cont. - UnitedHealthcare Community Plan [PDF]

N E W YO R K

UnitedHealthcare Community Plan Child Health Plus Manual para Miembros Enero 2013

938-1009 2/13

© 2013 United Healthcare Services, Inc.

Números de teléfono/ Servicios de traducción Departamento de Servicios para Miembros (abierto 24 horas al día, 7 días por semana). . . . . . . . . 1-800-493-4647 TDD/TTY (para personas con problemas de audición). . . . . . . . . . . 711 Línea para asuntos de facturación de UnitedHealthcare Community Plan CHP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-229-3439 Su doctor de atención primaria:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vea su tarjeta ID de UnitedHealthcare Community Plan Su sala de emergencia más cercana:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . New York State Health Dept. (Quejas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-206-8125 Línea de New York State Child Health Plus. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-698-4543 Departamentos de Servicios Sociales de los condados del norte: Cayuga County Department of Social Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-253-1011 Herkimer County Department of Social Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-867-1291 Madison County Department of Social Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-366-2211 Oneida County Department of Social Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-798-5632 Onondaga County Department of Social Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-435-2928 Oswego County Department of Social Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-963-5000 New York City y Long Island: Nassau County Department of Social Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-516-227-8000 New York City Human Resources Administration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-718-557-1399 New York City Human Resources Administration (dentro de los 5 boroughs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-472-8411 New York Medicaid CHOICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-505-5678 Suffolk County Department of Social Services (Hauppauge). . . . . . . . . 1-631-853-8730 Suffolk County Department of Social Services (Riverhead). . . . . . . . . . 1-631-852-3710 Suffolk County Department of Social Services (Ronkonkoma). . . . . . . . 1-631-854-9700

Sitio web

www.UHCCommunityPlan.com

Otros proveedores de atención de salud Nombre:___________________________________ Teléfono:___________________________________ Nombre:___________________________________ Teléfono:___________________________________ Sala de emergencia:___________________________ Teléfono:___________________________________ Farmacia local:______________________________ Teléfono:___________________________________ El departamento de Servicios para Miembros está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana, al 1-800-493-4647. Si tiene problemas de audición, llame a AT&T TDD Relay Service al 711. 2

Manual para Miembros de Child Health Plus

Contenido Bienvenido al Programa Child Health Plus de UnitedHealthcare Community Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cómo trabaja la Atención Administrada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cómo debe usar este manual. . . . . . . . . 5 Ayuda de Servicios para Miembros. . . . . 5 Su tarjeta de identificación del plan de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Parte I – Las primeras cosas que usted debe conocer . . . . . . . . . . . . 8 Cómo escoger a su PCP . . . . . . . . . . . . 8 Cómo obtener cuidados regulares. . . . . 9 Cómo obtener cuidados de especialidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Acerca de su Directorio de Proveedores. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Cuidados de emergencia . . . . . . . . . . . 12 Cuidados urgentes . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Cómo trabaja el proceso de cobro de las primas . . . . . . . . . . . . . . 15 Ciclo de cobranzas de la prima mensual. . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Como se les paga a nuestros proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Usted puede ayudar con las políticas del plan. . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Información proveniente de Servicios para Miembros . . . . . . . . . . 18 Manténganos informados . . . . . . . . . . . 19 Preguntas más frecuentes. . . . . . . . . . . 19 Servicios cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Servicios que no están cubiertos. . . . . 23 Autorización de servicios y autorización previa de acciones . . . . 24 La autorización previa . . . . . . . . . . . . . . 24 Apelaciones de acciones. . . . . . . . . . . 28

Queremos mantenerle saludable . . . . . 13

Apelaciones externas. . . . . . . . . . . . . . 31

Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Proceso de reclamaciones. . . . . . . . . 32 Cómo presentar una reclamación. . . 32

Servicios cubiertos y no cubiertos . . . . 14

Qué es lo que sucede después . . . . . 33

Elegibilidad para Child Health Plus. . . . 14 Para renovar la cobertura de Child Health Plus (re-certificación). . . 14 Cambios en la elegibilidad . . . . . . . . . . 14 Pago de las primas de Child Health Plus . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Apelaciones a reclamaciones. . . . . . . 34 Derechos y responsabilidades del miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Directivas Avanzadas. . . . . . . . . . . . . . 37

Este manual le indicará como utilizar su plan de UnitedHealthcare Community Plan. Guarde este manual donde se puede encontrar cuando usted lo necesita. New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Bienvenido Bienvenido al Programa Child Health Plus de UnitedHealthcare Community Plan Nos agrada mucho que usted haya escogido a UnitedHealthcare Community Plan (“UnitedHealthcare Community Plan”). UnitedHealthcare Community Plan es una compañía de UnitedHealthcare de New York, Inc. Queremos estar seguros de que usted se inicia como miembro en una forma correcta. Para poderle conocer mejor, nosotros nos comunicaremos con usted en dos o tres semanas. Usted puede hacernos cualquier pregunta que tenga o puede obtener ayuda para hacer citas. Si necesita hablar con nosotros antes de que le llamemos, solo necesita llamar al 1-800-493-4647. Este manual puede ayudarle a conocer cómo puede usar sus beneficios. Por favor lea este manual y manténgalo en un lugar seguro para poder usarlo en cualquier momento en el futuro. Usted debe guardar este Manual para los Miembros junto a su contrato de inscripción para Child Health Plus.

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Cómo trabaja la Atención Administrada El plan, nuestros proveedores y usted Sin duda usted ha oído o visto algo acerca de los cambios en los cuidados de salud. Muchos de los subscriptores obtienen sus beneficios de salud a través de Atención Administrada. Muchos de los condados en el Estado de Nueva York, incluyendo la ciudad de Nueva York, ofrecen a sus consumidores varios planes a escoger para recibir los cuidados de salud. Child Health Plus de UnitedHealthcare Community Plan se encuentra disponible a los miembros que viven en la ciudad de Nueva York, y en los condados de Nassau, Suffolk, Cayuga, Madison, Oneida, Onondaga, Oswego, y Herkimer. UnitedHealthcare Community Plan tiene contratos con el Departamento de Salud del Estado (State Department of Health) y el Departamento de Salud y Salud Mental de la Ciudad de Nueva York (New York City Department of Health and Mental Hygiene) para llenar las necesidades de los cuidados de salud de niños dentro de Child Health Plus. A la vez, nosotros escogemos a un grupo de proveedores de salud para que nos ayuden a llenar las necesidades que usted tenga. Estos doctores y especialista, hospitales, laboratorios y otras instituciones para los cuidados de la salud forman nuestra red de proveedores. Usted encontrará una lista de ellos en nuestro directorio de proveedores. Si usted no tiene un directorio de proveedores, para obtener una copia llame al 1-800-493-4647.

Manual para Miembros de Child Health Plus

Cuando usted se inscribe en UnitedHealthcare Community Plan, uno de nuestros proveedores le dará los cuidados. La mayoría del tiempo, esta persona será su proveedor de atención primaria (PCP). Si usted necesita tener una prueba de laboratorio, consultar con un especialista, o ingresar a un hospital, su PCP hará todos los arreglos. Su PCP está disponible todos los días, de día y de noche. Si usted tiene necesidad de hablar con su proveedor fuera de las horas de trabajo o durante los fines de semanas, deje un mensaje y cómo se puede ponerse en contacto con usted. Su PCP le devolverá su llamada tan pronto como sea posible. Aun cuando su PCP es la fuente principal para obtener los cuidados de salud que usted necesita, en algunos casos usted puede “auto-referirse” a ciertos doctores para obtener ayuda para cierto tipo de servicios. Vea detalles al respecto en la página 10.

Cómo debe usar este manual Ya sea que usted tenga que suscribirse o que usted haya escogido subscribirse a un plan de atención administrada, este manual le ayudará. Le informará como trabaja su nuevo sistema de los cuidados de la salud y de cómo usted puede obtener máximos resultados de UnitedHealthcare Community Plan. Este manual es una guía para los servicios de salud. Le informa a usted acerca de los pasos que debe tomar para hacer que el plan trabaje para usted. Usted también debe tener un contrato de inscripción con Child Health Plus, el cual se incluyó con este Manual para Miembros cuando usted se inscribió en nuestro plan. Su contrato de inscripción incluye información sobre la elegibilidad, beneficios, exclusión,

primas, terminaciones y otra importante información acerca de nuestro plan. Las primeras páginas le informarán lo que usted necesita saber de inmediato. El resto de la información en el manual puede esperar hasta que usted la necesite. Usted debe también leer su contrato de suscripción y consultarlo cada vez que tenga usted una pregunta acerca de su plan o puede llamar a al departamento de Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. Usted también puede llamar al personal de atención administrada en el departamento local de Servicios Sociales. Por favor, lea la contraportada en la cubierta del frente para obtener la lista de números de teléfono de los departamentos locales de Servicios Sociales.

Ayuda de Servicios para Miembros Hay alguien siempre dispuesto a ayudarle en los Servicios para Miembros: Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Solo necesita llamar al 1-800-493-4647. Si usted tiene problemas de audición, llame a AT&T TTY/TDD Servicio de Transmisión al 711. Usted puede llamar para obtener ayuda en cualquier momento en que usted tenga una pregunta. Usted puede llamarnos para escoger o para cambiar a su proveedor de atención primaria (abreviado PCP), para preguntar acerca de los beneficios y servicios, para remplazar una tarjeta de identificación extraviada, para reportar el nacimiento de un nuevo bebé o para preguntar si cualquier cambio que haya tenido afecta a sus beneficios o los de su familia.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Bienvenido (cont.) Si usted está embarazada o si usted se embaraza en el futuro, su bebé será parte de UnitedHealthcare Community Plan desde el momento en que nazca. Esto es lo que sucederá a menos de que su bebé se encuentre dentro de un grupo que no puede pertenecer a atención administrada. Usted debe llamarnos y también llamar a los servicios sociales locales de inmediato si se embaraza y permitirnos ayudarle a que escoja a un doctor para su bebé recién nacido antes de que nazca. Nosotros ofrecemos sesiones gratuitas en donde se explica nuestro plan de salud y de cómo podemos darle a usted la mejor ayuda posible. Este es un momento muy oportuno para que usted haga preguntas y conozca a otros miembros. Si a usted le gustaría acudir a una de las sesiones, llame para conocer el lugar y la hora del lugar que más le convenga para poder asistir.

Para aquellas personas con discapacitaciones: Si usted usa una silla de ruedas, es ciego o tiene problemas de audición o tiene problemas para entendernos, llame si usted necesita de ayuda extra. Nosotros podemos informarle de algún proveedor cuya oficina tenga acceso para sillas de ruedas o si está equipada con aparatos para dar servicios especiales de comunicación. También tenemos servicios tales como: • Máquinas TTY (nuestro número de teléfono TTY es 711) • Información en letra grande, Braille, o en cintas de audición • Administración de caso • Ayuda para hacer o para obtener citas • Nombres y direcciones de proveedores especializados en su discapacidad

Si usted no habla inglés, podemos ayudarle. Nosotros queremos que usted conozca cómo usar su plan de los cuidados de salud sin importar cuál es el idioma que usted habla. Solo llámenos y nosotros encontraremos la manera de hablar con usted en su propio idioma. Tenemos un grupo de gente que pueden ayudar. También podemos encontrar un PCP (Proveedor de Atención Primaria) que puede darle servicio hablando en el lenguaje que usted habla.

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Manual para Miembros de Child Health Plus

Su tarjeta de identificación del plan de salud Después de inscribirse, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan debe llegarle dentro de 14 días a partir de la fecha en que se inscribió. La tarjeta tiene escrito el nombre de su PCP (Proveedor de Atención Primaria). Si algo sale mal, llámenos de inmediato. Lleve consigo todo el tiempo su tarjeta de identificación y muéstrela cada vez que usted busca obtener servicios médicos. Si usted necesita de servicios médicos antes de que su tarjeta llegue, su carta de bienvenida es prueba suficiente de que usted es miembro.

In an emergency go to nearest emergency room or call 911.

Health Plan (80840)

999-99999-99

Member ID: 999999999 Member: SUBSCRIBER BROWN PCP Name: DR. PROVIDER BROWN PCP Phone: (999)999-9999

0501

Printed: 06/15/11

Group Number:

99999

Payer ID: 99999

This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP

For Members: Mental Health:

Rx Bin: Rx Grp: Rx PCN:

610494 ACUNY 9999

UnitedHealthcare Community Plan for Kids Administered by UnitedHealthcare of New York, Inc.

