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POLITÉCNICA DE MADRID FACULTAD DE CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE
INFLUENCIA DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO AERÓBICO EN LA CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES AFECTADAS POR CÁNCER DE MAMA
INFLUENCE OF AN AEROBIC EXERCISE PROGRAM ON BREAST CANCER PATIENTS’ QUALITY OF LIFE
TESIS DOCTORAL SORAYA CASLA BARRIO LDA. CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE 2014
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DEPARTAMENTO DE CIENCIAS SOCIALES DE LA ACTIVIDAD FÍSICA, DEL DEPORTE Y DEL OCIO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE POLITÉCNICA DE MADRID Title: INFLUENCIA DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO AERÓBICO EN LA CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES AFECTADAS POR CÁNCER DE MAMA INFLUENCE OF AN AEROBIC EXERCISE PROGRAM ON BREAST CANCER PATIENTS’ QUALITY OF LIFE
Author: SORAYA CASLA BARRIO LDA. CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE
Supervisors: DR. JAVIER SAMPEDRO MOLINUEVO DR. RUBÉN OMAR BARAKAT CARBALLO 2014
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TRIBUNAL DE LA TESIS
Tribunal nombrado por el Mgfico. y Excmo. Sr. Rector de la Universidad Politécnica de Madrid el día,
PRESIDENTE D./Dña. ________________________________________________ VOCAL D./Dña. _____________________________________________________ VOCAL D./Dña. _____________________________________________________ VOCAL D./Dña. _____________________________________________________ SECRETARIO/A D./Dña. ______________________________________________
Realizado el acto de defensa y lectura de la Tesis el día,_______________________ en__________________________________________________________________
CALIFICACIÓN______________________________________________________
EL PRESIDENTE LOS VOCALES
EL SECRETARIO
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Prof. Javier Sampedro
Prof. Rubén Barakat Carballo
Catedrático de Universidad
Titular de Universidad
Departamento de Deportes
Departamento de Ciencias Sociales de la
Facultad de Ciencias de la Actividad Física
Actividad Física, del Deporte y del Ocio
y del Deporte
Facultad de Ciencias de la Actividad Física
Universidad Politécnica de Madrid
y del Deporte Universidad Politécnica de Madrid
CERTIFICAN:
Nosotros, Javier Sampedro Molinuevo y Rubén Barakat Carballo, Catedrático de Universidad y Profesor Titular de Universidad (respectivamente), como Director y CoDirector de la Tesis titulada: “The influence of an aerobic exercise program on breast cancer patients’ quality of life” (Influencia de un programa de ejercicio aeróbico en la calidad de vida de pacientes afectadas por cáncer de mama), cuya autora es la Doctoranda Soraya Casla Barrio, consideramos que la misma posee el nivel metodológico y rigor científico necesario para proceder a su lectura y defensa. Por lo cual damos nuestro consentimiento y autorización para proceder a los trámites necesarios para la citada lectura y defensa.
Madrid, 25 de Julio de 2014
Fdo. Javier Sampedro Molinuevo
Fdo. Rubén Barakat Carballo
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FUNDING This thesis has been developed thanks to a Ph. D. grant from Technical University of Madrid, which was granted to Soraya Casla, becoming her in a Researcher in Training. (Ph. D. Grant resolution from Technical University of Madrid, 25th October, (RR02/2010))
Esta tesis se ha desarrollado gracias a la beca para la realización del doctorado que la Universidad Politécnica de Madrid concedió a Soraya Casla, pasando a ser Personal Investigador en Formación, PIF. Dicha beca fue concedida en la resolución de ayudas para la realización del doctorado de la UPM del 25 de octubre de 2010 (RR02/2010).
