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Zund n Ludin Lange

Klinikmanual Chirurgie

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M. Zund M. Ludin J. Lange

Klinikmanual Chirurgie

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Dr. Michael Zund Prof. Dr. Jochen Lange Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, RorschacherstraBe 95, CH-9007 St. Gallen RorschacherstraRe 95, CH-9007 St. Gallen [email protected] jochen. [email protected] Dr. Markus Ludin Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, RorschacherstraBe 95, CH-9007 St. Gallen [email protected]

ISBN 978-3-540-72507-7 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbiblio- grafie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschutzt. Die dadurch begrundeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funk- sendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nurauszugsweiserVerwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nurindenGrenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1 965 in der jeweils geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergutungspflich- tig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jeder- mann benutzt werden durften. Produkthaftung: Fur Angaben uber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewahr ubemommen werden. Derartige Angaben mussen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand andererLiteraturstellen auf ihre Richtigkeit uberpruft werden. Planung: Dr. Tina Boll, Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg Projektmanagement: Ina Conrad, Heidelberg Lektorat: Michaela Mallwitz,Tairnbach Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz:TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Titelbild: Dipcom, Heidelberg SPIN: 12030088 Gedruckt auf saurefreiem Papier 2122 -5 43 2 1

Hinweisezum Buch

© Hinweise zum Buch

Der Klinikalltag stellt Berufseinsteiger vor eine Fulle neuer Aufgaben. Mit gro- fiem theoretischem Wissen ausgestattet, aber ohne praktische Erfahrung, neh- men sie die Betreuung von Patienten oft als besondere Herausforderung wahr. Sehr haufig sind junge Assistenzarzte bereits nach kurzer Einarbeitungszeit auf sich allein gestellt. Die neue Reihe der »Klinikmanuale« hilft in diesen Situationen: Auf den Punkt gebracht, ubersichtlich und prazi- se findet sich darin nur praxisrelevantes Wissen - ohne theoretischen Ballast und Kleingedrucktes. Auch der klinisch erfahrene Arzt findet hier Informationen, die er nicht immer parat hat und die er im Klinik- manual schnell nachschlagen kann. Die Gliederung des Buches orientiert sich an den wichtigsten Themenkomple- xen der Praxis und ist in acht Teilberei- che aufgeteilt: n Notfalle und Leitsymptome n Allgemeine perioperative Mafi- nahmen n Allgemein- und Viszeralchirurgie n GefaCchirurgie n Thoraxchirurgie n Traumatologic n Komplikationen und Begleit- erkrankungen n Medikamente

Die praxisorientierte Gliederung und das zweispaltige Layout ermoglichen das rasche Auffinden von Informati- onen, ohne grofies Umblattern und langes Suchen. O Cave - Hinweise auf Gefahren- situationen und Fallstricke O Wichtig - Hinweise auf Besonder- heiten und Praxistipps Da die Medikamente von Land zu Land variieren, wird in den Behandlungs- empfehlungen zu den Generic names jeweils ein Praparatename beispielhaft fur Deutschland, Osterreich und die Schweiz angegeben. Viele Wirkstoffe finden sich aber in gleicher Zusam- mensetzung auch in Generika, die in der Regel deutlich preisgunstiger sind.

Haben Sie Anregungen, Kritik oder Fragen zum Buch oder unserem Programm, schreiben Sie uns: www.springer.de/978-3-540-72507-7.

IV

Inhaltsverzeichnis

O Inhaltsverzeichnis

A Notfalleund Leitsymptome

C Allgemein- und Viszeralchirurgie

1 Notfalle. M. Ludin

2 Leitsymptome - Differenzial- diagnose M. Zund

B Allgemeine perioperative MaBnahmen

3 Allgemeine Operations- voraussetzungen M. Ludin, M. Zund

4 Postoperatives Management M. Ludin, M. Zund

.2 5 Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddriise 1 06 M. Zund 56 6 Erkrankungen desOsophagus 116 M. Zund 7 Erkrankungen von Magen/ Duodenum 1 23 M. Zund 8 Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 131 M. Zund 9 Proktologische Erkrankungen 1 52 68 M. Zund 1 Erkrankungen der Leber 1 62 83 M. Zund 11 Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege 1 70 M. Zund 1 2 Erkrankungen des Pankreas 1 78 M. Zund

Inhaltsverzeichnis

V

1 3 Erkrankungen der Milz 1 86 M. Zund 14 Erkrankungen des Zwerchfells 190 M. Zund 15 Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum 1 94 M. Zund 1 6 Hernien 204 M. Zund D Gefaftchirurgie 1 7 Erkrankungen der Arterien 212 M. Ludin 18 Erkrankungen der Venen 226 M. Ludin E Thoraxchirurgie 19 Erkrankungen der Lunge 234 M. Ludin 20 Erkrankungen der Pleura 242 M. Ludin

23 Frakturen am Korperstamm 312 M. Kessler, H. Behrend 24 Luxationen 316 H. Behrend, M. Kessler 25 Weichteilverletzungen 329 H. Behrend, M. Kessler

G Komplikationen und Begleiterkrankungen

.344

26 Allgemeine postoperative Komplikationen N. Schroder, M. Zund

27 Allgemeinmedizinische Probleme . .351 N. Schroder, M. Zund

H Medikamente

28 Medikamente M. Ludin

.370

Stichwortverzeichnis 404

F Traumatologie

21 Frakturen der oberen Extremitat 250 M. Kessler, H. Behrend

22 Frakturen der unteren Extremitat . . .274 H. Behrend, M. Kessler

VI Vorwort

© Vorwort

Fur Assistenten der chirurgischen Wei- terbildung, insbesondere direkt nach dem Staatsexamen, ist es unmoglich, das gesamte chirurgische Fachwissen jeder- zeit prasent zu haben. Dieses handliche Klinikmanual soil dazu dienen, die hau- figsten chirurgischen Probleme rasch und praxisorientiert zu beherrschen. Der Inhalt entspricht den Richtlinien der Klinik fur Chirurgie sowie der Klinik fur Orthopadische Chirurgie des Kantons- spitals St. Gallen, die sich im Laufe von vielen Jahren im chirurgischen Alltag bewahrt haben und immer dem neues- ten Stand des Wissens angepasst wurden. Hierbei muss betont werden, dass es sich um ein aus der Praxis entstandenes, kli- nikspezifisches Manual handelt, sodass manche Empfehlungen moglicherweise nicht eins zu eins fur andere Kliniken ubernommen werden konnen. Fur die Bearbeitung von einzelnen Buchkapiteln mochten wir uns ganz herzlich bei Priv-Doz. Dr. Michael Brandle, Dr. Thomas Clerici, Priv-Doz. Dr. Franc Hetzer, Dr. Wolfgang Nagel und Priv-Doz. Dr. Josef Osterwalder bedanken. Dr. Michael Zund Dr. Markus Ludin Prof. Dr. Jochen Lange St. Gallen, im Herbst 2008

Mitarbeiterverzeichnis VII

© Mitarbeiterverzeichnis

Behrend, Henrik, Dr. Klinik fur Orthopadische Chirurgie, Kantons- spital St. Gallen, RorschacherstraRe 95, CH-9007St.Gallen [email protected] Kessler, Markus, Dr. Chirurgische Klinik Innenstadt, Ludwig- Maximilian-Universitat, NuRbaumstraRe 20, 80336 Munchen [email protected] Lange, Jochen, Prof. Dr. Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, RorschacherstraRe 95, CH-9007 St. Gallen jochen. [email protected] Ludin, Markus Dr. Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, RorschacherstraRe 95, CH-9007 St. Gallen [email protected] Schroder, Ninel, Dr. Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, RorschacherstraRe 95, CH-9007 St. Gallen [email protected] Ziind, Michael, Dr. Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, RorschacherstraGe 95, CH-9007 St. Gallen [email protected]

VIII

Abkurzungsverzeichnis

© Abkurzungsverzeichnis

a.-p.

anterior-posterior

COPD

»chronic obstructive pulmonary

AAD

Atlantoaxial Dislokation

disease«

ABGA

arterielle Blutgasanalyse

CPP

zerebraler Perfusionsdruck

ABI

Ancle Brachial Index

CRM

»circumferential resection margin«

ACBP

aortokoronarer Bypass

CRP

C-reaktives Protein

ACC

adrenokortikales Karzinom

CRPS

»complex regional pain syndrome«

ACG

Akrominoklavikulargelenk

(fruher: »M. Sudeck«)

ACTH

Adrenokortikotropes Hormon

CT

Computertomogramm

AED

automatisierter externer

CVI

zerebrovaskularer Insult

Defibrillator

d.-p.

dorsoplantar

AFP

a- Fetoprotein

d.-v.

dorsovolar

AIS

Abbreviated Injury Scale

DCS

dynamische Kondylenschraube

ALT

Alanin-Aminotransferase

DHEA

Dehydroepiandrosteron

Amp.

Ampulle

DHS

dynamische Huftschraube

ANV

akutes Nierenversagen

DIC

disseminierte intravasale

AOD

Atlantookzipitale Dislokation

Gerinnung

ARDS

»acute repiratory distress

Diff.

differenziert

syndrome«

DM

Diabetes mellitus

AS

Aminosaure

EK

Epithelkorperchen

ASA

American Society of Anesthesiolo-

EKG

Elektrokardiogramm

gists

EL

Essloffel

ASS

Acetyl salicylsau re

EPMR

endoskopische posteriore

AST

Aspartat-Aminotransferase

mesorektale Resektion

ATLS

»advanced trauma life support«

ERCP

endoskopische retrograde

AVK

arterielle Verschlusskrankheit

Cholangiopankreatikographie

BAA

Bauchaortenaneurysma

mit Papillotomie

BE

»base excess«

EUG

Extrauteringraviditat

BLS

»basic life support«

EVAR

endovaskulare Aneurysma-

BMI

Body-Mass-Index

ausschaltung

BNP

»B-type natriuretic peptide«

FAP

familiare adenomatose Polyposis

BV

Bildverstarker

FAST

»focussed abdominal sonography

CCT

kraniale Computertomographie

for trauma«

CEA

Carcino-embryonales-Antigen

FFP

»fresh frozen plasma«

Charr

Charriere

FNP

Feinnadelpunktion

CK

Kreatinkinase

GCS

GlascowComa Scale

CI

Chlorid

GFR

glomerulare Filtrationsrate

Abkurzungsverzeichnis

IX

Gl

gastrointestinal

MTRA

HAL

ultraschallgestiitze Hamorrhoiden-

Arterien-Ligatur

Na

HAT

heparinassozierte Thrombo-

NCB

zytopenie

NDD

HATT

heparinassozierte Thrombo-

NNR

zytopenie m it Thrombose

NSAID

Hb

Hamoglobin

HCC

hepaozellulares Karzinom

NYHA

HCG

humanes Choriongonadotropin

oGTT

HIT

heparininduzierte Thrombozyto-

Op

penie

ORL

HKB

hinteres Kreuzband

OSG

Hkt

Hamatokrit

OSME

HNO

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

HNPCC

hereditares nichtpolyposes

p.o.

kolorektales Karzinom

pAVK

i.v.

intravenos

ICR

Interkostalraum

PCA

IE

Internationale Einheiten

INR

International Normalized Ratio

PDA

IORT

intraoperative Radiotherapie

PEF

ISG

lliosakralgelenk

PEG

ISS

Injury Severity Score

ITP

idiopathische thrombozyto- penische Purpura

PET

K

Kalium

PFA

kcal

Kilokalorien

PFN

K-Draht

Kirschner-Draht

Ph

KG

Korpergewicht

pHPT

KHK

koronare Herzkrankheit

PIP

KM

Kontrastmittel

PNS

KOF

Korperoberflache

PONV

LA

Lokalanasthesie/Lokalanasthetika

LCDCP

»low contact dynamic compression plate«

POSSU

LE

Lungenembolie

LISS

»less invasive stabilization system«

LK

Lymphknoten

PPI

MCI

Myokardinfarkt

PTA

MCP

Metakarpophalangealgelenk

PTC

MEN

multipe endokrine Neoplasie

Mg

Magnesium

PTCA

MIBI

Methoxy-isobutyl-isonitril

MRT

Magnetresonanztomographie

PTH

medizintechnischer Rontgen- assistent Natrium »non contact bridging plate« nahrstoffdefinierte Diat Nebennierenrinde »non steroidal anti-inflammatory drugs« New York Heart Association oraler Glukosetoleranztest Operation Oto-Rhino-Laryngologie oberes Sprunggelenk Entfernung von Osteosynthese- material per oral periphere arterielle Verschluss- krankheit »patient controlled analgesia« (patientenkontrollierte Analgesie) Periduralanaesthesie »peak expiratory flow« perkutan endoskopische Gastrostomie Positronen-Emissions- Tomographie Plattchenfunktionsanalyse proximaler Femurnagel Phosphat primarer Hyperparathyreoidismus proximales Interphalangealgelenk paraneoplastisches Syndrom »postoperative nausea and vomiting« -Score »physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity« Protonenpumpeninhibitor perkutane Angioplastie perkutan transhepatische Cholangiographie perkutan transluminal koronare Angioplastie Parathormon

X Abkurzungsverzeichnis

PTT partielleThromboplastinzeit REA Reanimation RFA Radiofrequenzablation R6. Rontgen s.c. subkutan S a 2 Sauerstoffsattigung SCD »sequentiell compression device« SCI- »spinal cord injury without WORA radiographic abnormality« SHT Schadel-Hirn-Trauma SIRS »systemic inflamatory response syndrome« STARR »stapled« transanale Rektum- resektion Supp. Suppositorium SVES supraventrikulare Extrasystolen TAPP transabdominelle praperitoneale Hernienplastik tcp0 2 perkutane Sauerstoffmessung TD Tagesdosis TEA Thrombendarterektomie TEP Totalendoprothese TEP total extraperitoneale Hernien- plastik TIA transitorisch ischamische Attacke TPO Thyreoideaperoxidase TRAK Thyreotropin-Rezeptor-Autoanti- korper Trpf. Tropfen TSH »thyroid stimulating hormone« TVT tiefeVenenthrombose U »unit« USG unteres Sprunggelenk VAS visuelle Analogskala VES ventrikulare Extrasystolen VHF Vorhofflimmern VKB vorderes Kreuzband VRS »verbal rating scale« VSM V. saphena magna VSP V. saphena parva WPW Wolf-Parkinson-White-Syndrom WS Wirbelsaule ZNS Zentralnervensystem ZVK zentralerVenenkatheter

Notfalle und Leitsymptome

Notfalle - 2

Leitsymptome - Differenzialdiagnose - 56

Kapitel 1 • Notfalle

© Notfalle

M. Ludin

1.1 Akutes Abdomen Definitionen Akutes Abdomen Akut aufgetretene, heftige Bauch- schmerzen mit Abwehrspannung der B auchwandmuskulatur. Begleitend finden sich in wechseln- dem Ausmafi eine gestorte Darmtatig- keit, Fieber und Veranderungen des Kreislaufs bis zum Schock. Das akute Abdomen ist eine Arbeitshypothese, die einer raschen Abklarung und evtl. eines operativen Eingriffes bedarf. Da- von abzugrenzen ist das unklare Ab- domen, das ebenfalls mit akuten Bauchschmerzen, jedoch ohne Ab- wehrspannung (Peritonismus) einher- geht. Peritonismus Abwehrspannung der Bauchmusku- latur. Durch einen entzundlichen Prozess des Peritoneums wird die Bauchmus- kulatur unwillkurlich beim Klopfen (Klopfschmerz), Rutteln (Ruttel- schmerz), Loslassen nach tiefer Pal- pation (Loslassschmerz) angespannt und der Schmerz verstarkt. Als Aus- loser kommen neben der klassisch bakteriellen Entziindung auch eine chemische Irritation des Perito- neums, z. B. durch Galle, Dunndarm- saft, in Frage.

Anamnese Hauptbestandteile beim akuten Abdomen n Schmerzanamnese n Erfassung der Begleiterkrankungen n Medikamente n Gynakologische Anamnese bei Frauen n Kurzlich stattgefundener Auslandauf- enthalt Schmerzcharakter n Krampfartig (durch Hohlorgandys- funktion oder Obstruktion) Gastroenteritis, beginnende Appendizitis ( Kap.8.4) ' Cholezysto-/Choledocholithiasis (Kap.11) Darmpassagestorung und Ileus (Kap.8.1) ™ Ureterolithiasis nn Koprostase 1 Mesenterial Ischamie im Fruh- stadium ( Kap.8.2) n Konstant (meistens durch entzund- liche Erkrankungen) Appendizitis ( Kap.8.4) — Cholezystitis ( Kap. 1 1 .2) Divertikulitis ( Kap. 8.5) ™ Adnexitis ™ Peritonitis Aortendissektion ( Kap. 17.3), symptomatisches oder rupturiertes Aneurysma ( Kap. 1 7.2) Mesenteriale Ischamie im Spat- stadium ( Kap.8.2)

1.1 • Akutes Abdomen

1.1

Schmerzverlauf und Schmerzdauer n Langsam progredient Entzundliche Erkrankungen n Plotzlich einsetzend Intestinale Perforation Rupturiertes Aneurysma und Aortendissektion ( Kap. 17.2, 17.3) Volvulus n Mesenteriale Ischamie im Friih- stadium ( Kap. 8.2) n Rezidivierende Beschwerden Ileitis terminalis ( Kap. 8.6) n Schmerzfreies Intervall Mesenteriale Ischamie ( Kap. 8.2) Schmerzlokalisation 1 unten: Klinik »Palpation« (D Tab. 1.1) 1 Lokalisiert vs. »wandernd«: wanderndes Punctum maxi- mum des Schmerzes typischer- weise bei Appendicitis acuta (Kap. 8.4) Schmerzausstrahlung n »Gurtelformig« in den Riicken — Pankreatitis ( Kap. 12.1, 12.2) n Flanke, Genitale, Oberschenkel ™ Urolithiasis n Schulter, Flanke, Riicken Symptomatische Cholezystolithia- sis ( Kap. 11.1) n Riicken, Flanke links Symptomatisches oder rupturier- tes Bauchaortenaneurysma/ Aor- tendissektion ( Kap. 17.2, 17.3) n Riicken, Oberbauch, linker Arm n Myokardinfarkt ( Kap. 2.1 1, 27.3) Lage- oder Bewegungsabhangigkeit von Schmerzen n Erkrankungen der Bauchwand, z. B. Hernien ( Kap. 16), Bauchwand- hamatom

Begleitsymptome n Nausea, Erbrechen Beginnende Appendizitis (Kap. 8.4) ™ Gastroenteritis — Ileus (Kap. 8.1) n Diarrho ™ Gastroenteritis — Kolitis Paradoxe Diarrho bei Darm- obstruktion n Stuhl- und Windverhalt Mechanischer oder paralytischer Ileus (Kap. 8.1) n Fieber Appendizitis ( Kap. 8.4) Cholezystitis, Cholangitis (Kap. 11.2, 11.4) Divertikulitis ( Kap. 8.5) (wenn verbunden mit Schiittelfrost — » meist Abszess) Pyelonephritis n Kreislaufstorung ™ Peritonitis nn Pyelonephritis 1 Schwere Pankreatitis ( Kap. 12.1, 12.2) ™ Sepsis ™ Blutung n Dyspnoe, verminderte 2 - Sattigung ™ Sepsis ™ Hyperhydrierung Pneumonie/Pleuraerguss — Herzinsuffizienz Vorerkrankungen Erkrankungen als mogliche Ursachen fur abdominale Komplikationen und wichtige Fakten fur die weitere The- rapie: n Herzrhythmusstorungen Intestinale Ischamie ( Kap. 8.2) n Allgemeine Arteriosklerose Intestinale Ischamie ( Kap. 8.2)

4

Kapitel 1 • Notfalle

n Tumorerkrankung « Intestinale Passagestorung (Kap.8.1) n Vorausgegangene Bauchoperationen — Ileus (Kap.8.1) Narbenhernie ( Kap. 16.3) Medikamente n Nichtsteroidale Antiphlogistika: Ulcus duodeni? Ulcus ventriculi? Unspezifische Kolitis? n Antikoagulanzien: Blutung? (Wichtig: Korrektur vor etwaigem operativem Eingriff notwendig) n Thrombozytenaggregationshemmer: erhohtes Blutungsrisiko beim Eingriff n Steroide: Risiko einer Wundheilungs- storung oder einer Anastomosen- insuffizienz Gynakologische Anamnese n Letzte Menstruation und Anti- konzeption: Schwangerschaft? n Fluor vaginalis: Kolpitis? Endo- metritis? Adnexitis? n Blutung Auslandaufenthalt n Endemische Gebiete fur Amoben? Salmonellen? Andere gastrointestinale Infektionskrankheiten? Klinik n Kontrolle von Atmung und Kreislauf n Inspektion Narben (Hinweise fur voraus- gegangene Op) Vorwolbung bei Hernie oder inkarzerierter Hernie ( Kap. 16) 1 Balloniertes Abdomen: Passage- storung? Aszites? Tumor? n Auskultation Darmgerausche klingend, hochge- stellt: mechanische Passagestorung (Kap.8.1)

Darmgerausche sparlich oder fehlend: paralytische Passage- storung n Palpation (D Tab. 1.1) Obligate Diagnostik n Labor — Blutbild, Elektrolyte, CRP, Harn- stoff, Kreatinin, Bilirubin, alk. Phosphatase, AST, ALT, Amylase, Glukose, INR, PTT n Schwangerschaftstest bei alien Frauen im gebarfahigen Alter Urinstatus: Hamaturie (Urolithia- sis)? Leukozyturie (Harnwegsin- fekt)? n EKG: Myokardiale Ischamie? Herz- rhythmusstorung? n Abdomensonographie O Eine Sonographie des Abdomens soil bei jedem Patienten mit akutem Abdomen durchgefuhrt werden! Relevanz der Sonographiebefunde n AbschlieCende Diagnostik durch die abdominale Sonographie Cholezystolithiasis ( Kap. 1 1 .1 ) Choledocholithiasis ( Kap. 1 1.3) — Cholezystitis ( Kap. 1 1 .2) Blutung bei Aortenaneurysma bei kreislaufinstabilem Patienten (Kap. 17.2) Abdominaltrauma bei kreis- laufinstabilem Patienten (Kap. 1.2) n Verdachtsdiagnosen durch die abdominale Sonographie, weitere Abklarungen indiziert Appendizitis ( Kap. 8.4) Symptomatisches Aortenaneu- rysma/ Aortendissektion bei kreislaufstabilem Patienten (Kap. 17.2, 17.3) — Ileus (Kap.8.1)

1.1 • Akutes Abdomen

1.1

I Tab. 1 .1 . Abdominaler Druckschmerz mit und ohne Peritonismus

Lokalisation

Druckschmerz mit Peritonismus

Druckschmerz ohne Peritonismus

Rechter

- Cholezystitis ( Kap. 1 1 .2)

- SymptomatischeCholezystoli-

Oberbauch

- Pankreatitis ( Kap. 12.1, 12.2)

thiasis ( Kap. 1 1.1)

- Kolitis

- Ulcus duodeni(^ Kap. 7.1.2) - Basale Pneumonie rechts - Hepatitis

Linker

- Pankreatitis ( Kap. 12.1, 12.2)

- Gastritis

Oberbauch

- Kolitis

- Ulcus ventriculi ( Kap. 7.1.1) - Basale Pneumonie links - Splenomegalie - Myokardinfarkt(^Kap.2.1 1,27.3)

Rechter

- Appendizitis(^Kap.8.4)

- Koprostase

Unterbauch

- Adnexitis

- Zystitis

- Ileitis terminalis ( Kap. 8.6)

- Gynakologische Pathologie

- Meckel-Divertikulitis ( Kap. 8.3)

- Kolitis

Linker

- Sigmadivertikulitis ( Kap.8.5)

- Ileus (Kap. 8.1)

Unterbauch

- Adnexitis

- Aortenaneurysma/Dissektion (Kap. 17.2, 17.3)

Alle

- Hohlorganperforation ( Kap. 7.1,

- Ileus (Kap. 8.1)

Quadranten

8.3-8.5)

- Mesenteriale Ischamie im Fruh-

- Mesenteriale Ischamie im Spat-

stadium (Kap. 8.2)

stadium (Kap. 8.2)

Divertikulitis ( Kap.8.5) ™ Urolithiasis Blutung bei kreislaufstabilem Patienten Erganzende Diagnostik n Labor Laktat bei Verdacht auf intestinale Ischamie, Schockzustand Troponin bei Verdacht auf kardia- les Ereignis Lipase bei Verdacht auf Pankrea- titis Erythrozytenindizes und Ferritin bei Verdacht auf chronische Blu- tung

Ro.-Abdomen a.-p. und Linksseitenlage Freie Luft: Hohlorganperforation? Vorausgegangene Op ( Kap. 7.1, 8.3-8.5)? ™ Koprostase? Darmpassagestorung? « Dunn- und Dickdarmileus (Kap. 8.1) Retentionsmagen? Ro.-Thorax in 2 Ebenen bei Oberbauch - schmerzen und Patienten >75 Jahre Basale Pneumonie? Pleuraerguss ( Kap. 20.1)? Pneumothorax (Kap. 20.3)? ' Herzinsuffizienz? Freie Luft im Abdomen: Hohlor- ganperforation ( Kap. 7.1, 8.3-8.5)?

Kapitel 1 • Notfalle

n CT abdominopelvin indiziert bei < Divertikulitis: Perforation? Abszess (Kap.8.5)? Aortenerkrankungen: Aortenaneu- rysma rupturiert ( Kap. 1 7.2)? Aortendissektion ( Kap. 17.3)? Bauchtrauma (freie Flussigkeit im Ultraschall bei kreislaufstabilen Patienten zur Beurteilung der pa- renchymatosen Organe; Kap. 1.2) ' Pankreatitis: Nekrosen (Kap. 12.1)? (Dunn-) und Dickdarmileus: Tu- mor? Metastasen ( Kap. 8.1)? Patienten mit bekanntem Tumor- leiden: Progredienz der Tumor- manifestation? Darmpassagesto- rung? © Bei Patienten mit Herzrhythmussto- rungen und akutem Abdomen an eine in- testinale Ischamie denken und die Diag- nose durch diagnostische Laparoskopie oder explorative Laparotomie erzwingen oderausschlieBen! SofortmaBnahmen n Intravenoser Zugang und Fliissig- keitssubstitution in Form von Ringer- Laktat, wenn Patient kreislaufinstabil, Infusionsmenge entsprechend steigern (Kap. 1.10) n Bei Verdacht auf Blutung — » Rechtzei- tig Blutprodukte (Erythrozytenkon- zentrate und FFP) bereitstellen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) Bei Koliken Butylbromidscopola- min (Buscopan 20 mg i.v.) O Die Analgesie ist ein wichtiger Be- standteil der initialenTherapie, die klinische Untersuchung wird durch

eine suffiziente Schmerzbekampfung kaum gestort und manchmal sogar erst ermdglicht! n 2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - Sattigung >95%) Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikationen Divertikulitis (wenn keine freie Perforation) ( Kap.8.5) — Kolitis Ileitis terminalis ( Kap. 8.6) — Pankreatitis ( Kap. 1 2.1, 1 2.2) Aortendissektion Typ B (Kap. 17.3) Abdominaltrauma (Patient kreis- laufstabil, keine aktive Blutung und keine Perforation nachweis- bar) (Kap. 1.2) Operative Therapie nach Dringlichkeit n Indikationen Rupturiertes Aortenaneurysma bei kreislaufinstabilem Patienten (Kap. 17.2) Bauchtrauma bei kreislaufinstabi- lem Patienten ( Kap. 1 .2, 1 .8) ' Penetrierendes Bauchtrauma (Kap. 1.2) Aortendissektion Typ A (Kap. 17.3) Mesenterialinfarkt ( Kap. 8.2) Hohlorganperforation ( Kap. 7.1, 8.3-8.5) Appendizitis ( Kap. 8.4) — Cholezystitis ( Kap. 1 1 .2) O Bei immunsupprimierten, sehr betag- ten Patienten oder begleitenden schwe- ren Nebenerkrankungen im Zweifelsfall besser friihzeitig diagnostisch laparosko-

1.2* Bauchtrauma

1.2

pieren oder explorativ laparotomieren, da bei verpasster »abdominaler Katas- trophe« keine Reserven zur Genesung vorhanden sind!

1.2 Bauchtrauma Stumpfe Bauchtraumata sind in West- europa wesentlich haufiger als penetrie- rende und meist Folge von Verkehrs- unfallen, seltener von Arbeits- oder Sp or tunf alien. Da insbesondere bei Mehrfachverletzten eine primar uberse- hene Organverletzung im Abdomen zu einer hohen Mortalitat fuhrt, ist eine standardisierte Abklarung aller Patien- ten mit potenziellem Bauchtrauma sehr wichtig. Anamnese Um den Schockraum moglichst effizient organisieren zu konnen, ist es wichtig, bereits vor Eintreffen des Patienten in der Klinik moglichst viele Informatio- nen durch den Rettungsdienst zu sam- meln. Da jeder Patient mit Bauchtrauma potenziell ein Mehrfachverletzter ist und jeder Polytraumatisierte potenziell ein Bauchtrauma hat, ist die Informations-

beschaffung identisch wie beim Poly- trauma ( Kap. 1.8). O Bei unklarem Unfallhergang, Stich- oder Schussverletzung die Rechtsmedizin beiziehen (CH) und Verletzungen mittels Fotos doku- mentieren, bei Einwiliigung des Pati- enten Polizei informieren (D). Verlet- zungsanzeige an das zustandige Kommissariat des Wohnbezirks (A). Klinik und obligate Diagnostik Die klinische Grobuntersuchung beim stumpfen oder penetrierenden Bauch- trauma ist wichtig, aber meist nicht sehr aussagekraftig. Ein zeitaufwendi- ger klinischer Status (O Tab. 1 .2-1 .6) soil nur bei kreislaufstabilen Patienten mit suffizienter Atmung durchgefuhrt werden. O Ein indolentes Abdomen schlieftt ein schweres stumpfes Abdominaltrauma nicht aus! O Bei Messerstich- und Pfahlungsverlet- zungen ist der penetrierende Gegen- stand bis in den Operationssaal ohne Manipulationen zu belassen.

I

OTab. 1.2. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit Abdominalverletzung (Polytrauma Kap. 1 .8) - Phase A = ALPHA: Lebensrettende SofortmaRnahmen

AA

Punkt Maftnahme

Atemwege kontrollieren

AB

Atmung und Ventilation

AC

Kreislauf

AD

GCS und Pupillenmotorik prufen — > SHT ( Kap. 1 .9)

AE

Patient entkleiden

8

Kapitel 1 • Notfalle

ai

E

N

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1.2* Bauchtrauma

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Kapitel 1 • Notfalle

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1.2* Bauchtrauma

11

1.2

I Tab. 1 .5. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit Abdominalverletzung (Polytrauma

Kap. 1 .8) - Phase C = CHARLIE: Dringende obligate MaRnahmen

Punkt Maftnahme

C 1 Harnblasendauerkatheter

C2 CTabdominopelvin (DTab. 1.6)

•

O Tab. 1 .6. Computertomographische Befunde und Procedere in Abhangigkeit der Kreis laufsituation

Diagnose

Kreislaufsituation

Procedere

Freie Luft

Stabil/instabil

Laparotomie

MilzVLeberverletzung (keine aktive Blutung)

Stabil

KonservativeTherapie unter intensiv- medizinischer Uberwachung

MilzVLeberverletzung

Instabil

Laparotomie

PankreasrupturAverlet- zung

Instabil

Laparotomie

Stabil

ERCP, bei Gangruptur Laparotomie

Verletzung der groRen MesenterialgefaRe

Stabil/instabil

Laparotomie

Zwerchfellruptur

Stabil/instabil

Laparotomie und Naht des Zwerchfells

Aktive retroperitoneale Blutung

Stabil/instabil

Angiographic, evtl. Embolisation

Rektumverletzung

Stabil/instabil

Laparotomie, evtl. Stomaanlage

Blasenruptur intraperi- toneal

Stabil/instabil

Laparotomie

Blasenruptur extraperi- toneal

Stabil

Retrograde Zystographie, Harnblasen- dauerkatheter, evtl. konservativeThe- rapie, Antibiotikaprophylaxe, z. B. Amo- xicillin/Clavulansaure (Augmentan, Clavamox, Augmentin 3x2,2 g/d i.v.)

Penetrierende Verletzung, Pfahlungsverletzung

Stabil

CT (thorako-) abdominopelvin als orientierende Untersuchung vor Laparoskopie

Instabil

Laparotomie

12

Kapitel 1 • Notfalle

SofortmaBnahmen n Intravenoser Zugang und Fliissig- keitssubstitution in Form von Ringer- Laktat, wenn Patient kreislaufinstabil, Infusionsmenge entsprechend steigern (Kap.1.10) n Bei Verdacht auf Blutung — » Rechtzei- tig Blutprodukte (6 Erythrozytenkon- zentrate und FFP) bereitstellen n Analgesie ( Kap.28.1) Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) n 2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - Sattigung >95%) n Bei Ateminsuffizienz, drohender Erschopfung und starker Unruhe ggf. Intubation n Angehorige informieren! Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikationen 1 Stumpfes Bauchtrauma mit Milz- und/oder Leberruptur bei kreislauf- stabilen Patienten und ohne aktive Blutung im CT — » Nur statthaft bei Moglichkeit der intensivmedizini- schen Uberwachung fur mindes- tens 48 h und wenn notfallmafiige Laparotomie zu jeder Tages- und Nachtzeit moglich ist n Vorgehen Keine medikamentose Thrombo- seprophylaxe fur 4 Tage! Kontrollsonographie nach 4 und 24 h 6-stundliche Uberwachung des Hb-Wertes in den ersten 48 h n Nahrungskarenz wahrend 2 Tagen, damit sofortige Narkose ohne As- pirationsgefahr moglich bleibt Bleiben Kreislauf und Hb-Wert wahrend 48 h stabil und sind die Sonographien unauffallig, ist eine

Verlegung auf die Normalstation moglich, dort erfolgen Kreislauf- kontrollen 6-stundlich, Hb-Kont- rollen taglich; Nahrungsaufbau ' Kontroll-CT abdominal nach 7 Ta- gen, bis dahin Bettruhe © Patienten mit Milzruptur iiber die Moglichkeit der spaten sekundaren Rup- tur auch nach Entlassung aufklaren! Operative Therapie n Indikationen Stumpfes Abdominaltrauma [kreislaufinstabile Patienten mit viel freier Fliissigkeit im Abdomen, Patienten mit freier Fliissigkeit im Abdomen und aktiver Blutung, Patienten mit freier Luft im Ab- domen (Hohlorganperforation), Patienten mit sekundar akutem Abdomen ( Kap. 1.1), Patienten mit Zwerchfellruptur, Patienten mit intraperitonealer Blasenruptur] Jedes penetrierende Abdomi- naltrauma Operationstaktik Stumpfes Abdominaltrauma n Explorative Laparotomie iiber media- nen Zugang n Cellsaver, wenn keine intestinale Perforation vorhanden n Tamponieren aller 4 Quadranten mit Bauchtiichern n Blutstillung Milzverletzung: in der Regel Splenektomie Leber verletzung: Tiicher- Packing, »second look« nach 48-72 h Verletzung der MesenterialgefaCe: wenn moglich Gefafirekonstruk- tion, anderenfalls Darmresektion Verletzung grofier Abdominalge- fafie: Rekonstruktion

1.2* Bauchtrauma

13

1.2

n Eroffnung der Bursa omentalis — > Pankreasverletzung? n Revision des Intestinalpaketes: Lokale Ischamie durch Gefafiverletzung? Serosalasionen? Perforation? Meist Darmresektion notwendig, im Zwei- felsfall keine Anastomose, sondern Enterostoma, Reanastomosierung ggf. bei Second-look-Op n Kontrolle des Zwerchfells auf Ruptur Penetrierendes Abdominaltrauma n Penetrierenden Gegenstand bis in den Operationssaal belassen! n Messerstichverletzung bei kreislauf- stabilem Patienten — » Diagnostische Laparoskopie — » Zeigt sich bei dieser Untersuchung eine Penetration der Bauchhohle — > Explorative Laparoto- mie n Messerstichverletzung bei kreislau- finstabilem Patienten — » Explorative Laparotomie n Schussverletzung — » Explorative Lapa- rotomie n Pfahlungsverletzung — » Explorative Laparotomie Preoperative Vorbereitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v) und Metroni- dazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v) 30 min vor Op- Beginn n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe nur bei Patienten ohne Blu- tung ( Kap. 3.3); z. B. Patient, 70 kg KG n Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Aufklarung: Eingriff: Explorative Laparotomie, weitere Operationsschritte hau- fig nicht vorhersehbar, deshalb

aufklaren uber Splenektomie, Dunn- und Dickdarmteilresektion, Stoma, Revisionsoperation, Bulau- Drainage 1 Komplikationen (abhangig vom Verletzungsmuster): Nachblutung, Infektion, Gallefistel, Pankreasfis- tel, Anastomoseninsuffizienz, Tod Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Schalenlagerung n Harnblasendauerkatheter n Blutbestellung: 6 Erythrozytenkonzen- trate, 4 FFP n Cellsaver bei stumpfem Abdomi- naltrauma Postoperative MaBnahmen n Uberwachung auf der Intensivpflege- station n Kreislaufstabilisierung mit Volumen- substitution und Katecholaminen n Ggf. Substitution von Erythrozyten- konzentraten (Ziel-Hb: >80 g/1) n Laborkontrollen alle 6 h bis zur defini- tiven Kreislaufstabilisierung n Gerinnungsstabilisierung mit FFP und Thrombozytenkonzentraten n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe nach Stabilisierung der Ge- rinnung mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe Blasenruptur: Amoxicillin/Cla- vulansaure (Augmentan, Clava- mox, Augmentin 3x2,2 g/d i.v.) « Langer dauernde Kontamination der Bauchhohle durch Darminhalt oder Fremdkorper: Imipenem (Zi- enam, Tienam 500 mg 4x1 /d i.v. fur 5 d)

14

Kapitel 1 • Notfalle

Analgesie (Kap.28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PCA kombiniert mit Basisanalgesie Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie: Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15min) Mobilisation ab dem l.postoperativen Tag, aufier bei Leber- Packing Nahrungsaufbau gemafi Darmfunk- tion 1 Bei Anastomosen oder Uberna- hungen am Osophagus oder Duo- denum 7 Tage Nahrungskarenz und Magensonde, anschliefiend radiologische Darstellung des oberen GI-Traktes mit wasserlosli- chem Kontrastmittel Ulkusprophylaxe Protonenpumpeninhibitor, z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur Entlassung Nach Splenektomie passive Immuni- sierung vor Entlassung ( Kap. 1 3.1 )

Anamnese Trauma n Unfallhergang zur Abschatzung des Trauma- Imp act: Polytrauma (Kap. 1.8)? n Unfallzeitpunkt: Frische Frakturen sollen innerhalb von 6 h operativ ver- sorgt werden n Schmerzen: Bei Bewegung? In Ruhe? Zunahme der Beschwerden trotz Ru- higstellung (Kompartmentsyndrom?) n Sensibilitatsstorungen? Nervenverlet- zung? GefaCverletzung? Ermudungsfrakturen n Unter Belastung (z. B. Fufimarsch) zunehmende Beschwerden mit Besse- rung in Ruhe n Ungewohnte korperliche Belastung (z. B. Militardienst) oder Schuhwerk? Klinik n Kontrolle von Atmung und Kreislauf (Schock, Hypoxie?) n Lokale Druckdolenz und Schwellung n Evtl. Fehlstellung n Krepitation bei Bewegung n Lokale aufiere Verletzungen als Zei- chen einer offenen Fraktur n Zusatzliche Begleitverletzungen

1.3 Fraktur

Definition Schaden der Mikro- und evtl. Makro- architektur des Knochens, verursacht durch Uberbeanspruchung infolge di- rekten (z. B. Autostofistange) oder indi- rekten Traumas (z. B. Torsionskrafte beim Skiunfall). Davon abzugrenzen sind Ermudungsfrakturen, die durch eine chronische Uberbeanspruchung ohne Uberschreitung der Elastitzitats- grenze entstehen konnen.

O Anhand von Anamnese und Klinik muss der Trauma-Impact abgeschatzt werden. Im Zweifelsfall Vorgehen wie bei Polytrauma (Kap. 1.8). Obligate Diagnostik n Periphere Pulse: Zusatzliche Gefafi- verletzung ( Kap. 1.5)? n Periphere Motorik und Sensibilitat: Zusatzliche Nervenverletzung? Kom- partmentsyndrom ( Kap. 1.6)? O Auch bei geschlossenen Becken- und/ oder Oberschenkelfrakturen sind Blut-

1 .4 • GefaRverschluss akut

15

1.4

verluste von >1 OOO ml keine Seltenheit. Bei Verdacht auf Blutung immer auch an ein stumpfes Bauch- und/oder Tho- raxtrauma denken und ein Hamatoperi- toneum mittels Abdomensonographie, einen Pleuraerguss mittels Ro.-Thorax ausschlieBen ( Kap. 1.8). n Labor: Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Glukose, INR, PTT n Konventionelle Bildgebung in 2 Ebenen Erganzende Diagnostik n ABGA n CT: Standarduntersuchung bei SHT und Beckenverletzungen, Feindiagnostik bei Kalkaneus- und WS-Frakturen n MRT: Zum Nachweis von Weichteil- und Gelenkverletzungen SofortmaBnahmen n Ruhigstellung in Schaumstoffschiene n Hochlagerung der Extremitat n Kuhlung mit Eis n Bei starken Schmerzen oder stationa- rer Therapie i.v. Zugang und Flussig- keitssubstitution in Form von Ringer- Laktat und Analgesie (Kap. 28.1) n Bei Oberschenkel- und/oder Becken- fraktur und/oder schweren Begleit- verletzungen Flussigkeitsmanagement entsprechend Schockmanagement (Kap. 1.10) n Bei offener Fraktur sterilen Verband anlegen, der moglichst erst im Opera- tionssaal entfernt wird, und sofortiger Beginn der Antibiotikaprophylaxe (Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef2gi.v.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min)

Therapeutisches Vorgehen n Frakturenvon Oberen Extremitaten ( Kap. 21) Unteren Extremitaten ( Kap. 22) Wirbelsaule ( Kap. 23.2) — Rippen(^ Kap. 1.11 und 23.1) — Schadel(^Kap.1.9) 1.4 Gefa ft verschluss akut Definition Akut aufgetretene Durchblutungssto- rung einer Extremitat. Ein arterieller Verschluss zeigt die typischen 6 »p-Zeichen«: n »pain« (Schmerz) n »pulselessness« (Pulslosigkeit) n »paleness« (Blasse) n »paraestesia« (Sensibilitatsstorung, -verlust) n »paralysis« (motorische Schwache) n »prostration« (Schock) Auch ein thrombotischer Verschluss des gesamten Venenquerschnitts im Rahmen einer Mehretagenthrombose fuhrt zu sensiblen und motorischen Ausfallen. In diesem Fall ist die Extre- mitat jedoch warm bis uberwarmt und livide verfarbt (Phlegmonasia coerulea dolens), bei konsekutivem Verschluss auch der arteriellen Strom - bahn blass (Phlegmonasia alba do- lens) (Kap. 18.2). Die chronisch periphere arterielle Verschlusskrankheit und akute Durchblutungsstorung der Viszeralar- terien werden gesondert behandelt (Kap. 17.1). Anamnese Schmerz und Begleitsymptome n Perakut einsetzend — » Embolischer arterieller Verschluss?

16

Kapitel 1 • Notfalle

n Langsam progredient — > Thromboti- scher arterieller Verschluss bei vorbe- stehender pAVK? Venose Thrombose? n Aufiergewohnliche Belastung — » Venose »thrombose par effort«? n Vorausgegangene Gefafieingriffe, z. B. Bypassverschluss ( Kap. 17.1)? n Belastungsabhangige Schmerzen (mogliche Gehstrecke in Meter) — » Claudicatio ( Kap. 17.1) n Ruheschmerzen — » Kritische Ischamie? n Sensibilitatsstorung (»Ameisenlaufen« bis kompletter Sensibilitatsverlust) — > Kritische Ischamie? n Muskulare Schwache bis Parese — » Kritische Ischamie? n i.v. Drogenkonsum — » Akzidentelle arterielle Punktion? Begleiterkrankungen n Herzrythmusstorung (z. B. VHF) — » Morbus embolicus? n Vorausgegangene vaskulare Insulte — » Morbus embolicus? Generalisierte Arteriosklerose? n Koronare Herzkrankheit, Myokard- infarkt — » Generalisierte Arterioskle- rose? Herzwandaneurysma? Morbus embolicus? n Vorausgegangene arterielle Punktion — > Aneurysma spurium? Intimascha- den? n Bekannte Gerinnungsstorung? Medikamente und Allgemeines n Antikoagulanzien — » Abbruch der Behandlung, schlecht eingestellter INR-Wert? n Antikonzeptiva — » Erhohtes venoses Thromboserisiko n Statine — » Fettstoffwechselstorung? Hypercholesterinamie? n Nikotinabusus (»pack-years«) —> Er- hohtes Thromboserisiko, allgemeine Arteriosklerose

n Fettstoffwechselstorung — » Allge- meine Arteriosklerose n Generalisiertes Tumorleiden —> Er- hohtes Thromboserisiko (z. B. beim Pankreaskarzinom) Klinik D Tab. 1.7. O Eine kritische Ischamie stellt einen dringlichen Notfall dar, der innerhalb von maximal 6 h nach Beginn behoben wer- den muss, anderenfalls droht der Verlust der Extremitat! Obligate Diagnostik n Kontrolle von Atmung und Kreislauf n Gefafistatus ( Kap. 17.1) n Labor Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, CK, INR, PTT n Schwangerschaftstest bei alien Frauen im gebarfahigen Alter n EKG: Myokardiale Ischamie, Herz- rhythmusstorungen n DSA- Angiographic: Bei alien Pati- enten mit akutem arteriellem Ver- schluss muss nach Moglichkeit eine Angiographic durchgefuhrt werden (Lokalisation, Kollateralisation, Anschlussgefafie?) —> Wenn die Ischamie nicht kritisch ist, kann eine interventionelle Thrombaspiration und/oder Thrombolyse versucht werden n Dopplersonographie (Nachweis einer tiefen Venenthrombose): In geiibten Handen kann eine Venen- thrombose abschliefiend beurteilt und auf eine Phlebographie verzich- tet werden ( Kap. 18.2) Erganzende Diagnostik n Phlebographie: In unklaren Fallen bei Verdacht auf Venenthrombose

1 .4 • GefaRverschluss akut

17

1.4

I Tab. 1.7. Klinische Befunde bei akutem GefaBverschluss

Klinisches Zeichen

Mogliche Ursache

Ischamie

Haut blass/kalt

ArteriellerVerschluss

WeiGe Ischamie bei of- fener Endstrombahn = gute Prognose

Haut blaulich/marmoriert/ kalt

ArteriellerVerschluss

Blaue Ischamie mit Throm- bose der Endstrombahn = schlechte Prognose

Haut blaulich/livide/warm, Erweiterung der epifaszialen Venen, Odem

VenoserVerschluss

Phlebothrombose (Kap.18.2)

Sensibilitatsstorung bis Sensibilitatsverlust

ArteriellerVerschluss, komplette Thrombose des Venensystems

Kritische Ischamie

Temperaturstufe am Oberschenkel

Verschluss der BeckengefaRe

Temperaturstufe am Unterschenkel

Verschluss der Oberschenkel- arterien

Kraftverlust bis Parese

Arterieller Verschluss

Kritische Ischamie

Beinschwellung

VenoserVerschluss

(Kap.18.2)

Unterschenkelulzera medial

Chronisch venose Insuffizienz

Ulzera und Nekrosen der Akren

PeripherarterielleVerschluss- krankheit

(Kap.17.1)

Angio-CT (gute Beurteilung der arte- riellen Gefafisituation, insbesondere der Aorta und der Beckengefafie; nachteilig: fehlende Interventions - moglichkeit): Abklarungsmethode der Wahl bei der Suche nach einer Emboliequelle (Aortenaneurysma, Beckenarterienaneurysma); Methode der Wahl zur Beurteilung einer venosen Mehretagenthrombose Ro.-Thorax p.-a. und seitlich: Praopera- tiv bei Patienten >75 Jahre und/oder bei pneumologischenBegleiterkrankungen

SofortmaBnahmen n Intravenoser Zugang und Flussig- keitssubstitution in Form von Ringer- Laktat; wenn Patient kreislaufinstabil, Infusionsmenge entsprechend steigern (Kap.1.10) n Bolusgabe von Heparin (Heparin- Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE. i.v.) n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min)

18

Kapitel 1 • Notfalle

n Lagerung der Extremitat Arterieller Verschluss — » Extremi- tat tief lagern Venose Thrombose — » Extremitat hoch lagern O Keine i.m. und keine s.c. Injektionen und kein zentralvenoser Katheter wegen etwaiger Thrombolyse. Therapeutisches Vorgehen Akuter arterieller Verschluss n Kritische Ischamie: NotfallmaCige Embolektomie oder Bypassthrombektomie meist von ku- bital bzw. inguinal. Bei fehlenden kli- nischen und radiologischen Zeichen einer pAVK uber eine quere Arterio- tomie mit Direktverschluss. Anderen- falls langs verlaufende Arteriotomie und Verschluss mittels Patchplastik. Bypass operation oder -revision sind gelegentlich als initiale Revaskulari- sationsmafinahme oder im Verlauf (Bypassstenose) notwendig. n Nicht kritische Ischamie: Evtl. interventionelle Thromb aspira- tion und/oder Thrombolyse. Throm- bolyse immer unter intensivmedizini- scher Uberwachung! Bei ausgepragter vorbestehender Arteriosklerose eher operative Therapie, ggf. mittels Bypass. Venoser Verschluss n (Kap.18.2) Preoperative Vorbereitung n Korrektur einer allfalligen Antiko- agulation erst unmittelbar vor Schnitt [FFP oder Prothrombinkomplex (Be- riplex)] n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn

n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) ™ Re- Verschluss 1 Wundheilungsstorungen und Lymphozelenbildung v. a. bei ingu- inalem Zugang Operationserweiterung im Sinne eines Bypasses Bei frustraner Intervention evtl. spater Amputation Operationsanmeldung n Riickenlage (bei Verschluss im Be- reich der oberen Extremitat Arm auf Armbank lagern) n Allgemein- oder Spinalanasthesie (untere Extremitat), Allgemein- oder Leitungsanasthesie (obere Extremitat), Embolektomie bei schlechtem Allge- meinzustand auch in Lokalanasthesie moglich n Harnblasendauerkatheter Postoperative MaBnahmen n Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin) 10.000 IE in Dauerinfusion/d, Beginn Vollhepa- rinisierung/Vollliqueminisierung (Ziel: PTT 60-80) nach 24 h, spater iiberlappende orale Antikoagulation (Kap.3.4) n Kontrolle von Pulsen, Warme, Sensi- bilitat und Motorik alle 6 h Kompartmentsyndrom nach Revasku- larisation Kap. 1.6. n Analgesie ( Kap. 28.1): Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v), Intervall >15 min, oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Drainagenentfernung, wenn Forder- menge fO _Q c V4-' ai

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Kapitel 1 • Notfalle

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32

Kapitel 1 • Notfalle

O B3: Biszum sicheren Ausschluss von Riickenverletzungen erfolgen samtliche Manipulationen am Patienten mittels Schaufelgriff mit mindestens 3 Personen unter dem Kommando des Anasthesis- ten, der wahrend der Manover die HWS stabilisiert. O B6: Bei Kreislaufinstabilitat und/ oder Beatmungsproblemen und ein- seitig fehlendem oder abgeschwach- tem Atemgerausch — > Ro.-Thorax nicht abwarten. Blinde Entlastung des Hamatopneumothorax durch Bulau- Drainage Charr32 auf der Seite mit abgeschwachtem Atemgerausch. In perakuter Situation Entlastung mittels kaliberstarker Braunule im 2. ICR medi- oklavikular. Bei Patienten mit Rippenfrakturen und notwendigem notfallmaftigem Eingriff in Intubationsnarkose wird auch ohne Nachweis eines Hamatopneumothorax eine Bulau-Drainage eingelegt! O Die in D Tab. 1 .1 1 und 1 .1 2 genann- ten MaBnahmen ALPHA und BRAVO werden bei alien polytraumatisierten Patienten durchgefuhrt. Nur wenn der Patient kreislauf- und pulmonal stabil ist, erfolgen die weiteren MaGnah- men. Bei Vorliegen eines schweren Thorax- und/oder Bauchtraumas und Kreislaufinstabilitat erfolgt ohne wei- tere Diagnostikdie Verlegung in den Operationssaal zur explorativen Tho- rakotomie/Laparotomie. Erganzende Diagnostik n Verlaufssonographie: Bei stabilen Patienten wird vor Verlassen der Notaufnahme oder 4 h nach der ersten Unter suchung eine Verlaufs- sonographie des Abdomens durch- gefuhrt

SofortmaBnahmen n Flussigkeitssubstitution in Form von Ringer-Laktat, dosiert nach Blutdruck und Puis (Ziel: Normotension und Normokardie) n Bei Verdacht auf Blutung — » Recht- zeitig Blutprodukte (Schockblut, Erythrozytenkonzentrate und FFP) bereitstellen (Schock Kap. 1.10) n Analgesie: Morphin (2-5-mg-weise i.v., Intervall >15 min) n Bei sehr starken Schmerzen oder Un- ruhe ggf. Intubation erwagen n 2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - Sattigung >95%) n Gerinnungskorrektur: Aktuelle Stan- dardtherapie mit FFP und Thrombo- zyten gemafi Labor; in naher Zukunft werden neue Techniken zunehmend Einfluss gewinnen (Rotem) Therapeutisches Vorgehen Der Traumaleader legt die Behandlungs- reihenfolge nach Dringlichkeit fest. Hochste Dringlichkeit (in der Regel sofortiger operativer Eingriff notwendig) n Kreislaufinstabiler Patient mit stump - fern oder penetrierendem Thorax- trauma ( Kap. 1.11) — > notfallmaCige Thorakotomie n Spannungspneumothorax — > Biilau- Drainage, evtl. zuvor Entlastung mit- tels Braunule n Kreislaufinstabiler Patient mit stump - fern oder penetriertem Bauchtrauma ( Kap. 1.2) — » notfallmafiige Laparo- tomie n Schadel-Hirn-Trauma mit intra- kranieller Blutung und drohender Einklemmung des Hirnstamms (Kap. 1.9) n Schwere Extremitatenverletzungen

1.9 • Schadel-Him-Trauma

33

1.9

Hohe Dringlichkeit (notfallmaftiger Eingriff notwendig) n Kreislaufstabiler Patient mit Pfah- lungsverletzung — » Revisionsthorako- tomie oder Laparotomie n Kreislaufstabiler Patient mit penetrie- rendem Abdominaltrauma — » Diag- nostische Laparoskopie, explorative Laparotomie n Arterielle Blutung aus Extremitaten- arterie — » Operative GefaCrevision (Kap.1.5) n Durchblutungsstorung in verletzter Extremitat ( Kap. 1 .5) n Hirnodem im Schadel-CT — » evtl. Hirndrucksonde n Instabile Beckenfraktur — » Beckensta- bilisierung ( Kap. 22.1) n Instabile Wirbelsaulenfraktur mit sensiblen oder motorischen Ausfallen (Kap. 23.2) n Offene Frakturen der Extremitaten (Kap. 21, 22) Niedrige Dringlichkeit n Geschlossene Extremitatenfrakturen (Kap. 21, 22)

KonservativeTherapie moglich n Abdominaltrauma Kap. 1.2 Milzruptur bei kreislaufstabilem Patienten ' Leberruptur bei kreislaufstabilem Patienten O Die Uberwachung polytraumatisierter Patienten erfolgt in der Initialphase so- wohl bei konservativer Therapie als auch nach einer operativen Primarversorgung auf der Intensivpflegestation. 1.9 Schadel-Hirn-Trauma Schwere Schadel-Hirn-Traumata (SHT) sind in 50% der Falle mit ande- ren Verletzungen kombiniert, polytrau- matisierte Patienten weisen in 65% ein SHT auf. Aus der Vielzahl von Patien- ten mit leichtem SHT mussen solche herausgefiltert werden, die im weiteren Verlauf moglicherweise Folgeschaden erleiden. n Dies geschieht anhand der Glasgow Coma Scale (GCS; O Tab. 1.14).