800-493-4647

TDD 800-662-1220

888-291-2506

TDD 800-486-7914

www.uhccommunityplan.com 866-362-3368 For Providers: Medical Claims: PO Box 5240, Kingston, NY, 12402-5240

Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903 For Pharmacist: 877-305-8952

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte I – Las primeras cosas que usted debe conocer Cómo escoger a su PCP Usted quizás ya ha escogido a su PCP (Proveedor de Atención Primaria) como su doctor de cabecera. Esta persona puede ser un doctor o una enfermera practicante. Si usted no ha escogido un PCP para su(s) hijo(s), debe hacerlo de inmediato. Si no escoge a un doctor dentro de los primeros 30 días, nosotros escogeremos uno para usted. Cada uno de sus hijos puede tener un PCP diferente, o usted puede escoger a un PCP que otorgue los cuidados a los hijos que estén inscritos. Usted puede escoger a un PCP que sea un pediatra o a un doctor con una práctica médica para familias. Junto con este manual, usted debe recibir un directorio de proveedores. Este directorio es una lista de todos los doctores, clínicas, hospitales, laboratorios y otras personas que trabajan con UnitedHealthcare Community Plan. Ahí se anotan las direcciones, teléfonos y especialidades de los doctores. El directorio de proveedores, le mostrará a usted cuales son los doctores y proveedores que aceptan nuevos pacientes. Usted debe llamar a sus oficinas para

Usted puede preferir encontrar a un nuevo doctor: • Que lo ha visto con anterioridad • Quien entiende sus problemas de salud • Que está recibiendo nuevos pacientes • Que puede darle consulta en el idioma que usted habla • Que es fácil llegar a donde está

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asegurarse que ellos reciben a nuevos pacientes en el momento cuando usted está escogiendo a un PCP. Las mujeres también pueden escoger a uno de nuestros doctores OB/GYN (obstetras/ ginecólogos) o parteras que se ocupan de asuntos relacionados a la salud de las mujeres. Usted no necesitará nunca de una referencia para asuntos relacionados a la planeación familiar, a los cuidados del bienestar de la mujer o para los cuidados que se dan durante la preñez. Las mujeres pueden tener exámenes de rutina y consultas de seguimiento si tiene algún problema y también cuidados regulares de salud durante el embarazo. No hay un límite bajo este plan en las visitas para los cuidados Gineco-obstetras (OB/GYN). Así mismo, nosotros tenemos contratos con varios Centros Federales Calificados de Salud (Federal Qualified Health Centers (FQHC)). Todos los FQHC dan atención primaria y de especialidad. Algunos suscriptores prefieren obtener sus cuidados con FQHC porque estos centros tienen una larga historia en sus localidades. Quizás usted quiera utilizarlos también porque es muy fácil entrar a ellos. Usted debe saber que tiene la oportunidad de escoger. Usted es quien escoge a uno de nuestros proveedores o usted puede inscribirse con un proveedor de atención primaria en uno de los FQHC que trabajan con nosotros y que están anotados en el Directorio de Proveedores. Para obtener ayuda solo necesita llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. En casi todos los casos, sus doctores serán proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. En algunos casos usted puede continuar viendo a otro doctor con quien ha consultado antes de inscribirse en UnitedHealthcare Manual para Miembros de Child Health Plus

Community Plan, aun cuando ese doctor no trabaje dentro de nuestro plan. Usted podrá continuar consultando con su doctor si: • Estaba embarazada por más de tres meses cuando se inscribió y está recibiendo cuidados prenatales. En ese caso usted puede seguir viendo a su doctor hasta que el bebé nazca y los cuidados después del parto terminen, o • En el caso de haberse inscrito cuando tenía una enfermedad que amenazaba su vida o una condición que se pondrá peor con el tiempo. En esos casos usted puede solicitar mantener consultando con su doctor hasta por 60 días más. Sin embargo, en ambos casos su doctor debe estar de acuerdo con trabajar con UnitedHealthcare Community Plan. Si usted padece de una enfermedad a largo plazo, como por ejemplo VIH/SIDA, u otros problemas de salud de larga duración, posiblemente pueda usted escoger a un especialista como su PCP (Proveedor de Atención Primaria). Por favor llame a servicios para Miembros para solicitar a un especialista como su PCP. Si usted lo necesita, puede cambiar su PCP en los primeros 30 días después de la primera cita con su PCP. Después usted puede cambiar de PCP hasta tres veces durante el año sin tener una razón justificada o puede cambiarlo más a menudo si hay una razón justificada. Si su proveedor abandona UnitedHealthcare Community Plan, le informaremos de dentro de los primeros 15 días de la fecha en que se nos informe. Si usted lo desea, usted puede seguir viendo a ese proveedor si se encuentra embarazada más allá del tercer mes o si

usted continua recibiendo un tratamiento para la condición que padece. Si usted está embarazada, podrá continuar viendo a su doctor hasta el parto y el final de los cuidados de post-parto. Si usted consulta regularmente con su doctor por una condición crónica, usted puede continuar con el tratamiento que actualmente está llevando hasta por 90 días más. Su doctor debe estar de acuerdo con trabajar con el plan por ese periodo de tiempo. Sin embargo, si su proveedor está abandonando el plan debido a un caso de una inminente condición de peligro para el cliente, una determinación de fraude o una acción disciplinaria por parte de la mesa directiva de licenciamiento del Estado de Nueva York o por alguna otra agencia gubernamental, usted no será elegible para obtener cuidados transicionales de su proveedor. Si cualquiera de estas situaciones se aplica a su caso, y necesita ayuda, pregunte a su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647.

Cómo obtener cuidados regulares Cuidados regulares significa tener exámenes, revisiones de rutina, vacunas u otros tratamientos que le mantengan sano, que le den consejos cuando usted lo necesite y que le recomienden ir al hospital o a un especialista cuando sea necesario. Eso significa que usted y su PCP están trabajando para mantenerle saludable o para conocer los cuidados que usted pueda necesitar. De día o de noche su PCP está cerca de usted con solo una llamada de teléfono. Asegúrese de llamarlo a él o ella cuando tenga usted cualquier pregunta o preocupación de carácter médico. Si usted

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte I – Las primeras cosas que usted debe conocer (cont.) llama después de las horas normales de trabajo o en los fines de semana, deje un mensaje y la información de en donde se le puede localizar. Su PCP le regresará la llamada tan pronto como sea posible. Recuerde, su PCP le conoce a usted y sabe cómo funciona el plan de salud. Sus cuidados deben ser medicamente necesarios. Los servicios que usted obtiene deben necesitarse: 1. Para prevenir o diagnosticar y corregir la causa que podría causar más sufrimiento, 2. Para tratar con situaciones que ponen en peligro su vida, 3. Para tratar un problema que podría causar una enfermedad, o, 4. Para tratar algo que pudiera limitar sus actividades normales. Su PCP se ocupará de la mayoría de los cuidados de su salud, pero usted debe tener una cita para poder ver a su PCP. Si por alguna razón alguna vez no puede mantener la cita, usted debe llamar a su PCP e informarle. Si usted puede, prepárese para su primera cita. Tan pronto como usted escoja a un PCP, llame para hacer una cita. Su PCP necesitará conocer su historia médica tanto como usted pueda decirle. Haga una lista de su historia médica pasada, anote cualquier problema de salud que haya tenido así como las preguntas que usted quiera hacer a su PCP. En la mayoría de los casos su primera visita debe tomar lugar dentro de los primeros tres meses después de inscribirse en el plan. Si usted necesita de cuidados antes de su primera cita, llame a la oficina de su PCP para explicar el problema. Su PCP le dará una cita antes de lo esperado. (Usted debe mantener la cita original.) 10

Use la siguiente lista como una guía de espera para citas, sugiriendo cuanto se toma esperar para obtener la consulta: • Exámenes físicos y estado básico de salud para adulto: dentro de un plazo de 12 semanas • Cuidados Urgentes: dentro de un plazo de 24 horas • Consultas por enfermedad que no son emergencias: dentro de un plazo de 3 días • Consultas de rutina, cuidados preventivos: dentro de un plazo de 4 semanas • Primera vista prenatal: dentro de un plazo de 3 semanas durante el primer trimestre (2 semanas durante el 2º, 1 semana durante el 3º.) • Primera visita del bebé: dentro de un plazo de 2 semanas después de ser dado de alta del hospital • Primera visita para la Planeación Familiar: dentro de un plazo de 2 semanas • Visita de seguimiento después de una visita a una sala de emergencia como resultado del abuso de substancias o por razones de salud mental o vivita de paciente hospitalizado: 5 días • Visita por abuso de substancias o salud mental que no sea emergencia: 2 semanas

Cómo obtener cuidados de especialidad A veces usted puede tener un problema de salud que su PCP no tratará porque usted necesita atención médica especial. Cuando esto suceda, su PCP le referirá a un “especialista”, un doctor que es un experto en los cuidados y tratamientos de ciertos problemas médicos. Hay ciertos tratamientos y servicios que su Manual para Miembros de Child Health Plus

PCP tiene que solicitar aprobación de UnitedHealthcare Community Plan antes de que usted los pueda recibir. Usted no es responsable de ningún costo excepto por el copago como se describe en este manual. Estos son algunos ejemplos de especialistas: • Cardiólogo – doctor del corazón • Dermatólogo – doctor de la piel • Hematólogo – doctor de problemas de la sangre • Podólogo – doctor de los pies • Oftalmólogo – doctor de los ojos Cuando un PCP le refiere a una consulta con un especialista le dará el nombre del especialista y le ayudará a conseguir la cita. Su PCP puede darle una nota en su papel membretado o en una receta con el nombre del especialista y cualquier otra información que pueda ser de interés para el especialista que lo va a examinar. Si el especialista no está dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan, su PCP debe obtener llamar al departamento de Autorización Previa de UnitedHealthcare Community Plan al 1-866-604-3267 y obtener autorización para que usted pueda acudir a una consulta con el especialista que no es parte de la red de UnitedHealthcare Community Plan. El especialista tiene que estar de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare Community Plan y aceptar nuestros pagos como completos y finales. Este permiso se denomina “previa autorización”. Su PCP le explicará todo esto a usted cuando le refiera a un especialista. Por favor consulte la sección de Servicio Autorización de Servicio y Apelaciones (Service Authorization and Appeals) para

obtener información acerca de que documentación acerca de la solicitud para el proveedor fuera de la red debe incluir. Si UnitedHealthcare Community Plan determina que no hay un especialista en nuestro plan que pueda ofrecer los cuidados que usted necesita, nosotros le proporcionaremos los cuidados que usted necesita de parte de un especialista que esté por fuera de nuestra red. Desde luego que usted no tendrá que pagar por estos cuidados una vez que han sido aprobados. Si usted padece de una enfermedad a largo plazo o de una enfermedad que lo incapacite y que empeora con el tiempo, su PCP posiblemente puede hacer arreglos para que: • Su especialista actúe como su PCP; o • Usted vaya a un centro de cuidados de especialidad que trabaje en los tratamientos que requiere su problema. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros para obtener ayuda en ganar acceso al centro de cuidados de especialidad. Si usted quiere alguna vez consultar con un especialista diferente, hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647.

Acerca de su Directorio de Proveedores El Directorio de Proveedores de UnitedHealthcare Community Plan enlista a los doctores y proveedores en su área con quien usted puede consultar. Aquellos doctores que no aceptan nuevos pacientes tienen un asterisco (*) detrás de su

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte I – Las primeras cosas que usted debe conocer (cont.) nombre. Usted puede solamente escoger a un Proveedor de Atención Primaria que acepte nuevos pacientes. Asegúrese de que su hijo recibe servicios de salud solamente de proveedores que participan en UnitedHealthcare Community Plan y solo de acuerdo a los requerimientos del plan. Usted debe haber recibido un Directorio de Proveedores con este manual, así como el Contrato de Suscriptor cuando se inscribió en nuestro plan. Nosotros ponemos al corriente el Directorio de Proveedores cada trimestre, para obtener una copia al corriente del Directorio de Proveedores, llame por favor a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647.

