kongres - SZGH [PDF]

Dec 20, 2012 - Gastroenterology is a multidisciplinary science as- sociating gastroenterologists and abdominal sur- geon

9 downloads 74 Views 1MB Size

Recommend Stories


Trójkolorowy kongres
Don't be satisfied with stories, how things have gone with others. Unfold your own myth. Rumi

kongres ko
The butterfly counts not months but moments, and has time enough. Rabindranath Tagore

kongres ft.indd
Your big opportunity may be right where you are now. Napoleon Hill

Prosiding Seminar Nasional dan Kongres 2016.pdf
Sorrow prepares you for joy. It violently sweeps everything out of your house, so that new joy can find

zbornik - xvi. kongres obiteljske medicine
And you? When will you begin that long journey into yourself? Rumi

2. hrvatski koloproktološki kongres
Ego says, "Once everything falls into place, I'll feel peace." Spirit says "Find your peace, and then

5. icv kongres controllera
It always seems impossible until it is done. Nelson Mandela

6. kongres preventivne medicine
I want to sing like the birds sing, not worrying about who hears or what they think. Rumi

6. Kongres FINAL
Forget safety. Live where you fear to live. Destroy your reputation. Be notorious. Rumi

XV. kongres SKS
Never wish them pain. That's not who you are. If they caused you pain, they must have pain inside. Wish

Idea Transcript


Revija Slovenskega zdru`enja za gastroenterologijo in hepatologijo Journal of Slovenian Association of Gastroenterology and Hepatology

Gastroenterolog Letnik 17, suplement 2, junij 2013 / Volume 17, Supplement 2, June 2013

SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA GASTROENTEROLOGIJO IN HEPATOLOGIJO

3

SLOVENSKEGA ZDRUŽENJA ZA GASTROENTEROLOGIJO IN HEPATOLOGIJO

KONGRES Z MEDNARODNO UDELEŽBO

Ljubljana, 5.-8. junij 2013

Uvodnik / Introduction

Slovensko združenje za gastroenterologijo in hepatologijo je v sodelovanju Univerzitetnih kliničnih centrov v Ljubljani in v Mariboru, skupaj s tujimi strokovnjaki pripravilo sodoben pregled gastroenterološke vede s poudarkom na zgodnjem odkrivanju, zdravljenju in celostni obravnavi starostnika z boleznijo prebavil in bolnikov z rakom prebavil. Gastroenterologija je multidisciplinarna veda, v kateri sodelujejo gastroenterologi in abdominalni kirurgi, skupaj z internisti, kirurgi, radiologi, patologi in pediatri, usmerjenimi v gastroenterologijo. Veda obsega širok spekter benignih in malignih bolezni prebavil, od tistih najbolj pogostih, ki prizadenejo skoraj vsakega človeka vsaj enkrat v življenju, do tistih, ki zahtevajo obravnavo bolnika v univerzitetnih ustanovah. Število bolnikov z boleznimi prebavil narašča zaradi staranja prebivalstva, čezmernega jemanja zdravil, kroničnih vnetij, škodljivih razvad, nepravilne in neuravnotežene prehrane, premajhne telesne dejavnosti in zaradi vse večje incidence raka prebavil, obenem pa tudi zaradi večanja našega znanja, novih tehničnih zmožnosti in daljšega preživetja bolnikov. Združenje za gastroenterologijo in hepatologijo je bilo ustanovljeno leta 1967. leta v Rogaški Slatini. Od samega začetka je delovalo multidisciplinarno, kar dokazuje tudi stroka njenih predsednikov ves čas obstoja. Prvi predsednik s petletnim mandatom je bil internist gastroenterolog, prof. dr. Jože Satler, drugi, kirurg, prof. dr. Mitja Kovič.

The Slovenian Association for Gastroenterology and Hepatology - in cooperation with the University Medical Centre Ljubljana and University Medical Centre Maribor and in collaboration with foreign experts - prepared an update of gastroenterology with the emphasis on early detection, treatment and comprehensive approach to elderly patients suffering from digestive diseases and patients with digestive cancer. Gastroenterology is a multidisciplinary science associating gastroenterologists and abdominal surgeons as well as internists, surgeons, radiologists, pathologists and paediatricians dealing with gastroenterology. It covers a wide range of benign and malignant diseases of digestive system, from the most common ones that affect almost every person at least once in their lives to those that need to be treated in university centres. The number of patients with digestive diseases is increasing due to population aging, excessive use of medications, chronic inflammatory conditions, unhealthy habits, unhealthy and unbalanced diet, insufficient physical activity and due to increasingly high incidence of digestive cancer. The number of patients with digestive diseases has also increased due to improved knowledge and new technical capabilities for disease detection and longer survival times of patients. The Slovenian Association for Gastroenterology and Hepatology was established in 1967 in Rogaška Slatina. From the very beginning on, its activities GASTROENTEROLOG

V 45 letih svojega delovanja je SZGH pripravilo 86 domačih strokovnih srečanj in 11 mednarodnih srečanj. Najpomembnejše naloge združenja so stalno strokovno izobraževanje, priprava smernic za diagnostiko in zdravljenje, urejanje specializacije iz gastroenterologije, širjenje mreže specialistov gastroenterologov, postavljanje normativov za diagnostične posege in zdravljenje ter skrb za vrednotenje gastroenterološkega dela. V zadnjih letih se je vsakodnevno delo gastroenterologov, predvsem tistih na sekundarnem in terciarnem zdravstvenem nivoju, spremenilo. Vse večji je poudarek na hepatologiji, transplantaciji, zdravljenju z biološkimi zdravili pri bolnikih s kronično vnetno črevesno bolezenijo, zdravljenje s kemoterapevtiki in tarčnimi zdravili pri bolnikih z raki prebavil, še posebej raki hepatobiliarniga in pankreatičnega sistema. Ob tem se uporablja vse več zelo zahtevnih, specifičnih diagnostičnih in terapevtskih endoskopskih posegov. V prvem dnevu 3. gastroenterološkega kongresu z mednarodno udeležbo smo želeli predstaviti novosti v diagnostiki, zdravljenju in paliativni oskrbi bolnikov z boleznimi prebavil. Na tem mestu se moramo zahvaliti naši farmacevtski družbi KRKA, da je omogočila udeležbo na kongresu 70 gastroenterologom iz srednje in južne Evrope. Drugi dan kongresa smo po plenarnih predavanjih, s pomočjo farmacevtske družbe ABBVIE pripravili internacionalni IBD simpozij, na katerem sodelujejo poznani evropski profesorji za področje IBD in slušatelji iz 17 držav iz Evrope in S Afrike. Predavanja, razširjene abstrakte in abstrakte smo objavili v supplementu revije Gastroenterolog, ki je revija Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijo in redno izhaja od leta 1997. Objavljeni prispevki v zborniku so nelektorirani vendar so bili strokovno recenzirani s strani uredništva. Zahvaljujem se vsem predavateljem, gostom, sodelavcem in sponzorjem, ki so omogočili pripravo GASTROENTEROLOG

were multidisciplinary what was reflected in specialities of its presidents throughout its existence. The first president with a five-year term was an internist gastroenterologist, prof. dr. Jože Satler, and the second a surgeon, prof. dr. Mitja Kovič. In 45 years of its existence the Slovenian Association of Gastroenterology and Hepatology organized 86 national expert meetings and 11 international meetings. Its most important tasks are expert education, development of guidelines for diagnostics and treatment, directing gastroeneterology specialisation, broadening the network of gastroenterology specialists, setting standards for diagnostic procedures and treatment as well as evaluation of gastroenterological work. In the recent years everyday clinical practice of gastroenterologists, particularly those at the secondary and tertiary levels, has changed. There is an increased emphasis on hepatology, transplantation, biological therapy in IBD, chemotherapy and targeted anti-cancer treatment, especially for hepatobiliary and pancreatic cancer. The number of highly demanding diagnostic and therapeutic endoscopic procedures has increased as well. On the first day of the 3rd International Gastroenterology Congress new methods of diagnostics, treatment and palliative care of patients with digestive diseases are presented. We would like to take this opportunity to thank our pharmaceutical company KRKA, which allowed 70 gastroenterologists from Central and South Europe to attend the congress. On the second day of the congress we prepared – with the help of the pharmaceutical company ABBVIE – an international IBD symposium, in which well-known European IBD professors and attendants from 17 countries of Europe and North Africa will participate. The lectures, extended abstracts and abstracts are published in the supplement of the Gastroeneterolog journal, which is the journal of the Slovenian Associ-

3. kongresa. Zaradi številnih uglednih mednarodnih strokovnjakov in tujih udeležencev, bosta prva dva dni kongresa v angleškem jeziku. Prepričani smo, da so strokovni prispevki na visokem strokovnem nivoju in da bodo tudi v pomoč pri vsakdanjem delu ter vzpodbuda za dobro klinično, znanstveno in raziskovalno delo na področju gastroenterologije in hepatologije. Prof. dr. Borut Štabuc, dr. med. Predsednik slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijo

ation for Gastroenterology and Hepatology that has regularly been published since 1997. The contributions published in the congress book were scientifically reviewed by the editorial board but not edited. I would like to thank all the lecturers, guests, colleagues and sponsors that contributed to the organization of the 3rd congress. Since several renowned international experts and foreign attendants will participate in the congress, the first two days of the congress will be held in English. We believe that the contributions are at a high expert level and that they will facilitate our everyday work as well as give impetus to good clinical practice and scientific and research work in the field of gastroenterology and hepatology. Professor Borut Štabuc, MD, PhD President of the Slovenian Association for Gastroenterology and Hepatology

GASTROENTEROLOG

Gastroenterolog ISSN 1408-2756 Gastroenterolog je uradno glasilo Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijo. Objavlja prispevke v slovenskem in angleškem jeziku. Gastroenterolog is the official journal of the Slovene Association for Gastroenterology and Hepatology. It publishes contributions in the Slovene and English language. Naslov uredništva / Editorial office Klinični center Ljubljana Klinični oddelek za gastroenterologijo Japljeva 2, 1525 Ljubljana Glavni urednik / Editor-in-Chief Borut Štabuc Uredniki / Editors Verica Ferlan-Marolt, Eldar Gadžijev, Saša Markovič, Alojz Pleskovič, Milan Stefanovič, Bojan Tepeš Uredniški odbor / Editorial Board David Drobne, Franc Jelenc, Dimitrij Kuhelj, Živa Mrevlje, Rok Orel, Samo Plut, Peter Popovič, Stojan Potrč, Pavel Skok, Valentin Sojar, Lojze M. Šmid Uredniški svet / Editorial Council Anton Cerar, Borut Kocijančič, Pavel Košorok, Miran Koželj, Mirko Omejc, Tatjana Puc Kous, Miran Rems, Marjeta Sedmak, Marjan Skalicky, Bor Urbančič, Mihael Zajec, Dragan Stanisavljevič

Priprava za tisk in tisk / Desk-top publishing and printing Studio N, Tina Noč, s. p. Izdajatelj / Publisher Slovensko združenje za gastroenterologijo in hepatologijo Zavod GastroOnko Gastroenterolog izhaja dvakrat letno. Letna naročnina za člane Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijo je vključena v članarino. Naklada 600 izvodov. The journal appears regularly twice yearly. Yearly subscription for members of the Slovene Society for gastroenterology and hepatology is included in the membership fee. Printed in 600 copies.

GASTROENTEROLOG

Kazalo / Contents Uvodnik / Editorial Borut Štabuc Gastroenterologija v Sloveniji Gastroenterology in Slovenia ..................................................................................................... 1 Jernej Brecelj Cistična fibroza in trebušna slinavka Cystic fibrosis and pancreas ...................................................................................................... 5 Grosek J., Tomazic A., Omejc M., Jelenc F., Djokic M. Vloga laparoskopije pri obravnavi akutnega divertikulitisa sigme (ADS) The role of laparoscopy in management of acute sigmoid diverticulitis (ADS) .............................. 11 Andrej Gruden Endoultrazvočno vodene tankoigelne biopsije cističnih lezij trebušne slinavke Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of cystic lesions of the pancreas .................. 16 Matjaž Homan Eozinofilni ezofagitis pri otrocih - novosti Eosinophilic esophagitis in children: recent updates .................................................................... 18 Yves Horsman Portal hypertension: its management in 2013.............................................................................. 22 Arpad Ivanecz, Tomaž Jagrič, Matjaž Horvat, Stojan Potrč Kako napovedati izid zdravljenja jetrnih zasevkov raka debelega črevesa in danke? How to predict the treatment outcome of colorectal liver metastases? ........................................... 23 Rado Janša »Zdravljenje napredovalega HCC – slovenske izkušnje« Management of advanced HCC - Slovenian experience................................................................ 25 Franc Jelenc, Robert Juvan Laparoskopske resekcije raka debelega črevesa in danke Laparoscopic surgery for colorectal cancer.................................................................................. 30 Jera Jeruc Benigni in maligni tumorji pri 700 zaporednih apendektomijah Benign and malignant tumors in 700 consecutive appendectomies ............................................... 35 Matjaž Horvat, A. Ivanecz, T. Jagrič, S. Potrč Kako operirati rak želodca pri starostniku? How to operate gastric cancer in elderly patients ........................................................................ 39 Pavle Košorok, Matic Bunič, Kristina Fujs Komloš, Boštjan J. Kocjan, Marija Gačić Štotl, Mario Poljak Vloga HPV okužbe pri raku zadnjika The role of HPV infection in anal cancer .................................................................................... 44 Bojan Krebs, Miran Koželj, Stojan Potrč Protektivne stome po operacijah nizkega raka danke Protective stoma after low anterior resection for rectal cancer...................................................... 48 GASTROENTEROLOG