I Tab. 1 .1 4. Glasgow Coma Scale (GCS) zur Quantifizierung der Bewusstseinslage Augendffnen Punkte Verbale Antwort Punkte Motorische Reaktion Spontan 4 Orientiert 5 Befolgt Aufforderung

AufAnruf

3

Desorientiert

4

Gezielte Schmerzreaktion

5

AufSchmerz

2

EinzelneWorte

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Ungezielte Schmerz- reaktion

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Keine Reaktion

1

Unverstandliche Laute

2

Beugereaktion auf Schmerz

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Keine Reaktion

1

Streckreaktion auf Schmerz

2

Keine Reaktion Gewertet wird die beste Antwort, maximale Punktzahl 1 5. GCS Intubation. GCS 90 mm Hg) beim schweren SHT vordringlich n Kurzneurostatus Glasgow Coma Scale (GCS)

Pupillenmotorik (Isokorie, Reak- tion auf Licht?) Grobmotorik und Sensibilitat der Extremitaten n Riss-Quetsch-Wunden Austritt von Blut, Liquor oder Hirnmasse (offenes SHT)? n Schadeldeformitaten ' Impressionsfraktur? Galeahama- tom? n Monokel- oder Brillenhamatom Schadelbasisfraktur? Orbitaverlet- zung? n Hamatotympanon, Austritt von Liquor und/oder Hirngewebe aus Nase oder Ohr ™ Schadelbasisfraktur n Verletzungen am Hals (Hamatome, Suffusionen) Verletzung der HalsgefaCe und der Wirbelsaule? Obligate Diagnostik n CCT = Standarduntersuchung in der Akutsituation bei alien Patienten inkl.: Pathologischer Neurostatus Schadelfraktur (Kalotte, Basis oder Mittelgesicht) Ungeklarter Bewusstseinszustand, z. B. wegen Intubation O Der Verzicht auf eine computerto- mographische Abklarung bei schwe- rem SHT ist nur bei kardiopulmonaler Instabilitat statthaft. Bei unruhigen Patienten evtl. Sedierung mit kurz- wirkenden Sedativa - Midazolam (Dormicum 2-5 mg i.v.) - unter Anas- thesie-Stand-by notwendig (Cave Hypotonic und Hypoxie). Die diagnostischen Korrelate bei SHT (Klinik und CT) zeigt D Tab. 1 .1 5 im Uberblick.

1.9 • Schadel-Him-Trauma

35

1.9

I Tab. 1.15. Diagnostische MaRnahmen bei SHT

Verletzung

Anamnestischer und/oder klinischer Befund

CT-Befund

Leichtes SHT (commotio cerebri)

- Bewusstlosigkeit 1 h - Amnesie fur das Unfallereignis

- Frische Kontusions- herde

Hirnodem

- SekundareVerschlechterungdes Bewusstseinzustands

- Schmale Ventrikel und basaleZisterne

Epiduralhamatom

- Haufig sekundareVerschlechterung des Bewusstseinszustands - Ipsilaterale Pupillendilatation ohne Reaktion auf Licht und ggf. kontralaterale neurologische Aus- falle bis Hemiparese

- Bikonvexe hyperdense Raumforderung - Einengung der Ventrikel - Mittellinienshift

Subduralhamatom akut

- Andauernde Bewusstlosigkeit und gleichseitige dilatierte und lichtstarre Pupille - kontralaterale neurologische Ausfalle bis Hemiparese

- Sichelformige, hyperdense Raum- forderung

Subduralhamatom chronisch

- Kopfschmerzen - Bewusstseinstriibung - Neurologische Ausfalle

- Sichelformige hypodense Lasion, ggf. Spiegel

Subarachnoidale Hamorrhagie

- Kopfschmerzen - Meningismus

- Hyperdense Areale entlang der Hirn- oberflache

Radiolgische Abklarung der Halswirbel- saule inkl. zervikothorakalem Ubergang bei alien bewusstseinsgetrubten Patien- ten vorzugsweise im Rahmen des CCT. Konventionelle Abklarung der HWS in 2 Ebenen bei neurologisch unauffalli- gen Patienten mit SHT und/oder Na- ckenschmerzen. Erganzende Diagnostik n Labor: Blutbild, Elektrolyte, CRP, Harnstoff, Kreatinin, INR, PTT, ABGA (Cave p0 2 Kallotten- breite Leichtes SHT n Uberwachung zu Hause fur mindes- tens 24 h n Sofortige Wiedervorstellung bei: Zunehmendem Schwindel und/ oder Schlafrigkeit Anhaltenden Kopfschmerzen • Anhaltender Ubelkeit und Erbre- chen Auftreten von Doppelbildern O Absolutes Alkoholverbot! Mittleres SHT n Stationare Uberwachung fur mindes- tens 24 h O Folgende Alarmsymptome als Zei- chen einer drohenden Einklemmung bei Patienten mit SHT mussen unverzuglich durch einen Neurochirugen beurteilt und therapiert werden: n Progrediente Bewusstseinseintrubung n Hemisyndrom n Anisokorie n Streckkrampfe Hirnodem n Bei drohender Einklemmung des Mittelhirns durch ein Hirnodem sind unter intensivmedizinischer Uberwa- chung folgende MaCnahmen moglich: 1 Hyperventilation • Anhebung des onkotischen Drucks des Serums durch Gabe von Mannitol (Mannitol, Mannit) Anhebung des mittleren Blut- drucks 15-30° Hochlagerung des Ober- korpers

Epiduralhamatom n Chirurgische Hamatomevakuation bei verdrangender Raumforderung Subduralhamatom n Chirurgische Hamatomevakuation bei verdrangender Raumforderung Preoperative Vorbereitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) ^ Epileptische Anfalle Neurologische Ausfalle (Sprach- storungen, Lahmungen, Gedacht- nisstorungen, Gleichgewichtssto- rungen) ^ Liquorrho Storungen des Hormon-, Salz- und Wasserhaushalts 1 Posttraumatisch vegetativer Zustand ™ Exitus Postoperative MaBnahmen n Uberwachung auf der Intensivpflege- station n Kontinuierliches ICP- Monitoring mit- tels Hirndrucksonde, wenn GCS notfall- maGige Operation! O Beim lebensbedrohlichen hamorrha- gischen Schock nicht zuwarten, bis Ery- throzytenkonzentrate ausgetestet sind, sondern ungetestetes Universalspender- blut BlutgruppeO/Rhesus negativ (= Schockblut) verabreichen!

n Bei allergischem und septischem Schock Kreislauf mit Katecholaminen [Noradrenalin (Arterenol, Noradrena- line stutzen. n Bei allergischem Schock Hydrokortison (Hydrocortison, Solucortef 200-500 mg) oder Methylprednisolon (Urbason, Solu-Medrol 200-500 mg in Kurz- infusion) Adrenalin i.v (1 mg/1 ml mit 9 ml NaCl verdiinnen, langsam 0,1-0,2- mg-weise i.v) H l -Blocker Clemastil (Tavegyl 4 mg i.v) oder Dimetinden (Fe- nistil 4 mg i.v.) und H 2 -Blocker Ranitidin (Sostril, Ulsal, Zantic 50 mg langsam i.v.) n Hochlagern des Oberkorpers bei Patienten mit kardiogenem Schock, Sauerstoffgabe iiber Maske, sub- linguals Nitroglycerinpraparat (Nitrolingual — » Vorlastsenkung, Cave: Hypotonic) und forcierte Diurese mit Schleifendiuretikum, z. B. Furosemid (Lasix 20-40 mg i.v), Cave: Hypo- kaliamie n Parallel zur symptomatischen The- rapie mussen die Ursachen fur den Schock gesucht und kausal therapiert werden © Bei hamorhagischem Schock, z. B. wegen eineroberen Gastrointestinal- blutung, hat es sich empirisch bewahrt, die endoskopischen Blutstillungsversu- che zu beenden und zu operieren, wenn sich mit 6 Erythrozytenkonzentraten Kreislauf und/oder Hb-Wert nicht stabi- lisieren lassen.

1.11 •Thoraxtrauma

41

1.11

i.ii Thoraxtrauma

n Stumpfe Thoraxtraumata sind in Westeuropa wesentlich haufiger als penetrierende und meist Folge von Verkehrsunfallen, seltener von Ar- beits- oder Sportunfallen n Bei Patienten mit Polytrauma ist der Thorax in 80% mitbeteiligt und seine Verletzung in 25% die Todes- ursache n Schwere Thoraxtraumata sind haufig kombiniert mit anderen Verletzungen, insbesondere Polytrauma ( Kap. 1.8), stumpfem Bauchtrauma ( Kap. 1.2) undSHT(*-Kap.1.9) n Wesentlich haufiger als lebensbedroh- liche Thoraxtraumata mit Organver- letzungen sind Bagatellverletzungen mit isolierter Thoraxkontusion mit oder ohne Rippenfraktur Anamnese n Der lokale Schmerz steht bei Bagatell- verletzungen im Vordergrund n Dyspnoe: Zeichen eines relevanten Thoraxtraumas n Um beim schweren isolierten Tho- raxtrauma oder dem Polytrauma den Schockraum moglichst effizient zu

organisieren, ist es wichtig, bereits vor Eintreffen des Patienten in der Klinik viele Informationen durch den Rettungsdienst zu erhalten (Kap. 1.8) O Bei unklarem Unfallhergang, Stich- oder Schussverletzung Rechtsmedizin beiziehen (CH) und Verletzungen mit- tels Fotos dokumentieren, bei Einwilli- gung des Patienten Polizei informieren (D). Verletzungsanzeige an das zustan- dige Kommissariat des Wohnbe- zirks(A). Klinik und obligate Diagnostik Der diagnostische Algorithmus beim Patienten mit schweren Thoraxverlet- zungen ist in O Tab. 1 .1 6-1 .1 9 darge- stellt. Erganzende Diagnostik n Gastrografinschluck bei Verdacht auf Osophaguslasion n Bronchoskopie bei Verdacht auf Tra- cheal- oder Bronchuslasion n Echokardiographie bei Verdacht auf Herzbeuteltamponade

O Tab. 1 .1 6. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Thoraxverletzungen - Phase A = ALPHA: Lebensrettende SofortmaRnahmen ( Kap. 1.8 »Polytrauma«)

Punkt

Maftnahme

AA

Atemwege kontrollieren, HWS schienen

AB

Atmung und Ventilation

AC

Kreislauf

AD

GCS und Pupillenmotorik prufen — > SHT ( Kap. 1 .9)

AE

Patient entkleiden

42

Kapitel 1 • Notfalle

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44

Kapitel 1 • Notfalle

OTab. 1.18. Mogliche Begleitverletzungen bei Ro.-Thoraxbefund

Ro.-Thoraxbef u nd

Mogliche Begleitverletzungen

Rippenfraktur

- Pneumothorax - Lungenkontusion

Fraktur der Rippen 1 -3, Sternoklaviku- larluxation

- Verletzung groRer thorakaler GefaRe - Verletzung der Luftwege

Fraktur der Rippen 9-1 2

- Verletzung der parenchymatosen Abdomi- nalorgane: - Leberverletzung ( Kap. 10.2) - Milzverletzung (Kap. 13.1)

>2 Rippenfrakturen in >2 verschiedenen Lokalisationen

- Lungenkontusion - Instabiler Thorax

Skapulafraktur

- Verletzung groBer thorakaler GefaGe - Lungenkontusion - Plexuslasion

Sternumfraktur

- Herzkontusion ( Kap. 1.11)

Mediastinalverbreiterung

- Sternumfraktur - Verletzung groBer thorakaler GefaRe - Verletzung der Brustwirbelsaule ( Kap. 23.2)

Persistierender Pneumothorax und Luft- fistel nach Bulau-Drainageneinlage

- Bronchusverletzung

Luft im Mediastinum

- Osophagusverletzung - Bronchus- und Trachealverletzung

Umschriebene Luft-Flussigkeits-Formati- on im Thorax

- Zwerchfellruptur

D Tab. 1 .1 9. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Thoraxverletzungen - Phase C = CHARLIE: Dringende obligate MaBnahmen ( Kap. 1 .8)

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Punkt

Maftnahme

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Procedere

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C2

Thorax-CT

Indikation:

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- PenetrierendeThoraxverletzung

Thorako-

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- Luft im Mediastinum (Trachea-, Bronchus-, Osophagusverletzung?) - Verbreiterung des Mediastinums (Verletzung der groRen thoraka- len GefaBe?) - Verdachtauf Zwerchfellruptur - Lungenkontusion - Hamatothorax >500 ml - Blutung Ciber Bulau-Drainage >100ml/himVerlauf

tomie

1.11 'Thoraxtrauma

45

1.11

SofortmaBnahmen n Atemwege freihalten, ggf. Hindernisse entfernen n Intubation und Beatmung bei respira- torischer Insuffizienz oder Erschopfung O Ein Patient mit (Spannungs-) Pneumo- thorax kann sich bei fehlender Bulau-Drai- nage und Uberdruckbeatmung innerhalb kiirzester Zeit dramatisch verschlechtern! n Bei Schwierigkeiten mit der Intuba- tion zur Sicherung der Atemwege Konikotomie oder Tracheotomie in Erwagung Ziehen n Intravenoser Zugang und Flussigkeits- substitution in Form von Ringer-Laktat ' Wenn Patient instabil, Infusions - menge entsprechend steigern Bei Verdacht auf Blutung — » Friih- zeitig Blutprodukte (Erythrozyten- konzentrate und FFP) bereitstellen n Analgesie: Morphin (2-5-mg-weise i.v., Intervall >15 min) n Oberkorperhochlagerung n Bei einseitig abgeschwachtem oder fehlendem Atemgerausch und kreislaufinstabilem Patienten — » Biilau-Drainage Charr 32 auf der Seite mit dem pathologischen Atemgerausch einlegen, ohne R6.- Thorax abzuwarten n In perakuten Fallen kann ein Span- nungspneumothorax auch mit einer kaliberstarken Brauniile im 2. ICR in der Medioklavikularlinie entlastet werden n Luftdichter Verschluss einer offenen Thoraxwunde (»sucking wound«) Therapeutisches Vorgehen Knocherne Verletzungen Sternumfraktur n Immer Ausdruck einer massiven Ge- walteinwirkung

O 20% der Patienten mit Sternumfraktur erleiden zusatzliche Thoraxverletzungen (v. a. Herzkontusion) -» Patienten statio- nar uberwachen! Rippenfrakturen n Selten: Rippe 1-3 (Schutz durch Schultergurtel), dann aber Ausdruck massiver Gewalteinwirkung; Begleit- verletzungen der A. und V. subclavia, des Nervenplexus, der Aorta und der Trachea haufig n Haufig: Rippenfrakturen 9-12 mit moglichen Begleitverletzungen der Leber und Milz Therapie Grofizugige Analgesie ( Kap.28.1), evtl. Interkostal- block oder PDA Pneumonieprophylaxe mit Physio- therapie und Atemgymnastik Klinische und radiologische Kontrolle nach 3-5 Tagen ' Biilau-Drainage bei Pneumo- oder Hamatothorax sowie bei geplanter Op in Intubationsnarkose Hamato-/Pneumothorax n Mantelpneumothorax Mediastinalshift fiihrt zu Verminderung des Blutruckstroms und Lungenkompression und muss sofort mittels Biilau-Drainage entlas- tet werden

46

Kapitel 1 • Notfalle

n Kreislaufkontrollen, Volumen- und evtl. Erythrozytenersatz beim Hama- tothorax n Notfallmafiige Thorakotomie, wenn initialer Blutverlust >1500 ml oder >300 ml/h in den nachsten 3 h Bulau-Drainageneinlage n Grofizugige Desinfektion der Tho- raxwand vom Sternum bis zum Rucken, von der Axilla bis zur Beckenschaufel n Sterile Abdeckung nach dorsal und kaudal, Mamille als Referenzpunkt bleibt frei n Lokalanasthesie mit Mepivacain (Scandicain, Mepinaest 1% 40 ml) 1-2 cm distal der Mamille in der mitt- leren Axillarlinie und von dort nach kranial facherformig. Neue Punktion auf Mamillenhohe senkrecht zur Tho- raxwand unter Aspiration n Wenn Luft oder Erguss aspiriert wird, Zuruckziehen der Nadel, bis diese auCerhalb der Pleura liegt; facherfor- mige Infiltration n Kurze quere Hautinzision in der mitt- leren Axillarlinie, ca. 1-2 cm distal der Mamille n Stumpfe Tunnellierung nach kranial mit grober Klemme (z. B. Crawford) und Eroffnung des Thoraxraums im 4. ICR am Rippenob errand n Erweiterung des Zugangs durch kraf- tiges Spreizen der Klemme, sodass ein Finger in den Thoraxraum zur Pal- pation und Losung von Adhasionen eingebracht werden kann n Mit der Klemme wird die Drainage bei Hamatothorax nach unten/dorsal (Charr 32), bei Pneumothorax und Erguss nach oben/ventral (Charr 24) eingefuhrt und mit Naht fixiert n Konnektion mit dem Ableitungssys- tem, Sog 15-20 cm H 2

Mogliche Begleitverletzungen beim Thoraxtrauma Herzkontusion n Herzrhythmusstorungen im EKG n Evtl. Anstieg Troponin und CK-MB n Therapie: Intensivmedizinische Uber- wachung fur 24 h Penetrierende Herzverletzung (selten) n 80% letal vor Eintreffen in der Not- aufnahme n Therapie: Notfallthorakotomie Herzbeuteltamponade n Durch penetrierende Myokardlasion, Verletzung der Koronararterien oder Perikardlasion n Klinik der oberen Einflusstauung (gestaute Halsvenen, abgeschwachte Herztone, Hypotonic und Tachy- kardie) n Diagnosesicherung in leichten Fallen durch Echokardiographie und Sono- graphic n Therapie: Perikardpunktion als SofortmaCnahme, Notfallthorako- tomie Thorakale Aortenruptur n Meist durch Dezelerationstrauma bedingt (Autoauffahrunfall, Sturz aus grofier Hohe) oder durch massive Thoraxkompression n Wenn komplett — » Exitus n Wenn inkomplett und Bildung eines Aneurysma spurium — > Uberleben moglich n Klinisch: Rucken- und Schulter- schmerzen n Radiologisch: Verbreiterung des Me- diastinums und Hamatom bzw aktive Blutung im CT n Therapie: Thorakotomie und Aor- tennaht oder endovaskulares Stent- Verfahren

1.11 •Thoraxtrauma

47

1.11

Verletzung von Trachea und Bronchus n Klinisch: Dyspnoe n Radiologisch: Mediastinalemphysem, persistierender Pneumothorax n Bronchoskopie zur Lokalisationsdiag- nostik und Diagnosesicherung n Therapie: Konservative Therapie — » Bulau- Drainage und antibiotische Ab- schirmung Operative Therapie bei Bronchus- abriss oder grofien Lasionen — » Ubernahung, Lappenresektion oder Bronchusreanastomosierung Osophagusruptur n Durch stumpfes oder penetrierendes Trauma und iatrogen (Endoskopie, Stent, Magensonde) n Klinisch: Pleuraerguss, Infektsitua- tion, Sepsis n Radiologisch: Mediastinalemphysem, Pleuraempyem, Mediastinitis n Therapie: Konservative Therapie — » Magen- sonde, Pleuradrainage, intestinale Dekontamination [PTV = Poly- myxin + Tobramycin + Vancomy- cin 4xl/d p.o. und Amphotericin B (Amphomoronal, Amphotericin B 4xl/d p.o.)] und systemische Abschirmung mit Breitspektrum- antibiotika [Imipenem (Zienam, Tienam 4x500 mg/d i.v) ] bei fri- schen, kleinen, gut durchbluteten Lasionen Operative Therapie: Ubernahung der Lasion oder Osophagektomie bei grofieren, alteren Lasionen sowie Komplikationen wie Sepsis und Mediastinitis Zwerchfellruptur n Meist linksseitig und kombiniert mit Milzruptur

n Klinisch: Hamorrhagischer Schock und/oder akutes Abdomen n Radiologisch: Intestinale Hohl- organe mit Spiegelbildung im Thorax n Diagnosesicherung mittels Computer- tomographie n Therapie: Operative Sanierung uber Laparotomie immer indiziert Preoperative Vorbereitungen (Thorakotomie) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Op-Ausmafi erst wahrend der Op absehbar (lokale Blutstillung, Lobektomie, Pneumonektomie) Bronchusstumpfinsuffizienz Persistierende Luftfistelung Nervenverletzungen (N. phrenicus und N. laryngeus recurrens) ™ Exitus n Op-Anmeldung Op-Lagerung: Halbseitenlage ™ Doppellumentubus Harnblasendauerkatheter Evtl. Cellsaver Postoperative MaBnahmen n Intensivmedizinische Uberwa- chung n Korrektur von Hypovolamie und Gerinnung n Analgesie ( Kap. 28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PCA kombiniert mit Basisanalge- sie mit Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie — » Pa- racetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h,

48

Kapitel 1 • Notfalle

Dosisreduktion), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v.), Intervall >15min n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis z ur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) nach Stabilisierung der Gerinnung n Ulkusprophylaxe Protonenpumpeninhibitor, z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc, 20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur Entlassung n Biilau-Drainagen mit Sog 15-20 cm H 2 bei Thorakotomie und Lobektomie, 5 cm H 2 bei Pneumo- nektomie; Drainagezug bei Sekret- menge 100 — » Prognose in- faust, a» u TO ^_ fU Q- T a

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A A Atemwege kontrollieren, HWS schienen

AB Atmung und Ventilation - Bei entsprechendem Unfallhergang, lokalen Schmerzen und bei Bewusst- seinsgetriibten (GCS 32/min) oder respiratorischer Erschopfung — > Intubation - Bei Rauchgasinhalation (Hb-CO >10%; DTab. 1.27) Intubation zuruckhaltend einsetzen und, wenn notig, moglichst bronchoskopisch assistiert oder nach Bronchoskopie intubieren (endotracheale/endobronchiale Verbrennung oder Verletzung?), wenn moglich CPAP-Beatmung zur Prophylaxe eines Lungen- odems - ABGA: Bei Verdacht auf Rauchgasinhalation, bei hohem CO-Wert — > hohen 2 -Partialdruck anstreben! AC Kreislauf - Hautfarbe, -temperatur und -feuchtigkeit - Pulsqualitat und -frequenzzentral und peripher - Blutdruck — > ggf. Volumentherapie bei Zeichen eines Schocks A D GCS und Pupillenmotorik prufen -> SHT ( Kap. 1 .9)? A E Patienten entkleiden - Falls bekleidete Stellen von Verbrennung betroffen, Kleider schonend und allenfalls erst nach Befeuchten entfernen - Wunden mit sterilen Tuchern abdecken; bei groRflachigen Verbrennungen Patienten auf sterile Folie (silberfarbige Flache der Verbrennungsfolie zur Haut) betten

52

Kapitel 1 • Notfalle

I

O Tab. 1 .24. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Verbrennungen bzw. Brandopfer - Phase B = BRAVO: Dringliche SofortmaRnahmen Punkt MaRnahme B 1 Inspektion, Palpation und Auskultation von Thorax und Abdomen

B2

Beckenstabilitat prufen

B3

B5

Umlagern des Patienten mit Schaufeltrage auf den Untersuchungstisch

B4 - 2 groBlumige venose Zugange - Labor: Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, CK, CK-MB, Troponin, INR, PTT - Urinstatus: Hamaturie (Verletzung der Nieren oder der ableitenden Harn- wege)? Myoglobin? - EKG: Rhythmusstorungen nach Elektrounfallen und stumpfemThoraxtrauma

Sonographie von Abdomen und Thorax (FAST) ( Kap. 1 .8)

B6

Ro.-Thorax a.-p. im Schockraum

B7

Ro.-Beckeniibersicht a.-p. im Schockraum

O Tab. 1 .25. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Verbrennungen bzw. Brandopfer - Phase C = CHARLIE: Dringende obligate MaRnahmen Punkt Maftnahme

CI

Harnblasendauerkatheter

C2

Computertomographie

O Tab. 1 .26. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Verbrennungen bzw. Brandopfer -Phase D = D = DELTA: Komplettierung der Diagnostik D Beurteilungder Ausdehnung undTiefederVerbrennunggemaGOTab. 1.20 und 1.21

DTab. 1.27. Klinik der

CO-Vergiftung

CO-Gehalt (% Hb-CO)

Klinik

10-30% Hb-CO

Schwindel, Kopfschmerzen

30-40% Hb-CO

Erbrechen, Sehstorungen

40-50% Hb-CO

Bewusstlosigkeit, Kreislaufstorung

50-60% Hb-CO

Zerebrale Krampfanfalle

>60% Hb-CO

Exitus

1.12* Verbrennungen

53

1.12

SofortmaBnahmen Bei schweren Verbrennungsverlet- zungen n Kuhlung Ziel ist die Warmeableitung, Analgesie und Reduktion der in den Kreislauf eingeschwemmten Verbrennungstoxine — » Kuhlung ist deshalb auch noch 60 min nach dem Trauma sinnvoll und sollte fur mindestens 15 min (bis 60 min) durchgefuhrt werden ' Kleinflachige Verbrennungen direkt unter dem Wasserhahn kiihlen (bei starken Schmerzen mit sterilem Tuch abdecken und Wasserstrahl reduzieren) Grofiflachige Verbrennungen mit sterilen Tuchern abdecken und mit Ringer-Laktat benetzen (Ver- dunstungswarme wird entzogen — » Cave: Hypotonic) Bei Temperatur unter 8°C kommtes zur Vasokonstriktion — > weitere Gewebe- schadigung durch Ischamie moglich! n Kreislauf durch Volumengabe (Ringer-Laktat) stabilisieren (Baxter- Formel): — 2ml x kgKG x %KOF erste 8h (z. B. 70 kg KG/30% KOF IL-gradig tief verbrannt -^2x70x30 = 4200 ml!) — 2 ml x kg KG x % KOF folgende 16 h n Ziel: — Hkt 100 mm Hg — Puls65-jahrig max. 2 g/d) und Morphin (5-mg-weise i.v., Inter- vall > 15 min)

Bei ausgedehnten Verbrennungen aus analgetischen Grunden Fruh- intubation in Erwagung Ziehen n Harnblasendauerkatheter bei Verbren- nungen >20% KOF zur Uberwachung der Diurese n Ziel-Diurese: Erwachsene: 0,5-1 ml/kg KG/h — Kinder: 1-2 ml/kg KG/h Rhabdomyolyse: 3 ml/kg KG/h n Ggf. Spezialisten hinzuziehen (Oph- talmologie, HNO, Orthopadie etc.) O An dieser Stelle muss gemaB der oben genannten Kriterien entschieden wer- den, ob die eigene Institution fur die Be- handlung des Patienten qualifiziert ist, oder ob er in ein entsprechendes Zent- rum verlegt werden muss! Erweiterte MaBnahmen n Allgemeine Mafinahmen: 1 Hypothermieprophylaxe: Durch therapeutische Kuhlung und Warmeverlust durch Verduns- tung Hypothermic haufig; bei ausgedehnten, schweren Verbren- nungen fehlt haufig die Gegenre- gulation Tetanusprophylaxe^ Td-Impf- stoff, dT reduct, Ditanrix Thromboseprophylaxe — > Dal- teparin/Enoxaparin (Fragmin 5000 Clexane, Lovenox 40 mg lxl/ds.c.) n Ulkusprophylaxe Protonenpumpeninhibitor, z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur Entlassung n Chirurgische LokalmaCnahmen (D Tab. 1 .28) Brandwunden sind sehr schmerz- haft, eine Allgemeinnarkose haufig notwendig

54

Kapitel 1 • Notfalle

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2h Verletzungen mit schwerem Weichteilschaden Pradisponierende Faktoren

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GroGere Eingriffe in der Abdominal- oder Beckenregion bei Karzinomen oder Entzundungen Knie- oder Huftgelenkersatz Polytrauma Zustand nach fruherer Thrombose oder Lungenembolie

3.3 • Thromboseprophylaxe

77

3.3

O Alle medikamentosen MaBnahmen miissen mit physikalischen MaGnahmen flankiert werden! n Medikamentose Prophylaxe (D Tab. 3.1 4, 3.1 5) Aufnahme am Vortag: Niedermo- lekulares Heparin s.c. taglich ab dem Vorabend der Operation bis zur Entlassung Krankenhausaufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung, danach taglich niedermolekulares Heparin s.c. bis zur Entlassung

Notfallmafiige Operation: Hepa- rin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Nar- koseeinleitung, danach taglich niedermolekulares Heparin s.c. bis zur Entlassung

O Tab. 3.14. Wirkstoffe und Praparate zur Thromboseprophylaxe

Wirkstoff

Praparat

Dosierung

Nebenwirkungen

Kontraindika- tionen

Heparin

Heparin- Calcium, Liquemin

- 2x5000 lE/d s.c. oder 10.000- 40.000 lE/d i.v. als Stammlosung uber Infusomat

Blutung,HIT

- HIT - Blutung - Parenchyma- tose Organ- lasion

Niedrigmo- lekulares Heparin: Dalteparin/ Enoxaparin

Fragmin/ Clexane, Love n ox

- Fragmin: 2500- 10.000 1 E/d s.c. - Clexane, Love n ox: 20-80 mg/d

Blutung,HIT

- HIT - Blutung - Parenchyma- tose Organ- lasion

Lepirudin

Refludan

- HIT0,4mg/kg/h i.v., anschlieRend 0,15mg/kgKG/h - Vorausgegan- gene HIT: 0,1 mg/ kg KG/h

Allergien, Blu- tungen, Lepirudin darf nurin Ab- sprache mit Ha- matologen verab- reicht werden

- Schwanger- schaft - Stillzeit

HIT = heparininduzierte Thrombozytopenie = durch Heparinoide hervorgerufenes immunver- mitteltes Syndrom mit Thrombozytopenie und thromboembolischen Ereignissen.

78

Kapitel 3 • Allgemeine Operationsvoraussetzungen

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7 d) n Unmoglichkeit der peroralen Nah- rungsaufnahme wegen Krankheit oder Operation im oberen GI-Trakt (Mundhohle, Larynx, Osophagus, Magen, Duodenum) n Prinzipiell Langzeiternahrung moglich Sonden/Katheter n Magensonde (Charr 14-16) Indikation: Standard bei kurzzeiti- ger (

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4.3 • Postoperativer oraler Nahrungsaufbau

97

4.3

4.2.7 Komplikationen der parenteralen Ernahrung n ZVK-Einlage: 1 Katheterinfektion (haufig) ™ Kathetersepsis 1 Pneumothorax (4%) — Blutung Nervenverletzung ( 1 0Tage

Hals

7

Wenn nicht spannungsfrei (z. B. nach Exzision) — > 1 0Tage

Schilddriisenoperationen

Ja

5

Thorax, Abdomen

Ja

10

Wenn nicht spannungsfrei (z. B. nach Exzision) — > 1 2Tage

Mediane Laparotomie

Nein

10-12

Quere Laparotomie

Ja

10

Extremitaten

10

Wenn nicht spannungsfrei (z. B. nach Exzision) — > 1 2Tage

Inguinaler Langsschnitt

Nein

14

Inguinaler Langsschnitt, z. B. nach Gefa Being riff

Thiersch

7

Sakraldermoid

12

1 04 Kapitel 4 • Postoperatives Management

intrakutanem Nahtmaterial verschlos- sen und mit Hautkleber versiegelt (Schilddruse, Leistenhernie, Thorako- tomie, Thorakoskopie, Laparoskopie, Pfannenstiel-Schnitt).

Allgemein- und Viszeralchirurgie

Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse - 106 Erkrankungen des Osophagus - 1 1 6 Erkrankungen von Magen/Duodenum - 123 Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum - 131 Proktologische Erkrankungen - 152 Erkrankungen der Leber - 162 Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege - 170 Erkrankungen des Pankreas - 178 Erkrankungen der Milz - 186 Erkrankungen des Zwerchfells - 190 Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum - 194 Hernien - 204

1 06 Kapitel 5 • Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse

O Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse

M. Ziind

5.1 Euthyreote Knotenstruma Definition Vergrofierung der Schilddruse bedingt durch eine multifokale, klonale oder po- lyklonale Proliferation von Thyreozyten. Klassifikation Klassifikation der StrumagroBe nachWHO n 0: Keine Struma n I: Tastbare Struma n la: Tastbar, bei normaler Kopfstellung nicht sichtbar n lb: Tastbar, nur bei zuruckgebeugtem Kopf sichtbar n II: Bei normaler Kopfstellung sichtbar n III: Grofie Struma mit Verdrangungs- erscheinungen Anamnese n Zervikales Druck-, Globus- oder Engegefuhl? n Halsschwellung — » Dauer? Wachs- tumsgeschwindigkeit (schnelles Wachstum ist verdachtig auf Maligni- tat)? n Fragen nach Funktionalitat: Hyper- thyreosezeichen ( Kap.5.2)? n Bei massivem Befund: Schluckstorung oder Atembeschwerden?

n Familienanamnese und Herkunft (Endemiegebiet?) Klinik n Zervikale Untersuchung: Inspektion und Palpation der Struma Obligate Diagnostik n Labor: fT3, fT4, TSH n Sonographic Hals: Morphologie und Lokalisation der Schilddrusenveran- derungen Erganzende Diagnostik n Laryngoskopie: Bei sehr grofier Struma, auffalliger Stimme oder Rezidiveingriff n CT zervikothorakal nativ: Bei sehr grofien Strumen: Ausmafi des intrathorakalen Anteils? Einengung der Trachea? O Keine intravenose Kontrastmittel- applikation bei alien Schilddriisen- erkrankungen! Therapeutisches Vorgehen Zur Behandlung der euthyreoten Struma gibt es folgende Therapie- ansatze:

5.1 • Euthyreote Knotenstruma

107

5.1

n Medikamentose Suppressionsbe- handlung: Levothyroxin (Euthyrox, Eltroxin) fur 6-9 Monate n Operation Indikation zur Operation n Grofie Strumen n Solitarknoten bei jungen Erwachsenen n Lokale Beschwerden n Malignomverdacht n Kosmetik Operationstaktik n Das Operationsspektrum hangt von Grofie und Ausmafi der Schilddrusen- veranderung ab n Chirurgisches Prinzip: Morphologie- gerechte Resektion mit Entfernung von samtlichem pathologischem Ge- webe Hemithyreoidektomie (»near«) totale Thyreoidektomie Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Recurrensparese (1-2%; 70% da- von vorubergehend) 1 Hypoparathyreoidismus (1-2%; beidseitige Op) — Nachblutung (1%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage, Kopfrekli- nation n Recurrensmonitoring (falls vorhanden) n Histologische Schnellbearbeitung

Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Schilddrusenhormonersatz: Levothy- roxin (Euthyrox, Eltroxin; Dosierung: l,6xkgKG = (ig/dp.o.) Nuchternein- nahme vor dem Fruhstuck [bei bilate- raler (sub)-totaler Resektion] n Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag n Laborkontrolle am l.postoperativen Tag nach bilateraler Resektion: Ca, Albumin, PTH Postoperativer Hypoparathyreoidismus n Symptome Symmetrische akrale Kribbelpar- asthesien Muskelspasmen bis zur generali- sierten Tetanie Pathologisches Chvostek-Zeichen (Beklopfen des N. facialis 1-2 cm ventral des Ohrlappchens; bei anschlieCender Kontraktion der Gesichtsmuskulatur — » Chvostek- Zeichen positiv) Pathologisches Trousseau-Zeichen (Pfotchenstellung der Hand nach Aufpumpen einer Blutdruckman- schette am Arm uber den systoli- schen Blutdruck hinaus) n Therapie SofortmaCnahme: Kalzium i.v. bis zum Sistieren der Symptomatologie

1 08 Kapitel 5 • Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse

Calcitriol (Rocaltrol 0,25 [ig 2-1-0/dp.o.), Kalzium (Calcium - Sandoz, Calcimagon, Kalzium Effervetten 500 mg 4xl/d) p.o. bei laborchemisch gesichertem Hypo- parathyreoidismus O Zur Rezidivprophylaxe muss nach der Operation auf eine genugende orale lod- zufuhr geachtet werden (Deutschland). Nachkontrollen n Funktions- bzw. Substitutionskont- rolle nach 6 Wochen mit Klinik und Labor (fT3, fT4, TSH) 5.2 Autonome Knotenstruma Definition Klinisches Bild einer Struma mit Hyper- thyreose wegen funktionell-autonomer Knoten, die von der hypophysar-hypotha- lamischen Regelung abgekoppelt sind. Anamnese n Langsamer Beginn mit zunehmenden Zeichen der Hyperthyreose n Struma Klinik n Zeichen der Hyperthyreose: ™ Tachykardie Warmeempfindlichkeit, Neigung zum Schwitzen Unruhe, Nervositat, Schlafstorung, rasche Ermiidung 1 Gewichtsverlust bei gesteigertem Appetit ™ Tremor nn Diarrho Obligate Diagnostik n Zervikale Untersuchung: Inspektion und Palpation

n Labor: fT3, fT4, TSH n Schilddrusenautoantikorper: TRAK neg., Anti-TPO neg. n Sonographic Hals: Morphologie und Lokalisation von Schilddrusenveran- derungen Erganzende Diagnostik n Laryngoskopie: Bei sehr grofier Struma, auffalliger Stimme oder Rezidiveingriff n 99m Tc-Pertechnetat-Szintigraphie (fakultativ) Differenzialdiagnosen n M. Basedow: TRAK pos. n Iodinduzierte Hyperthyreose (Amiodaron, Kontrastmittel) Therapeutisches Vorgehen n Struma uninodosa mit unifokaler Autonomic Operation oder Radioiodtherapie ( 131 J-Therapie) n Struma multinodosa 1 Aufgrund der besseren Volumen- reduktion sowie der Moglichkeit der histologischen Untersuchung samtlicher Gewebeveranderungen sollte der chirurgischen Therapie der Vorzug gegeben werden Operationstaktik n Das Operationsspektrum hangt von Grofie und Ausmafi der Schilddriisen- veranderung ab. n Chirurgisches Prinzip: Morphologie- gerechte Resektion mit Entfernung von samtlichem pathologischem Gewebe Hemithyreoidektomie (»near«) totale Thyreoidektomie Praoperative Vorbereitung O Jeder Patient, der mit einer hyper- thyreoten Schilddrusenerkrankung zur

5.2 • Autonome Knotenstruma

109

5.2

Operation kommt, sollte praoperativ medikamentos in eine euthyreote Stoff- wechsellage gebracht werden (O Tab. 5.1 )! n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Recurrensparese (1-2%) 1 Hypoparathyreoidismus (1-2%; beidseitige Op) — Nachblutung (1%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage, Kopfrekli- nation n Recurrensmonitoring (falls vorhan- den) n Histologische Schnellbearbeitung Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He-

parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Schilddrusenhormonersatz: Levothy- roxin (Euthyrox, Eltroxin l,6xkgKG = [ig/d p.o.) Nuchterneinnahme vor dem Fruhstuck [bei bilateraler (sub)- totaler Resektion] n Bei praoperativer p-Blockade mit Propanolol (Inderal) Medikation uber 3-5 Tage ausschleichen n Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag n Laborkontrolle am l.postoperativen Tag nach bilateraler Resektion: Ca, Albumin, PTH Nachkontrollen n Funktions- bzw. Substitutionskont- rolle nach 6 Wochen mit Klinik und Labor (1T3, 1T4, TSH)

I Tab. 5.1 . Preoperative Hyperthyreoseeinstellung

Befund Schwere Hyperthyreose (langerfristige Einstel- lung)

Vorbereitung praoperativ

Carbimazol (Carbimazol Hexal, Carbistad, NeoMercazol) - Initialdosis: 30-60 mg/d p.o. (bis laborchemische Euthyreose) - Erhaltungsdosis: 10-20 mg/d p.o.

Schwere Hyperthyreose (kurzfristige Einstellung 2 Wochen praoperativ)

Carbimazol (Carbimazol Hexal, Carbistad, NeoMercazol) - 30-60 mg/d p.o. - evtl. kombiniert mit Propanolol (Inderal) 1 20-1 60 mg/d p.o.

Milde Hyperthyreose

Propanolol (Inderal) - 120- 160 mg/d p.o. - Beginn 5-7Tage praoperativ

1 1 Kapitel 5 • Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse

5.3 Autoimmunhyperthyreose (M. Basedow) Der M. Basedow ist eine systemische Immunerkrankung. Als Ursache wird ein Toleranzverlust des zellularen Im- munsystems gegenuber Schilddriisenan- tigenen bei genetisch pradisponierten Patienten vermutet. Bevorzugtes Auftre- ten zwischen dem 20. und 50. Lebens- jahr. Verhaltnis Frauen : Manner =7:1. Anamnese n Hyperthyreosezeichen ( Kap. 5.2) n Endokrine Orbitopathie? ™ Lichtscheu ™ Vermehrtes Tranen Periorbitale Lidodeme Retrobulbares Druck- und Fremdkorpergefuhl ™ Protrusio bulbi Klinik n Zervikale Untersuchung: Inspek- tion, Palpation und Auskultation (Schwirren?) n Tachykardie? n Zeichen der Orbitopathie? Obligate Diagnostik n Labor: fT3 T, fT4 T, TSH U n Schilddriisenautoantikorper: TRAKpos. n Sonographic Hals: Hypoechogenizitat, gesteigerte Vaskularisation Erganzende Diagnostik n Laryngoskopie: Bei grofier Schild- driise oder auffalliger Stimme n 99m Tc-Pertechnetat-Szintigraphie (fakultativ) Differenzialdiagnose n Autonome Knotenstruma: TRAK neg.

n Chronische lymphozytare Thyreoidi- tis (Hashimoto-Thyreoiditis): TRAK neg., Anti-TPO T n Iodinduzierte Hyperthyreose (Amio- daron, Kontrastmittel) Therapeutisches Vorgehen Die Autoimmunhyperthyreose wird pri- mar konsequent mittels Thyreostatika, in der Regel uber ein Jahr behandelt. Ein Rezidiv nach konservativer Therapie gilt als Indikation fur ein definitives ablati- ves Verfahren (Radioiodtherapie/Opera- tion). Indikation fur ein chirurgisches Vorgehen n Rezidiv nach konservativer Therapie n Grofie Struma n Schwangerschaft n Malignitatsverdacht oder zusatzliche Pathologie n Endokrine Orbitopathie n Angst vor radio aktiver Strahlung n Kinder oder Jugendliche n Nebenwirkungen der Thyreostatika Indikation zur Radioiodtherapie n Kleine Struma beim Erwachsenen n Angst vor Operation Operationstaktik n Hartley-Dunhill-Op: Hemithyreoid- ektomie und subtotale Resektion auf der Gegenseite mit Belassung von 15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Schilddrusenhormonersatz primar nur bei medullaren Schilddrusenkar- zinomen 1 Levothyroxin (Euthyrox, Eltroxin 1,6 ug/kg KG/d p.o.), Nuchternein- nahme vor dem Fruhstiick n Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag n Laborkontrolle am l.postoperativen Tag: Ca, Albumin, PTH n Anmeldung zur 131 J-Ablation bei dif- ferenziertem Schilddrusenkarzinom Q Kein primarer Schilddrusenhormon- ersatz vor geplanter 131 J-Ablation! Postoperativer Hypoparathyreoi- dismus n Symptome Symmetrische akrale Kribbelpar- asthesien Muskelspasmen bis zur generali- sierten Tetanie Pathologisches Chvostek-Zeichen (Beklopfen des N. facialis 1-2 cm ventral des Ohrlappchens; bei

5.5 • Primarer Hyperparathyreoidismus

113

5.5

anschliefiender Kontraktion der Gesichtsmuskulatur — » Chvostek- Zeichen positiv) Pathologisches Trousseau-Zeichen (Pfotchenstellung der Hand nach Aufpumpen einer Blutdruckman- schette am Arm uber den systoli- schen Blutdruck hinaus) n Therapie Sofortmafinahme: Kalzium i.v. bis zum Sistieren der Symptomatologie Calcitriol (Rocaltrol 0,25 u,g 2-1-0/dp.o.), Kalzium (Calcium- Sandoz, Calcimagon, Kalzium Effervetten 500 mg 4xl/d p.o.) bei laborchemisch gesichertem Hypo- parathyreoidismus Nachkontrollen n Gut differenzierte Schilddrusenkarzi- nome Follow-up gemafi den nuklearme- dizinischen Richtlinien n Medullares Schilddriisenkarzinom Klinische Untersuchung, zervikale Sonographic (evtl. CT/MRT) und

Tumormarker (Kalzitonin, CEA) alle 6 Monate

5.5 Primarer Hyperparathyreoidismus Definition Der primare Hyperparathyreoidismus (pHPT) wird verursacht durch eine chronische, autonome, in der Regel ex- zessive PTH-Produktion, die zu einer Hyperkalzamie fuhrt. Man unterscheidet die sporadische (90%) von der familiaren, vererbbaren Form (10%). Das pathologisch-anatomi- sche Korrelat der meisten sporadischen Falle entspricht einem einzelnen Neben- schilddrusenadenom (85%). Anamnese Heutzutage wird ein Hyperparathyreoi- dismus nicht selten zufalligerweise an- lasslich einer Laboruntersuchung wegen eines hohen Kalziumwerts ohne Symp- tome entdeckt (D Tab. 5.2).