Cuidados de emergencia Usted está siempre cubierto en cualquier emergencia que tenga. Una emergencia se define como: Una condición médica o del comportamiento que ocurre súbitamente y que se manifiesta por la presencia de síntomas con una severidad (incluyendo un dolor agudo) en tal forma que cualquier persona razonablemente y aún sin conocimiento médico pero con un conocimiento promedio de lo que es salud y condiciones médicas normales, puede deducir que en la ausencia de atención médica de inmediato la situación puede resultar en: 1. P  oner a la persona afligida por la condición en serio peligro (y con respecto a una mujer embarazada, afectar la salud de la mujer y del feto), o en el caso de una condición relacionada a la conducta poniendo la salud de la persona o de otras en serio peligro; 2. S  erios impedimentos, tales como las funciones corporales de esa persona; 12

3. Seria disfunción de cualquier órgano del cuerpo u otra parte corporal de la persona, o 4. Serio desfiguramiento de esa persona. Esto hará que cualquier persona con un conocimiento promedio acerca de la salud se preocupe si alguna persona sufre serios daños en cualquier parte del cuerpo o de las funciones corporales o sufra de un serio desfiguramiento si no se le administran cuidados de salud de inmediato. Ejemplos de emergencias son: • Un ataque al corazón o dolores severos en el pecho • Sangrado que no se detiene o una grave quemadura • Huesos rotos • Problemas respirando, convulsiones o perdida del conocimiento • Cuando usted piensa que puede auto-lesionarse o causar lesiones a otros • Si usted está embarazada y presenta signos de dolor, sangrado, fiebre o vómito Ejemplos de casos que no son emergencias: resfriados, dolores de garganta, molestias estomacales, cortaduras y moretones menores, o torcedura de músculos.

Si usted tiene una emergencia, esto es lo que debe hacer: Si usted cree que tiene una emergencia, llame al 911 o acuda a una sala de emergencias. Usted no necesita que sus Planes o su PCP aprueben recibir los servicios de emergencia y no se requiere que usted sea atendido en uno de nuestros hospitales o por uno de nuestros doctores.

Manual para Miembros de Child Health Plus

Si no está seguro, llame a su PCP. Ellos: • Le dirán que puede hacer usted en su propia casa. • Le dirán que acuda a la oficina de su PCP • Le dirán que usted debe ir a la sala de emergencias más cercana. Si usted tiene una emergencia cuando se encuentra fuera del área: • Acuda a la sala de emergencias más cercana

Cuidados urgentes Usted puede tener una lesión o una enfermedad que no es una emergencia, pero que requiere de pronta atención médica. • Esto es por ejemplo un niño con dolor en los oídos que despierta en la mitad de la noche sin dejar de llorar. • Puede ser un tobillo torcido o una astilla que no puede removerse. Usted puede obtener una cita para el mismo día o para el siguiente día en un establecimiento para cuidados urgentes. Ya sea que está en casa o fuera, llame a su PCP a cualquier hora del día o de la noche. Si usted no puede localizar a su PCP, llámenos al 1-800-493-4647 para obtener ayuda.

Queremos mantenerle saludable Además de las revisiones médicas y vacunaciones que usted y su familia necesitan, a continuación se anotan algunas otras maneras para mantener la salud: • Clases para usted y su familia • Clases para dejar de fumar • Cuidados pre-natales y de nutrición • Apoyo en sus penas o perdidas • Consejos para dar el pecho y cuidados al bebe • Manejo del estrés • Control del peso • Control del colesterol • Asesoría acerca de la diabetes y del entrenamiento para la auto-regulación • Consejos acerca del asma y del entrenamiento para la auto-regulación Para conocer más y obtener una lista de todos los servicios, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647.

Recuerde Usted no necesita de previa autorización para recibir servicios en una sala de emergencia. Acuda a una sala de emergencias solamente si tiene una EMERGENCIA. No debe acudir a la sala de emergencias para problemas como la gripe, dolores de garganta o infecciones de los oídos. Si usted tiene preguntas, llame a su PCP o a UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan Servicios cubiertos y no cubiertos Por favor consulte su Contrato de Inscripción para Child Health Plus para obtener información acerca de los servicios cubiertos y los que no son cubiertos. Usted puede obtener información acerca de los servicios que se cubren en la Sección Tres hasta la Seis en el Contracto de Inscripción. La descripción de los servicios que no se encuentran cubiertos se encuentra en la Sección Ocho.

Elegibilidad para Child Health Plus La elegibilidad para Child Health Plus se basa en el número de miembros que tenga su familia y en el ingreso familiar. Algunos niños calificarán para recibir gratuitamente cobertura para Child Health Plus, para otros, será necesario el pago de una prima mensual. Nosotros le informaremos si se requiere que usted pague una prima mensual por su(s) niño(s). En algunos casos, usted tendrá que pagar la prima completa si el ingreso de su familia excede el límite de ingresos determinado por el Estado de Nueva York. Por favor consulte la Sección Dos — ¿Quién está cubierto dentro del Contrato de Inscripción?

Para renovar la cobertura de Child Health Plus (re-certificación) La cobertura para Child Health Plus requiere que usted renueve o re-certifique su cobertura anualmente. Cada año UnitedHealthcare Community Plan le pedirá información acerca de los ingresos de su familia, la edad de su hijo, el sitio de residencia y la existencia de otros seguros. Esto es requerido para extender o re-certificar la cobertura de su(s) hijo(s).

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UnitedHealthcare Community Plan tiene que obtener esta información para determinar si su hijo es aun elegible para el programa Child Health Plus y para determinar la prima que usted debe pagar mensualmente para mantener la cobertura. UnitedHealthcare Community Plan le enviará una forma de re-certificación para Child Health Plus por correo 2 (dos) o 3 (tres) meses antes de la fecha en que debe re-certificarse. Esta información incluye una lista de localidades en donde usted puede obtener ayuda para llenar esta forma de re-certificación. Es importante que usted llene por completo y nos regrese la forma de re-certificación para Child Health Plus antes de la fecha designada para la re-certificación. Si usted no completa su re-certificación a tiempo, su(s) niño(s) perderá la cobertura. Para obtener mayor información, consulte el Contracto de Inscripción para Child Health Plus.

Cambios en la elegibilidad Si hay cambios que afecten la elegibilidad de su hijo o en la prima que tiene que pagar durante el año, llame por favor a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para reportar estos cambios. A continuación se anotan algunos de los posibles cambios dentro de las circunstancias familiares: • Sus hijos se han mudado fuera del área de Servicios del Plan o; • Usted obtiene un seguro diferente para su(s) hijo(s); y • Usted se ha mudado o tiene un número nuevo de teléfono

Manual para Miembros de Child Health Plus

Si hay cualquiera de los cambios arriba mencionados, por favor notifique a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. A nuestros representantes les dará gusto poder asistirle reportando estos cambios. Otros cambios en la elegibilidad pueden cambiar la prima que usted debe pagar para mantener la cobertura, esto incluye: • Una disminución en los ingresos de la familia debido a un cambio de trabajo, matrimonio o divorcio, manutención de menores u otro ingreso. • Un aumento o disminución en el número de personas viviendo en la casa del niño; Si usted tiene una baja en los ingresos o el número de personas que habiten en su hogar cambia, usted nos puede solicitar por una Revisión de Ingresos. Recuerde, aquellos cambios que afecten su elegibilidad o la prima mensual que paga por su hijo deben reportarse dentro de los primeros 60 días del cambio. Usted puede solicitar una revisión de ingreso por escrito a la dirección abajo anotada. Usted debe reportar cualquier cambio que exista dentro de su hogar. Y proveernos con información acerca de su ingreso del pago más reciente. Usted es responsable de pagar por la prima más reciente de Child Health Plus. Le notificaremos cuando se haya completado la revisión. Por favor mande su solicitud para una Revisión de Ingresos a: UnitedHealthcare Community Plan 4316 Rice Lake Road Duluth, MN 55811 Attn: New York Enrollment Income Review

Pago de las primas de Child Health Plus Cuando usted inscriba a su(s) hijo(s) en Child Health Plus, es posible que se requiera que usted pague una prima por la cobertura. Child Health Plus es un plan de salud pre-pagado lo que significa que usted paga primas por el mes en que hay cobertura. Esta cantidad puede variar entre las familias inscritas en Child Health Plus dependiendo en los ingresos de cada una y el número de miembros. Sus primas deben recibirse por UnitedHealthcare Community Plan en la fecha o antes del último día del periodo de gracia o su cobertura será terminada.

Cómo trabaja el proceso de cobro de las primas UnitedHealthcare Community Plan le enviará una cuenta cada mes por la cantidad de la prima. UnitedHealthcare Community Plan le cobrará dos meses por adelantado para cubrir el periodo del mes que se está cobrando y ese pago vence un mes antes del mes que va a cubrir. Nosotros también le proveemos con un período de gracia para cubrir el tiempo en que su pago nos llegue. Su pago debe ser recibido por UnitedHealthcare Community Plan el día o antes del último día del periodo de gracia o la cobertura para su(s) hijo(s) será terminada. En se caso usted tendrá que solicitar de nuevo la inscripción a Child Health Plus.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) Ciclo de cobranzas de la prima mensual para cantidades de $9 hasta $60 por niño por mes Si la prima mensual por niño es entre $9 y $60 por mes, la tabla a continuación explica cuando le enviaremos una cuenta y cuando el pago se vence. Si usted tiene a más de 3 niños dentro de la cobertura con UnitedHealthcare Community Plan, usted solamente tendrá que pagar primas hasta por 3 niños. Le recomendamos que envíe usted el pago con el tiempo suficiente para que nosotros lo recibamos antes de que el periodo de gracia expire.

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Mes que se cobra

Envío de Factura

Vencimiento del pago

Ultimo día del periodo de gracia

Enero

Noviembre 5

Diciembre 1

Enero 31

Febrero

Diciembre 5

Enero 1

Febrero 28/29

Marzo

Enero 5

Febrero 1

Marzo 31

Abril

Febrero 5

Marzo 1

Abril 30

Mayo

Marzo 5

Abril 1

Mayo 31

Junio

Abril 5

Mayo 1

Junio 30

Julio

Mayo 5

Junio 1

Julio 31

Agosto

Junio 5

Julio 1

Agosto 31

Septiembre

Julio 5

Agosto 1

Septiembre 30

Octubre

Agosto 5

Septiembre 1

Octubre 31

Noviembre

Septiembre 5

Octubre 1

Noviembre 30

Diciembre

Octubre 5

Noviembre 1

Diciembre 31

Manual para Miembros de Child Health Plus

Ciclo de cobranzas para cuentahabientes por las primas completas mensuales Si se requiere que usted pague una prima por un mes completo por cada niño (generalmente más de $100 por niño al mes), la tabla a continuación explica cómo le mandaremos una factura y cuando su pago se vence. Si usted está pagando una prima completa, se requiere que usted pague una prima por cada hijo que viva en casa. Las primas no están limitadas a un máximo de tres niños para aquellos cuentahabientes que paguen primas completas. Le recomendamos que usted mande su pago con tiempo suficiente para que lo recibamos antes de que el periodo de gracia expire.

Mes que se cobra

Envío de Factura

Vencimiento del pago

Ultimo día del periodo de gracia

Enero

Noviembre 5

Diciembre 1

Diciembre 31

Febrero

Diciembre 5

Enero 1

Enero 31

Marzo

Enero 5

Febrero 1

Febrero 28/29

Abril

Febrero 5

Marzo 1

Marzo 31

Mayo

Marzo 5

Abril 1

Abril 30

Junio

Abril 5

Mayo 1

Mayo 31

Julio

Mayo 5

Junio 1

Junio 30

Agosto

Junio 5

Julio 1

Julio 31

Septiembre

Julio 5

Agosto 1

Agosto 31

Octubre

Agosto 5

Septiembre 1

Septiembre 30

Noviembre

Septiembre 5

Octubre 1

Octubre 31

Diciembre

Octubre 5

Noviembre 1

Noviembre 30

El pago de sus primas debe recibirse por nosotros el día o antes del último día del periodo de gracia o la cobertura de su(s) hijo(s) será terminada.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) Como se les paga a nuestros proveedores

Información proveniente de Servicios para Miembros

Usted tiene el derecho de preguntarnos si existe cualquier arreglo financiero con nuestros médicos, que pudiera afectar los servicios de salud que usted emplea. Usted puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 si tiene preocupaciones específicas al respecto. • Si nuestro PCP trabaja en una clínica o centro de salud, ellos probablemente reciben un salario. El número de pacientes que ellos ven no afecta sus ingresos. • Nuestros PCP que trabajan en sus propias oficinas pueden fijar los honorarios que reciben por cada uno de los pacientes que atienden cada mes. Este honorario que se paga es el mismo ya sea que el paciente haga una sola visita o muchas y aun si no acude a ninguna. A esto se le llama capitación. • A los proveedores también se les paga en una forma llamada honorario-porservicio. Esto quiere decir que el Plan está de acuerdo en pagar el honorario acordado por cada servicio que se preste.

