006. 11
El libro Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia relata los antecedentes de la lucha contra el dengue en el país, aspecto que puede ser utilizado como referencia y servir de enseñanza práctica sobre el tema. Describe en detalle los macrofactores y los microfactores de la enfermedad propios del país, sus acciones y evolución para la prevención y control, integrando los que se consideran ser los pilares para la acción conjunta, a saber: 1) los avances en la vigilancia epidemiológica del dengue por medio de la estratificación de riesgos; 2) las nuevas técnicas de diagnóstico de laboratorio e investigación; 3) el manejo clínico del dengue, utilizando la nueva clasificación clínica, enfocado en salvar vidas desde el primer nivel de atención con la identificación de los signos de alarma; 4) el manejo integrado de vectores, que integra la vigilancia entomológica y la utilización de los sistemas de información geográfica que fortalecen este pilar de acción; 5) la incorporación de la estrategia COMBI (Communication for Behavioral Impact) es otra alternativa que el país ha implementado para el dengue; integra actividades para la participación de otros sectores, como los municipios, la empresa privada y la sociedad civil, con lo cual se evidencia que el sector salud no es el único responsable de la problemática del dengue y que se requiere el concurso de otros sectores, como los de medio ambiente, turismo y trabajo, entre otros; y 6) la contribución del país en la investigación de la vacuna para el dengue constituye una posibilidad, cada vez más cercana, de contar con una alternativa costo-efectiva a mediano y largo plazo. Todos estos esfuerzos para combatir la enfermedad representan grandes retos a los responsables institucionales y sociales si se desea causar un impacto sostenido sobre el problema. Esto requiere la sistematización y la publicación de datos que integren el conocimiento epidemiológico, entomológico, virológico, socioeconómico, político y cultural, que caracterizan la evolución de la enfermedad y los medios empleados para prevenirla y controlarla. La OPS/OMS recomienda a todos los países endémicos de la región seguir el ejemplo de Colombia, replicando este tipo de publicaciones que sirven como instrumento para la toma de decisiones. Así, podríamos seguir trabajando de forma armonizada y en una misma línea de trabajo con todos los sectores involucrados para causar un impacto en el dengue en las Américas. José Luis Sanmartín Asesor Regional Programa Regional de dengue Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud Romeo Humberto Montoya Consultor Regional Programa Regional de dengue Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud
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Contenido
AGRADECIMIENTOS PREFACIO PRÓLOGO TABLA DE CONTENIDO ABREVIATURAS CAPÍTULO 1. FACTORES DETERMINANTES DE LA TRANSMISIÓN DEL DENGUE EN COLOMBIA Introducción........................................................................................................................... 1 Macrodeterminantes de la transmisión del dengue .............................................................. 2 Factores sociales y económicos ...................................................................................... 5 Factores culturales ........................................................................................................... 5 Factores políticos ............................................................................................................. 5 Microdeterminantes de la transmisión del dengue ............................................................... 6 Factores del huésped ....................................................................................................... 6 Vectores transmisores de dengue en Colombia ............................................................... 6 Dispersión del mosquito Aedes aegypti en Colombia....................................................... 7 Aedes albopictus .............................................................................................................. 8 Estado de sensibilidad y resistencia de Aedes aegypti a los insecticidas en Colombia... 10 Serotipos virales del dengue circulantes en Colombia...................................................... 10 Genotipos circulantes del virus del dengue en Colombia …............................................. 13 Referencias........................................................................................................................... 13 CAPÍTULO 2. EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE Metodología para la caracterización epidemiológica ........................................................... 18 Numerador........................................................................................................................ 20 Denominador..................................................................................................................... 20 Magnitud e importancia del problema .................................................................................. 21 Epidemiología del dengue en Asia ................................................................................... 21 Epidemiología del dengue en América ............................................................................. 22 Epidemiología del dengue en Colombia ........................................................................... 22 Morbilidad general por dengue en Colombia ................................................................... 23 Comportamiento en el tiempo por dengue ....................................................................... 23 Transmisión epidémica de dengue .................................................................................. 23 Comportamiento estacional de la transmisión del dengue.............................................… 27 Comportamiento del dengue en grupos vulnerable.......................................................... 28 Morbilidad por dengue grave............................................................................................. 29
Mortalidad por dengue grave................................................................................................ 31 Referencias .............................................................................................................................. 33 CAPÍTULO 3. EPIDEMIOLOGÍA REGIONAL DE LA TRANSMISIÓN DEL DENGUE EN COLOMBIA Factores regionales determinantes de la transmisión del dengue en Colombia................... 35 Región de la Costa Atlántica ................................................................................................ 37 Región del Centro-Oriente ................................................................................................... 38 Región del Centro-Occidente ............................................................................................... 40 Región de la Orinoquia ......................................................................................................... 41 Región de la Amazonia ........................................................................................................ 42 Región de la Costa Pacífica ................................................................................................. 42 Epidemiología del dengue en las regiones endémicas de Colombia ................................... 43 Aspectos epidemiológicos generales del dengue en las regiones endémicas ................ 43 Comportamiento del dengue grave................................................................................... 44 Mortalidad por dengue en las diferentes regiones............................................................ 46 Dinámica de la transmisión focal y variable del dengue en regiones endémicas específicas ....................................................................................................................... 49 Epidemiología de la transmisión del dengue en la Costa Atlántica....................................... 49 Caracterización clínica del dengue en la Costa Atlántica.................................................. 50 Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave..................................................... 52 Mortalidad por dengue grave en la Costa Atlántica........................................................... 52 Epidemiología de la transmisión del dengue en la región Centro-Oriente............................ 52 Caracterización clínica del dengue en la región Centro- Oriente...................................... 59 Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave..................................................... 59 Mortalidad por dengue grave............................................................................................ 59 Epidemiología de la transmisión del dengue en la región Centro- Occidente...................... 59 Caracterización clínica del dengue en la región Centro-Occidente.................................. 60 Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave..................................................... 64 Mortalidad por dengue grave............................................................................................ 64 Epidemiología de la transmisión del dengue en la Orinoquia .............................................. 64 Caracterización clínica del dengue en la región de la Orinoquia ..................................... 65 Epidemiología de la transmisión del dengue en la Amazonia .............................................. 65 Caracterización clínica del dengue en la región de la Amazonia...................................... 69 Mortalidad por dengue grave............................................................................................ 70 Epidemiología de la transmisión del dengue en la Costa Pacífica ....................................... 70 Referencias........................................................................................................................... 78 CAPÍTULO 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS FOCOS ENDÉMICOS MUNICIPALES DE MAYOR MAGNITUD Y FRECUENCIA DE DENGUE EN COLOMBIA
Municipios endémicos de dengue con mayor carga ............................................................ 80
Magnitud y frecuencia de la transmisión del dengue en municipios prioritarios por regiones endémicas de Colombia ........................................................................................ 83 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Costa Atlántica........ 85 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la región Centro-Oriente ....................................................................................................... 87
Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la región Centro-Occidente .................................................................................................. 90 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Orinoquia ............... 91 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Amazonia ............... 93 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Costa Pacífica ....... 96 Referencias........................................................................................................................... 99 CAPÍTULO 5. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN
LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN DE LA COSTA ATLÁNTICA
Epidemiología del dengue en departamentos y municipios de la región de la Costa Atlántica................................................................................................................... 100 Dengue en el departamento del Atlántico ............................................................................ 100 Dengue en el departamento de Bolívar ................................................................................ 102 Dengue en el departamento del Cesar ................................................................................ 104 Dengue en el departamento de Córdoba ............................................................................. 108 Dengue en el departamento de La Guajira .......................................................................... 111 Dengue en el departamento del Magdalena ........................................................................ 113 Dengue en el departamento de Sucre ................................................................................. 115 Dengue en el departamento de San Andrés y Providencia ................................................. 117 Epidemiología del dengue en Barranquilla ........................................................................... 119 Comportamiento epidemiológico del dengue ....................................................................... 122 Características y dinámica de transmisión por localidades .................................................. 125 Localidad Suroccidente .................................................................................................... 125 Localidad Suroriente ........................................................................................................ 125 Localidad Norte-Centro Histórico ..................................................................................... 125 Localidad Metropolitana ................................................................................................... 125 Localidad Riomar ............................................................................................................. 129 Referencias........................................................................................................................... 131 CAPÍTULO 6. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN CENTRO-ORIENTE
Epidemiología del dengue en departamentos y municipios de la región Centro-Oriente .... 132 El dengue en el departamento de Boyacá ........................................................................... 132 El dengue en el departamento de Cundinamarca ................................................................ 134 El dengue en el departamento del Huila .............................................................................. 137 El dengue en el departamento de Norte de Santander ........................................................ 140 El dengue en el departamento de Santander ....................................................................... 142 El dengue en el departamento del Tolima ............................................................................ 147 Epidemiología del dengue en Bucaramanga ....................................................................... 150 Comportamiento epidemiológico del dengue ................................................................... 152 Características y dinámica de transmisión por conglomerados........................................ 154 Referencias .......................................................................................................................... 158
CAPÍTULO 7. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN CENTRO-OCCIDENTE
Epidemiología del dengue en departamentos y municipios de la región Centro-Occidente. 159 El dengue en el departamento de Antioquia......................................................................... 159 El dengue en el departamento de Caldas ............................................................................ 163 El dengue en el departamento del Quindío .......................................................................... 166 El dengue en el departamento de Risaralda ........................................................................ 167 Epidemiología del dengue en Armenia ................................................................................. 169 Comportamiento epidemiológico del dengue ................................................................... 172 Características y dinámica de transmisión por conglomerados........................................ 172 Comunas suroccidentales................................................................................................. 172 Referencias........................................................................................................................... 177 CAPÍTULO 8. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN DE LA ORINOQUIA
Epidemiología del dengue en los departamentos y municipios de la región de la Orinoquia .......................................................................................................................... 178 El dengue en el departamento de Arauca ............................................................................ 178 El dengue en el departamento de Casanare ........................................................................ 180 El dengue en el departamento de Guainía ........................................................................... 182 El dengue en el departamento del Guaviare ........................................................................ 184 El dengue en el departamento del Meta............................................................................... 187 El dengue en el departamento del Vichada ......................................................................... 189 Epidemiología del dengue en Villavicencio .......................................................................... 190 Comportamiento epidemiológico del dengue.................................................................... 192 Referencias .......................................................................................................................... 195 CAPÍTULO 9. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN DE LA AMAZONIA
Epidemiología del dengue en los departamentos y municipios de la región de la Amazonia .......................................................................................................................... 196 Dengue en el departamento del Caquetá ............................................................................ 196 Dengue en el departamento del Putumayo .......................................................................... 199 Dengue en el departamento del Vaupés .............................................................................. 200 Dengue en el departamento del Amazonas ......................................................................... 201 Epidemiología del dengue en Florencia ............................................................................... 205 Comportamiento epidemiológico del dengue.................................................................... 206 Referencias........................................................................................................................... 207 CAPÍTULO 10. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN DE LA COSTA PACÍFICA
Epidemiología del dengue en los departamentos y municipios de la región de la Costa Pacífica .................................................................................................................. 208 Dengue en el departamento del Cauca ................................................................................ 208 Dengue en el departamento del Chocó ................................................................................ 211
Dengue en el departamento de Nariño ................................................................................ 211 Dengue en el departamento del Valle del Cauca ................................................................. 215 Epidemiología del dengue en Palmira .................................................................................. 217 Comportamiento epidemiológico del dengue.................................................................... 217 Referencias........................................................................................................................... 222 CAPÍTULO 11. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN PARA LA ERRADICACIÓN Y EL CONTROL DEL DENGUE EN COLOMBIA
Antecedentes de control de Aedes aegypti .......................................................................... 223 Intervenciones de control del vector en puertos y ciudades................................................. 224 Eliminación y erradicación de Aedes aegypti........................................................................ 226 Iniciativas integrales de prevención y control del dengue basadas en la promoción de la salud....................................................................................................... 232 Referencias........................................................................................................................... 234 CAPÍTULO 12. CONCLUSIONES Y REFLEXIONES FINALES Retos y perspectivas ............................................................................................................ 240 Necesidad de consolidar una estrategia efectiva y sostenible de gestión integral para la prevención y el control del dengue.................................................................................... 241 Componentes transversales y comunes de la estrategia de gestión integrada.................... 242 Componentes fundamentales y específicos de la estrategia de gestión integrada.............. 242 Referencias........................................................................................................................... 247 GLOSARIO ..............................................................................................................................
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ÍNDICE DE CUADROS 1-1. Distribución de los municipios endémicos y de los casos de dengue, según altitud, Colombia, 1999-2010..................................................................................................... 3 1-2. Distribución de los municipios endémicos, según altitud y regiones, Colombia, 1999-2010...................................................................................................................... 3 1-3. Distribución de los municipios endémicos, según altitud, regiones y departamentos, Colombia, 1999-2010..................................................................................................... 4 1-4. Circulación de los serotipos de dengue en Colombia, 1971-2010................................. 12 1-5. Serotipos de dengue circulantes durante las epidemias, Colombia, 1971-2010........... 12 2-1. 2-2. 2-3. 2-4. 2-5.
Casos e incidencia de dengue, Colombia, 1978-2010 .................................................. 24 Casos y proporción de dengue grave en Colombia, 1990-2010 ................................... 25 Características clínico-epidemiológicas del dengue, Colombia, 2010 .......................... 30 Características clínico-epidemiológicas del dengue grave, Colombia, 2010................. 31 Muertes y letalidad por dengue grave en Colombia, 1990-2010 ................................... 32
3-1. Distribución regional de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010... 44 3-2. Casos de dengue y dengue grave por regiones en Colombia, 1990–2010................... 47 3-3. Incidencia de dengue en la Costa Atlántica, 1983-2010................................................ 50 3-4. Casos de dengue en la Costa Atlántica por departamento, 1983-2010......................... 51 3-5. Casos de dengue y dengue grave en la Costa Atlántica por departamento, 1990-2010...................................................................................................................... 53 3-6. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Costa Atlántica, 2003-2010...................................................................................................................... 55 3-7. Incidencia de dengue en la región Centro-Oriente, 1983-2010..................................... 55 3-8. Casos de dengue en la región Centro-Oriente por departamento, 1983-2010.............. 56 3-9. Casos de dengue y dengue grave en la región Centro-Oriente por departamento, 1990-2010...................................................................................................................... 57 3-10. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región del Centro-Oriente, 2003-2010...................................................................................................................... 60 3-11. Incidencia de dengue en la región del Centro-Occidente 1983-2010............................ 60 3-12. Casos de dengue en la región del Centro-Occidente por departamento, 1983-2010.... 61 3-13. Casos de dengue y dengue grave en la región Centro-Occidente por departamento, 1990-2010...................................................................................................................... 62 3-14 Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región Centro-Occidente, 2003-2010...................................................................................................................... 64 3-15. Incidencia de dengue en la Orinoquia, 1983-2010......................................................... 65 3-16. Casos de dengue en la Orinoquia por departamento, 1983-2010................................. 66 3-17. Casos de dengue y dengue grave en la Orinoquia por departamento, 1990-2010....... 67 3-18. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Orinoquia, 2003-2010...................................................................................................................... 66 3-19. Incidencia de dengue en la Amazonia, 1983-2010........................................................ 70 3-20. Casos de dengue en la Amazonia por departamento, 1983-2010................................. 71
3-21. Casos de dengue y dengue grave en la Amazonía por departamento 1990-2010........ 72 3-22. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Amazonia, 2003-2010...................................................................................................................... 74 3-23. Incidencia de dengue en la Costa Pacífica 1983-2010.................................................. 74 3-24. Casos de dengue en la Costa Pacífica por departamento, 1983-2010.......................... 75 3-25. Casos de dengue y dengue grave en la Costa Pacífica por departamento, 1990-2010...................................................................................................................... 76 3-26. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Costa Pacífica, 2003-2010...................................................................................................................... 78
4-1. 4-2 . 4-3. 4-4. 4-5. 4-6. 4-7.
Municipios con transmisión endémica persistente que acumulan el 50% y el 70% de los casos en Colombia entre 1999 y 2010..................................................................... 82 Municipios con transmisión endémica de dengue persistente que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Costa Atlántica entre 1999 y 2010................ 86 Municipios con transmisión endémica de dengue persistente que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región Centro-Oriente entre 1999 y 2010......................... 88 Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región Centro-Occidente entre 1999 y 2010......................................... 91 Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Orinoquia entre 1999 y 2010............................................. 94 Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Amazonia entre 1999 y 2010............................................. 96 Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Costa Pacífica entre 1999 y 2010..................................... 98
5-1. 5-2. 5-3. 5-4. 5-5. 5-6. 5-7. 5-8. 5-9.
Distribución y frecuencia del dengue en el departamento del Atlántico ........................ 102 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Bolívar ........................... 105 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Cesar ............................. 108 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Córdoba ........................ 112 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de La Guajira...................... 114 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Magdalena .................... 116 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Sucre, 1999-2010.......... 119 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de San Andrés.................... 121 Casos de dengue por localidad, Barranquilla, 1996-2010............................................. 123
6-1. 6-2. 6-3. 6-4. 6-5. 6-6. 6-7.
Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Boyacá, 1999-2010 ....... 134 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Cundinamarca, 1999-2010...................................................................................................................... 138 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Huila, 1999-2010 ........... 141 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Norte de Santander, 1999-2010 ..................................................................................................................... 145 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Santander, 1999-2010... 148 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Tolima, 1999-2010.......... 151 Barrios que concentran la mayor carga de dengue, Bucaramanga Santander, 2003-2010...................................................................................................................... 155
7-1. 7-2. 7-3. 7-4.
Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Antioquia, 1999-2010..... 161 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Caldas, 1999-2010......... 165 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Quindío, 1999-2010....... 168 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Risaralda, 1999-2010 .... 170
7-5. Casos de dengue por comunas, Armenia, Quindío, 2001-2010 ................................... 174 8-1. 8-2. 8-3. 8-4. 8-5. 8-6.
Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Arauca, 1999-2010 ........ 180 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Casanare, 1999-2010.... 183 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Guainía, 1999-2010....... 185 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Guaviare, 1999-2010..... 186 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Meta, 1999-2010............ 190 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Vichada, 1999-2010....... 191
9-1. 9-2. 9-3. 9-4.
Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Caquetá, 1999-2010...... 198 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Putumayo, 1999-2010.... 200 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Vaupés, 1999-2010 ....... 202 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Amazonas, 1999-2010... 204
10-1. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Cauca, 1999-2010......... 210 10-2. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Chocó, 1999-2010......... 214 10-3. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Nariño, 1999-2010......... 215 10-4. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Valle del Cauca, 1999-2010 ..................................................................................................................... 218 10-5. Distribución de casos de dengue en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010...................................................................................................................... 220 10-6. Distribución de casos de dengue grave en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010...................................................................................................................... 220 10-7. Distribución de dengue y dengue grave en las comunas del municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010........................................................................................... 222
ÍNDICE DE FIGURAS 1-1. Distribución de Aedes aegypti, Colombia, 2010 ............................................................ 9 1-2. Distribución de Aedes albopictus, Colombia, 2010 ........................................................ 11 2-1. Distribución mundial del dengue, 2009 .......................................................................... 21 2-2. Número de municipios con registro de casos anuales de dengue, Colombia, 1999 a 2010 ............................................................................................................... 23 2-3. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue, Colombia, 1978-2010 ...... 25 2-4. Casos e incidencia acumulada de dengue por quinquenios, Colombia, 1980-2009 ..... 26 2-5. Epidemias de dengue, Colombia, 1978-2010 ................................................................ 26 2-6. Transmisión estacional del dengue por periodos epidemiológicos, Colombia, 1980-1989 y 2000-2009.................................................................................................. 28 2-7. Incidencias específicas de dengue por grupos etarios, Colombia, 1983, 1993, 2003 y 2009 ............................................................................................................................ 29 2-8. Morbilidad por dengue y dengue grave, Colombia, 1990-2010 ..................................... 30 2-9. Letalidad por dengue, Colombia, 1991-2010.................................................................. 32 3-1. Regiones naturales de Colombia.................................................................................... 36 3-2. Región de la Costa Atlántica........................................................................................... 37 3-3. Región del Centro-Oriente.............................................................................................. 39 3-4. Región del Centro-Occidente.......................................................................................... 40 3-5. Región de la Orinoquía................................................................................................... 42 3-6. Región de la Amazonia................................................................................................... 43 3-7. Región de la Costa Pacífica............................................................................................ 44 3-8. Distribución de casos acumulados de dengue por regiones, Colombia, 1999-2010...... 45 3-9. Distribución porcentual por departamentos y regiones de casos acumulados de dengue, Colombia,1999-2010......................................................................................... 45 3-10. Incidencia de dengue por regiones endémicas en Colombia, 1983-2010...................... 46 3-11. Distribución de casos de dengue y de dengue grave en las regiones endémicas, Colombia, 1990-2010 ..................................................................................................... 47 3-12. Transmisión estacional del dengue en las regiones eco-epidemiológicas, Colombia, 2003-2010 ..................................................................................................................... 48 3-13. Incidencia de dengue por grupos de edad, Colombia, 1983-2010................................. 48 3-14. Tasas de letalidad por regiones, Colombia, 2003-2010.................................................. 49 3-15. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue región de la Costa Atlántica Vs. Colombia, 1983 - 2010.............................................................................................. 51 3-16. Incidencia de dengue por departamentos de la región de la Costa Atlántica, 1983-2010....................................................................................................................... 52 3-17. Distribución de casos de dengue y dengue grave en los departamentos de la región de la Costa Atlántica, 1990-2010.................................................................................... 52 3-18. Transmisión estacional del dengue en la región de la Costa Atlántica, 2003-2010........ 54 3-19. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Costa Atlántica, 1983-2010....................................................................................................................... 54
3-20. Características clínicas del dengue en la región de la Costa Atlántica, 2007-2010........ 54 3-21. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región Centro-Oriente Vs Colombia, 1983-2010................................................................................................. 56 3-22. Incidencia de dengue por departamentos en la región del Centro Oriente, 1983-2010. 57 3-23. Distribución de casos de dengue y dengue grave por departamentos, en la región del Centro-Oriente, 1990- 2010............................................................................................ 58 3-24. Transmisión estacional de dengue en la región del Centro-Oriente, 2003-2010............ 58 3-25. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región del Centro-Oriente, 1983-2010. 58 3-26. Características clínicas de dengue en la región del Centro-Oriente, 2007-2010............ 59 3-27. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región del Centro-Occidente Vs. Colombia, 1983-2010.................................................................. 61 3-28. Incidencia de dengue por departamentos en la región del Centro-Occidente, 1983-2010....................................................................................................................... 62 3-29. Distribución de casos de dengue y dengue grave por departamentos en la región del Centro-Occidente, 1990- 2010.................................................................................. 63 3-30. Transmisión estacional de dengue en la región del Centro-Occidente, 2003-2010........ 63 3-31. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región del Centro-Occidente, 1983-2010....................................................................................................................... 63 3-32. Características clínicas de dengue de la región Centro-Occidente, 2007-2010............. 64 3-33. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región de la Orinoquia Vs Colombia, 1983-2010............................................................................ 67 3-34. Distribución de dengue y dengue grave por departamentos en la región de la Orinoquia, 1990-2010.................................................................................................. 68 3-35. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Orinoquia, 1983-2010...... 68 3-36. Transmisión estacional de dengue en la región de la Orinoquia, 2003-2010.................. 68 3-37. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Orinoquia, 1983-2010..... 69 3-38. Características clínicas de dengue en la región de la Orinoquia, 2007-2010................. 69 3-39. Comportamiento en el tiempo en la región de la Amazonia Vs Colombia, 1983-2010... 71 3-40. Distribución de casos de dengue y dengue grave por departamentos en la región de la Amazonia, 1990-2010............................................................................................ 72 3-41. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Amazonia, 1983-2010...... 73 3-42. Transmisión estacional de dengue en la región de la Amazonía, 2003-2010................. 73 3-43. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Amazonia, 1983-2010...... 73 3-44. Características clínicas de dengue en la región de la Amazonia, 2007-2010................. 74 3-45. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región de la Costa Pacífica Vs Colombia, 1983-2010..................................................................... 75 3-46. Distribución de dengue y de dengue grave por departamentos en la región de la Costa Pacífica, 1990-2010.......................................................................................... 76 3-47. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Costa Pacífica, 1983-2010....................................................................................................................... 77 3-48. Transmisión estacional de dengue en la región de la Costa Pacífica, 2003-2010.......... 77 3-49. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Costa Pacífica, 1983-2010....................................................................................................................... 77 3-50. Características clínicas del dengue en la región de la Costa Pacífica, 2007-2010........ 78 4-1. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en Colombia en el periodo 1999–2010................................................................................ 81
4-2. Distribución de municipios con el 70% de la carga de dengue por regiones en Colombia, 1999-2010...................................................................................................... 83 4-3. Incidencia acumulada de dengue en municipios con el 70 % de la carga en Colombia, 1999-2010....................................................................................................................... 84 4-4. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Costa Atlántica, 1999-2010..................................................................... 85 4-5. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la Costa Atlántica, con el 70% de los casos acumulados en 1999-2010...................................................... 86 4-6. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la Costa Atlántica incluidos en el 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010.... 87 4-7. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región Centro-Oriente, 1999-2010.............................................................................. 88 4-8. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Centro-Oriente, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010........................... 89 4-9. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la región Centro-Oriente incluidos en el 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010...................................................................................................... 90 4-10. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región Centro-Occidente, 1999-2010.......................................................................... 91 4-11. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Centro-Occidente, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010...................... 92 4-12. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la región Centro-Occidente incluidos en el 50 % de los casos dengue en Colombia, 1999-2010. 92 4-13. Municipios endemicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Orinoquia, 1999-2010............................................................................. 93 4-14. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Orinoquía, con el 70 % de los casos en 1999-2010......................................................................... 94 4-15. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la Orinoquia incluidos en el 50 % de los casos acumulados en Colombia, 1999-2010...................... 95 4-16. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Amazonia, 1999-2010........................................................................ 95 4-17. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región de la Amazonia, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010............................... 97 4-18. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Costa Pacífica, 1999-2010...................................................................... 97 4-19. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Costa Pacífica, con el 70 % de los casos en 1999-2010................................................ 98 4-20. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la Costa Pacífica incluidos en el 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999 - 2010.. 99 5-1. 5-2. 5-3. 5-4. 5-5.