OTab. 5.2. Hyperkalzamieassoziierte Symptome un

d Folgeerkrankungen

Betroffenes Organ

Funktionelle Storung

Morphologische Veranderung

Zerebral

- Mudigkeit - Adynamie - Stimmungslabilitat - Depression

Renal

- Polyurie - Polydipsie - Nierenkoliken

- Nephrolithiasis - Nephrokalzinose

Abdominal

- Nausea/Erbrechen - Appetitlosigkeit - Meteorismus/AufstoRen - Obstipation

Muskuloskelettal

- Muskelschwache - Gelenkschmerzen

- Osteolyse - Osteodystrophie

1 1 4 Kapitel 5 • Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse

n Familienanamnese: Bestehen Hin- weise auf MEN 1/MEN 2? Hyperkalzamische Krise Zu einer hyperkalzamischen Krise kann es kommen, wenn der Serumkal- ziumspiegel iiber eine gewisse Zeit >3,5 mmol/1 ansteigt und eine genu- gende Fliissigkeitszufuhr ausbleibt. Eine unerkannte und/oder ungenu- gend behandelte hyperkalzamische Krise kann letal ausgehen. n Niere — » Oliguric Anurie n ZNS — » Somnolenz, Eintriibung, Koma n Herz/Kreislauf — » Tachykardie, Rhythmusstorungen Obligate Diagnostik n Labor: Ca T, P0 4 si, Kreatinin, Albu- min, PTH T, 25-OH Vitamin D 3 Erganzende Diagnostik n Lokalisationsdiagnostik zur Adenom- suche: ™ Sonographic Hals Sesta-MIBI-Szintigraphie Differenzialdiagnose n Bei milder Hyperkalzamie: Familiare hypokalzurische Hyper- kalzamie (mittels Bestimmung der fraktionierten Kalziumexkretion auszuschliefien) Therapeutisches Vorgehen n Die Operation ist die einzige effektive Behandlung fur den pHPT Indikation zur Operation: n Jeder symptomatische pHPT n Indikation kontrovers bei mildem asymptomatischem pHPT

Operationstaktik Standardeingriff ist die offene Explora- tion aller 4 Nebenschilddrusen mit Re- sektion der pathologisch vergroCerten Druse(n): n Solitares Adenom (85%) Adenomexstirpation Alternativ fokussierte Adenoment- fernung (z. B. videoendoskopisch) unter intraoperativer Parathor- monbestimmung bei praoperativ lokalisiertem Adenom n Doppeldriisenerkrankung Resektion der befallenen Epithel- korperchen (EK) n Hyperplasie von 3-4 EK/sporadische Form/familiar/MEN 3Vi -Resektion der EK oder Totale Parathyreoidektomie, zervi- kale Thymektomie und Autotrans- plantation Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme niichtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Rekurrensverletzung ( < 1 % ) permanenter Hypoparathyreoidis- mus (15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag n Laborkontrolle am l.postoperativen Tag: Ca, Albumin, evtl. PTH

5.5

1 1 6 Kapitel 6 • Erkrankungen des Osophagus

© Erkrankungen des Osophagus

M. Ztind

6.1 Osophagusdivertikel Definition Ein Osophagusdivertikel ist eine Aus- buchtung der gesamten Wand (Trakti- onsdivertikel) bzw. der Schleimhaut ( Pulsions divertikel) . Das haufigste Divertikel ist das Zenker-Divertikel im zervikalen Bereich. Klassifikation Einteilung der Osophagusdivertikel in D Tab. 6.1. Anamnese n Dysphagie n Regurgitation von unverdauter Nahrung, insbesondere im Liegen n Zervikales Globusgefuhl n Nachtliche Hustenattacken wegen Aspiration, chronische Bronchitis n Retrosternale Schmerzen beim epiphrenischen Divertikel

Obligate Diagnostik n Ro.-Kontrastdarstellung des Osopha- gus: Divertikellokalisation? Diverti- kelgrofie? Erganzende Diagnostik n Vorsichtige Osophagogastroskopie Differenzialdiagnose n Osophaguskarzinom ( Kap.6.4) n Refluxkrankheit ( Kap.6.2) Therapeutisches Vorgehen n Ein symptomatisches Osophagusdi- vertikel muss chirurgisch behandelt werden Operationstaktik n Zenker-Divertikel 1 3 cm: Endoskopische transorale Divertikulotomie

DTab. 6.1. Einteilung

der Osophagusdivertikel

Pathogenese

Lokalisation

Klassifikation

Pulsionsdivertikel

- Hypopharynx - Distaler Osophagus

- Zenker-Divertikel (70%) - Epiphrenisches Divertikel (10%)

Traktionsdivertikel

- Tracheabifurkation

- Traktionsdivertikel (20%)

6.2 • Refluxkrankheit

117

6.2

Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Divertikelrezidiv (10%) • Bei offener Divertikeloperation: Recurrensparese (2%), Speichelfis- tel (1-2%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage Postoperative Maftnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d p.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Kontrastmittelschluck am 3. postope- rativen Tag: Leakage? n Kostaufbau ab dem 3. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op -Tag

6.2 Refluxkrankheit

Definition Die gastroosophageale Refluxkrank- heit ist bedingt durch einen abnormen Reflux von Mageninhalt in die Speise- rohre. Die Refluxkrankheit ist sehr haufig mit einer Hiatushernie kombiniert. Klassifikation Los-Angeles-Klassifikation der Refluxkrankheit n GradA Eine oder mehrere Mukosalasio- nen Sono- graphic Bei Perforation n Pankreatitis ( Kap. 12.1) — » Sonogra- phic Labor: Amylase T, Lipase T n Kolonperforation ( Kap. 1.1) n Myokardinfarkt ( Kap. 27.3) -> Patho- logisches EKG SofortmaBnahmen Ulkusblutung n Intravenoser Zugang und Fliis- sigkeitssubstitution in Form von

Ringer-Laktat, wenn Patient insta- bil, Infusionsmenge entsprechend steigern n Labor: Blutbild (Hb I), INR, PTT n Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- trate n Notfallmafiige obere Panendoskopie: Klippung oder Unterspritzung der Blutungsquelle Ulkusperforation (4-Quadranten- Peritionitis) n Intravenoser Zugang und Flussig- keitssubstitution in Form von Ringer- Laktat n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Labor: Blutbild (Leukozyten T), CRP T, Elektrolyte, Kreatinin, Harn- stoff, INR, PTT n Ro.-Abdomen a.-p. und Linksseiten- lage: freie Luft? n Notfallmafiige Operation ohne weitere Diagnostik bei Nachweis von freier Luft Therapeutisches Vorgehen Ulcus ventriculi ohne Komplikation n Protonenpumpeninhibitor (PPI), z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 40 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen) n Nikotinverzicht n Vermeiden von ulzerogenen Medi- kamenten (z. B. nichtsteroidale Anti- phlogistika, Glukokortikoide) n Kontrollgastroskopie mit Biopsie nach 6 Wochen Ulcus ventriculi mit akuter Blutung n Endoskopische Blutstillung mit Klipps oder/und Unterspritzung n Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 80 mg i.v. als Bolus, gefolgt von 40 mg

7.1 • Ulkuskrankheit

125

7.1

3xl/d i.v. fur 3 Tage, danach 40 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen) n Kontrollgastroskopie am l.postopera- tiven Tag n Operationsindikation: ' Endoskopisch nicht stillbare Blu- tung (ab 6 Erythrozytenkonzent- rate) Fruhelektiv nach Blutung Forrest la Rasch rezidivierende Blutung Ulcus ventriculi mit Perforation n Notfallmafiige Operation (Histolo- gic?) n Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 40 mg 3xl/d i.v. fur 3 Tage, danach 40 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen) n Vermeidung von nichtsteroidalen An- tiphlogistika O Bei positivem Helicobacter-pylori- Test muss eine Eradikationstherapie wahrend 7Tagen nach folgendem Schema erfolgen: n Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg 2x1/dp.o.) n Amoxicillin (Amoxypen, Amoxicillin ra- tiopharm, Clamoxyl 750 mg 3x1 /d p.o.) n Clarithromycin (Klacid 500 mg 2x1 /d p.o.) Operationstaktik n Unkompliziertes Ulcus ventriculi (Therapieversagen, Compliance) 1 Distale Magenresektion Typ Bill- roth II n Magenausgangsstenose Distale Magenresektion Typ Bill- roth II n (Alternativ: Gastroenterostomie) n Ulcus ventriculi mit akuter Blutung Gastrotomie zur Ulkuslokalisation Ulkusexzision und Ubernahung n Ulcus ventriculi mit Perforation Ulkusexzision mit Ubernahung

Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) Keine preoperative Thrombose- prophylaxe bei akuter Ulkusblutung! n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- dazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) « Anastomoseninsuffizienz (3%) Dumping- Syndrom nach distaler Magenresektion (10-20%) — Ulkusrezidiv(l%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage n Harnblasendauerkatheter n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe n Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- trate bei Blutung Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PC A kombiniert mit Basisanalgesie Para-

1 26 Kapitel 7 • Erkrankungen von Magen/Duodenum

cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie: Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) n Antibiotikatherapie nach Perforation Imipenem (Zienam, Tienam 500 mg 4x1 /d i.v. fur 5 Tage) n Ulkusprophylaxe Pantoprazol [Pantozol, Pantoloc 40 mg lxl/d i.v., spater 20 mg lxl/d p.o. fur insgesamt 4 Wochen] Nach Blutung oder Perforation: Pantoprazol [Pantozol, Pantoloc 40 mg 3xl/d i.v. fur 3 Tage, spater 20 mg lxl/d p.o. fur insgesamt 4 Wochen] n Kostaufbau ab dem 3. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op -Tag n Abdominaldrainage fur 3 Tage n Vitamin B 12 -Substitution nach distaler Magenresektion: 1 Amp. (=1000 mg i.m.) alle 3 Monate 7.1.2 Ulcus duodeni Anamnese n Oberbauchschmerzen, Nuchtern- schmerz, nachtliche Oberbauch- schmerzen? n Nausea/Erbrechen? n Postprandiales Vollegefuhl? n Bekannte Ulkuskrankheit? n Medikamente? O 80-90% aller Duodenalulzera sind mit einer Infektion durch Helicobacter pylori assoziiert. 1/3 aller Duodenalulzera werden erst durch Komplikationen entdeckt (Blu- tung/Perforation).

Klinik n Klinik bei Blutung und Perforation Kap. 7.1.1 Obligate Diagnostik n Labor: Blutbild, CRP, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, INR, PTT n Obere Panendoskopie mit Biopsie n Helicobacter-pylori-Test Erganzende Diagnostik n Sonographic Abdomen: Choleli- thiasis? Freie Flussigkeit bei Perfo- ration. n R6. -Abdomen a. -p. und Linksseiten- lagerung bei Verdacht auf Perforation (freie Luft?) n EKG: Myokardinfarkt? n CT abdominal — » In unklaren Situati- onen Differenzialdiagnose n Ulcus ventriculi ( Kap. 7.1 .1 ) — » Endoskopie n Magenkarzinom ( Kap. 7.2) — » Histologic n Gastritis: Endoskopie n Cholelithiasis ( Kap. 11.1) ^ Sonographic n Pankreatitis ( Kap. 12.1) -^ Sonographic Labor: Amylase T, Lipase T SofortmaBnahmen Ulkusblutung n Intravenoser Zugang, Flussigkeits sub- stitution in Form von Ringer-Laktat, wenn Patient instabil, Infusionsmenge entsprechend steigern n Labor: Blutbild (Hb I), INR, PTT n Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- trate n Notfallmafiige Gastroskopie: Klippung oder Unterspritzung der Blutungs- quelle

7.1 • Ulkuskrankheit

127

7.1

Ulkusperforation (4-Quadranten- Peritionitis) n Intravenoser Zugang und Flussig- keitssubstitution in Form von Ringer- Laktat n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Labor: Blutbild (Leukozyten T), CRP T, Elektrolyte, Kreatinin, Harn- stoff, INR, PTT n Ro.-Abdomen a.-p. und Linksseiten- lage (freie Luft?) n Notfallmafiige Operation ohne weitere Diagnostik bei Nachweis von freier Luft Therapeutisches Vorgehen Ulcus duodeni ohne Komplikation n Protonenpumpeninhibitor (PPI), z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen) Ulcus duodeni mit akuter Blutung n Endoskopische Blutstillung mit Clips oder/und Unterspritzung n Protonenpumpeninhibitor (PPI), z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 80 mg i.v. als Bolus, gefolgt von 40 mg 3xl/d i.v. fur 3 Tage, danach 40 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen) n Kontrollendoskopie am 1. Tag n Operationsindikation: Endoskopisch nicht stillbare Blutung (ab 6 Erythrozytenkon- zentrate) Friihelektiv nach Blutung Forrest la Rasch rezidivierende Blutung Ulcus duodeni mit Perforation n Notfallmafiige Operation n Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 40 mg 3x1 /d i.v. fur 3 Tage, danach 40 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen)

O Bei positivem Helicobacter-pylori-Test muss eine Eradikationstherapie wahrend 7Tagen nach folgendem Schema erfolgen: n Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg 2x1 /d p.o.) n Amoxicillin (Amoxypen, Amoxicillin ra- tiopharm, Clamoxyl 750 mg 3x1 /d p.o.) n Clarithromycin (Klacid 500 mg 2x1/d p.o.) Operationstaktik n Ulcus duodeni mit akuter Blutung Duodenotomie zur Ulkuslokalisa- tion ™ Ulkusumstechung Ligatur der A. gastroduodenalis am Ober- und Unterrand des Duodenums n Ulcus duodeni mit Perforation Ulkusexzision und quere Uberna- hung n Ulcus duodeni mit Penetration 1 Distale Magenresektion mit Rekon- struktion nach Billroth I oder II Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung O Keine preoperative Thrombosepro- phylaxe bei einer akuten Blutung! n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) und Metronidazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Intraabdominaler Abszess (2%) Duodenalnahtinsuffizienz (5%) Anastomoseninsuffizienz

1 28 Kapitel 7 • Erkrankungen von Magen/Duodenum

Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage n Harnblasendauerkatheter n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe n Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- trate bei Blutung Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) ™ Vorzugsweise PDA Alternativ PCA kombiniert mit Basisanalgesie Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie: Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Antibiotikatherapie ( Kap. 28.2) Imipenem (Zienam, Tienam 500 mg 4xl/d i.v.) fur 5 Tage n Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 40 mg 3xl/d i.v. fur 3 Tage, danach lxl/d i.v., spater 20 mg lxl/d p.o. fur insgesamt 4 Wochen) n Kostaufbau ab dem 3. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op -Tag n Abdominaldrainage fur 3 Tage O Bei griin-braunlichem Sekret aus der Abdominaldrainage besteht der Ver- dacht auf eine Duodenalnahtinsuffizienz. Zur Bestatigung Bestimmung von Bili- rubin und Amylase. Bei Insuffizienz sind

die gemessenen Werte um ein Vielfaches hoher als im Serum.

7.2 Magenkarzinom Definition Maligne primare Tumorerkrankung des Magens. Histologisch sind Adenokarzi- nome am haufigsten anzutreffen. Klassifikation Einteilung nach Lauren n Intestinaler Typ Makroskopisch scharf abgrenzba- rer Tumor Ausbreitung erfolgt in geschlosse- nen Zellformationen n Diffuser Typ Makroskopisch eher unscharf ab- grenzbar Grofiflachige, diffuse Ausbreitung in der Magenwand Anamnese © Magenkarzinome werden oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium symptomatisch. Es gibt keine eindeuti- gen Zeichen, die auf die Erkrankung hinweisen. n Nahrungsunabhangige epigastrische Schmerzen? n Vollegefuhl, Nausea? n Symptome der Anamie? n Leistungsknick, Gewichtsabnahme, Mudigkeit als Spatsymptome n Dysphagie beim Kardiakarzinom fur primar feste Nahrung n Dunkler Stuhl? n Obligat: Familienanamnese Klinik n Abdominale Untersuchung: Resistenz palpabel?

7.2 • Magenkarzinom

129

7.2

Obligate Diagnostik n Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Gesamteiweifi, Bilirubin, alk. Phosphatase, AST, ALT, y-GT, INR, PTT n Tumormarker: CEA n Obere Panendoskopie mit Biopsie: Helicobacter pylori? n Obere Endosonographie: uT? uN? n CT thorakoabdominopelvin: Metasta- sen? Erganzende Diagnostik n Diagnostische Laparoskopie mit Spulzytologie: aufier bei Tumoren uTl uNO n PET-CT: Bei unklaren Fallen n CT abdominal fur Restaging vor Ope- ration nach neoadjuvanter Chemothe- rapie Differenzialdiagnose n Ulkuskrankheit ( Kap.7.1) n Symptomatische Cholezystolithiasis ( Kap. 1 1.1): Sonographic Abdomen mit Steinnachweis

n Gutartige Magentumoren n Malignes Lymphom: Rasches Wachs- tum, Fieber Therapeutisches Vorgehen Das therapeutische Vorgehen zeigt D Tab. 7.1. Operationstaktik n Kardiakarzinom Transmediastinal erweiterte Gast- rektomie und Lymphadenektomie Kompartiment I und II n Funduskarzinom Gastrektomie und Lymphadenek- tomie Kompartiment I und II n Korpuskarzinom Gastrektomie und Lymphadenek- tomie Kompartiment I und II n Antrumkarzinom uTl/2, intestinaler Typ -^Subto- tale Gastrektomie und Lymphade- nektomie Kompartiment I und II uT3/4 oder diffuser Typ — » Gast- rektomie und Lymphadenektomie Kompartiment I und II

O Tab. 7.1. Therapeutisches Vorgehen bei Magenkarzinom

Staging

MaBnahmen

uTl m1-3uN0cM0

- Endoskopische Resektion

uT1/2uN0cM0

- Primare Operation

uT3/4 und/oder uN+ cMO

- Neoadjuvante Chemotherapie - Operation - Adjuvante Chemotherapie

cMI

Palliative Chemotherapie Je nach Symptomen - Palliative Operation (z. B. Gastroenterostomie, Gastrektomie) - Palliative Radiotherapie - Stenting

1 30 Kapitel 7 • Erkrankungen von Magen/Duodenum

Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- dazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Darmvorbereitung mit einem hohen Einlauf n PT V (Polymyxin B/Tobramycin/ Vancomycin 4xl/d p.o.) + Amphote- ricin B (Ampho-Moronal 4xl/d p.o.) bei geplanter Gastrektomie n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) • Anastomoseninsuffizienz (4-5%) Intraabdominale Abszesse (5%) 1 Dumpingsyndrom (10-30%) Mangelernahrung (postoperative Gewichtsabnahme bis ca. 15%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage n Harnblasendauerkatheter, evtl. supra- pubische Harnableitung n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe n Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- trate Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PCA kombiniert mit Basisanalgesie

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie: Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall > 15 min) n PTV (Polymyxin B/Tobramycin/ Vancomycin 4xl/d p.o.) + Amphote- ricin B (Ampho-Moronal 4xl/d p.o. fur 7 Tage) nach Gastrektomie n Nahrungskarenz fur 4 Tage (Gastrek- tomie 5-7 Tage), danach Kostaufbau mit Zwischenmahlzeiten n Mobilisation frei ab Op-Tag n Ro.-Kontrastdarstellung am 5.-7. postoperativen Tag nach Gast- rektomie: Anastomoseninsuffizienz? n Abdominaldrainagen: Entfernung nach suffizienter Ro.-Kontrastdarstel- lung n Ernahrungsberatung vor Entlassung n Evtl. Bulau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 0, bis Sekretmenge Typischer Sonographiebefund n Appendizitis ( Kap. 8.4) n Pseudoobstruktion des Dickdarms (Ogilvie-Syndrom) — » Massive Dila- tation des Dickdarms ohne sichtbare Pathologie bei Motilitatsstorung

SofortmaBnahmen n Intravenoser Zugang, Fliissigkeits sub- stitution in Form von Ringer-Laktat, wenn Patient instabil Infusionsmenge entsprechend steigern n Analgesie ( Kap. 28.1) Metamizol (Novalgin 1 g i.v.; max. 5 g/d; >65 Jahre max. 2 g/d) und/ oder Scopolamin butylbromid (Buscopan 1 Amp. i.v.) n Magensonde Therapeutisches Vorgehen n Der komplette Dunndarmileus muss notfallmaCig operiert werden n Konservativer Therapieversuch mit Nahrungskarenz erlaubt bei: Subileus (inkompletter Ileus) Mechanischer bzw paralytischer Ileus in der Fruhphase nach einem Abdominaleingriff n Konservatives Vorgehen Darmstimulation mit einem Pa- rasympathomimetika (Ubretid 2x0,5 Amp./d i.m.) ™ Hoher Einlauf ™ Nahrungskarenz Flus sigkeitsbilanzier ung Operationstaktik n Explorative mediane Laparotomie n Laparoskopischer Zugang moglich: Mafiige Darmdistension Ileus nach laparoskopischem oder lokalisiertem Eingriff (Bride oder wenige Adhasionen werden intra- operativ erwartet) — BMI 15 min) n Darmstimulation ab dem l.postope- rativen Tag mit Distigminbromid (Ubretid 2x0,5 Amp./d i.v. als Kurzin- fusion) n Kostaufbau bei Darmgerauschen n Mobilisation frei ab Op-Tag n In der Regel keine Drainagen 8.2 Akuter Mesenterialinfarkt Definition Akute Ischamie des Darms, am haufigs- ten bedingt durch eine Embolie in die A. mesenterica superior. O Die akute mesenteriale Ischamie ist ein lebensbedrohliches Ereignis mit einer Letalitat von 60-80%, da die Diagnose meistens zu spat gestellt wird. Anamnese n Anamnese haufig unspezifisch n Typisch: Plotzlicher Beginn von star- ken, z. T kolikartigen Bauchschmer- zen, gefolgt von einem freien Intervall mit Ubergang in ein hochakutes Ab- domen mit Kreislaufinstabilitat n Kardiale Anamnese (haufig Herz- rhythmusstorungen) ? O Man muss an einen akuten Mesenteri- alinfarkt denken, wenn eine Diskrepanz zwischen einem heftigen Schmerzbild mit schlechtem Allgemeinzustand und einem klinisch relativ blanden Abdomen besteht.

1 34 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum

Klinik n Schlechter Allgemeinzustand des Patienten n Initialphase: Diffuse Druckdolenz, kein Peritonismus Sparliche Darmgerausche n Nach freiem Intervall: 4-Quadranten-Peritonismus Keine Darmgerausche Obligate Diagnostik n Labor: Blutbild (Leukozyten T), Elek- trolyte, CRP, Kreatinin, Harnstoff, Gesamtprotein, INR, PTT n Blutgasanalyse: Laktat T n EKG: Rhythmusstorung? Mykokard- infarkt? n Sonographic Abdomen — » Darmpara- lyse? Luft in der Darmwand und/oder Pfortader n R6. -Abdomen a. -p. und Linksseitenla- gerung: Ileus? Freie Luft? Erganzende Diagnostik n CT abdominal — » Mesenterialer Gefafi- verschluss? Darmdurchblutung? Luft in der Darmwand und/oder Pfortader? n Selektive Angiographic der Viszeral- gefafie Differenzialdiagnose n Ulkuskrankheit ( Kap.7.1) — » Gastro- skopie n Hohlorganperforation ( Kap. 1.1) — » Freie intraabdominale Luft? n Akute Pankreatitis ( Kap. 12.1) -» Labor (Amylase T, Lipase T) n Mechanischer Ileus ( Kap. 8.1) — » Kalibersprung? n Peritonitis bei Divertikulitis ( Kap. 8.5), Appendizitis ( Kap. 8.4) n Gallekolik/Ureterkolik — > Sonogra- phic Abdomen mit Steinnachweis/ dilatiertes Nierenbecken?

n Disseziertes/rupturiertes Aortenaneu- rysma ( Kap. 17.2, 17.3) — » Sonogra- phic Abdomen n Akuter Myokardinfarkt ( Kap. 27.3) ^EKG SofortmaBnahmen n Intravenoser Zugang, Fliissigkeits sub- stitution in Form von Ringer- Laktat, wenn Patient instabil Infusionsmenge entsprechend steigern n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) Evtl. Metamizol (Novalgin 1 g i.v.; max. 5 g/d; >65 Jahre max. 2 g/d) Therapeutisches Vorgehen O Bei Verdacht auf einen akuten Mesenterialinfarkt muss der Patient notfallmaftig operiert werden! Operationstaktik n Diagnostische Laparoskopie mit Umsteigen auf Laparotomie bei Ver- dacht auf Darmischamie n Embolektomieversuch, ggf. Darmre- sektion n Ggf. Second-look-Laparotomie zur Beurteilung der Durchblutungssitua- tion nach 24 h O Abbruch der Operation und der invasiven Behandlung bei irreversibler kompletter Dunndarmischamie. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung

8.3 • Meckel-Divertikel

135

8.3

n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- dazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) ™ Darmresektion Evtl. nur explorative Laparotomie geplante Revisionsoperation Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Schalenlagerung n Harnblasendauerkatheter n Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- trate Postoperative Ma Gn ah men n Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin) 10.000 IE in Dauerinfusion/d, Beginn Vollhepa- rinisierung/Vollliqueminisierung (Ziel: PTT 60-80) nach 24 h sparer iiberlappende orale Antikoagulation (Kap.3.4) n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben- u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion) n Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) n Antibiotikatherapie 1 Je nach intraoperativem Befund mit Imipenem (Zienam, Tienam 4x500 mg/d i.v. fur 5-7 Tage) n Initiale Nahrungskarenz bis zum Vorhandensein von Darmgerauschen, danach schrittweiser Nahrungsaufbau n Ggf. parenterale Ernahrung (Kap.4.2) n Mobilisation ab dem l.postoperativen Tag O Kardiologisches Konsil zur Suche der Emboliequelle!

8.3 Meckel-Divertikel Definition Das Meckel-Divertikel ist ein Relikt eines nicht vollstandig obliterierten Ductus omphaloentericus. Man findet es in der Regel antimesen- terial 20-100 cm vor der Ileozakalklappe. Inzidenz: ca. 2%. Komplikationen des Meckel- Divertikels n Entziindung (samtliche Entzundungs- stadien bis zur Perforation moglich) n Blutung aus Ulkus (ektope Magen- schleimhaut im Meckel-Divertikel) n Ileus durch Invagination, Volvolus oder Strangulation Anamnese Das Meckel-Divertikel wird entweder als Zufallsbefund anlasslich einer Lapa- roskopie/Laparotomie oder aufgrund ei- ner Komplikation diagnostiziert. Klinik n Meckel-Divertikulitis (Druckdolenz und lokaler Peritonismus im Mittel- bauch rechts) Diagnostik n Verdacht auf Meckel-Divertikulitis Labor: Blutbild (LeukozytenT), Elektrolyte, CRP T, INR, PTT Sonographic Abdomen: Freie Flus- sigkeit, evtl. Kokarde sichtbar n Evtl. diagnostische Laparoskopie n Verdacht auf Blutung aus Meckel- Divertikel — Labor: Blutbild, Elektrolyte, CRP, INR, PTT Koloskopie und Gastroskopie Evtl. Kapselendoskopie Evtl. selektive Angiographic oder 99m Technetium-Szintigraphie

1 36 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum

n Verdacht auf Ileus ( Kap.8.1) Labor: Blutbild (mittlere Leukozy- tose), Elektrolyte, CRP, Kreatinin, Harnstoff, INR, PTT Sonographic Abdomen: Fliissig- keitsgefullte Darmschlingen, Pen- delbewegung, Klaviertastenphano- men? R6. -Abdomen a. -p. und Linkssei- tenlage — » Dilatierte Darmschlin- gen mit Luft-Fliissigkeits-Niveau? Differenzialdiagnose n Meckel-Divertikulitis Appendizitis ( Kap.8.4) Divertikulitis ( Kap.8.5) ™ Gastroenteritis Bei Frauen: Adnexitis n Meckel-Divertikelblutung • Differenzialdiagnose der intestina- len Blutung ( Kap.7.1) n Ileus durch Meckel-Divertikel Differenzialdiagnose des Ileus (Kap.8.1) Therapeutisches Vorgehen Eine Komplikation wegen eines Meckel- Divertikels stellt eine Indikation zur Operation dar. O Findet man als Zufallsbefund anlasslich einer Operation ein Meckel-Divertikel, dann muss es nicht obligat entfernt werden. Operationstaktik n Offenes oder laparoskopisches Vorge- hen Tangentiales Abtragen mit einem Stapler (z. B. TA-55) ' Dunndarmsegmentresektion Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- dazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Intraabdominaler Abszess (5%) > Darmverletzung (15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Bei komplizierter Meckel-Divertikuli- tis — » Antibiotikatherapie mit Amoxi- cillin/ Clavulansaure (Augmentan, Clavamox, Augmentin 3x2,2 g/d i.v.) fur >5 Tage n Bei unkomplizierter Meckel-Diverti- kulitis — » Keine Antibiotikatherapie erforderlich

8.4- Appendizitis

137

8.4

n Normalkost ab Op-Tag n Mobilisation frei ab Op -Tag n Labor: Leukozyten und CRP am 2. und 5. postoperativen Tag bei Antibiotikatherapie 8.4 Appendizitis Definition Akute Entzundung der Appendix, wobei die Atiologie in der Regel un- klar ist. Entzundungsstadien der akuten Appendizitis n Appendicitis catharalis n Appendicitis phlegmonosa n Appendicitis gangraenosa n Appendicitis perforata (15%) Anamnese n Variabel Meist 1-2-tagige Anamnese mit kurzzeitiger Nausea und Er- brechen 1 Dumpfe, gelegentlich kolikartige Schmerzen periumbilikal und epi- gastrisch, spater Verlagerung der Schmerzen in den rechten Unter- bauch n MaCiges Fieber 5 Tage n Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost ab dem 1. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op -Tag n Keine Abdominaldrainage bei un- komplizierter Sigmaresektion 8.6 M.Crohn Definition Chronisch entzundliche Darmerkran- kung vorwiegend bei jungen Erwachse- nen, die segmental in samtlichen Ab- schnitten des gesamten Magen-Darm- Trakts auftreten kann. Am haufigsten ist das terminale Ileum befallen. Die Entzundung ist transmural und fuhrt daher haufig zu Fistelbildung und Stenosen. Der M. Crohn kann von ei- nem schweren Analfistelleiden, Peria- nalabszess und Analfissur begleitet sein. Anamnese Die Anamnese hangt primar von der Lokalisation der Erkrankung ab. Haufige Symptome n Durchfalle mit wenig Blutbeimen- gungen n Abdominale Schmerzen n Subfebrile Temperaturen n Gewichtsverlust n Analfistelleiden in der Anamnese? Orale Aphten?

Extraintestinale Symptome n Haut ™ Erythema nodosum Pyoderma gangraenosum Sklerodermiforme Veranderungen n Gelenke Mono- oder Polyarthritis ™ Spondylitis n Augen ™ Konjunktivitis ™ Episkleritis ™ Iridozyklitis n Mund Aphten/Ulzera n Galle ™ Gallensteine n Leber ™ Pericholangitis Sklerosierende Cholangitis n Niere ™ Nierensteine Klinik n Meteorismus n Lebhafte Darmgerausche n Druckdolentes Abdomen im Bereich des Infektherdes Obligate Diagnostik n Anale Inspektion mit rektaler Unter- suchung n Labor: Blutbild (Leukozyten T, Hb i)y Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Ge- samteiweifi, CRP T, INR, PTT n Koloskopie mit Beurteilung des ter- minalen Ileums, Biopsien: Ulzerose Entzundung, histologisch finden sich typischerweise epitheloidzellige Gra- nulome Erganzende Diagnostik n Gastroskopie: Pathologien im oberen Gastrointestinaltrakt? n Kolonkontrasteinlauf: Fisteln? n CT abdominal: Abszess?

142 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum

n MR-Sellink: Intraabdominale Fistel? Abszess? Stenose? n Rektoskopie: Analfissur? Analfistel? Proktitis? n MRT Becken bei Analfistelleiden: Fis- telverlauf? Differenzialdiagnose n Colitis ulcerosa ( Ka p. 8.7) n Schwere Gastroenteritis, Kolitis n Appendizitis ( Kap.8.4) Therapeutisches Vorgehen Der M. Crohn wird primar medikamen- tos behandelt. Je nach Ausmafi, Lokali- sation und Entzundungsstadium kom- men Glukokortikoide, Sulfasalazin, 5 -ASA, Azathioprin, Antibiotika oder neuere Medikamente zum Einsatz. Zur Optimierung der Therapie muss ein Gastroenterologe beigezogen werden. Indikation zur Operation n Versagen der konservativen Therapie in folgenden Situationen: ™ Stenose/Ileus ™ Abszess ™ Perforation ™ Fistelleiden Konservativ nicht stillbare Blutung Operationstaktik Die Operationstaktik ist stark von der Ausdehnung und der Lokalisation der Erkrankung abhangig. Haufig kommen laparoskopische Techniken zum Einsatz. Diagnosen und operative MaBnahmen n Stenose/Ileus Segmentresektion (sparsam) Strikturoplastik n Abszess Segmentresektion ™ Abszessdrainage

n Perforation Segmentresektion mit oder ohne Entero stoma n Blutung ™ Segmentresektion n Fistelleiden ™ Drainage (Seton) Fistelexzision und Mukosaflap O Moglichst sparsame Resektionen, da im Verlauf evtl. erneute Operationen notwendig sind. 8.7 Colitis ulcerosa Definition Die Colitis ulcerosa ist eine atiologisch ungeklarte, chronisch-entzundliche Dickdarmerkrankung, die beide Ge- schlechter betreffen kann. Die Colitis ulcerosa beginnt meistens im Rektum und kann das ganze Kolon im Sinne einer Pankolitis befallen. Die Colitis ulcerosa ist vorwiegend eine Er- krankung der Mukosa. Die Erkrankung kann mit nach- folgenden extraintestinalen Sympto- men synchron oder metachron ein- hergehen: n Uveitis n Cholezystolithiasis/Urolithiasis n Arthralgien n M. Bechterew n Osteoporose O Die Colitis ulcerosa ist eine Prakanze- rose fur die Entwicklung eines kolorekta- len Karzinoms. Anamnese n Blutig-schleimige Durchfalle (4-10x/d, auch wahrend der Nacht) n Tenesmen, Bauchschmerzen? n Subfebrile Temperaturen?

8.7 -Colitis ulcerosa

143

8.7

n Im Verlauf zunehmende Verschlech- terung des Ernahrungszustands, Ge- wichtsabnahme Obligate Diagnostik n Labor: Blutbild (Leukozyten T), Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Gesamteiweifi, CRP T, INR, PTT n Koloskopie mit Biopsie: Hyperami- sche, verletzliche Schleimhaut; Pseu- dopolypen Erganzende Diagnostik n Kolonkontrasteinlauf: Kontrastmittel- ausziehungen (Spiculae), aufgehobene Haustrierung Differenzialdiagnose n M. Crohn ( Kap. 8.6) n Ischamische Kolitis Therapeutisches Vorgehen Primar konservative Therapie mit Stero- idal und 5-Aminosalicylsaure. Bei Be- fall im Rektum Einsatz von topischen Steroiden/5-ASA oder Sulfasalazin. O RegelmaBige koloskopische Nachkon- trolle zur Fruherkennung eines mogli- chen Karzinoms. Indikation zur Operation n Versagen der konservativen Therapie n Megakolon/ Perforation oder konser- vativ nicht beherrschbare Blutung n Karzinomprophylaxe nach 20 Jahren Krankheitsverlauf n Wachstumsverzogerung bei Jugendli- chen Operationstaktik n Offene oder laparoskopische Prokto- kolektomie mit ileoanalem Pouch und protektivem Ileostoma fur 6-8 Wo- chen

n In ausgewahlten Fallen kommt bei geringem Befall des Rektums alter- nativ auch eine Kolektomie mit einer Ileorektostomie in Frage Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (He- parin- Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) und Metronidazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Orthograde Darmspulung mit Macro- golum (KleanPrep, Movicol) n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Anastomoseninsuffizienz (15%; 5% nach Kolektomie) 1 Pouchitis (bis 50% innerhalb 10 Jahren) ™ Inkontinenz — Ileus im Verlauf (10%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Schalenlagerung n Harnblasendauerkatheter n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe n Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- trate Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.)

144 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum

n Analgesie ( Kap.28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PCA kombiniert mit Basisanalgesie Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie: Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Leichte Kost am Op-Tag, Wunschkost ab dem 1. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op -Tag n Abdominaldrainage im kleinen Becken fur 24-48 h Protektives lleostoma n Bilanzierung der taglichen Ausschei- dung n Bei Ausscheidung >1000 ml/d stop- fende Kost und Loperamid (Imodium lingual bis max. 3x3/d), bei Bedarf zusatzlich noch Opiumtropfen bis max. 3x20Trpf./d Nachsorge n Nach einer Kolektomie wegen Coli- tis ulcerosa muss das Rektum min-

destens lx/Jahr mittels Rektoskopie nachkontrolliert werden (Karzinom- risiko!) 8.8 Kolonkarzinom Das Kolonkarzinom gehort zu den haufigsten Malignomen und tritt zu 90% sporadisch auf. Viele Kolonkarzi- nome entwickeln sich aus Polyp en (Adenom-Karzinom-Sequenz). In ca. 10% tritt das Kolonkarzinom als erbli- che Erkrankung auf: n Hereditares nichtpolyposes kolorekta- les Karzinom (HNPCC) (8%) n Familiare adenomatose Polyposis (FAP) (1%) Anamnese n Teerstuhl? Blutabgang per anum? n Intestinale Passagestorung? Obstipa- tion? Meteorismus? n Familienanamnese n Screening auf revidierte Bethesda- Kriterien (O Tab. 8.2) n Falls positive Tumoranamnese — > Pathologische Beurteilung auf Mikro- satelliteninstabilitat

O Tab. 8.2. Revidierte Bethesda-Kriterien 1 . Diagnose eines kolorektalen Karzinoms und Alter 5 cm ab ano)

- CRM >5 mm — > Operation Primartumor, falls pN+ — > Adjuvante

Chemotherapie

- CRM Adjuvante Chemotherapie

TxNXMI

- Primartumor asymptomatisch: Chemotherapie, spater evtl. Operation

(inoperabel)

Primartumor

- Primartumor symptomatisch: Operation Primartumor, gefolgt von einer

palliativen Chemotherapie

148 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum

Operationstaktik n Rektumkarzinom 10-15 cm ab ano Tiefe anteriore Rektumresektion n Rektumkarzinom 2-10 cm ab ano ohne Sphinkterinfiltration Tiefe anteriore Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision Seit-zu-End-Anastomose Protektives Ileo stoma n Rektumkarzinom mit Sphinkterinfil- tration Abdominoperineale Rektumex- stirpation Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG Aufnahme am Vortag: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- dazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Darmreinigung mit Macrogolum (KleanPrep, Movicol) n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Anastomoseninsuffizienz (4-5%) — Wundinfektion (8%) Kontinenzstorung bei Sphinkter- erhalt (10-20%) ™ Potenzstorung (2%) Entleerungsstorung der Harnblase (2%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Schalenlagerung n Suprapubische Harnableitung, bei ab- dominoperinealer Rektumexstirpation zusatzlich Harnblasendauerkatheter zur Schienung der Urethra

n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe n Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- trate Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PCA kombiniert mit Basisanalgesie Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oderSupp.) Alternativ: Basisanalgesie: Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall > 15 min) n Leichte Kost am Op-Tag, Wunschkost ab dem 1. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op-Tag n Abdominaldrainage im kleinen Becken fur 48 h Protektives lleostoma n Bilanzierung der taglichen Ausschei- dung n Bei Ausscheidung >1000 ml/d stop- fende Kost und Loperamid (Imodium lingual bis max. 3x3/d), bei Bedarf zusatzlich noch Opiumtropfen bis max. 3x20Trpf./d Tumornachsorge n Die Empfehlungen zur Tumornach- sorge zeigt O Tab. 8.6 n Falls Koloskopie nach 4 Jahren bland ist, weitere Kontrollen im 5-Jahres- Intervall

8.10 • lleostoma/Kolostoma

149

8.10

DTab. 8.6.Tumornachsorge bei Rektumkarzinom

MaBnahme

Monate postoperativ

6 12

18 24 36

48

Klinische Untersuchung und CEA-Titer

Alle 3 Monate im Uahr

Alle 6 Monate im 2. und3.Jahr

X

X

Koloskopie

X

X

CT thorakoabdominopelvin

X

X X

X

X

Rektoskopie mit Endosono- graphie

X X

X X

O Falls praoperativ eine vollstandige Koloskopie nicht moglich war, sollte diese innerhalb von 12Wochen nachge- holt werden. Bel einem Anstieg des CEA-Titers muss groGzugig mit bildgebenden Mitteln (CT, PET-CT) nach einem Rezidiv gesucht werden.

8.10 lleostoma/Kolostoma Definition Kunstliche, vorubergehende oder per- manente Darmausleitung. Formen n Doppellaufiges Stoma n Endstandiges Stoma Indikation Die Indikationen sind in DTab. 8.7 dar- gestellt. 8.1 0.1 Verschluss eines doppellau- figen lleostomas/Kolostomas Obligate Diagnostik n Rektale Untersuchung ™ Sphinktertonus Anastomosenweite (wenn palpabel)

n Rektoskopie: Anastomosenhohe? Anastomosenstenose? Anastomosen- insuffizienz? n Kolonkontrastdarstellung iiber abfuh- renden Stomaschenkel: Anastomo- seninsuffizienz? Anastomosenfistel? Stenose? Erganzende Diagnostik n Sphinktermanometrie: Sphinktertonus in Ruhe und nach Kontraktion? n Totale Koloskopie, falls diese vor der Primaroperation nicht moglich war (Notfalloperation, Stenose) Operationstaktik n Darmteilresektion im Bereich des Stomas mit intraabdominaler Anasto- mose Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG Aufnahme am Vortag: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- dazol (Metronidazol, Anaerobex,

1 50 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum

I Tab. 8.7. Indikationen fur lleoVKolostoma

Stomaart - Doppellaufiges lleo- stoma (bevorzugt) - Doppellaufiges Kolo- stoma

Indikationsbeispiele

Schutzstoma nach Risikoanastomosen am Sigma/Rektum: - Rektumanastomose 75 Jahre - Technisch schwierige Anastomose

Doppellaufiges Kolosto- ma (Sigmoidostoma)

Schweres anales Fistelleiden Inoperables obstruierendesTumorleiden im kleinen Becken Schweres Analtrauma (z. B. Pfahlungsverletzung) Fournier-Gangran

Endstandigeslleostoma - Proktokolektomie ohne Anastomose

Endstandiges Kolostoma

- Operation nach Hartmann - Rektumexstirpation - Massive Inkontinenz

Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 1 Anastomoseninsuffizienz (2-3%) — Wundinfektion (5-10%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage Postoperative Maftnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.)

n Leichte Kost am Op-Tag, Wunsch- kost ab dem 1. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op-Tag n Wunddrainage (»easy flow«) fur 3Tage n Haufig ist nach Wiederaufnahme der Darmtatigkeit eine vorubergehende Stuhlregulation mit Loperamid (Imodium lingual bis max. 3x3/d) notwendig 8.10.2 Wiederherstellung der Darmkontinuitat nach endstandigem Kolostoma Obligate Diagnostik n Rektale Untersuchung: Sphinkterto- nus? n Rektoskopie: Lange des Rektum- stumpfs? Schleimhautverhaltnisse? n Kontrastdarstellung des Rektum- stumpfs: Rektumstumpfinsuffizienz? Stenose?

8.10 • lleostoma/Kolostoma

151

8.10

Erganzende Diagnostik n Sphinktermanometrie: Sphinktertonus in Ruhe und nach Kontraktion? n CT thorakoabdominopelvin: Bei Tumorleiden zum Ausschluss eines Rezidivs Operationstaktik n Laparotomie mit Adhasiolyse, Aus- losung des endstandigen Kolostomas und direkte Reanastomosierung auf den Rektumstumpf n Operation ggf. auch laparoskopisch moglich Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) und Metronidazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) • Anastomoseninsuffizienz (5%) — Wundinfektion (5-10%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Schalenlagerung Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.)

Analgesie (Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Inter vail >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) Trinken am Op-Tag, rascher Kostauf- bau ab dem 1. postoperativen Tag Mobilisation frei ab Op-Tag Wunddrainage (»easy flow«) im Bereich des ehemaligen Stomas fur 3Tage Haufig ist nach Wiederaufnahme der Darmtatigkeit eine vorubergehende Stuhlregulation mit Loperamid (Imodium lingual bis max. 3x3/d) notwendig Nach ausgedehnter Adhasiolyse Darm- stimulation mit Distigminbromid (Ubretid 2x0,5 Amp./d i.v. als Kurzin- fusion) bis zur 1. Darmentleerung

1 52 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen

© Proktologische Erkrankungen

M. Ztind

9.1 Anorektaler Abszess Definition Anorektale Abszesse sind einschmel- zende Infekte im Bereich des Sphink- terapparats und Beckenbodens. Sie entstehen haufig aus einer Infektion der Proktodaaldrusen, die inters - phinktar lokalisiert sind und im Be- reich der Krypten ihren Ausfuh- rungsgang haben. Klassifikation n Perianaler Abszess n Intersphinktarer Abszess n Ischiorektaler Abszess n Supralevatorischer Abszess Anamnese n Dumpfe bis starke Schmerzen im kleinen Becken bzw. am Anus n Fieber n Eingeschrankter Allgemeinzustand Klinik n Anale Inspektion Perianale Schwellung ™ Rotung n Rektale Untersuchung ™ Schmerzhaft Induration 1 Fluktuation Evtl. Eiterentleerung auf Druck

Obligate Diagnostik n Labor: Blutbild (Leukozyten T), CRP T, INR, PTT SofortmaBnahme n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) Erganzende Diagnostik n MRT kleines Becken: Abszesslokalisa- tion und Ausmafi? n Endorektale Sonographic: Abszess- lokalisation? Differenzialdiagnose n M. Crohn ( Kap. 8.6) n Pilonidalsinus ( Kap. 9.8) n Analkarzinom ( Kap. 9.7) n Rektumkarzinom ( Kap. 8.9) Therapeutisches Vorgehen O Jeder diagnostizierte anorektale Abszess muss sofort entlastet werden. Operationstaktik n Abszessabdeckelung n Intraoperative Rektoskopie mit Fistel- suche n Bei trans sphinktarem oder inter- sphinktarem Fistelleiden Einlage

9.2 • Anorektale Fisteln

153

9.2

eines locker geknoteten Gummi- bandels (Vesselloop) n Submukose Analfisteln konnen primar gespalten werden Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Inkontinenz (vorubergehend 5%, permanent 1%) Entwicklung einer Analfistel Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Steinschnittlagerung Postoperative Ma Gn ah men n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Diclofenac (Voltaren 50 mg 3xl/d p.o.) Schmerzreserve am Op-Tag Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 10-20 Trpf. p.o.) n Antibiotikatherapie ( Kap. 28.2) • Amoxicillin/Clavulansaure (Aug- mentan, Clavamox, Augmentin 625 mg 3xl/d p.o.) fur 5-7 Tage bei extrasphinktarer Analfistel n Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost ab dem 1. postoperativen Tag

n Mobilisation frei ab Op-Tag n Ausduschen der Perianalregion 2x/d und nach jedem Stuhlgang Nachkontrolle n Rektoskopie und Endosonographie zur Analfistelsuche nach 4-6 Wochen

9.2 Anorektale Fisteln Definition Anorektale Fisteln sind abnorme, roh- renformige Gange, die vom Analkanal ausgehen und als komplette Form in die Perianalhaut munden. Klassifikation n Typ I - Intersphinktare Analfistel n Typ II - Trans sphinktare Analfistel n Typ III - Suprasphinkare Analfistel n Typ IV - Extrasphinktare Analfistel Anamnese n Haufig Beginn mit der Symptoma- tik eines akuten Perianalabszesses (Kap. 9.1) n Perianale Sezernation? n Pruritus ani? Klinik n Anale Inspektion: Suche einer aufie- ren Fisteloffnung n Digitale Untersuchung: Induration? Obligate Diagnostik n Rektoskopie: Innere Fisteloffnung sichtbar? n Endorektale Sonographic: Fistelver- lauf? Erganzende Diagnostik n Anale Manometrie n MRT kleines Becken (indiziert bei Rezidiv)

1 54 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen

Differenzialdiagnose n M.Crohn (Kap.8.6) n Colitis ulcerosa ( Ka p. 8.7) n Analfissur ( Kap.9.3) n Schweifidrusenabszess, Furunkel, Karbunkel n Pilonidalsinus ( Kap.9.8) Therapeutisches Vorgehen n Operative Fistelsanierung n Analfistelleiden bei M. Crohn primar konservativ behandeln, z. B. Setonein- lage, Infliximab (Remicade) O Das Behandlungsziel bei der Analfistel ist die Eradikation der analen Infektion unter Erhaltung der Kontinenz. Operationstaktik n Subkutane, submukose Analfistel nn Fistelspaltung n Intersphinktare, transsphinktare und suprasphinktare Analfistel Fistelexzision und Mukosa-Flap Extrasphinktare Analfistel: Op in proktologischem Zentrum Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Darmreinigung mit Macrogolum (KleanPrep, Movicol)

n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Inkontinenz je nach Fistel- und Operationstyp 5-25% Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Dorsale Fistel: Steinschnittlage- rung ' Anteriore Fistel: Heidelberger- Lagerung Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Diclofenac (Voltaren 50 mg 3xl/d p.o.) Schmerzreserve am Op-Tag Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 10-20 Trpf. p.o.) n Antibiotikatherapie ( Kap. 28.2) ' Amoxicillin/Clavulansaure (Augmentan, Clavamox, Augmentin 625 mg 3xl/d p.o. fur 5 Tage) bei Mukosa-Flap- Technik n Fliissige Kost fur 3 Tage, danach Normalkost bei Mukosa-Flap- Technik n Mobilisation frei ab Op-Tag n Ausduschen der Perianalregion 2x/d und nach jedem Stuhlgang Nachkontrolle n Rektoskopie nach 4 Wochen O Keine Rektoskopie vor der 4. Woche nach Mukosa-Flap!