La siguiente información la puede usted obtener llamando a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647: • Una lista de nombres, direcciones y títulos de la Mesa Directiva de UnitedHealthcare Community Plan, los Oficiales, las Partes de Control, Dueños Asociados • Una copia de los estados financieros más recientes/hojas de balance, resumen de los estados de cuenta de ingresos y de gastos • Información del Departamento de Seguros del Estado acerca de las quejas de consumidores en contra de UnitedHealthcare Community Plan • Como mantener sus records médicos y su información como miembro de manera privada • Nosotros le comunicaremos por escrito, como UnitedHealthcare Community Plan mantiene la vigilancia en la calidad de los cuidados que nuestros miembros reciben • Nosotros le informaremos cuales son los hospitales en los cuales nuestros proveedores de salud trabajan • Si usted nos lo pregunta por escrito, le informaremos de los procedimientos que empleamos para darle revisión a las condiciones o enfermedades cubiertas por UnitedHealthcare Community Plan • Si usted nos pregunta por escrito, le informaremos de los requerimientos que son necesarios para que los proveedores de los cuidados de salud puedan solicitar y como lo solicitan cuando quieren ser de UnitedHealthcare Community Plan

Usted puede ayudar con las políticas del plan Nosotros apreciamos sus ideas. Usted nos puede ayudar a desarrollar las políticas que pueden dar un mejor servicio a nuestros miembros. Si usted tiene algunas ideas, compártalas con nosotros. Quizás a usted le guste platicar con algún miembro de la mesa de consejeros o de los comités. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para saber cómo puede usted ser de ayuda.

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Manual para Miembros de Child Health Plus

• Si usted lo pregunta, le informaremos: 1) si nuestros contratos y subcontratos incluyen planes de estimulo para los doctores que afectará el uso de los servicios de referencia, y si es así, 2) le daremos información de que tipos de incentivos se emplean; y 3) si se provee a los médicos o a los grupos de médicos con protección por perdidas • Información acerca de como nuestra compañía se encuentra organizada y de cómo trabaja • Una copia del formulario de Medicamentos Preferidos por el Plan Por favor mande sus solicitudes por escrito a: UnitedHealthcare Community Plan Attn: Member Services 77 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005

Manténganos informados Llame a Servicios para Miembros cuando usted tenga cambios en su vida como los que se anotan abajo: • Usted cambia de nombre, dirección o número de teléfono • El número de personas que viven en su hogar cambia • Su hija se embaraza • Hay un cambio en el seguro de sus hijos

Preguntas más frecuentes ¿Cómo empleo mi tarjeta de identificación? Usted recibirá una tarjeta de identificación para sus hijos después de que se inscriba mostrando

que su hijo es miembro del programa Child Health Plus de UnitedHealthcare Community Plan. Lleve consigo esta tarjeta todo el tiempo y muéstrela cada vez que su hijo reciba cuidados médicos. Mostrando la tarjeta se evitará que las cuentas médicas por los servicios cubiertos no le lleguen a usted.

¿A quién puedo llamar si tengo una pregunta? Si usted tiene preguntas o problemas, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TTY 711. Los Servicios para Miembros se encuentran disponibles 7 días a la semana, 24 horas al día. Nosotros podemos ayudarle con: • Cualquier preocupación que tenga acerca de los beneficios o servicios para los cuidados de salud de su hijo • Darle contestación a sus preguntas de como poder obtener servicios • Información acerca de educación de salud • Errores en la tarjeta de identificación del UnitedHealthcare Community Plan Si usted tiene preguntas acerca del pago de las primas, por favor llame gratuitamente al 1-877-229-3439. Tenga consigo su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan cuando llame para poder ayudarle prontamente.

¿Qué pasa si necesito un intérprete? Nosotros le podemos ayudar si usted no habla o entiende inglés. Si usted requiere de un intérprete, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 y notifique a nuestros representantes cual es el lenguaje en que usted desea hablar.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) ¿Cómo puede ayudar el Proveedor de Atención Primaria de mi hijo? Como un miembro inscrito en UnitedHealthcare Community Plan, usted debe escoger a un Proveedor de Atención Primaria para su hijo. Usted puede escoger a un doctor diferente para cada uno de los niños en su familia. Para ayudarle a decidir qué es lo mejor para usted y su familia se anotan a continuación algunas definiciones: • Doctores con prácticas de familia atienden pacientes de todas las edades, desde infantes hasta adultos otorgando cuidados de salud en general. • Doctores con especialidad en medicina interna, (internistas) dan tratamiento a enfermedades en adultos. Ellos no hacen cirugía o tratan a niños muy jóvenes, pero pueden tratar a niños mayores de 16 años. • Los pediatras son doctores que dan cuidados a niños desde recién nacidos hasta los 16 o a veces hasta los 18 años. El Proveedor de Atención Primaria de su hijo puede ayudarle a usted con todas las necesidades de los cuidados de salud y siempre debe ser parte del equipo que da cuidados de salud a su hijo. Para ayudarle con las necesidades médicas de su hijo, su Proveedor de Atención Primaria y los miembros de su personal se encuentran disponibles telefónicamente para ofrecerle consejos o para hacer una cita. Él o ella deberán: • Referir a su niño a un especialista cuando sea necesario • Darle consejos o hacer citas • Admitir a su hijo al hospital si es medicamente necesario 20

• Contestar a sus llamadas cuando le sea posible si se presenta una emergencia (a menos que se trate de una emergencia que pone en peligro la vida). Si su hijo sufre de una lesión o enfermedad que pone en peligro su vida, y usted no puede llamar a su Proveedor de Atención Primaria, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana.

¿Puedo escoger a un Proveedor de Atención Primaria diferente? El Proveedor de Atención Primaria es una persona importante en los cuidados de salud de su hijo. Si usted no está satisfecho con el PCP de su hijo, por favor hable con él o ella para comunicarles porque usted está insatisfecho. Su doctor solamente puede corregir el problema si usted se lo deja saber. Si usted piensa que es mejor que cambie de PCP, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. Si usted necesita ayuda para encontrar a otro PCP, el Servicio para Miembros le ayudará. Después de que cambie de PCP, asegúrese de que todos los records médicos de su hijo se transfieren al nuevo PCP.

¿Necesito hacer una cita? Cada vez que sea posible, haga por adelantado una cita para su niño. Esto le va a ahorrarle tiempo. Si usted piensa que su hijo tiene un problema médico que necesita de la atención inmediata del PCP del niño, asegúrese de decirle eso a la persona que está haciendo la cita. Si usted no puede asistir a esta cita de su niño con el PCP, por favor llame y cancele la cita tan pronto como sea posible.

Manual para Miembros de Child Health Plus

Dependiendo de los cuidados que usted necesite, el doctor debe examinar a su hijo dentro del horario siguiente: • Servicios médicos de urgencia o problemas del comportamiento dentro de 24 horas; • Visitas por enfermedad que no son urgentes dentro de 48 – 72 horas; • Vistas de rutina que no son urgencias o visitas preventivas dentro de 4 semanas; y • Dentro del plan, visitas para la salud mental que no son de urgencia o visitas por abuso de sustancias, dentro de 2 semanas.

¿Si no puedo obtener una cita, puedo ir a una sala de emergencias? Las salas de emergencias son para emergencias solamente. Su doctor conoce las necesidades de cuidados médicos que son necesarios y es la mejor persona para brindar los cuidados médicos que el niño necesita. Si su doctor determina que los cuidados de emergencia son necesarios, los arreglos para esto pueden hacerse rápidamente dependiendo si usted necesita una cita para un examen o por una situación es una emergencia, el PCP de su hijo podrá hacer una cita dentro de los límites de tiempo descritos bajo el subtitulo de Como obtener cuidados regulares en este manual.

¿Necesito transferir los records médicos de mi hijo? Si usted escoge un Proveedor de Atención Primaria que nunca ha visto a su hijo, es importante que haga que se transfieran los records médicos tan pronto como sea posible. Esto le ayudará al doctor proveer para su hijo el mejor cuidado posible. Para transferir los records de su hijo, llame o escriba a su previo doctor si les es posible mandar los records al nuevo doctor del niño. Usted

también puede preguntarle al nuevo Proveedor de Atención Primaria si puede solicitar una copia de los records médicos de su(s) niño(s) para transferirlos.

¿Puedo emplear los servicios de la farmacia en el área donde vivo? Para obtener medicamentos de receta prescritos por el doctor de su hijo, usted debe acudir a una de las farmacias de la red anotadas en el Directorio de Proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. Asegúrese de presentar su tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan para obtener los medicamentos.

¿Qué pasa si mi hijo necesita un medicamento de receta cuando estamos fuera del área? Los medicamentos prescritos están cubiertos fuera del área de servicio si están relacionados con los cuidados de una emergencia. Es posible que usted tenga que pagar por los medicamentos relacionados a la emergencia y pedir que se le rembolse el gasto que ha hecho. No se cubren los medicamentos de receta normales cuando usted está fuera de su área de servicio.

¿Tengo que pagar por servicios de emergencia cuando estoy fuera de mi área de servicio? No. Los médicos o proveedores deberán mandar las facturas de sus honorarios a UnitedHealthcare Community Plan por los servicios de emergencia que su hijo ha recibido mientras usted sea elegible para Child Health Plus y está inscrita en UnitedHealthcare Community Plan. Asegúrese de mostrar su

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan cada vez que usted recibe servicios. Usted debe mostrar su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan y pedirle al proveedor que mande la cuenta por los honorarios directamente a UnitedHealthcare Community Plan. La dirección para enviar las facturas está anotada en la parte posterior de su tarjeta de identificación como miembro. Si por alguna razón usted paga por estos servicios, asegúrese de pedir una cuenta desglosada que muestre el diagnóstico, servicios y el total por cada uno de ellos. Por favor, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647 y un representante le ayudará. Usted tiene cobertura para servicios de emergencia y de cuidados urgentes en los Estados Unidos, Canadá, los territorios de los Estados Unidos, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, Las Islas de Mariana del Norte, Samoa Americana y las aguas territoriales.

¿Tengo que pagar por cualquier servicio? No. Personas inscritas en Child Health Plus no tienen que pagar por servicios cubiertos otorgados por un proveedor con contrato. Todos los servicios cubiertos se encuentran disponibles con $0 de copago. Usted tendrá que pagar por servicios si: • Su hijo recibe servicios de un proveedor que no pertenece a nuestra red; o • Su hijo recibe servicios si se encuentra por fuera del área de servicios del plan; o • Su hijo recibe servicios que no son de emergencia en una sala de emergencias.

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¿Qué pasa si no quiero pagar la prima por la cobertura de mi hijo? Algunas personas tienen que pagar una prima por los hijos que se encuentren inscritos en Child Health Plus. UnitedHealthcare Community Plan le enviará una cuenta dos meses o adelantado de la cobertura del mes y el pago se vence un mes antes del mes que se va a cubrir. Nosotros también le damos un periodo de gracia para recibir su pago. Por favor consulte la tabla del ciclo de pagos para conocer más acerca del pago de las primas y de las fechas en que estos pagos vencen. Si usted tiene que pagar una prima, es importante que usted pague la prima por cada uno de los hijos que están suscritos a UnitedHealthcare Community Plan antes del día en que el pago de la prima se vence. Si no hemos recibido el pago de la prima en el último día del periodo de gracia, su hijo perderá la inscripción a Child Health Plus. Le enviaremos previamente una notificación por escrito de la terminación de la cobertura de su hijo antes del final del período de gracia. Si usted tiene cualquier pregunta acerca de si UnitedHealthcare Community Plan ha recibido o no el pago de la prima o si usted quiere saber cuál es la fecha en que el pago vence, llame por favor, sin costo para usted al 1-877-229-3439.

¿Puede ser terminada la cobertura de mi hijo? UnitedHealthcare Community Plan puede, a su discreción, descontinuar los beneficios del plan por las siguientes razones: a. Por no pagar la prima mensual de su(s) hijo(s) a tiempo.

Manual para Miembros de Child Health Plus

b. Pérdida de elegibilidad para Child Health Plus (cuando su hijo llega a los 19 anos, él puede ser elegible para Asistencia Médica (Medical Assistance)) o si él se inscribe en otra cobertura de salud. c. Proporcionándonos con información falsa. d. Permitiendo que otras personas usen la tarjeta de identificación de su(s) hijo(s). e. Usted y sus hijos que se encuentran cubiertos se han mudado fuera del área de servicio. f. Se recibe una petición por escrito del miembro para terminar la cobertura. g. Terminación del acuerdo de Child Health Plus con UnitedHealthcare de New York, Inc. y el estado de Nueva York. h. La muerte.