Comportamiento del dengue en el departamento del Atlántico, 1983-2010................... 101 Municipios del departamento de Atlántico que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 .............................................................................. 101 Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Atlántico, 1999-2010....................................................................... 103 Comportamiento del dengue en el departamento de Bolívar, 1983-2010...................... 104 Municipios del departamento de Bolívar que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 .............................................................................. 104
5-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Bolívar, 1999-2010 ......................................................................... 106 5-7. Comportamiento del dengue en el departamento del Cesar, 1983-2010....................... 107 5-8. Municipios del departamento de Cesar que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010............................................................................... 107 5-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Cesar 1999-2010 ........................................................................... 109 5-10. Tendencia de dengue y dengue grave, Valledupar, 1999-2010 ..................................... 109 5-11. Comportamiento del dengue en el departamento de Córdoba, 1983-2010 .................. 110 5-12. Municipios del departamento de Córdoba que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 .............................................................................. 110 5-13. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Córdoba 1999-2010 ....................................................................... 111 5-14. Comportamiento del dengue en el departamento de La Guajira, 1983-2010................. 113 5-15. Municipios del departamento de La Guajira que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 113 5-16. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, La Guajira, 1999-2010 .................................................................... 114 5-17. Comportamiento del dengue en el departamento de Magdalena, 1983-2010................ 115 5-18. Municipios del departamento de Magdalena que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 116 5- 19. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Magdalena 1999-2010 ................................................................... 117 5-20. Comportamiento del dengue en el departamento de Sucre, 1983-2010........................ 118 5-21. Municipios del departamento de Sucre que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 118 5-22. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Sucre, 1999-2010 ..................................................................................... 120 5-23. Comportamiento del dengue en el departamento de San Andrés, 1983-2010............... 120 5-24. Municipios del departamento de San Andrés que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 121 5-25. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, San Andrés 1999-2010 ............................................................................. 121 5-26. División político-administrativa por localidades, Barranquilla, Atlántico.......................... 122 5-27. Comportamiento del dengue, Barranquilla, 1996-2010 ................................................. 123 5-28. Comportamiento del dengue y el dengue grave, Barranquilla, 1999-2010 .................... 124 5-29. Casos de dengue por localidad, Barranquilla, 1996-2010 ............................................ 124 5-30. Tasas de incidencia de dengue por localidad, Barranquilla, 1996-2010 ....................... 125 5-31. Tasas de incidencia de dengue por grupos de edad, Barranquilla, 2003-2007 ............. 126 5-32. Casos de dengue en barrios de la localidad Suroccidente, Barranquilla, 1996-2008..... 126 5-33. Barrios de la localidad Suroccidente con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008 ................................................................................................. 127 5-34. Casos de dengue en barrios de la localidad Suroriente, Barranquilla, 1996-2008......... 127 5-35. Barrios de la localidad Suroriente con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008 ................................................................................................. 128 5-36. Casos de dengue en barrios de la localidad Norte-Centro Histórico, Barranquilla, 1996-2008....................................................................................................................... 128
5-37. Barrios de la localidad Norte-Centro Histórico con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla,1996-2008 .................................................................................... 129 5-38. Casos de dengue en barrios de la localidad Metropolitana, Barranquilla, 1996-2008.... 129 5-39. Barrios de la localidad Metropolitana con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008.................................................................................................. 130 5-40. Casos de dengue en barrios de la localidad Riomar, Barranquilla, 1996-2008.............. 130 5-41. Barrios de la localidad Riomar con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008.................................................................................................. 131 6-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Boyacá, 1983-2010...................... 133 6-2. Municipios del departamento de Boyacá que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 133 6-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Boyacá 1999-2010 .................................................................................... 135 6-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Cundinamarca, 1983-2010.......... 136 6-5. Municipios del departamento de Cundinamarca que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 136 6-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Cundinamarca 1999-2010 ........................................................................ 137 6-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Huila, 1983-2010 ........................ 139 6-8. Municipios del departamento de Huila que concentran el 70% de los casos Acumulados de dengue, 1999-2010............................................................................... 139 6-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Huila 1999-2010 ....................................................................................... 140 6-10. Comportamiento del dengue y dengue grave, Neiva, 1999-2010................................... 142 6-11. Comportamiento del dengue en el departamento de Norte de Santander..................... 143 6-12. Municipios del departamento de Norte de Santander que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010..................................................................... 143 6-13. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Norte de Santander, 1999-2010 ..................................................... 144 6-14. Comportamiento del dengue en el departamento de Santander, 1983-2010................. 146 6-15. Municipios del departamento de Santander que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 146 6-16. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Santander 1999-2010 .................................................................... 147 6-17. Comportamiento del dengue en el departamento de Tolima, 1983-2010....................... 149 6-18. Municipios del departamento de Tolima que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 150 6-19. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Tolima 1999-2010 ..................................................................................... 152 6-20. Comunas de Bucaramanga, Santander, 1999-2010 ..................................................... 153 6-21. Comportamiento del dengue en Bucaramanga, Santander 1999-2010 ......................... 153 6-22. Comportamiento del dengue y dengue grave en Bucaramanga, Santander, 1999-2010....................................................................................................................... 154 6-23. Casos de dengue por comunas en Bucaramanga, Santander, 2003-2010..................... 155 6-24. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 3 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 156
6-25. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 1 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 156 6-26. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 13 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 157 6-27. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 5 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 157 6-28. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 10 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 157 6-29. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 6 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 158 7-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Antioquia, 1983-2010................... 160 7-2. Municipios del departamento de Antioquia que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 160 7-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Antioquia, 1999-2010................................................................................. 163 7-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Caldas, 1983-2010 ..................... 164 7-5. Municipios del departamento de Caldas que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 164 7-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Caldas 1999-2010 .................................................................................... 165 7-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Quindío, 1983-2010 .................... 166 7-8. Municipios del departamento de Quindío que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 168 7-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Quindío, 1999-2010 .................................................................................. 168 7-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Risaralda, 1983-2010 ................. 169 7-11. Municipios del departamento de Risaralda que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 170 7-12. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Risaralda, 1999-2010 ............................................................................... 171 7-13. Comunas de Armenia, Quindío ...................................................................................... 171 7-14. Comportamiento del dengue, Armenia, Quindío, 1999-2010.......................................... 173 7-15. Comportamiento de dengue y dengue grave, Armenia, Quindío, 1999-2010 ................ 173 7-16. Distribución de casos de dengue por comunas, Armenia, Quindío, 2001-2010............. 174 7-17. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 1, Armenia, Quindío, 2001-2001....................................................................................................................... 177 7-18. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 2, Armenia, Quindío, 2001-2010....................................................................................................................... 175 7-19. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 3, Armenia, Quindío, 2001-2010....................................................................................................................... 176 7-20. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 6, Armenia, Quindío, 2001-2010....................................................................................................................... 176 8-1. 8-2. 8-3.
Comportamiento del dengue en el departamento de Arauca, 1983-2010...................... 179 Municipios del departamento de Arauca que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 179 Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Arauca, 1999-2010 ................................................................................... 180
8-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Casanare, 1983-2010.................. 181 8-5. Municipios del departamento de Casanare que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 181 8-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Casanare, 1999-2010 .............................................................................. 183 8-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Guainía, 1983-2010..................... 183 8-8. Municipios del departamento de Guainía que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 184 8-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Guainía, 1999-2010 .................................................................................. 185 8-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Guaviare, 1983-2010................... 186 8-11. Municipios del departamento de Guaviare que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 186 8-12. .Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Guaviare, 1999-2010 ................................................................................ 187 8-13. Comportamiento del dengue en el departamento de Meta, 1983-2010.......................... 188 8-14. Municipios del departamento de Meta que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 189 8-15. .Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Meta, 1999-2010 ....................................................................................... 189 8-16. Comportamiento del dengue en el departamento de Vichada ....................................... 191 8-17. Municipios del departamento de Vichada que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 191 8-18. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Vichada, 1999-2010 .................................................................................. 192 8-19. Comunas del municipio de Villavicencio, Meta............................................................... 193 8-20. Comportamiento del dengue en Villavicencio, Meta, 1999-2010 ................................... 194 8-21. Comportamiento del dengue y dengue grave en Villavicencio, Meta, 1999-2010.......... 194 8-22. Comportamiento del dengue por grupos de edad, Villavicencio, Meta, 1999-2010........ 194 9-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Caquetá, 1983-2010.................... 197 9-2. Municipios del departamento de Caquetá que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 197 9-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Caquetá, 1999-2010 ................................................................................. 198 9-4. Comportamiento del dengue en el departamento del Putumayo, 1983-2010................. 199 9-5. Municipios del departamento del Putumayo que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 200 9-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Putumayo, 1999-2010 .............................................................................. 201 9-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Vaupés, 1983-2010 ..................... 201 9-8. Municipios del departamento de Vaupés que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 202 9-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Vaupés, 1999-2010 ................................................................................... 203 9-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Amazonas, 1983-2010................. 203 9-11. Municipios del departamento de Amazonas que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 204
9-12. 9-13. 9-14. 9-15. 9-16.
Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Amazonas, 1999-2010 ................................................................. 204 Distribución de comunas en el municipio de Florencia, Caquetá................................. 205 Comportamiento a través del tiempo del dengue en Florencia, Caquetá, 1999-2010. 206 Comportamiento del dengue y dengue grave, Florencia, Caquetá, 1999-2010 ......... 206 Distribución de casos de dengue según grupos de edad, Florencia, Caquetá, 1999-2010 ................................................................................................................... 207
10-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Cauca, 1983-2010 .................... 209 10-2. Municipios del departamento de Cauca que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................ 209 10-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Cauca 1999-2010 ................................................................................... 210 10-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Chocó, 1983-2010..................... 211 10-5. Municipios del departamento de Chocó que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................ 212 10-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Chocó, 1999-2010 ....................................................................... 213 10-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Nariño, 1983-2010.................... 214 10-8. Municipios del departamento de Nariño que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................ 214 10-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Nariño 1999-2010 .................................................................................. 215 10-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Valle del Cauca, 1983-2010...... 216 10-11. Municipios del departamento de Valle del Cauca que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 .................................................................. 216 10-12. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de los casos acumulados, Valle del Cauca, 1999-2010 ......................................................... 217 10-13. Distribución de comunas en el municipio de Palmira, Valle del Cauca ....................... 219 10-14. Distribución de dengue y dengue grave en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2003-2010 ................................................................................................................... 219 10-15. Distribución de casos de dengue según grupos de edad en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010 ......................................................................................... 221 10-16. Distribución de casos de dengue grave según grupos de edad en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008- 2010 .................................................................... 221 10-17. Incidencia de dengue y dengue grave en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2005-2010 ................................................................................................................... 222
Abreviaturas
APS: Bti: CDC: Colciencias: COMBI: DANE: DENV-1: DENV-2: DENV-3: DENV-4: EGI: ETV: IEC: IGAC: INS: IPS: MPS: msnm: ODM: OPS/OMS: OSP: PAI: PNUD: SAA: SEM: SENA: SGSSS: SIS-12: SIVIEN: Sivigila: TDR: UNICEF:
Atención Primaria en Salud Bacillus turingiensis variedad israeliensis Centers for Disease Control and Prevention Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación Communication for Behavioural Impact Departamento Administrativo Nacional de Estadística Dengue, serotipo 1 Dengue, serotipo 2 Dengue, serotipo 3 Dengue, serotipo 4 Estrategia de Gestión Integrada Enfermedades Transmitidas por Vectores Información, Educación y Comunicación Instituto Geográfico Agustín Codazzi Instituto Nacional de Salud Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Ministerio de la Protección Social (desde noviembre de 2011, Ministerio de Salud y Protección Social) metros sobre el nivel del mar Objetivos de Desarrollo del Milenio Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana Programa Ampliado de Inmunizaciones Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Sistema Alerta Acción Servicio de Erradicación de la Malaria Servicio Nacional de Aprendizaje Sistema General de Seguridad Social en Salud Sistema de notificación obligatoria del Sistema Nacional de Salud Sistema de Vigilancia Entomológica Sistema de notificación de las enfermedades de notificación obligatoria. Tropical Diseases Research United Nations Children’s Fund
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Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión
Capítulo 1 Factores determinantes de la transmisión del dengue en Colombia
Resumen El dengue es una enfermedad reemergente y emergente, considerada como un grave problema prioritario de salud pública en el contexto regional y nacional. Es el producto de la interacción de diversas causas generadas por macrodeterminantes geográficos, socioeconómicos, políticos y culturales. Entre estos se destacan la ubicación geográfica (latitud y altitud) que determina el clima (temperatura, pluviosidad y humedad relativa), la urbanización no planificada, las condiciones y calidad de vida de la población, los aspectos conductuales y culturales, el bajo desarrollo y la respuesta institucional, la vulnerabilidad de la población expuesta, la expansión e intensificación de la infestación de Aedes aegypti en el territorio nacional y la circulación simultánea de diferentes serotipos. La transmisión prevalente del dengue en el país se produce en el 70 % de los municipios endémicos por debajo de 1.000 msnm. La temperatura y humedad relativa influyen en el desarrollo larvario y la replicación del virus en el vector, aspecto que cobra mayor importancia por la evidencia de asociación entre la ocurrencia de epidemias de dengue y la presencia del fenómeno de El Niño en nuestro país. Los principales factores que determinan la persistencia y agudización de la situación son la urbanización no planificada en ciudades capitales, el déficit de la cobertura de servicios públicos y de saneamiento básico. Cerca del 80 % de la población colombiana vive en áreas urbanas. Las dificultades históricas para satisfacer las necesidades de servicios básicos han condicionado la existencia de una brecha entre el conocimiento y las prácticas de riesgo arraigadas en la cultura de la población y las instituciones responsables del problema que no favorecen una adecuada prevención y control del dengue, agravadas por la baja percepción del riesgo y las barreras existentes en la sociedad y las instituciones. Además, la escasa voluntad política de los responsables, la debilidad institucional y capacidad de respuesta para el mantenimiento de las acciones regulares y la respuesta oportuna a las contingencias, la pobre participación intersectorial y social perpetúan las condiciones que favorecen y mantienen la transmisión de esta enfermedad. Los microfactores que están relacionados directamente con la dinámica de la transmisión del dengue en diferentes escenarios de transmisión focal y variable en las regiones, territorios departamentales, municipales y conglomerados urbanos endémicos en los municipios con mayor carga de dengue del país incluyen factores propios de la población susceptible, los serotipos virales circulantes y los vectores que lo transmiten. En el país, la población más vulnerable a la enfermedad son los menores de 15 años, principalmente las mujeres, en áreas con transmisión hiperendémica y endemo-epidémica. En áreas con predominio de población afrodescendiente existe transmisión hipoendémica. El principal vector que transmite la enfermedad en las áreas endémicas del país es Aedes aegypti y se encuentra distribuido en el 100 % del territorio nacional situado hasta una altitud de 1.800 msnm. Los principales criaderos son los tanques bajos. Ademas, Aedes albopictus, desde su introducción en el sur y occidente del país, se ha ido dispersando en el Valle del Cauca. Recientemente se han evidenciado problemas técnicos de resistencia de Aedes aegypti a insecticidas piretroides y larvicidas organofosforados en varios lugares endémicos del territorio nacional. Concomitantemente, en las áreas con mayor concentración de casos existe circulación simultánea y alternativa de los cuatro serotipos del virus del dengue en el país, lo cual ha creado condiciones de transmisión hiperendémica en estos lugares.
Introducción El dengue es una de las enfermedades emergentes y reemergentes de mayor magnitud e impor-
tancia debido a la gran carga e impacto económico que impone a la población expuesta, y representa un grave problema de salud pública en la Región de las Américas 1. Durante cierto tiempo, la incidencia 1
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R de esta enfermedad se redujo tanto –como resultado de la campaña de erradicación del mosquito Aedes aegypti– que dejó de considerarse un problema de salud pública. Sin embargo, en las últimas tres décadas del siglo XX, debido a la reinfestación de la mayor parte del territorio regional por el vector, resurgió su transmisión y apareció en lugares donde antes no existía, con un rápido aumento de su incidencia y mayor frecuencia de presentación de la forma complicada y de la mortalidad, alcanzando proporciones epidémicas importantes 2,3. La transmisión del dengue está determinada por factores sociales, económicos, políticos y culturales que generan las causas que interactúan en forma dinámica en las relaciones entre la población vulnerable, el vector y los virus del dengue, y que producen focos variables de transmisión en diferentes lugares con condiciones adecuadas 4. Aunque no se conocen los factores que determinan la aparición de las formas complicadas del dengue, se considera que los profundos cambios demográficos y sociales que se produjeron durante la segunda guerra mundial favorecieron la propagación del virus del dengue y de A. aegypti en varios países del suroeste asiático 5. Posteriormente, el enorme crecimiento de la población y de las migraciones, la urbanización no planificada, la pobreza, el insuficiente abastecimiento de agua potable, la inadecuada disposición de los desechos sólidos, la proliferación de depósitos no biodegradables, el aumento del número de viajeros y la frecuencia de los viajes, han contribuido a que se agrave la situación epidemiológica mundial. Además, la circulación simultánea de varios serotipos y genotipos del virus del dengue en una misma región, la aparición de cepas más virulentas y su capacidad de transmisión, han contribuido al agravamiento de la transmisión en diversas partes del mundo 6-9. En general, se considera que las causas inmediatas que determinan la transmisión de la enfermedad se relacionan directamente con las condiciones de saneamiento del peridomicilio, la persistencia de conductas y prácticas poco saludables y la de riesgos individuales, colectivos e institucionales que mantienen e incrementan el potencial de transmisión 10.
Macrodeterminantes de la transmisión del dengue Son aquellos factores ambientales, sociales, políticos y culturales generales que producen las causas que contribuyen e influyen en la transmisión del dengue en las zonas geográficas donde el vector se desarrolla y entra en contacto con la población en 2
riesgo 11. Las condiciones ambientales directamente relacionadas y que favorecen la reproducción biológica de A. aegypti, vector transmisor del dengue, son: la latitud, la altitud, la temperatura, la humedad relativa y la pluviosidad 12-14. La distribución de A. aegypti estaba antes limitada a las regiones tropicales y subtropicales de las Américas, entre las latitudes 35° norte y 35° sur, pero en los últimos años se ha encontrado hasta a 45° de latitud norte, con registro de brotes epidémicos de dengue en los Estados Unidos, en Hawaii, en Texas y, durante el año 2010, en Florida (Key West) 12,15. El territorio colombiano se extiende desde los 4° 13´ 30” de latitud sur, hasta los 12° 27´46” de latitud norte, y desde los 66° 50´ 54” hasta 79° 0´23” de longitud oeste 16. Esta ubicación en el área tropical ofrece adecuadas condiciones ecológicas para la transmisión de la enfermedad. La altitud es un factor que limita la distribución de A. aegypti 17. En el país se registra infestación de este vector entre 0 y 2.200 metros sobre el nivel del mar (msnm), y se ha registrado transmisión a 2.200 msnm 18. En el territorio nacional existen 811 municipios ubicados a una altitud menor de los 1.800 msnm 19. Entre estos, según el sistema de información de eventos de notificación obligatoria (Sivigila), 758 municipios (93 %) han notificado casos de dengue en el país entre 1999 y 2010. De 628.016 casos registrados de dengue, el 68 % (426.730) fue reportado en 471 municipios endémicos, situados a menos de 1.000 msnm. De los casos registrados en ese periodo, 2.801 casos se notificaron en 53 municipios endémicos (7 %) que se encuentran situados a una altitud mayor de 1.800 metros (cuadro 1-1). En las diferentes regiones geográficas endémicas del país, la transmisión del dengue varía según la altitud. En la Costa Atlántica, 187 (98 %) de sus municipios registran transmisión vectorial del dengue a menos de 500 msnm; en la Costa Pacífica, 54 (62 %) de los municipios registran transmisión por debajo de los 1.000 msnm. La región Centro-Oriente concentra el mayor número de municipios endémicos en el país, 251. De éstos, 108 (43 %) registran transmisión por debajo de los 1.000 msnm. En la región Centro-Occidente, 35 (25 %) de los municipios presenta transmisión de la enfermedad entre 0 y 1.000 msnm. Cuarenta y ocho (79 %) de los municipios endémicos de la Orinoquia y 26 (93 %) de la Amazonia, presentan transmisión de dengue a menos de 500 msnm (cuadro 1-2). La distribución del número de municipios por departamento y región se describe en el cuadro 1-3. La temperatura es otro de los factores que influyen en el desarrollo larvario y en la replicación del
Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión Cuadro 1-1. Distribución de los municipios endémicos y de los casos de dengue, según altitud, Colombia, 1999-2010 Altitud (msnm)
Municipios (n)
Municipios (%)
372
49,1
276.765
44,1
99
13,1
149.965
23,9
234
30,9
198.485
31,6
0-499 500-999 1.000-1.799 1.800 y más Total
Casos 1999-2010 (n)
Casos (%)
53
7,0
2.801
0,4
758
100,0
628.016
100,0
msnm: metros sobre el nivel del mar Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social
Cuadro 1-2. Distribución de los municipios endémicos, según altitud y regiones, Colombia, 1999-2010 Altitud (msnm)
Costa Atlántica
Centro-Occidente
Centro-Oriente
Orinoquia
Amazonia
Costa Pacífica
Municipios
Municipios
Municipios
Municipios
Municipios
Municipios
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
187
97,9
23
16,4
59
23,5
48
78,7
26
92,9
29
33,3
500-999
2
1,0
12
8,6
49
19,5
9
14,8
2
7,1
25
28,7
1.000-1.799
2
1,0
79
56,4
117
46,6
4
6,6
0,0
32
36,8
0,0
26
18,6
26
10,4
191
100,0
140
100,0
251
100,0
61
100,0
0-499
1.800 y más Total
0,0 28
0,0
1
1,1
100,0
87
100,0
msnm: metros sobre el nivel del mar Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social
virus en el vector. El aumento de la temperatura reduce la producción de larvas de A. aegypti y afecta finalmente la talla del adulto; ésta se compensa con aumento del número de picaduras, para colmar las necesidades de alimento, y con una reducción del periodo de incubación extrínseco que puede permitir el incremento de la población de vectores infectados y, por ende, la tasa potencial de transmisión 20,21. Las variaciones climáticas producidas por el calentamiento global del planeta, o las generadas por el fenómeno de El Niño, podrían crear condiciones para el incremento en la intensidad de la transmisión potencial del dengue y favorecer la circulación de los diferentes serotipos, al reducir el tiempo de transmisión de las infecciones secundarias, produciendo y facilitando la aparición del dengue grave 21-24. En la mayoría de las áreas de Colombia con transmisión endémica de dengue, las temperaturas varían entre 15 y 40 °C, con un promedio de 27 ºC, la humedad relativa es moderada a alta y la pluviosidad es variable 25. Se ha descrito una correlación moderadamente fuerte entre la presentación de epidemias de dengue y los cambios climáticos característicos del
fenómeno de El Niño, dado que A. aegypti y Aedes albopictus son sensibles a la variación de la temperatura y de las lluvias 26. Durante la epidemia de 1998 en Colombia, se observó una estrecha asociación entre el aumento sostenido de la temperatura superficial del Océano Pacífico medida en Tumaco (Nariño) y que iba de -0,6 °C hasta +0,8 °C respecto al promedio, y el incremento inusitado del número de casos de dengue, por encima de lo esperado 27. Este hallazgo coincide con otros estudios que encontraron una correlación moderada entre las epidemias de dengue y los cambios climáticos producidos por el aumento en las condiciones cálidas de la superficie del mar y la reducción de las lluvias 28. Probablemente, este tipo de situación pudo también haber contribuido a la transmisión epidémica de dengue ocurrida en nuestro país en los años 2002 y 2010. En algunas regiones, las lluvias pueden contribuir a incrementar el número de criaderos potenciales, sobre todo en los municipios con problemas de saneamiento peridomiciliario y acumulación de residuos sólidos 29,30.
3
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 1-3. Distribución de los municipios endémicos, según altitud, regiones y departamentos, Colombia, 1999-2010 Altitud (msnm) Región
Departamento Atlántico
Costa Atlántica
23 1 1
Córdoba
27
27
La Guajira
15
15
Magdalena
29
29
San Andrés
1
1
26
26
45 2
25
Subtotal
187
2
2
Antioquia
22
10
43
17
92
1
1
14
5
21
9
2
11
1
11
2
14
Quindío Subtotal Cundinamarca Huila Norte de Santander Santander
191
23
12
77
26
138
3
3
13
8
27
13
7
28
48
3
17
16
36
11
4
17
2
34
6
11
36
15
68
Tolima
23
7
9
1
40
Subtotal
59
49
119
26
253
Arauca Casanare
7 13
7 2
3
18
Guainía
2
2
Guaviare
3
3
Meta
19
Vichada
4
Subtotal
48
Amazonas Caquetá
7
1
27
9
4
61
4
2
2
15
1
Putumayo
8
1
Vaupés
1
Subtotal
Costa Pacífica
Total
44
Boyacá
Amazonia
1.800 y más
22
Risaralda
Orinoquia
1.000-1.799
Cesar
Caldas
Centro-Oriente
500-999
23
Bolívar
Sucre
Centro-Occidente
0-499
16 9 1
26
2
Cauca
3
2
12
28 17
Chocó
18
1
1
20
Nariño
7
Valle del Cauca
1
22
17
1
41
29
25
32
1
87
372
99
234
53
758
Subtotal Total
2
9
msnm: metros sobre el nivel del mar Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social
4
Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión
Factores sociales y económicos Uno de los aspectos que más ha contribuido al mantenimiento de la transmisión endémica y epidémica de dengue en las Américas, es la creciente urbanización de la población 31,32. Cerca del 80 % de la población colombiana vive en las principales cabeceras urbanas 33, y, por tanto, hay una mayor cantidad de población expuesta a la picadura de A. aegypti infectados con los diferentes serotipos circulantes del virus del dengue. Esta tendencia ha sido más notoria en las últimas décadas, como consecuencia de las corrientes migratorias de las poblaciones rurales, por los desplazamientos ocasionadas por el conflicto social armado, por la falta de oportunidades de trabajo en el campo y por los problemas de seguridad 34. Este tipo de urbanización se ha producido en las cabeceras municipales, en la mayoría de los municipios endémicos, en forma desordenada, acelerada y sin ningún tipo de planificación. Esto ocasiona dificultades a las administraciones municipales para poder atender la demanda, la cobertura, la frecuencia y la calidad de los servicios sanitarios, como el agua y la recolección y disposición de residuos sólidos 35,36. El suministro deficiente de agua potable en muchos municipios en riesgo, obliga a la población a buscar como solución inmediata el almacenamiento de agua para el consumo humano y uso doméstico, utilizando numerosos y diversos tipos de recipientes, lo que determina la proliferación de criaderos potenciales del vector. Concomitantemente, las condiciones, modos y estilos de vida de la población, determinan la cantidad de personas expuestas a las picaduras de los mosquitos, y un mayor contacto entre el hombre y el vector infectado con los diferentes serotipos de dengue circulantes, en las condiciones de transmisión existentes 34,37.