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ACKNOWLEDGES (Spanish) Tener un solo apartado para agradecimientos en una tesis dice mucho de lo que significa este proceso. Cuando terminas el camino, (o lo empiezas, depende desde donde y hacia donde mires) te das cuenta de que tienes tantas cosas que agradecer que, cada parte de la tesis, llevaría una nota al pie de agradecimiento. Pero solo tenemos un pequeño apartado para ello, así que ahí va. Quiero darle las gracias la Universidad Politécnica de Madrid por la beca para la realización del Doctorado que me concedió en 2011, ya que, gracias a ella, he podido realizar este magnifico viaje por el mundo de la investigación. Muchas gracias Rubén y Javier, mis dos directores de tesis y mis compañeros en este camino. He aprendido mucho de vosotros, pero sobre todo tengo que agradeceros que, hace 4 años, cuando terminé la carrera y me quise embarcar en esta gran aventura que es investigar en cáncer y ejercicio, vosotros creísteis en mi, me tendisteis la mano y me habéis ayudado a crecer día a día en este proyecto. Gracias Rubén, por ser mi confesor, mi freno en mis momentos de locura, por ser quien miraba por mi salud mental y por dejarme crear y crecer a mi ritmo, pero siempre de tu mano. La experiencia ha sido increíble. Gracias Javier por tus ánimos y por valorar tanto todo lo que hago, mirándome sorprendido cada vez que te cuento “de dónde vengo o a dónde voy”. Tampoco quiero olvidarme de dar las gracias a todos aquellos profesores que, en uno u otro punto de la carrera, me enseñasteis a ser mejor persona y profesional y, a todos aquellos que, después, me ayudasteis con este proyecto, consiguiendo aulas para las clases o a cambiando vuestras clases de Expresión Corporal; ha sido un auténtico tetris. Muchas gracias a mis compañeros en este doctorado, a María, Yaiza, Mireia, Miguel, a Jabo también aunque no seamos coetáneos, porque nuestras charlas y apoyo, así como vuestra ayuda para solucionar algunos de mis problemas, que a veces parecían imposibles, ha sido fundamental en este proceso. Apoyarnos en quien esta pasando por lo mismo es fundamental para mantener la cordura y la salud mental, ya que ves que tus dudas se reflejan y que todos estamos en procesos y momentos similares. Muchísimas gracias a todas aquellas que habéis participado en el Women in Motion. Todas habéis sido muy importantes, y todas me habéis enseñado algo. Aquellas que estuvisteis en todo el proceso del proyecto piloto, me enseñasteis que sois mujeres de bandera, de esas que tienen las cosas muy claras después de mirar a los ojos a la muerte y, con vosotras, aprendí claramente a valorar lo importante, a relativizar los problemas y, sobre todo, a luchar. Muchas gracias “mamis”, porque también me enseñasteis a crecer y quien, después de todo, más me ayudó cuándo lo necesitaba. Fuisteis el “alma matter” del Street Motion y del #InMotionClass, evento tras evento para difundir o conseguir dinero, ahí estabais.
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Muchas gracias también a todas las que habéis estado durante el proyecto aleatorizado. A las magnificas del grupo control, dando sin recibir en muchos casos, apoyando que otras mujeres se puedan beneficiar de esto en un futuro. Al grupo intervención por venir cada día con una sonrisa y cuadrando horarios y consultas para poder asistir a la clase. Sois geniales y vuestro cariño me ha dado mucha fuerza para terminar este camino tan largo. Gracias por venir cada vez que os necesitaba, por aparecer en la tele, por animaros a que os grabase y por ser una alegría constante. Una mención especial a Marisol, a Mila y a Inma. Ellas nos dejaron mucho cariño y más unión en este grupo de personas. Muchas gracias a Ana del Val y a Eva Bautista por su tiempo dedicado aportando conocimiento sobre consejos nutricionales a nuestras chicas. Gracias a ASCAMMA por ayudarnos a iniciar este proyecto y por el nombre del mismo, Women in Motion. Gracias a GEPAC, en especial a Teresa, Víctor, Mar, Natalia, Ana, Fátima, Alfonso, Antonio y Diego. Fuisteis muy motivadores y grandes embajadores del proyecto cuando ese equipo era un equipo. Ahora, lo seguís siendo. En especial quiero dar las gracia a Teresa, que siempre, siempre, siempre ha creído en el Women in Motion, me ha ayudado y se ha portado como una verdadera “hermana mayor”. No quiero olvidarme de dar las gracias a Eva María Nicolás y a Belén Baeza por buscar