¿Qué pasa si yo tengo cobertura con otro plan? Usted no es elegible para Child Health Plus si su(s) hijos se encuentran ya cubiertos bajo un plan de hospitalización comprensiva y un plan médico que cubre la mayoría de servicios que cubre este plan. Su hijo puede inscribirse en este plan si la cobertura del otro plan tiene beneficios limitados. Si su(s) hijo(s) tiene una cobertura con otro plan, los beneficios médicos se coordinarán entre los dos planes. El otro plan pagará primero, después UnitedHealthcare Community Plan puede considerar alguna reclamación de un proveedor dentro de la red para cubrir servicios médicos si alguna porción de los cargos no fueron pagados por el otro plan.

Debe comunicarse a UnitedHealthcare Community Plan cualquier información acerca de la cobertura que usted pueda tener con otro plan, así como todos sus proveedores médicos que usted tenga (llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647).

¡Advertencia acerca de fraude al seguro! Cualquier persona que intencionalmente hace falsas declaraciones o presenta una reclamación falsa tratando de obtener beneficios de parte del seguro, o para aumentar los beneficios que recibe del seguro, será sujeta a las penas impuestas por la ley, acusándola de FRAUDE, lo cual resultará en sanciones legales y PENAS CRIMINALES. Si usted sospecha que se está cometiendo un FRAUDE, llame a su proveedor y pida una explicación o solicite la ayuda de UnitedHealthcare Community Plan.

Servicios cubiertos Por favor consulte su contrato de suscriptor con Child Health Plus para conocer una lista de los servicios que están cubiertos y de los beneficios bajo este plan. Su contrato como suscriptor describe los beneficios que se cubren bajo las Secciones 3, 4, 5 y 6 del contrato como suscriptor de Child Health Plus.

Servicios que no están cubiertos Por favor, consulte su contrato como suscriptor de Child Health Plus para conocer una lista de los servicios que no están cubiertos dentro de este plan.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) Autorización de servicios y autorización previa de acciones: La autorización previa Hay algunos tratamientos y servicios por los cuales usted tiene que obtener autorización previa antes de recibirlos o para poder continuar recibiéndolos. A esto se le conoce como autorización previa. Usted o alguna otra persona a la cual le tenga usted confianza puede solicitarla. Su proveedor de cuidados puede solicitarla por usted. Los siguientes tratamientos y servicios deben aprobarse antes de que usted pueda recibirlos: • Admisiones al hospital como paciente, incluyendo para propósitos médicos, de salud mental, de cirugía y maternidad. Servicios en una facilidad de enfermería profesional. • Servicios de cuidados de salud en el hogar • Equipo Médico Durable (DME) por más de $500 • Equipo de prótesis y ortóticos • Cirugía cosmética y reconstructiva • Evaluaciones y cirugía de bypass gástrico • Terapia de infusión • Servicios de hospicio para pacientes internados y ambulantes • Servicios avanzados de radiología, incluyendo radiología nuclear, scans de medicina nuclear, MRI, MRA, PET y CT • Servicios de salud experimentales o de investigación • Servicios fuera de la red o fuera del estado • Servicios de salud mental o para el abuso de sustancias 24

• Terapia física, ocupacional o de habla después del sexta visita • Evaluaciones de trasplantes A la petición por la aprobación de un tratamiento o de un servicio, se le llama petición por la autorización de un servicio. Para obtener la aprobación de estos tratamientos o servicios, su doctor o su proveedor de cuidados de salud debe llamar al Departamento de Autorizaciones Previas de UnitedHealthcare Community Plan al 1-866-604-3267, o su doctor, proveedor de cuidados puede enviar por escrito o vía fax al 1-866-950-4490. Las peticiones que los médicos o los proveedores de cuidados médicos hacen pueden enviarse a: UnitedHealthcare Community Plan Pre-Authorization Department 9700 Bissonnet Street, Suite 2700 Houston, TX 77036-8000 También necesitará obtener previa autorización si usted está tratando de obtener uno de esos servicios en este momento, pero necesita continuar o necesita obtener más cuidados. Esto incluye una petición para cuidados de salud mientras se encuentre en el hospital o inmediatamente después de haber sido dado de alta de un centro hospitalario. (A esto se le llama revisión simultánea.) Los servicios de cuidados de salud en el hogar (HHC) que se dan a la persona internada en una hospital son evaluados y determinados en la misma forma que si el paciente ya estuviera recibiendo en estos momentos esos servicios y son como si usted necesitara continuar o para obtener más de estos servicios (revisión simultánea). Manual para Miembros de Child Health Plus

Qué pasa después de que obtengamos la autorización por los servicios que usted solicita: El plan de salud tiene un equipo de revisión para asegurar que usted obtiene los servicios que están cubiertos por nuestro plan si son medicamente necesarios. En este equipo de revisión hay doctores y enfermeras. El trabajo de ellos es estar seguro que el tratamiento o servicio que usted solicitó es el adecuado para usted y es medicamente necesario. Ellos comprueban esto revisando sus tratamientos y comparándolos en contra de los tratamientos médicos estándar aceptados. A cualquier decisión que niegue la autorización de estos servicios solicitados o la aprobación por cualquier cantidad menor por la cual han sido solicitados se le llama decisión denegada inicial. Estas decisiones se llevarán a cabo por personal profesional calificado en los cuidados de salud. Si nosotros decidimos que el servicio solicitado no es medicamente necesario, es porque la decisión será hecha por un colega en materias clínicas que la ha revisado. Él puede ser un doctor o un profesional en los cuidados de que típicamente es el proveedor de los servicios que usted ha solicitado. Usted o alguien de su confianza y en quien usted confía puede solicitar los estándares médicos especificados, llamados revisión de criterios clínicos, empleados en la ayuda para tomar decisiones a las acciones relacionadas a las necesidades médicas. Después que nosotros recibamos su petición por el servicio, la revisaremos a través del proceso llamado estándar o acelerado. Usted o su doctor pueden solicitar por una revisión acelerada si se piensa que un retardo causará serios daños a su salud. Si la petición para la

revisión acelerada se niega, le informaremos y la revisión será hecha bajo el proceso normal de revisión. Si usted está internado en el hospital o acaba de ser dado de alta y nosotros recibimos una petición para recibir cuidados de salud en el hogar, nosotros examinaremos esa petición como una petición acelerada. Nosotros le informaremos a usted y a su proveedor por teléfono y por escrito si su petición ha sido aprobada o negada. Asimismo, le diremos la razón por la decisión. Le explicaremos las opciones que usted tiene para presentar una apelación si es que no está de acuerdo con nuestra decisión.

Tiempo de espera para las solicitudes para autorización previa: • Revisión Estándar: Nosotros tomaremos una decisión dentro de los tres primeros días después de obtener toda la información que necesitamos, pero usted tendrá información de nuestra parte no más tarde de los primeros 14 días después de la fecha en que recibimos su petición. Le dejaremos saber para el día 14 si necesitamos de usted más información. • Revisión acelerada: nosotros llegaremos a una decisión y le informaremos dentro de los primeros tres días hábiles. Le dejaremos saber para el tercer día si necesitamos de usted más información. Trataremos de comunicarle nuestra decisión llamándole por teléfono y mandando después notificación por escrito.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) Tiempo de espera para las peticiones de revisión simultánea: • Revisión Estándar: Llegaremos a una decisión dentro del primer día de trabajo después de recibir toda la información que necesitamos, pero usted sabrá de nosotros no más tarde del día 14 después de recibir su petición. Le informaremos para el día 14 si necesitamos de usted más información. • Con respecto a su petición acerca de los cuidados de salud en el hogar (HHC) inmediatamente después de que sea admitido en un hospital, llegaremos a una decisión dentro del primer día de trabajo desde la fecha en que tengamos toda la información que necesitamos, pero usted sabrá de nosotros no más tarde de 14 días después de la fecha en que recibimos su petición o dentro de las primeras setenta y dos (72) horas de recibir toda la información, cuando el día después de la petición cae en un día feriado o en un fin de semana. • Revisión Acelerada: Llegaremos a una decisión dentro del primer día de trabajo después de haber obtenido toda la información que necesitamos. Sin embargo, si usted está internado en un hospital o acaba de ser dado de alta y usted ha solicitado cuidados de salud en el hogar en un viernes o en el día anterior a un día feriado, nosotros llegaremos a una decisión no más tarde de 72 horas desde la fecha en que recibimos toda la información que necesitamos. En cualquiera de los casos, usted recibirá notificación de nuestra parte no más tarde de 3 días hábiles de trabajo después de que nosotros recibimos su petición. Le avisaremos alrededor del tercer

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día de trabajo si necesitamos de usted más información. Trataremos de informarle de nuestra decisión por teléfono y le mandaremos notificación por escrito mas tarde. Si necesitamos más información para llevar a cabo, ya sea una revisión estándar o una decisión acelerada acerca del servicio que usted solicita, nosotros: • Le escribiremos indicándole que información es necesaria. Si su solicitud es en forma de una revisión acelerada, le llamaremos de inmediato y le mandaremos notificación por escrito después. • Le informaremos de cuál es la causa por el retardo es en su propio interés. • Le informaremos de nuestra decisión no más tarde de 14 días a partir de la fecha en que le pedimos remitir más información. Usted, su proveedor o alguien a quien usted le tiene confianza puede también solicitarnos tomar más tiempo para que lleguemos a una decisión. Esto puede ser porque usted tiene más información que darle al plan para ayudar a que se tome una decisión en su caso. Usted puede hacer eso llamando al 1-800-493-4647 o vía fax al 1-866-950-4490. Peticiones de parte de un doctor o de un proveedor de cuidados pueden mandarse a: UnitedHealthcare Community Plan by UnitedHealthcare Grievance and Appeals 9700 Bissonnet Street, Suite 2700 Houston, TX 77036-8000

Manual para Miembros de Child Health Plus

Usted o alguien a quien usted le tenga confianza puede presentar una queja o reclamación ante el plan si usted no está de acuerdo con nuestra decisión acerca de su petición. Usted o alguien a quien le tenga confianza puede presentar una reclamación con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York State Department of Health) llamando al 1-800-206-8125. Nosotros le informaremos de nuestra decisión en la fecha en que nuestro periodo de revisión expire. Pero si por alguna razón usted no recibe ninguna notificación de nuestra parte para esa fecha, es equivalente al hecho de que hemos negado la autorización para la petición acerca de ese servicio. Si usted está en desacuerdo con esta decisión, usted tiene el derecho de presentar una apelación con nosotros. Consulte la sección de apelaciones en este manual.

Otras decisiones acerca de sus cuidados A veces nosotros llevamos una revisión simultánea de los cuidados que usted está recibiendo para constatar que aun necesita recibir de algunos de esos cuidados. Así mismo, nosotros revisaremos otros tratamientos y servicios que usted ya ha recibido. A esto se le llama revisión retrospectiva. Usted será informado si llevamos a cabo estas revisiones.

Quejas y apelaciones Hay algunos tratamientos y servicios para los cuales usted necesita obtener aprobación antes de poder recibirlos o para poder continuar recibiéndolos. Esto se llama autorización previa. Cuando se solicita la aprobación de un tratamiento o servicio se habla de una petición de autorización para un servicio. Este proceso se describe anteriormente en este manual. Cualquier decisión que niegue un servicio o que se apruebe por una cantidad menor de lo que se ha pedido se le llama apelación. Si usted no está satisfecho con nuestra decisión acerca de sus cuidados, los pasos necesarios para solicitar una revisión de una determinación, incluyendo la reconsideración del proveedor y una apelación, están anotados a continuación.

Su proveedor puede solicitar por una reconsideración: Si nosotros llegamos a una decisión que encuentra que la petición para una autorización no es medicamente necesaria o es de carácter experimental o de investigación y nosotros no hemos hablado con su doctor, su doctor puede solicitar hablar con el Director Médico del plan. El Director Médico del plan hablará con su doctor dentro del periodo de tiempo de un día hábil de trabajo. Usted puede presentar una queja si: • Si usted recibe una negación o nosotros no pagamos por una referencia. • Si usted recibe una negación para recibir un servicio que no tenga cobertura.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) • Usted puede presentar una queja por usted mismo o pedirle a una persona de su confianza que presente la queja en su nombre. Usted puede llamar al Servicio para Miembros al 1-800-493-4647 si necesita ayuda para presentar una queja. • Usted no será tratado de manera diferente y no se actuará en su contra de mala manera porque usted haya presentado una queja. • La queja puede presentarse por escrito o por teléfono. Si usted lo hace por teléfono debe después hacerlo por escrito. Usted debe firmar la queja escrita que nos envíe. • Usted puede pedirle a una persona a la cual usted le tenga confianza (como por ejemplo su representante legal, un miembro de su familia, o un amigo) que presente una queja de su parte. • Si usted necesita de nuestra ayuda debido a que padece de una discapacitación de la visión o de la audición o si usted necesita de los servicios de un intérprete o ayuda para completar las formas, nosotros también podemos ayudarle. • Si usted presenta una queja nosotros no haremos las cosas difíciles para usted o no tomaremos ninguna acción en su contra por haber presentado una queja.