9.3 • Analfissur

155

9.3

9.3 Analfissur

Definition Eine Analfissur ist eine radiar verlau- fende Ulzeration des Anoderms im dis- talen Analkanal. Die Lasion kann bis uber die Linea dentata reichen. In uber 80% der Falle be- findet sich die Analfissur an der hinteren Kommissur bei 6 Uhr in Steinschnittlage. Anamnese n Starker Defakationsschmerz n Frischblut am Toilettenpapier n Perianaler Pruritus O Wenn die Beschwerden uber 8 Wochen anhalten — » chronische Analfissur. Typische Merkmale: n Ausbildung einerWachtermariske n Ausbildung einer hypertrophen Analpapille Klinik n Anale Inspektion: Schleimhautriss typischerweise bei 6 Uhr in Stein- schnittlage n Rektale Untersuchung AuCerst schmerzhaft im Bereich der hinteren Kommissur Hoher Sphinkterruhetonus Erganzende Diagnostik n Proktoskopie (wenn es die Schmerzen erlauben) Differenzialdiagnose n M. Crohn (Analfissur haufig lateral; Kap. 8.6) n Anorektaler Abszess ( Kap. 9.1) n Analfistel (Kap. 9.2) Therapeutisches Vorgehen n Stuhlregulation mit Flohsamen (Agiolax, Metamucil, 1 EL) abends

n Nifedipin-Creme 0,2% (Adalat) fur 2 Wochen 2-3x/d Bei Symptomverbesserung — » Fortfuhren der Behandlung fur insgesamt 4 Wochen Bei Nichtansprechen — » Botu- linuminjektion 2x10 IE in den M. sphincter ani internus n Proktoskopische Kontrolle nach 8 Wochen Bei Persistenz der Analfissur — » Indikation zur Op © Bei nicht heilender Fissur muss an ein Analkarzinom, M. Crohn oder M. Paget gedacht werden. Operationstaktik n Fissurektomie mit Exzision der Wachtermariske n Injektion von Botulinumtoxin Typ A 2x10 IE in den M. sphincter ani internus Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Darmvorbereitung mit einem Practo- clyss n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Inkontinenz (vorubergehend 20% fur Winde, permanent 1%) Persistenz der Analfissur

1 56 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen

Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Steins chnittlagerung Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Diclofenac (Voltaren 50 mg 3xl/d p.o.) Schmerzreserve am Op-Tag Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 10-20 Trpf. p.o.) n Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost ab dem 1. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op -Tag n Ausduschen der Perianalregion 2x/d und nach jedem Stuhlgang n Stuhlregulation mit Flohsamen (Agiolax, Metamucil 1 EL/d) abends fur 6 Wochen

9.4 Hamorrhoiden Definition Hamorrhoiden sind pathologisch ver- grofierte Corpora cavernosa recti im Bereich der analen Ubergangszone. Klassifikation n GradI Hamorrhoiden, die beim Pressen nicht unterhalb die Linea dentata prolabieren n Gradll Hamorrhoiden, die beim Pressen nach aufien prolabieren, jedoch sich spontan wieder reponieren

n GradHI Hamorrhoiden, die beim Pres- sen nach aufien prolabieren und nur digital reponiert werden konnen n GradIV Permanent nach extraanal prola- bierte Hamorrhoiden Anamnese n Transanaler Frischblutabgang? n Anale Schmerzen? n Bei Hamorrhoidalprolaps? Anales Fremdkorpergefuhl? nn Nassen? ™ Pruritus ani? Klinik n Anale Inspektion mit Pressen Prolabierende Hamorrhoiden? Sp ontanrep osition? n Rektale Untersuchung — Dolent? Blut am Fingerling? Obligate Diagnostik n Proktoskopie Grad des Hamorrhoidalleidens? Erweiterte Diagnostik n Koloskopie: Grofizugige Indikation wenn: Blutungsquelle nicht eindeutig lokalisiert werden kann ™ Alter >50 Jahre Differenzialdiagnose n Marisken (hypertrophe Analfalten) n Perianale Thrombose ( Kap. 9.5) n Rektumkarzinom ( Kap. 8.9) n Analkarzinom ( Kap. 9.7) n Anal-/Rektumprolaps ( Kap.9.6) n Analfistel (Kap. 9.2) n Analfissur (Kap. 9.3)

9.4* Hamorrhoiden

157

9.4

Therapeutisches Vorgehen n GradI — Diat 1 Flohsamen (Agiolax, Metamucil 1 EL/d) Diosmin (Tovene 300, Daflon 500mg2xl/d) Hamorrhoidensalbe (Scheriprokt 2xl/d) n Gradll Kons er vativ/ Gummib andligatur/ HAL (dopplergefuhrte Hamorrho- iden-Arterien-Ligatur) n Gradlll ' Hamorrhoidektomie nach Ferguson bei Hamorrhoiden Grad III und symptomatischen Marisken Ansonsten: Stapler-Hamorrhoi- dopexie nach Longo/HAL n Grad IV Hamorrhoidektomie nach Fergu- son/Stapler- Hamorrhoidopexie nach Longo O Primar konservativeTherapie bei akut thrombosiertem Hamorrhoidal- prolaps mit Diclofenac (Voltaren 50 mg 3x1 /d p.o.), lokal Lidocain-Gel und Coldpack. Operationstaktik n Stapler- Hamorrhoidopexie nach Longo Zirkulare Resektion einer Rektummukosamanschette im distalen Rektum — » »Lifting« und Refixation der prolabie- renden Hamorrhoidalknoten und Verbesserung des venosen Abflusses n Hamorrhoidektomie nach Ferguson Exzision der Hamorrhoidalpolster und partielle fortlaufende Naht der Wundrander

Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (He- parin- Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Darmvorbereitung mit einem Practo- clyss n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Inkontinenz (vorubergehend 5%, permanent 1%) ™ Nachblutung ™ Analschmerzen Narbige Verengung des Afters Stuhldrang in den ersten 4-6 Wo- chen postoperativ Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Steinschnittlagerung Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d p.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost ab dem 1. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op-Tag

1 58 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen

Ausduschen der Perianalregion 2x/d und nach jedem Stuhlgang (nach Ha- morrhoidektomie nach Ferguson) Stuhlregulation mit Flohsamen (Agio- lax, Metamucil 1 EL/d) abends fur 6 Wochen

9.5 Perianale Thrombose Definition Akute Thrombose im Bereich des aufie- ren Venenplexus am After. Anamnese n Akut einsetzende anale Schmerzen? n Sitz- und Gehschmerzen? n Anales Fremdkorpergefuhl? Klinik n Anale Inspektion: Blauliche Knoten am aufieren Analrand n Rektale Untersuchung Therapeutisches Vorgehen n Schmerzdauer 72 h ™ Lokal Lidocain-Gel Diosmin (Tovene 300, Daflon 500 mg 3x2/d p.o. fur 3 Tage und 2x2/d p.o. fur 4 weitere Tage) j Flohsamen (Agiolax, Metamucil 1 EL/d) abends Nachkontrolle n Rektoskopie nach der Akutsymptoma- tik in 2-4 Wochen

9.6 Anal- und Rektumprolaps Definition Der Analprolaps ist ein Mukosavor- fall durch einen klaffenden Anus und hat eine enge Beziehung zum Ha- morrhoidalprolaps. Man erkennt ihn durch eine radiare Faltelung des Pro- lapses. Der Rektumprolaps entspricht ei- nem Darmvorfall aller Wandschich- ten durch den Analkanal nach aufien und zeigt eine zirkulare Faltelung. In- vagination und Intussuszeption be- schreiben einen inneren Rektumpro- laps. Anamnese n Prolaps wahrend der Defakation mit anschlieCender spontaner oder manu- eller Reposition? n Schleimiger Ausfluss, Stuhlschmieren? n Frischblutabgang? n Innerer Prolaps (»obstructed defaeca- tion syndrome«): Starkes Pressen notwendig? Unterbauchschmerzen? Klinik n Anale Inspektion unter Pressen Zirkulare Faltelung — » Rektum- prolaps ' Radiare Faltelung — » Analmukosa- prolaps n Rektale Untersuchung Obligate Diagnostik n Rektoskopie: Rektumintussuszeption n Koloskopie: Ausschluss anderer Pa- thologien Erganzende Diagnostik n Anale Manometrie n Anale Funktionsdiagnostik n Defakographie

9.6 • Anal- und Rektumprolaps

159

9.6

Differenzialdiagnose n Hamorrhoiden Grad IV ( Kap. 9.4) n Analtumor Therapeutisches Vorgehen n Ziele der Therapie Beseitigung des Prolapses Wiederherstellung des normalen Defalcations- und Kontinenzver- haltens n Therapieentscheidung abhangig von Ausmafi des Prolapses Begleitenden Symptomen — Patientenalter Operationstaktik n Standardeingriff Rektopexie (in der Regel Durch- fuhrung in laparoskopischer Tech- nik) n Innerer Prolaps, Rektumintussuszep- tion, Analmukosaprolaps STARR (»stapled« transanale Rektumresektion) n Polymorbide Patienten mit hohem Operationsrisiko Operation nach Delorme oder Altemeyer n Uberlanges Kolon, erhebliche Obstipation n Rektopexie und Resektion Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 gi.v.) und Metroni-

dazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Darmvorbereitung mit einem Klistier n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Rektumprolapsrezidiv (5-10%) 1 Persistierende Stuhlinkontinenz (50%) n Postoperative Obstipation (50%) 1 Anastomoseninsuffizienz (4%) (resezierendes Verfahren) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Perineale Operationsverfahren: Steinschnittlagerung Trans abdominale Verfahren: Schalenlagerung n Harnblasendauerkatheter bei laparo- skopischen Verfahren Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d p.o.), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost ab dem 1. postoperativen Tag n Stuhlregulation mit Flohsamen (Agio- lax, Metamucil 1 EL/d) abends fur 6 Wochen n Mobilisation frei ab Op-Tag n Beckenbodentraining und Biofeed- back bei Stuhlinkontinenz fur 3 Mo- nate

1 60 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen

9.7 Analkarzinom

9.8 Pilonidalsinus

Definition Maligne Erkrankung im Bereich des Analkanals (Linea dentata bis Linea anocutanea). Am haufigsten findet man hier Plattenepithelkarzinome. Anamnese n Haufig unspezifische Symptome n Rektale Blutung? n Unwillkurlicher Schleimabgang, Stuhlschmieren, Inkontinenz? n Anales Fremdkorpergefuhl? n Schmerzen beim Sitzen? Klinik n Anale Inspektion, rektale Unter- suchung, Lymphknoten inguinal? n Rektoskopie mit diagnostischer Biop- sie: Tumor ausdehnung? Obligate Diagnostik n Rektale Endosonographie: uT? n CT thorakoabdominopelvin: Tumor- ausdehnung lokal? Metastasen? Erganzende Diagnostik n Koloskopie: Restliches Kolon unauf- fallig? n MRT kleines Becken: Tumorausdeh- nung? Differenzialdiagnose n Hamorrhoidalleiden ( Kap.9.4) n Rektumkarzinom ( Kap.8.9) Therapeutisches Vorgehen n Therapie der Wahl beim analen Plat- tenepithelkarzinom ist die Radiothe- rapie/Chemotherapie n Chirurgische Resektion in Form einer abdominoperinealen Exstirpation nur bei verbleibendem Residualtumor nach Radiotherapie/Chemotherapie indiziert

Definition Der Pilonidalsinus ist eine akut wie auch chronisch verlaufende Entzun- dung im subkutanen Fettgewebe uber dem Kreuzbein in der auslaufenden Rima ani. Das Krankheitsbild tritt hauptsachlich im 2.-3. Lebensjahr- zehnt auf und betrifft vorwiegend Manner. Anamnese n Akut abszedierende Form Akute Schmerzen und Schwellung in der Rima ani ™ Gelegentlich Fieber n Chronische Form Seros-eitrige Sezernation aus ei- nem Porus n Asymptomatische Form Klinik n Inspektion der Rima ani: Schwellung, Rotung, Porus? Obligate Diagnostik n Labor: Blutbild (LeukozytenT), CRP T, INR, PTT Differenzialdiagnose n Perianaler Abszess n Schweifidrusenabszess, Furunkel, Karbunkel Therapeutisches Vorgehen Methode der Wahl bei der akut absze- dierenden Form ist die Operation. Operationstaktik n Akut abszedierende Form ' Primar: Abszessabdeckelung, Abszessexzision 1 Rezidiv/Persistenz: Limberg- Flap

9.8* Pilonidalsinus

161

9.8

n Chronische Form ' Primar: Exzision der Fistelgange Rezidiv/Persistenz: Limberg-Flap Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 gi.v.) und Metroni- dazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Darmvorbereitung mit einem Klistier n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Rezidiv Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Bauchlage Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Normalkost ab Op-Tag

Abszessexzision, Fistelexzision n Offene Wundbehandlung n Mobilisation frei ab Op-Tag Limberg-Flap n Redon-Drainage, bis Sekretmenge Hundebandwurm n Echinococcus multilocularis (alveola- ris) — » Fuchsbandwurm Anamnese n Haufig Zufallsbefund bei asymptoma- tischen Patienten n Diskrete Oberbauchschmerzen n Waldarbeiter? Ungewaschene Wald- beeren konsumiert? Aufenthalt in Endemiegebiet? Klinik n Symptomatik wegen Komplikationen des Echinococcus granulosus Anaphylaxie/peritoneale Aussaat wegen Zystenruptur Cholangitis/Cholestase bei Ruptur in Gallenwege Leberabszess durch Superinfektion Druck der Zyste auf Gallenwege (— » Ikterus), Pfortader (— » portale Hypertension)

Obligate Diagnostik n Labor: Echinococcus-Serologie n Sonographic Abdomen Verkalkungen 1 Tochterzysten (Zyste in Zyste) Echinococcus multilocularis zeigt ein inhomogenes komplexes Echo- muster n CT thorakoabdominopelvin: Extrahe- patische Manifestation? Differenzialdiagnose n Banale Leberzyste n Abszess (z. B. Amoben) n Lebertumor ( Kap. 10.3) bei Echino- coccus multilocularis Therapeutisches Vorgehen Echinococcus granulosus n Operative Entfernung nach 2 Wochen Vorbehandlung mit Albendazol (Es- kazole, Albendazol, Zentel 10-15 mg/ kg KG/d p.o., verteilt auf 2 TD) n Postoperativ Fortfuhren der Behand- lung mit Albendazol fur 3 Monate Echinococcus multilocularis n Ziel ist eine radikalchirurgische Resektion nach den Leitlinien der Tumorchirurgie wegen infiltrativen Wachstums n Lebenslange Therapie mit Alben- dazol (Eskazole, Albendazol, Zentel 10-15 mg/kg KG/d p.o., verteilt auf 2TD)

10.1 • Echinokokkose der Leber

163

10.1

Operationstaktik Echinococcus granulosus n Perizystektomie n Atypische Leberteilresektion n In Ausnahmefallen Hemihepatektomie Echinococcus multilocularis n Radikale Resektion (z. B. Hemihepat- ektomie) n Bei Tochterzysten in beiden Leberlap- pen evtl. zusatzliche Thermoablation (RFA) oder hochprozentige Alkohol- injektion nach Aspiration des Zysten- inhalts Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (He- parin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Darmvorbereitung mit einem hohen Einlauf n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) — Gallefistel (5%) Rezidiv Anaphylaktischer Schock bei peri- tonealer Kontamination (65-jahrig max. 2 g/d) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall > 15 min) n Ulkusprophylaxe Protonenpumpeninhibitoren, z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg lxl/d i.v, spater p.o.) bis zur Entlassung n Nahrungskarenz/Kostaufbau je nach Begleitverletzungen und Darmtatigkeit n Bettruhe fur 5 Tage n Abdominaldrainagen fur 5 Tage (Cave: Gallesekretion) n Evtl. Bulau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 0, bis Sekretmenge 65-jahrig max. 2 g/d), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Ulkusprophylaxe Protonenpumpeninhibitor, z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur Entlassung n Mobilisation frei ab Op -Tag n Nahrungsaufbau ab dem l.postopera- tiven Tag n Abdominaldrainage(n) fur 4 Tage (Cave: Gallesekretion) n Evtl. Bulau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 0, bis Sekretmenge Operation Primartumor n Chirurgisch schwer zu entfernen (>3-5 Metastasen, bilobare Metasta- sen) • Primare Chemotherapie — » Ein- oder mehrzeitiges operatives Vor- gehen Metachrone Lebermetastasen n Operabel (solitare periphere Metastase) Primare Op — > Evtl. additive Che- motherapie n Potenziell operabel Chemotherapie — » Restaging — » Evtl. Op der Metastasen n Inoperabel Palliative Chemotherapie Operationstaktik Je nach Ausmafi und Lokalisation (allein oder in Kombination) n Resektion Atypische Leberteilresektion 1 Segmentresektion, Bisegmentre- sektion, Trisegmentresektion ™ Lobektomie ™ Hemihepatektomie Erweiterte Hemihepatektomie n Thermo ablation — RFA ™ Laserablation Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Darmvorbereitung mit einem hohen Einlauf n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) — Gallefistel (5%) ™ Leberinsuffizienz Rezidiv Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage n Harnblasendauerkatheter n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe n Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- trate Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PCA kombiniert mit Basisanalgesie Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie: Me- tamizol (Novalgin 1 g i.v; max. 5 g/d; >65-jahrig max. 2 g/d), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall > 15 min) n Ulkusprophylaxe Protonenpumpeninhibitor, z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur Entlassung

1 0.4 • Lebermetastasen kolorektaler Karzinome 1 69

10.4

n Mobilisation frei ab Op -Tag n Rascher Nahrungsaufbau ab dem 1. postoperativen Tag n Abdominaldrainage(n) fur 4 Tage (Cave: Gallesekretion) n Evtl. Bulau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 0, bis Sekretmenge 15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag Nachkontrolle n Bestimmung der Urinkatecholamine und Urinmetanephrine lx/Jahr fur 10 Jahre — » Fruherkennung von Rezi- diven O Da die Dignitat des Primartumors hau- fig nicht mit letzter Sicherheit festgelegt werden kann, konnen auch Metastasen und Lokalrezidive bei vermeintlich unauf- falliger Histologic im Verlauf auftreten. 15.2 Primarer Hyperaldo- steronismus (M.Conn) Definition Der primare Hyperaldosteronismus - oder auch M. Conn - bezeichnet einen Aldosteronexzess aus uni- oder bilatera- ler Nebennierenrindenproduktion. Formen des primaren Hyperaldosteronismus n Idiopathischer (bilateraler) Hyperal- dosteronismus (IHA) (70%) n Unilaterales aldosteronproduzierendes Adenom (Conn-Adenom) (30%) n Nebennierenrindenkarzinom (sehr selten) Anamnese n Arterielle Hypertonic

1 96 Kapitel 1 5 • Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum

Obligate Diagnostik n Labor: Hypokaliamie (Spatmanifesta- tion), Serumaldosteron T, Plasmare- ninaktivitat i Erganzende Diagnostik n CT- Abdomen: Uni- oder bilaterale Nebennierenpathologie? n Venoses seitengetrenntes Sampling von Aldosteron/Cortisol n Iod-Iodmethylnorcholesterol-Sziniti- graphie (NP-59) Therapeutisches Vorgehen n Idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA) Medikamentose Therapie, z. B. Spironolacton (Aldactone) oder Eplerenon (Inspra) n Conn-Adenom Operative Behandlung Operationstaktik n Laparoskopische Adrenalektomie Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 1 Hypertonic kann nicht oder nur teilweise korrigiert werden (40%) Verletzung von Nachbarorganen (Milz, Pankreas, Leber, Niere, V. cava)

Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Seitenlagerung (entge- gengesetzt zur Adenomlokalisation) n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Antihypertensive Behandlung primar weiterfuhren, Reduktion je nach Blut- druckwerten n Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag 15.3 Hypercortisolismus (M.Cushing) Definition Uberproduktion von Cortisol, bedingt durch eine ACTH-Uberproduktion oder durch eine Autonomic der Nebennie- renrinde. Klassifikation Die Klassifikation des Hypercortisolis- mus zeigt D Tab. 1 5.1 . Anamnese n Symptome des Hypercortisolismus sind sehr verschiedenartig und nicht immer spezifisch

1 5.3 • Hypercortisolismus (M. Cushing)

197

15.3

O Tab. 15.1. Klassifikati

ion des Hypercortisolismus (M. Cushing)

Ursache

Exogene Ursache

- Medikamentose Zufuhr von Steroiden

Endogene Ursache

- ACTH-abhangig

- ACTH-produzierendes Hypophysenadenom (70%) (M. Cushing)

- EktopeACTH-Produktion(15%)

- ACTH-unabhangig

- Nebennierenrindenadenom (10%)

- Nebennierenrindenkarzinom (5%)

- Bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie (sehr selten)

Symptomatik in abnehmender Haufigkeit n Stammbetonte Fettzunahme, supra- klavikulare Fettposter n Arterielle Hypertonic n Verletzlichkeit der Haut (»easy brui- sing«) n Striae rubrae n Akne n Hirsutismus n Muskelschwache n Amenorrho/Oligomenorrho, Impotenz n Depressive Verstimmung n Osteoporose n Periphere Odeme n Acantosis nigricans Klinik n Fettverteilung? n Hautveranderungen? »Easybruising«? Obligate Diagnostik n Labor: Blutbild, Elektrolyte n 24-h-Sammelurin: Cortisolbestim- mung (alternativ Speichelcortisolbe- stimmung) n Dexamethasonhemmtest Erganzende Diagnostik n Bei ACTH-abhangigem M. Cushing MRT Hypophyse (Adenom?)

n Bei adrenalem M. Cushing CT abdo- minal (Einseitiger Tumor? Beidseitige Hyperplasie? Karzinomverdacht?) Therapeutisches Vorgehen n ACTH-abhangiges Hypophysenade- nom: Neurochirurgische Resektion uber einen transsphenoidalen Zugang n Adrenaler M. Cushing: Chirurgische Adrenalektomie Operationstaktik n Laparoskopische retroperitoneoskopi- sche uni- oder bilaterale Adrenalekto- mie n Bei Malignomverdacht — > Offene Ad- renalektomie Preoperative Vorbereitung O Das Operationsrisiko von Patienten mit einem Hypercortisolismus ist erhoht. Zur Verbesserung der Ausgangslage mussen die metabolischen und kardiovaskularen Storungen wenn moglich optimiert werden. n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (He- parin- Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung

1 98 Kapitel 1 5 • Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Verletzung von Nachbarorganen (Milz, Pankreas, Leber, Mere, V. cava) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Seitenlagerung (entge- gengesetzt zur Adenomlokalisation) n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.)

n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Antihypertensive Behandlung primar weiterfuhren, Reduktion je nach Blut- druckwerten n Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag O Nach unilateraler Adrenalektomie bei adrenalem Hypercortisolismus kommt es postoperativ wegen der langdauernden Suppression der Gegenseite zu einer vor- ubergehenden Nebennierenrindeninsuf- fizienz. Bis zur Erholung ist eine exogene Kortisonsubstitution notwendig. Bei einer beidseitigen Adrenalektomie ist eine exogene Glukokortikoid- und Mine- ralokortikoidsubstitution lebenslang notwendig (D Tab. 1 5.2). Addison-Symptomatik bei insuffizien- ter Steroidsubstitution.

OTab. 15.2. Postoperative Cortisolsubstitution nach beidseitiger Adrenalektomie

Postoperativer

Tag

Glukokortikoid

Mineralokortikoid

(Cortison Ciba, Hydrokortison, Cortison Ciba p.o./Solu-Cortef i.v.)

(Astonin H, Florinef )

Operationstag

200 mg i.v.

1

1 50 mg i.v.

2

50 mg p.o. morgens 25 mg p.o. abends

0,1 mg p.o.

3

25 mg p.o. morgens 12,5mg p.o. abends

0,1 mg p.o.

Dauertherapie

25 mg p.o. morgens 12,5mg p.o. abends

0,1 mg p.o.

15.4* Inzidentalome

199

15.4

15.4 Inzidentalome

Definition Ein Inzidentalom ist eine zufallig - meistens anlasslich einer radiologi- schen Untersuchung (CT, MRT) - ent- deckte Nebennierenvergrofierung. Das Inzidentalom besitzt nur selten Krank- heitswert. O Die Diagnostik hat zum Ziel, einen hormonaktiven Tumor oder Malignitat auszuschlieBen. Anamnese und Klinik Der Patienten ist gezielt auf Symptome und Manifestationen eines adrenalen Hormonexzesses zu befragen und zu untersuchen: n Phaochromozytom Kap. 15.1 n Hyper aldosteronisms Kap. 15.2 n Hyp ercortisolismus Kap. 15.3 Obligate Diagnostik n Labor: K, Aldosteron, Reninaktivitat, DHEA-S n 24-h-Sammelurin: Katecholamine, Metanephrine? n Dexamethasonhemmtest: Wert 4 cm n Patientenwunsch Operationstaktik n Laparoskopische Adrenalektomie (offen bei Malignomverdacht) Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme niichtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Verletzung von Nachbarorganen (Milz, Pankreas, Leber, Niere, V. cava) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Seitenlagerung (entge- gengesetzt zur Inzidentalomlokalisa- tion) Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He-

200 Kapitel 1 5 • Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum

parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag 15.5 Adrenokortikales Karzinom Definition Das adrenokortikale Karzinom (ACC) ist ein sehr seltener, aufiert maligner Tu- mor, ausgehend von der Nebennieren- rinde. Etwa 2/3 der ACC sind endokrin aktiv, aber nur etwa 40% zeigen eine en- dokrine Symptomatik. Ein ACC kann samtlicheNebennierenrindenhormone exprimieren. Klassifikation Tumorstadieneinteilung nach MacFarlane/Sullivan n Stadium I — T5 cm NO M0 n Stadium III Jedes T mit lokaler Infiltration n Stadium IV — TxNxMl Anamnese n Endokrin inaktives ACC: ™ Meist Zufallsbefund Kachexie, Leistungsknick

n Endokrin aktives ACC: Glukokortikoidbildendes Karzi- nom -» M. Cushing ( Kap. 1 5.3) 1 Androgenbildendes Karzinom — » Virilisierung bei Frauen (Glat- zenbildung, Klitorishypertrophie, vertiefte Stimme) Obligate Diagnostik n Labor: Blutbild, Elektrolyte (Hypoka- liamie?), Kreatinin, Harnstoff, INR, PTT, Plasmareninaktivitat, DHEA-S n 24-h-Sammelurin: Katecholamine, Metanephrine n Dexamethasonhemmtest n CT thorakoabdominal: Tumorausdeh- nung? Malignitatszeichen? Metasta- sen? Erganzende Diagnostik n MRT Oberbauch: Tumor ausdehnung? Malignitatszeichen? n Nierenisotopennephrographie bei moglicher Nephrektomie © Auf eine Feinnadelpunktion soil bei Verdacht auf ein ACC wegen der Gefahr von Implantationsmetastasen verzichtet werden. Differenzialdiagnose n Metastasen (z. B. Bronchus-, Mamma-, Nierenzellkarzinom) Therapeutisches Vorgehen Indikation zur Operation n Tumorstadium I und II n Tumorstadium III: Bei Moglichkeit einer RO-Resektion und unter Be- rucksichtigung der Patientenrisiko- faktoren Bei lokal inoperablem ACC oder Sta- dium IV: Chemotherapie, evtl. in Kom- bination mit Radiotherapie.

15.6 • RetroperitonealeTumoren

201

15.6

Operationstaktik Offene Adrenalektomie Evtl. Leberteilresektion, Cava- Ersatzplastik, Nephrektomie, Sple- nektomie, Pankreaslinksresektion Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Operationserweiterung moglich ' Radikale Resektion in max. 70% moglich Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage n Harnblasendauerkatheter n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe n Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- trate Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PCA kombiniert mit Basisan- algesie Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie: Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen,

Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall > 15 min) n Evtl. SteroidstoC bei praoperativem Hypercortisolismus n Fliissige Kost am Op -Tag, leichte Kost ab dem 1. postoperativen Tag n Mobilisation frei ab Op-Tag n Abdominaldrainage fur 2 Tage 15.6 RetroperitonealeTumoren Definition Retroperitoneale Tumoren umfassen eine heterogene Gruppe von benignen und malignen retroperitonealen Raum- forderungen. Klassifikation Eine Einteilung retroperitonealer Tumo- ren zeigt D Tab. 1 5.3. Anamnese n Aufgrund der Lage treten Beschwer- den haufig erst bei sehr grofien Tumo- ren im Retroperitoneum auf n Primar unspezifische Symptome: Nausea/Erbrechen: Passagesto- rung? Diffuse, unklare Bauchbeschwer- den Rucken-/Flankenschmerzen ™ Miktionsstorung ™ Beinschwellung ™ Impotenz Kompressionssyndrome von Nervenwurzeln Obligate Diagnostik n Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, AST, ALT, Bilirubin, alk. Phosphatase, y-GT, Amylase, INR, PTT

202 Kapitel 1 5 • Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum

I Tab. 15.3. Klassifikation retroperitonealerTumore

EchteTumoren

Primare Tumoren

- Mesenchymal Tumoren - Lipome/Liposarkome - Fibrome/Fibrosarkome - Hamangiome/Hamangiosarkome - NeurogeneTumoren - Neurinome/Neurinosarkome/maligne Schwannome - Neuroblastome - Paragangliome - DysontogenetischeTumoren - Seminome - Teratome - Dottersacktumoren

Sekundare Tumoren

- Metastasen - Organtumoren (z. B. Niere, Nebenniere)

Lymphome

Pseudotumoren Entzundlich

Beispiele - Paranephritischer Abszess - Perityphlitischer Abszess - Pankreatitis mit NekrosestraRe

Traumatisches/ spontanes Hamatom

Beispiele - Becken-oderWirbelfraktur - Nach Angiographic uber inguinalen Zugang - Spontane Antikoagulanzienblutung

Parasitar

Beispiel - Amoben

n Tumormarker: AFP, (3-HCG, CA 19-9 n Sonographic Abdomen: Tumoraus- dehnung? Lokalisation? n CT thorakoabdominopelvin: Tumor- ausdehnung? Beziehung zu benach- barten Organen? Erganzende Diagnostik n Gewebebiopsie zur histologischen Diagnosesicherung n MRT abdominal n Urologische Beurteilung: Nierenfunk- tion? Harnleiterstauung?

Therapeutisches Vorgehen n Primar retroperitoneale Tumoren Chirurgische Tumorresektion, ggf. nach neoadjuvanter Vorbe- handlung (z. B. Teratom, Semi- nom) Bei Sarkomen intraoperative Ra- diotherapie (IORT) erwagen n Retroperitonealer Abszess Antibiotikatherapie mit Imipenem (Zienam, Tienam 500 mg 4x1 /d i.v.) und primar interventionell- radiologische Drainageeinlage

15.6 • RetroperitonealeTumoren

203

15.6

Operative Entlastung bei Versagen des konservativen Therapieversuchs n Retroperitoneale Hamatome Primar konservativ mit gerin- nungsstabilisierenden Mafinah- men (FFP, Konakion 2-5 mg i.v. bei Antikoagulanzienblutung) und evtl. Kreislaufstabilisierung Operative Ausraumung bei neuro- logischen Symptomen durch Kom- pression oder grofie Hamatome nach primarer Gerinnungsstabili- sierung Operationstaktik n Tumorresektion im Gesunden uber eine totale mediane Laparotomie, ggf. mit Nephrektomie Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3) z.B. 70 kg KG Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- dazol (Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Abfuhren mit Macrogolum (Klean- Prep, Movicol) n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) ™ Tumorrezidiv Operationserweiterung (Mere, Kolon, Milz, Zwerchfell) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlagerung bei Tumoren auf der rechten Seite Schalenlagerung bei Tumoren auf der linken Seite

n Suprapubische Harnableitung n Pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe n Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- trate Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PCA kombiniert mit Basisan- algesie Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie: Para- cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall > 15 min) n Ulkusprophylaxe Protonenpumpeninhibitor, z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg lxl/d p. o. oder i.v.) bis zur Entlassung n Kostaufbau nach Darmtatigkeit (hau- fig vorubergehende Darmparalyse nach retroperitonealem Eingriff) n Mobilisation frei ab Op-Tag

204 Kapitel 16- Hernien

© Hernien

Definition Eine Hernie (= Bruch) bezeichnet die Vorwolbung des parietalen Peritoneums durch eine praformierte Lucke oder eine sekundar entstandene Schwachstelle.

16.1 Inguinalhernie/ Femoralhernie Definition Inguinalhernie Man unterscheidet eine direkte (= medi- ate) von einer indirekten (= lateralen) Inguinalhernie. Medial und lateral be- zieht sich auf die topographische Bezie- hung zu den epigastrischen Gefafien. Eine grofie Hernie kann bis ins Skrotum reichen, man spricht dann von einer In- guinoskrotalhernie. Haufigste Lokalisation von Hernien bei Erwachsenen (90% Manner). Femoralhernie Vorwolbung des Bruchsacks unter dem Leistenband medial der V. femoralis durch die Lacuna vasorum. Frauen er- leiden viel haufiger eine Femoralhernie. Anamnese n Schwellung/Vorwolbung in der Leiste bei korperlicher Arbeit/Sport/Husten/ Pressen, verschwindet im Liegen n Belastungsabhangige Leistenschmer- zen moglich, z. T. Ausstrahlung in Skrotum oder Oberschenkel

O In 20-30% liegt eine bilaterale Hernie vor. Klinik n Inspektion der Leiste im Stehen und Liegen, in Ruhe und beim Husten n Digitale Palpation des Leistenkanals Bruchsack reponierbar? n Grofie der Bruchpforte? Erganzende Diagnostik n Sonographic der Leiste n CT/MRT der Leiste bei unklaren Leistenschmerzen n Diagnostische Laparoskopie in unklaren Situationen Differenzialdiagnose n Lymphadenopathie n Lipom n Hydrozele n Varikozele n Varixknoten Therapeutisches Vorgehen n Operative Hernienplastik (Bruch- bander sind obsolet) © Relative Operationsindikation bei Hochbetagten oder schwerkranken Patienten. Operationstaktik Die Operationstaktik ist dargestellt in D Tab. 16.1.

16.2 • Umbilikalhernie/epigastrische Hernie

205

16.2

O Tab. 1 6.1 . Operationstaktik bei Inguinal- und Femoralhernie

Technik

Anasthesie

Indikation

Offen mit Netz

Lokalanasthesie

- Einseitige Leistenhernie

- Op. nach Lichtenstein

(Regionalanasthesie)

- Rezidivhernie nach endoskopi- scher Hernienplastik - Betagte Patienten - Patienten mit erhohtem Opera- tionsrisiko

Offen ohne Netz

Lokalanasthesie

- Alter 15 min) oder Tramadol (Tramal 10-20 Trpf. p.o.) n Mobilisation und Kost frei ab Op-Tag 16.2 Umbilikalhernie/ epigastrische Hernie Definition Umbilikalhernie Bauchwandhernie der Nabelregion durch die praformierte Schwachstelle des Anulus umbilicalis.

206 Kapitel16-Hernien

Epigastrische Hernie Hernie im Bereich der epigastrischen Li- nea alba. Fliefiender Ubergang zur Rek- tusdiastase, die eine Ausdiinnung bzw. Schwachung der ganzen supraumbilika- len Linea alba darstellt. Anamnese n Meist asymptomatisch n Belastungsabhangige Schmerzen mog- lich Klinik n Sicht- und tastbare Vorwolbung im Be- reich des Nab els oder im Epigastrium n Bruchinhalt reponibel? Grofie der Bruchlucke? Erganzende Diagnostik n Sonographic Abdomen Lipom? n CT abdominal bei massiver Adi- positas Differenzialdiagnose Epigastrische Hernie n Rektusdiastase n Intraabdominale Pathologie (z. B. symptomatische Cholezystolithiasis) Therapeutisches Vorgehen Operationsindikation n Operatives Vorgehen wegen Kom- plikationsgefahr (Inkarzeration) und GroCenzunahme Absolute Indikation: Inkarzera- tion, Starke Beschwerden Relative Indikation: Kleine asymp- tomatische Nabelhernie Kontraindikation: Leberzirrhose CHILD C, Peritonealkarzinose, Hochrisikopatient Operationstaktik n Reposition/Resektion des Bruchsacks und Verschluss der Bauchwandlucke:

Bruchlucke 2 cm — » Offene oder laparoskopische Hernienplastik mit Netzverstarkung Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (He- parin- Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox20mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Rezidiv (mit Netz: 1%, ohne Netz: 5%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie: Diclofenac (Voltaren 50mg/d 3x1 p.o.) Schmerzreserve am Op-Tag Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 10-20 Trpf. p.o.) n Mobilisation und Kost frei ab Op-Tag n Bei Drainage: Entfernen, wenn Se- kretmenge Relative Indikation — pAVKIII/IV^ Absolute Indikation O Patienten mit pAVKIII/IV werden nach groBeren Amputationen meist zu Lang- zeitpflegepatienten. Auch aus diesem Grund muss alles daran gesetzt werden, die Extremitat zu erhalten! Mesenterial Durchblutungsstorung (Angina abdominalis) n Ausschaltung der Stenose durch PTA oder kurzen (Venen-) Bypass Extrakranielle Carotisstenose n Interventionelle Stenteinlage n Carotis-TEA Preoperative Vorbereitung n Peripheres Venenmapping, wenn Venenbypass geplant ist n Bei vorbestehender Antikoagulation Kap. 3.4 n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn

n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) PTA/Stent: Zerebrovaskularer In- sult (PTA der Carotis), Re-Stenose, Dissektion und Verschluss, Nach- blutung, Aneurysma spurium Carotis-TEA: Nachblutung, zereb- rovaskularer Insult, Hypoglossus-, Recurrensparese Femoralis-TEA: Re-Stenose, Wundheilungsstorung, Lymphfistel 1 Bypassoperationen: Re-Stenose, Bypassverschluss fruh/spat, By- passinfekt, Wundheilungsstorung, Lymphfistel, sekundare Amputa- tion Operationsanmeldung n Op-Lagerung Riickenlage, immer ganze ipsilate- rale Extremitat frei gelagert Zur Venenentnahme ggf. beide Beine oder bei aorto-/iliakobife- moralem Bypass beide Leisten und das Abdomen frei lassen n Harnblasendauerkatheter Operationstaktik und postoperative Nachbehandlung PTA und Stenting n Indikationen Kurz- und mittelstreckige Steno- sen der A. iliaca communis und externa, A. femoralis communis, femoralis superficialis, poplitea Abgangsnahe Stenosen der Unter- schenkelgefafie 1 Stenosen der A. subclavia. n Vorgehen Punktion der A. femoralis Fuhrungsdraht uber die Stenose unter Ro.-Kontrolle einfiihren Uber den Fuhrungsdraht Ballon- katheter in der Stenose platzieren Durch Fullen des Ballons die Ste- nose aufdilatieren

21 8 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien

1 Zur Sicherung evtl. Einlage eines (selbstdilatierenden) Stents n Nachbehandlung n Druckverband und Bettruhe (Cave: Aneurysma spurium) Rezidivprophylaxe mit Acetylsali- cylsaure (Aspirin protect, Thrombo ASS, Aspirin cardio 100 mg/d) Femorale Thrombendarterektomie (TEA) n Indikationen Stenose und Verschluss der A. fe- moralis communis Abgangsstenose der A. femoralis superficialis und/oder profunda n Vorgehen Eingriff in Riickenlage n Inguinale Inzision (Desinfektion der ganzen Extremitat, damit auch Bypassverfahren moglich) Entfernung der arterioskleroti- schen Plaques uber Langsarterio- tomie, die in der Regel mit Patch verschlossen wird n Nachbehandlung 1 Heparin (Heparin-Calcium, Hepa- rin, Liquemin 10.000 IE/d i.v.) Nach Entfernung der Drainage iiberlappend Acetyls alicylsaure (Aspirin protect, Thrombo ASS, Aspirin cardio 100 mg/d) Redon-Drainage, bis Fordermenge 70%) Ila/IIb — > Absolute Indikation bei jeder Stenose

Illa/IIIb — » Mogliche Indikation fur notfallmaCige Operation IV — » In der Regel keine Operati- onsindikation n Vorgehen Eingriff in Riickenlage Kopf soweit moglich rekliniert und zur Gegenseite gewendet Bei Vollnarkose Neuromonitoring oder obligate Einlage eines Shunts Entfernung der arterioskleroti- schen Plaques uber Langsarterio- tomie, die in der Regel mit Patch verschlossen wird n Nachbehandlung Heparin (Heparin-Calcium, Hepa- rin, Liquemin 10.000 IE/d i.v.) Drainagenentfernung, sobald For- dermenge 1 Jahr) Lyse und/oder operative Revision. — Bettruhe 48 h Drainagenentfernung, sobald For- dermenge Sofortige Revisions-Op mit Implantatentfernung! 17.2 Aneurysmata Definition Krankhafte Ausweitung aller Wand- schichten der Arterien. Das Aneurysma verum unterscheidet man vom Aneurysma spurium, das durch eine sackformige Einblutung in die GefaCumgebung wegen punktueller Lasion entsteht. Klassifikation n Angeborene Aneurysmata Defekt der Media in basalen Hirn- arterien, Aorta ascendens und Nierenarterien

220 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien

n Arteriosklerotische Aneurysmata Aorta abdominalis (95%), A. iliaca, A. femoralis, A. poplitea, A. carotis interna, Viszeralarterien (v. a. A. li- enalis) Meist Manner >50 Jahre Durch Grunderkrankung haufig bilateraler oder multilokularer Be- fall n Syphilitische Aneurysmata Durch Mediazerstorung hervorge- rufen, am Aortenbogen lokalisiert n Traumatische Aneurysmata Meist Aneurysma spurium (z. B. Aortenisthmus) n Mykotische Aneurysmata Meist hamatogen-embolische Infektion der GefaCwand n Inflammatorische Aneurysmata ™ Sterile Entzundung 3-10% aller Bauchaortenaneurys- mata O Unabhangig von der Atiologie neigen Aneurysmata zu Sekundarkomplikatio- nen wie Ruptur und Thrombose mit kon- sekutiver Embolisierung der Peripherie. Anamnese n »Asymptomatisches« Aneurysma Nikotinabusus (arterioskleroti- sches Aneurysma)? generalisierte Arteriosklerose (KHK, zerebrovaskularer Insult, Niereninsuffizienz, pAVK)? Vorausgegangenes (Poly-) Trauma (z. B. Dezelerationstrauma bei Autounfall) — » Traumatisches Aortenaneurysma? Pulsierender »Tumor« im Bauch? Chronische Riickenschmerzen (bedingt durch Knochenarro- sion)? ' Neu aufgetretene Niereninsuffi- zienz (bedingt durch Ureterkom-

pression und/oder Beteiligung der Nierenarterien)? Begleiterkrankungen (z. B. KHK? COPD?) Vorausgegangene Operationen? n »Symptomatisches« Aneurysma (Rup- tur oder periphere Embolisation) Bauchaortenaneurysma: Akut auftretende Schmerzen im Mittel- bauch, linke Flanke oder Thorax mit Dauerschmerz und Ausstrah- lungen in Riicken, Schulter, Beine, Inguina? n Aneurysma der IliakalgefaCe Akut einsetzende Unterbauch- und Riickenschmerzen n Poplitealaneurysma Ruptur selten, viel haufiger rasch progrediente pAVK des Unter- schenkels durch wiederholte Em- bolisation O Wird durch den Rettungsdienst ein rupturiertes Aneurysma angemeldet, miissen OP-Personal, GefaBchirurg, Ra- diologe und Anasthesist vorinformiert, das CTfreigehalten und Schockblut be- stellt werden! Klinik n Asymptomatisches Aortenaneurysma Meistens unauffalliger Status Evtl. palp abler pulsierender Tumor epigastrisch bei schlanken Patienten ' Peripherer GefaCstatus (Q Tab. 1 7.3) n Symptomatisches Aortenaneurysma Bei Ruptur Zeichen des hamor- rhagischen Schocks: Kaltschwei- Cigkeit, kuhle Extremitaten, Blut- druck I, Puis T ( Kap. 1 .1 0) Abdomen haufig diffus dolent, kein Peritonismus Bei schlanken Patienten pulsieren- der Tumor abdominal palpabel 1 Peripherer Gefafistatus (D Tab. 1 7.3)?

17.2- Aneurysmata

221

17.2

n Poplitealaneurysma Gelegentlich pulsierender Tumor in der Poplitea tastbar (meistens sind Poplitealaneurysmata kom- plett thrombosiert) Periphere Pulse? Ggf. Zeichen der Venenkompres- sion mit konsekutiver Venen- thrombose Periphere Sensibilitat? Obligate Diagnostik n Sonographic Abdomen • Aortenaneurysma und Iliakal- aneurysma mit GroCenangabe (beim Bauchaortenaneurysma steigt die Rupturgefahr bei einem Durchmesser >5 cm massiv an) Retroperitoneales Hamatom und/ oder Hamatoperitoneum als Zei- chen der Ruptur Diagnose grofierer Aneurysmata der Viszeralarterien (A. lienalis, A. hepatica) O Bei kreislaufinstabilen Patienten mit sonographisch Bauchaortenaneurysma und freier Flussigkeit im Abdomen keine weitere zeitintensive Diagnostik durch- fuhren. Sofortige notfallmaGige Laparo- tomie, ggf. Stentgraftbehandlung (infra- renale Aorta, A. iliaca) uber inguinalen Zugang! n CT abdominopelvin Standarduntersuchung beim kreis- laufstabilen Patienten mit (Ver- dacht auf) Aneurysma Lokalisation, Grofie, Beziehung zu den anderen GefaCen (Nierenarte- rien), Ausdehnung eines eventuel- len Hamatoms; aktive Blutung? Moglichkeit einer interventio- nellen Aneurysmaausschaltung (EVAR)?

n Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Leberenzyme, Glukose, CRP, CK, CK-MB, INR, PTT Urinstatus (Urininfekt?) n Blutgasanalyse: Atmung suffizient? Laktat? (Schock, Ischamie?) O Bei alien elektiven Aneurysmaaus- schaltungs- und Bypassoperationen mit heterologem Prothesenmaterial muss vor Op eine floride Infektion mittels R6.- Thorax, Urinstatus und Blutanalysen aus- geschlossen werden, um das Risiko einer Infektion des Implantats zu minimieren! n EKG: Myokardiale Ischamie? Herz- rhythmusstorungen? Erganzende Diagnostik O Da das Aneurysma der Bauchaorta, der BeckengefaBe und der Poplitea prak- tisch in alien Fallen arteriosklerotisch be- dingt ist, mussen vor einer elektiven An- eurysmaausschaltung schwerwiegende Einschrankungen anderer Organsysteme durch die Grunderkrankung ausgeschlos- sen werden (v. a. KHK, Carotisstenose) n Angiographic Verdacht auf periphere Embolisie- rung Aneurysma der Viszeralarterien und Arterien der Weichteile (Lo- kalisation, Embolisierung mog- lich?) AV-Fistel (aortokaval) Aortoduodenale Fistel Halsgefafie zur elektiven praope- rativen Abklarung einer Carotis- interna-Stenose (meist durch MRT mit zusatzlicher Darstellung evtl. ischamischer Hirnareale abgelost) Koronarangiographie bei elektiven Patienten mit schwerer KHK

222 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien

n Duplexsonographie Preoperative Screeninguntersu- chung der Halsgefafie im Hinblick auf eine Stenose der A. carotis interna bei elektiver Op (Gefahr eines zerebrovaskularen Insultes bei hochgradiger Carotisstenose und intraoperativer Hypotonic) Duplexsonographie der A. poplitea bei Verdacht auf Poplitealaneu- rysma: Ausdehnung? Thrombo- sierung? Status der peripheren Zirkulation? n Belastungs-EKG Zum Ausschluss einer KHK bei elektiver Op Differenzialdiagnosen n Myokardinfarkt n Aortendissektion ( Kap. 17.3) n Lungenembolie ( Kap. 26.6) n Hohlorganperforation ( Kap. 1.1, 7.1,8.5) n Intestinale Ischamie ( Kap. 8.2) n Urolithiasis n Diskushernie SofortmaBnahmen Rupturiertes Aortenaneurysma n 4 grofilumige intravenose Zugange n Flussigkeitssubstitution in Form von Ringer-Laktat, wenn Patient instabil, Infusionsmenge entsprechend steigern (Kap. 1.10) n Evtl. Gabe von ungekreuztem Schock- blut n Mindestens 6 Erythrozytenkonzentrate austesten n Korrektur der Gerinnung und ggf. Substitution mit FFP n Analgesie: Morphin (5-mg-weise i.v, Intervall >15min) n 2 -Gabe uber Maske gemafi transku- tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - Sattigung >95%)

Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikation: Asymptomatisches Aortenaneurysma 15 min) n Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost ab dem 1. postoperativen Tag Nachkontrolle n Nach EVAR CT abdominopelvin (Endoleak?) und Ro.-Abdomen a.-p. (Stentmigration? Stentbruch?) vor Entlassung, nach 3, 6, 12 Monaten, anschlieCend alle 12 Monate lebens- langlich

224 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien

17.3 Aortendissektion Durch starke Scherkrafte z. B. bei arteri- eller Hypertonic entsteht an der meist arteriosklerotisch vorgeschadigten Aorta ein Einriss im Endothel mit kon- sekutivem Ablosen dieser Schicht von der Media und Adventitia und Bildung eines wahren und eines falschen Lu- mens. Da die arteriellen Aste aus dem wahren Lumen abgehen, kann dies zur Ischamie fuhren. Wenn die Media und Adventitia dem Blutdruck nicht wider- stehen konnen, resultiert eine sekun- dare Aneurysmabildung und/oder Ruptur. Klassifikation nach Standford n TypA Mit Beteiligung der Aorta ascen- dens und des Aortenbogens n TypB n Dissektion kaudal des Abgangs der A. subclavia links Ohne Aortenbogenbeteiligung Anamnese n Plotzlicher thorakaler »Vernichtungs- schmerz« n Schmerzausstrahlung in Rucken und Abdomen n Sehstorungen, Hemiplegie, Bewusst- seinsstorungen als Zeichen der zereb- ralen Ischamie n Motorische Schwache bis Parese in den Extremitaten n Nikotinabusus? n Bekannte arterielle Hypertonic? Klinik n Schock ( Kap. 1.10) und Einflussstau- ung (gestaute Halsvenen, livides Haut- kolorit) bei Penetration ins Perikard (TypA)

n Hamorrhagischer Schock bei Ruptur in die Pleura- oder Bauchhohle n Okklusion der abgehenden Arteri- enaste Myokardinfarkt bei Beteiligung der Koronargefafie Zerebrovaskularer Insult Paraparese/Paraplegie bei Beteili- gung der Lumbalarterien Darmischamie bei Beteiligung der Viszeralarterien ( Kap. 8.2) ™ Beinischamie Differenzialdiagnosen n Myokardinfarkt ( Kap. 27.3): EKG, CK-MB, Troponin, CT-Befund n Rupturiertes Aortenaneurysma ( Kap. 17.2): Sonographic- und CT- Befund abdominal n Mesenterialinfarkt ( Kap. 8.2): Aus- schluss einer Dissektion mittels CT abdominopelvin Obligate Diagnostik n Ro.-Thorax in 2 Ebenen: Medias- tinalverbreiterung als Zufallsbe- fund n Sonographic Abdomen: Abdominale Dissektion sichtbar (wichtig in der initialen Differenzialdiagnose zum rupturierten Aneurysma) n CT thorakoabdominopelvin: Stan- darduntersuchung bei (Verdacht auf ) Erkrankungen der Aorta (Aneurysma, Dissektion) n EKG: Myokardinfarkt? Myokardiale Ischamie? n Labor: — Blutbild, CRP, Elektrolyte, Harn- stoff, Kreatinin, Bilirubin, AST, ALT, alk. Phosphatase, Gesamtei- weifi, Glukose, CK, CK-MB, Tro- ponin, INR, PTT n Blutgasanalyse: (Be-) Atmung suffici- ent, Laktat (Schock, Ischamie?)