de vuestro tiempo, más tiempo para dedicárselo al proyecto, sobre todo para conseguir financiación y difundir lo que hacíamos en el Women in Motion. Muchísimas gracias a los alumnos que han compartido este proyecto conmigo, en especial a Marina, Ana y Sara por colaborar como alumnas e implicaros al punto de que el proyecto fue, en parte, vuestro. Sin vosotras esta tesis no se estaría leyendo hoy, una gran nota iría en los resultados y material y métodos con vuestro nombre. Sois una parte de esta tesis y lo sabéis. Gracias Vero, por tu entusiasmo y ayuda, y David, por demostrar que el sexo masculino tiene mucho que aportar en este campo. Muchísimas gracias a todos los oncólogos que confiaron en este proyecto y que, gracia a ello, muchas pacientes se han podido beneficiar del ejercicio. Muchas gracias Isabel por ser tan buena embajadora en los Hospitales Madrid del ejercicio y de la importancia que este tiene en las pacientes con cáncer de mama. Muchas gracias Ricardo por enseñarme y ser un amigo de los que te dicen las cosas claras, tu cariño y alegría nos hace aprender mucho a los demás. Muchas gracias Sara y Yolanda por vuestro tiempo y vuestras enseñanzas sobre medicina clínica. Sólo sé que gracias a vuestra devoción, mi trabajo me gusta cada día más y, sobre todo, me transmitís la importancia de cuidar al paciente por encima de todo. Muchas gracias por ese email que me enviasteis hace ya tres años con intención de colaborar a nivel científico, fue un chute de motivación así como una puerta abierta a un mundo que
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no conocía. Muchísimas gracias Iván por tus consejos científicos, aprendo cada día más de alguien que, como tú, transmite la búsqueda de la excelencia como parte fundamental en la vida. Estos agradecimientos se pueden extender a todo el servicio de oncología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y su Unidad de Investigación. Con su apoyo y sus ánimos todo ha sido más fácil. Muchísimas gracias también Miguel, por ser una de las personas que ha querido apoyarme en este viaje tan especial de una forma que no te podré agradecer ni con palabras, ni con gestos. Para mí ha sido una fuente de aprendizaje constante personal y profesionalmente. No solo tu apoyo incondicional al ejercicio para las pacientes es fundamental, sino también tu apoyo personal al desarrollo de las ideas y de la ciencia. Tú, eres ejemplo. Espero que más profesionales se contagien de tu buen hacer y de tu gran humanidad, algo que suele perderse en puestos de poder y que parece que en ti crece. Thanks so much Lee, Amy, Margie, Pernille, Rob and Daniel. My short stances with all of you have given me a very reach overview about this illness and the exercise such as treatment. In addition, all of these trips, I’m sure that have been one of the most important part of my development in this process in both, in a personal and in a professional way. All of you have taught to me something special that I conserve in my mind and support me when I’m falling. Really thanks for all of these opportunities to grow up. Muchas gracias también a todos los que, a nivel personal, me habéis ayudado. A mis padres, porque sin ellos, no sería quien soy y no me gustaría luchar por lo más complicado. Me habéis hecho testaruda y a mí, como al Langui, también me poníais el Cola-Cao en el estante de arriba, aunque de otra forma. Siempre me habéis animado a hacer las cosas lo mejor posible y nunca me pusisteis límites. Me enseñasteis que aprender es algo que se hace siempre, cada día, y eso es lo que más me caló. Muchas gracias por alimentar mi mente. Quiero también dar las gracias a mis amigas, las de toda la vida, las que aunque no vea siempre están. Aquellas que han creído en mi y me han dicho lo orgullosas que estaban de todo lo que estaba consiguiendo. Yo también estoy muy orgullosa de todas vosotras porque os preocupáis de hacer nuestro mundo un poco mejor, cada una a su manera. Muchas gracias a mi compañero de viaje, Agus. Gracias por tus ánimos, por tus entrenos, por los largos rodajes por el retiro, por tus sesiones de “coaching”, por creer en mí como nadie lo ha hecho, por decirme siempre que podía, por valorarme y por hacerme crecer. Estar a tu lado me hace querer ser mejor persona y más luchadora cada día. Tú también eres un ejemplo para mí, siendo tan increíble como eres, tan imaginativo, tan creativo y tan trabajador, me asombra tu humildad.