Gregor Norčič Laparaskopska ventralna rektopeksija Laparosopic ventral rectopexy.................................................................................................... 51 Mirko Omejc Zdravljenje lokalno napredovalega raka danke Treatment of locally advanced rectal cancer ............................................................................... 54 Rok Orel Probiotiki pri vnetni črevesni bolezni Probiotics in Inflammatory Bowel Disease.................................................................................. 56 Cvetka Pernat Drobež, Andreja Ocepek Zdravljenje bolnikov z ulceroznim kolitisom: naše izkušnje z adalimumabom Treatment of ulcerative colitis: our experience with adalimumab ................................................. 64 Popovič Peter, Rok Dežman, Miha Štabuc, Manca Garbajs Vloga MR-enterografije pri obravnavi bolnikov s Crohnovo boleznijo MR-Enterography in the management of patients with Crohn‘s disease ........................................ 68 Stojan Potrc, Matjaz Horvat, Arpad Ivanecz, Tomaz Jagric, Marko Hazabent, Bojan Iljevec Zapleti pri kirurškem zdravljenju raka trebušne slinavke Complications in surgical treatment of pancreatic cancer............................................................. 73 Stojan Potrc, Matjaz Horvat, Arpad Ivanecz, Tomaz Jagric, Bojan Iljevec, Irena Oblak, Vaneja Velenik, Janja Ocvirk Napredovali rak želodca – kirurška taktika Advanced gastric cancer – surgical tactic.................................................................................... 76 Primož Sever Gastrointestinalni stromalni tumorji (GIST)-indikacije in principi kirurškega zdravljenja Gastrointestinal stromal tumors (GISTs)-indications and princples of surgical treatment................ 87 Milan Stefanovič, Bojan Tepeš, Borut Štabuc, Dominika Novak Mlakar, Jožica Maučec Zakotnik, Matej Bračko, Snežana Frkovič Grazio Zagotavljanje kakovosti v presejanju - nadzor in resni neželeni učinki Assuring quality in screening- control and severe adverse events .................................................. 91 Borut Štabuc, Lojze M. Šmid Obsevanje in sistemsko zdravljenje raka trebušne slinavke Radiotherapy and systemic treatment of pancreatic cancer..........................................................101 Milan Stefanovič Varna terapevtska kolonoskopija Safe therapeutic colonoscopy......................................................................................................107 Bojan Tepeš Helicobacter pylori - diagnostika, zdravljenje in rezistenca na antibiotike v Sloveniji Helicobacter pylori - diagnostics, treatment and antimicrobial resistance in Slovenia ....................114 Blaž Trotovšek Kirurško zdravljenje tumorjev sotočja jetrnih vodov Surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma.........................................................................120 Manfred Mervic, Samo Plut Varikozne krvavitve iz zgornjih prebavil Upper gastrointestinal variceal hemorrhage ................................................................................130 GASTROENTEROLOG

Metka Volavšek, Nina Zidar Kaj storiti pri nevidnem karcinomu v reseciranem želodcu? How to deal with invisible carcinoma in the resected stomach?....................................................135 Nina Zidar, Katja Tepeš Zakaj je diagnoza okužbe s citomegalovirusom v prebavilih težavna? Why is it difficult to diagnose cytomegalovirus infection in gastrointestinal tract? .........................138 Borut Štabuc, B. Tepeš, P. Skok, M. Vujasinovič, A. Blinc, M. Čerček, M. Tomšič Slovenske smernice za preprečevanje neželenih učinkov nesteroidnih protivnetnih zdravil, antiagregacijskih in antikoagulantnih učinkovin na prebavila in srčno žilni sistem Slovenian guidelines for prevention of non-steroidal anti-inflammatory, anti-aggregation and anticoagulant agents related adverse effects on gastrointestinal and cardiovascular system ............................................................................142 Povzetki posterjev / Poster abstracts Andreja Ocepek, Cvetka Pernat Drobež Vnetne in rakaste bolezni kože zaradi anti-tnf zdravil pri bolnikih s kroničnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi Inflammatory and cancerous skin lesions in inflammatory bowel disease patients treated with anti-tnf therapy..........................................................................................146 Miroslav Vujasinović, Slobodan Vujasinović, Nebojša Djurišić, Tajda Keber The sign of Leser-Trélat - a case report ........................................................................................149 Miroslav Vujasinović, Apolon Marolt, Bojan Tepeš, Jana Makuc, Zdenko Kikec, Nace Robač Vpliv klinične poti na izid zdravljenja bolnikov z akutnim pankreatitisom Impact of clinical pathway on treatment outcome in patients with acute pancreatitis....................150 Milica Miljković, Miroslav Vujasinović, Martin Tretjak, Apolon Marolt, Bojan Tepeš, Karmen Klančnik Ali so bolniki na antikoagulantni terapiji ustrezno zaščiteni pred krvavitvijo iz zgornjih prebavil? Are patients on anticoagulants adequately protected against upper gastrointestinal bleeding? .........153 Nace Robač, Miroslav Vujasinović, Apolon Marolt, Martin Tretjak Rezultati obravnave bolnikov z akutno krvavitvijo iz zgornjih prebavil v splošni bolnišnici: analiza dveletnega obdobja Audit of the menagement of acute upper gastrointestinal bleeding in general hospital: two-year retrospective analysis ...................................................................................................155 Miroslav Vujasinović, Karmen Klančnik, Gregor Kunst, Simona Lavre Biliarni ileus – prikaz dveh primerov Biliary ileus – report of two cases ..............................................................................................159 Betka Popič, Miroslav Vujasinović, Jelka Zaletel, Jana Makuc, Metka Epšek Lenart, Marjana Predikaka, Bojan Tepeš Seroprevalenca celiakije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 Seroprevalence of celiac disease among patients with type 1 diabetes mellitus ..............................161 Miroslav Vujasinović, Jelka Zaletel, Bojan Tepeš, Betka Popič, Jana Makuc, Metka Epšek Lenart, Marjana Predikaka, Saša Rudolf Eksokrina insuficienca pankreasa pri bolnikih s sladkorno boleznijo Exocrine pancreatic insufficiency in patients with diabetes mellitus .............................................163 GASTROENTEROLOG

Miroslav Vujasinović, Bojan Tepeš, Saša Rudolf Eksokrina insuficienca pankreasa pri bolnikih s celiakijo Exocrine pancreatic insufficiency in patients with celiac disease ..................................................165 Miroslav Vujasinović, Bojan Tepeš, Jana Makuc, Jelka Zaletel, Tjaša Vidmar, Saša Rudolf Eksokrina in endokrina insuficienca pankreasa po akutnem pankreatitisu Exocrine and endocrine pancreatic insufficiency after acute pancreatitis......................................167 Miroslav Vujasinović, Nace Robač, Samo Jeverica, Urša Dolinar, Bojan Tepeš Helicobacter pylori eradication rate in carinthian region of Slovenia, 2011-2012..........................170 Miroslav Vujasinović Is adherence to guidelines in treatment of patients with celiac disease satisfactory? ......................171 Katja Novak, Katja Zaletel, Vita Dolžan, Aleksandra Markovič In Slovenian patients with primary biliary cirrhosis genetic polymorphism of glutation s-transferase (GSTP1) contribute to higher prevalence of concomitant autoimmune thyroid disease................................................................................173 R. Janša, J. Tišler-Štuflek, G. Novak, J. Osredkar Permeabilnostni indeks pri bolnikih s celiakijo Permeability index in celiac disease patients ...............................................................................175 Betka Popič, Karmen Klančnik, Miroslav Vujasinović Z liraglutidom povzročen akutni pankreatitis: prikaz primera Liraglutide-induced acute pancreatitis: case report ......................................................................177 Miroslav Vujasinović, Petra Kaplan Hematemeza zaradi erozivnega duodenitisa pri maratoncih – prikaz dveh primerov Hematemesis due to erosive duodenitis in marathon runners – a report of two cases.....................179 Rok Orel, Jakob Zapušek, Gregor Nosan, Marjeta Sedmak, Tanja Kersnik Levart ARC sindrom – klinični primer...................................................................................................180 Miroslav Vujasinović, Martin Tretjak, Bojan Tepeš, Apolon Marolt, Milica Miljković, Karmen Klančnik Ustreznost predpisovanja zaviralcev protonske črpalke Appropriateness of proton pump inhibitors prescribing.................................................................183 Miroslav Vujasinović, Zdenko Kikec, Cirila Slemenik Pušnik S kapecitabinom povzročen transmuralni miokardni infarkt – prikaz primera Capecitabine-induced transmural myocardial infarction – case report ..........................................185 Vanesa Anderle, Nejc Sever, Nataša Smrekar Serious adverse events associated with ferric carboxymaltose administration in patients with inflammatory bowel disease treated with anti-TNF drugs ....................................187

GASTROENTEROLOG

Gastroenterologija v Sloveniji Gastroenterology in Slovenia Borut Štabuc* KO za gastroenterologijo, UKC Ljubljana Gastroenterolog 2013; suplement 2: 1–4

Gastroenterologija je multidisciplinarna veda, v kateri sodelujejo gastroenterologi in abdominalni kirurgi, skupaj z internisti, kirurgi, radiologi, patologi in pediatri, usmerjenimi v gastroenterologijo. Benigne in maligne bolezni prebavil predstavljajo eno tretjino vseh bolezni v Sloveniji. Najpogostejše benigne bolezni so gastroezofagealna refluksna bolezen, dispepsija, holecistolitiaza in sindrom razdražljivega črevesa. Najpogostejše maligne bolezni prebavil so rak debelega črevesa in danke, gastroenteropankreatični nevroendokrini tumorji, rak želodca in rak trebušne slinavke. Zaradi vse večjega števila bolnikov in novih diagnostičnih ter terapevtskih metod se je delo gastroenterologov na sekundarnem in terciarnem nivoju spremenilo. Ob spremenjeni zahtevnejši patologiji so diagnostične obdelave vse hitrejše, hospitalizacije vse krajše, zato je nujno potrebno dobro sodelovanje z drugimi specialisti še posebej s specialisti družinske medicine. Leta 2012 je bilo v Sloveniji, ki ima 2 miljona prebivalcev v 10 regionalnih bolnišnicah in v dveh univerzitetnih klinikah zaposlenih 59 specialistov gastroenterologov in 23 specializantov iz gastroenterologije. Obenem je je bilo v teh ustanovah zaposlenih 61 abdominalnih kirurgov oz splošnih kirurgov, ki so usmerjeni v abdominalno kirurgijo ter 21 specializantov za področje abdominalne kirurgije. V Sloveniji v 10 ambu-

Gastroenterology is a multidisciplinary science, which involves collaboration between gastroenterologists and abdominal surgeons as well as general internal medicine specialists, surgeons, radiologists, pathologists and pediatricians focused on gastroenterology. Benign and malignant gastrointestinal diseases represent one third of all diseases in Slovenia. The most common benign diseases are gastroesophageal reflux disease, dyspepsia, cholecystolithiasis and irritable bowel syndrome. The most common malignant gastrointestinal diseases are colorecal cancer, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors, gastric cancer and pancreatic cancer. Due to the increasing number of patients and new diagnostic and therapeutic methods, the work of gastroenterologists on the secondary and tertiary level has changed. Newer diagnostic modalities have enabled advanced and faster diagnostics and therefore shorter hospitalisation stay. In light of this good cooperation with other specialists as well as general practicioners is essential. The population in Slovenia in 2012 was 2 million. Its public health system included ten regional and two university hospitals. Alltogether these hospitals employed 59 gastroenterology specialists (or general internal medicine specialists focused on gastroenterology) and 61 abdominal surgeons (or

* Prof. dr. Borut Štabuc, dr. med. KO za gastroenterologijo, UKC Ljubljana Japljeva 2, 1000 Ljubljana

GASTROENTEROLOG 1

lantah oz. diagnostičnih centrih deluje 17 specialistov gastroenterologov zasebnikov v 3 ambulantah pa 4 abdominalni kirurgi zasebniki. V UKC ljubljana, ki pokriva 2/3 Slovenije je zaposlenih 20 specialistov gastroenterologov in 23 specialistov, abdominalnih kirurgov. V UKC Maribor je zaposlenih 8 specialistov gastroenterologov in 12 specialistov abdominalnih kirurugov. Med tem ko so v obeh terciarnih ustanovah specialisti usmerjeni večinoma v gastroednterologijo, v regionalnih bolnišnicah gastroenterologi vsaj tretjino svojega časa namenijo splošni interni medicini. Vse bolnišnice imajo organizirano 24 urno urgentno gastroenterološko službo. V letu 2012 je bilo zaradi bolezni prebavil hospitaliziranih 12.000 bolnikov na okoli 300 bolniških posteljah Povprečna hospitalizacija je bila 7.5 dni. V ambulantah je bilo zabeleženih 25.000 obravnav od tega je bilo 18000 bolnikov prvič pregledanih. V zasebnih ambulantah je bilo pregledanih še okoli 5000 bolnikov Narejenih je bilo okoli 30.000 gastroskopij od tega 5.500 v zasebnih ambulantah, 16.500 rednih kolonoskopij (5500 zasebniki) in okoli 10.000 kolonoskopij v državnem programu presejanja SVIT. Skupno je bilo narejenih okoli 2000 ERCP od tega 1000 v UKC Ljubljana 300 v Diagnostičnem centru Bled, ostalo v 8 regijskih bolnišnicah. V 7 ustanovah je bilo skupno narejenih okoli 2000 EUZ in 80 EUZ vodenih citoloških punkcij. V 8 ustanovah so gastroenterologi opravili 17.000 ambulantnih UZ preiskav. V 4 bolnišnicah opravljajo abdominalni UZ radiologi. Žal za leto 2012 nimamo podatkov o opravljenem številu operacij oziroma obravnav zaradi benignih in malignih bolezni prebavil. Zdravljenje zahtevnih kirurških in gastroenteroloških bolnikov je v zadnjih letih centralizirano. Tako so radikalne operacije za rake prebavil večinoma v specializiranih ustanovah oziroma v ustanovah, kjer operirajo izkušeni operaterji z velikim številom operacij. Transplantacija jeter in trebušne slinavke se izvaja le v UKC Ljubljana. 2 GASTROENTEROLOG

general surgeons focused on abdominal surgery). There were 23 gastroenterology and 21 abdominal surgery residents in training. 17 gastroenterology specialists were employed in private out-patient clinics or diagnostic centers. 4 abdominal surgery specialists were employed in 3 out-patient clinics. UKC Ljubljana provides medical care to about 2/3 of Slovenian population. It employs 20 gastroenterologists and 23 abdominal surgeons. UKC Maribor employs 8 gastroenteologists and 12 abdominal surgeons. Tertiary clinical center employed physicians focus mainly on clinical gastroenterology, while internal medicine specialists (focused on gastroenterology) in regional hospitals deal with general internal medicine cases in about a third of time. In all hospitals a 24-hour emergency gastroenterology service is organized. In 2012, 12,000 patients were admitted due to gastrointestinal pathology. About 300 hospital beds were available on gastroenterology departments, average in-patient hospitalization stay was 7.5 days. 25,000 out-patient visits (18,000 of which for the first time) were recorded, another 5,000 patients were seen at private out-patient clinics or diagnostic centers. 30,000 gastroscopies (5,500 of which were in private clinics) and 16,500 colonoscopies (5,500 of which were in private cinics) were performed. Additional 10,000 colonoscopies were performed in the national screening program SVIT. The total of about 2000 ERCPs were performed, about 1000 at the University Medical Centre Ljubljana, 300 at the Diagnostic Centre Bled, the remainder in 8 regional hospitals. Seven institutions made a combined total of about 2000 EUS and 80 EUS-guided FNA. In eight institutions, gastroenterologists performed 17,000 ultrasound examinations, in four hospitals abdominal ultrasound is performed by radiologists. Unfortunately no data is available on number of surgical procedures for benign and malignant gastrointestinal diseases. Treatment of complex surgical and gastroenterological patients in recent years was centralized. Thus, radical surgery for gastrointestinal cancers