1 7.3 • Aortendissektion 225

17.3

Erganzende Diagnostik n Angiographic — » Beteiligung von Organ arterien? SofortmaBnahmen n i.v. Zugang, Blutdrucksenkung mit a-Blocker, z. B. Urapidil (Ebrantil 10-50 mg i.v.), Ziel-RR systolisch 15 min) n 2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - Sattigung >95%) Therapeutisches Vorgehen Stanford Typ A n Sofortige notfallmaCige Verlegung in ein Zentrum mit Herz-Lungen- Maschine! n Apoplexie und/oder Myokardinfarkt sind keine Kontraindikationen Stanford Typ B n Konservative Therapie Uberwachung auf der Intensiv- pflegestation Blutdrucksenkung mit a-Blocker, z. B. Urapidil (Ebrantil) n Operationsindikation ™ Organischamie Periphere Ischamie ^ Ruptur Aneurysmabildung >6 cm Therapieresistente Hypertonic n Operationstaktik Wenn moglich endovaskulare Stenteinlage

226 Kapitel 1 8 • Erkrankungen der Venen

© Erkrankungen der Venen

M. Ludin

i8.i Varikosis

Definition Ausweitung der Venen mit konsekutiver Klappeninsuffizienz bedingt durch chronische Stauung und Bindegewebs- schwache. Klassifikation Stadieneinteilung nach Hach: V.saphena magna (VSM) n Stadium I: Reflux der Crosse der VSM n Stadium II: Insuffizienz der VSM bis zum Oberschenkel n Stadium III: Insuffizienz der VSM bis zum Knie n Stadium IV: Insuffizienz der VSM bis zum Innenknochel Stadieneinteilung nach Hach: V. saphena parva (VSP) n Stadium I: Reflux der Crosse der VSP n Stadium II: Insuffizienz der VSP bis Wadenmitte n Stadium III: Insuffizienz der VSP bis zum Aufienknochel Anamnese n Symptomatik 1 Schweregefiihl in den Beinen? — Odeme abends? Schmerzen v. a. beim langen Stehen? Akzentuierung der Symptome bei warmem Wetter?

1 Zunahme der Symptome uber Jahre? Vorausgegangene Thrombophlebi- tiden? n Allgemeines Zustand nach tiefer Venenthrom- bose und/oder Lungenembolien? Familienanamnese (Bindegewebe- schwache zum Teil hereditar) n Schwangerschaften (Akzentu- ierung einer Varikosis in der Schwangerschaft) ? Berufs anamnese (haufige Erkran- kung bei Patienten mit stehenden Berufen) O Die wichtigste Aufgabe der Anamnese bei Varikosis ist es, eine vorausgegangene tiefe Venenthrombose auszuschlieften. Klinik n Varizen werden im Stehen untersucht! n Stammvarikosis (V saphena magna) einseitig/beidseitig, Astvarikosis, Be- senreiservarikosis? n Odeme? n Pigmentveranderungen an den Unter- schenkeln: Stauung bei Varikosis Sta- dium IV, postthrombotisches Syndrom? n Ulcera cruris (mediale Seite der Un- terschenkel bevorzugt, Differerenzial- diagnose pAVK eher lateral) n Tasten und Beschreiben von Faszien- lucken bei Perforanteninsuffizienz n Fufipulse: pAVK?

18.1 - Varikosis

227

18.1

Obligate Diagnostik n Stadieneinteilung nach Hach mittels Dopplersonographie Beginnend an der Einmundung der V. saphena magna in die V. fe- moralis Verlauf der V. saphena magna nach distal verfolgen — » Bei manueller Kompression des Unterschenkels typisches hochfre- quentes Flussgerausch, das nach Sistieren der Kompression unmit- telbar abbricht j Bei insuffizienten Klappen nach Aufhebung der Kompression ebenfalls hochfrequentes Riick- flussgerausch — » Stelle, an der kein Riickflussgerausch mehr dargestellt werden kann: »distaler Insuffizienzpunkt« Mit der gleichen Untersuchung kann der Verlauf der V. saphena magna praoperativ eingezeichnet werden. n Duplexsonographie des tiefen Venen- systems Wenn immer moglich sollte heute routinemaCig das tiefe Venensys- tem praoperativ mittels Duplexso- nographie iib erpr iift und eine tiefe Venenthrombose ausgeschlossen werden O Da das konsequenteTragen von Kom- pressionsstrumpfen in den ersten Wo- chen nach einer Varizen-Op einen wichti- genTeil zum Behandlungserfolg beitragt, ist eine Rezeptierung bereits praoperativ sinnvoll. Erganzende Diagnostik n Phlebographie Darstellung des tiefen Venensys- tems am zuverlassigsten moglich Darstellung der (insuffizienten) Perforansvenen

Bei Durchfiihrung mit parallel liegendem MaCstab — » Genaue Lokalisation der insuffizienten Perforanten moglich Heute in der Routine durch die Duplexsonographie abgelost Therapeutisches Vorgehen O Vor einer Varizen-Op muss die Sei- tenastvarikosis am mindestens seit 1 5 min stehenden Patienten mit wasser- festem Stift eingezeichnet werden. Bei manchen Verfahren des V.-saphena-mag- na-Strippings ist es hilfreich, wenn deren Verlauf unter Kontrolle der Dopplersono- graphie eingezeichnet wurde. Sklerosierung (Besenreiservarikosis) n Rein kosmetisch n Nur sinnvoll nach Ausschluss oder Therapie einer Stammvarikosis Laserverodung (Besenreiservarikosis) n Rein kosmetisch (kosmetisches Resul- tat besser als bei Sklerosierung ) n Nur sinnvoll nach Ausschluss oder Therapie einer Stammvarikosis Varizenoperationen n Aus kosmetischer Indikation n Bei Beschwerden (s. oben) n Bei Varizenblutung n Zur Prophylaxe der Hautveranderun- gen bei chronisch venoser Insuffizienz GradIV Operationstaktik Crossektomie (Meist in Kombination mit Stripping der V. saphena magna) n Aufsuchen der Crossevenen an der Einmundung der V. saphena magna ins tiefe Venensystem iiber eine kleine quere inguinale Inzision n Ligatur und Durchtrennung aller Crossevenen nach einwandfreier

228 Kapitel 1 8 • Erkrankungen der Venen

Identifikation der V. saphena magna und V. femoralis Stripping der V. saphena magna n Crossektomie n Absetzen der V. saphena magna n Intubation der V. saphena magna mittels Stripper, Stripping nach distal invertierend mit Pin-Stripper oder vom unteren Insuffizienzpunkt nach proximal mit Bab cock- Stripper n Verschiedene Methoden auch zur Thrombosierung der V. saphena ma- gna in Anwendung Stripping der V. saphena parva n Darstellung der subfaszialen Einmun- dung der V. saphena parva in das tiefe System oberhalb der Kniekehle n Absetzen der V. saphena parva und Intubation nach distal mit Stripper n Stripping bis zum unteren Insuffi- zienzpunkt Seitenastexharese n Nur bei gleichzeitiger Behebung einer Stammvarikosis sinnvoll n Moglichst vollstandige Entfernung der eingezeichneten varikosen Seitenaste mittels kleiner Hakchen uber Stichin- zisionen n Wundversorgung der Stichinzisionen meist nicht notwendig Perforantenligatur n Inzision an eingezeichneter Stelle uber der insuffizienten Perforansvene n Verfolgung der Vene bis subfaszial, wo sie ligiert und durchtrennt wird n Alternativ endoskopisch subfasziale Durchtrennung der insuffizienten Perforansvenen © Die Ursache sowohl einer Stamm-als auch Astvarikosis liegt in einer Insuffizi-

enz der Mundungsklappe der V. saphena magna ins tiefe Venensystem. Eine sinn- volle operative Therapie der Varikosis be- inhaltet deshalb fast ausnahmslos die Beseitigung dieser Insuffizienz. Preoperative Vorbereitung n Einzeichnen der Varikosis unter Doppleronographie am stehenden Patienten n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Aufklarung (eingriffsbezogen) Verletzung des tiefen Venensys- tems Nervenverletzungen: N. perona- eus, (V. saphena parva) bzw. N. sa- phenus (V. saphena magna) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage n Spinal- oder Allgemeinanasthesie Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.)

18.2 • Phlebothrombose und Thrombophlebitis

229

18.2

n Konsequentes Tragen von Kompres- sionsstrumpfe der Klasse II bis 6 Wo- chen postoperativ n Meiden von langem Stehen und Sitzen fur 6 Wochen n Nachkontrolle nach 6 Wochen (ggf. dann Sklerosierung von Besenreiser- varizen, Exharese verbliebener, kos- metisch storender Seitenaste) 18.2 Phlebothrombose und Thrombophlebitis Definition Eine Phlebothrombose ist ein thromboti- scher Verschluss im tiefen Venensystem. Davon abzugrenzen ist die Thrombo- phlebitis, eine durch lokale Entzun- dungsreaktion schmerzhafte Throm- bose einer oberflachlichen Vene (tritt haufig in einer varikos veranderten Vene auf). Der Beginn einer Phlebo- thrombose der unteren Extremitat lo- kalisiert sich meist in den Venenplexus der Gastrocnemius- oder Soleusmusku- latur im Unterschenkel. 20-30% dieser Thrombosen erfahren eine Spontanlyse, 50% persistieren, 20-30% aszendieren. Ursachen der Phlebothrombose n Direkte Gewalteinwirkung (z. B. Frak- tur) n Aufiere Kompression (z. B. Baker- Zyste, lange Flugreise, enge Verbande, »thoracic outlet syndrome«) n Hormone (insbesondere Antikonzep- tiva) n Langdauernde Warmezufuhr (z. B. Thermalbad) n Immobilisation (z. B. Gipsverbande) n Thrombophlebitis mit fortschrei- tender Thrombosierung bis ins tiefe Venensystem

n Paraneoplastisch (z. B. Pankreaskarzi- nom) n Hereditar (Gerinnungsstorung) Anamnese O Das klinische Bild einer Phlebothrom- bose reicht vom vollig asymptomatischen Patlenten (haufig) bis zu starksten ischa- miebedingten Schmerzen mit volligem Funktionsverlust der Extremitat (Phleg- masia coerulea/alba dolens; selten)! n Symptomatik Spannungsschmerzen 1 Schweregefuhl ™ Odeme 1 Starke, rasch progrediente Schmerzen Sensibilitatsstorungen und Kraft- verlust bis Parese n Allgemeines Vorausgegangene Ruhigstellung (Gipsverband, Operation, Flug- reise)? Vorausgegangene Thrombophlebi- tis, Thrombose, Lungenembolie — » Gerinnungsstorung? Familienanamnese: hereditare Ge- rinnungs stor ung? Medikamente: Antikoagulanzien? Antikonzeptiva? ™ Nikotinabusus? Aufierordentliche korperliche Be- lastung (»thrombose par effort«?) Sensibilitatsstorungen bei Arm- abduktion >90° (»thoracic outlet syndrome«) Gewichtsverlust, Appetit -l, Nacht- schweifi —> Tumorerkrankung? Klinik n Odeme? n Erweiterung der epifaszialen Venen? n Blauverfarbung des Unterschenkels im Stehen?

230 Kapitel 1 8 • Erkrankungen der Venen

n Druckdolenz der Gastrocnemiusmus- kulatur und der Kniekehle? n Schmerzen bei Dorsalflexion des Fu- fies? n Lokal uberwarmter und druckdolenter Strang subkutan (Thrombophlebitis)? n Varikosis? Obligate Diagnostik n Duplexsonographie Sensitivitat und Spezifitat 90% Standarduntersuchung bei Ver- dacht auf Phlebothrombose Erganzende Diagnostik n Phlebographie Sensitivitat und Spezifitat 100% Als Screeninguntersuchung durch Duplexsonographie abgelost n CT n Ausmafi einer Mehretagenthrom- bose Kompression von aufien (Becken- sporn, Tumor, »thoracic outlet syndrome«?) n Labor — INR, PTT n D-Dimere (unspezifisch, nicht verwertbar nach Trauma oder Operation) Nach eingehender personlicher und familiarer Anamnese und Absprache mit Hamatologen: Fib- rinogen, Antithrombin, Protein S und C, APC-Resistenz bzw. Faktor V Leiden, Homozystein, Antiphos- pholipid-Antikorper, Prothrombin Polymorphismus, Plasminogen, Faktor VIIIc, Lipoprotein A, von- Willebrand- Faktor SofortmaBnahmen n Hochlagerung der Extremitat n Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE i.v)

O Keine s.c. oder i.m. Injektionen wegen moglicher Thrombolyse! Therapeutisches Vorgehen KonservativeTherapie bei Phlebothrombose n Niedrigmolekulares Heparin: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin/Clexane, Lovenox) 2x/d gewichtsadaptiert (Kap.3.3) n Uberlappender Ubergang auf perorale Antikoagulation mit Cumarinderivaten (Marcumar, Marcoumar) fur 6 Monate n Kompressionsstrumpfe n Immobilisation nur bei flottierendem Thrombus (Gefahr einer Lungenem- bolie) KonservativeTherapie bei Thrombophlebitis n Lokale Kuhlung n Auftragen von heparinhaltigen Gels oder Salben n Indikation zur Varizensanierung uberprufen Thrombolyse n Indikationen Mehretagenthrombose nicht alter als 7 Tage ' Sicherer Ausschluss von Erkran- kungen, die das Erleben eines postthrombotischen Syndroms unwahrscheinlich machen (Tumor, schwere Lungen- und Herzerkran- kungen) n Kontraindikationen: Alter >65 Jahre, mechanisches Hindernis, erhohtes Blu- tungsrisiko, Aortendissektion, Endo- carditis lenta, akute Pankreatitis, septi- sche Thrombose, postpartal innerhalb 4 Wochen, Zustand nach i.m. Injektion n Prognose Hohe Wiedereroffnungsrate Meist erhaltene Klappenfunktion

18.2 • Phlebothrombose und Thrombophlebitis

231

18.2

Operative Thrombektomie n Indikationen Phlegmasia coerulea dolens (veno- ser Querschnittverschluss bei pri- mar offener arterieller Strombahn) Phlegmasia alba dolens (venoser und konsekutiv auch arterieller Querschnittverschluss) »Kragenknopfthrombose« (Thrombosezapfen aus der V. sa- phena magna reicht in die V. femo- ralis) n Prognose Hohe Wiederverschlussrate 1 Klappenfunktion meist nicht er- halten Keine Risikoverminderung fur postthrombotisches Syndrom InterventionelleTherapie (PTA, Stent) n Indikationen Bei Strombahnhindernis (z. B. Be- ckensporn) V.-cava-Schirm n Indikationen Rezidivierende Lungenembolien trotz adaquater Antikoagulation Kontraindikation der Antikoagu- lation

Postoperative MaBnahmen n Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin) 10.000 IE/d) in Dauerin- fusion, Beginn Vollheparinisierung/ Vollliqueminisierung (Ziel: PTT 60-80) nach 24 h, spater iiberlappende or ale Antikoagulation ( Kap. 3.4) n Konsequentes Tragen von Kompres- sionsstrumpfe der Kompressions- klasse II n Meiden von langem Stehen und Sitzen

Preoperative Vorbereitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Aufklarung (eingriffsbezogen) ™ Re-Verschluss 1 Postthrombotisches Syndrom Verlust der Extremitat ™ Lungenembolie Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage n Harnblasendauerkatheter

234 Kapitel 1 9 • Erkrankungen der Lunge

O Erkrankungen der Lunge

M. Ltidin

19.1 Lungenabszess

Definition Abszess im Lungenparenchym mit oder ohne Anschluss an das Bronchialsystem. Ursachlich hamatogen (Bakteriamie bei Sepsis) oder durch konfluierende Pneumonie (z. B. poststenotische Pneu- monie bei zentralem Tumor) entstan- den. Haufig bei immunkompromittier- ten Patienten (z. B. HIV, Chemotherapie, Zustand nach Transplantation). Anamnese n Husten? n Fieber? n Atemabhangige Schmerzen: Pleuritis sicca? n Dyspnoe? n Sputum: Farbe, Blutbeimengungen? n Vorausgegangene Pneumonie? n Persistierende Infektzeichen trotz An- tibiotikatherapie? n Nikotinabusus? O Wenn trotz adaquater Antibiotikathe- rapie bei einer Pneumonie die Infektpa- rameter nicht sinken, muss an einen Lun- genabszess oder ein Pleuraempyem ( Kap. 20.2) gedacht werden! n Begleiterkrankungen: COPD? Bronchuskarzinom? — HIV? Auslandaufenthalt/Auslander: Tbc? ™ Diabetes mellitus?

Asbestexposition: Bronchuskarzi- nom? Pleuramesotheliom? Zustand nach Transplantation? n Medikamente: Steroide, Immunsup- ressiva? Klinik n Graues Hautkolorit n Fieber n Tachykardie n Tachypnoe n Feuchte Rasselgerausche: Pneumonie? n Abgeschwachtes Atemgerausch: Er- guss? Pleuraempyem? n Pleurareiben: Pleuritis sicca? Obligate Diagnostik n Labor — Blutbild, Elektrolyte, CRP, Harn- stoff, Kreatinin, Glukose, INR, PTT Arterielle Blutgasanalyse: suffizi- ente Atmung? Evtl. HIV- Test (nur mit Zustim- mung des Patienten!) n R6. -Thorax p.-a./seitlich: Pneumonie? Abszess (flussigkeitsgefullter Hohl- raum mit Spiegel)? Pleuraerguss? n CT-thorakal: Lokalisation und Grofie des Abszesses? Beziehung zu Pleura und Bronchialsystem? Pneumonie? Tumor? Erganzende Diagnostik n Bronchoskopie: Ausschluss eines endobronchialen Tumors

19.1 • Lungenabszess

235

19.1

n Lungenfunktionstest: Vor jeder Lungenresektion indiziert Konservative Therapie n Indikation Kleiner Abszess, evtl. mit An- schluss an das Bronchialsystem oder zur Pleura n Vorgehen Bakteriologische Untersuchung des Sputums Breitspektrumantibiotikatherapie, z. B. Imipenem (Zienam, Tienam 4x500 mg/d i.v.), bis das bakte- riologische Resultat vorliegt, an- schliefiend auf resistenzgerechtes Antibiotikum wechseln Bulau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 auch bei kleinem Pleuraer- guss (Superinfektion und Pleu- arempyem haufig) Kontrolle der Infektparameter Atem- und Inhalationstherapie Verlaufs-CT nach 7 Tagen © Grundsatzlich ist die Erfolgsrate einer alleinigen Antibiotikatherapie beim Abszess gering, deshalb muss ein Abszess in der Regel chirurgisch therapiert werden! Operative Therapie n Indikationen Poststenotische Pneumonie mit Lungenabszess Persistierende oder ansteigende Infektparameter trotz adaquater Antibiotikatherapie ™ Sepsis Blutung durch Gefafiarrosion Operationstaktik n Anterolateral Thorakotomie n Lungen-Wedge-Resektion, haufig Lobektomie notwendig

n 2 Biilau-Drainagen (fur Luft und Sekret) Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vor tag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox20mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn oder Weiterfuhren einer bereits begonnenen Antibiotika- therapie n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Haufig Lobektomie notwendig ™ Nachblutung Persistierende Luftfistel Bronchusstumpfinsuffizienz Nervenverletzungen (N. phrenicus, N. laryngeus recurrens) Persistierender Infekt Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Halbseitenlage n Harnblasendauerkatheter Postoperative MaBnahmen n Primar Uberwachung auf der Inten- sivstation n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Vorzugsweise PDA, alternativ PC A, kombiniert mit Basisanalgesie Para-

236 Kapitel 1 9 • Erkrankungen der Lunge

cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) Alternativ: Basisanalgesie: Paracetamol (ben- u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Antibiotikatherapie nach Antibio- gramm bis zur Normalisierung der Infektparameter n Bulau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 0, bis Sekretmenge 10kg, Nacht- schweifi (B-Symptome) n Knochenschmerzen: Metastasen? n Risikofaktoren? — Nikotin Berufliche Exposition (Asbest, B erufserkrankungen) Malignome in der Vorge- schichte Familiare Karzinombelastung n Begleiterkrankungen (mitentschei- dend fur die Therapie)? Kardiale Erkrankungen (KHK, frischer Zustand nach Myokard- infarkt, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz, schwere Herz- klapp enerkr ankung) Vaskulare Erkrankungen (allge- meine Arteriosklerose, Zustand nach CVI, pAVK)

Pulmonale Erkrankungen (COPD, Zustand nach Lungenresektion, Pleurodese, Lungenemphysem) n Allgemeine Leistungsfahigkeit? Treppensteigen uber 3 Stockwerke — » Lobektomie moglich Treppensteigen iiber 5 Stockwerke — > Pneumonektomie moglich n Medikamente? Antikoagulanzien (preoperative Normalisierung der Gerinnung notwendig) Steroide oder Immunssuppressiva (Infektgefahr) — Antiasthmatika (COPD) Klinik n Inspektion Atmung: Dyspnoe, verlangertes Exspirium (COPD), Stridor? ™ Zyanose? Ob ere Einflusstauung? Hinweise fur PNS: z. B. Cushing- Syndrom? n Auskultation Abgeschwachtes oder fehlendes Atemgerausch: Pleuraerguss? Feuchte Rasselgerausche: (Postste- notische) Pneumonie? Trockene Rasselgerausche: COPD?

238 Kapitel 1 9 • Erkrankungen der Lunge

n Perkussion Pleuraerguss, Pneumonie n Palpation Lymphknotenstatus: Axillar, zervi- kal, supraklavikular Obligate Diagnostik n Labor — Blutbild, Elektrolyte, CRP, Kre- atinin, Harnstoff, Bilirubin, alk. Phosphatase, Glukose, INR, PTT ™ Urinstatus Blutgasanalyse: S a 2 Deutlich erhohtes kardiopulmona- les Risiko; pC0 2 T — » Kein erhoh- tes kardiopulmonales Risiko n EKG: Herzrhythmusstorungen? KHK? n Ro. -Thorax in 2 Ebenen: Rundherd? Pneumonie? Pleuraerguss? Hilusver- anderung? n CT thorakal ' Tumor solitar oder multipel? Lo- kalisation? T- und N-Tumorstaging (Sensitivi- tat 60%, Spezifitat 77%)? n CT abdominal M-Tumorstaging: Nebennieren-/ Lebermetastasen? n Bronchoskopie Bei Hamoptoe, pulmonalem Rundherd und Tumorverdacht im CT als Standarduntersuchung ' Bei fehlendem Tumornachweis evtl. Wiederholung der Bronchoskopie unter stationaren Bedingungen O Jeder neu aufgetretene pulmonale Rundherd bedarf einer zytologischen oder histologischen Abklarung, sofern therapeutische Konsequenzen vorgese- hen sind! n FNP und Biopsie 1 Bei pulmonalem Rundherd (thora- koskopische) Histologiegewinnung

evtl. durch atypische Resektion und Schnellschnittuntersuchung n Spirometrie — » Erfassung obstrukti- ver und restriktiver Lungenerkran- kungen FEVp 2 1 = Grenzwert fur Pneu- monektomie, 1,5 1 = Grenzwert fur Lobektomie 1 Diffusionskapazitat fur Kohlen- monoxid (DLCO) zur Bestim- mung der pradiktiven postopera- tiven Lungenfunktion ( 2-3fach erhohtes Risiko fur postoperative Komplikationen, 1 cm (Sensiti- vitat 95%, Spezifitat 80%) Bestimmung des M-Stadiums, insbesondere zur Dignitatsklarung bei NebennierenvergroCerung Staging mediastinaler LK-Metas- tasen beim nichtkleinzelligen Kar- zinom (Sensitivitat 80%, Spezifitat 90%) n Octreoid-Szintigraphie ' Primartumorsuche bei Verdacht auf neuroendokrinen Tumor Metastasensuche bei neuroendo- krinem Tumor n Duplexsonographie 1 Preoperative Routineuntersuchung der Aa. carotis internae vor ge- planter grofierer Lungenresektion bei entsprechendem Risikoprofil Therapeutisches Vorgehen Kriterien der Inoperabilitat n Gesicherte Fernmetastasierung (Sta- dium IV) n Gesicherte Pleurametastasen n Ipsilaterale supraklavikulare, kont- ralaterale hilare oder mediastinale Lymphknotenmetastasen (Sta- dium IIIB) n Tumorbedingte Phrenikuslasion n Gesicherter Befall der Hauptkarina (Entfernung Operation — > Adjuvante Radiotherapie

Inoperabel

Radiotherapie oder kombinierte Radiochemotherapie

Stadium 1MB

Onkologisch inoperabel

Radiotherapie oder kombinierte Radiochemotherapie

Stadium IV

Onkologisch inoperabel

Palliative Chemotherapie

Operationstaktik n Lungenmetastase Praktisch ausschlieClich atypische Resektion n Lungenrundherd unklarer Dignititat (Thorakoskopische) atypische Re- sektion Schnellschnittuntersuchung n Bei primarem Lungenkarzinom: Offene Lobektomie und Lymph- adenektomie n Neuroendokriner Tumor Lungenparenchymsparende aty- pische oder in der Regel typische Lungenresektion mit zentraler Lymphadenektomie n Bronchuskarzinom Lobektomie mit zentraler Lymphadenektomie Pneumonektomie, obere oder untere Bilobektomie (rechts) mit zentraler Lymphadenektomie

n Erweiterte Resektionen: Infil- tration des Perikards: Intrape- rikardiale GefaCabsetzung mit Perikardresektion, Resektion von Brustwand, Perikard, Zwerchfell mit entsprechender Rekonstruk- tion Preoperative Vorbereitung n Nikotinabstinenz ohne kurzfristigen Effekt, fuhrt erst nach 6-8 Wochen zu einem verminderten perioperativen Risiko n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn

19.2* Lungentumoren

241

19.2

n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) — Luftfistel Bronchusstumpfinsuffizienz ™ Pleuraempyem Verletzung von Nachbarorganen [Gefafie, Nerven (Nn. phrenicus, recurrens, vagus), Herz, Rippen- fraktur] Pneumonie in der Restlunge Letalitat (Lobektomie 2-3%, Pneu- monektomie 6%) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Halbseitenlagerung oder Seitenlage, je nach Zugang n Doppellumentubus n Harnblasendauerkatheter n Schnellschnittdiagnostik Postoperative MaBnahmen Q Haufige lebensbedrohliche Komplika- tionen sind Pneumonie, bronchopleural Fistel mit Empyem, Lungenembolie, Myokardinfarkt und kardiale Arrhythmie!

Bulau-Drainage Mit Sog 15 cm H 2 nach Lobekto- mie und atypischen Resektionen Drainage indiziert, bis Sekret- menge 15 min) Dokumentation der Sekretmengen, bei Blutung >100 ml/h evtl. Revisions- thorakotomie

242 Kapitel 20 • Erkrankungen der Pleura

© Erkrankungen der Pleura

M. Ludin

20.1 Pleuraerguss/ Hamatothorax

Definition Serose Fliissigkeit bzw. Blut zwischen Pleura visceralis und parietalis. Der Pleuraerguss/Hamatothoraxkompri- miert das Lungenparenchym mit konse- kutiver Beluftungsstorung. Anamnese Pleuraerguss n Dyspnoe? Dauer? n Bekannte Herzerkrankung? n Gewichtszunahme? n Infusionstherapie? Hyperhydratation? n Odeme an den unteren Extremitaten (Herzinsuffizienz?) n Gelenksbeschwerden (Polyserositis? Rheumatische Erkrankungen?) n Bekannte Tumorerkrankung (malig- ner Pleuraerguss?) n Vorausgegangene Oberbauchoperation (z. B. Splenektomie? Leberresektion?) n Medikamente (z. B. Sistieren einer Diuretikatherapie ? ) Hamatothorax n Thoraxtrauma ( Kap. 1 .1 1 )? n Zentrale Venen- oder Arterienpunk- tion? n Medikamente: Antikoagulation? n Bekannte Tumorerkrankung (— » Ma- ligner Pleuraerguss (haufig hamorrha- gisch)?)

Klinik n Allgemein ™ Dyspnoe? Obere Einflussstauung? n Auskultation Abgeschwachtes oder fehlendes Atemgerausch? ' Feuchte Rasselgerausche basal betont: Herzinsuffizienz? Lungen- odem? Verlangerte Exspiration: Pralun- genodem? Allergisches Asthma? COPD? O Ein obstruktiver Auskultationsbefund bei Patienten ohne anamnestische An- haltspunkte fur Asthma bronchiale oder COPD lasst in erster Linier an ein Pralun- genodem denken! Herzgerausche: Klappenerkran- kung? n Perkussion ™ B as ale Dampfung Obligate Diagnostik n Labor — Blutbild, Elektrolyte, CRP, Krea- tinin, Harnstoff, Glukose, BNP, INR, PTT n R6. -Thorax in 2 Ebenen: Pleuraerguss ein- oder beidseitig? (Einseitig spricht gegen Herzinsuf- fizienz oder Hyperhydratation) ™ Pneumonie?

20.1 • Pleuraerguss/Hamatothorax

243

20.1

i Herzgrofie? Lungenumverteilung als Zeichen der Linksherzinsuffizienz? ™ Lungentumor? n EKG: Myokardiale Ischamie? Herz- rhythmusstorungen? Erganzende Diagnostik n Kardiologische Abklarung bei Ver- dacht auf Herzinsuffizienz n Thorakale Sonographic zur Quantifi- zierung und Lokalisation des Ergusses n CT thorakal bei Verdacht auf malignen Pleuraer- guss: Metastasen? hamorhagischem Pleuraerguss gekammertem Pleuraerguss Verdacht auf Pleuraempyem n CT abdominopelvin Verdacht auf subphrenischen Abs- zess n Labor Albumin, Gesamtprotein (ver- minderter onkotischer Druck als Ursache fur Pleuraerguss) Rheumafaktoren bei Verdacht auf rheumatische Polyserositis Differenzialdiagnose n Iatrogene Hyperhydratation n Herzinsuffizienz n Subphrenischer Abszess n Pleuritis n Pneumonie n Zustand nach Oberbauchoperation n Maligner Pleuraerguss (z. B. Mamma- karzinom, Ovarialkarzinom) Therapeutisches Vorgehen n Jeder Pleuraerguss/Hamatothorax >500 ml sollte punktiert oder drainiert werden, da neben der subjektiven Dyspnoe haufig Sekundarkomplika- tionen durch die Beluftungsstorung entstehen

Pleurapunktion: Nachfullen des Ergusses unwahrscheinlich Pleuradrainage (24 Charr) oder Pleuracath: In alien anderen Fallen n Evtl. Untersuchung des Punktats auf Bakterien oder zytologische Beurtei- lung n Bei rezidiviertem malignem Pleu- raerguss ist neben der Behandlung der Grundkrankheit allenfalls eine thorakoskopische Talkpleurodese sinnvoll n Hyperhydratation — » Diuretika n Subphrenischer Abszess — » Drainage CT-gesteuert Operationstaktik n Einlage von Biilau-Drainage (24 Charr) oder Pleuracath in Lo- kalanasthesie ( Kap. 1.1 1) uber dem 4. ICR in der mittleren Axillarlinie n Einstellung Sog 15 cm H 2 Postoperatives Management n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mgi.v., Intervall >15min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Biilau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 n Drainagenentfernung Wenn Fordermenge 15min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 1 Bei offener Dekortikation vorzugs- weise PDA n Wegen schlechten Allgemeinzustands meist initiale Uberwachung auf der Intensivpflegestation notwendig n Resistenzgerechte Antibiotikatherapie bis zur Normalisierung der Infektpa- rameter n Biilau-Drainagen mit Sog 15 cm H 2 0, bis Fordermenge 50 Jahre n Transkutane S a 2 -Messung (Ziel: >95%) Erganzende Diagnostik n CT Thorax (erst nach Bulau-Draina- geneinlage sinnvoll, obligate Untersu- chung bei jedem Spontanpneumotho- raxrezidiv) Bullae (haufig apikal gelegene dunnwandige Blasenbildung der Lunge als Ursache des Spontan- pneumothorax)? Ausdehnung des Lungenfliigels nach Drainage? ™ Pleuraerguss? SofortmaBnahmen n Einlage eines Pleuracath oder einer Bulau-Drainage Charr 24 ( Kap. 1.11) n Bei Spannungspneumothorax ohne Moglichkeit einer sofortigen Entlastung mittels Bulau-Drainage — » GroClumige Braunule in den 2. ICR in der Medioklavikularlinie einbringen n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mgi.v., Inter vail >15min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) O Ein Pneumothorax 15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) Bulau-Drainage mit Sog 15cmH 2 Ofur4-5d Entfernung nach Sistieren einer evtl. Luftfistelung und wenn Se- kretmenge 15min) n Bei offener Fraktur — > Antibiotika- prophylaxe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) n Ruhigstellung mit Gilchrist-Bandage oder Mitella-Schlinge; Rucksackver- band nicht notwendig! Therapeutisches Vorgehen O Ziel der Therapie, ob konservativ oder operativ, ist die Wiederherstellung der originaren Lange.

21.1 • Klavikulafraktur

251

21.1

Konservative Therapie n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Gilchrist-Bandage fur 2 Wochen Tag und Nacht, danach fur weitere 2 Wochen nachts n Pendelubungen ab der 1. Woche, freie Beweglichkeit im Ellbogengelenk n Bewegungen uber die Horizontale ab der 7. Woche n Kontaktsport bei regelhafter Durch- bauung ab der 12. Woche Operative Therapie (selten indiziert) 1 Stark verkurzte Fraktur (>2 cm) mit freiem Zwischenstuck ™ Offene Fraktur Gefafi-/Nervenverletzung Laterale Fraktur mit Dislokation (mehr als eine Schaftbreite) Operationstaktik n Laterale Klavikulafraktur 1 Hakenplatte (Balser) • Zuggurtungsosteosynthese n Fraktur medial oder mittleres Drittel Plattenosteosynthese Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70kgKG n Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn

n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) GefaC-/Nervenverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ™ Pseudarthrose ™ Metallentfernung Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Beach-Chair-Lagerung n Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Mobilisation frei ab Op -Tag bis zur Horizontalebene n Gilchrist-Bandage fur 2 Wochen Tag und Nacht, danach fur weitere 2 Wochen nachts n Keine Drainage Spezielle MaBnahmen n Armbewegungen uber die Horizontale ab der 7. Woche n Kontaktsport bei regelhafter Durch- bauung ab der 12. Woche Nachkontrollen n Rd.-Kontrolle nach 6 und 12 Wochen

252 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat

21.2 Skapulafraktur

Anamnese n Direktes Trauma n Indirektes Trauma wird auf den Thorax weitergeleitet (»recoil mecha- nism «) n Schulterluxation mit Fraktur des Glenoids Klinik n Schmerzhafte Schonhaltung des Schultergurtels n Bewegungs- und Druckschmerz uber der Skapula Klassifikation Man unterscheidet intraartikulare (Glenoid) von extraartikularen Fraktu- ren (O Tab. 21.1). Obligate Diagnostik n Uberprufen der Sensibilitat (Plexus- brachialis-Lasion, Epaulette-Zeichen fur N. axillaris) n Uberprufen der Durchblutung des Arms n R6.: Schulter 2 Ebenen (a. -p., Neer), Thoraxubersicht n CT bei Glenoidfrakturen Erganzende Diagnostik n CT Schulter bei alien B-, C-, D- und E- Frakturen Differenzialdiagnose n ACG-Luxation n Akromionfraktur n Processus-coracoideus-Fraktur n Traumatische Rotatorenmanschetten- lasion n Schulterluxation ( Kap.24.1) n Humerusfraktur ( Kap.21.3-21.5) n Thoraxtrauma ( Kap. 1 .1 1)

D Tab. 21.1. Klassifikation der Skapula- frakturen

Typ

Fraktur

A

Skapulablattfrakturen (einfach oder mehrfach)

B

Skapulahalsfrakturen

B1

Spina scapulae

B2

Korakoid

B3

Akromion

C

Skapulahalsfrakturen

C1

Collum anatomicum

C2

Collumchirurgicum

C3

Collum chirurgicum mit Klavi- kulafraktur (»floating shoulder«)

D

Glenoidfrakturen (Gelenkfrak- turen)

D1

Pfannenrandfrakturen (Bankart- Frakturen)

D2

Fossa glenoidales

D3

Kombinationsfrakturen

E

Skapulafrakturen in Kombination mit Humerusfrakturen

SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) n Ruhigstellung mit Gilchrist-Bandage oder Mitella-Schlinge

21.2 • Skapulafraktur

253

21.2

Therapeutisches Vorgehen O Skapulafrakturen miissen selten operativ behandelt werden, sind jedoch haufig Hinweis auf ein schweres Thorax- trauma mit Zusatzverletzungen; bis zu 10% begleitende GefaG-/Nervenschaden. Konservative Therapie n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Gilchrist-Bandage fur 2 Wochen Tag und Nacht, danach fur weitere 2 Wo- chen nachts n Pendelubungen ab der 1. Woche mit freier Beweglichkeit im Ellbogenge- lenk n Bewegungen uber der Horizontalen ab der 7. Woche

n Kontaktsport bei regelhafter Durch- bauung ab der 12. Woche Operative Therapie Die operative vs. konservative Therapie ist aus D Tab. 21 .2 zu ersehen. Operationstaktik n Plattenosteosynthese mit Rekonstruk- tionsplatten und/oder Schrauben O Der Skapulahals muss mit dem Glenoid eine feste Verbindung ohne Gelenkstufe eingehen. Das Schulterblatt wird hauptsachlich von der periskapularen Muskulatur stabi- lisiert. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin,

I

I Tab. 2 1.2. Therapeutisches Vorgehen nach Frakturtyp (O Tab. 21.1)

Typ Vorgehen

Konservativ

B1

Konservativ, auRer Dislokation >1 cm

B2

Konservativ

B3

Operativ

CI

Operativ, wenn Dislokation >1 cm oder >40 c

C2

Operativ, wenn zusatzlich Lasion des Lig. coracoclaviculare oder N. suprascapularis

C3

Operativ, Versorgung der Klavikulafrakturin der Regel ausreichend ( Kap. 21.1)

D1

Konservativ bis 25% Pfannendurchmesser

D2-3 Operativ, wenn intraartikulare Stufe >5 mm

Skapulafraktur je nach Typ A-D, Humerusfraktur ( Kap. 21 .3-21 .5)

254 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) G efafi - /Ner venverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ™ Pseudarthrose Metallentfernung Operationsanmeldung n Op-Lagerung: ventraler Zugang: Beach-Chair- Lagerung Dorsaler Zugang: Bauchlage n Bildwandler Postoperative Maftnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Fortsetzen der Antibiotikaprophylaxe nach offenen Frakturen mit Cepha- losporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g 4x1 i.v.) fur insgesamt 24 h n Evtl. Redon-Drainage fur 24-48 h

n Mobilisation frei ab Op-Tag, Arm nur bis zur Horizontalebene n Gilchrist- Bandage fur 2 Wochen Tag und Nacht, danach fur weitere 2 Wo- chen nachts Spezielle Maftnahmen n Armbewegungen iiber die Horizontale ab der 7. Woche n Kontaktsport bei regelhafter Durch- bauung ab der 12. Woche Nachkontrollen n R6.-Kontrolle nach 6 und 12 Wochen 21.3 Proximale Humerusfraktur Klassifikation Die AO-Klassifikation zeigt D Tab. 21 .3. Anamnese n Direktes Trauma n Kombinationsverletzung (Luxations- fraktur) Klinik n Schmerzhafte Schonhaltung des Schultergurtels n Schwellung und Druckschmerz am Humeruskopf n Krepitation Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat (Plexus brachialis Lasion, Epaulette-Zeichen fur N. axillaris) n Uberpriifen der Durchblutung des Arms (seltene Begleitlasion) n R6.: Schulter a.-p./Neer, ggf. axial (Traumaserie) Erganzende Diagnostik n CT bei unklarem Befund mit 3-D- Rekonstruktion

21.3 • Proximale Humerusfraktur

255

21.3

OTab. 21.3. AO-Klassifikation der Humerusfraktu

ren

Typ

Fraktur

Proximale Humerusfrakturen

A

- Extrakapsular - Zweifragmentfraktur

Nekrose

unwahrscheinlich

B

- Partiell intrakapsular - Dreifragmentfraktur

Hoheres

Nekroserisiko

C

- Komplett intrakapsular - Vierfragmentfraktur

Hohes Nekroserisiko

Humerusschaftfrakturen

A

- Einfacher Bruch - 2 Hauptfragmente

B

- 2 Hauptfragmente mit Kontakt - 1 zusatzliches Keilfragment

C

- Trummerfraktur - Hauptfragmente haben keinen Kontakt

Distale Humerusfrakturen

A

- Extraartikulare Fraktur

B

- PartielleGelenkfraktur - 1 Kondylus betroffen

C

- KompletteGelenkfraktur - Beide Kondylen betroffen

© Das AusmaB der Fraktur wird in den konventionellen Aufnahmen oft unter- schatzt — > Indikation fur CT groGzugig stellen! Differenzialdiagnose n ACG-Luxation n Acromionfraktur n Skapulafraktur ( Kap.21.2) n Traumatische Rotatorenmanschetten- lasion n Schulterluxation ( Kap.24.1)

SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) n Ruhigstellung mit Gilchrist- Bandage

256 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat

Therapeutisches Vorgehen Indikation fur (conservative Therapie n Nicht oder nur gering dislozierte Frakturen ( 1 cm n Rotation/ Abkippung des Kopfs >45° Operationstaktik Je nach Frakturtyp kommen folgende Osteosynthesen in Frage: n Nichtwinkelstabile Osteosynthese n Winkelstabile Osteosynthese n Frakturprothese n Inverse Prothese

Eine Reihe von Faktoren spielt bei der Auswahl der Therapie eine Rolle, sie werden unterschiedlich bewertet. Einige Beispiele: n Kalottenfraktur (»head split«) — » Pro- these n Rotatorenmanschette intakt (meist bei Dislokation der Tuberkula) — » Osteo- synthese n Mediale Abstiitzung defekt (Kalkar, »medial hinge«) — » Winkelstabiles Implantat n Mediale Abstiitzung intakt (Kalkar, »medial hinge«) — » Evtl. nicht-winkel- stabiles Implantat n Rotatorenmanschette bereits massiv vorgeschadigt — » Inverse Prothese Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Gefafi-/Nervenverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden nn Pseudarthrose ™ Metallentfernung Humeruskopfnekrose Konversion auf Prothese Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Beach-Chair-Lagerung n Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He-

21.4* Humerusschaftfraktur

257

21.4

parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Mobilisation ab Op-Tag bis 60° Ab- duktion/Flexion n Gilchrist-Bandage fur 2 Wochen Tag und Nacht, weitere 2 Wochen nachts n Aktiv- assistive Mobilisation ab dem Op-Tag n Eingeschrankte Flexion/ Abduktion bis 90° fur 6 Wochen Spezielle MaBnahmen n Bewegungen uber der Horizontalen ab der 7. Woche n Kontaktsport bei regelhafter Durch- bauung ab der 12. Woche Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle nach 6 Wochen, nach 3 und 12 Mona- ten — » Humeruskopfnekrose? Schrau- bensinterung mit intraartikularer Lage? 21.4 Humerusschaftfraktur Klassifikation Die Einteilung (AO) zeigt D Tab. 21 .3. Anamnese n Sturz auf den angewinkelten oder ge- streckten Arm n Haufig bei Zweiradunfallen

Klinik n Schmerzhafte Schonhaltung des Schultergurtels n Schwellung, Druckschmerz n Krepitation n Neurologisches Defizit? Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat und Motorik (N. radialis, Fallhand) n Uberpriifen der Durchblutung des Arms (A. profundus brachii lauft parallel zum N. radialis) n R6.: Humerus in 2 Ebenen mit langer Platte, Schulter in 2 Ebenen Erganzende Diagnostik n CT in unklaren Situationen Differenzialdiagnose n Schulterluxation ( Kap. 24.1) n Skapulafraktur ( Kap. 21.2) n Proximale Humerusfraktur ( Kap. 21 .3) n Distale Humerusfraktur ( Kap. 21 .5) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) n Ruhigstellung mit Gilchrist-Bandage Therapeutisches Vorgehen Indikation fur konservativeTherapie n Typ A, ohne neurologisches Defizit n Fehlstellung: sagittal 15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Pendelubungen ab Op -Tag Flexion/ Abduktion bis max. 60° n Gilchrist- Bandage fur 2 Wochen Tag und Nacht, weitere 2 Wochen nachts n Bewegungen uber der Horizontalen ab der 7. Woche n Kontaktsport bei regelhafter Durch- bauung ab der 12. Woche Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrol- len nach 4 Wochen, 6 und 12 Monaten

21.5 • Distale Humerusfraktur

259

21.5

21.5 Distale Humerusfraktur Klassifikation Die Einteilung (AO) zeigt D Tab. 21 .3. Anamnese n Sturz auf den angewinkelten oder gestreckten Arm Klinik n Schmerzhafte Schonhaltung des Ellbogengelenks n Schwellung n Druckschmerz n Krepitation n Neurologisches Defizit Der N. radialis lauft vom mittleren zum distalen Drittel von dorsal nach radi- al um den Humerus ca. 7-1 Ocm proximal der Gelenkslinie. Durch den Frakturver- lauf oder auch die Reposition kann der Nerv interponiert werden. Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat und Motorik (N. radialis, N. medianus, N. ulnaris) n Uberpriifen der Durchblutung des Vorderarms n Ro.: Ellbogen in 2 Ebenen, Humerus in 2 Ebenen mit langer Platte Erganzende Diagnostik n CT bei unklarem Ausmafi und intra- artikularer Fraktur Differenzialdiagnose n Proximale Humerusfraktur (Kap.21.3) n Ellbogenluxation ( Kap. 24.2) n Olekranonfraktur ( Kap. 21.6) n »floating elbow« (Fraktur distal und proximal des Ellbogengelenks) n Vorderarmfraktur ( Kap. 21.7)

SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — > Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) n Ruhigstellung mit Gilchrist-Bandage Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikationen Gering dislozierte Fraktur Extraartikulare Fraktur n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Gespaltener Oberarmgips in 90° Fle- xion, Unterarm in Neutralstellung n Nach Abschwellen zirkularer Ober- armgips fur 4 Wochen n Ab der 5. Woche Erarbeiten der freien Gelenksbeweglichkeit n Kontaktsportarten nach 12 Wochen Indikation zur Operation Fast alle distalen Humerusfrakturen: n Dislozierte Fraktur n Intraartikulare Fraktur n Offene Fraktur n Inadequate Reposition n »floating elbow« n Pathologische Fraktur n Neurologisches Defizit nach erfolgter Reposition O Ziel ist das schnelle Wiedererlangen der Ubungsstabilitat und Erarbeiten der freien Beweglichkeit.

260 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat

© Frakturen am Ellbogen tendieren zur Einsteifung, Luxationen am Ellbogen tendieren zur Instability. Operationstaktik n Rekonstruktion der Gelenkflachen und Stabilisierung der medialen und lateralen Saule durch eine Plattenos- teosynthese im 90°-Winkel n Ggf. Olekranonosteotomie fur den Zugang notwendig (intraartikulare komplexe Fraktur) n Gelenkuberbruckender »fixateur exter- ne« bei ausgedehntem Weichteiltrauma n Selten Indikation fur Ellbogenpro- these (ggf. bei alteren Patienten mit Osteoporose) Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG • Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) G efafi - /Ner venverletzung Wundheilungs stor ung ™ Restbeschwerden ™ Pseudarthrose Metallentfernung B e wegungseins chr ankung »complex regional pain syndrome« (CRPS) Typ I (M. Sudeck) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Bauchlage n Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He-

parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Dorsale Gipsschiene fur 2 Wochen Tag und Nacht, weitere 2 Wochen nachts n Aktiv- assistive Physiotherapie, sobald Wundverhaltnisse dies zulassen n 0-4. Woche: aktiv- assistive Bewe- gungen aus der Schiene bis Schmerz- grenze n Ab der 4. Woche Ubergehen auf iso- metrische Ubungen ohne Widerstand n Ab der 6. Woche Ubungen auch gegen Widerstand n Kontaktsport bei regelhafter Durch- bauung ab der 12. Woche Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle nach 2 und 6 Wochen, 3 und 12 Mo- naten 21.6 Olekranonfraktur Anamnese n Direkte Gewalteinwirkung n Sturz auf den Ellbogen n Distraktionsverletzung Klinik n Druckschmerz am Olekranon n Beugeschonhaltung n Abgeschwachte Kraft der Ellbogen- extension

21.6 • Olekranonfraktur

261

21.6

Klassifikation Die Klassifikation der Olekranonfraktu- ren nach Colton ist in D Tab. 21 .4 darge- stellt. Obligate Diagnostik n Uberprufen der Neurologie und Durchblutung an Unterarm und Hand n R6.: Ellbogen in 2 Ebenen (a.-p., seit- lich), optional zusatzliche Ebene in 45° lateraler Verkippung O Ein initial undislozierter Bruch kann durch die Zugwirkung des M. triceps sekundar dislozieren. Erganzende Diagnostik n CT Ellbogen bei unklarem Befund Differenzialdiagnose n Ellbogenluxation ( Kap. 24.2) n Distale Humerusfraktur ( Kap. 21.5) n Processus-coracoideus-Fraktur n Vorderarmfraktur ( Kap.21.7) n »floating elbow«

O Tab. 21 .4. Klassifikation der Olekranon- frakturen nach Colton

Typ Subtyp

1

2 mm Fragment- verschiebung

3

Mit Gelenkluxation

Subtypen

A

Abrissfraktur

B

Trans vers-/ Schragfraktur

C

Trummerfraktur

n Radiuskopfchenluxation n Monteggia-Fraktur ( Kap.21.7) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) n Ruhigstellung mit Ellbogenschiene, Oberarmgips Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Nur indiziert bei Frakturtyp 1A und IB n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Dorsale Schiene mit 90° Flexion fur 4 Wochen Tag und Nacht, danach wei- tere 2 Wochen nachts n Wochentliche radiologische Verlaufs- kontrolle n Passive Bewegungen Flexion/Exten- sion: 90-0-0° ab der 2. Woche n Aktiv-assistiv Flexion/Extension: 90-0-0° bis zur 4. Woche n Ab der 4. Woche unlimitierte aktive Ubungen ohne Gewichte n Ab der 6. Woche Ubungen gegen Wi- derstand n Kontaktsport bei regelhafter Durch- bauung ab der 12. Woche Operative Therapie n Indiziert bei Frakturtyp 2A-C oder 3A-C(DTab.21.4)

262 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat

Operationstaktik n Ziel ist eine exakte Rekonstruktion der Gelenkflachen n Vorgehen: Typ 2/3A — » Zuggurtungsosteo- synthese Typ 2/3B — > Zuggurtungsosteo- synthese und/oder Plattenosteo- synthese Tap 2/3C — » Plattenosteosynthese © Bei derZuggurtungsosteosynthese sollte der K-Draht dorsal der Ulnaachse liegen, um den Zug des M. triceps in eine Kompression des Fragmentspalts umzu- wandeln. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (He- parin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) G efafi - /Ner venverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ™ Pseudarthrose ™ Metallentfernung — Drahtdislokation Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Bauchlage (in Ausnah- men Riickenlage) n Bildwandler Postoperative Maftnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He-

parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Fortsetzen der Antibiotikaprophylaxe nach offenen Frakturen mit Cephalo- sporin (Zinacef 1,5 g 3x1 i.v, Mando- kef 2 g 4x1 i.v.) fur insgesamt 24 h n Redon-Drainage fur 24-48 h Zuggurtungsosteosynthese n Dorsale Gipsschiene n Aktiv- assistive Bewegung ab der 2. Woche n Erarbeiten der freien Gelenksbeweg- lichkeit ab der 4. Woche, ab der 6. Wo- che bei radiologisch stabiler Durch- bauung Ubergang auf Vollbelastung n Kontaktsportarten ab der 12. Woche Plattenosteosynthese n Gipsschiene fur 2 Wochen, danach Erarbeiten der freien Gelenksbeweg- lichkeit n Ab der 6. Woche bei radiologisch stabiler Durchbauung Ubergang auf Vollbelastung n Kontaktsportarten ab der 12. Woche Spezielle MaBnahmen n Zuggurtungsosteosynthese: Metallent- fernung nach 8 Wochen n Plattenosteosynthese: OSME bei Be- darf, fruhestens 12Monate postoperativ Nachkontrollen n R6.-Kontrolle nach 4 und 8 Wochen

21.7 • Vorderarmfraktur

263

21.7

21.7 Vorderarmfraktur Anamnese n Direktes Trauma n Sturz auf die Hand n Typische Frakturen des jungen aktiven Patienten n Typische Fraktur des alten Patienten (haufigste osteoporosebedingte Frak- tur) Klinik n Schmerzhafte Schonhaltung des Arms und/oder der Hand n Schwellung mit Bewegungs- und Druckschmerz uber dem Vorderarm und/oder dem Handgelenk Klassifikation Einteilung derVorderarmfrakturen Die Klassifikation der Vorderarmfraktu- ren zeigt D Tab. 21 .5. AO-Klassifikation Die AO-Klassifikation der distalen Radi- usfrakturen ist in D Tab. 21 .6 dargestellt.