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Siempre has querido lo mejor para mí, por encima de ti y eso solo te hace el más grande a mis ojos. Eres mi luz. Y por último, muchísimas gracia a todos aquellos que habéis sumado de forma desinteresada vuestro apoyo al proyecto, llámese Street Motion, #InMotionClass, o cualquier otro evento para el que os haya “engañado” para difundir o conseguir fondos para el mismo. Ha sido un camino duro, pero gracias a las personas que sumaron su granito de arena sin ningún interés, lo habéis hecho un camino muy especial. Espero que nadie se haya sentido excluido y, si es así, pido perdón por el olvido. Tengo mucho que agradecer y muchas personas que me han dado tanto que puede que algunos se me hayan quedado, sin querer, en el tintero. He aprendido mucho de todos vosotros, de verdad y todos habéis dejado una huella en mí. Soy muy diferente a la persona que comenzó este camino hace cuatro años y vosotros habéis sido un “torno” muy importante para moldear a la nueva Soraya. Muchas gracias a todos, de verdad.
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A Agus, mi cielo azul, mi luz.
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ABREVIATIONS Abd: Abduction ACSM: American College of Sport Medicine ASR: Age-Standardized Rates BFM: Body Fat Mass BMI: Body Mass Index BP: Bodily Pain CES-D: Centre for Epidemiologic Studies-Depression CG: Control Group CI: Confidence Interval CPET: Cardio Pulmonary Exercise Test CRP: C-reactive protein DHESA: dehydroepiandosterone-sulfate ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group ER: Oestrogen receptor EWB: Emotional Well Being ExR: External Rotation FACIT: Functional Assessment for Chronic Illness Therapy. FACT-B: Functional Assessment for Chronic Illness Therapy-Breast cancer FACT-F: Functional Assessment for Chronic Illness Therapy-Fatigue FACT-G: Functional Assessment for Chronic Illness Therapy-General FF: Forward Flexion FWB: Functional Well Being GEPAC: Grupo Español de Pacientes con Cáncer (Spanish Group of Cancer Patients) GHP: General Health Perception h: hours H/W: hip and waist ratio HIV: Human Immunodeficiency Virus HRQoL: Health Related Quality of Life. HRR: Heart Rate Reserve XIX
Hz Abd: Horizontal Abduction IC: Inclusion Criteria IG: Intervention Group IGF: Insulin Growth Factor IHC: Immunohistochemistry INEF: Faulted de Cadencies de la Activated Fascia y el Deportee - INEF IL: Interleukin INE: Instituto Nacional de Estadistica (Statistics National Institute) InR: Internal Rotation LM: Lean Mass LTE: Leisure-Time Exercise. MET: METabolics MH: Mental Health. MR: maximal resistance NK: Natural Killers PF: Physical Functioning PR: PRogesterone PROs: Patient Reported Outcomes PWB: Physical Well Being QoL: Quality of Life RLE: Role Limitation due to Emotional health RLP: Role Limitation due to Physical health RW: Related Weight SD: Standard Deviation SEOM: Sociedad Española de Onocología Médica (Spanish Society of Clinical Oncology) SF: Social Functioning SHBG: Sex Hormone-Binging Globulin SMM: Summary of Mental Measurements SPM: Summary of Physical Measurements SWB: Social Well Being XX
TNF-α: Tumour Necrosis Factor alpha TNP: Triple Negative Phenotype UPM: Universidad Politécnica de Madrid (Technical University of Madrid) VO 2max : Volumen de Oxígeno Máximo (Maximal Oxygen Uptake) VO 2peak : Volumen de Oxígeno pico (Peak Oxygen Uptake) Vt: Vitality Wg: weight WHO: World Health Organisation wk: week
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GLOSSARY Adherence: the percentage participants who finished the project. Attendance: the percentage of assistance to the exercise classes. Chemotherapy: Treatment with drugs that kill cancer cells. Epifascial: on the surface of a fascia. Superficial. Oestrogen receptors: A protein found inside the cells of the female reproductive tissue, some other types of tissue, and some cancer cells. The hormone estrogen will bind to the receptors inside the cells and may cause the cells to grow. It is also called ER. ErbB1: The protein found on the surface of some cells and to which epidermal growth factor binds, causing the cells to divide. It is found at abnormally high levels on the surface of many types of cancer