Na Gastroenterološki kliniki v Ljubljani je bil ustanovljen oddelek za hepatologijo in transplantacijo jeter, oddelek za KVČB in biološko zdravljenje bolnikov s KVČB, enota za specifično onkološko zdravljenje tumorjev prebavil, gastroenteropankreatičnih nevroendokrinih tumorjev in GISTov, ob endoskopskem oddelku pa še enota za EUZ in EUZ vodene citološke punkcije in enota za funkcionalno diagnostiko. V okvirih Združenja za gastroenterologijo in hepatologijo smo po priporočilih UEMS a izdelali natančen program šest letne specializacije iz gastroenterologije in si pridobili akreditacijo učnih centrov. Specializacija ima skupno deblo splošne interne medicine, ki traja 2 leti, 3 leta obveznega izobraževanja v klinični in endoskopski gastroenterologiji, zadnje, šesto leto je namenjeno induvidualnemu programu dodatnega učenja iz hepatologije, kronične vnetne črevesne bolezni, endoskopije ali internistične onkologije. Odločitev o izbiri je prepuščena izboru specializanta, njegovega mentorja in državnega koordinatorja za področje gastroenterologije. Glede na čakalne dobe za prvi pregled in endoskopske preiskave menimo da je mreža gastroenterologov zasedaj zadovoljivo pokrita in jo bomo v bodoče le počasi poviševali. Glede na povprečno starost slovenskih gastroenterologov, 51 let zadnji dve leti in v bodoče večamo število specializacij iz gastroenterologije. Združenje za gastroenterologijo in hepatologijo je bilo ustanovljeno leta 1967. leta v Rogaški Slatini. V 45 letih svojega delovanja je SZGH pripravilo 86 domačih strokovnih srečanj in 11 mednarodnih srečanj. Najpomembnejša naloga združenja so stalno strokovno izobraževanje, priprava smernic za diagnostiko in zdravljenje, urejanje specializacije iz gastroenterologije, širjenje mreže specialistov gastroenterologov, postavljanje normativov za diagnostične posege in zdravljenje ter skrb za vrednotenje gastroenterološkega dela. V bodoče si želimo glede na potrebe in ekonomske zmožnosti dokončno izdelati mrežo specialistov gastroenterologov, abdominalnih kirurgov, inter-

is performed mostly in specialized institutions or in institutions providing experienced surgeons with a large number of operations. Liver and pancreas transplantation is performed only at the UKC Ljubljana. Several subspecialized departments were established at Gastroenterology clinic in Ljubljana: Department of Hepatology and Liver Transplantation, Department of IBD and biological treatment, the unit for specific oncological treatment of tumors of gastrointestinal tract, neuroendocrine tumors and gastroenteropancreatic GIST, the endoscopic department consists of a separate EUS and EUS-FNA unit and a functional diagnostics unit. Slovenian Association of Gastroenterology and Hepatology accepted a rigorous program of six-year specialization in gastroenterology according to the recommendations in the Blue book of UEMS. Local learning centers were accredited. Specialization includes a 2 years common trunk of general internal medicine, 3 years of compulsory education in clinical and endoscopic gastroenterology and elective year (individual additional training in hepatology, inflammatory bowel disease, endoscopy or medical oncology). As the curent waiting time for first examination and endoscopy is acceptable, we believe that the network of gastroenterologists is at the moment sufficient and will only slowly expand in the future. Due to the average age of Slovenian gastroenterologists being 51 years, the number of residents in training in the last two years was increased with another increase being planned in the near future. Association of Gastroenterology and Hepatology was established in 1967 in Rogaška Slatina. In 45 years of its operation SZGH organized 86 national professional meetings and 11 international meetings. The most important tasks of the association are continuous professional education, development of national guidelines for the diagnosis and treatment, management of gastroenterology trainGASTROENTEROLOG 3

nistov, kirurgov, radiologov, patologov in pediatrov usmerjenih v gastroenterologijo. Glede na znane normative specialista za zagotavljanje kakovostnega dela z bolniki, še posebej pri bolnikih, kjer so potrebni zahtevni posegi si bomo prizadevali smotrno delitev dela in centralizacijo posameznih obravnav v tri do štiri specializirane centre. Obenem si bomo prizadevali za tesno sodelovanje z vsemi drugimi strokami, še posebej s specialisti družinske medicine, saj na tem temelji napredek, smotrno načrtovanje diagnostike in zdravljenja ter racionalizacija oskrbe bolnika z boleznijo prebavil.

4 GASTROENTEROLOG

ing, expanding the network of gastroenterology specialists, setting the standards and evaluation of diagnostic interventions and treatment as well as assuring adequate financial compensation. In the future, we plan to finalize the network of specialists gastroenterologists, abdominal surgeons, internists, surgeons, radiologists, pathologists and pediatricians focused on gastroenterology according to patient needs and economic capacity. Complex procedures should be refferred to 3 or 4 specialized centers. We will strive to work closely with all other disciplines, especially with family medicine specialists, since only good cooperation enables optimal diagnosis and treatment planning as well as rational streamline patient care with gastrointestinal disease.

Cistična fibroza in trebušna slinavka Cystic fibrosis and pancreas Jernej Brecelj* Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani Gastroenterolog 2013; suplement 2: 5–10 Ključne besede: eksokrina insuficienca trebušne slinavke, klinična slika, diagnostika, zdravljenje.

Keywords: exocrine pancreatic insufficiency, the clinical picture, diagnosis and treatment.

POVZETEK

ABSTRACT

Cistična fibroza je najpogostejša monogenska genetska bolezen kavkaške rase, ki skrajša življenje. Deduje se avtosomno recesivno. Povzročajo jo številne mutacije gena za klorov kanalček CFTR. Prizadene različne organe, najpogosteje pljuča, trebušno slinavko, jetra in črevo. Bolezen trebušne slinavke v okviru cistične fibroze se pri dojenčkih in otrocih najpogosteje kaže z insuficienco eksokrinega delovanja. Posledica je mekonijski ileus ali sindrom malabsorpcije, ki se kaže kot steatoreja, nepridobivanje telesne teže in pomanjkanje vitaminov, topih v maščobah. S trajanjem bolezni se pri najstnikih in mladih odraslih v 30 % razvije še sladkorna bolezen. Bolniki s cistično fibrozo z ohranjenim delovanjem trebušne slinavke in zdravi prenašalci ene od mutacij gena za cistično fibrozo imajo večje tveganje za vnetje trebušne slinavke. Poleg klasičnega nadomestnega zdravljenja z encimi trebušne slinavke in inzulina pri sladkorni bolezni, razvijajo nove načine zdravljenja z modulatorji klorovih kanalčkov, genskim zdravljenjem in presaditvijo trebušne slinavke. Cistična fibroza je zelo raziskovana bolezen in služi tudi kot model za preizkušanje novih načinov zdravljenja, ki so navedeni v tem prispevku.

Cystic fibrosis is the most common monogenic genetic disorder in Caucasians that affects patients’ lifespan. The inheritance pattern is autosomal recessive. It is caused by a number of mutations in the gene for the chloride transmembrane ion channel CFTR. It affects various organs, most commonly the lungs, pancreas, liver and intestine. The involvement of the pancreatic gland is most often reflected by exocrine pancreatic insufficiency in infants and children. It results in meconium ileus or malabsorption syndrome, with steatorrhoea, failure to thrive and deficiencies of lipid soluble vitamins. During the course of the disease one third of teenagers and young adults develop diabetes. Patients with cystic fibrosis with preserved pancreatic function and healthy carriers of a mutation of the gene for cystic fibrosis have an increased risk of pancreatitis. In addition to conventional replacement therapy with pancreatic enzymes and insulin for diabetes, new treatment approaches with chlorine channel modulators, gene therapy and transplantation of the pancreas are currently in experimental phases. Cystic fibrosis is a widely studied disease and serves as a model for testing new treatment approaches, which are also listed in this review.

*asist. mag. Jernej Brecelj, dr. med. Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija.

GASTROENTEROLOG 5

UVOD Cistična fibroza je najpogostejša monogenska bolezen kavkaške rase, ki skrajša življenjsko dobo. Od leta 1989 je znano, da jo povzroča mutacija gena za transmembranski kanalček (beljakovina CFTR; angl. cystic fibrosis transmembrane regulator protein), ki izloča klor in bikarbonat. Okvara kanalčka povzroča slabšo topnost mucinov in s tem gostejše izločke pljuč, črevesa, žolčnih izvodil in trebušne slinavke. Deduje se avtosomno recesivno (1). Cistična fibroza se pojavlja pri 1 na 3.000 prebivalcev severne Evrope in njihovih potomcev (npr. američani evropskega porekla), med južnoameričani pri 1 na 4.000–10.000, med afroameričani pri 1 na 15.000–20.000, najredkeje pa se pojavlja na Japonskem pri 1 na 350.000 (1). Znanih je že več kot 1.500 različnih mutacij gena CFTR, ki jih, glede na stopnjo okvare kanalčka CFTR, razdelimo v 5 razredov. Klinična slika in teža bolezni sta odvisni od obeh mutacij na genih za CFTR in modificirajočih genov. Najpogostejša mutacija je odsotnost fenilalanina na mestu 508 (mutacija Phe508del ali po starem imenovanju deltaF508), ki je prisotna pri približno dveh tretjinah bolnikov kavkaške rase (1). V Centru za cistično fibrozo na Pediatrični kliniki v Ljubljani, ki vodi 70 bolnikov s cistično fibrozo, jih ima 52 % mutacijo Phe508del na obeh in 33 % na enem alelu (2). Klinična slika cistične fibroze je raznovrstna. Pri 15 % otrok se takoj po rojstvu pokaže z zaporo črevesa z mekonijem (mekonijski ileus). V prvem letu so pri bolnikih, ki imajo eksokrino insuficienco trebušne slinavke, najpogostejši znaki malabsorpcije maščobe s posledicami kot so steatoreja, nepridobivanje telesne teže, podhranjenost, dehidracija, hipoalbuminemija in znaki pomanjkanja vitaminov topnih v maščobah in cinka. Po prvem letu pa je praviloma v ospredju bolezen pljuč, ki se kaže predvsem z okužbami pljuč z bakterijo Pseudomonas aeruginosa in drugimi povzročitelji. Pri 5 % bolnikov je vodilna jetrna bolezen - fokalna biliarna 6 GASTROENTEROLOG

ciroza. Kadar se znaki cistične fibroze pojavijo šele v najstniškem ali odraslem obdobju, so to predvsem: vnetje obnosnih votlin in nosni polipi, bronhiektazije, hemoptiza, recidivantni pankreatitisi, portalna hipertenzija in moška nepolodnost zaradi neprehodnosti semenovodov (1,3). Pri osebah z značilnimi simptomi in znaki diagnosticiramo cistično fibrozo, če je koncentracija kloridnih ionov v znoju (iontoforeza) večja kot 60 mmol/l znoja. Diagnozo dodatno potrdimo z genetsko analizo. Z usmerjeno analizo najpogostejših mutacij (običajno 30–40) potrdimo diagnozo pri 90 % bolnikov. Če s to preiskavo ne najdemo 2 mutacij, ki povzročata bolezen, pa je potrebno še sekvencioniranje celega gena CFTR (1). Edini laboratorij, ki opravlja vso diagnostiko cistične fibroze v Sloveniji, od iontoforeze do sekvencioniranja gena CFTR, je na Pediatrični kliniki v Ljubljani. Nekatere navedene preiskave pa so na voljo tudi v drugih bolnišnicah. Zdravljenje je celovito in obsega pogosto in dolgotrajno dajanje parenteralnih in inhalacijskih antibiotikov v visokih odmerkih in s tem preprečitev trajne kolonizacije pljuč z bakterijo Pseudomonas aeruginosa in nekaterimi drugimi bakterijami, fizioterapijo dihal, telesno dejavnost in skrb za dobro prehranjenost bolnikov s cistično fibrozo (1, 3). Zdravljenje bolezni trebušne slinavke je navedeno v nadaljevanju. Zaradi potrebe po celostni obravnavi, ki obsega različna medicinska področja, pa tudi psihološko in socialno obravnavo, je skrb za bolnike s cistično fibrozo najboljša v centrih, ki združujejo vse potrebne strokovnjake (3). Pričakovana življenjska doba se povečuje. V Veliki Britaniji se je v prvem desetletju tega stoletja mediano preživetje podaljšalo z 31 na 37 let (1). Pri otrocih rojenih v sedanjem času pa je predvideno mediano preživetje 41,4 leta (4). To je pomembno zaradi načrtovanja obravnave bolnikov s cistično fibrozo v odrasli dobi in seznanjanje zdravnikov ustreznih specializacij o cistični fibrozi.