¿Qué pasa después de que recibimos su queja? Después de 15 días le enviaremos una carta para dejarle saber que estamos trabajando en su queja. Esta carta le indicará que: • Hemos recibido su queja • Quien está trabajando con su queja • Cómo debe ponerse en contacto con el Plan de Salud en asuntos relacionados a su queja 28

• Si necesitamos de más información de su parte Todas las quejas se resuelven tan rápidamente como sea posible y en el término de no más de 48 horas después de recibir toda la información necesaria en los casos en que un retraso podría de manera significativa aumentar el riesgo de su salud o dentro de los primeros 30 días después de recibir toda la información necesaria acerca de las referencias o decisiones en relación a un beneficio con cobertura. Usted será notificado por escrito explicando el porqué de nuestra decisión y de cuáles son los procedimientos con los cuales usted puede presentar una apelación.

Usted puede presentar una apelación: • Si usted no está satisfecho con nuestra decisión acerca de la petición para la aprobación de servicios, usted tiene 60 días a partir de la fecha en nuestra carta informando que usted puede presentar una apelación. • Usted mismo o alguien de su confianza pueden presentar esta apelación en su nombre. Si necesita ayuda para presentar una apelación, usted puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. • Usted no será tratado de manera diferente o de mala manera por haber presentado una apelación. • La apelación puede hacerse por escrito o por teléfono. Si usted lo hace por teléfono, también debe enviar la apelación por correo. Usted debe enviarnos la apelación por correo firmada.

Manual para Miembros de Child Health Plus

• Usted puede preguntarle a una persona de su confianza (como por ejemplo su representante legal, un miembro de su familia, o un amigo) que solicite una apelación en su nombre. • Si usted necesita de nuestra ayuda por tener una discapacitación de la visión o de la audición, o si necesita servicios de interpretación o traducción o ayuda para completar las formas nosotros podemos ayudarle. • Nosotros no haremos las cosas más difíciles para usted o no tomaremos ninguna acción en contra suya por haber presentado una apelación. Por favor envíe las apelaciones por escrito a: Attn: Member Complaints, Grievances and Appeals UnitedHealthcare Community Plan of New York PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Su apelación para tomar acción será revisada bajo el proceso de Aceleración/Vía Rápida si: • Si usted o su doctor nos solicitan que se tome acción en la revisión de su apelación bajo el proceso de Aceleración/Vía Rápida. Su doctor deberá explicar la razón por la cual si hay un retraso en el proceso puede causar daños a su salud. Si su petición para el proceso de Aceleración/Vía Rápida es negado se le comunicará y su petición será revisada bajo el proceso estándar. • Si su petición fue negada cuando usted solicitó continuar recibiendo cuidados que usted ha estado obteniendo o necesita extender un servicio que se le ha dado, o

• Si su petición fue negada cuando usted solicitó cuidados de salud en su hogar después de haber estado en el hospital. • Las apelaciones Aceleradas/Vía Rápida pueden hacerse por teléfono y no tiene usted que hacer seguimiento enviándolas también por escrito.

Qué pasa después de que nosotros recibimos su apelación: En los primeros 15 días le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando en su apelación. La carta le informará que: • Hemos recibido su apelación • Quién está trabajando en su apelación • Cómo ponerse en contacto con alguien dentro del Plan de Salud acerca de su apelación • Si necesitamos de más información Apelaciones en cuestiones médicas serán decididas por profesionales de los cuidados médicos quienes no decidieron sobre su apelación la primera vez y por una persona, por lo menos, quien será una persona que revisa cuestiones clínicas. Las decisiones que no son sobre materias clínicas serán manejadas por personas que trabajan a un nivel más alto que las personas que tomaron la decisión por primera vez. Antes y durante la apelación usted o la persona que usted haya designado pueden consultar su expediente médico, incluyendo los récords médicos y cualquier otro documento y record que fue empleado para llegar a la decisión de su caso.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) Usted también puede aportar en persona o por escrito información que puede ser empleada para llegar a una nueva decisión. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 si usted no está seguro de que información puede enviarnos. Si usted está apelando nuestra decisión que un servicio que está fuera de nuestra red no tiene ninguna diferencia de un servicio dentro de la red, pida a su doctor que nos envíe lo siguiente: 1. Una declaración por escrito que el servicio que usted ha solicitado es diferente al servicio que nosotros tenemos dentro de la red; y 2. Dos documentos detallando evidencia médica (artículos publicados o estudios científicos) que demuestren que el servicio que usted solicita es mejor para usted y que no causará más daño que el servicio que se encuentra disponible dentro de nuestra red. A usted se le informará de las razones por las cuales llegamos a la decisión, y si es aplicable se incluirá la racionalización clínica que se tuvo para ello. Si usted aun no está satisfecho, se le explicarán cuales otros derechos para apelar para que usted o una persona en quien confía puede presentar una apelación ante el Departamento de Salud del estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125.

Tiempo de espera para las apelaciones: • Apelaciones estándar: Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos de nuestra decisión en treinta (30) días a partir de su acción de apelación. Se le enviará notificación de nuestra decisión dentro de 2 días hábiles después de que lleguemos a la decisión. 30

• Apelaciones aceleradas/de Vía Rápida: si tenemos toda la información que necesitamos, las decisiones de apelaciones aceleradas serán hechas en 2 días hábiles a partir de su apelación de una acción. • Si necesitamos de más información, se lo comunicaremos en 3 días hábiles después de que usted nos haya dado su apelación de una acción. Le comunicaremos nuestra decisión por teléfono y le enviaremos también notificación por escrito.

Si nosotros necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada/ de vía rápida acerca de su apelación, nosotros: • Le escribiremos informándole que información es la que necesitamos. Si su petición es para una revisión acelerada, le llamaremos de inmediato y le mandaremos una notificación por escrito después. • Le diremos porque un retraso es en su mejor interés. Usted, su proveedor o alguien quien tenga toda su confianza pueden también preguntarnos si podemos tomar más tiempo en poder llegar a una decisión. Esto puede ser porque usted puede tener más información que darle al plan para que se llegue a una decisión en su caso. Esto lo puede usted hacer llamando al 1-800-493-4647 o por escrito. Por favor, envíe sus peticiones por escrito a: UnitedHealthcare Community Plan of New York PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Manual para Miembros de Child Health Plus

Usted o alguien a quien le tenga toda su confianza puede presentar una queja si usted no está de acuerdo con nuestra decisión para tomar más tiempo para revisar su petición. Usted puede presentar esa queja con el plan de salud llamando a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 (si usted tiene problemas de audición, llame a TDD Relay Service al 711) o con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125. Si la negación original fue debido a que nosotros le informamos que: • El servicio no era medicamente necesario, o • El servicio era experimental, o de investigación o • El servicio fuera de nuestra red de servicios no era diferente que el servicio que se encuentra disponible dentro de nuestra red, y No le informamos de nuestra decisión acerca de su apelación a tiempo, la negación original será revocada. Esto significa que la autorización a su petición será aprobada.

Apelaciones externas Si el plan decide negar la cobertura por el servicio médico que usted y su doctor solicitaron fue debido a que • El servicio no era medicamente necesario; o • El servicio era experimental o de investigación; o • El servicio fuera de la red no era diferente del servicio que está disponible dentro de nuestra red;

usted puede solicitar al Estado de Nueva York por una apelación externa. A esto se le llama una apelación externa porque la decisión se obtiene de personal de revisión que no trabaja para el plan de salud o para el Estado. Este personal de revisión son personas calificadas aprobadas por el Estado de Nueva York. Este servicio debe incluirse en el paquete de beneficios del plan o ser un tratamiento experimental, un período de prueba clínica o tratamiento para una enfermedad fuera de lo común. Usted no debe pagar por una apelación externa. Antes de que usted apele al Estado: 1. Usted debe presentar una apelación con el plan y obtener la determinación adversa final del plan; o 2. Si usted tiene una apelación acelerada y no está satisfecho con la decisión del plan, usted puede escoger presentar una decisión estándar a la apelación e ir directamente a una apelación externa; o 3. Usted y el plan pueden estar de acuerdo en evitar los procesos de apelación del plan e ir directamente a una apelación externa. Usted tiene 45 días después de recibir la determinación final adversa del plan para solicitar una audiencia externa. Si usted y el plan están de acuerdo para evitar el proceso de apelaciones del plan, entonces usted debe solicitar una apelación externa dentro de los primeros 45 días a partir de la fecha en que se llego a ese acuerdo. Apelaciones adicionales a su plan de salud pueden estar disponibles para usted si las quiere usar. Sin embargo, usted aun debe completar la solicitud con el NY State Department of Finances dentro de los primeros

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) 45 días a partir de la fecha en que el plan le notifique la determinación adversa final o cuando usted y el plan están de acuerdo a no tomar en consideración el proceso de apelación del plan.

Usted perderá el derecho a una apelación externa si no presenta una solicitud para esa apelación externa a tiempo. Para pedir una apelación externa, debe completar la solicitud y mandarla al Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York. Usted puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 si necesita ayuda para presentar una apelación. Usted y sus doctores tendrán que dar información acerca de su problema médico. La solicitud para una apelación externa menciona cual es la información necesaria. Estas son unas maneras para poder obtener una solicitud para una apelación externa: • Llame al Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York al 1-800-400-8882 o acude al sitio en la red al www.dfs.ny.gov • Póngase en contacto con el plan de salud llamando al 1-800-493-4647 Su apelación externa se decidirá en 30 días. Más tiempo (hasta cinco (5) días hábiles) pueden ser necesarios si la persona que revisará la apelación externa requiere de más información. Usted y el plan serán informados de la decisión final dentro de los dos (2) primeros días después de que la decisión sea tomada. Si su proveedor ha solicitado una apelación externa de una determinación adversa simultanea, incluyendo a un proveedor que 32

solicite una apelación externa con la persona designada, al proveedor se le prohíbe solicitar remuneración por ello (excepto si hay cualquier co-pago que se aplique) de usted por servicios que se determinen que no son medicamente necesarios por el agente de la apelación externa. Usted podrá obtener una decisión más rápida si su doctor dice que un retraso puede causar serios daños a su salud. A esto se le llama apelación acelerada externa. La persona que revisa una apelación acelerada externa lo hará en tres (3) días o menos. Esta persona le informará a usted y al plan de la decisión inmediatamente por teléfono o por fax. Después se enviará por escrito la decisión.

Proceso de reclamaciones Reclamaciones: Esperamos que nuestro plan le dé un buen servicio. La mayoría de los problemas pueden resolverse de inmediato. Si usted tiene un problema o una disputa con sus cuidados o servicios, usted puede presentar una reclamación con el plan. Los problemas que no pueden resolverse de inmediato por teléfono y cualquier problema que llegue por correo sean manejados de acuerdo a los procedimientos descritos a continuación.

Cómo presentar una reclamación con el Plan: Si usted tiene un problema por favor llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para obtener asistencia. Si después de discutir el problema con Servicios para Miembros usted aún quiere presentar una reclamación, Servicios para Miembros le ayudará o usted también puede escribir a:

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Attn: Member Complaints, Grievances and Appeals UnitedHealthcare Community Plan of New York PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 Usted puede solicitar de alguien en quien usted confía (como su representante legal, algún miembro de su familia, o a un amigo) que presente una reclamación por usted. Si usted necesita de nuestra ayuda porque tiene discapacidades en la visión o en la audición o si usted tiene necesidad de servicios de traducción, también nosotros podemos ayudarle. Nosotros no haremos las cosas más difíciles para usted como tampoco tomaremos ninguna acción en su contra por que haya usted presentado una reclamación. Usted también tiene el derecho de llamar al Departamento de Salud del Estado de Nueva York en relación a su Reclamación al 1-800-206-8125 o escribir a: New York State, Department of Health, Division of Managed Care, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, Room 1911 Corning Tower ESP, Albany, NY 12237. Usted también puede ponerse en contacto con el Departamento local de Servicios Sociales en cualquier momento si tiene una reclamación. Usted puede llamar al Departamento de Seguros del Estado de Nueva York al 1-800-342-3736, si la reclamación que usted tiene se relaciona a un problema de facturas recibidas.