D Tab. 21 .6. AO-Klassifikation der distalen Radiusfraktur

Typ |^^^^^^^^^^|

TypA

Extraartikulare Fraktur

A1

Ulna

A2

Radius einfach

A3

Radius mehrfach

TypB

Partielle Gelenksbeteiligung

B1

Sagittale Radiusfraktur (Chauf- feur/Hutchinson)

B2

Dorsaler Rand (Barton)

B3

Palmarer Rand (»reversed« Barton)

TypC

Komplette Gelenksbeteiligung

CI

Einfach

C2

Mehrfach

C3

Komplex

D Tab. 21 .5. Klassifikation der Vorderarmfrakturen

Typ

Unterarmfraktur

Radius- und Ulnaschaftfraktur

Ulnafraktur

Isolierte Ulnaschaftfraktur

Radiusfraktur

Isolierte Radiusschaftfraktur

Monteggia-Fraktur

Ulnafraktur mit Radiuskopfchenluxation

Galeazzi-Fraktur

Radiusfraktur mit Luxation des distalen Radioulnar- gelenks

Essex-Lopresti- Fraktur

Radiuskopfchenfraktur, Riss der Membrana interossea und Verletzung des distalen Radioulnargelenks

Distale Radius- fraktur

Colles-Fraktur

Radiusfraktur mit Abkippung nach dorsal

Smith-Fraktur

Radiusfraktur mit Abkippung nach palmar

264 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat

Obligate Diagnostik n Uberprufen der Sensibilitat n Uberprufen von Durchblutung und Motorik der Hand n R6.: Unterarm/Handgelenk in 2 Ebenen n Radiusfraktur: CT bei unklarem Be- fund (bei intraartikularen Frakturen) O Kompartmentsyndrome sind bei Vor- derarmverletzungen nicht selten. Bei dis- talen Radiusfrakturen muss zudem auch immerauf ein Kompartmentsyndrom im Bereich des Karpaltunnels geachtet wer- den, ggf. operative Spaltung. Der N. me- dianus wird haufig erst nach manifestem Kompartmentsyndrom verzogert symp- tomatisch. Differenzialdiagnose n Ellbogenfraktur ( Kap.21.6) n Ellbogenluxation ( Kap. 24.2) n »floating elbow« n Fraktur der Handwurzelknochen (Kap. 21.8) n Ligamentare Verletzungen des Karpus SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) n Ruhigstellung mit einem Unterarm- splint Therapeutisches Vorgehen O Unterarmfrakturen (Ulna und Radius) werden zu den Gelenkfrakturen gezahlt — > Miissen primar operativ stabil ver- sorgt werden. Konservative Therapie nur bei einfa- cher isolierter Radiusfraktur oder wenn

nicht mehr als 2 Instabilitatskriterien erfiillt sind. Instabilitatskriterien nach Jupiter n Dorsale Trummerzone n Mehrfragmentfraktur n Verlust der radialen Lange >2 mm n Dorsalabkippung >20° (Normwert: 11°) n Assoziierte Ulnafraktur n Radioulnare Instability ( Processus - styloideus-Abriss als Hinweis auf eine Lasion des triangularen fibrokartilagi- naren Komplexes) Vorgehen bei konservativer Therapie n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Bruchspaltanasthesie n Reposition unter Durchleuchtung am »Madchenfanger« n Fur 1-2 Tage dorsoradiale Gipsschiene mit Pelotte uber dem Karpus n Nach Abschwellen radiologische Kon- trolle und Zirkulieren der Gipsschiene fur insgesamt 6 Wochen, dann Ergo- therapie zum Erarbeiten der vollen Funktionsfahigkeit Operationstaktik Tendenz geht zur primaren Plattenos- teosynthese, um eine schnelle funktio- nelle Nachbehandlung in einer Handge- lenkmanschette zu ermoglichen. Therapeutisches Vorgehen nach Frakturtyp n Unterarmfraktur Plattenosteosynthese LCDCP ™ »fixateur externe«

21.7 • Vorderarmfraktur

265

21.7

n Monteggia-Fraktur 1 Osteosynthese der Ulna Radiuskopfchen reponiert sich selbststandig n Galeazzi-Fraktur Radiusosteosynthese ggf. K-Draht ditales Radioulnarge- lenk n Essex-Lopresti-Fraktur Osteosynthese und Prothese bei Radiuskopffrakturen mit ggf. Rekonstruktion des dista- len Radioulnargelenks und des triangularen fibrokartilaginaren Komplexes n Distale Radiusfraktur Typ A-C Operativ wenn 3 von 6 Instabili- tatskriterien nach Jupiter erfullt sind Aber: Mitberiicksichtigung von Alter, Aktivitatsniveau und Abkip- pung nach Rep ositionsver such Vor- und Nachteile palmarer bzw. dor- saler Platten sind in D Tab. 21 .7 darge- stellt. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Operation kann in Plexusanasthesie durchgefuhrt werden n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) GefaC-/Nervenverletzung Wundheilungsstorung ^ Restbeschwerden ™ Pseudarthrose ^ Metallentfernung ^ Stellungsverlust — CRPSTypI Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage n Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.)

O Tab. 2 1.7. Vor

- und Nachteile palmarer bzw. dorsaler Platten

Vorteile

Nachteile

Palmare Platte

- Weniger Sehnenirritation - OSME fakultativ

- Anspruchsvoller Zugang

Dorsale Platte

- Einfacher Zugang

- OSME obligatorisch, sonstGefahr von Sehnenirritation/Ruptur

266 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Unterarmfraktur — > Oberarmgips- schiene fur 6 Wochen n Distale Radiusfraktur nach Platte- nosteosynthese — » Handgelenksman- schette fur 6 Wochen, freie Beweglich- keit ohne Widerstand n Distale Radiusfraktur nach K-Draht- spickung — » Zirkulare Gipsschiene fur insgesamt 6 Wochen, dann OSME und Ergotherapie zum Erarbeiten der vollen Funktionsfahigkeit Nachkontrollen n Klinische Beurteilung und Ro.-Kon- trolle in 2 Ebenen nach 1, 2 und 6 Wochen

n Trapezium (2%) n Hamatum (15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Unterarmgips mit Daumeneinschluss fur 6 Wochen n Im Anschluss Ergotherapie zum Erar- beiten der vollen Funktionsfahigkeit n Beginn der Alltagsbelastung nach 8 Wochen, Vollbelastung/Sportbelas- tung nach 12 Wochen Nachkontrollen n Klinische Beurteilung und Ro.-Kon- trolle nach 6 und 12 Wochen © Regelmaftige klinische Kontrolle zum Erkennen von sekundarer Dislokation, Nekrose und beginnendem CRPS Typ I. 21.10 Frakturen der Mittelhandknochen Anamnese n Direktes Trauma (Boxerfraktur) n Sturz auf die Hand Klinik n Belastungsschmerz, Druckschmerz, Schwellung am Handrucken n Inkompletter Faustschluss n Stauchungsschmerz

270 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat

n Rotationsfehlstellung, Achsenfehl- stellung n Schmerzhafte Schonhaltung der Hand n AufVerletzung durch Zahnschlag achten Einteilung n Kopffraktur (intraartikular) n Subkapitale Fraktur (v. a. Metacar- pal V) n Schaftfraktur (quer, schrag, Torsion) n Basisfraktur (am Metacarpale I vom Typ Bennet oder Typ Rolando) n Mehrfragmentfraktur n Defektfraktur (Sageverletzung) Obligate Diagnostik n Uberprufen von Sensibilitat, Durch- blutung und Motorik n Bewegungsausmafi: Flexion/Exten- sion, Faustschluss n R6.: Strahl in 3 Ebenen (dorsopalmar/ seitlich/schrag) O Das AusmaG der Abkippung ist nur im exakt seitlichen Bild zu beurteilen. Differenzialdiagnose n Kontusion n Radiusfraktur ( Kap.21.7) n Fraktur der Handwurzelknochen (Kap. 21.8, 21.9) n Luxationen ( Kap. 24) n Verletzungen der Gelenkkapsel n Verletzungen des Streck- oder Beuge- apparates ( Kap. 25.3) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — > Antibiotika- gabe

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) n Ruhigstellung mit Unterarmsplint mit Handeinschluss Therapeutisches Vorgehen n Kopffraktur Konservativ bei erhaltenen Ge- lenkflachen, sonst operative The- rapie n Subkapitale Fraktur Konservativ bei Abkippung 50° und/oder Kopffraktrur n Schaftfraktur Konservativ bei geringer Disloka- tion ohne Drehfehler 1 Gipsschiene in Intrinsic-plus - Stellung fur 4 Wochen, danach funktionelle Nachbehandlung Operativ bei Dislokation, Drehfeh- ler, Serienfrakturen n Basisfraktur Konservativ bei geringer Disloka- tion ohne Drehfehler 1 Gipsschiene in Intrinsic-plus - Stellung fur 4 Wochen, danach funktionelle Nachbehandlung Operativ bei Dislokation oder Gelenkstufe n Basisfraktur Metacarpale I Konservativ keine Dislokation oder Gelenksbeteiligung 1 Daumengipsschiene fur 4 Wochen, danach funktionelle Nachbehand- lung Operativ bei Dislokation oder Gelenkstufe (Typ Rolando oder Bennet)

21.1 1 • Frakturen der Finger

271

21.11

Operationstaktik n Auch in der Handchirurgie sog. »bio- logische« Osteosynthese anstreben (Cave: Weichteilgewebe und Periost) n Vorgehen 1 Darstellung der Fraktur 1 Saubern des Frakturspalts ™ Reposition ™ Bildwandler Provisorische Fixation mit kleinen Zangen Definitive Osteosynthese — Abschluss-R6. Preoperative Vorbereitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op kann in Plexusanasthesie durchge- fuhrt werden n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) G efafi - /Ner venverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ' Pseudarthrose ™ Stellungsverlust — CRPSTypI Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage, Handtisch n Bildwandler Postoperative Maftnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.)

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Unterarm-Hand-Gips in Intrinsic- plus-Stellung bis zur gesicherten Wundheilung n Sofortiger Beginn mit Ergotherapie und Anpassen einer Handorthese fur weitere 4 Wochen n Beginn der Alltagsbelastung nach 6 Wochen n Vollbelastung/Sportbelastung erst nach sicherer ossarer Konsolidierung Nachkontrollen n Klinische Beurteilung und R6.- Kontrolle postoperativ nach 2, 4 und 6 Wochen © RegelmaGige klinische Kontrolle zum Erkennen von sekundarer Disloka- tion, Einsteifung und beginnendem CRPSTypI. 2i.ii Frakturen der Finger Anamnese n Direktes Trauma n Sturz auf die Hand n Belastungsschmerz Klinik n Inkompletter Faustschluss n Stauchungsschmerz n Rotationsfehlstellung, Achsenfehlstel- lung n Schmerzhafte Schonhaltung der Hand Klassifikation Einteilung der Digitum-I-V-Frakturen n Frakturort ™ Grundphalanx ™ Mittelphalanx ^ Endphalanx

272 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat

n Frakturverlauf ™ Querfraktur ™ Schragfraktur ™ Torsionsfraktur Mehrfragmentfraktur n Gelenksbeteiligung ™ Extraartikular ™ Intraartikular n Luxation ™ Keine Luxation Subluxationsfraktur — Luxationsfraktur Obligate Diagnostik n Uberpriifen von Sensibilitat, Durch- blutung und Motorik n BewegungsausmaC (Flexion/Exten- sion, Faustschluss) n Ro.: Fingerstrahl in 2 Ebenen Differenzialdiagnose n Kontusion n Handwurzelfraktur ( Kap.21.8) n Mittelhandfraktur ( Ka p. 21.10) n Verletzungen der Gelenkkapsel n Verletzungen des Streck- oder Beuge- apparats ( Kap.25.3) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v) n Ruhigstellung mit einem Unterarm- splint mit Handeinschluss Therapeutisches Vorgehen O Ob konservative oder operative Therapie — > Ziel ist die fruhfunktionelle Therapie.

Konservative Therapie n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) ' Schmerzreserve (selten in- diziert): Tramadol (Tramal 5-10Trpf. p.o.) n Unterarm- Finger- Schiene in Intrinsic- plus-Stellung fur 7-10 Tage n Danach ggf. Wechsel auf Alufinger- schiene mit Freigabe der nichtbetrof- fenen Gelenke n Kontaktsport erst nach sicherer ossarer Konsolidierung n Ro.-Kontrolle wochentlich fur 3-4 Wochen bis zur ossaren Konsoli- dierung Sonderform: Nagelkranzfraktur n Entlastung mittels Trepanation n Stack-Schiene fur 5-10 Tage Indikation zur Operation n Instabile Fraktur n Fraktur mit Gelenksbeteiligung (uni- oder bikondylar) n Rotationsfehlstellung n Impressionsfrakturen n Knocherner Strecksehnenabriss am Endglied n Knocherner Beugesehnenausriss n Dislozierte Fraktur (mehr als Kortika- lisbreite) Operationstaktik Osteosynthese n Eine stabile Osteosynthese sollte fruh- zeitig durchgefuhrt werden, um eine schnelle funktionelle Nachbehandlung zu ermoglichen n Ruhigstellung der verletzten und un- verletzten Finger fuhrt zu Bewegungs- einschrankung

21.1 1 • Frakturen der Finger

273

21.11

Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op kann in Plexusanasthesie durchge- fuhrt werden n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) G efafi - /Ner venverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ™ Pseudarthrose ™ Stellungsverlust — CRPSTypI Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage, Handtisch n Bildwandler

n Im Anschluss Ergotherapie zum Erar- beiten der vollen Funktionsfahigkeit n Beginn der Alltagsbelastung nach 8 Wochen n Vollbelastung/Sportbelastung nach 12 Wochen n Kontaktsport erst nach sicherer ossarer Konsolidierung Nachkontrollen n Klinische Beurteilung und R6.- Kontrolle nach 7, 14 und 21 Tagen O Regelmaftige klinische Kontrolle zum Erkennen von sekundarer Disloka- tion, Einsteifung und beginnendem CRPSTypI.

Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Unterarm-Finger-Schiene in Intrinsic- plus-Stellung fur 7-10 Tage, dann Beiiben aus der Schiene fur weitere 7 Tage, danach ohne Schiene

274 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat

© Frakturen der unteren Extremitat

H. Behrend, M. Kessler

22.1 Beckenfraktur

Der Beckenring wird durch die sakro- iliakalen, sakrotuberalen und sakrospi- nalen Bander gesichert. Klassifikation Die Einteilung erfolgt nach Tile und AO (D Tab. 22.1). Anamnese n Rasanztrauma n Verkehrsunfall n Sturz aus grofier Hohe (Sportunfall/ Suizid) n Frakturen des Alters (Osteoporose) Klinik n Symptome sehr variabel (von Belas- tungsschmerz bis hamodynamische Instability) Obligate Diagnostik Q Die Beckenfraktur erscheint initial oft harmlos, kann sich dann aber schnell zu einer letalen Verletzung entwickeln. Ent- scheidend ist die schnelle Diagnostik mit »overtreatment« im Zweifelsfall. n Klinische Untersuchung mit: Sensibilitat, Durchblutung und Motorik der unteren Extremitat B einlangendifferenz?

Untersuchung der Rektum-, Anal- und Genitalregion: Blut? Hama- tom? Sensorisches Defizit? O Klinische Untersuchung der Stabilitat nur durch erfahrenen Untersucher! n Labor: Blutbild (Hb?), INR, PTT n Blutgasanalyse: Laktat? BE? n Urinstatus: Hamaturie? n Ro.-Becken a.-p. n Sonographic Abdomen: Freie Flussig- keit? n Retrograde Urethrographie: Urethra- verletzung? Erganzende Diagnostik n Spezial-R6.-Untersuchungen: »inlet view«, » outlet view« n CT thorakoabdominopelvin Differenzialdiagnose n Kontusion n Frakturen der Wirbelsaule, inkl. Os sacrum, Os coccygis ( Kap. 23.2) n Acetabulumfraktur ( Kap. 22.2) n Insuffizienzfraktur (osteoporotische Fraktur des Sakrums) n Frakturen des Femurs ( Kap. 22.5-22.8) SofortmaBnahmen n Intravenoser Zugang und Fliissig- keitssubstitution in Form von Ringer-

22.1 • Beckenfraktur

275

22.1

I Tab. 22.1 . Einteilung der Beckenfrakturen nach Tile und AO

Frakturtyp Morphologie

A1

Stabil, anteroposteriore Krafteinwirkung, hinterer Beckenring intakt Abriss des Beckenrandes (Spina iliaca etc.)

A2

Fraktur der Beckenschaufel

A3

Querfraktur des KreuzVSteiRbeins ohne Beckenringbeteiligung

B

Rotationsinstabil, laterale Krafteinwirkung, Innenrotation

B1 (»open book«)

B3

CI

Symphysensprengung, einseitige AuGenrotation, Ruptur des Lig. sacroiliaca

B2 Einseitige Verletzung, Fraktur des vorderen Beckenrings (Symphyse) und des Sakrums

Beidseitige AuRenVlnnenrotationsverletzung

Rotations- und translationsinstabil (»vertical shear«), horizontal Kraft, dorsa- ler Beckenring unterbrochen

Einseitig stabil, Gegenseite rotationsstabil

C2

Einseitig komplett instabil, Gegenseite nur rotationsstabil

C3

Beidseitig komplett instabil

Laktat, wenn Patient instabil, Infusi- onsmenge entsprechend steigern n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Bei Kreislaufinstabilitat — » Becken- kompression (Gurt, Zwinge, »fixateur externe«) n Bei offener Fraktur — » Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) Therapeutisches Vorgehen Behandlungsoptionen bei akuter Blutung nach Beckenfraktur n Fraktur dorsaler Beckenring mit Blu- tung aus dem Knochen — » Laterale Kompression (Gurt/Zwinge)

n Blutung aus sakralem Venenplexus — » Offene Kompression mittels Tuchern (Packing) n Arterielle Blutung — » Embolisation Das therapeutische Vorgehen orientiert am Frakturtyp zeigt D Tab. 22.2. Konservative Therapie n Typ A — » Mobilisation nach MaCgabe der Beschwerden n Typ B — » Mobilisation an Gehstocken mit Teilentlastung fur 6 Wochen n Typ C — » 2 Wochen Bettruhe mit fol- gender Mobilisation aus dem Stehbett Operationstaktik n ISG Plattenosteosynthese zwischen Ilium und later alem Os sacrum

276 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat

D Tab. 22.2. Therapie der Beckenfrakturen

Frakturtyp

Konservative Therapie

IndikationzurOp

A1-A3

- Meist indiziert

- Bei ossarem Ausriss eines Muskelansatzes - Blutung - Nervenverletzung

B1-B3

- Keine Dislokatiion - Keine Beinverkurzung

- Dislokation >1 cm oder >15° - Bei Zunahme im Verlauf oder bei Belastung

C1-C3

- Selten indiziert

- Praktisch immerOperationsindikation

Perkutane Schraubenosteosyn- these mittels Durchleuchtung oder CT-gesteuert Laterale Kompression n Os pubis ™ Ventraler Zugang Plattenosteosynthese n Muskelansatze Ggf. Refixation mittels Ankersys- temen n Fixateur/Zwinge Pins im Bereich der Spina iliaca anterior inferior Preoperative Vorbereitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Gefafi-/Nervenverletzung Darm-/Harnblasenperforation Sexuelle Dysfunktion ' Storungen der Miktion/Defakation Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ™ Pseudarthrose ™ Stellungsverlust ™ Metallentfernung Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage n Bildwandler

Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollbela- stung:z.B. 70 kg KG Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Entfernung der Drainagen nach 24-48 h, wenn Fordermenge 15min) n Reposition bei Luxationsfrakturen n Ausschluss einer Beckenringfraktur (Kap. 22.2) n Bei offener Fraktur — > Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikationen Gelenkskongurenz (Stufe 2 mm) — Hintere Wand >50% Fraktur der gewichttragenden An- teile 1 Komplexe Frakturen (Typ B und C nach AO;D Tab. 22.3) Operationstaktik n Platten-/Schraubenosteosynthese mit dem Ziel der Rekonstruktion der Ge- lenkflachen n Je nach Frakturlokalisation kommen 3 Zugange in Frage: 1 Zugang von ilioinguinal (Letournel) Zugang von ventral (Smith-Peterson) Zugang von dorsal (Kocher-Langenbeck) Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Gefafi-/Nervenverletzung

22.3 • Femurkopffraktur

279

22.3

Darm-/Harnblasenlasion Sexuelle Dysfunktion ' Storungen der Miktion/Defakation Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ™ Pseudarthrose ™ Koxarthrose ™ Stellungsverlust Metallentfernung (optional) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage n Bildwandler n Harnblasendauerkatheter Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Entfernung der Drainagen nach 24-48 h, wenn Fordermenge 15 min) n Sofortige Reposition einer Huftluxa- tion in Allgemeinnarkose und Mus- kelrelaxation Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikation: Bei gering dislozierter Fraktur (l-2 mm) ™ Freie Gelenkskorper Kombinationsverletzungen (Pip- kin Typ 3 und 4) © Pipkin-Typ-3-Frakturen haben die hochste Osteonekroserate. Operationstaktik n Pipkin Typ 1 und 2 (>l-2 mm dislo- ziert) Offene Reposition uber vorderen Zugang Kleinere Fragmente (15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Nach Schraubenosteosynthese in der Regel Teilbelastung fur 8 Wochen n Nach Hufttotalendoprothese schmerz- adaptierte Vollbelastung an Unterarm- gehstiitzen fur 8 Wochen Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 22.4 Schenkelhalsfraktur n Zunehmende Pravalenz n Risikofaktoren ™ Hohes Alter ™ Osteoporose ™ Geringer BMI ™ Schwindel ™ Demenz ™ Tumoren Kardiopulmonale Erkrankungen Klassifikation Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Garden n Typl ™ Inkomplette Fraktur Valgusimpaktierte Fraktur n Typ2 1 Komplette Fraktur, nicht ver- schoben n Typ3 Fragmentverschiebung 50% Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Pauwels Bestimmung des Winkels zwischen Horizontalebene und Bruch:

n Typl — 70° (steil) Anamnese n Meist direkter Sturz auf die Hufte n Bei Patienten mit Risikofaktoren gering energetisches Trauma n Bei jungen Patienten Hochenergie- trauma Klinik n Hamatom n Leistenschmerz n Schmerzhafte Bewegungseinschran- kung n Stauchungs- und Rotationsschmerz n Bei Dislokation: Beinlangendifferenz, Aufienrotationsfehlstellung, Trochan- terhochstand O Schenkelhalsfrakturen werden bei Femurschaftfrakturen haufig ubersehen! Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- torik (N. ischiadicus, N. peronaeus) n Uberpriifen der Durchblutung (Fufi- pulse) n R6.: Beckeniibersicht, Hiifte axial Erganzende Diagnostik n Tief zentrierte Beckeniibersicht zur TEP-Planung n Bei pathologischer Fraktur — » Ganz- aufnahme Femur (zusatzliche Osteo- lysen?) n MRT: Ausschluss okkulter Frakturen, ggf. bei pathologischen Frakturen n CT: Selten indiziert, evtl. bei kom- plexeren Frakturen des jiingeren Patienten

282 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat

Differenzialdiagnose n Schambeinfrakturen ( Kap. 22.1) n Proximale Femurfraktur ( Kap. 22.3- 22.6) n Huftgelenkluxation ( Kap. 24.4) n Acetabulumfrakturen ( Kap. 22.2) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) n Lagerung in Schaumstoffschiene n Kein Zeitverlust bei jungen Patienten mit geplantem Huftkopferhalt n Abklarung der Operabilitat, ggf. inter- nistische Mafinahmen zur Etablierung der Operabilitat Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikation: Bei eingestauchten Ab- duktionsfrakturen (Garden Typ 1, Pauwels Typ 1) moglich n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Nach Abklingen der Schmerzen Mo- bilisation an Unterarmgehstutzen mit schmerzadaptierter Belastung n Engmaschige Ro.-Verlaufskontrollen obligat, bei Dislokation Indikation zur Op (ca. 30% der Falle)

n Bei jungeren (65. Lebensjahr, bei aktiven Patienten und bei Koxar- throse n Bei alteren Patienten und bei Osteopo- rose eher Hybridversorgung (zemen- tierter Schaft, zementfreie Pfanne) n Bei jungeren Patienten eher komplett zementfreie Implantate verwenden n Osteosynthese ™ Lateraler Zugang Anatomische Reposition moglichst geschlossen (sonst offen) n Schraubenosteosynthese mit 3 kanulierten Schrauben (Methode

22.5 • Pertrochantare Femurfraktur

283

22.5

der Wahl) oder DHS (dynamische Hiiftschraube) n Prothetischer Ersatz Anterolateraler Zugang Hemi- oder Totalendoprothese (zementfrei oder hybrid) Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Gefafi-/Nervenverletzung (N. is- chiadicus) • Heterotope Ossifikationen Huftkopfnekrose (Rate steigt mit initialem Dislokationsgrad) ™ Pseudarthrose • Posttraumatische Arthrose Metallentfernung bei Beschwerden Zusatzliche Fraktur bei Prothesen- implantation Beinlangendifferenz 1 Protrusion bei Hemiprothese ™ Prothesenlockerung Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage, ggf. Sei- tenlage fur Prothese n Bildwandler fur Osteosynthese Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.)

n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Prophylaxe heterotoper Ossifika- tionen: Indomethacin (Indocid 3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage n Nach Schraubenosteosynthese in der Regel Teilbelastung fur 8 Wochen n Nach Huftprothese schmerzadaptierte Vollbelastung an Unterarmgehstutzen fur 8 Wochen Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle der Osteosynthese nach 6 Wochen, 3, 6, 12 und 24Monaten (Huftkopf- nekrose) n Klinische und radiologische Kontrolle nach Prothesenimplantation nach 6 Wochen, 1 und 5 Jahren 22.5 Pertrochantare Femurfraktur n Zunehmende Pravalenz, haufigste Fraktur des proximalen Femurs n Risikofaktoren ™ Hohes Alter ™ Osteoporose ™ Schwindel ™ Demenz Tumoren (Pradilektionsstelle fur Metastasen) Klassifikation AO-Klassifikation n TypAl Pertrochantar, einfache Fraktur der medialen Kortikalis Laterale Kortikalis intakt

284 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat

n TypA2 nn Pertrochantar Mehrere Fragmente der medialen Kortikalis Laterale Kortikalis intakt n TypA3 ™ Inter trochanter Mediale und laterale Kortikalis frakturiert Anamnese n Meist direkter Sturz auf die Hufte n Bei Patienten mit Risikofaktoren gering energetisches Trauma n Bei jungen Patienten Hochenergie- trauma Klinik n Hamatom n Leistenschmerz n Schmerzhafte Bewegungseinschran- kung n Stauchungs- und Rotationsschmerz n Bei Dislokation Beinlangendifferenz Rotationsfehlstellung ' Trochanterhochstand O DieTrochanterregion ist Pradilektions- stelle fur Knochenmetastasen.

Obligate Diagnostik n Uberprufen der Sensibilitat und Mo- torik (N. ischiadicus, N. peronaeus) n Uberprufen der Durchblutung: Fufi- pulse? n R6.: Beckenubersicht, Hiifte axial Erganzende Diagnostik n Bei pathologischer Fraktur Ganzauf- nahme Femur: Zusatzliche Osteoly- sen? n MRT: Ausschluss okkulter Frakturen, ggf. bei pathologischen Frakturen

Differenzialdiagnose n Andere Frakturen proximales Femur (Kap. 22.3-22.6) n Huftluxation ( Kap. 24.4) n Beckenfrakturen ( Kap. 22.1) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) n Lagerung in Schaumstoffschiene n Abklarung der Operabilitat, ggf. inter- nistische Mafinahmen zur Etablierung der Operabilitat Therapeutisches Vorgehen Operative Therapie n Indikation Jede Fraktur mit dem Ziel der schnellstmoglichen Remobilisa- tion n Operation innerhalb von 24 h senkt die 1-Jahres-Mortalitat Operationstaktik n Reposition der Fraktur unter BV- Kontrolle auf dem Extensionstisch n Ziel ist die Wiederherstellung des Kollum-Diaphysen-Winkels (anato- mische Reposition von Zwischenfrag- menten ist nicht notig) n Richtige Positionierung der Schenkel- halsschraube wichtig: Zentral in Kopf und Hals im axia- len Strahlengang Im a.-p.-Bild am Ubergang vom mittleren zum unteren Schenkel- halsdrittel n DHS (dynamische Huftschraube): Typ-Al -Frakturen (stabil durch medi- ale Abstutzung) n y-Nagel/proximaler Femurnagel (PFN): Typ-A(l)-2- und -A3-Frak-

22.6 • Subtrochantare Femurfraktur

285

22.6

turen, »reversed« pertrochantare Frakturen — » durch intramedullares Implantat versorgen n Huftprothese: Selten indiziert (bei schweren Trummer frakturen oder pathologischen Frakturen) O Die haufigste Ursachefur ein Versagen der Osteosynthese ist das Ausschneiden (»cut out«) der Hiift- schraube. Um dies zu verhindern, ist die korrekte Schraubenlage es- senziell. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Ausschneiden (»cut out«) der Huftschraube ™ Korrekturverlust Implantatversagen Rotationsfehlstellung GefaC-/Nervenverletzung (N. ischiadicus) 1 N.-pudendus-Irritation bei Extension 1 Heterotope Ossifikationen nn Huftkopfnekrose ' Pseudarthrose Zusatzliche Fraktur bei Implan- tateinbringung Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage, Exten- sionstisch n Bildwandler

Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Prophylaxe heterotoper Ossifika- tionen: Indomethacin (Indocid 3x50 mg/d p.o. fur 14 Tage) n Schmerzadaptierte Vollbelastung an Unterarmgehstutzen in der Regel moglich Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten

22.6 Subtrochantare Femurfraktur n Seltener als pertrochantare Femur- fraktur n Risikofaktoren ™ Hohes Alter ™ Osteoporose ™ Schwindel ™ Demenz Tumoren (Pradilektionsstelle fur Metastasen) Klassifikation Einteilung nach Russel Taylor Die Einteilung der subtrochantaren Femurfrakturen zeigt D Tab. 22.4.

286 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat

O Tab. 22.4. Einteilung der subtrochan- taren Femurfrakturen nach Russel Taylor

Typ

Typ1

Intakte Fossa piriformis

1A

Trochanter minor am proxima- len Fragment

1B

Abriss des Trochanter minor vom proximalen Fragment

Typ 2

Fraktur mit Beteiligung der Fossa piriformis

2A

Posteromediale Kortikalis stabil

2B

Mehfragmentfrakturvon Fossa piriformis und Fraktur Trochan- ter minor

Anamnese n Meist direkter Sturz auf die Hiifte n Bei Patienten mit Risikofaktoren gering energetisches Trauma n Bei jungen Patienten Hochenergie- trauma Klinik n Hamatom n Leistenschmerz n Schmerzhafte Bewegungseinschran- kung n Stauchungs- und Rotationsschmerz n Bei Dislokation: Beinlangendifferenz, Rotationsfehlstellung, Trochanter- hochstand Es handelt sich haufig um Trummer- frakturen. Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat und Motorik (N. ischiadicus, N. pero- naeus)

n Uberpriifen der Durchblutung (Fufipulse) n Rd.: Gesamtes Femur in 2 Ebenen Erganzende Diagnostik n Ggf. R6. der Gegenseite: Femurlange? Differenzialdiagnose n Andere Frakturen proximales Femur (Kap. 22.3-22.6) n Hiiftluxation ( Kap. 24.4) n Beckenfrakturen ( Kap. 22.1) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Lagerung in Schaumstoffschiene n Abklarung der Operabilitat, ggf. inter- nistische Mafinahmen zur Etablierung der Operabilitat Therapeutisches Vorgehen Operative Therapie n Indikation Jede Fraktur mit dem Ziel der schnellstmoglichen Remobilisation Operationstaktik n Reposition der Fraktur unter BV- Kontrolle auf dem Extensionstisch n Ziel ist die Wiederherstellung des Kollum-Diaphysen-Winkels (anato- mische Reposition von Zwischenfrag- menten ist nicht notig) n Richtige Positionierung der Schenkel- halsschraube wichtig Zentral in Kopf und Hals im axia- len Strahlengang Im a.-p.-Bild am Ubergang vom mittleren zum unteren Schenkel- halsdrittel n y-Nagel/proximaler Femurnagel (PFN)

22.7 • Femurschaftfraktur

287

22.7

instabile Frakturen (fehlende mediale Abstiitzung) — » Durch intramedullares Implantat ver- sorgen n DCS (dynamische Kondylenschraube) oder 95°-Winkelplatte — » Bei intakter medialer Abstiitzung moglich O Die haufigste Ursachefiir ein Ver- sagen der Osteosynthese ist das Aus- schneiden (»cut out«) der Huftschraube. Um dies zu verhindern, ist die korrekte Schraubenlage essenziell. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Ausschneiden (»cut out«) der Huftschraube ™ Korrekturverlust Implantatversagen ™ Rotationsfehler G efafi - /Ner venverletzung (N. ischiadicus) n N.-pudendus-Irritation bei Exten- sion 1 Heterotope Ossifikationen nn Hiiftkopfnekrose « Pseudarthrose Zusatzliche Fraktur bei Implan- tateinbringung Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage, Exten- sionstisch n Bildwandler

Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Prophylaxe heterotoper Ossifika- tionen: Indomethacin (Indocid 3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage n Schmerzadaptierte Vollbelastung an Unterarmgehstutzen in der Regel moglich Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 22.7 Femurschaftfraktur Klassifikation AO-Klassifikation n TypA Einfache Fraktur: 2 Fragmente n TypB n 2 Hauptfragmente mit Kontakt Zusatzliches Keilfragment n TypC Mehrfragmentfraktur ohne Kon- takt der Hauptfragmente Anamnese n Haufig hochenergetisches Trauma n Haufig Begleitverletzungen (Poly- trauma)

288 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat

Klinik n Massive Ruhe- und Bewegungs- schmerzen im betroffenen Bein n Dislokation: Verkurzung und Defor- mierung des Oberschenkels, Rota- tionsfehlstellung n Instability mit pathologischer Beweg- lichkeit n Erheblicher Blutverlust moglich, Schock n Bei stumpfem Trauma an Kompart- mentsyndrom denken O Bei Femurschaftfrakturen werden gleichzeitige Schenkelhalsfrakturen haufig ubersehen! Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- torik (N. ischiadicus, N. peronaeus) n Uberpriifen der Durchblutung (Leis- ten-, Popliteal- und Fufipulse) n R6.: Femur mit Hiifte und Knie in 2 Ebenen (lange Platte) Erganzende Diagnostik n Bei Trammer- und Defektfrakturen ggf. Ro. der Gegenseite — » Femur- lange? n Doppleruntersuchung bei unklarer Gefafisituation n Logendruckmessung bei Verdacht auf beginnendes Kompartmentsyndrom SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v) n Lagerung unter vorsichtigem Langs - zug in Schaumstoffschiene

Therapeutisches Vorgehen Operative Therapie n Indikation Jede Fraktur des Erwachsenen mit dem Ziel der schnellstmoglichen Remobilisation n Marknagelung (aufgebohrt oder un- aufgebohrt) — » Methode der Wahl fur Typ-A- und -B-Frakturen (mittleres Schaftdrittel) n Plattenosteosynthese — » Mehrfrag- ment-/Trummerfrakturen (Typ C) n »Fixateur externe« — » Eher Ausnahme n Schweres Polytrauma Schwere Weichteilverletzung Gefafiverletzung Drohende Schocklunge (Fett- embolie) O Bei Femurschaftfrakturen besteht eine erhohte Gefahr von Fettembolien! O Das beste »Schmerzmittel« bei einer Fraktur ist die Immobilisierung. Operationstaktik n Ziel ist die Wiederherstellung der kor- rekten Beinlange und Achsverhaltnisse n Nagelung Reposition der Fraktur unter BV- Kontrolle auf dem Extensionstisch In der Regel anterogrades Einbrin- gen des Nagels und Verriegelung n Plattenosteosynthese Lateraler Zugang, moglichst mini- mal-invasiv 1 Indirekte Reposition und Stabili- sierung mit Uberbruckungsplatte « Lange Platte mit wenigen Schrau- ben Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG

22.8 • Distale Femurfraktur

289

22.8

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) ' Pseudarthrose Knieschmerzen nach Nagelung Fettembolie nach Nagelung ™ Korrekturverlust Implantatversagen Rotationsfehlstellung G efafi - /Ner venverletzung (N. ischiadicus) n N.-pudendus-Irritation bei Exten- sion 1 Heterotope Ossifikationen Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage, ggf. Exten- sionstisch n Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Bei offener Fraktur — » Antibiotikathe- rapie (Kap. 28.2) Cephalosporin (Zinacef 3x1,5 g/d, Mandocef 4x2 g/d i.v.) fur >5 Tage n Entfernung der Drainagen nach 24-48 h, wenn Fordermenge 15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Entfernung der Drainagen nach 24-48 h, wenn Fordermenge 15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Je nach Stabilitat der Osteosynthese Teilbelastung oder schmerzadaptierte Vollbelastung in Klettschiene n Je nach Stabilitat der Osteosynthese — » Sofortige passive Mobilisation bis gar keine Mobilisation fur 4-6 Wo- chen Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten

22.10 Tibiakopffraktur Klassifikation AO-Klassifikation n TypA Extraartikular n TypB Teilweise intraartikular ™ Monokondylar n TypC ! Komplett intraartikular Bikondylar Tibiakopffrakturen in absteigender Haufigkeit n Laterale n Bikondylare n Mediale Tibiakopffrakturen Anamnese n Zwei Patientengruppen: Junge Patienten mit hochenerge- tischem Trauma, grofierer Weich- teilschaden Altere Patienten mit Trauma ge- ringer Energie bei Osteoporose, geringerer Weichteilschaden n Kombination aus axialer Kraft und Varus- oder Valgusstress

294 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat

Klinik n Hamatom n Haufig massive Weichteilschwellung n Hamarthros n Offene Verletzung? n Schmerzhafte Bewegungseinschran- kung n An die Entwicklung eines Kompart- mentsyndroms denken © Tibiakopffrakturen zeigen in uber 50% begleitende Weichteilverletzungen, v. a. Lasion der Menisken und des Kapsel- Band-Apparats. Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat und Motorik (N. peronaeus) n Uberpriifen der Durchblutung — > Palpable Fufipulse? n R6.: Knie a. -p., seitlich Erganzende Diagnostik n CT hat Einfluss auf Klassifikation und Therapie — » Wichtig zur Op-Planung (Darstellung Gelenkstufen, Fragment- grofie und -dislokation, Defekte) n MRT zum Nachweis von begleitenden Weichteilverletzungen (Bander, Me- nisken, Knorpel) n Doppleruntersuchung bei unklarer Gefafisituation n Ankle Brachial Index (ABI - Quotient des hochsten systolischen Blutdrucks des Unterschenkels und des Ober- arms) Bei ABI 0,9 — » Patient kann wei- ter beobachtet werden n Logendruckmessung bei Verdacht auf beginnendes Kompartmentsyndrom Differenzialdiagnose n Distale Femurfraktur ( Kap. 22.8) n Knieluxation ( Kap. 24.5)

n Rein ligamentare Verletzungen des Kniegelenks SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v) n Lagerung in Schaumstoffschiene unter vorsichtigem Langszug Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikation Konservative Therapie bei nicht- oder minimal dislozierte Fraktu- ren (15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n 8-10Wochen Entlastung an Unter- armgehstutzen n Passive Mobilisation ohne Belastung je nach Frakturstabilitat n Ro.-Verlaufskontrollen obligat, bei Dislokation — » Op n Mediale und bikondylare Frakturen eher operativ stabilisieren Operative Therapie n Indikationen Dislozierte Fraktur (>2 mm) 1 Varus -/Valgusfehlstellung >5° Operationstaktik n Op erst bei adaquaten Weichteilver- haltnissen

22.1 • Tibiakopffraktur

295

22.10

n Ziele • Anatomische Rekonstruktion der Gelenkflache Stabile Refixation der Gelenkfrag- mente Wiederherstellung der korrekten Achsverhaltnisse unter Erhalt der Vaskularitat der Fragmente und Schonung der Weichteile n Perkutane Verschraubung unter ar- throskopischer Kontrolle bei geringer Dislokation (CT) moglich und elegant n Plattenosteosynthese (Standardbe- handlung) Indirekte Reposition (Ligamento- taxis) und Stabilisierung mit Ab- stutzplatte oder winkelstabilen Im- plantaten, z. B. NCB (»non contact bridging plate«) oder LISS (»less invasive stabilization system«) n Moglichst minimalinvasiv n Bei Frakturen mit schlechten Weich- teilverhaltnissen — » Evtl. »fixateur externe«, ggf. Hybridversorgung mit zusatzlichen Kirschner-Drahten oder kanulierten Schrauben O Haufig ist eine Spongiosaplastik zur Unterfutterung knocherner Defekte (vorzugsweise vom Beckenkamm) notig. Durch Ligamentotaxis lassen sichTibia- kopffrakturen haufig erstaunlich gut reponieren. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70kgKG n Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn

n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Wundheilungsstorungen Bewegungseinschrankungen Peronausparese (meist Uberdeh- nung, Kompression) Spongiosaplastik vom Becken- kamm 1 Beschwerden durch Osteosynthese- material ™ Korrekturverlust Implantatversagen nn Pseudarthrose 1 Posttraumatische Arthrose Ligamentare Instability 1 Kompartmentsyndrom Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage, ggf. Ab- deckung Beckenkamm fur Spongiosa- plastik n Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Inter vail >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Entfernung der Drainagen nach 24-48 h, wenn Fordermenge 15 min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.)

22.1 1 • Tibiaschaftfraktur

297

22.11

n Lagerung in Schaumstoffschiene unter vorsichtigem Langszug Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikationen Varus -/Valgusfehlstellung 15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Entfernung der Drainagen nach 24-48 h, wenn Fordermenge 15 min) oder Trama- dol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) Zunachst Abschwellung in dor- saler Unterschenkelgipsschiene, dann Unterschenkelgehgips, ggf. auch Vacuped oder Kunzli-Schuh fur 6 Wochen (je nach Einschat- zung der Stabilitat der Fraktur und Patientencompliance)

1 Belastungje nach Einschatzung der Stabilitat der Fraktur und Pati- entencompliance Engmaschige Ro.-Verlaufskontrol- len nach Mobilisation obligat, bei Dislokation Operation Operative Therapie n Indikation Jede dislozierte Fraktur Operationstaktik n Weichteilverhaltnisse bestimmen Operationszeitpunkt Postprimare Versorgung (7-10 Tage nach Trauma) nach Riickgang der Weichteilschwellung n Ziele 1 Anatomische Rekonstruktion der Gelenkflachen 1 Stabile Refixation der Gelenksfrag- mente Wiederherstellung der korrekten Talusform unter Erhalt der Vas- kularisation der Fragmente und Schonung der Weichteile Friihe Mobilisation des OSG n Bei Luxationsfrakturen mit Weich- teilschaden erfolgt die schonende Reposition in Narkose und Anlage eines gelenkuberbruckenden »fixateur externe« n Eine Talusextrusion wird nach Lavage replantiert und mit K-Drahttransfixa- tion stabilisiert n Definitive Behandlung erst bei ad- aquater Weichteilsituation Nach CT-Diagnostik — » Anatomi- sche Reposition und Zugschrau- benosteosynthese Ggf. temporare K-Drahttransfixa- tion des USG Ggf. Osteotomie des Innenknochels in Rahmen des Zugangs notig Ggf. Spongiosaplastik bei Defekten

22.15 • Kalkaneusfraktur

305

22.15

O Die Gefahr einer avaskularen Talusne- krose ist vom AusmaG der Dislokation abhangig. Verschobene Frakturen mus- sen unverzuglich reponiert werden (chir- urgischer Notfall). Fur die meisten Talusfrakturen ist die Zugschraubenosteosynthese die Me- thodederWahl Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Avaskulare Nekrose des Talus Wundheilungsstorungen B ewegungseinschrankungen Beschwerden durch Osteosynthe- sematerial Korrekturverlust (meist Varus- Adduktions - Fehlstellung) Implantatversagen nn Pseudarthrose • Posttraumatische Arthrose Pin-Infekte bei »fixateur externe« Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage n Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollbela- stung:z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.)

n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Entfernung der Drainagen nach 24-48 h, wenn Fordermenge 3 Frakturlinien (>3 Fragmente) ™ Triimmerfrakturen Anamnese n Meist axiale Gewalt: Sturz aus grofie- rer Hohe, Verkehrsunfalle, Sportun- falle n Frakturverlauf abhangig von Fufiposi- tion bei Stauchung n In ca. 25% polytraumatisierte Patienten Klinik n Hamatom n Haufig massive Weichteilschwellung n Verbreiterter und verkiirzter Fufi in Varus stellung n Offene Verletzung (bis 12% der Falle) n Schmerzhafte Bewegungseinschran- kung n Steh- und Gehunfahigkeit n Bei Sturz aus grofierer Hohe an Zu- satzverletzungen denken (z. B. Wirbel- saule) ! O Insbesondere bei polytraumatisierten Patienten werden Kalkaneusfrakturen leicht iibersehen. Obligate Diagnostik n Uberprufen von Sensibilitat und Motorik n Uberprufen der Durchblutung (Fufipulse) n Ausschluss Fufikompartmentsyndrom n Ro.: Kalkaneus lateral, axial und Fufi d, P . n CT ist inzwischen Standard fur jede Kalkaneusfraktur

Erganzende Diagnostik n Logendruckmessung bei Verdacht auf beginnendes Kompartmentsyndrom n Doppleruntersuchung bei unklarer GefaCsituation Differenzialdiagnose n Sprunggelenkfraktur ( Kap. 22.13) n Pilonfraktur ( Kap. 22.1 2) n Talusfraktur ( Kap. 22.1 4) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — > Antibiotikagabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v) n Lagerung in dorsaler Unterschenkel- gipsschiene Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikationen Nichtdislozierte intraartikulare Frakturen (Sanders-Fraktur Typ 1) Nichtdislozierte extraartikulare Frakturen, auCer Sustentakulum- fraktur (instabil) n Vorgehen Analgesie ( Kap. 28.1) Basisan- algesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d p.o.), Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) Zunachst Abschwellung in dor- saler Unterschenkelgipsschiene, dann Unterschenkelgehgips, Sarmiento-Gips, ggf. auch Va- cupedschuh oder spezieller Kalkaneusentlastungsschuh fur 6-12 Wochen (je nach Einschat-

22.15 • Kalkaneusfraktur

307

22.15

zung der Stabilitat der Fraktur und Patientencompliance) Belastung je nach Einschatzung der Stabilitat der Fraktur und Pati- entencompliance, meist Vollbelas- tung nach 6-12 Wochen moglich Engmaschige Ro.-Verlaufskontrol- len nach Mobilisation obligat, bei Dislokation ggf. Op Operative Therapie n Indikationen Jede dislozierte (>1 mm) intraarti- kulare Fraktur Extraartikulare Frakturen mit Ruckfufifehlstellung (Varus >5°, Valgus > 10°) n Relative Kontraindikationen fur Op ' Trummerbruche mit extremer Zerstorung aller Gelenkanteile Periphere arterielle Verschluss- krankheit n Insulinpflichtiger Diabetes melli- tus Operationstaktik n Weichteilverhaltnisse bestimmen Operationszeitpunkt Postprimare Versorgung (7-10 Tage nach Trauma) nach Riickgang der Weichteilschwellung n Ziele • Anatomische Rekonstruktion der Gelenkflachen Wiederherstellung der korrekten Kalkaneushohe und »Schmalheit« unter Erhalt der Vaskularisation der Fragmente und Schonung der Weichteile n Definitive Behandlung erst bei ad- aquater Weichteilsituation Nach CT-Diagnostik anatomische Reposition und winkelstabile Plat- tenosteosynthese bzw. Zugschrau- benosteosynthese

Ggf. Spongiosaplastik bei Defekten 1 Perkutane Osteosyntheseverfahren (K-Drahte oder Schrauben) unter BV — > Elegante, weichteilscho- nende Moglichkeit der Versor- gung von einfacheren Frakturen (Sanders-Typ 2) Offene Kalkaneusfrakturen: De- bridement, Reposition, temporare Versorgung mit K-Drahten oder »fixateur externe«, ggf. temporare Defektdeckung mit Coldex © Fur offene Kalkaneusfrakturen werden in der Literatur Infektraten bis 60% und Amputationsraten bis 14% beschrieben. Das sustentakulare Hauptfragment gilt als Schlusselfragment fur die Reposition und Fixation, da es nahezu immer im fes- ten Verbund zum Talus bleibt. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko seeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 1 Kompartmentsyndrom Wundheilungsstorungen B e wegungs eins chr ankungen Beschwerden durch Osteosynthe- sematerial Korrekturverlust (meist Varusfehl- stellung) Implantatversagen n— Pseudarthrose 1 Posttraumatische Arthrose Pin-Infekte bei »fixateur externe« Irritation der Peronealsehnen

308 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat

Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage n Bildwandler Postoperative Maftnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Entfernung der Drainagen nach 24-48 h, wenn Fordermenge 15 min) oder Trama- dol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) Zunachst Abschwellung in dor- saler Unterschenkelgipsschiene, dann Unterschenkelgehgips, Vacu- pedschuh oder Postopschuh (harte Sohle — » Abrollen verhindern) fur 6 Wochen, evtl. langer, je nach Einschatzung der Stabilitat der Fraktur und Patientencompliance Belastung je nach Einschatzung der Stabilitat der Fraktur und Pa- tientencompliance, meist sofortige schmerzadaptierte Belastung mog- lich Ro.-Verlaufskontrollen nach Mo- bilisation obligat, bei Dislokation ggf. Operation Operative Therapie n Indikationen Offene Frakturen ' Dislozierte Frakturen I. oder V. Strahl Mehrere Metatarsalknochen frak- turiert Dislozierte Gelenkfrakturen (>2 mm) Operationstaktik n Ziel ist die anatomische Rekonstruk- tion der Gelenkflachen und Wieder-

herstellung der korrekten Lange der Metatarsalia unter Erhalt der Vaskula- ritat der Fragmente und Schonung der Weichteile n Geschlossene oder offene Repo- sition und Fixation mit intrame- dullaren K-Drahten, Platten- oder Schraubenosteosynthese O Fur ein gutes funktionelles Ergebnis muss eine Verkurzung des I. MittelfuB- knochens vermieden werden. Da basisnahe meta-/diaphysare Fraktu- ren des Metatarsale V (Jones- Fraktur) zur Bildung einer Pseudarthrose nei- gen, sollten diese konsequent ruhigge- stellt werden (Unterschenkelgips fur 6-8 Wochen) oder z. B. mittels intrame- dullarer Schraube stabil osteosyntheti- siert werden. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Wundheilungsstorungen Beschwerden durch Osteosynthe- sematerial n™ Korrekturverlust Implantatversagen ™ Pseudarthrose 1 Posttraumatische Arthrose Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage n Bildwandler

310 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat

Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Spitzfufiprophylaxe n Hochlagerung in Unterschenkel- gipsschiene, nach Abschwellung ggf. Vakupedschuh o. A. n Mobilisation Je nach Stabilitat der Osteosyn- these moglichst sofortige Mobili- sation des Fufies Je nach Stabilitat der Osteosyn- these in der Regel Teilbelastung an Unterarmgehstutzen fur 6 Wochen Belastungssteigerung nach radio - logischer Kontrolle Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten n Metallentfernung nach ossarer Konso- lidation bei Patienten 15 min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotika- gabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie Die grofie Mehrzahl der Zehenfrak- turen kann konservativ behandelt werden. n Indikationen Nichtdislozierte Frakturen Grofi- zehe Frakturen II. -V. Strahl n Vorgehen Analgesie ( Kap. 28.1) Basisan- algesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d p.o.), Schmerzreserve: Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) Unterschenkelgips fur Grofizehe, Twin-Tape (Schienung durch Tapen an benachbarten Zeh) oder Dachziegelverband fur II.-V. Strahl « In der Regel schmerzadaptierte Belastung

22.1 7 • Zehenfrakturen

311

22.17

Ro.-Verlaufskontrollen nach Mo- bilisation fur GroCzehe obligat, bei Frakturen II. -V. Strahl in der Regel nicht notig Operative Therapie n Indikationen — Offene Frakturen Dislozierte (>2 mm) intraarti- kulare Frakturen der Grofizehe (Grundglied), ggf. auch der Zehen des II.-V. Strahls Operationstaktik n Ziele • Anatomische Rekonstruktion der Gelenkflachen Wiederherstellung der korrekten Lange des Strahls unter Erhalt der Vaskularitat der Fragmente und Schonung der Weichteile n Geschlossene oder offene Reposi- tion und Fixation mit K-Drahten, Schrauben- oder Plattenosteosyn- these Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Wundheilungsstorungen Beschwerden durch Osteosynthe- sematerial ™ Korrekturverlust Implantatversagen ' Pseudarthrose Posttraumatische Arthrose

Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage n Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Je nach Stabilitat der Osteosynthese in der Regel Teilbelastung an Unter- armgehstutzen im Stabilschuh (harte Sohle — » Abrollen verhindern) fur 4-6 Wochen Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle nach 6 Wochen n Metallentfernung nach ossarer Konso- lidation bei Patienten 15 min)

23.2 • Wirbelsaule

313

23.2

Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Evtl. medikamentose Dampfung des Hustenreizes n Anleitung zur Atemgymnastik zur Prophylaxe von Atelektasen und Pneumonie n Evtl. stationare Aufnahme bei erhebli- chen Schmerzen, hohem Alter, gravie- renden Begleiterkrankungen O Eine Immobilisation des Patienten sollte unbedingt vermieden werden! Gefahr von Pneumonie und Atelek- tasen. Nachkontrollen n Bei solitaren Rippenfrakturen ohne Begleitverletzungen — » Klinische Nachkontrolle in der hausarztlichen Sprechstunde moglich 23.2 Wirbelsaule Anamnese n Verkehrsunfall n Sturz aus grofier Hohe (Sportunfall/ Suizid) n Frakturen des Alters (Osteoporose) Klinik n Symptome sehr variabel (von Belas- tungsschmerz bis zu neurologischen Defiziten) n Subjektive Instability des Patienten ist ein wichtiger Hinweis

Klassifikation Unterteilung entsprechend der Frakturlokalisation n Obere Halswirbelsaule (C0-C2) Atlantookzipitale Dislokation (AOD) Atlantoaxial Dislokation (AAD) Frakturen des Condylus occipitalis ™ Atlasfraktur ™ Densfraktur Traumatische Spondylolisthesis n Untere Halswirbelsaule (C3-C7) n Brustwirbelsaule (Thl-Thll) n Thorakolumbaler Ubergang (Thl2-Ll) n Lendenwirbelsaule (L2-L5) n Sakrum/Kokzygeum Klassifikation entsprechend Traumamechanismus und Verletzungsmorphologie Eine Einteilung nach Traumamechanis- mus und Verletzungsmorphologie (Klas- sifikation nach Margerl) zeigt D Tab. 23.1 . Obligate Diagnostik n Klinisch-neurologische Untersuchung: Sensibilitat, Kraft, Reflexstatus n Dokumentation der Ergebnisse zur Verlaufskontrolle (ASIA-Score der American Spinal Injury Association) n Untersuchung der Rektum-, Anal- und Genitalregion: Blut, Hamatom, sensorisches Defizit? n Urinstatus: Hamaturie? n Klopfdolenz (Schmerz wird meist un- terhalb der Fraktur angegeben) n R6.: Entsprechende Region immer in 2 Ebenen abbilden Erganzende Diagnostik n Bei unklarem Befund oder Uberlage- rung CT anfordern n MRT bei fraglicher diskoligamentarer Verletzung

314 Kapitel 23 • Frakturen am Korperstamm

O Tab. 23.1.