Namen prispevka je predstaviti bolezen trebušne slinavke pri cistični fibrozi: patogenezo, diagnostiko, zaplete, uveljavljene in novejše načine zdravljenja.

s cistično fibrozo koncentracije vitaminov A, E, D, cinka, selena ter protrombinski čas za oceno preskrbljenosti z omenjenimi vitamini in minerali (3).

MEHANIZEM NASTANKA BOLEZNI

Tabela 1: Posledice pomanjkanja nekaterih vitaminov in mineralov zaradi malabsorpcije pri cistični fibrozi (3, 7).

Beljakovina CFTR je transmembranski celični kanalček, ki se tvori v endoplazmatskem retikulumu in se v normalnih razmerah vgradi celično membrano. Za to sta odgovorna 2 dela, ki večkrat prehajata skozi membrano. V notranjosti celice sta dve področji za vezavo nukleotidov, ki preko fosforilacije uravnavata odpiranje kanalčka in s tem izločanje kloridnih in bikarbonatnih ionov. Kadar kanalček CFTR ne deluje, se klor in bikarbonat ne izločata. Sluz se zgosti in v trebušni slinavki zapira izvodila, kar vodi v kronično fibrozo in nadomeščanje funkcionalnega tkiva z maščevjem (5, 6).

KLINIČNA SLIKA Pri 85–90 % bolnikov s cistično fibrozo je prizadet eksokrini del trebušne slinavke, kar se pri propadu večine funkcionalnega tkiva trebušne slinavke pokaže s steatorejo. Ta je predvsem posledica pomanjkanja lipaze. Maščobe se ne razgradijo v maščobne kisline, da bi se vsrkale. Blata je veliko, je mastno in izrazito smrdeče, saj nerazgrajene maščobe razgrajujejo črevesne bakterije v svetlini črevesa. Zaradi izgube energije lahko otrok hujša, nekateri pa izgube z blatom nadomestijo z izrazito povečanim vnosom živil in ohranjajo telesno težo (1, 3). Pomanjkljivo vsrkavanja maščob povzroči energetsko pomanjkanje, kar se kaže kot podhranjenost; kasneje se lahko pojavijo tudi hipoalbuminemija in otekline. Malabsorpcija maščob povzroči pomanjkanje vitaminov, topnih v maščobah, cinka in selena. Sprva so odstopanja lahko le laboratorijska, sčasoma pa se klinično izrazijo. Zaradi pomanjkanja cinka niso redke kožne spremembe (1,3). Najpogostejša pomanjkanja vitaminov in mineralov pri cistični fibrozi in njihove posledice so navedene v Tabeli 1. V okviru razširjenih laboratorijskih preiskav določamo enkrat letno pri bolnikih

Snov

Posledice pomanjkanja

Vitamin A

nočna slepota, keratomalacija, hiperkeraotza, nagnjenost k okužbam

Vitamin D

rahitis, osteomalacija, osteoporoza, bolečine v kosteh, zmanjšana mišična moč

Vitamin E

hemolitična anemija, retinopatija, nevropatija

Vitamin K

nagnjenost h krvavitvam, osteoporoza

Cink

zaostanek v rasti in spolnem razvoju, izpadanje las, dermatitis, moteno delovanje imunskega sistema, driska, vnetje jezika

Selen

kardiomiopatija, zmanjšana mišična moč, bolečine v mišicah

DIAGNOSTIKA Delovanje eksokrinega dela trebušne slinavke preverjamo z direktnimi in indirektnimi testi. Direktni temeljijo na analizi aktivnosti pankreatičnih encimov v pankreatičnem soku, ki ga dobimo po stimulaciji s sekretinom in holecitsokininom neposredno iz pankreatičnega izvodila. Preiskava je izvazivna zato se le redko izvaja v omejenem številu centrov (8). Indirektni testi so lažje dostopni, a so manj senzitivni in specifični, posebno pri bolnikih z blažjo insuficienco trebušne slinavke. Razdelimo jih v 3 kategorije (8): 1. Določanje snovi (v krvi ali urinu), ki so jih hidrolizirali pankreatični encimi (npr. test s pankreolaurilom, ki se določa po zaužitju v zbranem urinu). 2. Merjenje neprebavljenih in nevsrkanih hranil v blatu (npr. analiza izločenih maščob z blatom v 72h) ali njihovih oksidacijskih produktov v izdihanem zraku z dihalnimi testi. 3. Merjenje aktivnosti pankreatičnih encimov v blatu (npr. himotripsin, elastaza). GASTROENTEROLOG 7

Najuporabnejši neinvazivni test za oceno eksokrine insuficience pankreasa je določanje elastaze v blatu. Test je specifičen za človeško elastazo, zato nanj jemanje encimov trebušne slinavke ne vpliva, kot to velja npr. za določanje himotripsina, ki ga uporabljamo predvsem za ugotavljanje sodelovanja bolnika pri zdravljenju (kompliance) (8, 9). Trebušna slinavka ima veliko funkcionalno rezervo, zato eksokrina insuficienca blage in zmerne stopnje ne povzročita nujno tudi steatoreje. Hkrati pa je vsrkavanje maščob odvisno tudi od drugih dejavnikov, kot so žolčne kisline, črevesna vsebina in črevesna sluznica. Standardni test za ugotavljanje steatoreje je analiza izločenih maščob z blatom v 72h. Bolnik beleži zaužito prehrano in z enodnevnim zamikom zbira izločeno blato v posodo, ki ga do analize hrani v zamrzovalniku. Iz razlike zaužite in izločene maščobe izračunamo količnik absorpcije maščob. Pri dojenčkih je normalna vrednost nad 85 %, pri otrocih in odraslih pa nad 93 %. Preiskava je zamudna, zahtevna in neprijetna ter se zato uporablja le v izbranih primerih (8). Pri sodelujočih otrocih in odraslih lahko ugotavljamo stopnjo hidrolize maščob z dihalnim testom z označenim ogljikom (C13). Po standardiziranem označenem obroku merimo vsake pol ure označen ogljik v izdihanem zraku. V raziskavi D. C. Herzog in sod. so potrdili, da preiskava loči med zdravimi otroci in otroci s cistično fibrozo in eksokrino insuficienco pankreasa, so pa ugotavljali precejšnje razlike med različnimi meritvami pri istih preiskovancih (10). Preiskava je zamudna, saj traja 6h. Med meritvami morajo biti preiskovanci pri miru, kar je pri otrocih pogosto težko. Potencialna uporabnost je predvsem ugotavljanje ustreznosti nadomeščanja pankreatičnih encimov (8).

ZDRAVLJENJE Zdravljenje eksokrine insuficience trebušne slinavke je ustrezno odmerjanje pankreatičnih encimov glede na zaužite maščobe. Odmerek lipaze se največkrat giblje med 500–4.000 enotami na 1 gram zaužitih maščob (3). Poleg uveljavljenega pripravka encimov 8 GASTROENTEROLOG

trebušne slinavke živalskega izvora v obliki mikrosfer zaščitenih z ovojem, ki je odporen na želodčno kislino, in je dokazano učinkovit in varen tudi pri mlajših otrocih (11), je v tretji fazi kliničnih preskusov tudi pripravek, ki je pridobljen z genskim inženiringom (12). Njegova učinkovitost in varnost je že dokazana pri otrocih, starejših od 7 let, primerjalnih raziskav med obema vrstama zdravila pa še ni. Ker nadomeščanje pankreatičnih encimov ni idealno, mora bolnik s cistično fibrozo uživati s prehrano večje količine vitaminov, topnih v maščobah, cinka in selena, ter vsaj priporočene odmerke ostalih vitaminov in mikroelementov (13). To dosežemo s posebej prilagojenimi pripravki za bolnike s cistično fibrozo z vitamini in minerali, ki pa so primerni tudi za bolnike z drugimi vzroki za eksokrino insuficienco trebušne slinavke in s holestatskimi boleznimi jeter.

ZAPLETI BOLEZNI TREBUŠNE SLINAVKE PRI CISTIČNI FIBROZI Cistični fibrozi pridružena sladkorna bolezen Propadanje tkiva trebušne slinavke lahko povzroči tudi pomanjkljivo izločanje inzulina, ki se kaže najprej kot motena toleranca za glukozo, kasneje pa kot sladkorna bolezen. S starostjo se prevalenca veča. Med najstniki so ugotavljali moteno toleranco za glukozo pri 40 % bolnikov s cistično fibrozo. Pogostejša je pri dekletih. V skupini bolnikov starih 25 let jih je imelo sladkorno bolezen 30 % (1). Zgodnje ugotavljanje razvoja sladkorne bolezni in zdravljenje z inzulinom vpliva tudi na izboljšano delovanje pljuč, zato opravijo bolniki po 10. letu vsako leto oralni glukozotolerančni test. V zadnjem času pa vse več tudi občutljivejšo nekajdnevno kontinuirano merjenje glukoze v medceličnini (3).

Podhranjenost Podhranjenost je neodvisen dejavnik za slabši potek bolezni. Pomen dobre prehranjenosti so potrdili v skupini 584 bolnikov s cistično fibrozo z mediano

starostjo 21 let, ki so jih spremljali 45 mesecev. Petletno preživetje je bilo boljše (84 %) v skupini bolnikov, ki so imeli težo večjo od 85 % idealne, kot pri tistih z manjšo težo (53 %) (14). Za ustrezno prehranjenost je ključno pravilno nadomeščanje pankreatičnih encimov. Pomembna je tudi zdrava kalorično obogatena prehrana in tudi zdravljenje ostalih organov, ki jih prizadene cistična fibroza (15).

Novotvorbe trebušne slinavke Z raziskavami so potrdili nekoliko večje tveganje za nastanek karcinoma trebušne slinavke in tudi drugih delov prebavil pri bolnikih s cistično fibrozo. Patogenetski mehanizem ni znan. Z daljšim preživetjem pa se bo incidenca večala. Preprečevanje temelji na odsvetovanju kajenja (kar je še pomembnejše za pljučno bolezen) in zdravi prehrani bogati z antioksidanti, kot sta vitamin E in selen. V sklopu sekundarne preventive, ki obsega presejanje, pa veljajo zaenkrat enaka priporočila kot za splošno populacijo (16, 17).

NOVA ZDRAVLJENJA Modulacija mutiranih CFTR V letu 2011 je odmevala novica o izboljšanju delovanja mutiranih kanalčkov CFTR s potenciatorjem ivakaftorjem, ki povzroči izboljšano delovanje kanalčka CFTR pri določeni mutaciji (G551D). Jemlje se dvakrat dnevno peroralno. Z dvojno-slepo raziskavo pri bolnikih s cistično fibrozo starejših od 12 let, so z 48-tedenskim zdravljenjem potrdili izboljšanje forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi (FEV1) za dobrih 10 %, povišanje telesne teže za 2,7 kg, zmanjšanje koncentracije klora v znoju in izboljšanje kakovosti življenja (19). Neposredno izboljšanje delovanja trebušne slinavke z ivakaftorjem še ni bilo dokazano (20). Razvijajo tudi korektorje kanalčkov CFTR in zaviralce prezgodnje prekinitve prepisovanja gena za CFTR, ki pa še niso v klinični uporabi (20).

Presaditev trebušne slinavke Pankreatitis Pankreatitis se pojavlja pogosteje pri najstnikih in mladih odraslih s cistično fibrozo, ki imajo ohranjeno delovanje trebušne slinavke. V raziskavi, ki je zajela več kot 10.000 bolnikov s cistično fibrozo iz 29 držav je imelo pankreatitis kadarkoli v življenju 1,24 %. Pogostejši je bil v skupini bolnikov z ohranjenim delovanjem trebušne slinavke (10,3 %), kot pri tistih z eksokrino insuficienco (0,5 %). Povezave z določeno mutacijo niso ugotovili (18). Kar pri 43 % bolnikov z rekurentnim akutnim pankreatitisom ali kroničnim pankreatitisom so dokazali mutacijo vsaj enega gena za CFTR, 11 % pa jih je imelo mutacije na obeh alelih. Po dodatnih preiskavah jih je 21 % izpolnjevalo kriterije za postavitev diagnoze cistična fibroza (17).

Presaditve trebušne slinavke pri bolnikih s cistično fibrozo so dveh vrst. Možna je presaditev celotne trebušne slinavke in vspostavitve anastomoze s tankim črevesom, kar izboljša ali normalizira delovanje eksokrinega in endokrinega dela pankreasa. Opisujejo tudi samo presaditev pankreatičnih otočkov. Obe vrsti presaditev sta redki, saj obstaja učinkovito nadomestno zdravljenje s pankreatičnimi encimi in inzulinom. Običajno jih združijo s presaditvijo drugih organov, ki so prizadeti zaradi cistične fibroze, kot so npr. pljuča ali jetra (1,22).

Gensko zdravljenje Učinkovitega in varnega genskega zdravljenja cistične fibroze kljub številnim poskusom še niso razvili (20). Z največjo raziskavo genskega zdravljenja cistične fibroze pri 130 bolnikih so začeli letos v Veliki Britaniji. Gen za CFTR v liposomih bodo z inhalacijami prenašali v pljuča mesečno v obdobju enega leta in spremljali učinek na pljuča (23). GASTROENTEROLOG 9

ZAKLJUČKI Cistična fibroza okvari trebušno slinavko na različne načine. Najpogosteje okvari njeno eksokrino delovanje, ki z nadomeščanjem funkcionalnega tkiva s fibrotičnim vodi pogosto tudi v endokrino motnjo delovanja, ki se kaže kot sladkorna bolezen. Pri bolnikih z blažjimi mutacijami ali prenašalci mutacije za cistično fibrozo pa se kaže z nagnjenostjo za nastanek pankreatitisa. Novi načini zdravljenja cistične fibroze obetajo nove pristope tudi za zdravljenje bolezni trebušne slinavke. Do njihove uveljavitve ostaja zelo učinkovito nadomestno zdravljenje eksokrine motnje delovanja z dodajanjem pankreatičnih encimov in endokrine z zdravljenjem z inzulinom. Presaditev trebušne slinavke v celoti ali samo otočkov se izvaja le redko v sklopu presaditve drugih organov.