Qué es lo que sucede después: Si no podemos resolver su problema de inmediato por teléfono o después de recibir su reclamación por correo, le enviaremos una carta dentro de los primeros 15 días hábiles. Esta carta le dirá a usted:

• Que hemos recibido su reclamación • Quien es la persona que trabaja en su reclamación • Como ponerse en contacto con alguien dentro del Plan de Salud acerca de su reclamación • Si es necesario obtener más información de su parte Su reclamación será revisada por una o más personas calificadas para ello. Si su reclamación es acerca de asuntos clínicos, su caso será revisado por profesionales calificados en los cuidados de salud.

Después de revisar su reclamación: • Le daremos a conocer nuestra decisión en 45 días desde la fecha en que tengamos toda la información necesaria para responder a su reclamación. Le escribiremos y le informaremos acerca de las razones para llegar a esa decisión. • Cuando un retraso ponga en riesgo su salud, le dejaremos saber nuestra decisión en 48 horas o cuando tengamos toda la información que necesitamos para contestar a su reclamación. • Usted será informado de cómo puede apelar a nuestra decisión si no está satisfecho y le incluiremos cualquier forma que usted pueda necesitar. • Si nosotros no podemos llegar a una decisión acerca de su reclamación porque no tenemos suficiente información, le enviaremos una carta para dejarle saber.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) Apelaciones a reclamaciones: Si usted no está de acuerdo con la decisión que hemos tomado acerca de su reclamación, usted o alguien de su confianza pueden presentar una apelación a su reclamación con el plan.

Como llevar a cabo una apelación a una reclamación: • Si usted no está satisfecho con nuestra decisión, usted tiene 60 días hábiles a partir de la fecha en que recibió nuestra carta/ notificación para presentar una apelación, • Usted mismo puede hacer esto o pedirle a alguien a quien le tenga confianza que presente una apelación en su nombre. • La apelación a una reclamación debe presentarse por escrito. Si usted hace una apelación por teléfono, debe seguirse por escrito. Después de su llamada le enviaremos una forma que será un resumen de su apelación hecha por teléfono. Si usted está de acuerdo con este resumen, debe firmarlo y remitirlo a nosotros. Usted puede hacer los cambios que considere sean necesarios antes de remitir la forma. Por favor, envíe toda la correspondencia a: UnitedHealthcare Community Plan Quality Management Dept. – Complaint Appeals 77 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005

Qué pasa después de que nosotros recibamos su apelación a una reclamación: Después de que recibamos su reclamación, dentro de los primeros 15 días de la fecha en que la recibamos, le enviaremos una carta 34

informándole que su reclamación ha llegado. En esta carta le diremos que: • Hemos recibido su reclamación • Quien es la persona que trabaja en su apelación a su reclamación • Cómo puede usted contactar a alguien dentro del Plan de Salud acerca de su apelación a la reclamación • Si necesitamos de más información de su parte Su apelación a su reclamación será revisada por una o más personas calificadas a un nivel más alto que las personas quienes revisaron la reclamación la primera vez y tomaron la decisión. Si su reclamación es acerca de asuntos clínicos, su caso será revisado por profesionales calificados en la salud y por lo menos con una persona que revise con conocimientos en áreas clínicas y que no haya sido parte de la decisión inicial acerca de su reclamación. Después de que hayamos obtenido toda la información que necesitemos, le dejaremos saber cuál es nuestra decisión dentro de 2 días hábiles cuando haya riesgo en su salud. Para todas las otras apelaciones a reclamaciones le dejaremos saber nuestra decisión en 30 días. Le daremos las razones por la decisión que tomamos y las razones clínicas por las cuales llegamos a ello si son aplicables. Si usted aún no está satisfecho, usted o alguna persona puede presentar en su nombre en cualquier momento una reclamación ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-800-206-8125; o usted puede escribir al NYS Department of Health, Division of Managed Care, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, Room 1911 Corning Tower ESP, Albany, NY 12237.

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Derechos y responsabilidades del miembro Sus derechos Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene el derecho a: • Ser tratado con respeto, sin importar su estado de salud, sexo, raza, color, religión, nacionalidad, edad, estado civil u orientación sexual. • Ser informado por su PCP de donde, cuando y como puede obtener los servicios que necesita de parte de UnitedHealthcare Community Plan. • Ser informado por su PCP de que está mal, que puede hacerse para usted y cuáles son los resultados que puedan obtenerse, en un idioma que usted pueda entender. • Obtener una segunda opinión acerca de sus cuidados. • Solicitar la copia más reciente del contrato como subscriptor individual de pago directo. • Dar su aprobación a cualquier tratamiento o plan para sus cuidados después de hayan sido explicados a usted por completo. • Rehusar cuidados y conocer los riesgos que podría tener si así lo hace. • Obtener una copia de su expediente médico, hablar del contenido del expediente con su PCP y preguntar, si es necesario, como enmendar o corregir el expediente si es necesario. • Asegurarse que sus records médicos son privados y que no se divulgarán con nadie más excepto cuando se requiere por ley, por contrato o con su aprobación.

• Usar el sistema de reclamaciones de UnitedHealthcare Community Plan para llegar a un acuerdo o usted puede presentar una reclamación ante el NY State Department of Health o el Departamento de Servicios Sociales local en cualquier momento si considera que no ha sido tratado en una manera justa. • Nombrar a alguna persona (pariente, amigo, abogado, etc.) para representarlo si usted no es capaz de hablar por sí mismo en asuntos relacionados a sus cuidados y tratamiento. • Recibir cuidados con consideración y respeto en un medioambiente limpio y seguro, libre de restricciones innecesarias.

Si usted recibe una cuenta UnitedHealthcare Community Plan le provee con amplia variedad de servicios para los cuidados de la salud sin costo alguno para usted. Usted nunca deberá pagar a su PCP o a cualquier otro proveedor que participe en UnitedHealthcare Community Plan. A usted no debe cobrársele por ninguno de los servicios aprobados y que se ofrecen a través de UnitedHealthcare Community Plan cuando usted los obtiene de un proveedor del UnitedHealthcare Community Plan. Si a usted se le pide pagar por servicios ofrecidos por un proveedor de UnitedHealthcare Community Plan, recuérdele a la oficina que usted está cubierto por UnitedHealthcare Community Plan y muestre su tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para obtener ayuda.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte II – Beneficios, elegibilidad, re-certificación y procedimientos del plan (cont.) Es posible que a usted se le pida que pague por servicios que no están cubiertos por Medicaid o por UnitedHealthcare Community Plan. A usted no se le pueden cobrar por tales servicios a menos que usted haya entendido y estado de acuerdo en pagar antes de que esos cuidados se le hayan otorgado. Si usted recibe una cuenta médica, llame a UnitedHealthcare Community Plan Member Services al 1-800-493-4647, y un representante le ayudará a resolver la situación. La mayoría de las cuentas incluyen un número de cobranzas al cual usted puede llamar y dar su número de identificación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan y pedir que la cuenta se le mande a UnitedHealthcare Community Plan. Si se le pide que pague la cuenta por el servicio y usted no está seguro si esta el servicio cubierto, llame a UnitedHealthcare Community Plan Member Services al 1-800-493-4647 antes de pagar por ese servicio. Si usted paga una cuenta y trata de obtener que se le reembolse, llame a UnitedHealthcare Community Plan Member Services al 1-800-493-4647, un representante le ayudará.

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Sus responsabilidades Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted está de acuerdo en: • Trabajar con su PCP para cuidar y mejorar su salud. • Conocer como sus sistemas para los cuidados de salud trabaja. • Ponga atención a los consejos de su PCP y haga preguntas siempre que tenga usted dudas. • Llame o regrese a una consulta con su PCP si su salud no mejora o busque una segunda opinión. • Trate al personal que le otorga los cuidados con el mismo respeto que usted espera de ellos. • Díganos si tiene cualquier problema con cualquier miembro del personal de los cuidados de salud. Llame a Servicios para Miembros. • Mantenga las citas. Si debe cancelar alguna, llame tan pronto como pueda. • Use las salas de emergencias solamente para emergencias verdaderas. • Llame a su PCP cuando tenga necesidad de obtener cuidados médicos, aún si es después de las horas normales de trabajo.

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Directivas Avanzadas Podría llegar un momento en que usted no pueda decidir acerca de sus propios cuidados de salud. Haciendo planes por adelantado, usted puede hacer arreglos para que sus deseos se lleven a cabo. • Primero, deje saber a su familia, amigos y a su doctor cuales son las clases de tratamientos que usted quiere o no quiere tener. • Segundo, usted puede nombrar a un adulto a quien le tenga confianza para que tome esas decisiones por usted. Pero asegúrese de hablar con su PCP, su familia y otras personas cercanas a usted para que ellos conozcan cuáles son sus deseos. • Tercero, lo mejor es que usted ponga por escrito lo que piensa. Los documentos anotados abajo le pueden ayudar. Usted no necesita de la ayuda de un abogado, pero sería una buena idea que hable con uno. Usted puede cambiar la mente y estos documentos en cualquier momento. Nosotros podemos ayudarle a entender y a obtener estos documentos. Estos documentos no cambian su derecho a obtener beneficios de calidad en sus cuidados de salud. El único propósito es el poder dejarles saber a otros que es lo que usted quiere en caso de que no pueda usted decirlo por usted mismo.

Representante de los cuidados de salud – Con este documento usted nombra a otro adulto a quien usted confía (usualmente un amigo o un miembro de la familia) quien decidirá acerca de los cuidados de salud para usted en el caso de que usted no pueda hacerlo. Si usted hace eso, usted debe hablar con esta persona para que se conozcan sus deseos. CPR y DNR – Usted tiene el derecho de decidir si quiere que se le den tratamientos especiales o de emergencia para reiniciar la función de su corazón o de sus pulmones en caso de que sus sistemas respiratorio o circulatorio de detengan. Si usted no quiere recibir tratamientos de emergencia, incluyendo resucitación cardio-pulmonar (CPR), usted debe hacer conocer sus deseos por escrito. Su PCP le proveerá con una orden de DNR (Do Not Resuscitate — No Resucitar) que permanecerá en su expediente médico. Usted también puede obtener una forma DNR para llevarla consigo y/o un brazalete que le permita conocer sus deseos a cualquier proveedor de cuidados médicos de emergencia. Tarjeta de donador de órgano – Esta es una tarjeta de un tamaño que cabe en su billetera la cual indica que usted está dispuesto a donar partes de su cuerpo para ayudar a otros cuando usted muera. También, puede indicarlo en su licencia de manejar para que otras personas sepan que usted quiere donar sus órganos.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad AVISOS DEL PLAN DE SALUD SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Aviso sobre la privacidad de la información médica ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SE PODRÍA USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN MÉDICA. EXPLICA CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN. Vigente a partir del 1 de enero de 2012 Nosotros por ley, debemos proteger la privacidad de su información de salud (health information, HI). Deberemos enviarle este aviso. Le informa: • Cómo puede usar su información de salud. • Cuándo podemos compartir su información de salud con otras personas o entidades. • Qué derechos tiene sobre su información de salud. 1

Por ley, debemos respetar los términos de este aviso. En este aviso, “información de salud” se refiere a la información que se puede usar para identificarlo. Además, deberá relacionarse con su salud o sus servicios de atención médica. Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad. Si lo hacemos, le enviaremos un aviso por correo o podemos enviárselo por correo electrónico, si la ley lo permite. Publicaremos el nuevo aviso en el sitio web de su plan de salud www.UHCCommunityPlan.com. Tenemos el derecho a hacer que los cambios se apliquen a la información de salud que tengamos y a la información que recibamos en el futuro.

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Cómo usamos o compartimos la información Debemos usar y compartir su información de salud si nos lo piden: • Usted o su representante legal. • El Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) para asegurarse de que su privacidad esté protegida. Tenemos derecho a utilizar y compartir información de salud. Esto es necesario para su tratamiento, para el pago de su atención y para nuestras operaciones comerciales. Por ejemplo, podríamos usarla y compartirla con los propósitos siguientes: • Para pagos. Esto también puede incluir la coordinación de beneficios. • Para tratamiento o manejo de la atención. Por ejemplo, podríamos compartir su información de salud con proveedores para ayudarles a que le brinden atención. • Para operaciones de atención médica relacionadas con su atención. Por ejemplo, podríamos recomendar un programa de manejo de enfermedades o de bienestar. Podríamos estudiar datos para determinar cómo podemos mejorar nuestros servicios. • Para informarle sobre programas o productos de salud. Podría tratarse de otros tratamientos o de productos y servicios. Estas actividades podrían estar limitadas por la ley.