cells, so these cells may divide excessively in the presence of epidermal growth factor. Also called EGFR, epidermal growth factor receptor, and HER1. LIV-1: has been identified as a novel gene whose expression is stimulated by oestrogen treatment of MCF-7 and ZR-75 breast cancer cells (4- and 8-fold respectively). In addition, LIV-1 expression in clinical breast-tumour populations reveals a significant association with oestrogen receptor status, a fact that also indicates the response of a patient to endocrine therapy. GATA binding protein 3 (GATA-3): it belongs to the GATA family of transcription factors. It regulates luminal epithelial cell differentiation in the mammary gland. The protein contains two GATA-type zinc fingers and is an important regulator of T cell development and plays an important role in endothelial cell biology. Glandular epithelial cells: Glandular epithelial cells are specialized epithelial cells that secrete bodily products, sometimes called simply glands. Glands include two types: endocrine and exocrine. GLOBOCAN: It is a project from International Agency for Research Cancer. The aim of the project is to provide contemporary estimates of the incidence of, mortality and prevalence from major types of cancer, at national level, for 184 countries of the world. Hepatocyte nuclear factor 3α: it belongs to an evolutionarily conserved family of transcription factors that are critical for diverse biological processes such as development, differentiation, and metabolism. Immunohistochemistry: A laboratory test that uses antibodies to test for certain antigens in a sample of tissue. The antibody is usually linked to a radioactive substance or a dye that causes the antigens in the tissue to light up under a microscope. Immunohistochemistry is used to help diagnose diseases, such as XXIII
cancer. It may also be used to help tell the difference between different types of cancer. Incidence rates: is a measure of the risk of developing some new condition within a specified period of time. Ki-67 protein: The Ki-67 protein (also known as MKI67) is a cellular marker for proliferation. It is strictly associated with cell proliferation. Loco regional therapy: a treatment that affects just a part of the body. Lymph nodes: A rounded mass of lymphatic tissue that is surrounded by a capsule of connective tissue. Lymph nodes filter lymph (lymphatic fluid), and they store lymphocytes (white blood cells). They are located along lymphatic vessels. Also called lymph gland. Lymphedema: A condition in which extra lymph fluid builds up in tissues and causes swelling. It may occur in an arm or leg if lymph vessels are blocked, damaged, or removed by surgery. MET: or metabolic equivalent, is a physiological measure expressing the energy cost of physical activities and is defined as the ratio of metabolic rate (and therefore the rate of energy consumption) during a specific physical activity to a reference metabolic rate, set by convention to 3.5 ml O2·kg−1·min−1. Metabolic syndrome: Metabolic syndrome is a group of conditions that put you at risk for heart disease and diabetes, which are: high blood pressure, high blood glucose or blood sugar levels, high blood levels of triglycerides, low levels of HDL in the blood and too much abdominal fat. Mortality rate: is a measure of he number of deaths (in general or due to a specific cause) in a population, scaled to the size of that population, per unit of time. Neutrophil factor: a rate that assesses a type of immune cell that is one of the first cell types to travel to the site of an infection. Neutrophils help fight infection by ingesting microorganisms and releasing enzymes that kill the microorganisms. A neutrophil is a type of white blood cell, a type of granulocyte, and a type of phagocyte. Osteoporosis: A condition that is marked by a decrease in bone mass and density, causing bones to become fragile. Proliferative genes: the genes whose main function is related to cells division. Subfascial: situated, occurring or performed below a fascia. Survival rates: in breast cancer it is usually of 5 years. The 5-year survival rate refers to the percentage of patients who live at least 5 years after their cancer diagnosis.