LITERATURA 1. O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009; 373(9678): 1891–904. 2. Zolin A, Viviani L, Olesen H, van Rens J. ECFSPR Centre Report (centre 2700, country: SI) Data 2008–2009. Karup: European Cystic Fibrosis Society, 2013. 3. Borinc-Beden A, Brecelj J, Bratanič N, Homan M, Homšak M, et al. Smernice za obravnavo otrok s cistično fibrozo. Zdrav Vestn 2008; 77: 679–92. 4. Urquhart DS, Thia LP, Francis J, Prasad SA, Dawson C, Wallis C, et al. Deaths in childhood from cystic fibrosis: 10-year analysis from two London specialist centres. Arch Dis Child 2013; 98(2): 123–7. 5. Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. Cystic fibrosis. N Engl J Med 2005; 352(19): 1992–2001. 6. Quinton PM. Role of epithelial HCO3 transport in mucin secretion: lessons from cystic fibrosis. Am J Physiol Cell Physiol 2010; 299(6): C1222–33. 7. Mason JB. nutritional assessment and management of the malnourished patient. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. 9th ed. Philadelphia: Saunders, 2010: 52–8. 8. Walkowiak J, Nousia-Arvanitakis S, Henker J, Stern M, Sinaasappel M, Dodge JA. Indirect pancreatic function tests in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40(2): 107–14.

10 GASTROENTEROLOG

9. Daftary A, Acton J, Heubi J, Amin R. Fecal elastase-1: utility in pancreatic function in cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2006; 5(2): 71–6. 10. Herzog DC, Delvin EE, Albert C, Marcotte JE, Pelletier VA, Seidman EG. 13C-labeled mixed triglyceride breath test (13C MTG-BT) in healthy children and children with cystic fibrosis (CF) under pancreatic enzyme replacement therapy (PERT): a pilot study. Clin Biochem 2008; 41(18): 1489–92. 11. Graff GR, McNamara J, Royall J, Caras S, Forssmann K. Safety and tolerability of a new formulation of pancrelipase delayed-release capsules (CREON) in children under seven years of age with exocrine pancreatic insufficiency due to cystic fibrosis: an openlabel, multicentre, single-treatment-arm study. Clin Drug Investig 2010; 30(6): 351–64. 12. Borowitz D, Stevens C, Brettman LR, Campion M, Wilschanski M, Thompson H; Liprotamase 767 Study Group. Liprotamase long-term safety and support of nutritional status in pancreaticinsufficient cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(2): 248–57. 13. Maqbool A, Stallings VA. Update on fat-soluble vitamins in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 2008; 14(6): 574–81. 14. Sharma R, Florea VG, Bolger AP, Doehner W, Florea ND, Coats AJ, et al. Wasting as an independent predictor of mortality in patients with cystic fibrosis. Thorax 2001; 56(10): 746–50. 15. Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HG, et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibros 2002; 1(2): 51–75. 16. Yankaskas JR, Marshall BC, Sufian B, Simon RH, Rodman D. Cystic fibrosis adult care: consensus conference report. Chest 2004;125 Suppl 1: 1S–39S. 17. Ooi CY, Durie PR. Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene mutations in pancreatitis. J Cyst Fibros 2012; 11(5): 355–62. 18. De Boeck K, Weren M, Proesmans M, Kerem E. Pancreatitis among patients with cystic fibrosis: correlation with pancreatic status and genotype. Pediatrics 2005; 115(4): e463–9. 19. Ramsey BW, Davies J, McElvaney NG, Tullis E, Bell SC, Dřevínek P et al. A CFTR potentiator in patients with cystic fibrosis and the G551D mutation. N Engl J Med 2011; 365(18): 1663–72. 20. Derichs N. Targeting a genetic defect: cystic fibrosis transmembrane conductance regulator modulators in cystic fibrosis. Eur Respir Rev 2013; 22(127): 58–65. 21. Fridell JA, Wozniak TC, Reynolds JM, Powelson JA, Hollinger EF, Duncan MW, et al. Bilateral sequential lung and simultaneous pancreas transplant: a new approach for the recipient with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2008; 7(4): 280–4. 22. Lu BR, Esquivel CO. A review of abdominal organ transplantation in cystic fibrosis. Pediatr Transplant 2010; 14(8): 954–60. 23. Kmietowicz Z. Trial is started to see whether gene therapy can improve lung function in cystic fibrosis. BMJ 2012; 344: e2141.

Vloga laparoskopije pri obravnavi akutnega divertikulitisa sigme (ADS) The role of laparoscopy in management of acute sigmoid diverticulitis (ADS) Grosek J.*, Tomazic A., Omejc M., Jelenc F., Djokic M. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo Gastroenterolog 2013; suplement 2: 11–15 Ključne besede: divertikulitis, divertikuloza, laparoskopija, Hinchey, Kohler, resekcija debelega črevesa, Hartmannova resekcija

Keywords: diverticulitis, diverticulosis, laparoscopy, Hinchey, Kohler, colonic resection, Hartmann`s procedure

POVZETEK

ABSTRACT

Približno 1 % vseh bolnikov z divertikulozo sigme potrebuje operativno zdravljenje. Diskontinuitetna resekcija sigme (t.i. Hartmannova resekcija) je še vedno temelj urgentne kirurške oskrbe pri bolnikih s Hinchey III ali IV divertikulitisom sigme. Tovrstne operacije imajo relativno visoko morbiditeto in mortaliteto, tudi delež ponovnih vzpostavitev kontinuitete črevesa je majhen. Izkušeni kolorektalni kirurgi se zaradi tega pogosto odločajo za kontinuitetno resekcijo, kot alternativa resekciji pri Hinchey III ADS pa pridobiva na veljavi laparoskopska lavaža. V prispevku predstavljamo naše izkušnje in rezultate z zdravljenjem ADS v 5-letnem obdobju od 2008–2012. Laparoskopska lavaža pri Hinchey III ADS bo svoje pravo mesto dobila le z dobro pripravljenimi, randomiziranimi prospektivnimi raziskavami z dovolj dolgim spremljanjem operiranih bolnikov. Trenutno v Evropi potekajo štiri tovrstne raziskave.

About 1% of people with colonic diverticulosis need some sort of operation. Hartmann`s procedure still represents the basis for urgent surgical treatment of patients with generalized peritonitis (Hinchey III or IV). These procedures, while simple and efficient, bring along quite high levels of perioperative morbidity and mortality. This is why there has recently been a trend toward a more conservative approach to avoid the risk of high postoperative morbidity and definitive stoma, i.e. laparascopic lavage without colonic resection. Well prepared, prospective, randomized studies with proper follow up are needed. There are 4 such studies conducted in different European centers at this moment.

*Grosek J. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo

GASTROENTEROLOG 11

UVOD Divertikuloza debelega črevesa je bila včasih izredno redka, sedaj pa se ocenjuje, da je prisotna že pri več kot polovici ljudi v razvitem svetu. Prevalenca narašča s starostjo, oba spola pa sta približno enakomerno prizadeta. V vsaj 75 % je prizadet le sigmoidni del debelega črevesa, v 5–10 % pa so divertikli prisotni po celotnem debelem črevesu3. Divertikli so večinoma klinično nemi in jih naključno odkrijemo pri različnih preiskavah (kolonoskopija, irigografija) zaradi drugih težav. Pri bolnikih, ki jim divertikli povzročajo težave, prevladuje blaga, nespecifična klinična slika, za katero so značilne občasne krčevite bolečine v spodnjem delu trebuha in napihnjenost. Do divertikulitisa, ki nastane zaradi predrtja posameznega divertikla in okolne vnetne reakcije, pride pri 20–30 % bolnikov. Spekter klinične slike zaključuje krvavitev iz divertiklov, do katere lahko pride pri do 15 % bolnikov. Tovrstna krvavitev običajno nastane nenadoma, je precej obilna, svetlo rdeča in se večinoma ustavi sama3,7.





Generalizirani gnojni peritonitis (nastane kot posledica predrtja poprej omejenega abscesa) Generalizirani sterkoralni peritonitis

Kljub temu, da so različni avtorji predlagali oziroma še predlagajo številne druge klasifikacije akutnega divertikulitisa sigme, pa je Hincheyeva klasifikacija kljub starosti še vedno aktualna in omogoča v kombinaciji s Kohlerjevo klasifikacijo izvrstno in racionalno podlago za izbiro najustreznejšega načina zdravljenja.

RAZDELITEV Obstajajo številne razdelitve akutnega divertikulitisa sigme. Zelo uporabna je klasifikacija Kohlerja in sodelavcev iz leta 1999, ki bolezen deli v 3 skupine2: – Simptomatski nekomplicirani divertikulitis – Ponavljajoči nekomplicirani divertikulitis – Komplicirani divertikulitis Krvavitev Absces/Flegmona Fistula Perforacija Striktura Gnojni/ Sterkoralni peritonitis Temelj današnjemu razumevanju bolezni pa je že leta 1978 postavil Hinchey s sodelavci, ki je divertikulitis z abscesom razdelil v 4 skupine1: – Perikolični absces ali flegmona – Medenični, intraabdominalni, retroperitonealni absces 12 GASTROENTEROLOG

Slika 1. Hincheyeva razdelitev (Iz: Hinchey EJ, Schaal PGH, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978)

KLINIČNA SLIKA, DIAGNOSTIKA Bolečina v levem spodnjem kvadrantu, lahko slabost z ali brez bruhanja, zmerno povišana telesna temperatura, spremenjeno odvajanje blata in porast laboratorijskih kazalcev vnetja so temeljni klinično in laboratorijski parametri, ki opredeljujejo blago sliko nekompliciranega divertikulitisa, ne glede na časovno komponento (akutni oz. ponavljajoči) 3,7. Povsem na drugem koncu spektra so bolniki z generaliziranim sterkoralnim peritonitisom (Hinchey IV), ki ga povzroči večja perforacija divertikla,

okolni organi/strukture predrtja ne zamejijo, končna posledica pa je izlitje črevesne vsebine po vsej trebušni votlini. Bolniki so hudo prizadeti, difuzno peritonitični in septični. Takšno stanje, v odsotnosti ustreznega zdravljenja ali pa če je le to prepozno, vodi v šokovno stanje in smrt. Med obema opisanima skrajnostima pa je raznolika klinična slika. Praktično vedno imajo bolniki povišano telesno temperaturo in porast vnetnih kazalcev v laboratoriju. Če je absces pod trebušno steno, je prisotna tudi močna lokalna občutljivost z mišičnim defansom. Tega ni, če je absces retroperitonealno ali globoko v mali medenici (Hinchey 2). Pride lahko do spontanega predrtja abscesov. V tem primeru se gnojna vsebina razlije po trebušni votlini in pride do difuznega peritonitisa s sepso. Stanje bolnikov se dramatično poslabša in potrebno je takojšnje ukrepanje (Hinchey 3) 1,2,3,7. Če imamo opraviti s kompliciranim divertikulitisom (klasifikacija po Kohlerju), so prisotni dodatni klinični znaki in simptomi. V primeru, da vnetni tumor zapre svetlino črevesa, pride do klasične slike obstruktivnega ileusa debelega črevesa. Pnevmaturija, fekalurija in pogoste okužbe sečil so značilnost fistulacije vnetnega tumorja v sečni mehur. Fistulacija v vagino pa privede do umazanega in smrdečega vaginalnega izcedka2,7. Za diagnozo divertikulitisa so polega anamnestičnih podatkov in zgoraj opisane klinične slike pomembne tudi laboratorijske preiskave (levkocitoza s pomikom v levo, C reaktivni protein, prokalcitonin, pregled urina) in pa slikovna diagnostika. Najpogosteje naredimo UZ trebuha, ki pokaže zadebeljeno steno sigme, prosto tekočino z ali brez omejenih abscesov. Vedno pogosteje se odločimo za CT trebuha, ki odkrije tudi abscese, ki jih včasih zaradi zaplinjenosti trebuha ali same lokacije abscesov na UZ preiskavi spregledamo (retroperitonealno, globoko v mali medenici). CT preiskava pa je zlati standard pri diagnostiki kompliciranih divertikulitisov, pri katerih je prišlo do fistulacij v druge organe. RTG abdomna je pogosto prva slikovna preiskava pri neznačilnih

kliničnih manifestacijah (zaprtje,...) ali pri bolnikih, pri katerih se divertikulitis pokaže bodisi kot ileus debelega črevesa ali kjer sumimo na prosti zrak intraperitonealno7. Diferencialno diagnostično moramo pomisliti na različna bolezenska stanja: apendicitis, vnetje sečil, sindrom iritabilnega kolona, nefrolitiazo, ginekološka obolenja, infekcijski/ishemični kolitis, kronično vnetno črevesno bolezen in malignom sigme7.