Klassifikation nach MargerhTraumamechanismus i

ind Verletzungsmorphologie

Frakturtyp

Kraftwirkung

Therapie

A

Kompression, rein ossar

A1

Keilformig

Konservativ

A2

Spaltbruch

Operativ

A3

Berstungsbruch

Operativ

B

Flexion-Distraktion, ossar/ligamentar

B1

Lig. spinosum und Wirbelbogen

Operativ

B2

Fraktur durch den Wirbelbogen

Operativ

B3

Riss durch die Bandscheibe nach dorsal

Operativ

C

Rotation, ossar/ligamentar

CI

a.-p.-lnstabilitat

Operativ

C2

Laterale Instability

Operativ

C3

Rotationsinstabilitat

Operativ

Differenzialdiagnose n Kontusion/Distorsion n Beckenfraktur n SCIWORA (»spinal cord injury wit- hout radiographic abnormality«) SofortmaBnahmen n i.v.-Zugang und Flussigkeitssubstitu- tion in Form von Ringer-Laktat n Analgesie Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) n Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v.) n Anlegen eines harten Halskragens n Zugige klinisch-radiologische Abkla- rung n Lagern/Drehen en block

© Die initiale Gabe von Glukokortikoi- den wird aktuell nicht mehr empfohlen. Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n A 1 -Frakturen n Densfraktur Typ I und III © Wichtig ist eine Dekompression der neurologischen Strukturen und Stabilisie- rung der Wirbelsaule, um eine akute oder chronische Verletzung zu therapieren. Operationstaktik n Atlantookzipitale Dislokation (AOD) — > Fusion C0-C3 n Atlantoaxial Dislokation (AAD) -> Fusion C0-C3 n Frakturen des Condylus occipitalis — » Fusion C0-C3

23.2 • Wirbelsaule

315

23.2

n Atlasfraktur — > Fusion/Verschrau- bung n Densfraktur Typ I und III: Konservativ Typ II: Verschraubung n Traumatische Spondylolisthesis — » Ventrale Stabilisierung (Korprekto- mie, Fusion) n Untere Hals wirbelsaule (C3-C7) — » Ventrale Stabilisierung (Korprekto- mie, Fusion) n Brustwirbelsaule (Thl-Thll) — > Dor- s ale/ ventro dors ale Stabilisierung n Thorakolumbaler Ubergang (Thl2-Ll) — » Dorsale/ ventrodorsal Stabilisierung n Lendenwirbelsaule (L2-L5) — » Dor- sale/ventrodorsale Stabilisierung Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Gefafi-/Nervenverletzung Darm-/Harnblasenperforation Sexuelle Dysfunktion 1 Storungen der Miktion/Defakation Wundheilungsstorung nn Restbeschwerden ' Pseudarthrose ™ Stellungsverlust Metallentfernung Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Bauch- oder Rucken- lage je nach Frakturtyp und Lokalisa- tion

n Bildwandler n Cellsaver n Bipolarer Strom Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Stabile Frakturen: Sofortige Mobilisa- tion n Postoperative Stabilisierung ggf. mit Orthese (Halo/Korsett) n Vollbelastung/Sportbelastung erst nach sicherer ossarer Konsolidierung, bei instabilen Frakturen fruhestens nach 3 Monaten Nachkontrollen n RegelmaCige klinische Beurteilung und Ro.-Kontrollen im Verlauf vor und nach Belastung O Die groBe Variation der Wirbelsauien- verletzung erfordert ein individuell auf das Verletzungsmuster adaptiertes Be- handlungskonzept.

316 Kapitel 24 • Luxationen

© Luxationen

H. Behrend, M. Kessler

24.1 Schulterluxationen Man unterscheidet die traumatische von der habituellen Schulterluxation. Klassifikation n Luxationsgrad Apprehension (muskulares Gegen- spannen oder Schmerzauslosung beim Bewegen des Schultergelenks in die Luxationsposition) Subluxation ™ Luxation n Luxationsrichtung Anterior- inferior (95%) — Posterior (2%) — Multidirektional (3%) n Luxations dauer — Akut(24 h) n Pathogenese nn Makrotrauma Mikrotrauma (repetitiv) Anamnese n Anterior- inferiore Luxation: Haufig Sturzanamnese beim jun- gen Patienten (beim alteren Pati- enten kommt es haufiger zu einer Fraktur oder einem Muskelriss) nn Sportunfall n Dorsale Luxation: n Posterior gerichtetes Trauma auf den Humeruskopf ™ Stromunfalle ™ Grand-mal-Anfalle

Klinik Variable Klinik n Belastungsabhangige Schmerzen n Schmerzen in Ruhe n Bewegungsunfahigkeit wegen einer verkeilten Luxation Obligate Diagnostik n Klinische Untersuchung Positiver Apprehension-Test: Arm wird in die Luxationsposition gefuhrt, der Patient spannt dabei schon vor einer Luxation die Mus- keln an, um das Gelenk zu stabili- sieren Fulcrum- und Relocation-Test: Patient im Liegen, das Gelenk wird mittels untergelegter Faust zunehmend stabilisiert oder desta- bilisiert Jerk- Test: Die Schulter wird in 90° Abduktion und 0° Adduktion nach dorsal luxiert, bei Fuhren in die Abduktionsrichtung reponiert sich die Schulter selbststandig Neurologische Untersuchung: Epaulette-Zeichen (Lasion des N. axillaris)? n R6. der Schulter in 2 Ebenen (a. -p., Neer) Uberschneiden der Humeruskopf- und der Glenoidkontur auf der a.-p.-Aufnahme i »C«-Zeichen = C-formiger 2. Sulkus Malgaigne- Impression? (Reversed- Hill-Sachs-Lasion)

24.1 • Schulterluxationen

317

24.1

O Immerdas Epaulette-Zeichen prufen = Ausfall der sensiblen Areale im Delto- ideusbereich. Bei Schaden des N. axillaris besteht eine Hyposensibilitat uber dem M. del- toideus. O Keine Reposition einer traumatischen Erstluxation ohne Rontgen (Cave: Hume- ruskopfluxationsfraktur)! Erganzende Diagnostik n Sonographic Schulter n MRT Differenzialdiagnose n Rotatorenmanschettenruptur n Proximale Humerusfraktur (Kap.21.3) n Verletzungen des Bizepssehnenankers (SLAP-Lasion) n Verletzungen anderer Strukturen der Ellbogenregion SofortmaBnahmen n Reposition unter Midazolam (Dormi- cum 5mgi.v.) n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) n Ruhigstellung in Armschlinge Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikation: Erstluxation von alteren Patienten Operative Therapie n Indikationen Traumatische Erstluxation bei jun- gen Patienten ( Radiuskopfchen oder Hals (50%), Epikondylen (10%), Processus coro- noideus (10%) ( Kap.21.5,21.6)

Anamnese n Meist Sturz auf gestreckten oder leicht gebeugten Arm Klinik n Fehlstellung n Federnde Fixation n Leere Fossa olecrani? n Weichteilschwellung n Schmerzhafte Bewegungseinschran- kung O Eine Ellbogenluxation sollte umge- hend und schonend reponiert werden. Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat und Motorik (N. medianus, N. ulnaris, N. radialis) n Uberpriifen der Durchblutung (A. radialis, A. ulnaris) n R6.: Ellbogen a. -p., seitlich Erganzende Diagnostik n Doppleruntersuchung bei unklarer GefaCsituation n Uberpriifung der Stabilitat unter Bild- wandler SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) n Ellbogenluxationen mussen um- gehend, ggf. in Narkose, reponiert werden: In der Regel Reposition einer posterioren Luxation durch Zug am Unterarm und Flexion Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Die reine Ellbogenluxation (keine Begleitverletzungen) kann in der Re- gel mit gutem Ergebnis konservativ

24.2 • Ellbogenluxation

319

24.2

behandelt werden (Rezidivluxation ca. 2%) n Nach Ausschluss knocherner Begleit- verletzungen wird jede Ellbogenlu- xation zunachst moglichst schonend reponiert n Nach Reposition ist eine Stabilitats- prufung unter BV obligat n Je nach Stabilitat erfolgt die Ruhig- stellung in Flexion im gespaltenen Oberarmgips fur 1-3 Wochen, dann Beginn mit Ubungen aus dem Gips n Bei persistierender Instabilitat (selten) ggf. Operation Operative Therapie n Indikationen Ellbogenluxationsfraktur (Kap. 21.5, 21.6) ™ Offene Luxation Gefafi- und Nervenverletzung Persistierende Instabilitat Operationstaktik n Fur Versorgung der Ellbogenluxa- tionsfrakturen ( Kap. 21 .5, 21 .6) n Bei Kombination Ellbogenluxation und Radiuskopfchenfraktur ist der Erhalt des Radiuskopfchens als sekundarer Stabilisator wichtig (Os- teosynthese oder Radiuskopfchen- prothese) n Frakturen des Processus coronoideus miissen zur Verhinderung einer a.-p.- Instabilitat versorgt werden n Fur instabile Ellbogenluxationsfrak- turen ggf. gelenksubergreifender Bewegungs-»fixateur externe« n Bei persistierender Instabilitat ist ggf. die Rekonstruktion des Lig. collaterale ulnare als primarer Gelenkstabilisator notig n Knocherne Bandausrisse werden refi- xiert (Schraubenosteosynthese)

O Das Lig. collaterale ulnare ist der pri- mare Gelenkstabilisator des Ellbogens. Q Langere Ruhigstellungen des Ell- bogens (>3 Wochen) sollten wegen moglicher Bewegungseinschrankungen vermieden werden. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko seeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Verletzungen N. medianus und N. ulnaris Verletzungen A. brachialis Bewegungseinschrankungen n Heterotope Ossifikationen Mogliche Sekundarschaden bei Reposition Beschwerden durch Osteosynthe- sematerial Implantatversagen 1 Posttraumatische Arthrose Pin-Infekte bei »fixateur externe« Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Je nach Verletzung, fur dorsalen Zugang Bauchlage n Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.)

320 Kapitel 24 • Luxationen

n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Je nach Stabilitat der Rekonstruktion/ Osteosynthese — » Moglichst fruhzei- tige Mobilisation des Ellbogens n Prophylaxe heterotoper Ossifika- tionen: Indomethacin (Indocid 3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage Nachkontrollen n Klinische und ggf. radiologische Kon- trolle nach 6 Wochen, 3 Monaten und bei Rezidivluxation 24.3 Fingerluxation n Die dorsale Luxation des proximalen Interphalangealgelenks (PIP) ist die haufigste Luxation an den Fingern n Die Ruptur des ulnaren Kollateral- bands am Metakarpophalangealgelenk (MCP) des Daumens (Skidaumen) und Bandrupturen am PIP der Lang- finger sind haufige Begleitverletzun- gen von (Sub-) Luxationen n Einfache Luxationen werden von kom- plexen Luxationen (mit Interposition der palmaren Platte) unterschieden Anamnese n Meist direkte Gewalteinwirkung: axial, seitlich, nach dorsal oder palmar n Typischerweise Sportverletzung n Hangenbleiben und Verkanten der Finger Klinik n Fehlstellung n Federnde Fixation

n Spontane Reposition? Hinweise in der Anamnese? n Oft erhebliche Weichteilschwellung n Schmerzhafte Bewegungseinschran- kung n Ligamentare Instability (Aufklapp- barkeit) Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- torik n Uberpriifen der Durchblutung n R6.: Finger a.-p., seitlich fur DIP und PIP, Hand a.-p, seitlich und schrag fur MCP Erganzende Diagnostik n Sonographic zum Nachweis von Kapsel-Band-Rupturen und zum Aus- schluss einer Stener-Lasion (in ca. 80% der Falle sind die rupturierten Stumpf- enden des ulnaren Kollateralbands unter die Aponeurose des M. adductor pollicis umgeschlagen und konnen somit konservativ nicht heilen) n Uberprufung der Stabilitat unter Bild- wandler im Seitenvergleich SofortmaBnahmen n Je nach Schmerzempfindlichkeit An- algesie (Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) n Fingerluxationen miissen umgehend reponiert werden — » In der Regel Re- position unter axialem Zug in Oberst- Leitungsanasthesie O Gelingt die geschlossene Reposition nicht miihelos, so ist davon auszugehen, dass die palmare Platte, Kapsel- oder Sehnenanteile interponiert sind. In der Regel ist die Reposition dann nur offen moglich.

24.3 • Fingerluxation

321

24.3

Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Die einfache Fingerluxation (keine Begleitverletzungen, keine Interpo- sition) kann in der Regel mit gutem Ergebnis konservativ behandelt werden n Nach Ausschluss von Begleit- verletzungen wird jede Luxation zunachst moglichst schonend repo- niert n Nach Reposition: Klinische Stabi- litatsprufung und Ro.-Kontrolle (Finger in 2 Ebenen) obligat (besteht radiologisch Gelenkskongruenz und klinisch Stabilitat — > Konservative Therapie) n Ruhigstellung: Beugeseitige Finger- gipsschiene in Intrinsic-plus -Stel- lung (Flexion im MCP, Streckung im PIP und DIP) fur ca. 2 Wochen n Nach Abschwellung und Schmerz- reduktion (2-3 Tage) Beginn mit Bewegungsubungen aus der Schiene n Ggf. ist Ruhigstellung mit Alufin- gerschiene oder Twin-Tape- Verband (Tapen an Nachbarfinger mit Klett- verband) ausreichend n Ausmafi und Dauer der Ruhig- stellung v. a. von der Stabilitat des Gelenks nach Reposition abhangig: Gips > Aluschiene > Twin-Tape (fur wenige Tage bis mehrere Wochen) n Rupturen des ulnaren Seitenbands werden im Daumenkannel fur 4-6 Wochen ruhiggestellt Operative Therapie n Indikationen ™ Luxationsfraktur ™ Offene Luxation Komplexe Luxationen (Reposi- tionshindernis) Persistierende Instability ™ Stener-Lasion

Operationstaktik n Banderrisse und Rupturen der palma- ren Platte bei frischen Zerreifiungen — > Versorgung durch Einzelknopf- oder U-Nahte n Knocherne Bandausrisse: Refixation mit K-Drahten, kleinen Schrauben oder transossarer Ausziehdrahtnaht n Offene Luxationen: Spulen, Debride- ment, offene Reposition n Luxationsfrakturen: In der Regel of- fene Reposition und osteosynthetische Versorgung n Bei persistierender Instabilitat: ggf. Bandplastik notig © Oft monatelang anhaltende Schmer- zen, Gelenkschwellungen und Bewe- gungseinschrankungen sind trotz korrek- ter Therapie nicht ungewohnlich. Ursache sind Kapsel-Band-Verletzungen, die mit einer bleibenden Verdickung ein- hergehen. Hieruber sollte der Patient aufgeklart werden. Langere statische Ruhigstellungen der Fingergelenke sollten wegen Bewe- gungseinschrankungen moglichst unter- bleiben. Werden Schienen uber den Zeitraum initialer Schmerzen und Schwellung getragen, mussen diese ak- tive Bewegungen erlauben. Preoperative Vorbereitung n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) B ewegungseinschrankungen (Hauptproblem) Knopflochdeformitat Mogliche Sekundarschaden bei Reposition Persistierende Instabilitat Beschwerden durch Osteosynthe- sematerial Implantatversagen Posttraumatische Arthrose

322 Kapitel 24 • Luxationen

Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Je nach Stabilitat der Rekonstruktion/ Osteosynthese moglichst fruhzeitige Mobilisation der Finger 24.4 Huftgelenkluxation Klassifikation Einteilung nach Luxationsrichtung n Dorsale Luxation (ca. 90%) - Adduk- tion und Innenrotation n Anteriore Luxation (10-15%) - Ab- duktion und Aufienrotation n Superiore Luxation (selten) n Inferiore Luxation (selten) Anamnese n Massive Gewalteinwirkung n StoC/Hebelkrafte mit Rotation n Haufig Rasanztrauma, z. B. im Rah- men von »dash board injury« bei Verkehrsunfall n Sturz aus grofierer Hohe n Haufig Begleitverletzungen: Femur- fraktur, Acetabulumfraktur, Knie- und FuCverletzungen Klinik n Beinlangendifferenz n Fehlstellung (abhangig von der Luxa- tionsrichtung)

n Federnde Fixation n Leistenschmerz n Schmerzhafte Bewegungseinschran- kung Obligate Diagnostik n Uberprufen der Sensibilitat und Mo- torik (N.-ischiadicus-Parese bis 20%) n Uberprufen der Durchblutung (Fufi- pulse) n R6.: Beckeniibersicht (2. Ebene meist erst nach Reposition moglich!) Erganzende Diagnostik n Nach Reposition: Beckeniibersicht, Hufte axial n CT nach Reposition: Beurteilung von Huftkopffrakturen, B egleitverletzun- gen des Acetabulums, »bone bruises« n Ggf. MRT: Bei Verdacht auf Weich- teilinterposition, Huftkopfnekrose (auch Verlaufsbeurteilung) Differenzialdiagnose n Proximale Femurfraktur ( Kap. 22.4- 22.6) n Beckenfrakturen ( Kap. 22.1) n Acetabulumfraktur ( Kap. 22.2) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) n Sofortige Reposition einer Hiiftlu- xation in Allgemeinnarkose und Muskelrelaxation — » Bei Reposition innerhalb von 6 h kann die Huftkopf- nekroserate auf < 10% gesenkt werden Femurkopffrakturen werden leicht iibersehen und miissen bei jeder Huft- luxation ausgeschlossen werden. Nach der geschlossenen Reposition CT durch- fuhren.

24.5 • Kniegelenkluxation

323

24.5

Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Sofortige geschlossene Reposition: Je nach Luxationsrichtung unter axialem Zug in Femurschaftrichtung und gleich- zeitiger Ab-/Adduktion und Innen-/ Aufienrotation in Allgemeinanasthesie n Nach Reposition Kontrolle der Sta- bility unter BV sowie Kontrolle von Sensibilitat, Zirkulation und Motorik n Bei stabilem Gelenk 2-4 Wochen 10 kg Teilbelastung an Unterarmgeh- stutzen (Bodenkontakt) Operative Therapie n Indikationen ™ Luxationsfraktur Repositionshindernis Hiiftgelenksinstabilitat nach Repo- sition (selten) O Jede Hiiftluxation muss umgehend moglichst schonend reponiert werden, um das Risiko einer Huftkopfnekrose und Ischiadikusparese zu minimieren. Operationstaktik n Fur offene Reposition Zugang je nach Luxationsrichtung und Begleitverlet- zungen: Meist posterior oder anterior n Bei Luxationsfrakturen bestimmen diese das operative Vorgehen (Femur- kopffraktur Kap. 22.3; Acetabulum- fraktur Kap. 22.2) Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn

n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) GefaC-/Nervenverletzung (N. is- chiadicus) 1 Heterotope Ossifikationen Huftkopfnekrose (bis 40%) 1 Posttraumatische Arthrose Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Prophylaxe heterotoper Ossifika- tionen: Indomethacin (Indocid 3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrolle nach 3 (mit MRT), 6, 12 und 24 Mo- naten O Eine Huftkopfnekrose nach Hiiftluxa- tion istauch nach 5 Jahren noch moglich. 24.5 Kniegelenkluxation Klassifikation Einteilung nach Luxationsrichtung Die Verschiebung der Tibia in Bezug auf das Femur definiert die Luxationsrich- tung: n Anteriore Luxation (haufigste Kniege- lenkluxation) Hyperextensionsverletzung

324 Kapitel 24 • Luxationen

Verschiebung der Tibia nach ventral n Posteriore Luxation Anpralltrauma an Tibiakopf mit Verschiebung der Tibia nach dorsal n Mediale/laterale Luxation Varus- bzw. Valgustrauma n Rotationsverletzung Meist posterolateral Anamnese n Massive Gewalteinwirkung n Haufig Rasanztrauma, z. B. im Rah- men von »dash board injury« bei Verkehrsunfall n Sturz auf das flektierte Kniegelenk beim Sport n Haufig spontane Reposition (bis 50%) Klinik n Hamatom im Kniebereich n Weichteilschwellung bis Kompart- mentsyndrom n Fehlstellung, abhangig von der Luxa- tionsrichtung n Hochgradig instabiles Kniegelenk — > Die vollstandige Luxation geht mit einer ZerreiCung des vorderen und hinteren Kreuzbands sowie mindes- tens eines Kollateralbands einher n Haufig neurovaskulare Begleitverlet- zungen: A. poplitea bis 37%, N. pero- naeus bis 40% O Eine haufige Ursache fur die iiberse- hene Kniegelenkluxation ist die spon- tane Reposition (bis 50% der Falle) des luxierten Gelenks. Obligate Diagnostik n Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- torik (N. peronaeus in bis zu 40% der Falle verletzt, davon bis 50% perma- nent)

n Uberpriifen der Durchblutung: Fufi- pulse palpabel? n Kompartmentsyndrom ausschlieCen! n R6.: Knie a. -p. und seitlich Erganzende Diagnostik n Ankle Brachial Index (ABI - Quotient des hochsten systolischen Blutdrucks des Unterschenkels und des Ober- arms) Bei ABI Angiographic Bei ABI >0,9 — > Patient kann wei- ter beobachtet werden O Trotz distal erhaltenen FuBpulsen kann eine GefaBverletzung (Intimala- sion) nach Knieluxation vorliegen. Der Ankle Brachial Index (ABI) ist der sensi- tivste klinische Test fur eine Arterienver- letzung und sollte nach jeder Knieluxa- tion erhoben werden. n Doppleruntersuchung, Angiographic n Logendruckmessung bei Verdacht auf beginnendes Kompartmentsyndrom n MRT obligat zur Therapieplanung (nicht notfallmafiig): Ausmafi und Lo- kalisation der Kapsel-Band-Verletzun- gen, Knorpel- und Meniskuslasionen, »bone bruises« n Ggf. Kontrolle der ligamentaren Stabi- litat unter BV Differenzialdiagnose n Distale Femurfraktur ( Kap. 22.8) n Proximale Tibiafraktur ( Kap. 22.10, 22.11) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15 min) n Sofortige schonende Reposition einer Knieluxation, ggf. in Allgemeinnar-

24.5 • Kniegelenkluxation

325

24.5

kose: Vorsichtiger Zug/Druck entge- gen dem Verletzungsmechanismus Therapeutisches Vorgehen n Sofortige geschlossene Reposition n Nach Reposition Kontrolle und Do- kumentation von Sensibilitat, Zirkula- tion und Motorik n Vaskulare Verletzungen werden not- fallmafiig versorgt ( Kap. 1 .5) n In gleicher Sitzung kann ggf. ein Kompartmentsyndrom ( Kap. 1.6) gespalten werden n Ruhigstellung je nach Stabilitat und Verletzungsausmafi: Gelenksuber- bruckendem »fixateur externe« oder in leichter Flexion in PCL-Klettschiene n Nach erweiterter Diagnostik (z. B. MRT) definitive Versorgung der Kap- sel-Band-Strukturen und Versorgung weiterer intraartikularer Verletzungen (z. B. Meniskusnaht, Refixation von osteochondralen Fragmenten) Konservative Therapie n Bei Kontraindikationen zur Op oder bei geringen funktionellen Anspru- chen kann ggf. eine konservative The- rapie der Kapsel-Band- Verletzungen erfolgen (Immobilisation in Schiene oder mit »fixateur externe«) Operative Therapie n Indikation Bei jedem aktiven Patienten sollte eine Rekonstruktion der Kapsel- Band -Strukturen mit dem Ziel eines stabilen und beweglichen Gelenks erfolgen Operationstaktik n Nach erweiterter Diagnostik initiale Versorgung der posterolateralen Strukturen mit hinterem Kreuzband und hinterer Kapsel

n Refixation von knochernen Bandaus- rissen n Sekundar Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands moglich n Konservative Therapie des medialen Kollateralbands © Muss ein »fixateur externe« zur Stabili- sierung des Gelenks angelegt werden, so ist bei der Platzierung der Pins darauf zu achten, dass diese nicht im Bereich der fur spatere Bandrekonstruktionen (VKB und HKB) notigen Bohrkanale liegen. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Neurovaskulare Verletzungen: A. poplitea bis 37%, N. peronaeus bis 40% 1 Bewegungseinschrankungen durch Arthrofibrose (haufigste Kompli- kation) 1 Kompartmentsyndrom Persistierende Instability 1 Heterotope Ossifikationen ™ Knieschmerzen n Posttraumatische Arthrose Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.)

326 Kapitel 24 • Luxationen

n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tra- madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Prophylaxe heterotoper Ossifika- tionen: Indomethacin (Indocid 3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage n Das rehabilitative Konzept richtet sich nach der fuhrenden Instabilitatsebene, die zumeist die Posterolaterale ist Nachkontrollen n Klinische und radiologische Kontrol- len je nach Verletzungsschwere und erfolgten operativen Mafinahmen 24.6 Patellaluxationen n Luxationsrichtung meist nach lateral aus der Trochlea n Meist junge Frauen, v. a. bei der habi- tuellen Luxation Klassifikation n Traumatische Erstluxation n Rezidivierende Luxation n Habituelle Luxation (ohne adaquates initiales Trauma) Anamnese n Einknicken sowie plotzlicher Schmerz bei Drehbewegung Klinik n Im Luxationszustand Verlust der Kniegelenkskontur mit Stellung der Patella lateral Akuter Schmerz (kann bei habitu- eller Luxation fehlen) 1 Steh- und Gehunfahigkeit ™ Gelenkerguss

n Nach Reposition Schmerzen uber dem medialen Retinaculum patellae ggf. mit tast- barer Delle Schmerzen bei Beugung mit Patella-Tracking nach lateral Apprehension-Zeichen positiv (nicht zwingend bei habitueller Luxation) Obligate Diagnostik n Klinische Untersuchung n R6.: Knie a. -p., seitlich und Patella tangential (zur Dokumentation und ans chliefi enden Rep o sitionskontrolle sowie Ausschluss osteochondraler Verletzungen) n Messung der entscheidungsrelevanten Parameter (Patellalateralisation nach Hepp, Trochleawinkel und »patella congruence angle«, Patellaindex nach Insall und Salvati, Q-Winkel, »patella- tilt-angle« nach Laurin, Patellatyp nach Wiberg und Dejour, »crossing sign«) Bestimmung pradisponierender Risikofaktoren fur eine rezidivierende Luxation nach Erstereignis n Genu valgum > 15° n Lateralisierte Tuberositas tibiae (vergrofierter Q-Winkel) n Vermehrte Femurantetorsion n Vermehrte Aufientorsion der Tibia n Kontrakter Tractus iliotibialis/ M. vastus lateralis n Atropher M. vastus medialis und medialer Halteapparat n Hypoplastischer lateraler Femurkon- dylus n Dysplastische Patella (Typ Wiberg III) Erganzende Diagnostik n Sonographic n MRT: Kontinuitat des Lig. patellofe- morale mediale?

24.6 • Patellaluxationen

327

24.6

Differenzialdiagnose n Patellafraktur ( Kap.22.9) n Ruptur Lig. patellae n Ruptur Lig. M. quadriceps SofortmaBnahmen n Patellaluxation — » Klinische Diagnose, kann am Unfallort durch Reposition der Patella bei gestrecktem Bein thera- piert werden Therapeutisches Vorgehen n Traumatische Erstluxation ' Ohne Risikofaktoren fur Rezidiv ^Op Mit Risikofaktoren fur Rezidiv — » Konservative Therapie n Rezidivierende und habituelle Luxa- tion — » Op Konservative Therapie n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Tramadol (Tra- mal 5-20 Trpf. p.o.) n Neoprenschiene und Mobilisation in der Schiene je nach Beschwerden n Gehstocke bei Bedarf n Schiene Tag und Nacht fur 10 Tage n Kniegelenkspunktion nur bei schmerzhaftem Erguss Besonderheiten bei habitueller Luxation n Konservative Therapie nie erfolgreich n Junge Patientinnen mit oft noch offe- nen Wachstumsfugen n Haufig beidseitiges Auftreten n Meist hochgradige Trochlea- und/ oder Patelladysplasie n Hohe Rezidivrate bei reinen Weich- teileingriffen — » Daher ossare Interve- tion kaum zu umgehen

Operationstaktik Traumatische Erstluxation ohne Risikofaktoren fur Rezidiv n Operatives Vorgehen mit Naht der medialen Retinacula, des Lig. pa- tellofemorale mediale und evtl. Refixation eines osteochondralen Flakes Rezidivierende und habituelle Luxation n Reine Weichteileingriffe Krogius: Retinaculum -Streifen von medial nach lateral proximal der Patella durchgezogen Modifikation nach Lanz: Zu- satzlich Versatz der M. -gracilis - Sehne an den medialen Patel- larand Insall, Stanisavlievic: Distalisie- rung des M. vastus medialis bzw. des M. quadriceps n Goldthwait: Versatz der lateralen Patellarsehnenhalfte nach medial n Eingriffe am Knochen Elmslie-Trillat: Op nach Insall mit Versatz der Tuberositas ti- biae nach medial Roux-Hauser: Versatz der Tu- berositas tibiae nach medial und evtl. distal Maquet: Versatz der Tuberositas tibiae nach medial ventral Trochleaplastik mit Vertiefung des Sulkus oder Anheben der lateralen Trochleawange © Keine Kompromittierung offener Wachstumsfugen beim Jugendlichen. n Korrektur von Achs- und Rotationsfehl- stellungen hat Prioritat vor Weichteil- eingriffen. n Rezidivoperationen haben eine schlechtere Prognose.

328 Kapitel 24 • Luxationen

Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) G efafi - /Ner venverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden Rezidivierende Instability ™ Kraftverlust — CRPS Typ I Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Belastung und Beugung je nach Op er ations ver fahren

Spezielle MaBnahmen n Keine Sportarten mit briisken Rich- tungsanderungen (»stop and go«) n Keine Kontaktsportarten fur 3 Monate Nachkontrolle n Klinische Kontrolle nach 6 und 12Wochen

25.1 • Bursaverletzung

329

25.1

O Weichteilverletzungen

H. Behrend, M. Kessler

25.1 Bursaverletzung n Bursa olecrani und Bursa praepatella- ris am haufigsten betroffen Anamnese n Direktes Trauma: Stumpf (geschlos- sene Verletzung) oder scharf (offene Verletzung)? n Bagatellverletzungen: S churning? Insektenstich? Klinik n Eroffnung der Bursa: Glatte oder ausgefranste Wundrander, haufig ver- schmutzt, Entleerung von Flussigkeit n Geschlossene Verletzung: Fluktuier- ende bis prallelastische Schwellung: Hamorrhagischer Erguss? n Druckschmerz uber der Bursa n Selten Bewegungseinschrankung des angrenzenden Gelenks n Evtl. Entziindungszeichen bei Bursitis: Rotung, Uberwarmung O Die Abgrenzung einer stumpfen Bursaverletzung mit Einblutung und Schwellung von einer intraartikularen Flussigkeitsansammlung (Hamarthros) ist wichtig, da ein Hamarthros als Hin- weis fur eine intraartikulare Verletzung immer weiter abgeklart werden muss. Obligate Diagnostik n Uberprufung von Sensibilitat und Motorik

n Uberprufung der Durchblutung n R6.: Angrenzendes Gelenk a. -p. und seitlich: Knocherne Begleitverletzun- gen? Fremdkorper? Erganzende Diagnostik n Sonographic: Volumenbestimmung und Lokalisation, Differenzierung extra/intraartikular n Infektlabor: Leukozyten, CRP n Punktion: Bei Verdacht auf Infekt (Bakteriologie: Bestimmung von Erre- ger und Resistenz im Punktat) Differenzialdiagnose n Chronische Bursitis (Anamnese) n Andere periartikulare Verletzungen SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v) und Morphin (2-5 mg i.v, Intervall >15min) n Ruhigstellung der betroffenen Extre- mitat Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikation ' Bei geschlossener Verletzung n Vorgehen Kurzzeitige Ruhigstellung fur einige Tage Analgetische und antiphlogistische Therapie

330 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen

Ggf. Punktion unter streng sterilen Kautelen (Infektgefahr) und Kom- pressionsverband n Aufklarung des Patienten iiber Ge- fahr der sekundaren hamatogenen Infektion Operative Therapie n Indikation Jede offene Verletzung O Bei jeder traumatischen Eroffnung der Bursa besteht die Indikation zur offenen Revision und Bursektomie. Operationstaktik n Spar same Wundrandexzision, ggf. S chnitter weiter ung n Nach Abstrichentnahme — » Antibioti- kaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Moglichst vollstandige Bursektomie n Drainageeinlage O Die Hautnahte sollten bis zur sicheren Wundheilung belassen werden, ggf. also auch langer als 14Tage. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- ent, 70 kg KG 1 Heparin (Heparin-Calcium, He- parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko s eeinleitung n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen): Bakterielle Infektion der Bursa, ggf. des angrenzenden Gelenks 1 Rezidiv (chronische Bursitis) Bewegungseinschrankung angren- zender Gelenke Wundheilungsstorungen

Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mgi.v., Intervall > 15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Ruhigstellung der betroffenen Extre- mist bis zur gesicherten Wundheilung 25.2 Bizepssehnenruptur n Ursache einer Bizepssehnenruptur ist meistens eine degenerative Vor- schadigung (mechanisch, chronisch- entzundlich) n Am haufigsten lange (proximale) Bizepssehne betroffen n Typische Verletzung des alten Patienten Definition Die lange Bizepssehne zieht durch den Sulcus intertubercularis in das Schulter- gelenk und wird von der Rotatorenman- schette stabilisiert. Chronische oder akute Veranderungen im Bereich des Schultergelenks konnen Schmerzen oder Instability (Scheibenwischereffekt) der proximalen langen Bizepssehne verursa- chen und somit zu einer Ruptur fuhren. Klassifikation n Ruptur von langer (proximaler) Bizepssehne ™ distaler Bizepssehne

25.2 • Bizepssehnenruptur

331

25.2

Anamnese n Haufig Bagatelltrauma ursachlich fur proximale Bizepssehnenruptur n Hebetrauma mit schwerer Last (Ursa- che fur die seltenere distale Bizepsseh- nenruptur) Klinik n Gut sichtbarer Muskelbauch des M. biceps brachialis oberhalb der El- lenbeuge n Lokales Hamatom und Druckdolenz n Kraftverlust bei Supinationsbewegung n Relativ haufig kein relevanter Kraft- verlust bei proximaler Bizepssehnen- ruptur Obligate Diagnostik n Klinische Untersuchung Reduzierte Kraft fur Pronation/ Supination (Yergason-Test) ' Schmerz bei Ellbogenflexion (Speed-Test) O Die hauptsachliche Kraftwirkung des M. biceps ist die Unterarmsupination, nicht die Unterarmflexion — > Supina- tionstest sensitiver als Flexionstest. Erganzende Diagnostik n Sonographic Oberarm: Hamatom? Sehnendehiszenz? n MRT Differenzialdiagnose n Rotatorenmanschettenruptur n Schulterinstabilitat n Verletzungen des Bizepssehnenankers (SLAP-Lasion) n Verletzungen anderer Strukturen der Ellbogenregion Therapeutisches Vorgehen Proximale Bizepssehnenruptur n Meist konservatives Vorgehen

n Extraanatomische Refixation aus kosmetischen Grunden n Operation bei chronischem Schulterschmerz (Partialruptur, Luxation) n Verbesserung der Kraft durch Op kaum moglich Distale Bizepssehnenruptur n Konservative Therapie — » Schlechtere Ergebnisse im Vergleich zu Op n Op — » Verbesserung der Beugekraft und Supination n Anspruchsvolle Operationstechnik (Zugang, Wahl der Sehnenvorspan- nung) Operationstaktik Proximal Bizepssehnenruptur n Inzision deltopektoral uber dem Intervall n Aufsuchen des distalen Sehnenendes n Refixation im Sulkus mittels Fadenan- ker oder Schlussellochtechnik n Operation auch arthroskopisch moglich Distale Bizepssehnenruptur n Refixation auf die tiefe Sehnenplatte oder an die ursprungliche Insertions - zone (Tuberositas radii) n Fixation mittels Sehnenanker oder Schlussellochtechnik Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalte- parin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.)

332 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen

n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) G efafi - /Ner venverletzung Wundheilungs stor ung ™ Restbeschwerden Reruptur ™ Kraftverlust — CRPS Typ 1 Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Beach-Chair- oder Ruckenlage Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe mit niedermolekularem He- parin ( Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z.B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mgi.v., Inter vail > 15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) Proximale Reinsertion n Armschlinge fur 2 Wochen, keine Su- pination in dieser Zeit n Ab der 2. Woche Erarbeiten der freien Ellb ogenb e weglichkeit n Uberkopfarbeit erst ab der 6. Woche n Arbeiten mit Bizepsstress erst ab der 12. Woche Distale Reinsertion Oberarmgips in 90° Flexion mit Handeinschluss und Pronations- stellung fur 4 Wochen

Ab der 2. Woche Freigabe der Fle- xion/Extension « Ab der 6. Woche Uberkopfarbeit Ab der 12. Woche Bizepsstress Spezielle MaBnahmen n Keine forcierte Supination bis zur ge- sicherten Heilung Nachkontrolle n Klinische Kontrolle nach 6 und 12 Wochen 25.3 Sehnenverletzungen an der Hand n Beugesehnen — » Meist offene Verlet- zungen n Strecksehnen — » Meist gedeckte Verletzungen n Funktionsverlust abhangig von der Lokalisation n Uberwiegen des Ruhetonus des Antagonisten n Evtl. mit Knochenverletzungen vergesellschaftet Anamnese n Handwerkliche Tatigkeit n Haufige Verletzung beim Zubereiten von Lebensmitteln Klinik n Nach Durchrennung der oberflach- lichen Beuger — » Flexion im Grund- glied nicht mehr moglich (bei der Untersuchung mussen jedoch die an- deren Finger in Streckstellung fixiert werden) n Bei solitarer Durchtrennung der tiefen Beugesehnen — » Flexion im Endglied nicht mehr moglich n Bei Durchtrennung beider Beuge- sehnen — » Flexion im Endglied und Mittelglied nicht mehr moglich

25.3 • Sehnenverletzungen an der Hand

333

25.3

n Zum Auffinden der Sehnenenden erfordert meist offene Exploration im OP n Bei Verletzung uber dem Metakar- pophalangealgelenk immer an Zahn- schlagverletzung denken Obligate Diagnostik n Uberprufen von Sensibilitat, Durch- blutung, Motorik n BewegungsausmaC: Flexion/Exten- sion, Faustschluss n R6.: Strahl in 2 Ebenen O Nerv und Arterie laufen parallel zu den Sehnenscheiden — » Hohe Wahr- scheinlichkeit einer Sehnenverletzung bei Durchtrennung von Nerv oder Arterie. O Eine Hyposensibilitat ist mit meist reversiblerTraumatisierung des Nervs verbunden. Asensibilitat bedeutet meist Durchtrennung des Nervs und bedarf entsprechender Therapie. Differenzialdiagnose n Kontusion n Fraktur (Kap.21.10, 21.11) n Verletzungen der Gelenkkapsel n Partialruptur SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap.28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) n In Kombination mit offener ossa- rer Lasion: Antibiotikaprophylaxe (Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2gi.v) n Ruhigstellung mit Unterarmsplint mit Handeinschluss, ggf. Kompression

Therapeutisches Vorgehen Streckapparat (Zoneneinteilung nach Verdan und Geldmacher) n Endgelenk: Zone I Klinik: Endgelenk hangt herab (Drop-/Mallet-/Hammerfinger, Bush -Fraktur), tendinose oder ossare Lasion an Endphalanx Therapie: Sehnennaht, Stack- Schiene fur 6 Wochen n Mittelgelenk: Zone II Klinik: Kein oder wenig Streck- defizit, Streckdefizit nur wenn Seitenzugel durchtrennt wurden Therapie: Sehnennaht, palmare Schiene fur 6 Wochen n Mittelgelenk: Zone III Klinik: Knopflochdeformitat, Tractus-intermedius-Ruptur 1 Therapie: Tractusrekonstruktion und Sicherung 6 Wochen mittels K-Draht n Grundglied: Zone IV Klinik: In der Regel kein Streckde- fizit Therapie: Wundversorgung n Grundgelenk Zone V ' Klinik: Faustschlag gegen Zahn, haufig mit Gelenkseroffnung Therapie: Revision, Sehnennaht und Antibiotikatherapie n Handriicken Zone VI Klinik: Finger werden uber die Connexus interdentineus durch die benachbarten Strecksehnen ge- streckt, Pruning gegen Widerstand Therapie: ggf. Revision mit Seh- nennaht Beugesehnenapparat n Isolierte Durchtrennung M. flexor digitorum profundus Klinik: Endglied verliert Beugeto- nus in Ruhe und steht in volliger Streckstellung

334 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen

1 Therapie: Beugesehnennaht und Kleinert-Schiene fur 6-8 Wochen n Isolierte Durchtrennung des M. flexor digitorum superficialis ' Klinik: In der gesamten Phalanx verminderter Beugetonus 1 Therapie: Beugesehnennaht und Kleinert-Schiene fur 6-8 Wochen n Durchtrennung beider Beugesehnen (profundus und superficialis) Klinik: Aufgehobener Beugetonus 1 Therapie: Beugesehnennaht und Kleinert-Schiene fur 6-8 Wochen Preoperative Vorbereitung n Antibiotikaprophylaxe ( Kap.3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op kann in Plexusanasthesie durchge- fuhrt werden n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) G efafi - /Ner venverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ™ Reruptur ™ Stellungsverlust — CRPS Typ I Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage, Handtisch n Lupenbrille n Bei Fraktur: Bildwandler Postoperative MaBnahmen n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mgi.v., Inter vail >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Fruhfunktionelle Mobilisation, um Verkleben der Sehnenlager zu vermei- den

n Unterarm- Finger- Schiene in Intrinsic- plus-Stellung fur 7-10 Tage, dann Be- iiben aus der Kleinert-Schiene unter ergotherapeutischer Anleitung n Beginn der Alltagsbelastung nach 8 Wochen, Voll-/Sportbelastung nach 12 Wochen n Kontaktsport erst nach sicherer ossa- rer Konsolidierung Nachkontrollen n Initial regelmafiige Beurteilung der Wundheilung n Klinische Funktionsprufungen nach 4 und 6 Wochen (Fachabteilung) O RegelmaRige klinische Kontrollen zum Ausschluss von Reruptur, Einsteifung und beginnendem CRPS Typ I. 25.4 Quadrizepssehnenruptur n Patienten meist >40 Jahre n Manner haufiger als Frauen n Degenerative Vorschadigung Anamnese n Meist indirekte Krafteinwirkung (Quadrizepsanspannung) bei abrupter Bewegung, z. B. »Schritt ins Leere« n Haufig Bagatellereignis n Selten scharfes oder stumpfes direktes Trauma n Kraftverlust n Risikofaktoren: Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Gicht, Kortison- einnahme, rheumatoide Arthritis? Klinik n Hamatom der Weichteile n Hamarthros n Druckschmerz n Eindellung oberhalb der Patella (Rup- tur meist 2 cm proximal der Patella)

25.4 • Quadrizepssehnenruptur

335

25.4

n Verlust der aktiven endgradigen Streckung Obligate Diagnostik n Uberprufung von Sensibilitat und Motorik n Uberprufung der Durchblutung (Fufipulse) n Ro: Knie a. -p., seitlich, Patella axial: Patellatiefstand? Knocherne Ausrisse? Eine verbliebene Streckfahigkeit schlieftt eine Quadrizepssehnenruptur nicht aus. Auf den Verlust der aktiven endgradigen Streckung achten! Erganzende Diagnostik n Sonographic: Kontinuitatsunterbre- chung? Hamatom? Differenzialdiagnose n Ruptur Patellarsehne ( Kap. 25.5) n Patellafraktur ( Kap. 22.9) SofortmaBnahmen n Analgesie ( Kap. 28.1) Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin (2-5 mg i.v., Intervall >15min) n Lagerung in Schaumstoffschiene Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikation Partielle Quadrizepssehnenruptur Erhaltene aktive Streckfahigkeit n Vorgehen Mobilisation in Orthese (Klett- schiene) fur 4-6 Wochen 1 In der Schiene schmerzadaptierte Belastung in Streckstellung Aus der Schiene passive Mobili- sation bis 60° Flexion ohne Belas- tung fur 6 Wochen

Operative Therapie n Indikation Jede vollstandige Ruptur Operationstaktik n Transossare Naht mit nicht resorbier- barem Faden n Bei knochernem Ausriss Refixation z. B. uber Fadenankersysteme O Operationszeitpunkt so fruh wie moglich wahlen, da es mit der Zeit zu einer Proximalisierung des proximalen Sehnenstumpfes kommt. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g) i.v. 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) Gefafi-/Nervenverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ™ Reruptur ™ Kraftverlust ; Bewegungseinschrankung Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Riickenlage Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG

336 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap.28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) n Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg i.v.), Intervall >15 min oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Entfernen der Redon-Drainage nach 24-48 h je nach Fordermenge (15 min) n Lagerung in Schaumstoffschiene

25.6 • Achillessehnenruptur

337

25.6

Therapeutisches Vorgehen Operative Therapie n Indikation Jede vollstandige Ruptur Operationstaktik n Transossare Naht mit nicht resorbier- barem Faden n Drahtcerclage durch Tuberositas und Patella als zusatzliche Sicherung n Knocherne Ausrisse der Tuberositas werden mit Zugschrauben refixiert O Je friiher die Operation, desto besser istdas Ergebnis! Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g) i.v. 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) G efafi - /Ner venverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden ™ Reruptur ™ Kraftverlust 1 Bewegungseinschrankung Narbige Verkurzung (Patella baja) Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Ruckenlage Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem

Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mgi.v., Intervall >15 min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Entfernen der Redon-Drainage nach 24-48 h je nach Fordermenge (15 min) n Bei Bedarf Ruhigstellung (dorsale Gipsschiene) Therapeutisches Vorgehen Konservative Therapie n Indikation Keine Dehiszenz in der Sonogra- phic - proximale Ruptur Niedriger funktioneller Anspruch n Vorgehen Unterschenkelgehgips oder Ort- hese in Spitzfufistellung fur 8 Wo- chen mit konsekutiver Redression Nachfolgend Absatzerhohung: Woche 0-3: 2 Keile, Woche 4-6: 1 Keil, Woche 7-9: Schuh ohne Keil

O Muskelatrophie v. a. des M. soleus mit Verlust von Koordination und Proprio- zeption. Rerupturrate: 5-25%. Operative Therapie n Indikation zur primaren Op Dehiszenz im Ultraschall Hoher funktioneller Anspruch O Rerupturrate nach operativer Versor- gung 1-5%. Operationstaktik n Primare Naht (End-zu-End, offen oder perkutan) in den ersten 3 Wo- chen n Sekundare Naht — » Ggf. Sehnenplastik (Plantaris, Umkehrplastik) notwendig O Op-Zeitpunkt so friih wie moglich wahlen. O Gefahr der Verletzung des N. suralis. Preoperative Vorbereitung n Gewichtsadaptierte Thrombosepro- phylaxe ( Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG Aufnahme nuchtern: Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- seeinleitung Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) n Antibiotikaprophylaxe ( Kap. 3.2) Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- Beginn n Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) GefaC-/Nervenverletzung Wundheilungsstorung ™ Restbeschwerden — Reruptur (1-5%) ™ Kraftverlust — CRPSTypI

25.7 • Nervenverletzung

339

25.7

Operationsanmeldung n Op-Lagerung: Bauchlage Postoperative MaBnahmen n Gewichtsadaptierte Thrombose- prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ( Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- lisation: z. B. 70 kg KG Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg lxl/ds.c.) n Analgesie ( Kap. 28.1) Basisanalgesie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/dp.o.) Schmerzreserve: Morphin (2-5 mgi.v., Intervall >15min) oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) n Redon-Drainage fur 24-48 h, Ent- fernung der Drainage, wenn Forder- menge

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28.2 • Antibiotika

375

28.2

28.2 Antibiotika

Die nachfolgende Liste (D Tab. 28.4) zur initialen empirischen Behand- lung bakterieller Infektionen bei hospitalisierten erwachsenen Pati- enten entbindet in keiner Weise von der obligaten klinischen, laborche- mischen und mikrobiologischen Untersuchung wie: Genaue Anamnese und Status zur Erfassung der wahrscheinlichen Infektions quelle Abnahme von Kulturen von alien Oberflachen und Korpersekreten, die bakteriell kolonisiert sein konnen Radiologische Suche nach dem Infektfokus (z. B. Pneumonie, Pleuraempyem, intraabdomineller Abszess, Anastomoseninsuffizi- enz) Vor dem Einsatz eines Antibiotikums muss man sich zudem folgende Fra- gen stellen: Liegt wirklich ein bakterieller Infekt vor (Differenzialdiagnose virale Infektion, »drug fever«)? Muss die Behandlung blind er- folgen, oder kann bis zur Identi- fizierung der Erreger abgewartet werden? Bestehen Vorerkrankungen oder Allergien des Patienten, die ge- wisse Antibiotikakombinationen ungunstig erscheinen lassen? Sob aid der Erreger identifiziert ist, muss die Antibiotikatherapie dem An- tibiogramm angepasst werden! Bei Persistenz oder Verschlechterung der Infektsituation unter langerer An- tibiotikatherapie die Moglichkeit einer Pilzsepsis bedenken

O Die wirksamste MethodezurVerhin- derung nosokomialer Infekte ist das strikte Einhalten der Hygieneregeln (z. B. Handehygiene). Resistenzentwicklungen konnen am bes- ten durch einen moglichst sparsamen und gezielten Einsatz von Antibiotika eingedammt werden. Wirkstoffe und Medikamente Die Wirkstoffe und Medikamente in der Antibiotikatherapie sind in D Tab. 28.5 dargestellt. n Interaktionsfreudig sind Clarithromy- cin (Klacid), Ciprofloxacin (Ciprobay, Ciproxin) und Metronidazol (Flagyl, Anaerobex, Metronidazol) n Aufier Metronidazol (Flagyl, Anae- robex, Metronidazol) und Ceftriaxon (Rocephin) mussen alle Antibiotika der Nierenfunktion angepasst werden (einige Beispiele in O Tab. 28.6)

376 Kapitel 28 • Medikamente

D Tab. 28.4. Empiri

sche Antibiotikatherapie i

nach Infektionsursache

in derChirurgie

Organ(system)

Ubliche Erreger

Therapie

Behandlungsdauer

Abdomen

- Appendicitis

- Enterobacteriaceae

- Unkomplizierte

- Ca. 5Tage

perforata (post-

- Enterokokken

Falle: Amoxicillin/

operativ)

- Bacteroides

Clavulansaure/

- Pseudomonas

Metronidazol,

aeruginosa

alternativCipro- floxacin/Metro- nidazol - Komplizierte Falle: Imipenem

- Cholezystitis

- Enterobacteriaceae

- Ceftriaxon

- Ca. 5Tage

- Cholangitis

- Enterokokken - Bacteroides - Clostridium spp.