Factores culturales El dengue ha sido un campo complejo de estudio de la biología, la ecología y de las aproximaciones socioculturales en las que se relaciona el comportamiento humano con la transmisión de la enfermedad con base en la articulación entre los aspectos sociológicos o el estudio de creencias y lógicas sociales 38,39. La costumbre de almacenar agua está muy arraigada en la mayor parte de la población de las áreas endémicas de transmisión en el país y existen factores que favorecen su persistencia, como la baja percepción individual y colectiva sobre el riesgo que esta práctica genera, y la enorme brecha existente entre el conocimiento sobre las me-
didas necesarias de prevención y control y la puesta en práctica de acciones regulares para prevenir y controlar los criaderos potenciales de A. aegypti 40. Existen barreras fuertes y arraigadas en la cultura popular, como el paternalismo con la población, relacionadas con las campañas e intervenciones de control institucional, dado que se considera que “el control del dengue es responsabilidad exclusiva del gobierno“, y que “las fumigaciones son el único método efectivo”. Este tipo de conductas ha creado una dependencia y una exigencia irracional del uso de insecticidas como la medida fundamental para el control vectorial, lo cual induce una falsa sensación de seguridad. Además, la población desconoce sus deberes en la prevención y en el control del dengue, lo cual contribuye a mantener e incrementar la magnitud del problema 41,42.
Factores políticos Uno de los factores que está determinando, directa e indirectamente, la transmisión endémica o epidémica del dengue, es el escaso desarrollo institucional de las secretarías territoriales de salud, y su débil capacidad de dar una respuesta técnica operativa para la detección y atención oportuna de la transmisión epidémica y la sostenibilidad de las acciones regulares de promoción, prevención y control de la enfermedad. Es débil y tímido el liderazgo del sector salud en la búsqueda, negociación y coordinación de compromisos con otros sectores responsables del problema y la participación consciente de la comunidad para aunar esfuerzos mediante una gestión integral e integrada 43,44. Esto se debe a la persistencia de modelos biológicos de intervención reduccionista y a la realización de acciones sociales incongruentes con la realidad cultural. Además, a nivel territorial, no existe un compromiso político decidido y real, que apoye el desarrollo y mantenimiento de políticas, planes y proyectos para la prevención y el control del dengue 45. El trabajo fragmentado y desarticulado con otros sectores y la comunidad, ha hecho que la responsabilidad para la ejecución de las medidas de promoción, prevención, vigilancia y control de la enfermedad, recaiga exclusivamente en el sector salud. Éste, a su vez, desarrolla actividades de prevención y control de la transmisión de la enfermedad, sustentado casi que exclusivamente en el control químico, y emplea métodos para eliminar o controlar las formas inmaduras y adultas del vector mediante la aplicación poco racional de insecticidas adulticidas y larvicidas. Estas actividades se complementan, sobre todo durante los brotes, con campañas de recolección de basuras e inservibles, y medidas de in5
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R formación, educación y comunicación que, a pesar de haber aumentado en la población el conocimiento sobre el dengue, no han sido costo-efectivas y no hacen parte de una estructura integral de cambios de comportamiento para el control de los criaderos de mosquitos en el hogar y la comunidad 46. Aunque la cobertura y accesibilidad al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es buena para la población del área urbana, existen dificultades para acceder a la atención médica oportuna. Además, existe una baja sensibilidad del personal médico para identificar los casos y los signos de alarma; se observa escaso cumplimiento de la aplicación de las guías clínicas oficiales de atención integral, lo que conlleva a prácticas y decisiones médicas inadecuadas durante el manejo clínico, que influyen en el pronóstico de los casos con aumento de la frecuencia de las formas graves y muertes producidas por dengue 47. Se calcula que en Colombia los costos institucionales generados por las acciones de prevención y control de dengue en la pasada década, estuvieron alrededor de US$ 300 millones 48 y, en 2010, los costos aproximados por atención de los pacientes con dengue durante la epidemia, se estiman en cerca de US$ 90 millones; esta cifra supera 10 veces el costo de la atención durante los periodos de transmisión endémica o interepidémica 49. Se estima que el costo anual de la enfermedad en las Américas, en promedio, es de US$ 2,1 billones, con un rango entre US$ 1 y US$ 4 billones, lo que supera la carga producida por otras enfermedades virales, como las producidas por el virus del papiloma humano y el rotavirus 50.
Microdeterminantes de la transmisión del dengue Son factores específicos directamente relacionados con la dinámica de la transmisión del virus del dengue, e incluyen los propios del huésped, los de los agentes virales y los de los vectores transmisores 12,51.
Factores del huésped Entre los factores propios del huésped que contribuyen al mantenimiento de la transmisión del dengue, se encuentran la edad, el sexo, la raza, la ocupación y el estado inmunológico determinado por infecciones previas con alguno de los serotipos del virus 52. Los grupos vulnerables más afectados por dengue y dengue grave, y con mayor mortalidad por esta causa en el país, son los menores de 20 años, en quienes se presenta el 51 % de los casos. No existen diferencias significativas por sexo ni raza y 6
sólo el 1 % de la población afectada refiere antecedentes de haber sufrido previamente de dengue 53. Es probable que esto se deba al predominio de las infecciones leves y asintomáticas en el espectro clínico de la enfermedad y a la confusión con otras entidades infecciosas leves que no ameritan consulta médica.
Vectores transmisores de dengue en Colombia La persistencia y el aumento de nuevos sitios de reproducción y proliferación de Aedes aegypti se traducen en aumentos cíclicos y regulares de las densidades vectoriales, aspectos que explican, en gran parte, el mantenimiento de la transmisión del dengue 54. Éste es el principal vector transmisor de los serotipos virales del dengue que circulan en Colombia. La transmisión de esta enfermedad en el país es predominantemente urbana, aunque se han venido registrando infestaciones en las áreas rurales 55. Actualmente, se encuentra distribuido en todo el territorio nacional, situado desde 0 hasta 1.800 msnm 56. Recientemente, en algunas áreas de los departamentos de Vaupés y Amazonas, que estaban libres de A. aegypti, se ha detectado la presencia de este vector, en ocasiones, coexistiendo con A. albopictus, lo cual ha generado la aparición y reemergencia de la transmisión 57,58. Aedes aegypti es un vector de metamorfosis completa (holometabolia), con hábitos diurnos, esencialmente urbano, que convive con las familias, es antropofílico y presenta transmisión transovárica y sexual del virus del dengue. Las hembras son las únicas que chupan sangre como fuente de proteína para el desarrollo de los huevos, actividad que desarrollan durante el día, y pueden producir en cada oviposición, aproximadamente, 200 huevos. Durante su desarrollo ontogénico pasan por los estadios de huevo, larva, pupa y adulto. La temperatura óptima de reproducción del mosquito es entre 24 y 28 °C, y la humedad relativa hasta del 60 % 59. El huevo completa su desarrollo embrionario en 48 horas, si el ambiente es húmedo y cálido, pero ese tiempo puede prolongarse hasta cinco días con temperaturas más bajas. Se adhiere a las paredes de los recipientes, como albercas, tanques bajos, floreros, llantas y otros, que contienen agua limpia. Pueden soportar períodos de desecación hasta de un año, lo que representa uno de los principales obstáculos para el control de los mosquitos y, además, permite su transporte a diferentes lugares en recipientes secos 60. La fase de huevo dura uno a dos días; le sigue la fase de larva, cuyo desarrollo consta de cuatro estadios en el agua, donde se alimentan de material
Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión orgánico sumergido o acumulado en las paredes de los recipientes. Las larvas crecen y completan su desarrollo entre cinco y siete días, dependiendo de la temperatura ambiente donde se encuentren, y no soportan temperaturas inferiores a 10 °C ni superiores a 45 °C; una temperatura inferior a 13 °C impide su paso al estado de pupa. Las larvas tienen cabeza, tórax y abdomen; su posición de reposo en el agua es casi vertical y su movimiento es serpenteante; son sensibles a la luz y se desplazan al fondo del recipiente cuando son perturbadas. En condiciones de temperatura de 24 a 28 °C, el estadio de pupa dura entre uno y dos días. Este es el último estadio dentro del agua, en el cual no se alimentan y se producen modificaciones anatómicas y fisiológicas, hasta que emergen los adultos 61. En algunas zonas de nuestro país, a las formas inmaduras se les conoce popularmente como “sarapico”, “saltón” y “gusarapo”, y el vector adulto lo llaman “saraviado” por su par de alas y las manchas blancas en patas y abdomen 62,63.
Dispersión del mosquito Aedes aegypti en Colombia Gast-Galvis es uno de los primeros investigadores que realiza un recuento sobre la historia de los vectores en Colombia. Plantea que A. aegypti probablemente fue importado del África, en los barcos con esclavos que venían a Cartagena. Posteriormente, al establecerse la navegación por la ruta del río Magdalena, el vector se introdujo al interior del país. La importancia de su presencia radicaba en su papel protagónico en la transmisión de la fiebre amarilla urbana en los principales puertos comerciales de las Américas. En 1880 se detectó su presencia en Neiva (Huila), por lo cual se pensó que ya estaba presente en las áreas de Ambalema y Honda en el departamento del Tolima y Girardot en Cundinamarca desde años atrás, por las sucesivas epidemias reportadas de fiebre amarilla urbana. En 1906, McCormick describió la forma como el mosquito fue reconocido por la población en Bucaramanga (Santander) y años más tarde, en 1910 y 1923, se produjeron epidemias urbanas de fiebre amarilla en esta ciudad. Se presume que desde allí el vector se introdujo en Socorro (Santander), donde en 1929, estalló un brote epidémico de fiebre amarilla urbana. Precisamente, éstas fueron las primeras epidemias de fiebre amarilla urbana que se controlaron exitosamente con medidas contra el mosquito transmisor. Al parecer, la introducción de A. aegypti en Cúcuta (Norte de Santander) comenzó a partir de 1883 desde Maracaibo (Venezuela), foco de fiebre amarilla urbana. La aparición de la primera epidemia
en la ciudad estuvo precedida por la presencia de A. aegypti. A partir de entonces, el mosquito se acomodó en la ciudad y fue el causante de todas las epidemias que se registraron hasta 1912. En 1915 fue encontrado en Puerto Berrío (Antioquia) y en Cisneros (Antioquia). Por esa misma época, se iniciaron trabajos antivectoriales en Barranquilla (Atlántico). En una encuesta realizada en Cúcuta en 1923, se encontraron índices de infestación en 90 % de las casas. Sólo desde 1926 se establecieron campañas para combatirlo a partir de la utilización de petróleo y peces larvívoros que se utilizaban en los tanques elevados, lo que redujo la infestación a 0,1 %. En Buenaventura (Valle del Cauca) se inició la campaña en 1925 y se mantuvo con éxito por mucho tiempo 64. A mediados de los años cincuenta, antes de emprender la campaña de erradicación de A. aegypti, el dengue era endémico en el país y 28 % del territorio se encontraba infestado por este vector 65. Este se encontraba distribuido en el país en la Costa Atlántica, los valles interandinos de los ríos Cauca y Magdalena, el puerto de Buenaventura en la Costa del Pacífico y Cúcuta 66. Según la altitud, la transmisión se había demostrado hasta una altura de 1.300 msnm; el área presumiblemente infestada era de 323.507 km2 y había una población expuesta de 7’193.310 personas 67. Por el contrario, en las llanuras del oriente y suroriente del país, correspondientes a los departamentos de la Orinoquia y la Amazonia, hasta los límites con Venezuela y Brasil, no existía el vector 68. El país estuvo libre del mosquito y desapareció la transmisión vectorial del dengue durante dos décadas 69. En 1960 se detectó una cepa de A. aegypti resistente al DDT en Cúcuta y fue necesario utilizar otras alternativas, como dieltrín, fentión y hexacloruro de benceno (BHC) 70. Cúcuta fue el único foco residual de infestación del vector donde no pudo ser eliminado. La situación se complicó debido a las reinfestaciones procedentes de Maracaibo (Venezuela) por la migración de población y el intercambio comercial, que también afectaron a Maicao (La Guajira) en febrero de 1968 71. A partir de dicho foco se produjo la reinfestación de toda la Costa Atlántica. En 1969, la reinfestación se había expandido a Uribia y Nazareth (La Guajira), Santa Marta (Magdalena), Cartagena (Bolívar) y Barranquilla (Atlántico). En 1971 y 1972, probablemente por la introducción de personas infectadas procedentes de los focos de la frontera colombo-venezolana, se produjo una gran epidemia de dengue que afectó unos 500.000 individuos, debido 7
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R al aumento de la proliferación y densidad vectorial, que coincidió con la presencia de personas vulnerables 72. Se calculaba que, para fines de 1972, el mosquito había invadido un área de 58.000 km2 con una población urbana en riesgo de 2’350.000 habitantes. La reinvasión de A. aegypti en el interior del país, se produjo a través de las rutas fluviales de los ríos Magdalena y Cauca, reintroduciéndose nuevamente a Bucaramanga (Santander) y Ocaña (Norte de Santander) en 1975. El siguiente año traspasó la Cordillera Oriental y se dispersó a Villavicencio (Meta) y Florencia (Caquetá), lugares donde se presentaron epidemias como la de Armero (Tolima) y Girardot (Cundinamarca) en 1975 y 1976, respectivamente 73. En 1981 se observó la reinfestación por la identificación de formas inmaduras de A. aegypti en una localidad del departamento del Vaupés 74. En 1985, se estimaba que cerca de 330.000 km2, situados por debajo de los 1.500 msnm, se encontraban infestados por A. aegypti, con 15 millones de personas en riesgo 75. A comienzos de la década de los noventa ya se encontraba en lugares donde antes no se había presentado, incluso en el oriente del país y en algunas áreas rurales, como La Mesa (Cundinamarca). En 1994 se detectaron infestaciones por A. aegypti en concentraciones de población del Vaupés, las cuales fueron controladas oportunamente. En 1997, estaba distribuido por todo el país, con excepción de los departamentos de Amazonas, Vaupés y Guainía 76. En 2004 se registró la aparición de un brote de dengue en Barranco Minas (Guainía), se inició en el periodo 13 de 2004 hasta marzo de 2005, con un total de 223 casos, en una población en riesgo de alrededor de 1.000 habitantes, con una tasa de ataque del 25 % de la población. En abril de ese año se confirmó la circulación del serotipo DENV-1. Se encontraron infestaciones por A. aegypti con índices de vivienda de 64,9 %, índice de depósitos 6,9 % y índice de Breteau de 1,25 %. Los principales criaderos eran los tanques bajos, canastas plásticas y diversos 77. Entre la semana epidemiológica 47 de 2007 y la semana epidemiológica 12 de 2008, se presentó un brote de dengue en el municipio de Puerto Inírida (Guainía) y se aislaron los serotipos DENV-1 y DENV-2, con una proporción de 50 % cada uno. La tasa de ataque fue del 10 %, afectando principalmente a los individuos de 13, 30 y 44 años. Los índices de infestación por A. aegypti para viviendas fueron del 20 %, índice depósitos de 20 % y Breteau de 16,1 % en el lugar 78. 8
En 2006 se registró la presencia de A. aegypti en el casco urbano del corregimiento de La Pradera (Amazonas) con índices de infestación de viviendas de 29,6 %, índice depósitos de 9 % y Breteau de 40,8 % 79. En junio de 2008, en la zona portuaria de Tabatinga (Brasil), frontera con Leticia (Amazonas), se encontraron larvas y adultos de A. aegypti, por lo cual se fortaleció e intensificó la vigilancia entomológica en la frontera. Producto de estas acciones de vigilancia entomológica en Leticia, en 2009 se detectaron mosquitos adultos de A. aegypti y se obtuvo un índice de vivienda de 4,23 %, en el levantamiento de los índices aédicos de infestación 80. En algunos barrios de Mitú (Vaupés) se detectaron en diciembre de 2009 infestaciones por A. aegypti introducidos desde el departamento del Meta y, a comienzos de 2010, se registró un brote epidémico con casos autóctonos 81. A finales de 2010, posiblemente por la epidemia que afrontaba Iquitos (Perú) y la gran movilidad de la población que se presenta en la triple frontera (Colombia, Perú y Brasil), se detectó la circulación viral de dengue por primera vez en la historia en el departamento del Amazonas donde se aisló DENV-2 y, en seguida en 2011, se registró el primer brote epidémico de dengue en este lugar 82. La distribución de A. aegypti en Colombia para el año 2010 se puede observar en la figura 1-1.
Aedes albopictus Otro vector potencial para la transmisión del dengue, presente en algunos departamentos del país y que en los últimos años se ha ido expandiendo, es el mosquito A. albopictus (Skuse) (Diptera: Culicidae), conocido como “tigre asiático”. Se considera el segundo vector más importante del virus del dengue en el continente americano, después de A. aegypti (Linnaeus 1762). Es una especie propia de los límites de los bosques que se ha adaptado a los ambientes rurales, suburbanos y urbanos. Deposita sus huevos y se desarrolla en criaderos naturales y en recipientes artificiales en las áreas urbanas. El virus puede ser transmitido por vía transovárica y sexual. Además, es vector potencial de otros arbovirus y alfavirus 83,84. La presencia de ejemplares adultos de A. albopictus se detectó por primera vez en el territorio nacional en 1998 en Leticia (Amazonas), procedente de Tabatinga (Brasil) 85. En el 2001, se detectó en el puerto de Buenaventura (Valle del Cauca). Este hallazgo fue motivo de alerta para intensificar su vigilancia entomológica y evitar su dispersión en el territorio nacional 86,87. Probablemente, su introducción en el occidente del país se produjo por el inter-
Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión Figura 1-1. Distribución de Aedes aegypti, Colombia, 2010
Aedes aegypti
Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social
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Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R cambio comercial con los países asiáticos, realizado por vía aérea y marítima por el Océano Pacífico. En el 2004, se encontró en el área rural del municipio de Dagua, en Yotoco y en Yumbo (Valle del Cauca). Desde entonces, se ha estado registrando periódicamente en estos municipios. En el 2006, se observó la presencia de A. albopictus en el área urbana de Cali (Valle del Cauca) 88. Durante el 2004, se detectó por primera vez en un barrio de Barrancabermeja (Santander) la presencia de larvas de A. albopictus, iniciándose inmediatamente la vigilancia entomológica por algún tiempo. A mediados de 2009 se reinicia esta actividad con visitas de inspección general. En enero de 2010 se detecta la presencia de este vector en el aeropuerto Yariguíes y en los siguientes meses se produce su expansión a otras áreas de la ciudad y a la zona rural 89. Betsy Bello, referente de entomología de la Red Nacional de Laboratorios en el Instituto Nacional de Salud, mediante comunicación personal de 15 octubre de 2011, señaló que, en un material remitido por la unidad de entomología del departamento del Cauca para control de calidad indirecta de especímenes adultos, se confirmó el hallazgo de A. albopictus. Estos ejemplares fueron obtenidos en febrero de 2010 en Puerto Tejada y Santander de Quilichao (Cauca) durante una actividad de muestreo larvario para obtención de ejemplares adultos. En mayo de 2010, se encontraron larvas y pupas de A. albopictus compartiendo hábitat con A. aegypti, principalmente en diversos criaderos en Leticia, y en forma localizada, en barrios limítrofes con Tabatinga; al finalizar el año, se había producido la infestación de la mayoría de barrios de Leticia 90. La distribución de A. albopictus en Colombia para el año 2010, se puede observar en la figura 1-2.
forados, como el malatión, el fenitrotión y el pirimifosmetilo. En el control de las formas inmaduras, los larvicidas más utilizados son los organofosforados, como el temefos, los biolarvicidas, como Bacillus turingiensis variedad israeliensis, y, recientemente, se han introducido los inhibidores de crecimiento como el piriproxifeno y el diflubenzurón 93,94. El Laboratorio de Entomología del Instituto Nacional de Salud en su componente de vigilancia de la sensibilidad y resistencia de A. aegypti a los insecticidas de uso en salud pública para el control vectorial, encontró que existía sensibilidad y ausencia de resistencia del vector al insecticida malatión (95 a 100 %) en los sitios evaluados en el país. Sin embargo, se detectó resistencia al adulticida fenitrotión en 21 % de las poblaciones evaluadas y, al larvicida temefos al 1 %, en 60 % de las localidades evaluadas en los departamentos de Sucre, Atlántico, Cundinamarca, Santander, Meta, Huila, Nariño, Norte de Santander, Putumayo, Valle del Cauca y Cauca 95,96. Entre 2006 y 2007, se realizó en el país la evaluación del estado de sensibilidad a insecticidas piretroides como deltametrina, lambdacialotrina y DDT en 13 poblaciones naturales de A. aegypti recolectadas en localidades con transmisión endémica de dengue. Se encontraron datos compatibles con resistencia a la lambdacialotrina y pérdida de sensibilidad. Hubo concordancias entre las pruebas de CDC y OPS para DDT del 100 %, lambdacialotrina 91,6 % (11/12) y deltametrina 84,6 % (11/13). Se detectó la resistencia cruzada fisiológica a lambdacialotrina y mayor incremento de la enzima ENE. El comportamiento diferencial en los niveles de sensibilidad y valores enzimáticos entre poblaciones se asociaron con variabilidad genética y presión de selección química 97.
Estado de sensibilidad y resistencia de Aedes aegypti a los insecticidas en Colombia
Serotipos virales del dengue circulantes en Colombia
Una de las consecuencias del uso intensivo y extensivo de los insecticidas para el control vectorial de la transmisión de dengue, en las diferentes regiones endémicas del país, es la aparición de una creciente resistencia de A. aegypti a los productos utilizados en el control químico, ocasionada por una presión de selección. Esta se traduce en la habilidad de tolerar dosis de insecticidas que resultan letales a la mayoría de los individuos de una población normal 91,92 . Los insecticidas más utilizados en Colombia para el control químico de las formas adultas de Aedes spp., en las campañas y programas de erradicación y control, han sido el DDT y los organofos10
El virus del dengue es un arbovirus (arthropod borne virus, virus transmitidos por vectores artrópodos) perteneciente a la familia Flaviviridae, en la que se encuentran otros virus relacionados genéticamente, como el de la fiebre amarilla. El genoma viral está constituido por una hebra sencilla de ARN de sentido positivo, de aproximadamente 11 kilobases (kb), a partir de un único marco de lectura que codifica para tres proteínas estructurales (C, prM, E) y siete proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5). Por otro lado, mediante técnicas serológicas con anticuerpos monoclonales, se han demostrado cuatro serotipos diferentes del virus (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), cada
Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión Figura 1-2. Distribución de Aedes albopictus, Colombia, 2010
Aedes albopictus
Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social
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Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 1-4. Circulación de los serotipos de dengue en Colombia, 1971-2010 Año de circulación
Serotipos circulantes
1971
DENV-2
1975
DENV-3
1977
DENV-1
1978
DENV-1 y DENV-2
1979
DENV-1 y DENV-2
1980
DENV-1 y DENV-2
1981
DENV-1
1982
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
1983
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
1984
DENV-1 y DENV-4
1985
DENV-1 y DENV-2
1986
DENV-1 y DENV-2
1987
DENV-1 y DENV-2
1990
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
1992
DENV-2
1993
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
1995
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
1997
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
1998
DENV-1 y DENV-2
2001
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
2002
DENV-1, DENV-3 y DENV-4
2003
DENV-1, DENV-2 y DENV-3
2004
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
2005
DENV-1, DENV-2 y DENV-3
2006
DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4
2007
DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4
2008
DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4
2009
DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4
2010
DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4
Fuente: Laboratorio de Virología, Instituto Nacional de Salud
uno de los cuales es capaz de causar la enfermedad 98,99. En el territorio nacional han circulado, hasta la fecha, todos los serotipos del virus del dengue. Los serotipos DENV-1 (89,7 %) y DENV-2 (82,8 %) son los de mayor prevalencia en el periodo de 1971 a 2010. El serotipo DENV-3 (34,5 %) es el que menor circulación ha registrado en el país (cuadro 1-4). El riesgo de epidemias de dengue grave está relacionado con cambios en la dominancia de los serotipos del virus y estos con cambios en la carga
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inmune de la población 100,101. En Colombia, desde la década de los años 70 del siglo XX, han ocurrido varias epidemias de dengue con circulación, principalmente, del serotipo 2 hasta el año 2002, y menor circulación de los serotipos 1 y 4, mientras que el serotipo 3 circuló por un espacio corto durante los años 70 y tras un prolongado periodo de silencio epidemiológico se detectó nuevamente a comienzos del 2002. Desde la reemergencia de la transmisión del dengue en el país, al inicio de la década de los setenta y hasta 1977, se aislaron solos y secuencialmente los serotipos DENV-2, DENV-3 y DENV-1. Se presentó, por primera vez, circulación simultánea de dos serotipos, DENV-1 y DENV-2, entre 1978 y 1980, y en periodos alternativos, en 1985-1987 y en 1998, siendo ésta una de las combinaciones más frecuentes (24,1 %). Un aspecto importante relacionado con el serotipo DENV-3 es que se aisló por última vez en 1975, y dejó de circular por espacio de 25 años. Fue reintroducido durante la epidemia de 20012002, que se caracterizó por una alta incidencia de dengue y dengue grave, así como por elevada mortalidad por esta causa. A partir de ese año se ha venido aislando en diferentes regiones endémicas del país. En 1982 se detectó por primera vez la circulación simultánea de tres serotipos, DENV-1, DENV-2 y DENV-4. Esta combinación de serotipos es una de las más registradas (24,1 %) desde la reemergencia de la transmisión del dengue en Colombia. La circulación simultánea de los cuatro serotipos del dengue se comenzó a registrar en el territorio nacional desde el 2004. Los serotipos que han circulado durante años epidémicos en Colombia se describen en el cuadro 1-5. Cuadro 1-5. Serotipos de dengue circulantes durante las epidemias, Colombia, 1971-2010 Epidemias (años)
Serotipos circulantes
1971-1972
DENV-2
1975
DENV-3
1977-1978
DENV-1 y DENV-2
1983
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
1987-1988
DENV-1 y DENV-2
1995
DENV-1, DENV-2 y DENV-4
1998
DENV-1 y DENV-2
2001-2002
DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4
2009-2010
DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4
Fuente: Laboratorio de Virología, Instituto Nacional de Salud
Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión
Genotipos circulantes del virus del dengue en Colombia Los estudios de evolución y de epidemiología molecular, utilizando secuencias de nucleótidos de diversas regiones del genoma viral, han permitido demostrar la circulación de diferentes genotipos dentro de cada serotipo. Normalmente, se agrupan de acuerdo con su origen geográfico. Para el DENV-1 se han descrito el genotipo I (incluye cepas del sureste de Asia, China y este de África), el genotipo II (cepas de Tailandia), el genotipo III (Malasia), el genotipo IV (Pacífico sur) y el genotipo V (América y algunos aislamientos africanos) 102. Se ha planteado que el aumento de la frecuencia de la forma grave del dengue en las Américas probablemente se deba a la circulación simultánea de los cuatro serotipos y a la introducción de la cepa asiática (subtipo III) del DENV-2 e Indiana (subtipo III) del DENV-3 103,104. En Colombia, al igual que en el resto de América, los aislamientos encontrados entre 1978 y 2009 corresponden al genotipo V. Sin embargo, los estudios recientes han demostrado que, como parte del proceso evolutivo, se han generado dos linajes diferentes (genotipo V, linajes 1 y 2), y actualmente circulan (e incluso circulan simultáneamente) en diferentes entidades territoriales del país. En cuanto al DENV-2, se han definido cinco genotipos: genotipo asiático 1, genotipo asiático 2, genotipo americanoasiático, genotipo cosmopolita y genotipo americano.