ZDRAVLJENJE Večina divertikulitisov poteka v blagi, nekomplicirani obliki. Sem sodi tudi Hinchey I, kjer je absces manjši in lociran perikolično. Tovrstne oblike zdravimo konzervativno, ambulantno ali hospitalno. Potrebna je bodisi popolna karenca, bodisi zgolj tekoča dieta s počitkom. Uvedemo empirično antibiotično dvotirno terapijo (gentamicin, metronidazol), pogosto boleč predel tudi lokalno hladimo. Dva do tri mesece po sanaciji vnetja je pri bolnikih potrebno opraviti kolonoskopijo za izključitev malignoma7. Pri divertikulitisih z omejenimi večjimi abscesi je poleg opisanega konzervativnega zdravljenja potrebna tudi drenaža abscesov. Ob ustrezni lokaciji le teh je najbolje abscese drenirati perkutano, večinoma pod kontrola ultrazvoka. Če takšna drenaža ni možna ali pa ni uspešna, je potrebna kirurška drenaža, bodisi laparoskopska bodisi klasična7. Komplicirani divertikulitisi s fistulami v sečni mehur ali vagino zahtevajo kirurško zdravljenje. Pri takšnih operacijah poleg abdominalnih kirurgov sodelujejo tudi urologi ali ginekologi. Prizadeti del črevesa je potrebno resecirati, fistulo ekscidirati in defekt na drugem organu prešiti. Resecirani del črevesa pošljemo na histološki pregled8. Divertikulitisi, pri katerih je prišlo do difuznega peritonitisa (Hinchey III in IV), zahtevajo urgentno kirurško zdravljenje. Že vrsto let je zlati standard t.i. Hartmannova resekcija sigme, kjer oboleli del debeGASTROENTEROLOG 13

lega črevesa reseciramo, krn zgornje danke s pomočjo linearnega spenjalnika slepo zapremo ter prosti konec descendensa izpeljemo navzven skozi trepanacijo v trebušni steni v levem mezogastriju kot končno kolostomo. Preteklo je že skoraj 100 let, odkar je Henri A. Hartmann prvič opisal ta poseg, kljub temu pa ima ta operacija zaradi svoje enostavnosti in velike učinkovitosti še vedno pomembno mesto v urgentni abdominalni kirurgiji. Po drugi strani pa imajo tovrstne operacije relativno visoko morbiditeto in mortaliteto, tudi delež ponovnih vzpostavitev kontinuitete črevesa je majhen. Izkušeni kolorektalni kirurgi se zaradi tega pogosto odločajo za kontinuitetno resekcijo, kot alternativa resekciji pri Hinchey III ADS pa pridobiva na veljavi laparoskopska lavaža. Pri Hinchey IV divertikulitisu pa je pravilna oskrba še vedno Hartmannova resekcija sigme8,9. Zdravljenje divertikuloze zaradi ponavljajočih divertikulitisov je kirurško, večinoma laparoskopsko. Prizadeti del črevesa reseciramo in napravimo primarno anastomozo. Odločitev o načinu operacije ni težka, ključna dilema je, kdaj oziroma ali sploh operirati. Hinchey III ali IV divertikulitis je praktično vedno posledica prvega napada bolezni, tako da tega hudega stanja s preventivno resekcijo črevesa praktično ni možno preprečiti. Večinoma se avtorji zatorej strinjajo, da je potrebna individualna obravnava vsakega bolnika posebej7,10. V zadnjem času se je v strokovni literaturi pojavilo več prispevkov (10 člankov, 267 vključenih bolnikov), v katerih avtorji opisujejo laparoskopsko lavažo pri Hinchey III divertikulitisu kot enakovredno alternativo klasični Hartmannovi resekciji sigme. Princip te metode je laparoskopski pristop, pri katerem zgolj speremo trebušno votlino, vstavimo abdominalne drene in nadaljujemo z antibiotično terapijo. Čez nekaj mesecev se potem praviloma odločimo za (laparoskopsko) resekcijo črevesa s primarno anastomozo. Zagovorniki te metode menijo, da na ta način spremenimo purulentno okužbo v flegmonozni divertikulitis, ki ga nato lahko pozdravimo konzervativno. Vprašanje 14 GASTROENTEROLOG

pa je seveda, ali ni obolelo črevo, ki pri tej metodi ostane »in situ«, stalen vir okužbe. Avtorji tak pristop ocenjujejo kot odličen z zanemarljivim deležem konverzij in drugih zapletov. Vendar pa nekoliko bolj kritična analiza pokaže na številne pomankljivosti teh prispevkov. Večina teh študij je retrospektivnih, nerandomiziranih, vključenih je relativno majhno število bolnikov v dolgih časovnih intervalih. Skupine bolnikov so zelo heterogene, terapevtski algoritmi niso ustrezno razloženi3-8.

DELO IN METODE Ker tudi na našem kliničnem oddelku (enota Zaloška/ Vodnikova- BPD) zdravimo bolnike z akutnim divertikulitisom sigme, smo želeli retrospektivno zbrati podatke za krajše obdobje (2008–2012), z namenom kritično ovrednotiti obseg pa tudi kakovost našega dela. Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo v Bolnišnici Petra Držaja je dislocirana enota našega kirurškega oddelka, ki poleg svoje redne dejavnosti opravlja tudi dejavnost urgentne abdominalne kirurgije za odrasle bolnike. Zaradi tega je večina bolnikov z ADS napotenih v to ustanovo. Na Kliničnem oddelku za abdominalno kirurgijo v UKC pa smo zdravili oziroma zdravimo predvsem dve skupini bolnikov z ADS, in sicer bolnike s kompliciranimi oblikami bolezni ter bolnike, ki zaradi drugih pridruženih bolezni potrebujejo oskrbo v terciarni ustanovi. V petletnem obdobju (2008–2012) smo retrospektivno zbrali naslednje podatke: 1. Povprečno število zdravljenih bolnikov 2. Povprečna starost bolnikov 3. Delež žensk/ moških 4. Povprečen čas hospitalizacije 5. Razdelitev bolezni po Hincheyevi klasifikaciji 6. Delež operiranih bolnikov 7. Vrsta resekcije (Hartmann/ anastomoza) 8. Način operacije (Klasično/ laparoskopsko) 9. Stopnja morbiditete/ mortalitete pri operiranih bolnikih

REZULTATI

ZAKLJUČEK

Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, enota UKC

Večina bolnikov z divertikli debelega črevesa nima težav oziroma so te blage. Večji del divertikulitisov poteka v blagi, nekomplicirani oblikami in jih pozdravimo konzervativno. Približno 1/4 bolnikov (nekateri menijo, da celo manj- tako govorijo tudi naši rezultati) potrebuje urgentno kirurško zdravljenje. Temelj tega zdravljenja je že davnega leta 1921 prvič opisana Hartmann-ova resekcija sigme, ki je relativno enostavna in ima dobre rezultate. Kljub navdušenju nekaterih kirurgov nad tehniko laparoskopske lavaže brez resekcije črevesa bi bilo mnogo preuranjeno trditi, da je takšen pristop enakovreden uveljavljeni, to je Hartmannovi operaciji. Laparoskopska lavaža pri Hinchey III ADS bo svoje pravo mesto dobila le z dobro pripravljenimi, randomiziranimi prospektivnimi raziskavami z dovolj dolgim spremljanjem operiranih bolnikov. Trenutno v Evropi potekajo štiri tovrstne raziskave.

Povprečno smo zdravili 12 bolnikov letno. To so bili večinoma bolniki s kompliciranimi oblikami bolezni oziroma polimorbidni bolniki, ki so potrebovali zdravljenje v terciarnem centru. Povprečna starost je bila 62 let, povprečen čas hospitalizacije pa 13 dni. Hinchey I je bil prisoten pri 30 % bolnikov, Hinchey II pri 46 %, Hinchey III pri 12 % in Hinchey IV prav tako pri 12 % bolnikov. 2/3 bolnikov je bilo operiranih. V 15 % je bila narejena laparoskopska lavaža brez resekcije. V 85 % je bila narejena klasična resekcija obolelega dela debelega črevesa, in sicer v polovici primerov s primarno anastomozo, v polovici primerov pa je bila narejena Hartmannova resekcija. Pooperativna morbiditeta je bila 18 %, pooperativna smrtnost pa 11 %.

Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, enota Bolnica Petra Držaja Povprečno smo zdravili 70 bolnikov letno. Povprečna starost je bila 64 let, povprečen čas hospitalizacije pa 6 dni. Bilo je približno enako število žensk in moških. Hinchey I je bil prisoten pri večini, to je 82 % bolnikov, Hinchey II pri 4 %, Hinchey III pri 7 % in Hinchey IV prav tako pri 7 % bolnikov. 14 % bolnikov je bilo operiranih. V 1/3 primerov je bila narejena laparoskopska lavaža brez resekcije. V 2/3 primerov je bila narejena klasična resekcija obolelega dela debelega črevesa, in sicer v 2/3 primerov s primarno anastomozo, v 1/3 primerov pa je bila narejena Hartmannova resekcija. Pooperativna morbiditeta je bila 20 %, pooperativna smrtnost pa 10 %.

LITERATURA 1. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK: Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 12:85–109, 1978 2. Kohler L, Suaerland S, Neugebauer E: Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. Surg Endosc 13: 430–6, 1999 3. Parra-Blanco A: Colonic diverticular disease: patophysiology and clinical picture. Digestion 73 (suppl 1): 47–57, 2006 4. Alamili M, Gogenur I, Rosenberg J: Acute complicated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. Dis Colon Rectum 52: 1345–1349, 2009 5. Myers E, Hurley M, et al: Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg 95: 97–101, 2008 6. Bretagnol F, Pautrat K, et al: Emergency laparoscopic management of perforated sigmoid diverticulitis: A promising alternative to more radical procedures. J Am Coll Surg 206:654:657, 2008 7. Rafferty J, et al: Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 49(7): 939–44, 2006 8. Abbas S: Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int J Colorectal Dis 22(4):351–7, 2007 9. Seah DW, Ibrahim S, Tay KH: Hartmann procedure: is it still relevant today? ANZ J Surg 75(6):436–40, 2005 10. Janes S, Meagher A, Frizelle FA: Elective surgery after acute diverticulitis. Br J Surg 92:133–42, 2005

GASTROENTEROLOG 15

Endoultrazvočno vodene tankoigelne biopsije cističnih lezij trebušne slinavke Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of cystic lesions of the pancreas Andrej Gruden* Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični Center, Ljubljana Gastroenterolog 2013; suplement 2: 16–17 Ključne besede: ciste pankreasa, endoskopski ultrazvok, tankoigelna aspiracijska biopsija

Keywords: endoscopic ultrasound, pancreatic cyst, fine needle aspiration

POVZETEK

ABSTRACT

Z vse pogostejšo uporabo diagnostičnih tehnik (UZ, CT, MRI) ugotavljamo tudi čedalje več pankreatičnih cist. Pankreatične ciste so lahko ciste, pseudociste ali cistične neoplazme, ki jih nadalje delimo v serozne cistadenome, mucinozne cistične neoplazme (MCN), intraduktalne papilarne mucinozne neoplazme (IPMN) in solidne pseudopapilarne neoplazme. Nekatere pankreatične ciste so benigne, nekatere imajo maligni potencial. Endoskopski ultrazvok s tankoigelno aspiracijsko biopsijo omogoča boljšo detekcijo in karakterizacijo pankreatičnih cist.

An increased number of pancreatic cysts are being diagnosed due to the increased use of cross-sectional imaging. Pancreatic cysts can be either true cysts, pseudocysts or cystic neoplasms, while these are further subdivided into serous cystadenomas, mucinous cystic neoplasms (MCN), intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) and solid psedopapillary neoplasm. Some pancreatic cyst are benign, others have malignant potential. Endoscopic ultrasound with FNA (fine needle aspiration) cytology and analysis of cystic fluid have led to a better detection and characterization of the cysts.

INTRODUCTION

into serous cystadenomas, mucinous cystic neoplasms (MCN), intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) and solid pseudoapillary neoplasms.

As a result of incresased use of cross-sectional imaging (US, CT, MRI), increased number of pancreatic cysts are being diagnosed. Most studies report the prevalence of pancreatic cysts around 2,5% (1, 2). In some studies (3), the prevalence of pancreatic cyst was higher, up to 13,5%. Pancreatic cysts can be true cysts, pseudocysts or cystic neoplasms, while these are further subdivided

*Andrej Gruden, dr. med. Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični Center, Ljubljana

16 GASTROENTEROLOG

Some of pancretic cysts are benign, like pancreatic pseudocyst or serous cystadenoma and do not require resection when asymptomatic. Others like mucinous cysts or intraductal papillary mucinous neoplasms have malignant potential and in these cases surgical resection is often indicated (4).

IMAGING Diagnostic methods that are usually used in detection and evaluation of pancreatic cysts include radiologic imaging techniques such as ultrasound (US), computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). The primary problem with imaging alone in the evaluation of pancreatic cysts is that there are no clearly differentiating features that allow a high degree of diagnostic accuracy and that imaging alone is inaccurate in differentiating each of the types of pancreatic cysts (5).