- Divertikulitis

- Enterobacteriaceae

- Unkomplizierte

- Ca.7Tage

- Enterokokken

Falle: Amoxicillin/

- Bacteroides

Clavulansaure/

- Pseudomonas

Metronidazol,

aeruginosa

alternativCipro- floxacin/Metro- nidazol - Komplizierte Falle: Imipenem

- Pankreatitis mit

- Enterobacteriaceae

- Imipenem

- Richtet sich nach

Nekrosen

- Enterokokken

Klinikund Verlauf

- Pankreas-

- Staphylokokken

der Laborparame-

abszess

- Anaerobier

ter (ca. 2-3 Wo-

- Infizierte

- Candida

chen)

Pankreas-

pseudozyste

- Postoperative

- Enterobacteriaceae

- Imipenem

- Richtet sich nach

Peritonitis

- Enterokokken

Klinikund Verlauf

- Intraabdomina-

- Bacteroides

der Laborpara-

ler Abszess

- Pseudomonas

meter

- Kotige Perito-

aeruginosa

nitis

- Pseudomemb-

- Clostridium difficile

- Metronidazol

- Ca. 10Tage

ranose Kolitis

- Ulkuskrankheit

- Helicobacter pylori

- Clarithromycin - Amoxicillin - Protonenpum-

- 7Tage

T

penblocker

28.2 • Antibiotika

377

28.2

D Tab. 28.4. Fortsetzung

Organ(system)

Ubliche Erreger

Therapie

Behandlungsdauer

Lunge

- Pneumonie

- Pneumokokken

- Amoxicillin/

- Mindestens5Tage

(auRerhalb

- Haemophilus

Clavulansaure

oder bis mindes-

des Spitals

influenzae

tens3Tageafebril

akquiriert)

- Mykoplasmen - Clostridium pneumoniae

- Pneumonie

- Enterobacteriaceae

- Amoxicillin/

- Mindestens 5Tage

(nosokomial

- Klebsiellen

Clavulansaure

oder bis mindes-

einfach)

- Acinetobacter - Pseudomonas spp. - selten Staphylo- coccus aureus

tens 3 Tageafebril

- Pneumonie

- Enterobacteriaceae

- Piperacillin/

- Mindestens 7Tage

(nosokomial

- Klebsiellen

Tazobactam

oder bis mindes-

schwer)

- Acinetobacter - Pseudomonas spp. - Selten Staphylo- coccus aureus - Klebsiellen

tens 3 Tageafebril

- Aspirations-

- Bacteroides spp.

- Amoxicillin/

- Mindestens 5 Tage

pneumonie

- Peptostrepto-

Clavulansaure

oder bis mindes-

kokken

tens 3 Tageafebril

- Fusobacterium

spp.

- Streptokokkus

milleri

Urogenitaltrakt

Zystitis

- Enterobacteriaceae

- Trimethoprim/

- »Single shot«:

- Staphylococcus

Sulfomethoxazol

Trimethoprim/

saprophyticus

Sulfomethoxazol

- Enterokokken

(Cotrim, Cotrimo- xazol, Bactrim forte 1 x3) - Bei ubiicher Dosie- rung: (2x1) Frauen fur 3, Manner fur 5 Tage

Pyelonephritis

- Enterobacteriaceae

- Amoxicillin/

- 2-3Wochen

T

- Enterokokken

Clavulansaure

378 Kapitel 28 • Medikamente

D Tab. 28.4. Fortsetzung

Organ(system)

Ubliche Erreger

Therapie

Behandlungsdauer

Haut/Weichteile/Knochen

- Phlegmone

- Streptococcus

- Amoxicillin/

- Richtetsich nach

- Erysipel

Gruppe A - Selten Staphylococ- cus aureus

Clavulansaure

der Klinik

- Infizierte

- Mischflora:

- Amoxicillin/

- Richtet sich nach

Gangran

- Streptococcus pyo- genes Gruppe A, C,G - Enterokokken - Anaerobe Strepto- kokken - Enterobacteriaceae - Pseudomonas spp. - Bacteroides spp. - Staphylococcus aureus

Clavulansaure

der Klinik

- Postoperativer

- Staphylococcus

- Amoxicillin/

- Antibiotikathe-

oberflachlicher

aureus

Clavulansaure

rapie nur, wenn

Wundinfekt

- Streptokokken

phlegmonose

Gruppe A

Entziindung nach

- Enterobacteriaceae

Wundspreizung persistiert

- Postoperativer

- Bacteroides spp.

- Amoxicillin/

- Antibiotikathe-

oberflachlicher

- Enterokokken

Clavulansaure

rapie nur, wenn

Wundinfekt nach

- Streptokokken

phlegmonose

gastrointestina-

Gruppe B, C

Entziindung nach

ler Operation

Wundspreizung persistiert

- Nekrotisierende

- Streptokokken

- Imipenem

- Adjuvant zu obliga-

Fasziitis

Gruppe A, B, C

tem chirurgischem

- Clostridium spp.

Debridement

- Osteomyelitis

- Mischflora:

- Amoxicillin/

- Langzeitbehand-

bei vaskularem

- Aerobe Kokken

Clavulansaure

lung

Defizit (pAVK, Di-

- Gramnegative Stab-

- Rifampicin

- Immer nach Revas-

abetes mellitus)

chen

kularisationsmog- lichkeiten suchen

- Sepsis unklaren

- Imipenem

- 7Tage

Ursprungs

- Bakteriologische und radiologische Fokussuche obligat

28.2 • Antibiotika

379

28.2

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380 Kapitel 28 • Medikamente

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28.3 • Antidiarrhoika

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Tab. 28.6. Anpassung von Antibiotika an die Nierenfunktion (Beispiele)

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800 ml/d) wird ohne weitere Diagnostik symptomatisch mit Lope- ramid (Imodium) therapiert n Bei Persistenz trotz maximaler Dosis von Loperamid (Imodium) werden zusatzlich Opiumtropfen (O Tab. 28.7) verschrieben n Patienten mit Diarrho wegen fortge- schrittenen neuroendokrinen Tumors oder neuroendokrin aktiven Pankre- astumors (z. B. Vipom) profitieren von Octreotid-Injektionen (Sandostatin s.c.) Therapieempfehlungen Die Therapieempfehlungen bei Diarrho sind in D Tab. 28.7 gezeigt. O Bei Diarrho oder Hypersekretion durch Enterostoma/Dunndarmfistel mus- sen Hydratationszustand, Nierenparame- ter und Serumelektrolyte regelmaftig uberpriift werden. Wirkstoffe und Medikamente Wirkstoffe und Medikamente zur The- rapie der Diarrho sind in O Tab. 28.8 dar- gestellt.

382 Kapitel 28 • Medikamente

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384 Kapitel 28 • Medikamente

28.4 Antiemetika

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386 Kapitel 28 • Medikamente

28.5 Antisingultiva

n Singultus wird durch Phrenikusrei- zung ausgelost n Vor einer medikamentosen Behand- lung eines hartnackigen Singultus miissen Ursachen wie Tumorinfilt- ration oder subphrenischer Abszess ausgeschlossen werden Therapiempfehlungen Die Therapieempfehlungen bei Singul- tus sind in O Tab. 28.1 1 dargestellt.

28.6 Laxanzien

Obstipation wahrend Krankenhaus- aufenthalt haufig bedingt durch: B ewegungsmangel Medikamente (v. a. Opioide) Mangelnde Flussigkeitszufuhr Ballaststoffarme Ernahrung Elektrolytstorungen Vor Beginn einer laxativen Therapie Ursachen soweit wie moglich elimi- nieren Alle Laxanzien, insbesondere Quell- mittel, miissen mit einer ausreichenden Flussigkeitszufuhr unterstiitzt werden Bei alteren Patienten haufig eine ausreichende Flussigkeitszufuhr nicht moglich — » Auf Quellmittel ganzlich verzichten

n Bei Dauertherapie mit Opioiden Stuhlregulation prophylaktisch z. B. mit Lactulose (Bifiteral, Duphalac, Importal) unterstutzen n Quellmittel und Lactitol (Bifiteral, Duphalac, Importal) — » Verabreichung auch iiber langere Zeitraume moglich n Bisacodyl (Dulcolax) und Sennespra- parate (enthalten in Abfuhrtees und Agiolax) nur zur kurzfristigen The- rapie geeignet (in der Regel im Kran- kenhaus entbehrlich) n Hartnackige Obstipation bzw Kopro- stase kann vorsichtig mit Elektrolyt- losungen zur Darmreinigung durch - brochen werden n Klistier oder hoher Einlauf — » Nach wie vor ausgezeichnete Therapie (aufier bei vorangegangener kolorektaler Op) O Eine neu aufgetretene Obstipation sollte, wie jede Anderung der Stuhlge- wohnheit, an eine Neoplasie denken las- sen und ggf. mittels Koloskopie abge- klart werden. Therapieempfehlungen Die Therapieempfehlungen bei Obstipa- tion sind in O Tab. 28.1 2 dargestellt. Wirkstoffe und Medikamente Wirkstoffe und Medikamente in der Laxanzientherapie sind in O Tab. 28.1 3 dargestellt.

O Tab. 28.11. Therapieempfehlungen bei Singultus

Klinik/lndikation

Wirkstoff

Dosierung

Kontraindikationen

Hartnackiger Singultus nach Ausschluss einer Ursache wie Abszess oderTumor

Baclofen

3x5 mg/d in 3-tagigen Intervallen um 5mg steigern bis zur Gesamt- dosis von 30-75 mg/d

- Nieren- und Leber- funktionsstorungen - Verwirrtheitszustand - Epilepsie - Ulkuskrankheit

28.6 • Laxanzien

387

28.6

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28.7 • Lokalanasthetika

389

28.7

28.7 Lokalanasthetika Lokalanasthetika (LA) ermoglichen nicht nur die Durchfuhrung kleiner operativer Eingriffe ohne zusatzliche Anasthesie, sie konnen auch im Rahmen einer Allgemeinnarkose eingesetzt wer- den, wodurch postoperativ ein vermin- dertes Schmerzempfinden erzielt wird. Dadurch kann im postoperativen Ver- lauf der Einsatz von Analgetika redu- ziert werden. Lokalanasthetika konnen mit Vaso- konstriktoren (z. B. Adrenalin) ver- mischt werden, damit die Resorption verlangsamt, die Wirkungszeit verlan- gert und die Toxizitat vermindert wird.

Desorientiertheit, Schwindel, Ohrensausen, Doppelbilder, Mus- kelzittern, tiefe unregelmafiige Atmung, generalisierte Krampfan- falle) Depressive Phase (Koma, Atem- lahmung) n Kardiovaskulare Symptome Zunehmende Hypotonic Sinusbradykardie, Asystolie Ventrikulare Rhythmusstorungen, Kammertachykardie und Kam- merflimmern v. a. bei Bupivacain moglich O Aus diesem Grund muss die Maximal- dosierung strikt eingehalten werden.

Absolut kontraindiziert ist der Zusatz von Vasokonstriktoren bei der Lokal- anasthesie von Korperregionen, deren Gefaftversorgung als Endstrombahn angelegt ist: n Finger n Zehen n Nasenspitze n Ohr n Penis Alle Lokalanasthetika stammen aus der gleichen Stoffklasse, weshalb sie sich in ihren Nebenwirkungen gleichen und Al- lergien fur samtliche Praparate gelten. Allen Lokalanasthetika ist gemeinsam, dass sie eine dosisabhangige Toxizitat (Mepivacain < Prilocain < Bupivacain) fur das zentrale Nervensystem und das Herz besitzen. Toxizitat n Zentralvenose Toxizitat Erregungsphase (metallischer Geschmack, Taubheitsgefuhl der Zunge, verschwommene Sprache, Ubelkeit und Erbrechen, Unruhe,

n Intoxikation ist nicht nur durch eine Uberdosierung, sondern auch durch versehentliche intravasale Injektion moglich n Je schneller und je hoher der Plasma- spiegel ansteigt, desto ausgepragter die Symptome (konnen evtl. auch erst 20-30 min nach der Injektion auftre- ten) © Grundsatzlich keine Lokalanasthesie zur Behandlung von Abszessen oder Phlegmonen einsetzen, da sich die Infek- tion entlang der Stichkanale ausbreiten kann. In diesen Fallen ggf. Abszessinzi- sion unter Vereisung oder in Kurznarkose durchfuhren! Therapieempfehlungen Die Therapieempfehlungen mit Lokalan- asthetika sind in D Tab. 28.14 dargestellt. © Durch Zugabe von Natriumbicarbonat 8,4% zu Mepivacain im Verhaltnis 1:10 wird der saure pH-Wert neutralisiert, was die brennenden Schmerzen bei der Injek- tion deutlich reduziert!

390 Kapitel 28 • Medikamente

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28.7 • Lokalanasthetika

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28.7

Therapie der Intoxikation n Zeichen der ZNS-Erregung Wenn noch moglich — » Abbruch der Injektion Hyperventilation anstreben — 2-4 1 2 uber Maske Bei starkem Erregungszustand Sedation mit Midazolam (Dormi- cum 2-5 mg i.v.) n Generalisierter Krampfanfall Maskenbeatmung mit 100% 2 n Wenn moglich, hyperventilieren Midazolam (Dormicum 5 bis max. 15 mg i.v.) n Kardiovaskulare Depression Adrenalin [(1 mg/ml, verdiinnen auf 10 ml) 0,3-0,5 mg (3-5 ml) i.v] Volumenzufuhr ( Ringer- Laktat oder Plasmaexpander 500- 1000 ml) Beine hochlagern 2 uber Maske, evtl. Masken- beatmung notwendig Ggf. mechanische Reanimation n Kammertachykardie oder -flimmern Kardioversion oder Defibrillation Wirkstoffe und Medikamente Wirkstoffe und Medikamente zur Lokal- anasthesie sind in D Tab. 28.1 5 darge- stellt.

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28.8 • Prokinetika

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394 Kapitel 28 • Medikamente

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28.9- Schlafmittel

395

28.9

28.9 Schlafmittel

Schlafstorungen wahrend Hospitali- sation sind haufig und mussen ernst genommen werden (Schmerz, Angst, ungewohnte Umgebung) Storungen des Tag-Nacht-Rhythmus konnen durch vermehrte Aktivitat tagsiiber verbessert werden Bei Schlafstorungen unterscheiden zwischen Einschlaf- und Durchschlaf- storungen: Einschlafstorungen — > Medika- mente mit kurzer Halbwertszeit verwenden Dosis niedrig beginnen und dann steigern Schlafmittel sollten grundsatzlich un- mittelbar vor der ublichen Einschlaf- zeit eingenommen werden Benzodiazepine — > Auch anxiolytische Wirkung Schlaftees und/oder Baldriantropfen konnen Schlafmedikamente gelegent- lich ersetzen oder unterstiitzen Betagte Patienten reagieren ofter paradox auf Schlafmittel (Benzodiaze- pine > Chloraldurat > Neuroleptika) Bei paradoxer Reaktion Medikamen- tenwechsel auf Neuroleptika

n Mussen bei sehr betagten Patienten oder Patienten mit schwerer Leber- insuffizienz Schlafmittel verordnet werden, immer mit halber Normaldo- sierung beginnen n Schlafmedikamente aufierst zuruck- haltend einsetzen bei: 1 Schweren Lebererkrankungen 1 Schlafapnoesyndrom Schwerer obstruktiver Pneumopa- thie n Als Schlafreserve in erster Linie das- selbe Medikament verordnen, das auch zu Hause eingenommen wird O Alle Schlafmedikamente besitzen ein Suchtpotenzial — > Nur uber kurze Zeit verordnen! Therapieempfehlungen Die Therapieempfehlungen mit Schlaf- mitteln sind in D Tab. 28.1 8 dargestellt. Wirkstoffe und Medikamente Wirkstoffe und Medikamente in der Schlafmitteltherapie sind in O Tab. 28.19 dargestellt.

I Tab. 28.18. Schlafmittel: Therapieempfehlungen

Altersgruppe 70Jahre

Chloralhydrat (auf 1 000 mg/d, max. 2000 mg/d, steigern); Chloralhydrat rot (250 mg), Chloralhydrat blau (500 mg) Haldol (1 mg) Alternativ Zolpidem (5-10 mg)

396 Kapitel 28 • Medikamente

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28.9- Schlafmittel

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398 Kapitel 28 • Medikamente

28.10 Anhang Wirkstoffe und Medikamente Wirkstoffe und jeweils beispielhaft ei- nen Praparatenamen, unter dem die Medikamente in Deutschland, Oster- reich und der Schweiz erhaltlich sind, zeigtO Tab. 28.20.

Tab. 28.20. Wirkstoffe und Medikamente in Deutschland, Osterreich und der Schweiz

Wirkstoff(e)

Praparatenamen

Acetylcystein

Fluimucil

Aeromuc

Acetyl sal icy Isau re (ASS)

Aspirin protect 1 00 Thrombo ASS

Aspirin cardio

Acetylsalicylsaure (ASS) i.v. Aspirin i.v.

Aspirin i.v.

Aspegic

Albendazol

Eskazole

Eskazole

Zentel

Aminosaurenlosung

Nutriflex

Nutriflex

Nutriflex

Amoxicillin

Amoxypen

Amoxicillin ratio- pharm

Clamoxyl

Amoxicillin/Clavulansaure Augmentan

Clavamox

Augmentin

Amphotericin B

Amphomoronal Amphotericin B i.v.

Amphomoronal Amphocil i.v.

Amphomoronal Fungizone i.v.

Baclofen

Lioresal

Lioresal

Lioresal

Basisinsulin

Lantus Monotard Levemir

Lantus Levemir

Lantus Insulatard HM Levemir

Beispiel Cephalosporin Gruppe 2 zur Antibiotika- prophylaxe

Zinacef

Mandokef

Mandokef

Biperiden

Akineton

Akineton

Akineton

Bisacodyl

Dulcolax

Dulcolax

Dulcolax

Bupivacain

Carbostesin

Carbostesin

Carbostesin

Butylscopolamin

Buscopan

Buscopan

Buscopan

Calcitriol T

Rocaltrol

Rocaltrol

Rocaltrol

28.10-Anhang

399

28.10

O Tab. 28.20. Fortsetzung

Wirkstoff(e)

Praparatenamen

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Calcium

Calcium-Sandoz

Calcimagon (+Vit D3)

Calzium Sandoz

Carbimazol

Carbimazol Hexal

Carbistad

NeoMercazol

Ceftriaxon

Rocephin

Rocephin

Rocephin

Chloralhydrat

Chloraldurat

Chloraldurat

Chloraldurat rot und blau

Ciprofloxacin

Ciprobay

Ciproxin

Ciproxin

Clarithromycin

Klacid

Klacid

Klacid

Clemastin

Tavegil

Tavegyl

Clonidin

Catapresan

Catapresan

Catapresan

Clopidogrel

Plavix

Plavix

Plavix

Cumarinderviat (Phenpro- coumon)

Marcumar

Marcoumar

Marcoumar

Dalteparin (niedermoleku- lares Heparin)

Fragmin

Fragmin

Fragmin

Darmflora

Perenterol

Bioflorin

Bioflorin

Desmopressin

Minirin

Minirin

Minirin

Dexamethason

Fortecortin

Fortecortin

Fortecortin

Diazepam

Valium

Valium

Valium

Diclofenac

Voltaren

Voltaren

Voltaren

Dimetinden

Fenistil

Fenistil

Fenistil

Diosmin

Tovene 300

Daflon

Daflon

Distigmin

Ubretid

Ubretid

Ubretid

Enoxaparin

Clexane Lovenox

Lovenox

Clexane

Eplerenon

Inspra

Inspra

Inspra

Ertapenem

Invanz

Invanz

Invanz

Erythromycin T

Erythromycin ratiopharm

Erythrocin

Erythrocin

400 Kapitel 28 • Medikamente

O Tab. 28.20. Fortsetzung

Wirkstoff(e)

Praparatenamen

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Nexium mups

Nexium

Nexium

Feigensirup

Manna-Feige-Sirup

Manna-Feige-Sirup

Valverde Feigen- sirup

Fibrinogen

Haemocomplet- tanHS

Haemocomplet- tanHS

Haemocomplet- tanHS

Flohsamen

Agiocur

Agiocur

Metamucil

Furosemid

Lasix

Lasix

Lasix

Gabapentin

Neurontin

Neurontin

Neurontin

Haloperidol

Haldol Janssen

Haldol

Haldol

Hamorrhoidensalbe

Scheriprokt

Scheriprokt

Scheriprokt

Heparin

Heparin-Calcium

Heparin

Heparin Liquemin

Hydrokortison zur i.v.-Applikation

Hydrocortison

Solu-Cortef i.v.

Hydroxyethyl starke

HAES steril

HAES steril

Voluven

lloprost

llomedin

llomedin

llomedin

Imipenem

Zienam

Zienam

Tienam

Impfung Meningokokken

Neisvac C Menjugate

Neisvac C Menjugate Mencevax

Neis-Vac C Meningitec Mencevax ACWY

Impfung Pneumokokken

Pneumovax 23

Pneumovax 23

Pneumovax-23

Impfungen Tetanus kombiniert

Td-lmpfstoff

dTreduct

Ditanrix

Indomethacin

Indoct

Indocid

Indocid

Infliximab

Remicade

Remicade

Remicade

Infusionslosung

NormofundinG5

Elo-MelOPG

Aequifusine

Ipratropiumbromid

Atrovent

Atrovent

Atrovent

Klistier T

Freka-Clyss

Clysmol

Freka-Clyss

28.10-Anhang

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28.10

O Tab. 28.20. Fortsetzung

Wirkstoff(e)

Praparatenamen

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Actrapid HM Veloinsulin Insulin rapid

Actrapid HM

Lactulose

Bifiteral

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Importal

Lepirudin

Refludan

Refludan

Refludan

Levothyroxin

Euthyrox

Euthyrox

Eltroxin

Loperamid

Imodium

Imodium

Imodium

Lorazepam

Tavor

Temesta

Temesta

Macrogolum

KleanPrep

Movicol

KleanPrep

Mannitol

Mannitol

Mannit

Mannitol

Mepivacain

Scandicain

Mepinaest

Scandicain

Meropenem

Meronem

Optinem

Meronem

Metamizol

Novalgin

Novalgin

Novalgin

Metformin

Glucophage Metformin ratio- pharm

Glucophage

Glucophage Metfin

Methylprednisolon

Urbason

Solu-Medrol

Solu-Medrol

Metoclopramin

Paspertin

Paspertin

Paspertin

Metronidazol

Metronidazol (i.v.) Clont (p.o.)

Anaerobex

Flagyl

Midazolam

Dormicum

Dormicum

Dormicum

Mineralokortikoid

Astonin H

Astonin H

Florinef

Morphin

Morphin

Morphin

Morphin

Morphin retardiert

MST

M-Dolor Retard

MSTcontinus

Nahrlosungen

Fresubin

Fresubin

Fresubin

Nahrlosungen

ProvideXtra

ProvideXtra

ProvideXtra

Nahrlosungen

Peptamen

Peptamen

Peptamen

Nahrlosungen T

Modulen

Modulen

Modulen

402 Kapitel 28 • Medikamente

O Tab. 28.20. Fortsetzung

Wirkstoff(e)

Praparatenamen

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Nahrldsungen

Supportan

Supportan

Supportan

Nahrldsungen

ProSure

ProSure

ProSure

Nahrldsungen

FortiCare

FortiCare

FortiCare

Natriumbicarbonat (NaBic)

Natriumbicai bonat

Natriumbicar- bonat

Natriumbicar- bonat

Natriumpicosulfat

Laxoberal

Agaffin

Laxoberon

Nifedipin

Adalat

Adalat

Adalat

Nitroglycerin Kaps.

Nitrolingual

Nitrolingual

Nitrolingual

Noradrenalin

Arterenol

Arterenol

Noradrenalin

Octreotid

Sandostatin

Sandostatin

Sandostatin

Omeprazol

Antra

Losec

Antra

Ondansetron

Zofran

Zofran

Zofran

Opiumtropfen

Tinctura opii

Tinctura opiii

Tinctura opii

Oxazepam

Adumbran

Anxiolit

Seresta

Pankreatin

Kreon

Kreon

Creon

Pantoprazol

Pantozol

Pantoloc

Pantozol

Paracetamol

ben-u-ron Paracetamol Hexal

Mexalen

Dafalgan

Phenoxybenzamin

Dibenzyran

Dibenzyran

Dibenzyran

Phenprocoumon

Marcumar

Marcoumar

Marcoumar

Piperacillin/Tazobactam

Tazobac

Tazobac

Tazobac

Propanolol

Inderal

Inderal

Inderal

Propofol

Propofol

Propofol

Propofol

Prothrombinkomplex

Beriplex

Beriplex

Beriplex

Ranitidin

Sostril

Ulsal

Zantic

Salbutamol T

Sultanol

Sultanol

Ventolin

28.10-Anhang

403

28.10

Tab. 28.20. Fortsetzung

Wirkstoff(e)

Praparatenamen

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Scopolaminbutylbromid

Buscopan

Buscopan

Buscopan

Sennesfriichte (Extrakt)

X-Prep

X-Prep

X-Prep

Silbersulfadiazin

Flammazine

Flammazine

Flammazine

Spironolacton

Aldactone

Aldactone

Aldactone

Spurenelemente

Addamel

Elotrace

Addamel

Sulfonylharnstoff

Euglucon Amaryl Diamicron Uno

Amaryl Euglucon

Daonil Amaryl Diamicron

Terbutalin

Bricanyl

Bricanyl

Bricanyl

Topisetron

Navoban

Navoban

Navoban

Tramadol

Tramal

Tramal

Tramal

Trimethoprim/Sulfome- thoxazol

Cotrim ratiopharm

Cotrimoxazol

Bactrim

Urapidil

Ebrantil

Ebrantil

Ebrantil

Vancomycin

Vancomycin

Vancomycin

Vancocin

Vitamin K

Konakion

Konakion

Konakion

Vitamin B 12

Vitamin B 12 ratio- pharm Novirell B 12 Cytobion

Vitamin B 12 Lannacher

Vitarubin

Vitamine

Cernevit

Cernevit

Cernevit

Vollelektrolytlosung

Ringer-Laktat

Ringer-Laktat

Ringer-Laktat

Zolpidem

Stilnox

Ivadal

Stilnox

404 Stichwortverzeichnis

© Stichwortverzeichnis

Abbreviated Injury Scale (AIS) 25 abdominaler Druckschmerz 5 abdominales Kompartmentsyndrom 21 Abdominaltrauma 13 - penetrierend 13 - stumpf 10,12 abdominoperineale Rektumexstirpation 148 Abszess - anorektal 152 - intraabdominal 376 Acetabulumfraktur 277 Acetylsalicylsaure (ASS) 79 Achalasie 119 Achillessehnenruptur 337 Addison-Symptomatik 198 Adhasiolyse 132 Adhasionsileus 132 Adrenalektomie 194 Adrenokortikales Karzinom 200 agitierter Patient 351 akute Pankreatitis 178 akuterarterieller Verschluss 18 akutes Abdomen 2 allergischerSchock 38 Amaurosis fugax 212 anabole Phase - fruhe 91 - spate 91 Analfissur 155 Analfistel

- extrasphinktare 153 - intersphinktare 153 - suprasphinkare 153 - transsphinktare 153 Analgetika 370 Analkarzinom 160 Analprolaps 158 Anaplastisches Schilddrusenkarzinom 111 Anastomosenkontrolle 98 - intraoperativ 98 - postoperativ 98 Ankle Brachial Index 294 anorektale Fisteln 153 anorektaler Abszess 152 - intersphinktarer 152 - ischiorektaler 152 - perianaler 152 - supralevatorischer 152 anteriore Kolonresektion 145 Antibiotika 375 Antibiotikaprophylaxe 74 Antidiarrhoika 381 Antiemetika 384 Antikoagulation 81 antikoagulativeTherapie 79 Antirefluxoperation 118 Antisingultiva 386 Antrumkarzinom 129 Aortenaneurysma - rupturiert 222 - symptomatisches 220 Aortendissektion 224 Apoplex 213 Appendektomie 138

Stichwortverzeichnis

405

A-D

Appendizitis 137 arterielle Verschlusskrankheit (AVK) 21 2 ASA-Klassifikation 70 Aspirationspneumonie 377 Asthmaanfall 366 Asthma bronchiale 365 Atlasfraktur 315 Autoimmunhyperthyreose (M. Basedow) 110 axiale Hiatushernie 190 Axonotmesis 339

Barrett-Osophagus 1 1 7 Basisanalgetikum 372 Bauchtrauma 7 Baxter-Formel 53 Beckenfraktur 274 Belastungsdyspnoe 62 Benzodiazepine 353 Besenreiservarikosis 227 Bethesda-Kriterien 144 Beugesehnen 332 Bilanzierung 86 biliare Pankreatitis 178 Bizepssehnenruptur 330 - distal 331 - proximal 331 Blake 102 Blasenkatheter 100 Blasenruptur 11 Blutdruck 358 Blutung - postoperative 348 - retroperitoneale 11 Bochdalek-Hernie 192 Botulinumtoxin 155 Bridenileus 132 Brillenhamatom 34 Bronchuskarzinom 236 Brustwirbelsaule 313

Bulau-Drainage 46 Bursa olecrani 329 Bursa praepatellaris 329 Bursaverletzung 329 Bypassoperation 218

Cambridge-Klassifikation 180 Carotisstenose 212 Carotisthrombendarterektomie (TEA) 218 Cephalosporin 75 Child-Pugh-Score 73 Cholangitis 174 Choledocholithiasis 173 Cholezystektomie 171 Cholezystitis 171 Cholezystolithiasis 170 Chronische Pankreatitis 180 Chvostek-Zeichen 107 Clopidogrel 79 Cockroft 361 Colitis ulcerosa 142 commotio cerebri 35 Conn-Adenom 196 Cortisolsubstitution, postoperative 198 CO-Vergiftung 52 Crossektomie 227 Cumarinpraparate 81 Cystofix-Katheter 101 C-Zellkarzinom (medullares Karzinom) 1 1 1

Darmrohr 100 Darmvorbereitung 82 deliranter Patient 351 Densfraktur 315 Diabetes mellitus 353

406

Stichwortverzeichnis

Diarrho 58, 381 Diathesen 345 disseminierte intravasale Gerinnung 346 distale Radiusfraktur 263 Divertikulitis 139,376 doppellaufiges lleostoma 150 doppellaufiges Kolostoma 150 Drainagen 101 dringliche SofortmaGnahmen 29 Duodenalsonde 92 Dysphagie 56 Dyspnoe 62

endstandiges Kolostoma 150 Energiebedarf 88 Epaulette-Zeichen 250 Epiduralhamatom 35,37 epigastrische Hernie 206 Erbrechen 57 ERCP 183 Ermiidungsfrakturen 14 Erysipel 378 Essex-Lopresti-Fraktur 263 Explosionstrauma 48 extra sphinkta re Analfistel 1 53 Extremitaten 21

EasyFlow 102 Echinococcus granulosus 162 Echinococcus multilocularis 162 Echinokokkose 162 Einteilung - akute Pankreatitis nach den Atlanta- Kriterien 178 - der Beckenfrakturen nach Tile 275 - der Femurkopffrakturen nach Pipkin 279 - der Kalkaneusfrakturen nach Sanders 305 - der pAVK nach La Fontaine 212 - der Schenkelhalsfrakturen nach Garden 281 - der subtrochantaren Femurfrakturen nach Russel Taylor 286 - der Talusfrakturen nach Hawkins 303 - nach Forrest 123 - nach Lauren 128 - nach Moore 164 Elektrolyte - Tagesbedarf 84 - Verteilung 85 Elektrounfall 48 endokrine Orbitopathie 1 1 endovaskulare Stentgraft (EVAR) 223 endstandiges lleostoma 150

Fadenentfernung 103 familiare adenomatose Polyposis (FAP) 144 Fasziitis, nekrotisierende 378 Femoralhernie 204 - inkarzerierte 208 Femurfraktur - distale 289 - subtrochantare 285 Femurkopffraktur 279 Femurschaftfraktur 287 Fieber 344 Fingerfrakturen 271 Fingerluxation 320 Fissurektomie 155 Fliissigkeitsersatzbedarf 84 Fliissigkeitsgrundbedarf 84 Flussigkeitsmanagement 83 Fliissigkeitsumsatz eines Erwachsenen 83 Fliissigkeitsverlust, auRerordentlicher 85 FILissigkeitsverteilung im Korper 83 follikulares Schilddrusenkarzinom 1 1 1 Fraktur 14 Fundopexie 191 Fundoplikatio 118 Funduskarzinom 129

Stichwortverzeichnis

407

D-H

Galeazzi-Fraktur 263 Gallenblasenkarzinom 175 Gallengangskarzinom 175 Gangran 378 Gastrektomie 129 Gastropexie 191 Gastrostomie 92 GefaRprotheseninfekt 219 GefaBstatus 215 GefaRverletzung 19 GefaRverschluss, akuter 15 gemischte Hiatushernie 190 Gewichtsverlust 60 Gilchrist-Bandage 251 Glasgow Coma Scale (GCS) 33 Glukosetoleranztest, oraler 354

Haloperidol 352 Halswirbelsaule 313 Hamatemesis 57 Hamatochezie 59 Hamatothorax 45, 242 Hamatotympanon 34 Hamophilie 346 Hamoptoe 63 Hamoptyse 63 hamorhagischer Schock 38 hamorrhagische Diathesen 345 Hamorrhoidektomie nach Ferguson 1 57 Hamorrhoiden 156 Handwurzelknochenfraktur 266 Hanging-Cast 256 Harnblasendruckmessung 22 Hartley-Dunhill-Op 110 HAT = Heparinassoziierte Thrombopenie 347

HATT = Heparinassoziierte Thrombopenie m it Thrombose 347 Hemihepatektomie 168 Hemikolektomie 145 Heparin 77,80 heparinassoziierte Thrombopenie 347 hepatozellulares Karzinom 165 hereditares nichtpolyposes kolorektales Karzinom (HNPCC) 144 Hernie - epigastrische 206 - Femoralhernie 204 - Hiatushernie 190 - Inguinalhernie 204 - inkarzerierte 208 - Narbenhernie 207 - Umbilikalhernie 205 - Zwerchfellhernie (extrahiatale) 191 Herzbeuteltamponade 46 Herzinfarkt 356 Herzkontusion 46 Herzverletzung 46 Hiatoplastik 191 Hiatushernie 190 - axiale 190 - gemischte 190 - paraosophageale 190 Hirnodem 35,37 HITTypll 80 Hiiftgelenkluxation 322 Humerusfraktur - distal 259 - proximale 254 Humerusschaftfraktur 257 Husten 63 Hyperaldosteronismus - idiopatisch 196 - primar (M. Conn) 195 Hypercortisolismus (M. Cushing) 1 96 Hyperglykamie 355 Hyperhydratation 87 hyperkalzamieassoziierte Symptome 1 1 3 hyperkalzamische Krise 114 Hypersplenismus 188 hypertensive Krise 359

408

Stichwortverzeichnis

Hyperparathyreoidismus 113 hypertensiverNotfall 359 Hyperthyreose 108 Hyperthyreoseeinstellung, preoperative 109 Hypertonie 357 Hypoglykamie 356 Hypoparathyreoidismus, postoperativer 107 hypovolamischer Schock 38

Ikterus 61 lleostoma 149 Ileus 131 - gemischter 131 - mechanischer 131 - paralytischer 131 lliakalaneurysma 222 Impfschema nach Splenektomie 187 Impressionsfraktur 37 Inguinalhernie 204 - inkarzerierte 208 Injury Severity Score (ISS) 25 inkarzerierte Hernie 208 Instabilitatskriterien nach Jupiter 264 Insulin 355 intersphinktare Analfistel 153 intersph in ktarer Abszess 152 intraabdominaler Abszess 376 Inzidentalome 199 ischiorektaler Abszess 152

Jackson 102 Jejunalsonde 92, 99 Jejunocath 92, 99

Kahnbeinstruktur 268 Kalkaneusfraktur 305 Kardiakarzinom 129 Kardiogener Schock 38 Karnofsky-lndex 70 katabole Phase 91 Katheter 100 Kathetersepsis 344 Klammerentfernung 103 Klassifikation - derextrahepatischen Gallenwegs- karzinome nach Bismuth-Corlette 175 - derOlekranonfrakturen nach Colton 261 - nach Margerl 314 - nach Standford 224 - retroperitonealerTumore 202 Klavikulafraktur 250 Kniegelenkluxation 323 Knotenstruma - autonom 108 - euthyreot 106 Kohlenhydrate 90 Kolloide 85 Kolonkarzinom 144 Kolostoma 149 Kompartmentsyndrom - abdominal 21 - Extremitaten 21 Kontrastmittel 364 Koprostase 386 Korpuskarzinom 129 Korrekturinsulin 355 Krampfanfall 391 Kreatininclearance 361 Kriterien 178 kritische Ischamie 16,18 Kurzneurostatus 34

Stichwortverzeichnis

409

H-N

Laxanzien 386 lebensrettende SofortmaRnahmen 28 Lebermetastasen 167 Leberteilresektion - atypische 168 - Hemihepatektomie 168 Lebertrauma 164 Lendenwirbelsaule 313 Lepirudin 77 Limberg-Flap 160 Lipide 90 Lobektomie 240 Lokalanasthetika 389 Los-Angeles-Klassifikation 1 1 7 Lunge 234 Lungenabszess 234 Lungenembolie 349 Lungentumore 236 Luxation 24 Lymphadenitis mesenterialis 137

Melana 59 Mesenterial Durchblutungsstorung (Angina abdominalis) 214 Mesenterialinfarkt 133 Messerstichverletzung 7,13 Metacarpale l-Fraktur - Typ Bennet 270 - Typ Rolando 270 Metatarsalknochenfraktur 308 Metformin 355 Metronidazol 75 Milzabszess 187 Milzruptur 186 MittelfuBfraktur 308 Mittelhandknochenfraktur 269 Monokelhamatom 34 Monteggia-Fraktur 263 Morgagni-Hernie 192 Morphintherapie 371 Mukosa-Flap 154 Myokardinfarkt 356

Magenausgangsstenose 125 Magenkarzinom 128 Magensonde 92, 99 Magenteilresektion nach B I oder B II 127 Maisonneuve-Fraktur 301 Maligne Schilddrusenerkrankungen 111 Mangelernahrung 88 M.Conn 195 M.Crohn 141 Meckel-Divertikel 135 Mediastinalverbreiterung 44 Mediastinoskopie 238 Medikamente 370,404

Nachblutung 348 Nagelkranzfraktur 272 Nahrungsaufbau 97 Narbenhernie 207 nasobiliare Sonde 99 Nausea 57 Nebenniere 194 Nebenschilddruse 113 nekrotisierende Fasziitis 378 Nervenverletzung 339 Neurapraxie 339 Neurotmesis 339 niedrigmolekulares Heparin 77 Nierenfunktion 363 Niereninsuffizienz - akute 360 - chronische 362 Nierenversagen 361

410

Stichwortverzeichnis

Obstipation 386 Ogilvie-Syndrom 132 Olekranonfraktur 260 Operation - nach Altemeyer 159 - nach Beger 182 - nach Delorme 159 - nach Frey 182 - nach Lichtenstein 205 - nach Merendino 121 - nach Whipple 184 Opioide 373 Orthopnoe 62 Osmolaritat 85 Osophagektomie 121 Osophagus 116 Osophagusdivertikel 116 Osophaguskarzinom 120 Osophagusruptur 47 Osteomyelitis 378

Pankreasabszess 376 Pankreaskarzinom 183 Pankreasruptur 11 Pankreatikojejunostomie 182 Pankreatitis - akute 178 - biliare 178 - chronische 180 Papillaris Schilddrusenkarzinom 1 1 1 Paraosophageale Hiatushernie 190 Parasympatholytikum 367 partielle (pyloruserhaltende) Duodenopankreatektomie 184 Patellafraktur 291 Patellaluxation 326

- habituelle 327 Patellarsehnenruptur 336 perianaler Abszess 152 Peritonismus 2 Peritonitis 376 perkutane Gastrostomie 92 Perspiratio insensibilis 83 pertrochantare Femurfraktur 283 Pfahlungsverletzung 7,13 Phaochromozytom 194 Phlebothrombose 229 Phlegmone 378 Pig-tail-Drainage 103 Pilonidalsinus 160 Pleuraabrasio 247 Pleuracath 246 Pleuraempyem 244 Pleuraerguss 242 Pleurektomie 247 Pleurodese 247 Pneumonektomie 240 Pneumonie 377 - nosokomial 377 Pneumothorax 45, 245 Polytrauma 25 PONV (postoperative Nausea und Vomitus) 384 Poplitealaneurysma 221 POSSUM-Score 71 Postaggressionsstoffwechsel 91 postoperativer oraler Nahrungsaufbau 97 postoperatives Management 83 postoperative Stressreaktion 355 Postsplenektomieimpfung 187 preoperative Risikoabschatzung 68 primarer Hyperparathyreoidismus 1 1 3 Pringle-Manover 165 Prokinetika 392 Proktokolektomie 143 Proteinbedarf 89 Proteine 89 Prothrombinzeit 81 Pseudomembranose Kolitis 376 PTA 217 Pyelonephritis 377

Stichwortverzeichnis

411

o-s

Quadrizepssehnenruptur 334 Quellmittel 386

Radiofrequenzablation (RFA) 168 Radiusfraktur 263 Ranson-lndex 179 Redon 102 Refluxkrankheit 117 Rektumextirpation 148 Rektopexie 159 Rektumkarzinom 147 Rektumprolaps 158 Rektumresektion 148,159 Rektumverletzung 1 1 Retroperitoneum - Abszess 202 - Hamatom 203 - Tumore 201 respiratorische Insuffizienz 365 Rippenfraktur 312 Risikoabschatzung 68 Risikoprofil - Basisanalyse 69 - erweiterte Analyse 69 - fur eine Thrombose 76 - kardial 72 - pulmonal 73 Riss-Quetsch-Wunde 36 Rowsing-Zeichen 137 Ruhedyspnoe 62

Sakrumfraktur 313 Scaphoidfraktur 268

Schadelbasisfraktur 36 Schadel-Hirn-Trauma 33 Schenkelhalsfraktur 281 Schilddruse 106 Schilddrusenhormonersatz 109 Schilddrusenkarzinom - differenziertes 1 1 1 - follikulares 111 - medullares 111 - papillares 111 Schlafmittel 395 Schmerz - akut 371 - chronisch 371 - kollikartig 372 - neuropatisch 372 Schmerzmessung 371 Schock 37 - allergischer 38 - hamorhagischer 38 - hypovolamischer 38 - kardiogener 38 - septischer 38 Schockraum 27 Schulterluxation 316 Schussverletzung 13 Schutzstoma 150 SCIWORA 314 Sedierung 352 Sehnenverletzung an der Hand 332 Sepsis unklaren Ursprungs 378 septischer Schock 38 Sigmadiverticulitis - perforiert 140 - rezidivierend 140 Skapulafraktur 252 SofortmaRnahmen 28 Sonden 99 Sondenernahrung 92 Sonographic Abdomen (FAST) 9 Spannungspneumothorax 45 Spirometrie 238 Splenektomie 187 Sprunggelenkfraktur 300 Spurenelemente 90, 95

412

Stichwortverzeichnis

Stadieneinteilung nach Hach 226 Stapler-Hamorrhoidopexie nach Longo 157 STARR (stapled transanale Rektumresektion) 159 Stenting 217 Streckapparat (Zoneneinteilung nach Verdan und Geldmacher) 333 Strecksehnen 332 Stressfaktor 89 Subarachnoidal Hamorrhagie 35 Subduralhamatom 37 - akut 35 - chronisch 35 subfebrileTemperaturen 344 subtrochantare Femurfraktur 285 Sulfonylharnstoff 355 supralevatorischer Abszess 152 suprasphinkare Analfistel 153

Talusfraktur 303 TAPP 205 T-Drainage 102 TEP 205 Theophyllin 367 Thorakoskopie 246 Thoraxschmerz 64 Thoraxtrauma 41 Thrombektomie 231 Thrombendarterektomie (TEA) - Carotis 218 - femorale 218 Thrombolyse 230 Thrombopathien 346 Thrombopenien 346 Thrombophlebitis 229 Thromboseprophylaxe 76 Thrombozytenaggregationshemmer 79 Tibiafraktur, distale (Pilonfraktur) 298 Tibia kopffraktur 293

Tibiaschaftfraktur 296 tiefe anteriore Rektumresektion 1 48 transsphinktare Analfistel 153 Transversalisplastik 205 Traumateam 27 Trousseau-Zeichen 107 Tumorstadieneinteilung nach MacFarlane/ Sullivan 200 Typen der Nervenschadigung (nach Seddon) 339

Ulcus duodeni 126 Ulcus ventriculi 123 Ulkusblutung 124 Ulkuskrankheit 123 Ulkusperforation 123 Ulkusprophylaxe 126 Ulnafraktur 263 Umbilikalhernie 205 Unterarmfraktur 263 Urinausscheidung 87

Varikosis 226 Varizenstripping 228 Vena Cava Schirm 231 Verbrennungen 48 Verbrennungsgrad 49 Verbrennungstiefe 49 Verbruhung 48 Vitamine 90, 95 Vitamin-K-Mangel 346 Vollheparinisierung 80 Volumenmangel 87 von-Willebrand-Syndrom 346 Vorderarmfraktur 263

Stichwortverzeichnis

413

s-z

Weber-Klassifikation der Sprunggelenk- frakturen 300 Wirbelsaule 313 Witzel-Fistel 92 Wundinfekt 378

Zehenfraktur 310 Zenker-Divertikel 116 Zentrum fur Brandverletzte Zwerchfell 190 Zwerchfellruptur 47 Zystitis 377 Zystojejunostomie 182

50