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• Para los patrocinadores del plan. Podríamos proporcionar información sobre las inscripciones y un resumen de su información de salud a un patrocinador de un plan de empleadores. Podríamos proporcionarles otra información de salud si acceden a limitar su uso de acuerdo con las leyes federales. • Para recordatorios sobre beneficios o atención. Por ejemplo, recordatorios de citas. También podríamos usar o compartir su información de salud de la siguiente forma: • Según sea requerido por ley. • A las personas relacionadas con su atención. Podría tratarse de algún familiar suyo. Esto podría suceder si usted no puede aceptar u objetar la atención. Por ejemplo, en casos de emergencia o si usted acepta o no objeta cuando se le pregunta. Si no puede objetar, usaremos nuestro mejor criterio. • Para actividades de salud pública. Esto podría realizarse para evitar el brote de enfermedades. • Para informar sobre maltratos, abandono o violencia doméstica. Podremos compartirla con entidades autorizadas por la ley para recibir esta información de salud. Podría tratarse de una agencia de servicios sociales o de protección. • Para actividades de supervisión de la salud a una agencia que cuente con el permiso legal para obtener la información de salud. Esto podría ser en el caso de investigaciones sobre licencias, auditorías, fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos. Para responder a una orden o a una citación judicial. • Para aplicar la ley. Para encontrar una persona desaparecida o denunciar un delito. • Para prevenir amenazas a la salud o a la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o de aplicación de la ley. Un ejemplo es en una emergencia o un desastre. • Para las funciones del gobierno. Puede ser para uso de las fuerzas armadas o de los servicios a veteranos de guerra, para la seguridad nacional o para servicios de protección. • Para compensación de los trabajadores. Para cumplir con las leyes laborales. • Para investigación. Para estudiar una enfermedad o discapacidad, según lo permita la ley. • Para proporcionar información sobre defunciones. Podría ser para el médico forense o para el examinador médico. Para identificar a la persona fallecida, descubrir la causa de la muerte o según lo indique la ley. Podríamos proporcionar la información de salud a los directores de funerarias. • Para trasplantes de órganos. Para ayudar a la obtención, almacenamiento o trasplante de órganos, ojos o tejidos. • Para instituciones penitenciarias o para las fuerzas del orden público. Con respecto a las personas que están detenidas: (1) para proporcionarles atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras personas; (3) para la seguridad de la institución.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad (cont.) • Para nuestros socios comerciales en caso de que sea necesario para que le proporcionen servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su información de salud. No se les permite usar la información de salud, salvo en conformidad con nuestro contrato con ellos. • Para notificar una filtración de datos. Para dar aviso sobre la divulgación o el acceso no autorizados a su información de salud. Podríamos enviar el aviso a usted o al patrocinador de su plan. • Otras restricciones. Las leyes federales y estatales podrían limitar el uso y la divulgación de información de salud altamente confidencial. Esto podría incluir leyes estatales sobre: 1. VIH/SIDA 2. Salud mental 3. Pruebas genéticas 4. Abuso de alcohol y drogas 5. Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva 6. Maltrato, agresión sexual o abandono de menores o adultos Si se aplican leyes más estrictas, aspiramos a cumplir esas leyes. Se adjunta un resumen de leyes federales y estatales. Salvo lo que se indica en este aviso, solamente usaremos su información de salud con su consentimiento por escrito. Si nos permite que compartamos su información de salud, no le prometemos que el receptor no la compartirá. Puede retirar su consentimiento, a menos que ya hayamos obrado de acuerdo con tal consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación. 40

Sus derechos Tiene derecho a: • Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información relacionada con tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. Puede pedirnos que limitemos la divulgación a sus familiares u otras personas involucradas en su atención médica o en el pago de dicha atención. Podríamos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de satisfacer su solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo. • Solicitar comunicaciones confidenciales en una forma o lugar distintos. (Por ejemplo, en un apartado postal, no en su casa). Aceptaremos su solicitud si la divulgación de la información podría ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede cambiar su solicitud. Deberá hacerse por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. • Ver u obtener una copia de la información de salud que usamos para tomar decisiones con respecto a usted. Deberá hacer la solicitud por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación. Si mantenemos registros electrónicos, siempre y cuando nos obligue la ley, tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia electrónica a usted o a un tercero. Podemos cobrar un cargo por esto.

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• Solicitar una enmienda. Si cree que su información de salud está equivocada o incompleta, puede pedir que sea modificada. Deberá hacer la solicitud por escrito. Deberá dar los motivos por los que solicita el cambio. Envíe la solicitud por correo a la dirección que aparece a continuación. Si denegamos su solicitud, podría agregar su desacuerdo a su información de salud. • Recibir una lista de su información de salud compartida durante los seis años previos a su solicitud. Esto no incluirá ninguna información de salud compartida: (i) antes del 14 de abril de 2003; (ii) para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (iii) con usted o con su consentimiento; (iv) con instituciones penitenciarias o del orden público. Esta lista no incluirá las divulgaciones para las cuales la ley federal no requiera un seguimiento por parte nuestra. • Obtener una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia en cualquier momento. Incluso si acepta recibir este aviso por medios electrónicos, tiene derecho a recibir una copia impresa. También podría obtener una copia en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com.

Cómo usar sus derechos • Para comunicarse con su plan de salud. Llame al número de teléfono que se muestra al dorso de su tarjeta de identificación. O podrá comunicarse con el Centro de Atención de Llamadas de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.

• Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a: UnitedHealthcare Government Programs Privacy Office MN006-W800 P.O. Box 1459 Minneapolis, MN 55440 • Para presentar una reclamación. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede enviar una reclamación a la dirección mencionada anteriormente. También puede notificarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No tomaremos ninguna medida en su contra si presenta una reclamación.

Aviso de privacidad de la información financiera ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN FINANCIERA SE PUEDE USAR Y COMPARTIR. EXPLICA CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO ATENTAMENTE. Vigente a partir del 1 de enero de 2012 Protegemos2 su “información financiera personal” (financial information, FI). Esto representa la información no relacionada con la salud sobre una persona con cobertura médica o sobre una persona que solicite la cobertura. Se trata de información que identifica a la persona y que por lo general no es pública.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad (cont.) Información que recopilamos

Confidencialidad y seguridad

Obtenemos información financiera sobre usted de: • Solicitudes o formularios. Esto podría incluir nombre, dirección, edad y número de Seguro Social. • Sus transacciones con nosotros o con otras empresas. Podría ser información sobre el pago de primas.

Limitamos el acceso a su información financiera a nuestros empleados y proveedores de servicios que administran su cobertura y proporcionan los servicios. Aplicamos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimiento, de acuerdo con normas federales, para proteger su información financiera. Practicamos auditorías con regularidad para garantizar que el manejo se haga en forma segura.

Divulgación de la información financiera No compartimos información financiera de nuestros miembros ni de personas que hayan sido miembros, excepto cuando la ley lo requiera o lo permita. A fin de realizar nuestras operaciones comerciales, es posible que compartamos información financiera con nuestras filiales sin su consentimiento. Esto sirve para informarles acerca de sus transacciones, como el pago de sus primas. • A nuestras filiales corporativas, que incluyen proveedores de servicios financieros, como otras compañías de seguro y compañías no financieras; por ejemplo, las procesadoras de información. • A otras compañías para nuestros propósitos comerciales cotidianos, como procesar sus transacciones, mantener su(s) cuenta(s) o responder a las citaciones judiciales y a las investigaciones legales. • A otras compañías que prestan servicios para nosotros, que incluyen el envío de comunicaciones promocionales en nuestro nombre. 42

Preguntas sobre este aviso Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación del plan de salud o contáctese con el Centro de Atención de Llamadas de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.

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 ste Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud que están E afiliados a UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc., All Savers Insurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; American Medical Security Life Insurance Company; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Evercare of New Mexico, Inc.; Evercare of Texas, LLC; Golden Rule Insurance Company; Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD – Individual Practice Assocation, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Sierra Health && Life Insurance Co., Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Family Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of Tennessee, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; United Behavioral Health; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Insurance Company of Ohio; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Great Lakes Health Plan, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of South Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.

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 ara los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” o “nos” se refiere a las P entidades que aparecen enumeradas en la nota de pie de página 1, a partir de la primera página de Avisos del plan de salud sobre prácticas de privacidad, además de las filiales siguientes de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; DBP Services of New York IPA, Inc.; DCG Resource Options, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.; Disability Consulting Group, LLC; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; Mid Atlantic Medical Services, LLC; OneNet PPO, LLC; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; PacifiCare Health Plan Administrators, Inc.; PacificDental Benefits, Inc.; ProcessWorks, Inc.; Spectera of New York, IPA, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; United Healthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de privacidad de la información financiera solo se aplica cuando la ley lo exija. Específicamente, no tiene vigencia para (1) productos de seguros médicos en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones para las entidades cubiertas por la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) u otros productos de seguro médico.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad (cont.) Aviso sobre prácticas de privacidad del plan de salud de UnitedHealth Group: Enmiendas estatales y federales AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE UNITEDHEALTH GROUP: ENMIENDAS ESTATALES Y FEDERALES

Revisado: 1 de enero de 2012 La primera parte de este Aviso (páginas 1 a 4) indica cómo podemos usar y divulgar su información de salud (“HI”) según las normas federales de privacidad. Otras leyes podrían limitar estos derechos. Los cuadros siguientes: 1. Muestran las categorías que están sujetas a leyes más estrictas. 2. Le ofrecen un resumen de cuándo podemos usar y divulgar su información de salud sin su consentimiento.

Su consentimiento por escrito, si es necesario, debe cumplir con las reglas de las leyes federales o estatales que correspondan.

Resumen de las leyes federales Información sobre &abuso de alcohol y drogas Podríamos usar y compartir información sobre alcohol y drogas protegida por las leyes federales únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertos receptores. Información genética No se nos permite usar la información genética para fines de aseguramiento.

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Resumen de las leyes estatales Información de salud general CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI Estamos autorizados a compartir información de salud general únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. Una Organización para el Mantenimiento de la KY Salud (Health Maintenance Organization, HMO) debe permitirles a los afiliados aprobar o rechazar la divulgación de información, con algunas excepciones. Usted puede limitar ciertas divulgaciones NV electrónicas de la información de salud. No podremos utilizar su información de salud para CA ciertos propósitos. No utilizaremos y/o compartiremos información MO, NJ, SD relacionada con ciertos programas de asistencia pública, excepto con fines determinados. Recetas ID, NH, NV Podremos compartir la información sobre recetas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. Enfermedades contagiosas AZ, IN, KS, MI, NV, OK Podremos compartir información sobre enfermedades contagiosas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva Estamos autorizados a compartir información sobre CA, FL, HI, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, las enfermedades de transmisión sexual y/o salud WA, WY reproductiva únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. Abuso de alcohol y drogas CT, GA, HI, KY, IL, IN, IA, LA, NC, NH, Podremos usar y compartir información sobre el abuso de alcohol y drogas únicamente (1) en casos WA, WI limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. La divulgación de la información sobre el abuso de WA alcohol y drogas podrá ser limitada por la persona que es sujeto de dicha información.

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad (cont.) Resumen de las leyes estatales (continuación) Información genética No podremos divulgar información genética sin su consentimiento por escrito. Podremos compartir la información genética únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) el mantenimiento de la información genética. VIH/SIDA Podremos compartir la información relacionada con el VIH/SIDA (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. Se aplican algunos límites para la divulgación oral de información relacionada con el VIH/SIDA. Salud mental Podremos compartir información sobre salud mental únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. La divulgación de la información podrá ser limitada por la persona que es el sujeto de dicha información. Se aplican ciertas restricciones para la divulgación oral de información sobre la salud mental. Se aplican ciertas restricciones al uso de información sobre salud mental. Abuso de menores o de adultos Podremos usar y compartir información sobre abuso de menores y/o adultos únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

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CA, CO, HI, IL, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, HI, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY CT, FL

CA, CT, DC, HI, IA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI WA

CT ME

AL, CO, IL, LA, NE, NJ, NM, RI, TN, TX, UT, WI

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Notas

New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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