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Target-therapies: A type of treatment that uses drugs or other substances to identify and attack specific types of cancer cells with less harm to normal cells. Some targeted therapies block the action of certain enzymes, proteins, or other molecules involved in the growth and spread of cancer cells. Other types of targeted therapies help the immune system kill cancer cells or deliver toxic substances directly to cancer cells and kill them. Targeted therapy may have fewer side effects than other types of cancer treatment. Most targeted therapies are either small molecule drugs or monoclonal antibodies. Trefoil factor 3: it is a protein that in humans is encoded by the TFF3 gene. They are stable secretory proteins expressed in gastrointestinal mucosa. Type II diabetes: Diabetes is an illness that means that the blood glucose, or blood sugar, levels are too high. Type II diabetes occurs when the body does not make or use insulin well. Over time, high blood glucose can lead to serious problems with your heart, eyes, kidneys, nerves, and gums and teeth. Waist-Hip ratio: is the ration of the circumference of the waist to that of the hips. Following WHO definition, it has been used as an indication or measure of the health of a person, and the risk of developing serious health conditions. X-box binding protein 1: This gene encodes a transcription factor that regulates MHC class II genes by binding to a promoter element referred to as an X box.
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INDEX
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GENERAL INDEX FUNDING ................................................................................................................. IX ACKNOWLEDGE ........................................................................................................ XI ABREVIATIONS ....................................................................................................... XIX GLOSSARY ............................................................................................................ XXIII INDEX.................................................................................................................. XXVII GENERAL INDEX .......................................................................................................... XXIX TABLES AND FIGURES INDEX ....................................................................................... XXXI
RESUMEN........................................................................................................... XXXIII ABSTRACT ........................................................................................................... XXXV 1.INTRODUCTION ..................................................................................................... 37 1.1. BREAST CANCER ...................................................................................................... 38 1.1.1.Definition and types ....................................................................................................... 38 1.1.2.Demographyc data ......................................................................................................... 40 1.2. BREAST CANCER TREATMENTS AND THEIR MAIN SIDE EFFECTS................................. 44 1.2.1.Breast cancer treatments ............................................................................................... 44 1.2.2.Main treatments side effects ......................................................................................... 46 1.3. MAIN BIOMARKERS RELATED TO BREAST CANCER.................................................... 51 1.3.1.Sex hormones levels ....................................................................................................... 51 1.3.2.Insulin and IGF-1 levels................................................................................................... 51 1.3.3.Inflammation levels ........................................................................................................ 51 1.3.4.Immune Function ........................................................................................................... 52 1.4. PHYSICAL ACTIVITY AND BREAST CANCER: EXISTING EVICENCE ................................. 52 1.4.1.Survival ........................................................................................................................... 52 1.4.2.Exercise implications to treatments’ side effects .......................................................... 53 1.4.3.Evidence for a relationship between exercise and breast cancer biomarkers modulation .............................................................................................................................. 57 1.4.4.Cost- effectiveness of exercise: a possibility to explore................................................. 60 1.4.5.The need for specific intervention to change breast cancer patients lifestyle .............. 60
2.HYPOTHESIS AND OBJECTIVES ............................................................................... 63 2.1.Hypothesis ............................................................................................................... 65 2.2.Objectives ................................................................................................................ 65
3.MATERIAL AND METHODS ..................................................................................... 67 3.1.STUDY DESIGN ......................................................................................................... 69 3.2. GENERAL ASPECTS ................................................................................................... 69 3.3. PARTICIPANTS ......................................................................................................... 69 3.3.1.Inclusion Criteria............................................................................................................. 69 3.3.2.Exclusion Criteria ............................................................................................................ 70 3.3.3.Screening of subjects...................................................................................................... 70 3.3.4.Flow Chart ...................................................................................................................... 70