Además, existe un sexto genotipo que incluye todos los aislamientos selváticos. En Colombia, si bien aún no se han caracterizado geográficamente los aislamientos, se ha demostrado que la circulación del genotipo autóctono americano fue desplazada por la del americano-asiático a comienzos de la década de los 90. De hecho, aunque no se han podido demostrar los factores de capacidad patógena y virulencia del virus, la aparición de este nuevo genotipo en Colombia coincide con la aparición de los primeros casos de dengue grave 105. El serotipo 3 del virus del dengue se agrupa en cinco genotipos: genotipo I (sureste de Asia y Pacífico sur), genotipo II (Tailandia y Malasia), genotipo III (India-América), genotipo IV (Malasia, Filipinas y China) y genotipo V (autóctono americano) que se considera extinto 106. Si bien la mayoría de los virus colombianos se han clasificado en el genotipo III (India-América), recientemente se ha demostrado la introducción y establecimiento del genotipo I (sureste asiático y Pacífico sur) en el territorio nacional, el cual se encuentra circulando en varios departamentos del país en donde ha sido posible su caracterización 107. Finalmente, el DENV-4 se ha clasificado en dos genotipos; el primero de ellos incluye cepas de Filipinas, Tailandia y Sri Lanka, y el segundo agrupa cepas de Indonesia, Tahití, islas del Caribe (Puerto Rico, Dominica, etc.), Centroamérica y Suramérica, donde se encuentran las cepas de Colombia que aún no se han caracterizado geográficamente 108.
Referencias 1.
Kouri G. El dengue, un problema creciente de salud en las Américas. Rev Panam Salud Pública. 2006;19:143-5.
2.
Guzmán MG, Kouri G, Pelegrino JL. Enfermedades virales emergentes. Rev Cubana Med Trop. 2001;53:515. Fecha de consulta: 15 de mayo de 2011. Disponible en:http://Scielo.sld.cu/scielo.php?.pid=503750760200100010000/&script=sci_arttext.
3.
Calister CG. Persistent emergence of dengue. Emerg Infect Dis. 2005;11:738-9.
4.
5.
Escobar-Mesa J, Gómez-Dantes H. Determinantes de la transmisión de dengue en Veracruz: un abordaje ecológico para su control. Salud Pública Méx. 2003;45:43-53. Gubler DJ. Dengue and dengue haemorrhagic fever: Its history and resurgence as a global public health problem. En: Gubler DJ, Kuno G, editors. Dengue and dengue haemorrhagic fever. New York: CAB International: 1997. p. 1-22.
6.
Pinheiro FP, Corber SJ. Global situation of dengue and dengue haemorrhagic fever, and its emergence in the Americas. World Health Stat Q. 1997;50(3-4):161-9
7.
Rodríguez-Carrasco BB, Alonso-Cordero M, Scull G, Boyero-Fernández E. Comportamiento de los factores de reemergencia del dengue en América Latina y el Caribe. Rev Ciencias Med. 2008. Fecha de consulta: 7 de mayo de 2011. Disponible en: http://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol14_1_08/ hab02108.htm.
8.
Saker L, Lee K, Cannito B, Gilmore A, Campbell-Lendrum D. Globalization and infectious diseases: a review of the linkages. Geneva: World Health Organization; 2004.
9.
Monath TP. Yellow fever and dengue – the interactions of virus, vector and host in the re-emergence of epidemic disease. Semin Virol. 1994;5:133-45.
10.
Organización Panamericana de la Salud. Nueva generación de programas de prevención y control del dengue en las Amé-
13
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R ricas. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2002.
Aedes aegypti, vector del virus del dengue en Colombia [mapa]. Bogotá: Instituto Geográfico Agustín Codazzi; 2008.
11.
Organização Mundial da Saúde, Secretaria da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde. Ação sobre os determinantes sociais da saúde: aprendendo con experiéncias anteriores. Ginebra: Organização Mundial da Saúde; 2005. Fecha de consulta: 10 de octubre de 2011. Disponible en: http://www. determinantes,fiocruz.br/pdf/texto/T4-1Marmott>.
12.
Organización Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control. Publicación Científica Nº 548; Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 1995. p. 110.
13.
Cassab A, Morales V, Máttar S. Factores climáticos y casos de dengue en Montería, Colombia, 2003-2008. Rev Salud Pública. 2011;13:115-28.
14.
Koopman JS, Prevots DR, Vaca Marín MA, Gómez Dante H, Zarate Aquino ML, Longini IM et al. Determinants and predictors of dengue infection in Mexico. Am J Epidemiol. 1991;133:1168-78.
29. Aiken S, Frost D, Leigh C. Dengue haemorrhagic fever and rainfall in peninsular Malaysia: Some suggested relationships. Soc Sci Med. 1980;14:307-16.
15.
Organización Mundial de la Salud. Dengue: guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. La Paz, Bolivia: Organización Panamericana de la Salud; 2010.
30. Barrera R, Navarro JC, Mora-Rodríguez JD, Domínguez D, González-García JE. Deficiencia en servicios públicos y cría de Aedes aegypti en Venezuela. Bol Ofic Sanit Panam. 1995;118:410-22.
16.
Colombia, país maravilloso. El clima colombiano. Fecha de consulta: 8 de marzo de 2011.Disponible en: http://pwp.supercabletv.net.co/garcru/colombia/clima.html.
31.
17.
Nelson MJ. Aedes aegypti: biology and ecology. Washington, D.C.: Pan American Health Organization; 1986.
18.
Suárez MF, Nelson MJ. Registro de altitud del Aedes aegypti. Biomédica. 1981;1:225.
32. Knudsen AB, Sloof R. Vector-borne disease problems in rapid urbanization: new approaches to vector control. Bull WHO. 1992;70:1-6.
19.
Geografía de Colombia. Bogotá: Colombiaya; 2008. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www. colombiaya.com.
26.
Instituto Nacional de Salud. Evidencia del impacto del fenómeno de El Pacífico-Oscilación del Sur (ENSO) en la ocurrencia del dengue hemorrágico en Colombia durante 1997. Inf Quinc Epidemiol Nac. 1998;4:46-50.
27. Giraldo GP, Cuevas H, Pabón JD, Padilla JC. Comportamiento del dengue clásico asociado con la temperatura superficial del mar como indicador del ciclo ENOS en Colombia, 19801998. Inf Quinc Epid Nac. 1998;4:322-7. 28. Hurtado-Díaz M, Riojas-Rodríguez H, Rothenberg SJ, GómezDantes H, Cifuentes E. Impact of climate variability on the incidence of dengue in Mexico. Trop Med Int Health. 2007;12:1327-37.
Galea S, Vlahov D. Urbanización. En: Frumkin H, editor. Salud ambiental. De lo global a lo local. México, D.F.: McGrawHill; 2010. p. 422-50.
33. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Censo general de Colombia, 2005. Bogotá: Departamento Administrativo Nacional de Estadística; 2009.
20.
Patz, JA, Martens WJM, Focks DA, Jetten TH. Dengue fever epidemic potencial as project by general circulating models of global climate change. Environ Health Perspect. 1998;106:147-53.
34. Sánchez-Steiner LM. Migración forzada y urbanización en Colombia. Perspectivas históricas y aproximaciones teóricas, Bogotá, 31 de octubre de 2007. Fecha de consulta: 20 de agosto de 2011. Disponible en: http://www.uni-weimar.de/ architektur/raum/doktoraanden/sanchez_Migracion_Forzada_Urbanizacion_en_Colombia.pdf.
21.
Patz JA. Cambio climático. En: Frumkin H, editor. Salud ambiental: de lo global a lo local. México, D.F.: McGraw Hill; 2010. p. 257-90.
35. Viviescas F. Urbanización y ciudad en Colombia. Una cultura para construir en Colombia. Bogotá: Foro Nacional por Colombia; 1989. p. 283.
22.
El cambio climático y las enfermedades transmitidas por vectores: un análisis regional. Bull WHO. 2001;4. Fecha de consulta: 14 de mayo de 2011. Disponible en: http:www.who.int/ docstore/bulletin/digests/spanish/number4/No.4.html.
36. Castillo M, Torres C. Caracterización de la ciudad, el hábitat y la vivienda. Informe, Colombia en los años 90. Bogotá; 2005. Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2010. Disponible en: http://www.bogotalab.com/home.html.
23.
Hopp MJ, Foley JA. Worldwide fluctuations in dengue fever cases related to climate change. Climate Res. 2003;25:8594.
24.
Ooi EE, Gubler DJ. Global spread of epidemic dengue: the influence of environmental change. Future Virol. 2009;4:57180.
37. Kendall C, Hudelson P, Leontsini E, Winch P, Lloyd L, Cruz F. Urbanization, dengue, and the health transition: Anthropological contributions to international health. Med Anthropol Q. 1991;5:257-68.
25.
Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de la Protección Social. Distribución del mosquito
14
38. Suárez R. Aspectos socioculturales en la subsistencia y reproducción del dengue y del Aedes aegypti: una discusión sobre la importancia de la investigación en la antropología médica. Boletín de Antropología de la Universidad Javeriana. 2000;6:33-44.
Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión 39. Whiteford LM. The ethnoecology of dengue fever. Med Anthropol Q. 1997;1997;11:202-23. 40. Mosquera M, Obregón R, Lloyd LS, Orozco M, Peña A. Comunicación, movilización y participación: lecciones aprendidas en la prevención y control de la fiebre dengue. Investigación y Desarrollo. 2006;14:120-51. 41. Arregocés-Blanco C. Creencias, conductas y prácticas de la población en riesgo de dengue en Arjona (Bolívar). Informe final. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2007. 42. Arregocés-Blanco C. Conocimientos y conductas de riesgo de la población de Neiva sobre dengue. Informe preliminar. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2006. 43. Fadul S, Sabogal E, Vera M. Evaluación situacional y capacidad de respuesta de los programas departamentales de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores. Acta de la Reunión Nacional de Evaluación y Planeación de Programas Departamentales de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores. Pereira, Risaralda, 5 a 7 de diciembre de 2008. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2008 44. Padilla JC. Debilidades y fortalezas de los programas departamentales de prevención y control de ETV. Acta de la Reunión Nacional de Evaluación y Planeación de Programas Departamentales de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores. Bogotá, 23 a 27 de noviembre de 2009. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2009. 45. Organización Panamericana de la Salud. Resultados finales de la asistencia técnica realizada a las Entidades Territoriales de Salud durante la epidemia de dengue en Colombia en 2010. Informe final. Convenio de cooperación MPS-OPS/ OMS Nº 637/2009. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2010. 46. Organización Panamericana de la Salud. Informe de asistencia técnica a los departamentos para atender la epidemia de dengue 2010. Informe parcial. Convenio de cooperación MPS-OPS/OMS Nº 637/2009. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2010. 47. Malagón J. Lecciones aprendidas de la epidemia de dengue en 2010. Acta de la Reunión Nacional de Programas Departamentales de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores. Bogotá, 30 de noviembre a 2 de diciembre de 2010: Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2010; 48. Padilla JC, Mosquera Y, Pinzón E. Costos institucionales directos del Programa de Prevención y Control de las ETV en Colombia. Informe técnico. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2010. 49. Díaz E, Bello S, Malagón J, Salazar V, Romero M. Medición del impacto económico del dengue en Colombia: una aproximación a los costos médicos directos en el periodo 20002010. Biomédica. 2011;31(Sup.3):110-3. 50. Shepard D, Coudeville L, Halasa YA, Zambrano B, Dayan H. Economic impact of dengue in the Americas. Am J Trop Med Hyg. 2011;84:200-7.
51. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Second ed. Geneva: World Health Organization; 1997. p. 6-11. 52. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública de dengue. En: Protocolos y guías para la gestión de la vigilancia en salud pública, atención clínica integral y control vectorial de las enfermedades transmitidas por vectores. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, Organización Panamericana de la Salud; 2011. p. 1-24. 53. Rojas-Álvarez DP. Informe sobre dengue en Colombia durante 2007. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2008;13:113-28. 54. Marquetti-Fernández MC, Leyva-Silva M, Bisset-Lazcano J, García SA. Recipientes asociados a la infestación por Aedes aegypti en el municipio Lisa. Rev Cubana Med Trop 2009:61:232-8. Fecha de consultado: 18 de febrero de 2011. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0375-07602009000300005&lng=es. 55. Morales A. Aedes aegypti en zona rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca. Biomédica. 1981;1:223-4. 56. Olano VA, Padilla JC, Sáenz R, Morales A, Pinzón E, Ferro C. Distribución del Aedes aegypti en Colombia. En: II Congreso Nacional Investigación y Salud. Bogotá: Instituto Nacional de Salud; 1997. p. 59. 57. Instituto Nacional de Salud. Reinfestación del Aedes aegypti en el Vaupés. Informe asistencia técnica del Grupo de Entomología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá; 2010. Fecha de consulta: 21 de diciembre de 2011. Disponible en: http:// www.ins.gov.co/?idcategoria=1221. 58. Instituto Nacional de Salud. Infestación por Aedes aegypti y Aedes albopictus en Leticia 2010. Informe asistencia técnica del Grupo de Entomología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá; 2010. Fecha de consulta: 21 de diciembre de 2011. Disponible en: http://www.ins.gov.co/?idcategoria=1221. 59. Zuluaga JS, Olano VA. Nivelación y actualización sobre taxonomía, biología y ecología de Aedes aegypti. Bogotá: Ministerio de Salud, Corporación para Investigaciones Biológicas, Instituto Nacional de Salud; 2002. 60. Fernández I. Biología y control del Aedes aegypti: manual de operaciones. Monterrey, NL: Universidad Autónoma de Nuevo León; 1999. 61. Reyes-Villanueva F. El dengue: Bionomía del vector, transmisión y opciones para su control en Mexico. Ciencias 1990; 41: 45-55. 62. Arregocés-Blanco C. Etnoentomología del dengue en regiones colombianas. Informe parcial. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2006. 63. Fajardo P, Monje CA, Lozano G, Realpe D, Hernández LE. Nociones populares sobre “dengue” y “rompehuesos”, dos modelos de la enfermedad en Colombia. Rev Panam Salud Pública. 2001;10:161-8. 64. Gast Galvis A. Historia de la fiebre amarilla en Colombia. Bogotá: Instituto Nacional de Salud; 1982.
15
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R 65. Boshell J, Groot H, Gacharná MG, Márquez G, González M, Gaitán M, et al. Dengue en Colombia. Biomédica. 1986;6:101-6.
17 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.ins. gov.co/?idcategoria=1221.
66. Jaramillo AC, Álvarez G, Granados R. Dengue y dengue hemorrágico en Colombia desde la Colonia hasta 1995. Tribuna Médica. 1997;95:45-54.
81. Bello B, Gutiérrez P. Reinfestación por Aedes aegypti en el área urbana de Mitú, 2009. Fecha de consulta: 17 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.ins.gov. co/?idcategoria=1221.
67. Groot H. The reinvasión of Colombia by Aedes aegypti: Aspects to remember. Am J Trop Med Hyg. 1980;29:330-8. 68. Groot H. Report of the Colombia Ministry of Health of Colombia on dengue. Dengue Newsletter for the Americas. 1972;1:3-8. 69. Groot H, Morales A, Romero M, Vidales H, Lesmes-Donaldson C, Márquez G, et al. Recent outbreaks of dengue in Colombia. Scientific Publication Nº 375. Washington, D.C.: Pan American Health Organization; 1977. p. 31-8. 70. Morales A. El Aedes aegypti en Colombia, historia e importancia en salud pública. Biomédica. 1991;11(Supl.1):54. 71. Organización Panamericana de la Salud. La OPS y el Estado colombiano: cien años de historia. Bogotá: Organización Panamericana de la Salud-Colombia; 2002. Fecha de consulta: 17 de julio de 2011. Disponible en: http://col.ops-oms. org/centenario/libro/opsestado100_print.htm. 72. Organización Panamericana de la Salud. Guía de informes de la Campaña de Erradicación del Aedes aegypti en las Américas. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 1960. 73. Groot H, Morales A, Romero M, Ferro C, Prías E, Vidales H, et al. Estudios de arbovirosis en Colombia en la década de 1970. Biomédica. 1996;16:331-44 74. Suárez MF, Nelson MJ, Morales A, Archila L, Galvis E, Guzmán J, Dussán R. Aedes aegypti en áreas rurales de Colombia. Informe reunión sobre Aedes aegypti. Bogotá: Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud; 1984. 75. Camacho R. Situación actual del dengue en Colombia. En: III Reunión de Investigadores de Malaria y otras Enfermedades Tropicales; Rionegro, Antioquia, 21 a 25 de marzo de 1991. Bogotá: UAECD; 1991. 76. Groot H, Vidales H. Situación epidemiológica del dengue en Colombia, 1976. Boletín Epidemiológico Nacional. 1976;2:11-24.
82. Bello B, Rojas-Álvarez DP. Emergencia de la transmisión del dengue en Leticia (Amazonas). Fecha de consulta: 17 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.ins.gov. co/?idcategoria=1221. 83. Savage HM, Smith G. Aedes albopictus y Aedes aegypti en las Américas: implicaciones para la transmisión de arbovirus e identificación de hembras adultas dañadas. Bol Of Sanit Panam. 1995;118:473-7. 84. Rosen L. Sexual transmission of dengue viruses by Aedes albopictus. Am J Trop Med Hyg. 1987;37:398-402. 85. Olano VA, Brochero H, Arévalo C, Pérez L, Arroyo J. Evaluación entomológica sobre la presencia del Aedes albopictus en Leticia. Inf Quinc Epidemiol Nac. 1997;3:165-9. 86. Vélez ID, Quiñónez M, Suárez M, Olano V, Murcia LM, Correa E, et al. Presencia de Aedes albopictus en Leticia, Amazonas, Colombia. Biomédica. 1998;18:192-8. 87. Suárez M. Aedes albopictus (Skuse) (Diptera, Culicidae) en Buenaventura, Colombia. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2001; 6:221-4. 88. Cuéllar-Jiménez ME, Velásquez-Escobar OL, González-Obando R, Morales-Reichmann CA. Detección de Aedes albopictus (Skuse) (Diptera: Culicidae) en la ciudad de Cali, Valle del Cauca, Colombia. Biomédica. 2007;27:273-9. 89. Gutiérrez M, Almeida O, Barrios H, Herrera J, Ramírez M, Rondón L, et al. Hallazgos de Aedes albopictus (Diptera: Culicidae) en Barrancabermeja, Colombia. Biomédica. 2011;31(Supl.3):37. 90. Bello B, Rojas DP. Evaluación entomológica Aedes aegypti y Aedes albopictus en Leticia. Fecha de consulta: 17 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.ins.gov. co/?idcategoria=1221. 91. Hemingway J, Ranson H. Insecticide resistance in insect vectors of human disease. Ann Rev Entomol. 2000;45: 371-91.
77. Flores L, Trujillo J. Brote de dengue clásico en el corregimiento de Barranco Minas, Guainía. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2005;10:353-68.
92. Resistencia: mecanismos de administración. Fecha de consulta: 6 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.ircaonline.org/about/resistance.
78. Rojas-Alvarez DP, Díaz S, Bello B. Brote de dengue clásico en el municipio de Puerto Inírida, Guainía. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2008;13:367-82.
93. Ministerio de Salud. Guía integral de manejo de las enfermedades transmitidas por vectores: módulo 4. Segunda edición. Bogotá: Ministerio de Salud; 1996.
Rojas-Gil Y, Brochero H. Hallazgo de Aedes aegypti (Linnaeus 1762), en el casco urbano del corregimiento de La Pedrera, Amazonas, Colombia. Biomédica. 2008;28:587-96.
94. Ministerio de la Protección Social. Gestión para la vigilancia y control de la transmisión del dengue. En: Protocolos y guías para la para la gestión de la vigilancia en salud pública, atención clínica integral y control vectorial de la enfermedades transmitidas por vectores. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2011. p. 51-6.
79
80. Bello B, Rojas-Álvarez DP, Padilla JC. Presencia del Aedes aegypti en el área urbana de Leticia, 2009. Fecha de consulta:
16
Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión 95. Instituto Nacional de Salud. Susceptibilidad del Aedes aegypti obtenidos mediante pruebas realizadas entre el Instituto Nacional de Salud y las Direcciones Territoriales de Salud, 2007. Fecha de consulta: 4 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.ins.gov.co/?idcategoria=1573. 96. Instituto Nacional de Salud. Resultados de las pruebas de susceptibilidad de vectores de dengue y malaria a los insecticidas de uso en salud pública, 2007-2009. Fecha de consulta: 4 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.ins. gov.co/?idcategoria=8507. 97. Santacoloma Varón L, Chaves Córdoba B, Brochero HL. Susceptibilidad de Aedes aegypti a DDT, deltametrina y lambdacialotrina en Colombia. Rev Panam Salud Pública. 2010;27:66-73. 98. Leitmeyer KC, Vaughn DW, Watts DM, Salas R, Villalobos I, de Chacon, et al. Dengue virus structural differences that correlate with pathogenesis. J Virol. 1999;73:4738-47. 99. Henchal EA, Putnak JR. The dengue viruses. Clin Microbiol Rev. 1990;3:376-96. 100. Ocazionez RE, Gómez SY, Cortés F. Serotipos, patrón de infección y dengue hemorrágico en un área endémica colombiana. Rev Salud Pública. 2007;9:262-74. 101. Rodríguez-Roche R, Alvarez M, Gritsun T, Halstead S, Gould EA, et al. Virus evolution during a sever dengue epidemic in Cuba, 1997. Virology. 2005;334:154-9.
102. Méndez JA, Usme-Ciro JA, Domingo C, Rey GJ, Sánchez JA, Tenorio M, Gallego-Gómez JC. Phylogenetic history demonstrates two different lineages of dengue type 1 virus in Colombia. Virol J. 2010; 7:226. 103. Gluber JD, Clarck CG. Dengue/dengue haemorrhagic fever: The emergence of a global health problem. Emerg Infect Dis. 1995;1:55-7. 104. Guzmán MG, Kouri G. Dengue and dengue haemorrhagic fever in the Américas. Lessons and challenges. J Clin Virol. 2003;27:1-3. 105. Méndez JA, Bernal MP, Calvache D, Boshell J. Genotipificación y análisis filogenético de cepas colombianas del dengue tipo 2. NOVA. 2003;1:37-43. 106. Uzcátegui NY, Comach G, Camacho D, Salcedo M, Cabello de Quintana M, Jiménez M, et al. Molecular epidemiology of dengue virus type 3 in Venezuela. Journal of General Virology. 2003;84:1569-75. 107. Usme-Ciro JA, Méndez JA, Tenorio A, Rey GJ, Domingo C, GallegoGómez JC. Simultaneous circulation of genotypes I and III of dengue virus 3 in Colombia. Virol J. 2008;5:101-10. 108. Foster JE, Bennett SN, Vaughan H, Vorndam V, McMillan WO, Carrington CVF. Molecular evolution and phylogeny of dengue type 4 virus in the Caribbean. Virology. 2003;306:126-34.