EUS-FNA FOR PANCREATIC CYSTIC FLUID ASPIRATION Difficulties in establishing an accurate diagnosis with imaging alone have promoted EUS as an useful diagnostic technique in the evaluation of pancreatic cysts. EUS can provide fine detail on the characterisation of the cyst because of the very high spatial resolution. An advantage of the EUS is the possibility to perform FNA for analysis of the cyst fluid (4, 5, 6). The technique of cyst aspiration is relatively straightforward. Cyst is localised under EUS control, needle is inserted via instrument and cyst is targeted. Ussualy single pass with a needle is performed and cyst fluid is aspirated and sent to laboratory for cytology examination and biochemical analysis. If there is any solid component of the cyst, or intracystic mural nodules, it is punctured as well. Cytological evaluation of pancreatic cyst fluid is widely used. Several studies report a sensitivity to be around 50% for the differentiation between mucinous and nonmucinous neoplasms (4, 5, 6). Biochemical analysis of the fluid have been evaluated for seveal years with the underlying thought that markers secreted into the cyst fluid identify the epithelial lining. Amylase is usualy elevated in psedocyst and IPMN and low in MCN and serous cystadenoma. Of the tumor markers, CEA is considered to be the best discriminant marker between a mucinous and nonmucionous cyst. A low CEA level ( 15 eozinofilnih granulocitov na polje velike povečave v epiteliju požiralnika v vsaj enem izmed histoloških odvzemov, s to razliko, da mora biti prekomerna prisotnost eozinofilnih granulocitov prisotna tudi po

dvomesečnem zdravljenju z visokimi odmerki zaviralcev protonske črpalke. Glede na posodobljena priporočila v posameznih primerih lahko govorimo o EoE, tudi če je so v histopatološkem izvidu opisani eozinofilni mikroabsces ali ekstracelularne eozinofilne granule, bazalno celično hiperplazija in široki medcelični prostori. Ob tem je potrebno poudariti, da je nujno potrebno med gastroskopijo odvzeti vsaj dva vzorca sluznice spodnjega dela požiralnika in dva vzorca sluznice zgornjega dela požiralnika. Če odvzamemo pet vzorcev požiralnika, postane občutljivost preiskave skoraj 100 % (4). Pogostost EoE narašča. Če je bilo do leta 2007 opisanih 212 primerov bolnikov z EoE, v zadnjih letih opisujejo prevalenco 0,02 % v Švici (5), 0,44 % v ZDA (6) in 1 % na Švedskem (7). Bolezen se pojavlja pogosteje pri moških. Gen TSLP, ki nosi zapis za citokin, ki vpliva na odgovor Th2, se nahaja na kromosomu X, s čimer lahko deloma razložimo nagnjenost moških k razvoju EoE (8). Poleg mutacije gena TSLP najdemo pri bolnikih z EoE pogosto še mutacijo gena filagrin in gena, ki se nahaja na 5q22 mestu genoma (9, 10). Etiologija EoE še ni popolnoma jasna. Večinoma sprožijo eozinofilno vnetje v steni požiralnika alergeni iz hrane ali zraka. Z alergološkimi testi najpogosteje dokažemo preobčutljivost na beljakovine kravjega mleka, pšenice, soje in rži (11). EoE se najverjetneje lahko razvije tudi po virusni okužbi, po kemični poškodbi sluznice požiralnika in po dolgotrajni terapiji z zaviralci protonske črpalke (23, 13). Klinična slika je nespecifična in je odvisna od starosti. Majhni otroci so neješči, njihova telesna teža počasneje napreduje, pri šolskih otrocih pa prevladujeta bolečina v zgornjem delu trebuha in za prsnico ter bruhanje. Bolečine pri požiranju, zatikanje hrane in zagozdenje kosa hrane v zgornji prebavni cevi se značilno pojavljajo pri adolescentih in odraslih bolnikih. Pri pogovoru z bolnikom in s starši moramo biti natančni, saj otroci lahko z določenimi prehrambnimi navadami zakrijejo težave pri požiranju; izogibajo se npr. čvrste hrane, režejo kose hrane na zelo majhne koščke, zalivajo hrano s tekočino. Med pregledom je potrebno oceniti rast in razvoj otroka, ki se zaradi same bolezni ali dietnega zdravljenja lahko upočasnita (3). Endoskopija zgornjih prebavil z odvzemom bioptov ostaja ‘zlati standard‘ pri diagnostiki EoE. Značilen

endoskopski izvid brez histološke potrditve ne zadošča diagnostičnim kriterijem. Bolniki z EoE imajo pogosto tipičen endoskopski izgled sluznice požiralnika, ki je granulirana, razbrazdana ali obročaste strukture. V primeru intenzivnega vnetja so prisotne bele obloge. Izgled sluznice požiralnika je lahko ob endoskopski preiskavi tudi popolnoma normalen. Hirano s sod. je predlagal endoskopsko klasifikacijo EoE z namenom enotne ocene stopnje vnetja in ocene odziva na zdravljenje (14). Otroci z EoE obolevajo pogosto še za drugimi atopičnimi boleznimi, kot so astma, atopični dermatitis, seneni nahod in alergični konjunktivitis in so pogosto preobčutljivi na alergene iz zraka. Pri obravnavi otroka z EoE je zato nujna alergološka obravnava, vključno s krvnimi, kožnimi in krpičnimi alergološkimi testi. EoE in poslabšanja bolezni se pogosteje pojavljajo v določenih mesecih v letu, kar je najverjetneje posledica pridružene alergije na alergene iz zraka. Ob primerno zdravljenih pridruženih boleznih alergične etiologije je tudi možnost za poslabšanje EoE manjša (15). Z izjemo invazivne endoskopske diagnostike s histopatološko obravnavo bioptov ni druge metode, s katero bi opredelili stopnjo alergičnega ezofagitisa. Vrednosti celokupnih IgE, koncentracije eozinofilnih granulocitov v krvi, citokinov IL-5 in IL-13 ne korelirajo zanesljivo s stopnjo eozinofilnega vnetja, zato je potrebno pri otrocih endoskopske preiskave pogosto ponavljati. Furuta s sod. je pred letom dni predstavil Enterotest, ki s pomočjo vrvice, ki jo napeljemo v požiralnik, na različnih dolžinah izmeri z ELISA metodo koncentracijo beljakovin, ki se sprostijo pri degranulaciji eozinofilnih granulocitov v steni požiralnika (major basic protein-1, eosinophil-derived neurotoxin, eosinophil cationic protein, eosinophil peroxidase) (16). Enterotest bo mogoče v prihodnosti nadomestil kontrolne endoskopije zgornjih prebavil, saj koncentracije beljakovin dobro korelirajo s stopnjo eozinofilnega vnetja pri bolnikih z EoE.

ZDRAVLJENJE EOZINOFILNEGA EZOFAGITISA Uspešnost zdravljenja EoE je potrebno preveriti z endoskopijo in biopsijo zgornjih prebavil. Tudi če bolnik z EoE nima več težav, to še ne zagotavlja remisije alergiGASTROENTEROLOG 19

čnega vnetja sluznice požiralnika. O uspešni terapiji lahko govorimo, če število eozinofilnih granulocitov po zdravljenju ne preseže 15 celic na polje velike povečave. Zdravljenje s hipoalergično dieto je še vedno najpogostejši način terapije, ki jo uporabljamo pri otrocih z EoE. V primeru da z alergološkimi krvnimi, kožnimi ali krpičnimi testi dokažemo preobčutljivost na določene prehranske alergene, uvedemo ciljano hipoalergično dieto. Uspešnost terapije preverimo z endoskopijo zgornjih prebavil 8 do 12 tednov po uvedbi diete. Če je stena požiralnika še prekomerno infiltrirana z eozinofilnimi granulociti, bolnika zdravimo z ’dieto šest‘, ki ne vsebuje beljakovin mleka, jajc, soje, pšenice, morske hrane in oreščkov. Če se dieta brez šestih skupin živil izkaže kot neučinkovita, predlagamo elementarno prehrano. Elementarna prehrana je najprimernejša terapija za dojenčke in majhne otroke s številnimi alergijami in EoE (3). Če ima otrok težave in se ne strinja oziroma se ne zmore prehranjevati z izključno elementarno prehrano, ga zdravimo z zdravili. Če ga zdravimo z izključno elementarno prehrano, lahko opravimo kontrolno endoskopijo že po 4 do 6 tednih in nato postopno uvajamo manj alergogene vrste hrane. Pri prehranskem zdravljenju je nujno potrebno v obravnavo vključiti dietetika. Če za določeno vrsto hrane s provokacijo dokažemo, da sproži zagon EoE, bo najverjetneje potrebna ciljana dieta do konca življenja (15). Med zdravili so najučinkovitejši sistemski kortikosteroidi. Pri 90 % bolnikov z EoE pride leto dni po prenehanju zdravljenja do ponovitve vnetja. Tako je pri otrocih z EoE potrebno vzdrževalno zdravljenje z nizkimi odmerki kortikosteroidov, ki pogosto povzročijo stranske učinke. Zaradi tega zdravimo bolnike z EoE s sistemsko obliko kortikosteroidov v odmerku 1 mg na kg TT le v primerih izrazito oteženega požiranja, dehidracije, pomembne izgube TT in zoženja požiralnika (3). Topični ali lokalno delujoči kortikosteroidi v obliki pršila ali tekočine viskozne gostote so najpogosteje predpisana zdravila pri zdravljenju EoE. Razen glivičnega vnetja ustne sluznice to zdravljenje nima stranskih učinkov in je dokaj uspešno. Ob prekinitvi terapije z lokalnimi kortikosteroidi pride pogosto do ponovitve bolezni. Do leta 2007 se je pri opisanem 20 GASTROENTEROLOG

zdravljenju uporabljal izključno flutikazon v obliki pršila, v zadnjih letih pa ga je nadomestil budezonid v obliki viskozne tekočine. Raziskave so pokazale, da je budezonid enako učinkovit kot flutikazon, poleg tega pa povzroči popolno regeneracijo sluznice požiralnika (17). Odmerek flutikazona je od 88–440 μg 2–4-krat dnevno za otroke in 440–880 μg dvakrat dnevno za adolescente in odrasle bolnike (3). Budezonid je potrebno prejemati v odmerku 1 mg na dan za otroke do desetega leta starosti in 2 mg dnevno za ostale bolnike. V primeru, da učinka ne dosežemo, lahko zvišamo odmerek do 2.8 mg dnevno pri otrocih do desetega leta starosti in do 4 mg dnevno pri starejših od 10 let (18). Topični kortikosteroidi so učinkovitejši pri mlajših otrocih in pri bolnikih, ki nimajo dokazanih alergij (19). Kot pri zdravljenju s sistemskimi kortikosteroidi tudi po ukinitvi topičnih kortikosteroidov pride do zagona EoE. Straumann s sod. je v raziskavi ugotovil, da je bilo 50-tedensko vzdrževalno zdravljenje z nizkimi odmerki topičnega budezonida pri 28 odraslih bolnikih z EoE učinkovito le pri nekaj več kot tretjini bolnikov (20). Med novejše načine zdravljenja bolnikov z EoE sodijo zdravljenje z antagonisti leukotrienskih receptorjev, azatioprinom, 6-merkaptopurinom in z biološkimi zdravili. Izmed naštetih zdravil so najbolj obetavna biološka zdravila. Med najpomembnejše citokine, ki sodelujejo v nastanku in vzdrževanju vnetja, spada IL-5. Protitelesa proti citokinu IL-5 (mepolizumab) so že uporabili v posameznih kliničnih raziskavah pri bolnikih s hudimi oblikami EoE (21). Reslizumab je humanizirano protitelo, ki neutralizira citokinske učinke IL-5. V raziskavo so vključili 226 otrok z EoE, prejeli so 4 odmerke biološkega zdravila. Do kliničnega izboljšanja v večini primerov ni prišlo, zmanjšalo pa se je število eozinofilnih granulocitov v steni požiralnika (22). Bolj ali manj neuspešno so poskušali uporabiti v zdravljenju še omalizumab in infliksimab (23, 24). Če se kljub zdravljenju kot posledica kroničnega vnetja razvije zoženje požiralnika, je potrebna balonska dilatacija. Dolgo časa je veljalo, da je pogostnost zapletov po balonski dilataciji večja pri bolnikih z EoE. Rezultati zadnje metaanalize pa so pokazali, da je šte-

vilo teh zapletov podobno kot v primeru drugih indikacij za širjenje požiralnika s pomočjo endoskopa (25). Res pa je, da je pogostnost predrtja požiralnika po dilataciji večje pri bolnikih z EoE, ki imajo zoženje v zgornji tretjini požiralnika in kjer se razvije skoraj popolna zapora lumna prebavne cevi (26).

9.

10. 11.

ZAKLJUČEK 12.

EoE je kronična bolezen, ki se pojavlja v vseh starostnih skupinah, najpogosteje pa obolimo do štiridesetega leta starosti. Glavni diagnostični kriterij je prekomerna infiltracija stene požiralnika z eozinofilnimi granulociti. EoE in učinek zdravljenja EoE lahko potrdimo samo z endoskopijo zgornjih prebavil, pri kateri odvzamemo biopte požiralnika. Pogostnost bolezni v razvitem svetu hitro narašča. Najpogosteje bolezen zdravimo s hipoalergičnimi dietami, v primeru neuspeha pa uporabimo topično kortikosteroidno terapijo. Tudi če otrok z EoE nima posebnih težav, je potek EoE potrebno endoskopsko spremljati, če že ne zdraviti, saj lahko sčasoma povzroči razvoj strikture požiralnika in motnje peristaltike (27).

13. 14.

15.

16.

17.

18. 19.

Če zdravljenje z dietami in kortikosteroidi pri težje potekajočem EoE ne bo imelo učinka, bomo v prihodnosti najverjetneje uporabljali biološka zdravila.

LITERATURA 1. Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TR, Jones JB. Esophageal eosinophilia with dysphagia. A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci. 1993; 38(1): 109–16. 2. Kidambi T, Toto E, Ho N, Taft T, Hirano I. Temporal trends in the relative prevalence of dysphagia etiologies from 1999–2009. World J Gastroenterol. 2012; 18(32): 4335–41. 3. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128(1): 3–20. 4. Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Rao MS, Hirano I. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc. 2006; 64(3): 313–9. 5. Straumann A, Simon HU. Eosinophilic esophagitis: escalating epidemiology? J Allergy Clin Immunol. 2005; 115(2): 418–9. 6. Kapel RC, Miller JK, Torres C, Aksoy S, Lash R, Katzka DA. Eosinophilic esophagitis: a prevalent disease in the United States that affects all age groups. Gastroenterology. 2008; 134(5): 1316–21. 7. Ronkainen J, Talley NJ, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, et al. Prevalence of oesophageal eosinophils and eosinophilic oesophagitis in adults: the population-based Kalixanda study. Gut. 2007; 56(5): 615–20. 8. Sherrill JD, Gao PS, Stucke EM, Blanchard C, Collins MH, Putnam PE, et al. Variants of thymic stromal lymphopoietin and

20.

21.

22.

23. 24. 25. 26.