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3.4. RANDOMIZATION AND TIMELINE............................................................................. 71 3.5. INTERVENTION ........................................................................................................ 73 3.5.1.Exercise Intervention: Exercise Part ............................................................................... 73 3.5.2.Exercise Intervention: educational program .................................................................. 78 3.5.3.Nutrition Intervention: educational program ................................................................ 79 3.5.4.Behaviour intervention: CALO-RE taxonomy ................................................................. 79 3.6. OUTCOMES ............................................................................................................. 82 3.6.1.Primary Outcomes .......................................................................................................... 82 3.6.2.Secondary Outcomes ..................................................................................................... 83 3.7. STATISTICAL ANALYSIS............................................................................................. 88 3.7.1.Sample Size ..................................................................................................................... 88 3.7.2.Statistical Analysis .......................................................................................................... 88
4.RESULTS ................................................................................................................ 91 4.1.BASELINE SAMPLE ANALYSIS .................................................................................... 93 4.1.1.Screening ........................................................................................................................ 93 4.1.2.Participant characteristics .............................................................................................. 94 4.1.3.Sample homogeneity and baseline assessments ........................................................... 94 4.1.4.Adherence and dropouts................................................................................................ 94 4.2. PROGRAM CHARACTERISTICS .................................................................................. 99 4.3. MAIN RESULTS ...................................................................................................... 101 4.3.1.Main objectives changes: in quality of life and leisure-time exercise.......................... 103 4.3.2.Changes in body composition ...................................................................................... 105 4.3.3.Changes in physical variables ....................................................................................... 107 4.3.4.Changes in psychological variables .............................................................................. 111
5.DISCUSSION ........................................................................................................ 117 5.1.MAIN OBJECTIVE: QUALITY OF LIFE AND LEISURE-TIME EXERCISE ............................ 119 5.2. CHANGES IN BODY COMPOSITION ......................................................................... 120 5.3. PHYSICAL ADAPTATIONS AND THEIR IMPLICATIONS ............................................... 122 5.4. PSYCHOLOFICAL IMPROVEMENTS .......................................................................... 124
6.STRENGTHS AND LIMITATIONS ............................................................................ 131 7. MAIN CONCLUSION ........................................................................................... 135 8.FUTURE LINES OF RESEARCH................................................................................ 139 9.REFERENCES ........................................................................................................ 143 10.APENDIX............................................................................................................ 161 10.1. LINFEDEMA GUIDELINES PROVIDED TO PATIENTS IN LINFEDEMA USUAL CARE...... 163 10.2. UPM ETHICAL COMITEE APROVAL ........................................................................ 165 10.2. INFORMED CONSENT ........................................................................................... 167 10.3. QUESTIONNAIRES ................................................................................................ 171 10.4. NUTRITIONAL INTERVENTION .............................................................................. 185
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FIGURES AND TABLES INDEX FIGURES 1.INTRODUCTION Figure 1. Classification of breast cancer subtypes according to IHC marker profile .............. 40 Figure 2. Estimated incidence of breast cancer worldwide in 2012 ...................................... 41 Figure 3. Incidence of breast cancer by age rate in Spanish women in 2012 ........................ 42 Figure 4. Mortality rates among women for specific types of cancer: Spain, 1980 –2007..... 43 Figure 5. Physical intervention benefist for breast cancer treatments side effects .............. 59
3.MATERIAL AND METHODS Figure 6. Patients decision algorithm ...................................................................................... 71 Figure 7. Intervention graphic. ................................................................................................ 73
4.RESULTS Figure 8. CONSORT diagram showing recruitment of participants ........................................ 93 Figure 9. Changes observed in QoL and LTE. * p