17
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R
Capítulo 2 Epidemiología del dengue
Resumen Las cifras presentadas resaltan la magnitud e importancia del dengue como un grave problema de salud pública en el país. El incremento sostenido de la morbimortalidad y de la carga que representa para la población, desde su reemergencia en los años setenta hasta la actualidad, han hecho que el dengue sea considerado una prioridad nacional. Los cambios en la definición de caso de dengue y el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia en salud pública, han hecho que a lo largo del tiempo haya cambiado la forma de registro de los casos y con esto se haya presentado un mejoramiento en la calidad de la información. Desde 1978 hasta el 2010, se ha registrado oficialmente un acumulado de 1’020.637 casos de dengue, lo que representa un promedio anual de 30.928 y, de este total, entre 8 y 10 % corresponden a casos de dengue grave. La incidencia acumulada en el periodo analizado mostró una tendencia ascendente, con un aumento sostenido de los niveles endémicos de la enfermedad y las variaciones cíclicas y epidémicas cada tres a cuatro años, y con duración bienal de los últimos brotes registrados. En forma característica, la tendencia en la aparición de las epidemias es exponencial, es decir, cada epidemia supera en magnitud a la epidemia que la precedió. Probablemente, este fenómeno se explique por la circulación simultánea de los cuatro serotipos, la acumulación de individuos expuestos, la infestación del vector en más de 85 % del territorio nacional y el incremento de la urbanización no planificada. Las formas graves del dengue aparecieron en Colombia desde los inicios de la década de los noventa y su proporción se ha mantenido cercana al 10 % del total de los casos presentados. En los últimos años se ha observado un cambio en los grupos etarios más afectados. En los años ochenta y noventa, la población más afectada era la del grupo de 15 a 44 años. Esta situación ha cambiado desde mediados de la primera década del presente siglo, con un mayor predominio de dengue en el grupo de menores de 15 años; esto señala un cambio en la intensidad de transmisión del dengue y la transición de una endemia a la hiperendemia. Las principales características clínicas observadas en los casos de dengue grave en Colombia, son las relacionadas con la extravasación del plasma, que llevan a choque por dengue (98 %). A su vez, se observan, pero en menor proporción, las manifestaciones que comprometen algún órgano específico, como hepatitis (1 %) o encefalitis, entre otras, o hemorragias graves (1 %) que llevan a choque hipovolémico. La muerte por dengue es evitable en el 98 % de los casos, teniendo en cuenta que un diagnóstico oportuno de la forma grave evitaría la evolución a choque por dengue. El indicador calculado con esta información es la letalidad, con el que se evalúa la calidad de los servicios de salud en términos de accesibilidad y calidad de la atención médica. Las muertes se deben, generalmente, a la falta de medidas efectivas de promoción que induzcan la demanda de la atención, la mala calidad generada por el desconocimiento y la falta de observancia de las guías oficiales, y a las restricciones que imponen las aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios de salud para el manejo hospitalario oportuno.
Metodología para la caracterización epidemiológica En la caracterización de la transmisión del dengue en Colombia se utilizó la información geográfica, de población y epidemiológica disponible en el Instituto Geográfico Agustín Codazzi, el Departamento Administrativo Nacional de 18
Estadísticas (DANE), el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Salud. Se recopiló y tabuló la información epidemiológica existente en las anteriores fuentes, correspondientes al periodo 1978-2010. Se emplearon el registro SIS-12, vigente entre 1978 y 1995, el Sistema Alerta Acción (SAA), utilizado entre 1996 y 1999, y el Sivigila a partir del año 2000.
Capítulo 2 - Epidemiología del dengue Se validó y analizó la información de las bases de datos existentes sobre morbilidad y mortalidad, teniendo en cuenta que se presentaban variaciones en cada uno de los sistemas de registro debido a diferentes estructuras de información y agregación, dado que la información era colectiva hasta el 2007 y sólo a partir del 2008 es de carácter individual. Además, se encontraron consolidados departamentales hasta el 1998 y, municipales, de 1999 a 2010. Se construyó una base de datos con la información depurada de los municipios endémicos, que incluía variables de morbilidad y mortalidad como casos totales, casos de dengue, casos de dengue grave, población de la cabecera municipal, proporciones de casos por edades, altitud sobre el nivel del mar y presencia vectorial de Aedes aegypti y Aedes albopictus. Se establecieron las poblaciones anuales en riesgo de los municipios endémicos de dengue, teniendo en cuenta las proyecciones de la información del DANE de las cabeceras municipales ubicadas hasta los 1.800 m de altitud, con transmisión endémica de la enfermedad y antecedentes o datos recientes de infestación entomológica en los últimos cinco años. Se agrupó el país en seis regiones ecoepidemiológicas, así: Costa Atlántica (departamentos de Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, La Guajira, Magdalena, Sucre y San Andrés), Centro-Oriente (departamentos de Norte de Santander, Santander, Cundinamarca, Boyacá, Huila y Tolima), CentroOccidente (Antioquia, Caldas, Quindío y Risaralda), Orinoquia (Arauca, Casanare, Meta, Guainía, Guaviare y Vichada), Amazonia (Amazonas, Caquetá, Putumayo y Vaupés) y Costa Pacífica (Cauca, Chocó, Nariño y Valle). La población de cada región se obtuvo de la suma de las poblaciones de los municipios endémicos correspondientes a cada una de ellas. Finalmente, la población general en riesgo para todo el país, se obtuvo de la suma de todas las cabeceras de los municipios endémicos de las regiones. En la construcción de las poblaciones específicas de los diferentes grupos de edad, se aplicaron las proporciones de las proyecciones del DANE por departamentos y municipios. El análisis epidemiológico de la morbilidad se hizo teniendo en cuenta las variables básicas de tiempo, lugar y persona, en el periodo comprendido entre 1978 y 2010. Se utilizaron medidas de frecuencias absolutas y relativas. Con el número de casos de dengue se clasificó la carga acumulada por municipios endémicos entre 1999 y 2010, y se seleccionaron aquellos que concentraban entre 50 y 70% de
los casos de dengue. Las medidas de frecuencia relativas utilizadas fueron la incidencia general y la específica a nivel nacional, regional y municipal para la morbilidad, y las tasas de letalidad por dengue. Dado que las tasas observadas son sólo una estimación de las tasas reales 1 se aplicaron intervalos de confianza del 95 %. Para los periodos quinquenales 2000-2004 y 2005-2009, se compararon las incidencias de los municipios con la mayor carga de enfermedad, tomando el promedio de casos notificados en cada periodo y la población a mitad de periodo para cada quinquenio, 2002 y 2007, respectivamente. En seguida, se estandarizaron las poblaciones utilizando el método directo 2,3 y tomando como estándar la distribución de la población latinoamericana 4 del 2009. Las tasas quinquenales obtenidas se consideraron independientes porque no incluían los mismos hechos observados en su numerador y, para determinar si existían diferencias significativas, se utilizó el intervalo de confianza del 95 % para la diferencia entre las tasas. Si este intervalo no incluía el cero, se consideraba que existía 95 % de confianza en que la diferencia entre las tasas era significativa 5. Se compararon las tasas observadas no independientes por regiones y municipios endémicos con alta carga, con las tasas nacionales del periodo de análisis. Las proporciones de edad por municipios se calcularon a partir de la información de edades simples de 0 a 24 años y grupos quinquenales del DANE 6. Se elaboró un archivo con los grupos de edad por municipios, calculando las proporciones correspondientes a cada uno de los años del periodo 1999-2010. Dado que la información de morbilidad por dengue en los municipios endémicos de 1999 a 2007, no estaba desagregada por grupos de edad, se decidió aplicar a los municipios con mayor carga la misma distribución que se tenía a nivel departamental. El denominador se calculó a partir de las proporciones de las proyecciones del DANE por municipios para cada uno de los diferentes años y se elaboraron los denominadores específicos para cada grupo de edad y año. Seguidamente, se calcularon las proporciones específicas en cada grupo, municipio y año. Se utilizaron las definiciones de mortalidad por dengue establecidas en el protocolo de vigilancia en salud pública de dengue del Instituto Nacional de Salud y en las guías de atención clínica integral de pacientes con dengue del Ministerio de la Protección Social 7,8. La fuente de información de la mortalidad por dengue fueron los registros de mortalidad con19
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R firmada por el laboratorio y los registros correspondientes en los sistemas de información SIS, SAA y Sivigila, en el periodo comprendido entre 1990 y 2010. En el análisis de la mortalidad, para medir la gravedad del dengue y la calidad de la atención del evento, se calcularon tasas de letalidad por 100. La información se analizó con métodos estadísticos univariados y bivariados para las variables nominales, mediante el cálculo de las proporciones de incidencia anuales, generales y específicas de dengue como estimaciones puntuales de la incidencia real en la población. Se midió la variabilidad mediante el cálculo de intervalos de confianza del 95 % 9. Aun cuando la información analizada es una buena aproximación a la situación real, se consideró la probabilidad de que los hallazgos observados en el periodo estudiado estuvieran afectados por potenciales errores en el numerador y denominador de las medidas de frecuencia utilizadas 10. Algunos de los posibles errores en el numerador podrían deberse a que los casos registrados de dengue estuvieran afectados por: - la utilización de diferentes sistemas de formación en el periodo estudiado (SIS 12, Sistema Alerta-Acción y Sivigila), - en la agregación de los datos (colectivo a individual, nivel departamental a nivel municipal), - en la variación de la definición de caso de dengue (dengue clásico, dengue hemorrágico Vs. dengue y dengue grave), - la confiabilidad en la clasificación de los casos registrados (sospechosos, probables, confirmados), y - la verificación de la calidad de la información que ingresa al sistema y sus respectivos mecanismos de ajuste. Algunos de los posibles errores que pudieron presentarse en el denominador podrían estar relacionados con: a) la definición de la población en riesgo, b) la variación de las diferentes fuentes existentes a nivel territorial o nacional, y c) la utilización inadecuada de proyecciones oficiales en el volumen y composición de la población. Para mitigar los posibles errores mencionados, se aplicó el siguiente tratamiento al numerador y al denominador de la ecuación.
Numerador a) En este trabajo los autores revisaron la coherencia de la información entre los diferentes sis20
temas mediante consulta a algunos expertos nacionales en vigilancia epidemiológica; (Martínez Máncel, Jefe de Posgrado de Epidemiología Universidad Juan N. Corpas, docente del Grupo de Epidemiología Aplicada en el Instituto Nacional de Salud, y Rodríguez Rodrigo, consultor de la Organización Panamericana de la Salud, comunicación personal de 15 abril de 2010), opinaron que“[…] los diferentes sistemas de información en el periodo estudiado fueron introducidos paulatinamente, validando los resultados del sistema nuevo con respecto al sistema antiguo, y sólo cuando hubo confianza por parte de las autoridades se desmontó el sistema anterior […]”. b) Teniendo en cuenta que de 1978 a 2007, la información se presentaba de manera colectiva y, que de 2008 a 2010, de manera individual, estos últimos se agruparon para unificarlos y hacerlos comparables. Además, los datos se reportaban únicamente a nivel departamental hasta 1998 y al año siguiente se incluyó el nivel municipal. c) Se agruparon los años correspondientes para el análisis regional y departamental en todo el periodo. Dado que sólo se tenía información por municipios desde 1999, se hizo un análisis con mayor profundidad a partir de esa fecha. Se homologaron las definiciones de casos utilizadas en la vigilancia durante el periodo, con la nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para tal fin, se asignaron los casos que aparecían en los registros como dengue clásico a la actual definición de dengue y los que aparecían como dengue hemorrágico se asumieron como dengue grave. d) Además de lo anterior, para unificar y validar la clasificación de caso en el periodo estudiado, se aceptaron como tales todos los casos confirmados y por nexo epidemiológico. e) Se consideró que la calidad de la información que ingresaba al sistema se había garantizado y sus respectivos mecanismos de ajuste habían sido adecuados, debido a que siempre en el Ministerio de Salud-Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Salud ha existido un responsable para tal fin.
Denominador Con el fin de evitar errores, se utilizó como fuente oficial la información del DANE. Se definió y aplicó la población específica en riesgo de las cabeceras de los municipios endémicos ubicados hasta los 1.800 msnm y la población urbana de los municipios con altitud mayor a 1.800 msnm, que regis-
Capítulo 2 - Epidemiología del dengue traron casos de dengue y que tuvieran registros de infestación aédica en el periodo de estudio, con lo cual se podían prevenir errores en las frecuencias calculadas. En los casos en que no se tenía evidencia de registro entomológico, se consultó con el responsable de vigilancia epidemiológica y entomológica en el territorio correspondiente 11.
Magnitud e importancia del problema La incidencia y la prevalencia del dengue se ha incrementado extraordinariamente en las áreas endémicas de las regiones tropicales y subtropicales del mundo en los últimos decenios. Unos tres mil millones de personas corren el riesgo de contraer la enfermedad. La OMS calcula que cada año puede haber 50 millones de casos de dengue en todo el mundo 12. La enfermedad es endémica en más de 100 países de África, las Américas, el Mediterráneo oriental, el Asia suroriental y el Pacífico occidental. Las dos últimas son las regiones más afectadas, que aportan cerca de 75 % de la actual carga mundial de la enfermedad. Antes de 1970, sólo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave, cifra que en 1995 se había cuadruplicado y, a 2010, ya se había multiplicado por diez 13.
En la figura 2-1 se observa la distribución mundial del dengue en el año 2009 según la Organización Mundial de la Salud.
Epidemiología del dengue en Asia Desde el 2000, el dengue se ha propagado a nuevas áreas y ha aumentado en las áreas ya afectadas de la región asiática. En 2003, ocho países de Asia suroriental (Bangladesh, India, Indonesia, Maldivas, Myanmar, Sri Lanka, Tailandia y Timor Oriental) reportaron casos de dengue. La región más afectada del continente asiático es la del Pacífico occidental donde, entre 2001 y 2008, se notificaron 1’020.333 casos en Camboya, Malasia, Filipinas y Vietnam, los cuatro países de esta región con las mayores cifras de casos y muertes. La suma de muertes de estos cuatro países fue de 4.798, según los informes oficiales de cada país. En comparación con otros países de la misma región, el número de casos y muertes seguía siendo el más alto en Camboya y las Filipinas, en 2008. El dengue también se ha propagado a todos los países y áreas de las islas del Pacífico. Entre 2001 y 2008, los seis países y áreas más afectadas de esta región fueron: Polinesia Francesa (35.869
Figura 2-1. Distribución mundial del dengue, 2009
Países o áreas en donde se ha reportado dengue Nota: las líneas definen los límites de supervivencia del Aedes aegypti y representan las zonas donde la transmisión del dengue es posible.
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Disponible en http://www.who.int/topics/dengue/en/index.html. Fecha de consulta: 4 de octubre de 2011
21
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R casos), Nueva Caledonia (6.836 casos), Islas Cook (3.735 casos), Samoa Americana (1.816 casos), Palaos (1.108 casos) y los Estados Federales de Micronesia (664 casos). La cifra total de muertes en los seis países fue de 34, según los informes oficiales de cada país. Históricamente, el dengue se ha presentado en las poblaciones urbanas y periurbanas, donde la gran densidad de la población facilita la transmisión. Sin embargo, la aparición de brotes recientes, como se observó en Camboya en 2007, sugiere que ahora están ocurriendo en las áreas rurales. Según la OMS, desde hace unos años la carga de la enfermedad disminuyó en las regiones del sureste asiático y el Pacífico occidental; sin embargo, se ha reportado un incremento significativo en las Américas en la última década 14.
Epidemiología del dengue en América La interrupción de la transmisión del dengue en gran parte de la región de las Américas, fue el resultado de la campaña de erradicación de A. aegypti en dicha zona, principalmente durante la década de 1960 y principios de la década de 1970. Sin embargo, no se mantuvieron las medidas de vigilancia y control del vector, y hubo reinfestaciones subsiguientes del mosquito, seguidas de brotes en el Caribe, Centroamérica y Suramérica. Desde entonces, el dengue se ha propagado con brotes cíclicos que ocurren cada tres a cinco años. La transmisión reciente del dengue se ha reportado en casi todos los países de las Américas, y Uruguay y Chile continental son los únicos países sin transmisión activa de dengue en América Latina. El mayor brote de la región ocurrió en 2010, cuando se notificaron 1’663.276 casos. De 2001 a 2010, más de 30 países de las Américas notificaron 8’038.934 casos de dengue. El número de casos de dengue grave en el mismo período fue de 215.321. El número de muertes por dengue de 2001 a 2010 fue de 3.397, con una tasa de letalidad por la forma grave de 1,5 %. Los cuatro serotipos del virus del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) circularon en la región. En Barbados, Colombia, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, México, Perú, Puerto Rico y Venezuela se identificaron simultáneamente los cuatro serotipos durante este período 15. El 64 % de los casos de la región fueron de los países del Cono Sur, principalmente, Brasil (98,5 %) y Paraguay. En la subregión, circularon los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-3. 22
La región andina incluye a Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, y contribuyó con 19 % de los casos de dengue en las Américas de 2001 a 2010. Colombia y Venezuela tienen la mayoría de los casos de la subregión (81 %) y la mayoría de muertes por dengue. En Colombia, Perú y Venezuela se identificaron los cuatro serotipos del dengue. En Centroamérica, los países con mayor número de casos fueron Costa Rica, Honduras y México, y los serotipos más frecuentes fueron DENV-1, DENV-2 y DENV-3. En la subregión del Caribe se notificó el 3,9 % de los casos de dengue. Los países con el mayor número de casos de dengue en el Caribe latino fueron Cuba, Puerto Rico y República Dominicana, en tanto que en el Caribe inglés y el francés, en Martinica, Trinidad y Tobago, y Guyana Francesa, se tuvieron las incidencias más altas. En la República Dominicana, se presentó el 77 % de las muertes durante el período 2001-2010. Todos los serotipos circulan en el área del Caribe, pero predominan el DENV-1 y el DENV-2. En Norteamérica, la mayoría de los casos de dengue notificados en Canadá y en los Estados Unidos son importados por personas que viajaron a áreas endémicas en Asia, el Caribe o Suramérica.
Epidemiología del dengue en Colombia En el territorio nacional, con condiciones ambientales adecuadas para la transmisión de dengue, se estima que existe una población en riesgo de 23’932.381 de personas, principalmente en las cabeceras municipales 16. El 50 % de la carga acumulada de la enfermedad en el país en el periodo 1999-2010 se focaliza, en forma persistente, en 18 municipios endémicos, donde existen 10’079.686 de personas en riesgo de enfermar y morir por dengue grave. Además, la población en riesgo de los 53 municipios que concentran el 70 % de la carga en el mismo periodo, es de 14’971.081 habitantes. Desde su reemergencia en la década de 1970, y la emergencia de la forma grave en los años noventa, la transmisión del dengue se ha intensificado y mostrado una amplia expansión geográfica en todo el territorio colombiano situado a una altitud hasta de 1.800 msnm. Este fenómeno se ha podido evidenciar en forma más contundente durante la primera década del actual milenio, cuando se registró una tendencia creciente en el número de municipios que anualmente registran casos de dengue; se pasó de 390 municipios endémicos que reportaron casos en el 1999 a 743 municipios en el 2010, lo cual cons-
Capítulo 2 - Epidemiología del dengue tituyó un aumento de 90,5 % en la expansión de la transmisión (figura 2-2).
Morbilidad general por dengue en Colombia Durante el periodo 1978-2010, se registró oficialmente en el país un acumulado de 1’020.637 casos de dengue. Esto representa un promedio anual de 30.928 casos y una mediana de 22.072 casos nuevos de dengue (cuadro 2-1). Desde la aparición de la forma complicada del dengue en el país registrada entre 1990 y 2010, la proporción de dengue grave en promedio ha sido de 7,4 % con respecto a la morbilidad por dengue (cuadro 2-2).
Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue En los últimos 33 años, la tendencia del dengue en el país ha registrado un comportamiento ascendente. Durante este periodo, se observó un aumento sostenido de los niveles endémicos de la enfermedad en diferentes quinquenios de este lapso de tiempo, y aumento en la frecuencia, duración e intensidad de brotes epidémicos de dengue en el territorio nacional. A su vez, las variaciones cíclicas o epidémicas se presentaron con una frecuencia de tres o cuatro años, aunque el brote epidémico más reciente ocurrió después de ocho años del último evento accidental registrado (figura 2-3). El riesgo absoluto acumulado de dengue en este lapso, registra una incidencia mediana de 119,2 por 100.000 habitantes (IC95%: 117,3-120,4). La incidencia promedio fue de 129,4 por 100.000 habi-
tantes (IC95%: 127,9-130,8), con valores extremos de 54,3 (IC95%: 52,7-55,3) y 657 por 100.000 habitantes (IC95%: 653,6-660,1) en riesgo (cuadro 2-1). En el análisis de la carga acumulada por quinquenios de la transmisión de dengue, se observaron incrementos de 24 % en el periodo 1985-1989, a 414 % en el periodo 2000-2004, y a 335 % en 2005-2009. El mayor riesgo absoluto registrado en el periodo fue el correspondiente al quinquenio 2000-2004, el cual registró una incidencia acumulada ajustada de 1.196,4 por 100.000 habitantes, con una diferencia estadísticamente significativa en relación con la tasa estándar, lo cual se puede explicar por la epidemia de dengue ocurrida en el 2002 (figura 2-4). En los departamentos con predomino de población afrodescendiente, como Chocó, Cauca, Nariño y San Andrés, llama la atención el mantenimiento de la hipoendemicidad de la transmisión del dengue. En el último mencionado, en un estudio de seroprevalencia de dengue realizado en 2009 en la población general, se registró una prevalencia de infección de 14,6 % (IC95%: 12,3-17,1), y los grupos más afectados fueron los de 21 a 30 años (27,7 %) y los de 31 a 40 años (22,2 %). Estos resultados son concordantes con los hallazgos de la literatura científica sobre este tema 17,18.
Transmisión epidémica de dengue Durante el periodo 1971-2010, se registraron epidemias importantes de dengue en Colombia. Las principales epidemias de dengue registradas en el país ocurrieron en los años 1971-1972, 1975, 1977-1978, 1983, 1987, 1990, 1993, 1995, 1998,
Figura 2-2. Número de municipios con registro de casos anuales de dengue, Colombia, 1999 a 2010 800
743
700 619
Número de municipios
600 500 400
390
491
508
2001
2002
538
502
529
550
560
547
424
300 200 100 0
1999
2000
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud
23
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 2-1. Casos e incidencia de dengue, Colombia, 1978-2010 Año
Casos (n)
Incidencia por 100.000
IC 95%
1978
15.944
143
140,7- 145,1
1979
12.134
106
103,7- 107,4
1980
8.984
76
74,3- 77,5
1981
10.790
89
86,9-90,3
1982
6.760
54
52,7-55,3
1983
14.081
110
107,7-111,3
1984
7.540
57
55,8-58,4
1985
8.272
61
59,8-62,4
1986
7.881
56
54,8-57,2
1987
17.387
119
117,2-120,8
1988
16.308
108
106 -109,3
1989
10.156
65
63,5-66
1990
17.376
107
105,8-109
1991
15.188
91
89,3-92,2
1992
20.603
119
117,7-121
1993
25.864
145
143,4-147
1994
22.072
122
120,4-123,6
1995
36.835
200
197,9-202
1996
31.036
165
163,3-167
1997
24.233
127
125,5-128,7
1998
63.177
326
323,1-328,2
1999
15.976
81
79,3-81,8
2000
23.306
117
115,1-118
2001
65.202
320
317,3-322,2
2002
78.618
380
376,9-382,2
2003
55.812
266
263,5-267,9
2004
23.458
109
108-110,8
2005
41.170
190
187,9-191,6
2006
37.422
170
168,5-171,9
2007
42.072
188
186,3-189,9
2008
38.708
171
169,4-172,8
2009
49.069
213
211,5-215,2
2010
157.203
657
653,6- 660,1
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social
2001-2002, 2005 y 2009-2010 (figura 2-5). La mayor epidemia histórica registrada en el país fue la que se presentó entre octubre de 2009 y noviembre de 2010. A partir de la reemergencia de la transmisión del dengue en el territorio nacional desde el segundo semestre de 1971-1972, se produjo la primera epidemia explosiva en la Costa Atlántica colombiana, por el serotipo DENV-2, y se estima que ocurrieron 24
alrededor de 450.000 casos, correspondientes a una tasa de ataque de 22 %, que afectó a las principales ciudades de la Costa Caribe 19. En 1975 se presentó un brote de dengue producido por el serotipo DENV-3 en el interior del país. Se estima que ocurrieron, aproximadamente, 200.000 casos de dengue durante esta epidemia. Se hicieron estudios serológicos en poblaciones del valle del río Magdalena, y se encontró, por ejemplo, en Armero
Capítulo 2 - Epidemiología del dengue Cuadro 2-2. Casos y proporción de dengue grave en Colombia, 1990-2010 Dengue grave
Años
n
(Tolima) y Útica (Cundinamarca), tasas de ataque en la población de 24 y 51 %, respectivamente, por lo cual se estima que el volumen de la población que resultó probablemente afectada en el país fue mayor de 400.000 personas 19. La tercera epidemia de dengue en el país, después de su reemergencia, ocurrió a finales de 1977 y fue producida por el serotipo DENV-1. En ésta se registraron tasas de ataque de 22 %, con una estimación de la presentación de 770.000 casos. Esta epidemia se diseminó en el país hasta 1979. No obstante, y teniendo en cuenta que el dengue comenzó a ser un evento de notificación obligatoria a partir de 1978, solamente aparecieron 15.944 casos oficialmente registrados en ese año y, en 1979, sólo 12.134 casos de la enfermedad en los registros del SIS12 del Ministerio de Salud 19,20. En los años ochenta se registraron dos epidemias de dengue. La primera ocurrió en 1983, año en que se observó por primera vez la circulación simultánea de los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4, y se registraron 14.081 casos en el SIS 12, correspondientes a una incidencia de dengue de 110 por 100.000 habitantes (IC95%: 107,7-111,3). Los grupos de edad más afectados por la enfermedad fueron el de 15 a 44 años (61 %) y el de 5 a 14 años (16 %). Los departamentos que registraron el mayor número de casos fueron: Valle del Cauca (23,6 %), Antioquia (22,4 %), Santander (7,8 %), Meta (6 %) y Risaralda (6 %) 21. La segunda epidemia ocurrida en los ochenta, se registró en 1987. Se notificaron al SIS12 17.388 casos de dengue en el país, correspondientes a una
Dengue total
%
n
1990
40
0,2
17.376
1991
100
0,7
15.188
1992
513
2,5
20.603
1993
308
1,2
25.864
1994
568
2,6
22.072
1995
1.151
3,1
36.835
1996
1.757
5,7
31.036
1997
3.950
16,3
24.233
1998
5.276
8,4
63.177
1999
1.093
6,8
15.976
2000
1.820
7,8
23.306
2001
6.553
10,1
65.202
2002
5.268
6,7
78.218
2003
4.976
8,9
55.812
2004
2.240
9,5
23.458
2005
7.623
18,5
41.170
2006
5.385
14,4
37.422
2007
4.665
11,1
42.072
2008
4.709
12,2
38.708
2009
6.695
13,6
49.069
2010
9.777
6,2
157.203
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social
Figura 2-3. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue, Colombia, 1978-2010 657
600
Incidencia por 100.000
500
400
380 326
320
300
266 200
200 143
100
106
0
108
61 54
57
56
65
107
119
170
165 122
91
117
127 81
213
188
190
171
109
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
76
119
110
89
145
Años
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social
25
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 2-4. Casos e incidencia acumulada de dengue por quinquenios, Colombia, 1980-2009 250.000
1.000
Casos
200.000
800 150.000 600 100.000 400 50.000
Incidencia acumulada por 100.000
1.200
Casos Incidencia acumulada por 100.000
0
2005 - 2009
2000 - 2004
1995 - 1999
1990 - 1994
1980 - 1984
0
1985 - 1989
200
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social
Figura 2-5. Epidemias de dengue, Colombia, 1978-2010 157.203
150.000
Casos
120.000
78.618
90.000 63.177
60.000
30.000
36.835
15.944
14.081
17.387
17.376
25.864
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
0
Años
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social
26
Capítulo 2 - Epidemiología del dengue incidencia de dengue de 119 por 100.000 habitantes (IC95%: 117,2-120,8) en ese año. Circularon los serotipos DENV-1 y DENV-2. Cerca de 50 % de los casos procedían de los departamentos de Valle del Cauca y Santander 22. En los noventa se registraron tres brotes epidémicos importantes que ocurrieron durante los años 1990, 1993 y 1998. Durante estas epidemias, circularon los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4. En 1990 se presentó la primera epidemia de la década, la cual se destacó porque aparecieron los primeros 40 casos de dengue grave. Este año se registraron oficialmente 17.376 casos de dengue, correspondientes a una incidencia de dengue de 107 casos por 100.000 habitantes (IC95%: 105,8-109,0). El 53 % de los casos se presentó en hombres; el 45 % se registró en el grupo de 15 a 44 años, 22 %, en el de 5 a 14 años, y 25 %, en menores de 5 años. Circularon los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4. La tasa de letalidad fue de 40 % y los departamentos de Valle del Cauca, Santander, Risaralda y Norte de Santander contribuyeron con el mayor número de casos 23. Durante la epidemia ocurrida en el 1993, se registraron 25.864 casos de dengue, 308 casos de dengue grave. La proporción de incidencia de dengue fue de 145 por 100.000 habitantes (IC95%: 143,4-147,0). Circularon los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4. La tasa de ataque fue de 1,18 % y la de letalidad fue de 1,3 %. Los grupos más afectados por la enfermedad fueron el de 15 a 44 años (61 %) y el de 5 a 14 años (16 %). Los departamentos que registraron mayor morbilidad fueron Antioquia (26 %), Caquetá (11,3%), Nariño (11,1 %), Meta (8,7 %), Chocó (6,6 %) y Cauca (5,4 %) 24. En la epidemia de 1998 se registraron 63.177 casos de dengue, de los cuales, 57.901 fueron de dengue y 5.276 de dengue grave, y 30 muertes por esta causa, con una letalidad de 0,6 %. Se registró la circulación de los serotipos DENV-1 y DENV-2. La proporción de incidencia de dengue fue de 326 casos por 100.000 habitantes (IC95%: 323,1-328,2,6). Los grupos de edad más afectados fueron los de menores de 15 años. Los departamentos que aportaron el 70 % de la carga de la morbilidad nacional por dengue, fueron Antioquia, Valle del Cauca, Norte de Santander, Santander, Huila, y Quindío. Además, estos mismos departamentos, y Meta y Cundinamarca, aportaron el 82 % de los casos de dengue grave. El mayor número de defunciones por dengue se registró en los departamentos de Antioquia, Valle del Cauca, Santander, Cesar, Caquetá, Huila y Córdoba. Las muertes afectaron más a los hombres mayores de 15 años 25.
En el presente milenio se presentó la transmisión epidémica a comienzos y al final de la primera década. Las epidemias se caracterizaron por la circulación simultánea y alternativa de todos los serotipos de dengue, en un contexto o patrón de transmisión endemo-epidémica, hiperendémico y emergente en áreas indemnes, el aumento de la frecuencia y duración de la intensidad de la transmisión, y la afectación de los grupos menores de 20 años. La primera epidemia de dengue del presente milenio ocurrió entre los años 2001 y 2002. Se registraron 78.618 casos de dengue, de los cuales, 73.350 fueron casos de dengue y 5.268 de dengue grave (6,7 %), y 25 muertes por esta causa, correspondientes a una letalidad de 0,5 %. Se documentó la circulación simultánea de los serotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Uno de los aspectos fundamentales en la década fue la reintroducción del serotipo DENV-3, después de 25 años en que no circulaba en el territorio nacional. La proporción de incidencia de dengue fue de 380 casos por 100.000 habitantes (IC95%: 376,9382,2). Las áreas más afectadas fueron Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Quindío, Barranquilla, Atlántico, Huila, Tolima y Risaralda 26. Al finalizar el año 2009 y durante el año 2010, se produjo la mayor epidemia de dengue en el país. Se registraron 157.203 casos, 147.426 de dengue y 9.777 de dengue grave, y 217 muertes, para una letalidad de 2,2 %. La incidencia de dengue fue de 657 por 100.000 habitantes (IC95%: 653,6,0-660,1). Durante esta epidemia, mediante aislamiento viral y RT-PCR, se tipificaron 662 virus procedentes de los diferentes departamentos. Circularon simultáneamente los cuatro serotipos, con predominio de DENV-1 (43,8 %) y DENV-2 (40,4 %), seguidos de DENV-3 (12,5 %) y DENV-4 (3,1 %). El promedio de edad de los casos de dengue fue de 13,5 años, la mediana de 14 años y la moda de 15 años. Situación similar se registró con los casos de dengue grave, cuyo promedio de edad fue de 14 años, la mediana de 13 años y la moda de 15 años. Los grupos etarios más afectados fueron los menores de 15 años (51 %) y los adultos jóvenes. Los departamentos más afectados fueron: Antioquia (18 %), Valle del Cauca (13 %), Santander (13 %), Risaralda (8 %), Tolima (7 %) y Quindío (6 %), donde se presentó el 65 % de los casos 27.
Comportamiento estacional de la transmisión del dengue Las variaciones estacionales que registra la transmisión de dengue en los últimos años, gene27
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R ralmente, presentan una mayor tendencia al incremento de casos durante los últimos periodos epidemiológicos de un año y el inicio del siguiente año, situación que coincide principalmente con los años epidémicos. No obstante, estas fluctuaciones estacionales pueden variar entre las diferentes regiones endémicas del país. Este comportamiento se observa desde la década de los ochenta y se hizo más evidente en la primera década del nuevo milenio, al final de los años que precedieron las epidemias de 2001 y 2002, y este mismo fenómeno se observó en la última epidemia. La curva ascendente de la epidemia de dengue de 2010, realmente se inició en el décimo periodo epidemiológico de 2009, alcanzó su máximo pico en el primer semestre y mantuvo una meseta hasta el periodo XII de este año (figura 2-6). Estos patrones podrían estar relacionados con factores climáticos y la concentración y dispersión de las poblaciones urbanas, que producen mayor probabilidad de introducir e intercambiar serotipos diferentes e influencia de elementos bionómicos del vector 28,29. A su vez, se ha observado que la distribución y la densidad del A.aegypti son afectadas por la temperatura y la pluviosidad llegando a producir grandes variaciones estacionales 29.
edad entre las diferentes décadas, desde la reemergencia del dengue. En la década de los ochenta existía un claro predominio de las tasas de infecciones por dengue en los grupos de 15 a 44 años y de 45 a 59 años. En los noventa, siguieron predominando los anteriores grupos, pero se vislumbraba el peso que iban adquiriendo el grupo de 5 a 14 años y, ya en la primera década del milenio, existía un claro predominio de las infecciones en los grupos de menores de 15 años, situación que denota cambios en el patrón de transmisión de endemia a hiperendemia. (figura 2-7). El promedio, la mediana y la moda de los casos de dengue en 2010, eran prácticamente similares, entre los 13 y 15 años. Los grupos de edad más afectados por dengue fueron los menores de 15 años (44 %) e, igualmente, para los casos de dengue grave (65 %); de éstos 11 % eran menores de un año, lo cual predispone a esta población aún más a las complicaciones de esta enfermedad, como manifestaciones inusuales y mortalidad 30. Ese mismo año 32 % de los casos de dengue registrados y 79 % de los casos graves fueron hospitalizados, lo cual evidencia la gran percepción del riesgo que tiene la población sobre la enfermedad, probablemente por la alta frecuencia del evento, los mensajes educativos y las experiencias vividas. El 62 % de los pacientes con dengue consultaron en los tres primeros días del inicio de síntomas, lo que demuestra un conocimiento básico de la población acerca de la enfermedad y un acceso adecuado a los servicios de salud 31.
Comportamiento del dengue en grupos vulnerables En el periodo 1980-2010, hubo un cambio en la incidencia del dengue por grupos específicos de
Figura 2-6. Transmisión estacional del dengue por periodos epidemiológicos, Colombia, 1980-1989 y 2000-2009 8.000 7.000
Casos
6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000
1 5 9 13 4 8 12 3 7 11 2 6 10 1 5 9 13 4 8 12 3 7 11 2 6 10 1 5 9 13 4 8 12
0
1980 y 2000
1981 y 2001
1982 y 2002
1983 y 2003
1984 y 2004
Casos 1980 - 1989
1985 y 2005
1986 y 2006
1987 y 2007
1988 y 2008
1989 y 2009
Casos 2000 - 2009
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social
28
Capítulo 2 - Epidemiología del dengue Figura 2-7. Incidencias específicas de dengue por grupos etarios, Colombia, 1983, 1993, 2003 y 2009 500
Incidencia por 100.000
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Menor de 1
1-4
5-14
15-44
45-59
60 y más
Años 1983
1993
2003
2009
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social
Las principales características clínico-epidemiológicas que vienen registrando los pacientes con el dengue en el país han sido muy similares en los últimos años A partir de una muestra de los casos registrados en 2010 se estimó la frecuencia de las características clínicas de los pacientes con dengue, descritas en el cuadro 2-3. En los niños la sintomatología es inespecífica, aunque la fiebre, la diarrea y, en ocasiones, el dolor abdominal, el vómito y la somnolencia son comunes, lo que dificulta un poco el diagnóstico ya que se puede confundir con virosis de origen gastrointestinal 32.
Morbilidad por dengue grave El primer caso de dengue grave detectado y diagnosticado en Colombia, se registró en Puerto Berrío (Antioquia) en 1989 33. A partir de ese momento se produjo una emergencia de la forma grave del dengue en todo el país. Desde su aparición y hasta el año 2010, se han registrado en el país 74.467 casos de dengue grave, lo que representa un promedio de 3.546 casos anuales de esta forma complicada. La proporción de dengue grave pasó de 0,2 % en 1990 a 6,2 % en el 2010. Las mayores proporciones de la forma grave se observaron en 2005 (18,5 %), en 1997 (16,3 %), en 2006 (14,4 %) y en 2009 (13,6 %). La elevación de la proporción de dengue grave fue mayor en los primeros años del presente milenio, cuando se observaron los mayores registros de casos desde el 2005 (figura 2-8).
No obstante, hay que considerar que aun el Sivigila tiene dificultades en la clasificación final de los casos probables de dengue grave, por existir una débil confiabilidad y consistencia de la información requerida para la configuración del caso a partir de los criterios de la OMS. En enero de 2010 se cambiaron las definiciones de casos de dengue que se venían utilizando en el territorio nacional y se adoptó la nueva propuesta del TDR/WHO (Tropical Disease Research/World Health Organization) a nivel mundial, cuya definición de dengue grave es más específica y permite el ingreso al sistema de los casos realmente graves 34,35. En tal sentido, se podría considerar que, en la actualidad, existe un registro excesivo de casos de dengue grave, si se tienen en cuenta los criterios de clasificación de las fiebres hemorrágicas del dengue de la OMS, en la cual, aproximadamente, 30 % de los casos presentó algún signo de extravasación de plasma u otras complicaciones del dengue, como choque por dengue o manifestaciones inusuales. Entre el 2007 y el 2010, según las características clínicas de dengue grave observadas, 56 % de los casos ocurrió en el grupo de menores de 15 años, la edad mediana observada fue de 15 años y la moda, de 8 años. Esto muestra que la población más afectada por la forma complicada de la enfermedad fueron los niños. Además, son muy frecuentes las manifestaciones clínicas inespecíficas en niños, principalmente en los menores de cinco años, lo que se convierte en un serio problema de salud pública para la población infantil 36.
29
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 2-3. Características clínico-epidemiológicas del dengue, Colombia, 2010 Síntomas
n
%
IC 95 %
Fiebre
7.860
100,0
Mialgias
5.816
74,0
73,1-74,9
Cefalea
6.131
78,0
77,5-78,5
Artralgias
3.380
43,0
42,0-44,0
Vómitos
2.987
38,0
36,9-39,0
Dolor retroocular
2.751
35,0
34,9-36,0
Dolor abdominal
2.594
33,0
31,8-34,1
Manifestaciones hemorrágicas
1.886
24,0
22,8-25,1
Exantema
1.415
18,0
16,3-19,6
Prueba del torniquete, positiva
629
8,0
6,3-9,7
Derrame pleural
377
4,8
3,1- 6,6
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud
Figura 2-8. Morbilidad por dengue y dengue grave, Colombia, 1990-2010 180.000 160.000
Número de casos
140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
Dengue grave 1990
0
Dengue
Años Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social
No se observaron diferencias importantes en la distribución por sexo: 49 % de los casos fueron en el sexo masculino y el 51 % restante, en el sexo femenino, en los años 2007 a 2010. Cerca del 80 % de los casos de dengue grave requirieron hospitalización; se debe tener un control estricto de los casos, por las complicaciones y por la mortalidad que genera 36. Los síntomas más frecuentes del dengue grave en Colombia se presentan en el cuadro 2-4. La extravasación de plasma se presentó solamente en el 15,3 % de los casos. Este último hallazgo nos hace pensar en dos argumentos hipotéticos; uno, que hay un registro excesivo de casos de dengue grave que, 30
en realidad, podrían corresponder a dengue con signos de alarma y sin ellos, teniendo en cuenta que para clasificar un caso como dengue hemorrágico, según la OMS, se requieren los signos de extravasación de plasma, el sangrado y la trombocitopenia; y el otro es que el instrumento utilizado en la notificación se está diligenciando en forma incompleta o que no se hacen las actualizaciones según la dinámica y la evolución del cuadro clínico. Los resultados anteriores coinciden con los hallazgos de un estudio descriptivo y observacional llevado a cabo en Bucaramanga, entre 1992 y 2002, en el cual las principales manifestaciones clínicas regis-
Capítulo 2 - Epidemiología del dengue Cuadro 2-4. Características clínico-epidemiológicas del dengue grave, Colombia, 2010 Síntomas
n
%
IC 95 %
Fiebre
1.955
100,0
Manifestaciones hemorrágicas
1.368
70,0
68,0-72,0
Mialgias
1.333
68,2
70,0-74,0
938
48,0
47,8-50,2
Exantema
411
21,0
20,2-22,7
Gingivorragias
164
8,4
7,2-9,6
* Derrame pleural
156
8,0
6,9-8,1
* Ascitis
117
6,0
4,5-8,4
25
1,3
0,4-2,6
Vómito
Extravasación de plasma:
* Choque Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud
tradas fueron: fiebre (100 %), manifestaciones hemorrágicas (100 %) (56 %, petequias, 35 %, prueba de torniquete positiva, 34 %, hemorragia digestiva, y 32 %, epistaxis), vómito (60 %), dolor abdominal (57 %), cefalea (50 %), dolor osteomuscular (40,8 %), hepatomegalia (33 %) y exantemas (29,4 %). Entre los signos de alarma para choque, se destacó el dolor abdominal intenso. En 52 % de los casos se encontró leucopenia y, en 37,3 %, linfocitos atípicos. Otras manifestaciones inusuales que se registraron fueron hepatitis, encefalopatía, colecistitis acalculosa, insuficiencia renal aguda, síndrome hemofagocítico, infecciones sobreagregadas y enfermedades concomitantes 37.
Mortalidad por dengue grave En el análisis de la mortalidad por dengue, se asumió la definición oficial de caso de muerte por dengue, establecida en el protocolo de vigilancia y control de dengue del Instituto Nacional de Salud y la OPS/OMS, en la cual es la muerte de un caso probable de dengue grave, con diagnóstico confirmado por laboratorio o histopatología o por nexo epidemiológico 7,8. Por tal razón, se consideró y utilizó la información disponible de este evento en el Sivigila, donde sólo ingresan los casos investigados exhaustivamente y confirmados por laboratorio, aunque en el país existe como fuente de información de mortalidad el certificado de defunción del DANE. Sin embargo, a pesar de que se cree que existe un aparente subregistro de la información de la mortalidad por dengue según el Sivigila, esta información es más confiable ya que casi todos los casos son de origen urbano, tienen mayor probabilidad de acceder a los servicios de salud y de ser registrados, existe una mejor oportunidad de que los casos notificados sean investigados y se establezcan mejor
los criterios que confirman o descartan los casos de mortalidad por dengue (epidemiológicos, virológicos, serológicos e histopatológicos), acercándose mucho a la situación real del evento. En cambio, la información de defunción del DANE no es depurada, no tiene en cuenta los criterios previamente mencionados y considera otras causas contribuyentes 38. Desde la aparición emergente del dengue grave en 1990, se han venido registrando en el país las muertes producidas por dengue. Según la información registrada en el Sistema Alerta Acción (19951999) y en el Sivigila (2000-2010), se han notificado oficialmente 660 muertes por dengue grave en dicho periodo, lo cual equivale a un promedio anual de 55 muertes por dengue. La tasa mediana de letalidad en el periodo es de 0,8 muertes por cada 100 casos de dengue grave (cuadro 2-5). La mayor letalidad (40 %) por dengue en el periodo se registró en 1990, la cual fue decreciendo progresivamente; fue de 5,0% en 1991 y se mantuvo entre 1,6 % en 1992 hasta 0,7 % en 2009 (figura 2-9). En la epidemia de 2010, se confirmaron 217 muertes producidas por dengue grave mediante criterios histopatológicos, serológicos o virológicos, o criterios combinados 39. La letalidad por dengue grave fue de 2,2 %, la cual superó la meta nacional de mantenerla inferior al 2 %. No obstante, la letalidad por departamento osciló entre 0,67 y 60 %, con una mediana de 4,8 %. Sólo 5 departamentos mantuvieron letalidades menores del 2 %. En las áreas con transmisión endemo-epidémica se han llevado a cabo estudios para establecer los efectos del dengue sobre el feto y el recién nacido de las madres que lo sufrieron durante el embarazo; en los resultados preliminares se encontró que los recién nacidos tenían riesgos de presentar bajo peso al nacer y mayor frecuencia de prematuridad y sufrimiento fetal 40. 31
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 2-5. Muertes y letalidad por dengue grave en Colombia, 1990-2010 Años
Dengue grave (n)
Muertes (n)
Letalidad (%)
1990
40
16
40,0
1991
100
5
5,0
1992
513
8
1,6
1993
308
4
1,3
1994
568
2
0,4
1995
1.151
5
0,4
1996
1.757
25
1,4
1997
3.950
28
0,7
1998
5.276
30
0,6
1999
1.093
14
1,3
2000
1.820
17
0,9
2001
6.553
50
0,8
2002
5.268
25
0,5
2003
4.976
7
0,1
2004
2.240
23
1,0
2005
7.623
50
0,7
2006
5.385
47
0,9
2007
4.665
20
0,4
2008
4.709
23
0,5
2009
6.695
44
0,7
2010
9.777
217
2,2
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud
Figura 2-9. Letalidad por dengue, Colombia, 1991-2010 5
Tasa de letalidad por 100
4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1
Años
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud.
32
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0
1991
0,5
Capítulo 2 - Epidemiología del dengue
Referencias Riegelman RK, Hirsch RP. La tasación de una tasa. En: Cómo estudiar un estudio y probar una prueba: lectura crítica de la literatura médica. Publicación científica Nº 531. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 1992. p 141-66.
17. Sierra B, Kouri G, Guzmán MG. Race: A risk factor for dengue haemorrhagic fever. Arch Virol. 2007;152:533-42.
2.
Rothman KJ. Estandarización de tasas. En: Rothman KJ, editor. Epidemiología moderna. Madrid-España: Díaz De Santos; 1987. p. 49-58.
3.
McMahon B, Trichopoulos D. Epidemiologia. Second edition. Madrid: Marban; 2001.
19. Groot H, Morales A, Romero M, Vidales H, Lesmes-Donaldson C, Márquez G, et al. Recent outbreaks of dengue in Colombia. Scientific Publication N° 375. Washington, D.C.: Panamerican Health Organization; 1977. p. 31-8.
4.
CEPAL. Proyecciones de la población de América Latina y el Caribe. Observatorio demográfico No. 3. Fecha de consulta: 15 de diciembre de 2011. Disponible en: http://www. eclac.cl/publicaciones/xml/4/32634/2007-724-OD3-web. pdf.
1.
5.
Denver GE. Epidemiología y administración de servicios de salud. Rockville, MD: Aspen Publishers; 1991.
6.
Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Población por municipios en cabeceras municipales, 1983-2015. Fecha de consulta: 12 de agosto de 2010. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/fichas/Metodologia_estimaciones.pdf.
7.
Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública de dengue. Fecha de consulta: 20 de diciembre de 2010. Disponible en: http://www.ins.gov. co/?idcategoria=38857.
8.
Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Guía de atención clínica integral del paciente con dengue. Bogotá Organización Panamericana de la Salud; 2010. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://es.scribd.com/ tonocal/d/26974773-guia-atencion-clinica-dengue-2010-1.
9.
Armitage P, Berry G. Estadística para la investigaciónb. Segunda edición. Madrid: Harcourt Brace; 1997.
10. San Martín H, Martín-Herrera AC, Carrasco-De la Peña JL. Epidemiologia: teoría, investigación y práctica. Segunda edición. Madrid: Díaz De Santos; 1986. 11. González JE. Población en riesgo de malaria y dengue. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2010. 12. Organización Mundial de la Salud. Cifras de población mundial en riesgo. Fecha de consulta: 11 de marzo de 2011. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/ es/index.html. 13. Guzmán A, Istúriz R. Update on the global spread of dengue. Int J Antimicrob Agents. 2010;36(Suppl.1);40-2. 14. Suaya J, Shepard D, Siqueira JB. Cost of dengue cases in eight countries in the Americas and Asia: A prospective study. Am J Trop Med Hyg. 2009;80:846-55. 15. San Martín JL, Brathwaite O, Zambrano B, Solórzano JO, Bouckenooghe A, Dayan GH, et al. The epidemiology of dengue in the Americas over the last three decades: A worrisome reality. Am J Trop Med Hyg. 2010;82:128-35. 16.
Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Proyecciones de población. Censo 2005. Fecha de consulta: 20 de diciembre de 2010. Disponible en: http://www.dane.gov.co/ index.php?option=com_content&view=article&id=75&Item id=72.
18. Sierra B. Factor de riesgo para el desarrollo de fiebre hemorrágica por dengue. Implicación de la respuesta inmune celular (tesis). La Habana: Instituto Pedro Kouri; 2010.
20. Ministerio de Salud. Situación epidemiológica del dengue en Colombia, 1976. Boletín Epidemiológico Nacional. 1980; 2 (2): 11-24. 21. Ministerio de Salud. Consolidado de casos de dengue. Formulario SIS12, Sistema Nacional de Salud. Bogotá: Ministerio de Salud; 1983. 22. López YL. El dengue como problema de salud pública en Colombia. Boletín Epidemiológico de Antioquia. 1996;21:186-98. 23. Saad-Acosta C, Martínez-Durán M, De la Hoz F, Parra-Fonseca J, Rivas-Muñoz F, Boshell J et al. Vigilancia intensificada sobre dengue y los primeros casos de dengue hemorrágico confirmados en Colombia durante el primer semestre de 1990. Biomédica. 1989;6:99-104. 24. Ministerio de Salud. Consolidado de casos de dengue. Formulario SIS12, Sistema Nacional de Salud. Bogotá: Ministerio de Salud; 1993. 25. Álvarez VH. Situación epidemiológica del dengue en Colombia en 1998. Inf Quinc Epid Nac. 1998;3:282-8. 26. Castillo O, Chaparro P, García I, Idarraga IC, Izquierdo V, Otalvaro GJ, et al. Situación de las enfermedades transmisibles objeto de vigilancia intensificada en salud pública en Colombia durante ese año. Inf. Quinc Epidemiol Nac. 2002;7:465-6. 27. Porras A. Situación de las enfermedades transmitidas por vectores en Colombia según la información recibida por el SIVIGILA, 2001. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2002;7:389-416. 28. Laboratorio de Entomología, Red Nacional de Laboratorios, Instituto Nacional de Salud. Fecha de consulta: 10 de febrero de 2011. Disponible en: http://www.ins.gov.co/?idcategoria=1221. 29. Soper FL. Dynamics of Aedes aegypti distribution and density. Seasonal fluctuations in the Americas. Bull WHO. 1967;36:536-8. Fecha de consulta: 7 de mayo de 2009. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2476418/pdf/bullwho00598-0021.pdf. 30. Rojas-Álvarez DP. Informe del evento dengue hasta el periodo doce del año 2010. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2011;16:111. 31. Rojas-Álvarez DP, Padilla, J. Dengue outbreak in Colombia. 2010;83(Suppl.): p.390 32. Rojas-Álvarez DP, Díaz, E. Clinical characteristics of dengue in Colombia during the 2010 outbreak. Am J Trop Med Hyg. 2011;85(Suppl.):Abstract number:LB 2362. 33. Arbeláez MP, Escobar JP, López Y. Fiebre hemorrágica del dengue en Antioquia, 1990. Boletín Epidemiológico de Antioquia. 1990;15:111-20. 34. Organización Panamericana de la Salud. Dengue: guías de atención para enfermos en la región de las Américas. La Paz, Bolivia: Organización Panamericana de la Salud; 2010. p. 6-10.
33
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R 35.
Tropical Disease Research/World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Third edition. Geneva: World Health Organization.; 2009. p. 1-146.
38.
36.
Grupo Técnico de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Informe epidemiológico sobre situación del dengue, 2007-2010. Bogotá: Instituto Nacional de Salud; 2010.
39. Rojas-Álvarez DP, Padilla JC, Díaz E. Dengue mortality in Colombia. Am J Trop Med Hyg. 2010;85(Suppl.):Abstract number:LB 2325.
37. Méndez A, Gonzáles G. Dengue hemorrágico en niños: diez años de experiencia clínica. Biomédica. 2003;23:180-93.
34
Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Certificado de defunción. Fecha de consulta: 3 de agosto de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/ poblacion/defunciones/CDefuncion.pdf.
40. Restrepo BN, Isaza DM, Salazar CL, Ramírez JL, Upegui GE, Ospina M, et al. Dengue en el embarazo: efectos en el feto y recién nacido. Biomédica. 2003;23:416-23.
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión
Capítulo 3 Epidemiología regional de la transmisión del dengue en Colombia
Resumen En las diferentes regiones endémicas de dengue en Colombia, existen diferencias y similitudes en muchos de los factores determinantes que generan las causas de la transmisión del dengue. Algunos factores culturales y sociales relacionados con las condiciones y la calidad de vida, condicionan la prevalencia de conductas y prácticas de la población que favorecen la proliferación de criaderos de Aedes aegypti. Existe una mezcla de patrones de transmisión del dengue en Colombia. Los patrones de transmisión del dengue en los departamentos que constituyen las diferentes regiones y entre las diferentes regiones ecoepidemiológicas endémicas, presentan grados heterogéneos y focales de riesgo. En las regiones CentroOriente y Centro-Occidente, se observa predominio de transmisión hiperendémica, dada la circulación simultánea de los cuatros serotipos, la afectación primordial de la población joven, la mayor frecuencia de complicaciones y la mortalidad por esta causa. La gran mayoría de municipios que concentran el 70 % de casos acumulados de dengue en el periodo 1999 a 2010, se encuentran en estas regiones. En las regiones de la Costa Atlántica y de la Orinoquia se registra transmisión alternativa o simultánea de, al menos, dos serotipos y se conserva un patrón de transmisión endemo-epidémica. La región de la Costa Pacífica, principalmente en los departamentos con alta proporción de población afrodescendiente, registra transmisión hipoendémica y, en la mayor parte del territorio del departamento del Valle del Cauca, existen patrones hiperendémicos y endemo-epidémicos. La Orinoquia presenta áreas con transmisión endémica y reemergente, y en la Amazonia la transmisión es emergente.
Existen diferencias en los patrones de transmisión del dengue en los departamentos que constituyen las regiones y entre las diferentes regiones ecoepidemiológicas descritas en el país. En el presente capítulo se hace una caracterización epidemiológica general de la transmisión del dengue en cada región y en los departamentos de cada una de ellas, partiendo de la identificación de los principales factores determinantes, la descripción de la distribución y la frecuencia de la morbilidad y de la mortalidad producidas por este evento, que evidencian el carácter focal y variable de la transmisión del dengue a nivel regional en Colombia.
Factores regionales determinantes de la transmisión del dengue en Colombia En el territorio nacional existen seis regiones geográficas naturales con condiciones climáticas
y ambientales, altitud, temperatura, humedad relativa y pluviosidad, cuyas características favorecen la reproducción y la proliferación de Aedes aegypti. Además, se encuentran factores demográficos, socioeconómicos, políticos y culturales, que determinan las causas inmediatas que interactúan y dinamizan la transmisión endémica del dengue en cada una de ellas. En cada región existen patrones heterogéneos de transmisión que se reproducen focalmente, con características endemo-epidémicas, hiperendémicas, emergentes y reemergentes propias. Estas regiones, o macroconglomerados ecoepidemiológicos de transmisión, son: la Costa Atlántica, la Costa Pacífica, la Centro-Oriente, la CentroOccidente, la Orinoquia y la Amazonia (figura 3-1). La creciente y desordenada urbanización que se ha venido presentando en las principales ciudades capitales situadas en áreas con condiciones adecuadas de transmisión y con mayor concentración de población, facilita la existencia y proliferación 35
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-1. Regiones naturales de Colombia
Costa Atlántica
Centro-Occidente Centro-Oriente
Costa Pacífica
Orinoquia
Amazonia
de criaderos potenciales del vector, mayor disponibilidad de poblaciones vulnerables a la infección y al contacto hombre-vector-virus 1. Unos de los principales factores que inciden en el comportamiento epidemiológico del dengue, son: la débil capacidad y heterogeneidad de la respuesta institucional de los entes territoriales al problema; el poco apoyo político a las iniciativas estratégicas para garantizar la sostenibilidad de las acciones en las regiones, y la persistencia del paternalismo estatal en los territorios, que se traduce en conductas y prácticas institucionales y sociales sobre la responsabilidad y contribución en la solución del problema. Los programas de prevención y control del dengue en las secretarías departamentales y distritales de salud desarrollan, mediante grupos funcionales, actividades de vigilancia en salud pública, que incluyen vigilancia epidemiológica, entomológica y virológica; y, además, control vectorial, basado en el 36
control químico de larvas y adultos, acompañado de acciones de educación en salud a la población y actividades puntuales de comunicación. Sin embargo, existen limitaciones en la gestión técnico-administrativa, relacionadas con la planeación, seguimiento y evaluación de los resultados, y con el impacto de las actividades adelantadas contra la transmisión de dengue. Dado que las intervenciones son asumidas en su totalidad por los programas de prevención y control del dengue, las cuales son casi exclusivamente para atender contingencias, y que no existe un trabajo intersectorial ni participación social regular, las acciones reactivas del sector salud por sí solas no garantizan la sostenibilidad de las acciones de prevención y promoción de las causas inmediatas y, por ende, no tienen un impacto sostenido en la transmisión endémica de la enfermedad que garantice resultados a mediano y a largo plazo 2.
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión
Región de la Costa Atlántica
En la Costa Atlántica habitaba en el 2010, el 21,4 % de la población nacional, unos 9’747.417 habitantes, aproximadamente. El 42,9 % de la población se radica en las principales ciudades: Barranquilla, Cartagena, Santa Marta, Valledupar, Montería y Sincelejo. Existe una bien articulada red de ciudades en la región, dos de las cuales figuran entre las cinco principales del país. Barranquilla, la ciudad más densamente poblada del Caribe colombiano con una población cercana a los dos millones de habitantes en el área metropolitana, y Cartagena, con 1’200.000 habitantes, constituyen importantes centros industriales y cuentan con una infraestructura de transporte, comunicaciones y comercio de primer orden, con una gran expansión y con las más altas tasas de crecimiento demográfico de la región 3. De los 10 departamentos del país con más necesidades básicas insatisfechas (NBI), seis son del Caribe, y el 51 % de la población en estas condiciones vive en esta región 4. Según la Consultoría para los Derechos Humanos y el Desplazamiento (CODHES), entre 1996 y 2004, cerca de 862.000 personas fueron desplazadas de sus lugares de residencia y fueron
La Costa Atlántica es la región geográfica que se encuentra ubicada en el extremo norte de Colombia y de Suramérica. Limita al norte con el mar Caribe, al sur con la cordillera de los Andes, al occidente con Panamá y al oriente con Venezuela. Tiene una extensión de 132.288 km2, que corresponde al 11,6 % del territorio nacional, repartida en un área continental de 132.218 km2 y una insular de 70 km2. Se localiza entre los 12°60’ y 7°80’ de latitud norte y los 71° y 75° de longitud al oeste de Greenwich, y el Caribe insular, conformado por las islas de San Andrés y Providencia, Santa Catalina y los cayos y bajos coralinos, se encuentra ubicado entre los 13°17’ y 13°32’ de latitud norte y los 80°17’ y 81°26’ de longitud oeste. La mayor parte del territorio se encuentra a una altitud entre los 5 y los 260 m, con una temperatura promedio de 27 °C, humedad relativa mayor de 50 % y pluviosidad moderada 3. Esta región la conforman los departamentos de Atlántico, Bolívar, Cesar, Sucre, Córdoba, Magdalena, La Guajira y el archipiélago de San Andrés y Providencia. En estos departamentos existen 188 municipios (figura 3-2). Figura 3-2. Región de la Costa Atlántica
La Guajira
San Andrés y Providencia
Magdalena Atlántico Bolívar Sucre Cesar Córdoba
37
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R recibidas en los centros urbanos y rurales de la región. A su vez, la Red de Solidaridad Social considera que, entre 1985 y 2005, aproximadamente, 566.622 personas fueron desplazadas en la región, es decir, 121.611 familias. Los municipios de la región, especialmente las ciudades capitales, son los principales receptores de la población desplazada, lo cual genera complicaciones y demandas en varios aspectos, especialmente en servicios públicos 5. En los municipios de la Costa Atlántica habitan 1’153.601 personas desplazadas, principalmente en los departamentos de Bolívar y Sucre, lo cual explica el aumento de la miseria en las ciudades capitales y en los municipios intermedios de la región. Según los cálculos del Observatorio del Caribe, se estima que los niveles de concentración del ingreso son menores en la Costa Atlántica que en el resto del país –el coeficiente de Gini se redujo de 0,52, en 1997, a 0,48, en 2003–. En todos los departamentos de esta región 6, el índice de desarrollo humano, se encuentra por debajo del promedio nacional (0,785). El dengue es uno de los problemas prioritarios de salud pública en la región, si se considera que más del 90 % de su territorio presenta condiciones ambientales favorables para el mantenimiento de la transmisión endémica de esta enfermedad. El fuerte intercambio comercial con otros países del continente y con las diversas regiones del país, favorece la introducción y la diseminación de los diferentes serotipos del dengue 7. Se estima que 7’113.315 personas en la región de la Costa Atlántica se encuentran en riesgo potencial de adquirir la enfermedad. La distribución de la población en la Costa Atlántica muestra un predominio de población joven, grupo que actualmente es el más afectado por el dengue 7,8 . En la mayor parte de la región se encuentran índices de infestación de A. aegypti persistentemente altos (índices de vivienda por encima de 4 %). No se ha detectado la introducción de Aedes albopictus. Los principales criaderos del vector en las cabeceras urbanas de la Costa Atlántica son los tanques bajos (75 %), debido a los problemas del suministro regular de agua que existen en muchos conglomerados urbanos, y a la práctica cultural de almacenamiento de agua para consumo humano que garantiza su disponibilidad y economía familiar. Por lo tanto, la población acostumbra prácticas inadecuadas de almacenamiento y mantenimiento de los recipientes en que guardan agua por más de una semana, como el no lavarlos periódicamente o el no taparlos. Otros criaderos son los generados por los problemas de saneamiento peridomiciliario y de la recolección de residuos sólidos (15 %) 9. 38
En esta zona del país, se presentó entre 2006 y 2010, en forma alternativa, la circulación de todos los serotipos del virus del dengue. Es notable el predominio de la circulación del DENV-3 (60 %), desde su reaparición a finales del año 2002, seguido por los serotipos DENV-1 (17 %), DENV-2 (14 %) y, en menor proporción, el DENV-4 (9 %) 10. Los genotipos DENV-1, genotipo V, linaje 2, que fueron secuenciados en la Costa Atlántica durante el periodo mencionado, provenían de los departamentos de La Guajira y Cesar, y el genotipo V, linajes 1 y 2, de San Andrés y Providencia. Los genotipos I y III del DENV-3 fueron secuenciados de muestras de los departamentos de La Guajira, Cesar y Bolívar 11, 12 . Región del Centro-Oriente El 57,4 % del territorio de esta región está situado a menos de 1.800 metros sobre el nivel del mar, con una temperatura promedio de 25 °C, y humedad relativa y pluviosidad moderadas. Su relieve es abrupto y variado. Comprende las Cordilleras Oriental y Central, y entre ellas se encuentran los valles de diversos ríos y la planicie aluvial del río Magdalena, así como una porción del piedemonte llanero y algunas regiones independientes. Limita al sur con la Amazonia, al oriente con la Orinoquia, al occidente con la Costa Pacífica y la CentroOccidente y al norte con la Costa Atlántica. Al nororiente comparte una dinámica frontera terrestre internacional con Venezuela 13. La región está conformada por los departamentos de Boyacá, Cundinamarca, Santander, Norte de Santander, Tolima y Huila (figura 3-3). Se calcula que la población en riesgo de adquirir el dengue en los conglomerados urbanos de la región, es de 4’505.934 habitantes, distribuida en 258 municipios. La pirámide de población de la CentroOriente muestra una población en expansión, con mayor cantidad de jóvenes. El 81,4 % de la población es urbana, proporción que varía entre 54,3 % en Boyacá y 77,5 % en Norte de Santander 14. El dengue es uno de los problemas prioritarios de salud pública en la región, donde cerca del 60 % del territorio presenta condiciones ambientales favorables para el mantenimiento de la transmisión endémica de esta enfermedad. Existe una gran movilidad de población en esta región, dada por el intercambio comercial fronterizo con Venezuela y con las otras regiones del país, lo que favorece la introducción y la diseminación de los diferentes serotipos. Tolima, Huila, Santander y Norte de Santander han jugado un papel importante en el fenómeno de desplazamiento en el país 15.
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-3. Región del Centro-Oriente
Norte de Santander Santander Boyacá
Tolima Cundinamarca
Huila
En el Informe Nacional de Desarrollo Humano 2011, se reportan en las principales ciudades endémicas índices de desarrollo humano de 0,87 en Bucaramanga (Santander), Cúcuta (Norte de Santander) de 0,79, Neiva (Huila) de 0,80 e Ibagué (Tolima), las que están por debajo del promedio nacional, y en la región, el índice de calidad de vida se encuentra entre 70,2 y 78,8. Según el DANE, 2011, los índices de necesidades básicas insatisfechas en las cabeceras de los departamentos de esta región se encuentran entre 22,49 % en Norte de Santander y 14,10 % en Boyacá 16-18. Existen 26 municipios situados a más de 1.800 m, pero la mayoría del territorio de la Centro-Oriente, es decir, 225 municipios ubicados por debajo de los 1.800 msnm, se encuentra infestada por A. aegypti (cuadro 1-2). En la región, los índices de infestación aédica se mantienen regularmente altos (índices de vivienda por encima de 4 %). Los criaderos que predominan en la región son los tanques bajos (72 %), donde se almacena agua para consumo humano. En esta región existe la práctica cultural de almacenar agua, debido al inadecuado suministro e irregularidad del servicio de agua en los conglomerados urbanos, y la población no tapa ni lava periódica-
mente los recipientes. Además, existen otros tipos de criaderos, como los generados por los problemas de saneamiento peridomiciliario y por la acumulación de residuos sólidos en los patios 9. En la Centro-Oriente ha existido circulación simultánea y alternativa de los diferentes serotipos virales del dengue. En el periodo 2006 a 2010, según las muestras procesadas en el Instituto Nacional de Salud, circularon simultáneamente todos los serotipos, a excepción del DENV-2, con un notable predominio de DENV-1 (50 %) y de DENV-3 (42 %), seguidos por el serotipo DENV-4 (8 %). En algunos municipios con alta endemia, con el apoyo de centros privados se detectó la circulación simultánea de los cuatro serotipos. Los genotipos del DENV-1 secuenciados en la Centro-Oriente en el periodo mencionado, fueron el genotipo V, linaje 1, en Santander, y el genotipo V, linaje 1 y 2, en Huila, Tolima y Cundinamarca. Los genotipos del DENV-3 secuenciados en la Centro-Oriente fueron el genotipo I, en Tolima y Norte de Santander, los genotipos I y II, en el departamento del Huila, y el genotipo III, en Santander. Este último pudo haber sido introducido desde Venezuela, Ecuador o Perú 10-12.
39
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Región del Centro-Occidente La Centro-Occidente es una región montañosa que se caracteriza por la variedad en altura y clima, y es el centro industrial y la principal zona cafetera del país. Esta región tiene una temperatura promedio de 22 °C, humedad relativa mayor de 50 % y pluviosidad moderada 19. Los departamentos de Antioquia, Caldas, Quindío y Risaralda conforman la región Centro-Occidente del país (figura 3-4). Se estima que 6’170.882 personas se encuentran en riesgo de enfermar y morir por dengue en los conglomerados urbanos de la región que se distribuyen en 140 municipios endémicos. En la pirámide de población de la región Centro-Occidente predomina la población joven. El 77,2 % de la población es urbana 8. Esta región pasó de tener un índice de urbanización de 53 % en 1964, a 77 % en 2010. En la distribución urbana o rural de la población, se destaca la transformación del territorio del departamento del Quindío, cuya población urbana pasó de 55 % a 92 %. Los departamentos de Caldas y Risaralda si-
guen la tendencia del proceso de urbanización 20, 21. El dengue es uno de los problemas prioritarios de salud pública en la región. Más de 83 % de su territorio presenta condiciones ambientales favorables para el mantenimiento de la transmisión endémica de esta enfermedad. Existe una gran movilidad de población en esta región debida al turismo que, en los últimos años, ha tenido un gran auge y, además, al comercio con las otras regiones del país, lo que favorece la introducción y la diseminación de los diferentes serotipos 15, 21. Entre 1985 y 1993, los promedios de necesidades básicas insatisfechas de la región fueron menores al nacional. El mayor NBI se encuentra en zonas de hacinamiento crítico y dependencia económica; en las ciudades con más de 100.000 habitantes, se concentra el mayor número absoluto de pobres de la región 18. El índice de calidad de vida se encuentra entre 72,1 y 77,1 %, y las mayores debilidades se relacionan con la calidad de la vivienda.
Figura 3-4. Región del Centro-Occidente
Antioquia
Caldas Risaralda
Quindío
40
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión En Antioquia, este índice es de 68,5 %, el porcentaje de necesidades básicas insatisfechas es de 18,8 %, el de miseria es de 3,9 % y el de pobreza es de 50 % 17. Las coberturas de acueductos en la región se encuentran entre 86 % (Quindío) y 97 % (Risaralda). Muchos acueductos tienen problemas de continuidad, por fuertes veranos o por deficiencias en el sistema técnico de operación. La cobertura de aseo urbano en la región es de 92 %. Sin embargo, el servicio de recolección de basuras no garantiza un manejo adecuado de los residuos sólidos 21. Es una de las áreas en la que ha existido una amplia expansión de la infestación del vector y, actualmente, en 125 municipios situados por debajo de los 1.800 msnm y 53 municipios ubicados a más de 1.800 msnm en la región, se encuentra A. aegypti, cuyos índices de infestación se encuentran cíclica y persistentemente por encima de 4 %. Los criaderos del vector que predominan en la Centro-Occidente, como en otras regiones descritas previamente, son los tanques bajos (más de 70 %). Igualmente, esto tiene relación con los problemas del suministro regular de agua y la práctica cultural de almacenamiento inadecuado de agua para consumo humano, o sea, la falta de tapado y de lavado periódico de los recipientes. Otros criaderos potenciales son los generados por problemas de saneamiento peridomiciliario, por la falta de adecuada y oportuna recolección de los residuos sólidos, y de vertederos públicos 9. Entre 2006 y 2009, en la Centro-Occidente se detectó la circulación de la mayoría de los serotipos, excepto el DENV-2. Predominó la circulación de DENV-3 (66 %), seguido de DENV-1 (31 %) y discreta circulación de DENV-4 (3 %). En el año 2010, el DENV-2 circuló en todos los departamentos de la Centro-Occidente con gran fuerza y, seguramente, fue el responsable de la gran epidemia en esta región que afectó principalmente a los menores de 14 años 10. Los genotipos del DENV-1 secuenciados en la Centro-Occidente en el periodo mencionado, procedían del Quindío, donde se encontró el genotipo V, linaje 1 y 2. El genotipo I del DENV-3 fue secuenciado a partir de muestras obtenidas en Antioquia 11,12 .
Región de la Orinoquia Esta importante región ocupa el extremo oriental del país. Es una sabana extensa, plana y cálida, con clima tropical húmedo y rica hidrología. Se encuentra ubicada entre los límites con la República Bolivariana de Venezuela por el norte y el oriente,
la línea de divorcio de aguas con la Amazonia por el sur, y la línea de divorcio de la Cordillera Oriental de los Andes por el occidente. Tiene una extensión territorial de 310.263 km2, equivalente a 27,2 % del territorio nacional. Ocupan el territorio de la Orinoquia, los departamentos de Arauca, Casanare, Meta, Vichada, Guaviare y Guainía (figura 3-5). El ecótopo fundamental de esta región es el llano 22. Es una región escasamente poblada en sus zonas más apartadas, una de las principales áreas del conflicto armado en el país y una de las que tiene mayor extensión de cultivos ilícitos. La población urbana en riesgo de dengue es de 1’127.396 habitantes y está distribuida en 62 municipios. Existe un importante predominio de población joven. La concentración del riesgo obedece a que los mayores centros urbanos de esta región se encuentran en Villavicencio, Yopal y Arauca 14. El dengue es un evento prioritario para la salud pública en la Orinoquia, donde más de 95 % del territorio presenta condiciones ambientales favorables para el mantenimiento de la transmisión endémica de esta enfermedad. Existe una gran movilidad de población en esta región debido al intercambio comercial fronterizo con Venezuela y Brasil, y al desplazamiento interno por la violencia desde las áreas rurales a las ciudades más pobladas de la región, lo que favorece la introducción y la persistencia de los serotipos 15. En la Orinoquia existe infestación persistente de A. aegypti, debido a la persistencia y al aumento de los criaderos del vector. Los tanques bajos se constituyen en los principales criaderos de esta región y los índices de infestación por A. aegypti son variables y permanentemente mayores al 5 % 9. Esto se origina en problemas en la disponibilidad regular de agua para consumo humano y uso doméstico, debido a la cobertura insuficiente de este servicio básico y a la práctica de almacenar agua. Concomitantemente, existen problemas en la recolección de residuos sólidos y de saneamiento peridomiciliario. Entre 2006 y 2010, en la Orinoquia, se aislaron los cuatro serotipos del virus del dengue. Predominó la circulación de DENV-1 (47 %), seguido de DENV-3 (39 %), y con discreta circulación de DENV-2 (8 %) y DENV-4 (6 %). Hubo circulación simultánea de los cuatro serotipos en los departamentos de Casanare y Guaviare, y, al menos, de tres serotipos diferentes en Meta y Vichada 10. Los genotipos del DENV-1 secuenciados en la Orinoquia, se identificaron a partir de muestras provenientes de Casanare y Arauca, genotipo V, linaje 1 y 2, y de Meta, Guaviare y Guainía, genotipo V, linaje 2. Entre los genotipos del DENV-3 secuenciados en 41
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-5. Región de la Orinoquía
Arauca
Casanare Vichada Meta Guainía
Guaviare
la Orinoquia, se encontraron el genotipo III en el Meta y el genotipo I y III en el Guaviare 11, 12.
Región de la Amazonia Es una región plana, selvática y una de las más homogéneas del país. Posee un clima tropical húmedo (28 ºC de temperatura, en promedio) y rica hidrología, y es la región menos poblada del país. Presenta un importante índice de precipitaciones y altas temperaturas. Está conformada por extensas selvas de clima cálido tropical que albergan una enorme biodiversidad. Tiene una extensión de 403.348 km2, correspondiente a 35 % de la superficie territorial del país. Limita al norte con la Orinoquia, al sur con los ríos Putumayo y Amazonas, al occidente con la Cordillera Oriental y al oriente con Brasil y el río Negro. La población en riesgo es de cerca de 428.440 habitantes, cuya mayor proporción corresponde a gente joven 23. Está conformada por los departamentos de Caquetá, Putumayo, Amazonas y Vaupés (figura 3-6). La población es predominantemente rural, distribuida en 29 municipios con transmisión endémica de dengue en Caquetá y Putumayo. Ha existido infestación de A. aegypti en conglomerados urbanos de Putumayo y Caquetá 9. Tal como fue descrito en el capítulo 2, en el año 2010, después de treinta años de no encontrar circulación del virus dengue en Vaupés, se detectó transmisión 42
en Mitú, donde se aislaron los serotipos DENV-1 y DENV-2 10, previa reinfestación por este vector y reemergencia de la transmisión de dengue 24. Desde 1988, en el Amazonas se ha registrado infestación de A. albopictus en Leticia y, desde 2010, se introdujo y expandió la infestación de A. aegypti en la ciudad, lo cual produjo ese año una transmisión epidémica emergente 25.
Región de la Costa Pacífica Esta región se encuentra ubicada al occidente del país, posee extensas zonas selváticas, y es de clima cálido; la temperatura promedio es de 24 ºC y predomina el clima húmedo, desde superhúmedo, con pluviosidad de 9.000 mm al año, a semihúmedo con 2.150 mm al año. Las subregiones en que se divide son la serranía del Baudó, el valle del río Atrato, el valle del río San Juan y la llanura costera del Pacífico. Limita al norte con Panamá y al sur con Ecuador; al oriente se extiende hasta la Cordillera Occidental y al occidente, hasta el océano Pacífico. Es una región con inmensas riquezas ecológica, hidrográfica, minera y forestal, que la definen como una de las de mayor biodiversidad y pluviosidad del planeta (más de 4.000 mm al año) 26,27. Los departamentos de Chocó, Valle del Cauca, Cauca y Nariño constituyen esta región, con una población cercana a los 4,6 millones de habitantes, en la que predominan los grupos jóvenes 14 (figura 3-7).
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-6. Región de la Amazonia
Caquetá
Putumayo Vaupés
Amazonas
El Valle, como departamento de mayor desarrollo urbano y económico en la región, contribuye con la mayor parte de la carga producida por el dengue. La densidad de población en la región es de 5 habitantes por km2. El índice de calidad de vida de la región es de 63 puntos; se redujo en 12 puntos desde 1997, aunque el departamento del Valle registra un índice de calidad de vida de 83 puntos 26. Si se excluyen los municipios del Valle, que aportan más de 90 % de los casos, y si se consideran los departamentos con predominio de población afrodescendiente, se podría concluir que en las áreas costeras de los departamentos de esta región existe baja transmisión de dengue. La transmisión se registra en 83 municipios de la región, la mayoría en el Valle del Cauca, situados a menos de 1.800 msnm. Aedes aegypti mantiene colonizada toda el área situada por debajo de los 1.800 msnm en la región. Igualmente, desde su introducción, A. albopictus se ha extendido a varios municipios del occidente del Valle. Además, existe circulación de todos los serotipos en este departamento 9.
Epidemiología del dengue en las regiones endémicas de Colombia La frecuencia, intensidad y distribución epidemiológica del dengue en las diferentes regiones eco-epidemiológicas, son focales y variables. Es característico el predominio de focos persistentes de
transmisión, fundamentalmente en ciudades capitales con gran concentración de población, que son los epicentros que generan la mayor carga de la enfermedad. Aspectos epidemiológicos generales del dengue en las regiones endémicas La población en riesgo de adquirir dengue en Colombia se estima en 23’932.381 personas. En la distribución de población y de casos acumulados, se observa que el mayor volumen de población expuesta en el territorio nacional se presenta en la Costa Atlántica (7’113.315 personas), pero cerca de 60 % (370.787) de los casos acumulados de dengue en el país los aportan las regiones Centro-Oriente y Centro-Occidente (cuadro 3-1). La mayor cantidad de casos acumulados de dengue (más de 72 %), registrada en el periodo 1999-2010, se encuentra distribuida en departamentos de las regiones Centro-Oriente, CentroOccidente y Costa Atlántica (figura 3-8). Más de 60 % de los casos de dengue en todas las regiones, se registran en siete departamentos, cuatro de los cuales pertenecen a la Centro-Oriente (figura 3-9). Santander es el departamento que mayor número de casos acumulados de dengue registra, entre todos los departamentos endémicos de Colombia. En el periodo 1983-2010, se observó un comportamiento variable en la transmisión del dengue 43
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-7. Región de la Costa Pacífica
Chocó
Valle del Cauca
Cauca
Nariño
Cuadro 3-1. Distribución regional de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010
Región
Municipios con casos en 1999-2010
Población en riesgo 2010
Casos 1999-2010 (n)
( %)
Centro-Oriente
258
4’505.934
242.541
38,6
Centro-Occidente
140
6’170.882
128.246
20,4
Costa Atlántica
188
7’113.315
92.983
14,8
Costa Pacífica
83
4’586.414
83.045
13,2
Orinoquia
62
1’127.396
67.488
10,8
Amazonia
27
428.440
13.713
2,2
758
23’932.381
628.016
100,0
Total
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. DANE
en las diferentes regiones endémicas del país, con relación al comportamiento nacional. En este lapso, la Amazonia, fundamentalmente Caquetá y Putumayo, ha mantenido incidencias de dengue superiores a la tasa nacional, lo cual probablemente se debe a la reinfestación de A. aegypti en estos territorios y la posterior reemergencia de la transmisión. Igualmente ha sucedido en la Orinoquia y la Centro-Oriente, exceptuando el periodo de 1989 a 1991. Entre 1983 y 1991, la Amazonia tuvo las mayores incidencias, y registró brotes epidémicos en 1985, 1987-1988, 1991 y 2000. La Orinoquia ocupa 44
el primer lugar en la transmisión entre 1992 y 1999, y en una segunda fase comprendida entre 2004 y 2009. Igualmente, hubo predominio de la transmisión en la Centro-Oriente en 2001, 2002 y en 2010 (figura 3-10).
Comportamiento del dengue grave En el periodo 1990-2010, la proporción nacional de casos de dengue grave con relación al total de dengue acumulado en el lapso, estuvo alrededor de 8,6 %. En la región Centro-Oriente, de cada 100 casos de dengue, 14 fueron de la forma grave, seguida por
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-8. Distribución de casos acumulados de dengue por regiones, Colombia, 1999-2010 40
242.541
35
% casos acumulados
30
25 128.246
20
92.983
15
83.045 67.488
10
5 13.713 0
Centro Oriente
Costa Atlántica
Centro Occidente
Costa Pacífica
Orinoquia
Amazonia
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud
Figura 3-9. Distribución porcentual por departamentos y regiones de casos acumulados de dengue, Colombia,1999-2010 13,05 12,65 7,74 7,66 6,78 6,78 6,55 5,53 5,09 4,16 3,48 3,03 2,71 2,43 1,66 1,60
Regiones
1,59
Centro-Oriente
1,30
Centro-Occidente
1,23
Costa Atlántica
1,04
Costa Pacífica
0,87 0,74
Orinoquia
0,73
Amazonia
0,59 0,34 0,19 0,19 0,15
1.
0,08 0,04
1.
0,01 0,00
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud
45
Incidencia por 100.000
Santander Valle del Cauca Antioquia Norte de Santander Tolima Huila Quindío Atlántico Risaralda Meta Cundinamarca Casanare Cesar Arauca Córdoba Sucre Caquetá Bolívar Magdalena Caldas Boyacá La Guajira Guaviare Putumayo Cauca Vichada Guainía Chocó Nariño San Andrés Vaupés Amazonas
1.
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R
Mortalidad por dengue en las diferentes regiones
la Amazonia (9,4 %) y la Costa Atlántica (7,1 %), y la menor proporción se registró en la Centro-Occidente (2,9 %) (figura 3-11). La región Centro-Oriente fue la que mayor número de casos acumulados de dengue grave (45.837) aportó en el periodo y tuvo la primera proporción de casos graves con relación al total acumulado. La Centro-Occidente registró 5.023 casos complicados de dengue y la menor proporción entre las regiones (cuadro 3-2). En la mayoría de las regiones endémicas, se observa un patrón estacional que se caracteriza por presentar incremento de la transmisión del dengue en los últimos periodos de un año y comienzos del año siguiente. Precisamente, este patrón se registró durante la última epidemia de dengue en 2010. En ésta, se produjo un incremento en la transmisión estacional a partir del décimo periodo epidemiológico de 2009 y el noveno periodo epidemiológico del 2010 (figura 3-12). Al analizar el comportamiento de la morbilidad por dengue según los grupos de edad en las diferentes regiones, se puede observar un comportamiento similar al patrón nacional, cuya característica esencial es el cambio paulatino en el patrón de transmisión en los diferentes grupos de edad desde la década de los ochenta (figura 3-13). En los ochenta e inicio de los noventa, las infecciones por dengue eran prevalentes en el grupo de 15 a 44 años. Seguidamente, se registró una transición paulatina con predominio del dengue en menores de 15 años, al finalizar la primera década del presente milenio.
La letalidad producida por dengue a nivel regional en el periodo 2003-2010, fue variable entre las diferentes regiones. Durante este lapso, en el país se registraron 431 muertes producidas por dengue. En la Centro-Oriente se observó el mayor número de muertes (146) por esta causa en el país, seguida por la de la Costa Atlántica (108). En estas regiones, los departamentos que contribuyeron en forma importante a la mortalidad por dengue grave fueron Santander (44), Huila (35), Cesar (27) y Bolívar (20). La letalidad nacional por dengue en el periodo se mantuvo en niveles por debajo de 2 %, hasta 2009. Este aspecto varió en 2010, cuando se registró aumento de la letalidad por encima del valor aceptado. Este indicador varió en este lapso entre 0,14 y 2,3 %, registrando una tasa mediana de letalidad de 0,79 %. De acuerdo con las regiones, la mayor letalidad observada (13,6 %) se registró en la CentroOccidente en el año 2007, seguida por la Costa Atlántica, que aportó tasas de letalidad en el periodo, que oscilaron entre 0,7 y 8,0 %; en 2004 y 2010, cuando se registraron las mayores tasas de letalidad (8,0 % y 6,9 %, respectivamente). Es probable que estos indicadores estén influenciados por la notificación de casos de dengue grave según las características de la transmisión endemo-epidémico que prevalece en la región. Si bien es cierto que la Centro-Oriente es la que mayor número de muertes reportó en el periodo, es la única región que man-
Figura 3-10. Incidencia de dengue por regiones endémicas en Colombia, 1983-2010 1.400
Incidencia por 100.000
1.200 1.000 800 600 400
Centro-Oriente
Centro-Occidente
Amazonia
Costa Pacífica
Colombia
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
Costa Atlántica
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
46
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
0
1983
200
Orinoquia
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-11. Distribución de casos de dengue y de dengue grave en las regiones endémicas, Colombia, 1990-2010 350.000 300.000
Casos
250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0
Dengue Dengue grave Costa Atlántica
Centro Oriente
Centro Occidente
Orinoquia
Amazonia
Costa Pacífica
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
Cuadro 3-2. Casos de dengue y dengue grave por regiones en Colombia, 1990–2010 Costa Atlántica Años
Dengue
Centro-Oriente
Dengue Dengue grave
Dengue grave
Centro-Occidente Dengue
Dengue grave
Orinoquia Dengue
Amazonia
Dengue Dengue Dengue grave grave
Costa Pacífica Dengue
Dengue grave
1990
598
8
3.233
14
3.170
8
432
4
638
9.265
6
1991
389
8
4.524
81
1.854
7
1.398
3
1.286
5.637
1
1992
646
11
8.060
383
2.338
32
2.828
22
870
5.348
62
1993
462
7
9.023
224
2.717
10
3.714
10
1.075
8.565
57
1994
202
20
11.950
416
3.011
34
2.507
23
710
3.124
75
1995
4.795
127
16.740
586
4.463
47
2.986
134
1.141
5.559
256
1996
7.929
148
6.531
1.007
4.826
40
5.425
477
104
4.466
83
1997
5.153
460
6.173
2.470
2.468
461
2.616
265
182
56
3.727
202
1998
7.072
563
16.137
2.333
20.217
1.100
4.130
353
733
159
9.673
707
1999
2.094
228
5.338
516
3.998
227
1.239
53
113
71
2.182
44
2000
5.116
342
7.453
788
3.133
111
1.963
143
1.409
192
2.780
59
2001
7.458
3.008
26.110
7.889
5.871
604
2.951
483
1.254
350
8.599
625
2002
15.332
486
24.997
1.988
15.563
490
4.927
67
1.375
103
12.140
1.768
2003
4.979
145
20.732
3.465
14.347
213
5.493
80
835
35
5.010
917
2004
1.848
87
9.099
1.663
4.880
92
3.110
64
653
82
1.826
238
2005
5.522
378
11.014
2.945
8.671
120
7.418
181
587
110
4.045
503
2006
7.110
607
11.293
3.752
5.996
164
5.372
140
773
179
2.095
235
2007
8.010
593
12.038
2.535
7.165
82
6.494
533
933
234
3.219
567
2008
9.632
483
11.471
3.096
3.808
209
6.465
440
839
113
2.108
348
2009
5.984
292
15.614
4.272
2.969
122
7.250
515
772
82
10.009
1.188
12.627
622
49.059
5.414
48.561
850
11.349
685
2.519
173
20.822
1.718
2010
3
1
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
47
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-12.Transmisión estacional del dengue en las regiones eco-epidemiológicas, Colombia, 2003-2010 8.000 7.000
Casos
6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0
1
3
5
7
9 11
2003
13
2
4
6
8
10 12
2004
1
3
5
7
9
11 13
2005
Centro-Oriente
Costa Atlántica
2
4
6
8
10 12
1
3
2006
5
7
9
11 13
2
Centro-Occidente
4
6
8
10 12
2008
2007
Orinoquia
1
3
5
7
9
11 13
2
Amazonia
4
6
8
10 12
2010
2009
Costa Pacífica
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud
Figura 3-13. Incidencia de dengue por grupos de edad, Colombia, 1983-2010 900 800
Incidencia por 100.000
700 600 500 400 300 200
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
100
0a4
5 a 14
15 a 44
Años
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
48
45 y más
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión tuvo tasas de letalidad por debajo de 1,3 %. Éstas variaron entre 0,1 y 1,3 %, y la mediana de letalidad fue de 0,38 % (figura 3-14). Según el Sivigila, en el periodo estudiado no se registraron muertes por dengue en Amazonas, San Andrés, Boyacá, Guainía, Vichada ni Vaupés.
presenta un comportamiento endemo-epidémico similar a la tendencia nacional, pero por debajo de las frecuencias generales del país (cuadro 3-3). En la región se registró alta transmisión a comienzos de los ochenta, reducción de la endemia por baja transmisión mantenida hasta 1994, aparición de un brote en 1995, seguido de acortamiento y aumento en la intensidad de transmisión, con ciclos epidémicos en 1998, 2002, 2008 y 2010 (figura 3-15). Los departamentos que acumulan el 66,6 % de los casos de dengue en la región son: Atlántico (49.514; 37,5 %), Cesar (24.251; 18,4 %) y Córdoba (14.167; 10,7 %) (cuadro 3-4). El departamento de San Andrés presentó un perfil de transmisión hipoendémico de mediano a bajo riesgo de transmisión. Estos hallazgos coinciden con los resultados obtenidos en un estudio de seroprevalencia de infección por dengue en la población general de la isla, en 2009, en el que se encontró una prevalencia general de infección de 14,6 % (IC95%: 13,3-15,4), predominio de infecciones en los grupos de edad de 35 a 44 años y baja transmisión en los grupos de menores de 24 años; en la población general de la isla, los grupos étnicos más afectados fueron los afrodescendientes (44,2 %) y los raizales (37,7 %). Con base en estos resultados, se estima que alrededor de 10.500 personas han estado en contacto con los virus que han circulado en el territorio insular 28. En el periodo 1983-2010, el predominio del riesgo del dengue se alternó entre diferentes departamentos. En la década de los ochenta, las mayores proporciones de incidencia de dengue se registraron en el Cesar, cuyo riesgo contribuyó al riesgo absoluto de la región en este lapso. La siguiente década se caracterizó por registrar niveles de riesgo más bajos y estrechos en los departamentos y entre
Dinámica de la transmisión focal y variable del dengue en regiones endémicas específicas Teniendo en cuenta el carácter dinámico, multicausal, complejo y focal de la transmisión del dengue, para comprender la situación en cada región, es necesario hacer una caracterización específica de las diferentes circunstancias de transmisión de la enfermedad. Por todas las consideraciones anteriores, a partir del análisis de las variables epidemiológicas básicas de tiempo, lugar y persona, se llevó a cabo una caracterización epidemiológica de la transmisión específica del dengue en las regiones de la Costa Atlántica, Centro-Oriente, Centro-Occidente, Orinoquia, Amazonia y Costa Pacífica.
Epidemiología de la transmisión del dengue en la Costa Atlántica En el periodo comprendido entre 1983 y 2010, se han notificado oficialmente 131.940 casos de dengue en la Costa Atlántica. La incidencia mediana por dengue en el periodo fue de 60 por 100.000 habitantes y, la incidencia promedio, de 75 por 100.000 habitantes, lo que indica la gran variabilidad en la transmisión en los diferentes años. Se registraron frecuencias relativas que variaron entre 4,0 y 259,1 por 100.000 habitantes. El patrón de transmisión de la enfermedad en la región
Figura 3-14. Tasas de letalidad por regiones, Colombia, 2003-2010 2004
2003
2007
2006
2005
2008
2010
2009
Costa Atlántica Centro-Oriente Centro-Occidente Orinoquia Amazonia Costa Pacífica 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Letalidad (%) Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud
49
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 3-3. Incidencia de dengue en la Costa Atlántica, 1983-2010 Costa Atlántica
Tasa por 100.000
IC 95%
1983
20
18,7-21,6
1984
50
48,1-52,6
1985
51
49,1-53,6
1986
41
39,2-43,1
1987
69
66,9-71,9
1988
15
13,6-15,9
1989
12
10,7-12,7
1990
13
11,6-13,7
1991
8
7,2-8,7
1992
13
11,8-13,7
1993
9
8,0-9,6
1994
4
3,3-4,3
1995
88
85,7-90,7
1996
17
16,1-18,3
1997
110
106,9-112,4
1998
133
130,0-135,9
1999
40
38,3-41,5
2000
92
89,8-94,7
2001
174
170,8-177,4
2002
259
255,0-263,1
2003
83
80,3-84,9
2004
31
29,4-32,1
2005
92
89,9-94,6
2006
119
116,3-121,6
2007
131
127,9-133,4
2008
150
147,0-152,8
2009
91
89,2-93,7
2010
187
180,3-193,6
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
los departamentos, observándose al inicio un ligero predominio de Magdalena y Córdoba de forma alternativa hasta 1994. En 1995, La Guajira registró la mayor incidencia de todo el periodo, la cual coincide con la aparición concomitante de una epidemia de dengue y encefalitis equina venezolana en el departamento; la siguiente frecuencia más importante se observó en 1998, en el departamento de San Andrés. En Córdoba, se evidenció un repunte puntual en el año 2000, en Sucre, en el 2007 y 2009, y durante el año epidémico 2010, el departamento que registró el mayor riesgo fue Bolívar (figura 3-16). Los departamentos de la Costa Atlántica que aportan el mayor número acumulado de casos de 50
dengue grave, son: Cesar (2.572; 29,8 %), Córdoba (1.297; 15,0 %) y Atlántico (1.246; 14,5 %). A su vez, los departamentos con menor reporte de formas complicadas, son: San Andrés, La Guajira y Magdalena (cuadro 3-5). Las mayores proporciones de dengue grave con respecto al total de dengue por departamento en la Costa Atlántica, se registraron en Cesar (13,4 %), Magdalena (10,6 %), Córdoba y Bolívar (10,1 %), y Sucre (9,9 %). Vale la pena resaltar que en el Atlántico, a pesar de aportar el mayor número de casos de dengue acumulados en la región, la proporción de casos de dengue grave es sólo de 2,6 %, similar a lo observado en San Andrés (figura 3-17). El comportamiento de la transmisión estacional del dengue en la Costa Atlántica, es de transmisión bimodal, caracterizada por la tendencia al aumento de los casos durante el año en los últimos periodos epidemiológicos del segundo semestre y primeros del siguiente año (figura 3-18). En el comportamiento del dengue por grupos de edad en la región, entre 1983 y 1993, se observa un predominio del dengue en los grupos de 45 a 59 años y de 15 a 44 años; de 1994 a 1997, hubo prevalencia de los de 15 a 44 años y 45 a 59 años; entre 1998 y 2001, el grupo de 1 a 4 años fue el más afectado; en 2002 y 2003, nuevamente el grupo de 15 a 44 años y, entre 2004 y 2010, los de 5 a 14 años, 1 a 4 años y menores de un año. La desviación de la curva a la izquierda resulta del predominio del dengue en menores de 15 años, y muestra una clara tendencia relacionada con una probable transición al establecimiento de transmisión hiperendémica debida a la circulación simultánea de los cuatros serotipos y variedades de genotipos, gran infestación por A. aegypti y mayor contacto de cohortes de población con diversos grados de exposición al vector (figura 3-19).
Caracterización clínica del dengue en la Costa Atlántica Las características clínicas de los casos de dengue que se registran en la Costa Atlántica se describen en la figura 3-20. En general, el cuadro clínico predominante de la enfermedad se presenta con signos y síntomas característicos del dengue, sin signos de alarma. Durante la epidemia de dengue ocurrida en el 2010, el principal signo de alarma reportado fue el dolor abdominal (60 %), seguido de irritabilidad, letargia y síntomas gastrointestinales, como diarrea y vómito persistentes.
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-15. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región de la Costa Atlántica Vs. Colombia, 1983-2010
Incidencia por 100.000
700 600 500 400 300 200 100
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
0
Colombia
Costa Atlántica
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
Cuadro 3-4. Casos de dengue en la Costa Atlántica por departamento, 1983-2010 Años
Costa Atlántica
Atlántico
Bolívar
Cesar
Córdoba
La Guajira
Magdalena
Sucre
San Andrés
1983
733
47
50
364
108
25
115
24
0
1984
1.889
30
305
896
125
87
274
170
2
1985
1.983
329
246
767
331
78
168
64
1986
1.659
79
178
1.114
161
15
94
18
0
1987
2.919
225
361
1.455
336
95
302
128
17
1988
645
5
86
368
144
10
21
11
0
1989
531
0
58
162
147
12
151
1
0
1990
606
13
143
19
169
11
229
18
4
1991
397
37
27
50
177
12
90
3
1
1992
657
19
320
37
223
2
55
0
1
1993
469
7
198
38
109
32
85
0
0
1994
222
30
39
39
65
33
13
1
2
1995
4.922
231
22
297
407
3.648
196
17
104
1996
8.077
5.053
360
115
687
1.580
139
143
0
1997
5.613
4.573
120
295
320
93
170
42
0
1998
7.635
4.089
634
1.213
260
184
580
193
482
1999
2.322
802
234
499
124
70
361
230
2
2000
5.458
2.399
274
698
1.393
139
189
360
6
2001
10.466
3.470
690
3.136
1.187
606
797
574
6
2002
15.818
7.823
683
1.846
2.802
768
953
943
0
2003
5.124
2.015
443
836
822
269
323
293
123
2004
1.935
292
405
427
356
95
130
226
4
2005
5.900
1.345
688
1.572
674
244
780
565
32
2006
7.717
2.256
459
1.364
795
552
515
1.736
40
2007
8.603
3.269
717
1.696
548
175
1.051
1.138
9
2008
10.115
4.862
1.398
976
806
472
506
1.078
17
2009
6.276
2.365
388
759
316
561
671
1.211
5
2010
13.249
3.849
1.799
3.213
575
680
1.442
1.671
20
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
51
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-16. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Costa Atlántica, 1983-2010 1.400
Incidencia por 100.000
1.200 1.000 800 600 400
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
200
Costa Atlántica Cesar Magdalena
Atlántico Córdoba Sucre
Bolívar La Guajira San Andrés
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
Figura 3-17. Distribución de casos de dengue y dengue grave en los departamentos de la región de la Costa Atlántica, 1990-2010 50.000 45.000 40.000 35.000
Casos
30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000
San Andrés
Sucre
Magdalena
La Guajira
Córdoba
Cesar
Bolívar
Atlántico
0
Dengue Dengue grave
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave Las principales complicaciones por dengue observadas en esta región continúan siendo las relacionadas con la importante extravasación de plasma. No se ha confirmado otro tipo de manifestaciones graves de esta enfermedad. El 91 % de los casos de dengue grave fueron hospitalizados.
Mortalidad por dengue grave en la Costa Atlántica Los departamentos que aportaron mayor número de muertes por dengue, fueron Cesar, Bolívar y Atlántico, grupo en el que se presentó alrededor de 60 % de las defunciones por esta causa en la región. 52
Sin embargo, las mayores tasas de letalidad acumulada las presentaron Atlántico (6,7 %), Magdalena (4,4 %), Bolívar (4,1 %) y La Guajira (3,5 %) (cuadro 3-6). El único departamento de la Costa Atlántica que no ha reportado muertes ha sido San Andrés y Providencia, debido a su hipoendemia, lo cual incrementa la vulnerabilidad y receptividad para la aparición de potenciales brotes epidémicos en el futuro.
Epidemiología de la transmisión del dengue en la región Centro-Oriente En el periodo comprendido entre 1983 y 2010, se notificaron oficialmente en la región CentroOriente 355.189 casos de dengue. La incidencia
2.332
3.771
2009
2010
78
33
31
84
32
0
4
2
17
666
19
36
103
92
15
31
1
1
1
0
0
Dengue grave
1.714
373
1.224
653
372
650
396
432
678
434
262
231
528
40
295
16
38
197
319
27
143
Dengue 0
85
15
174
64
87
38
9
11
5
256
12
3
106
80
65
6
1
1
1
0
19
2.990
687
918
1.542
1.181
1.415
399
771
1.773
1.872
647
458
1.112
254
108
270
29
33
31
44
223
72
58
154
183
157
28
65
73
1.264
51
41
101
41
7
27
10
5
6
6
0
Dengue grave
Cesar
Dengue Dengue grave
Bolívar
521
296
697
434
658
586
329
798
2.670
1.076
1.236
90
196
156
664
374
63
109
221
177
167
Dengue
54
20
109
114
137
88
27
24
132
111
157
34
64
164
23
33
2
0
2
0
2
Dengue grave
Córdoba
Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud
3.185
4.831
2007
2008
1.345
2.224
288
2005
2.013
2003
2004
2006
2.804
2.380
2000
7.806
766
1999
2001
3.986
1998
2002
5.038
4.481
1996
1997
29
200
6
1994
18
1992
1993
1995
13
37
1991
Dengue
Atlántico
1990
Años
608
521
448
144
526
224
93
265
764
424
135
70
164
87
1.580
3.639
31
32
1
10
10
Dengue
72
40
24
31
26
20
2
4
4
182
4
0
20
6
0
9
2
0
1
2
1
Dengue grave
La Guajira
Cuadro 3-5. Casos de dengue y dengue grave en la Costa Atlántica por departamento, 1990-2010
1.371
619
466
982
481
725
120
295
870
446
181
313
517
128
122
188
10
85
55
90
224
Dengue
71
52
40
69
34
55
10
28
83
351
8
48
63
42
17
8
3
0
0
0
5
Dengue grave
Magdalena
1.632
1.152
1.031
1.061
1.629
546
220
288
771
396
270
165
89
7
122
4
1
0
0
3
18
Dengue
San Andrés
39
59
47
77
107
19
6
5
172
178
90
65
104
35
21
13
0
0
0
0
0
20
4
17
9
39
31
3
117
0
6
5
1
480
0
0
104
2
0
1
1
4
0
1
0
0
1
1
1
6
0
0
1
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
Dengue Dengue Dengue grave grave
Sucre
Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión
53
Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-18. Transmisión estacional del dengue en la región de la Costa Atlántica, 2003-2010 1.400 1.200
Casos
1.000 800 600 400
2003
2004
2006
2005
2007
2009
2008
9
12
6
3
13
7
10
1 4
8
11
5
2
9
12
6
3
13
7
10
1 4
8
11
5
2
9
12
6
3
13
7
10
0
1 4
200
2010
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud
Figura 3-19. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Costa Atlántica, 1983-2010 500 450
Incidencia por 100.000
400 350 300 250 200 150 100