27.

its receptor associate with eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(1): 160–5. Blanchard C, Stucke EM, Burwinkel K, Caldwell JM, Collins MH, Ahrens A, et al. Coordinate interaction between IL-13 and epithelial differentiation cluster genes in eosinophilic esophagitis. J Immunol. 2010; 184(7): 4033–41. Rothenberg ME, Spergel JM, Sherrill JD, Annaiah K, Martin LJ, Cianferoni A, et al. Common variants at 5q22 associate with pediatric eosinophilic esophagitis. Nat Genet. 2010; 42(4): 289–91. Erwin EA, James HR, Gutekunst HM, Russo JM, Kelleher KJ, Platts-Mills TA. Serum IgE measurement and detection of food allergy in pediatric patients with eosinophilic esophagitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 104(6): 496–502. Homan M, Orel R, Liacouras C. Caustic ingestion: a possible cause of eosinophilic esophagitis? Pediatrics. 2013; 131(4): 1284–7. Orel R, Turk H. Re: Might the use of acid-suppressive medications predispose to the development of eosinophilic esophagitis? Am J Gastroenterol. 2010; 105(2): 468. Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013; 62(4): 489–95. Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Franciosi J, Shuker M, Verma R, et al. 14 years of eosinophilic esophagitis: clinical features and prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 48(1): 30–6. Furuta GT, Kagalwalla AF, Lee JJ, Alumkal P, Maybruck BT, Fillon S, et al. The oesophageal string test: a novel, minimally invasive method measures mucosal inflammation in eosinophilic oesophagitis. Gut. 2012. Aceves SS, Newbury RO, Chen D, Mueller J, Dohil R, Hoffman H, et al. Resolution of remodeling in eosinophilic esophagitis correlates with epithelial response to topical corticosteroids. Allergy. 2010; 65(1): 109–16. Gupta SP, Kirse DJ, Postma GN, Belafsky PC. Eosinophilic esophagitis. Ear Nose Throat J. 2005; 84(10): 632–3. Noel RJ, Putnam PE, Collins MH, Assa’ad AH, Guajardo JR, Jameson SC, et al. Clinical and immunopathologic effects of swallowed fluticasone for eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2(7): 568–75. Straumann A, Conus S, Degen L, Frei C, Bussmann C, Beglinger C, et al. Long-term budesonide maintenance treatment is partially effective for patients with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9(5): 400–9 e1. Straumann A, Conus S, Grzonka P, Kita H, Kephart G, Bussmann C, et al. Anti-interleukin-5 antibody treatment (mepolizumab) in active eosinophilic oesophagitis: a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Gut. 2010; 59(1): 21–30. Spergel JM, Rothenberg ME, Collins MH, Furuta GT, Markowitz JE, Fuchs G, 3rd, et al. Reslizumab in children and adolescents with eosinophilic esophagitis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129(2): 456–63, 63 e1–3. Foroughi S, Foster B, Kim N, Bernardino LB, Scott LM, Hamilton RG, et al. Anti-IgE treatment of eosinophil-associated gastrointestinal disorders. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120(3): 594–601. Straumann A, Bussmann C, Conus S, Beglinger C, Simon HU. Anti-TNF-alpha (infliximab) therapy for severe adult eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122(2): 425–7. Jacobs JW, Jr., Spechler SJ. A systematic review of the risk of perforation during esophageal dilation for patients with eosinophilic esophagitis. Dig Dis Sci. 2010; 55(6): 1512–5. Jung KW, Gundersen N, Kopacova J, Arora AS, Romero Y, Katzka D, et al. Occurrence of and risk factors for complications after endoscopic dilation in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc. 2011; 73(1): 15–21. Khan S, Orenstein SR, Di Lorenzo C, Kocoshis SA, Putnam PE, Sigurdsson L, et al. Eosinophilic esophagitis: strictures, impactions, dysphagia. Dig Dis Sci. 2003; 48(1): 22–9

GASTROENTEROLOG 21

Portal hypertension: its management in 2013. Yves Horsmans* Head of Internal Medicine Department, Cliniques Universitaires Saint-Luc (U.C.L.), Brussels, Belgium Gastroenterolog 2013; suplement 2: 22

Portal hypertension remains one of the major complications of liver cirrhosis and is defined as an hepatic venous pressure gradient (HVPG) of more than 5 mmHg. Clinically significant portal hypertension is defined as HVPG of 10 mmHg or more. Development of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage are the most direct consequence of portal hypertension. Over the last decades, significant advancement in the field has led to standard treatment options. In this presentation, Baveno V consensus will be presented by outlining the most important steps which have to be taken into account in the management of the different stages of portal hypertension.

In the context of primary prophylaxis, the place of endoscopy, portal pressure gradient measurement, drugs such as non-selective beta-blockers and treatment of primary cause of liver disease will be discussed. At the stage of acute variceal bleeding, the implementation of adequate fluid ressuscitation and transfusion, antibiotics, vasoactive drugs, therapeutic endoscopy and transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) as well as liver transplantation will be put in perspective. A focus on the differences between vasoactive drugs will be presented. Finally, the role of secondary prophylaxis will also be outlined.

*Yves Horsmans, M.D., PhD Head of Internal Medicine Department, Cliniques Universitaires Saint-Luc (U.C.L.) Brussels, Belgium

22 GASTROENTEROLOG

Kako napovedati izid zdravljenja jetrnih zasevkov raka debelega črevesa in danke? How to predict the treatment outcome of colorectal liver metastases? Arpad Ivanecz*, Tomaž Jagrič, Matjaž Horvat, Stojan Potrč Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, Univerzitetni klinični center - Maribor Gastroenterolog 2013; suplement 2: 23–24

UVOD

BACKGROUND/AIMS

Namen prispevka je ugotoviti, ali lahko z biološkimi označevalci ob znanih kliničnih dejavnikih tveganja (CRS) pripomoremo k napovedovanju izida zdravljenja jetrnih zasevkov raka debelega črevesa in danke (RDČD).

The aim of this study was to assess whether biological markers can provide additional prognostic information to that supplied by clinical risk score (CRS) for colorectal liver metastases (CRLM).

METHODS METODE Opravljen je bil pregled jetrne datoteke našega oddelka. Bolniki izbrani za analizo so bili zdravljeni zaradi zasevkov RDČD s potencialno kurativno resekcijo jeter v obdobju od 1996 do 2011. Izražanje p53, Ki-67 in timidilat sintaze smo določali s tehniko imunohistokemije na izdelanih tkivnih mrežah.

A retrospective review of a prospectively maintained database was conducted. Patients selected for this study were treated between 1996 and 2011 with potentially curative liver surgery. p53, Ki-67, and thymidylate synthase were assayed using immunohistochemical techniques on tissue microarrays.

RESULTS REZULTATI Izmed 406 bolnikov jih je 98 (24 %) izpolnjevalo kriterije vključitve. Mediani čas sledenja je bil 103 mesece. Statistična analiza je razkrila korelacijo med prekomerno izraženim p53 in visokim CRS (P = 0.058). Po multivariatni analizi je samo visoki CRS ostal negativni napovedni dejavnik preživetja (P = 0.018) in hkrati tudi pokazatelj zgodnje ponovitve obolenja (P = 0.010). Med biološkimi označevalci je po multivariatni analizi samo prekomerno izraženi Ki-67 ostal pozitivni napovedni dejavnik preživetja (P = 0.038).

A total of 98 (24%) of 406 patients met the inclusion criteria. The median follow-up was 103 months. Analysis revealed a correlation between p53 protein overexpression and high CRS (P = 0.058). Following multivariate analysis, only high CRS remained an independent negative prognostic predictor for survival (P = 0.018) as well as an indicator of early recurrence of disease (P = 0.010). Of the biological markers investigated, only Ki-67 overexpression was identified as a positive predictor of survival on multivariate analysis (P = 0.038).

Arpad Ivanecz* Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, Univerzitetni klinični center - Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor, Slovenija

GASTROENTEROLOG 23

ZAKLJUČKI

CONCLUSIONS

Prekomerno izraženi Ki-67 se je pokazal kot pozitivni napovedni dejavnik preživetja. Samo visoki CRS je ostal neodvisni negativni napovedni dejavnik.

Ki-67 overexpression was a positive predictor of survival. Only high CRS remained an independent negative prognostic predictor.

24 GASTROENTEROLOG

»Zdravljenje napredovalega HCC – slovenske izkušnje« Management of advanced HCC - Slovenian experience Rado Janša* Clinical Department of Gastroenterology, University Medical Centre, Ljubljana Gastroenterolog 2013; suplement 2: 25–29 Ključne besede: jetrnocelični rak, diagnostika, zamejitev bolezni, napredovala bolezen, naše izkušnje

Key words: hepatocellular carcinoma, diagnosis, staging, advanced stage of HCC, our experience with systemic treatment

POVZETEK

ABSTRACT

Jetrnocelični karcinom je bolezen dveh stopenj – ciroze in raka. Pomembno je zdravljenje obeh. Odločitev za optimalno diagnostiko, zamejitev in zdravljenje naj sprejme multidisciplinarni konzilij, ki obravnava vsakega bolnika posebej. Za zamejitev se priporoča sistem Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Zdravilo izbora za napredovali HCC je sorafenib. V klinični praksi je ključnega pomena preudarna izbira bolnikov in načina zdravljenja. Analiza zdravljenja naših bolnikov z napredovalim HCC je prikazala, da je zdravljenje s sorafenibom učinkovito in varno.

HCC is a two stage disease - cirrhosis and tumor. It is very important to treat both of them. Multidisciplinary groups should decide on the optimal diagnosis, staging and treatment of the individual patient. It is important to use single staging system. BCLC staging system is recommended. Sorafenib is standard of care for advanced HCC. The key point in clinical practise is careful selection of patients and treatment of liver diseases and the tumor. In conclusion, our analysis of group of patients with advanced HCC demonstrates that the therapy with sorafenib is safe and effective.

INTRODUCTION

cancer in the world and third most common cause of cancer-related death worldwide (2).

Hepatocellular carcinoma (HCC) is an epithelial liver tumor of which the cells are mostly similar with hepatocytes (1). The incidence of HCC has risen over the past 2 decades and is expected to increase over the next decade. HCC presents almost all primary cancer of the liver (over 90%) and is a highly lethal malignancy. HCC is the fifth most common

World map of the prevalence of HCC is identical to the distribution of hepatitis B (HBV) and hepatitis C (HCV) viral infection. Even today, these two etiologic factors for HCC are very important, although other causes of cirrhosis are important too.

*Rado Janša Clinical Department of Gastroenterology, University Medical Centre, Ljubljana

GASTROENTEROLOG 25

The liver with advanced fibrosis and cirrhosis undoubtly represents an ideal soil for the development of a HCC. The annual risk of HCC in patients with cirrhosis ranges from 1%–6% (3). It is very important to emphasize that HCC is a two state disease – a HCC TUMOR and an underlying LIVER DISEASE, most commonly cirrhosis (4, 5). HCC represents heterogeneous disease in which dysplastic lesion can evolve into a malignant tumor (6). In less than 10% of cases, HCC occurs in a normal, non-cirrhotic liver. Molecular classification system was described and some HCC contain biliary type cytokeratins (CK7 and/or CK 19) positive cells. This cases have poor prognosis. On the contrary, fibrolamellar type of HCC occuring in younger patients without risk factors is a rare TAB 1: Risk of HCC (Bruix 2010)

variant with a slow growing nature and resistence to systemic therapy but significantly better prognosis (7 ,8). Risk factors for development of HCC are different and individual. They may represent accumulation of diferent diseases and form the basis for surveillance program for HCC. Some risk factors represent the cause(s) of liver disease (HBV, HCV, alcohol, iron overload, fatty liver), the severity of the liver disease (advanced fibrosis) and epidemiological factors (male gender, obesity, diabetes) (2) (TAB 1).

DIAGNOSIS The diagnosis of HCC is based on the combination of clinical, laboratory and imaging (sometimes even pathology) examination. Imaging has a great value especially in cirrhotic liver. Several studies showed that MRI has a sensitivity and specificity of 75% and 76% for a diagnosis of HCC, which is better than the sensitivity and specificity of 61% and 66% for triple-phase spiral CT (9, 10). The presence of washout in arterially enhancing lesion increases the probability of HCC 65 fold (10). So the main characteristics are arterial hypervascularity and venous or delayed phase washout (9). Sometimes two contrast enhanced studies should be done. If the scan doesn‘t show typical features of HCC, than a second contrast-enhanced study is required. This reduces the frequency of biopsies.

Threshold incidence per year

Incidence

Asian male HBV carriers > age 40

0.2%

0.4%-0.6% per year

Asian females HBV carriers >age 50

0.2%

0.3%-0:6% per year

HBV carrier with family history of HCC

0.2%

Incidence than without family history

African/North American Blacks with HBV

0.2%

HCC occurs at a younger age

0.2%–1.5%

3%-8% per year

STAGING

Hepatitis C cirrhosis

1.5%

3%-8% per year

Stage IV PBC with cirrhosis

1.5%

3%-8% per year

Treatment of HCC depends on the tumor staging, liver function tests and performance status of the patient.

Genetic hemochromatosis and cirrhosis

1.5%

Unkown but probably >1.5%per year

Alpha 1-antitrypsin deficiency and cirrhosis

1.5%

Unkown bur probably >1.5% per year

Other cirrhosis

1.5%

Unkown

Population group

Cirrhotic HBV carriers

26 GASTROENTEROLOG

Staging is very important, because ever more treatments of HCC depend on the tumor staging. Staging systems for HCC have to define our treatment decision and outcome prediction. The BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) is recommended (evidence 2A, recommendation 1B) (4) (TAB2).

TAB 2: BCLC STAGING SYSTEM (BY Liovet 2011)

Until 2007, there wasn’t any systemic drug recommended for patients with advanced stage of HCC. Treatment with multi-tyrosine kinase inhibitor – sorafenib is now the standard of care for such patients since 2007 (in Slovenia since 2008).

- objective response rate was less than 10% (17). The results of double blind phase III study with the multikinase inhibitor sorafenib were reported. Sorafenib in Child Pugh A patients with advanced HCC was well tolerated and showed significant relative improvement (44%) in overall survival (10,7 months vs 7,9 months) (16,18). A similar benefit of sorafenib was concluded in Asian-Pacific study which included patients in Child Pugh A and B (median OS 6,5 months vs 4,2 months) (17). The most frequently reported drug related side effects were hand-foot-skin reaction, diarrhea, alopecia, fatigue, hypertension and anorexia. Adverse events are mostly Grade 1 or 2 (17). In Gideon-Interim analysis 2010 (511 patients) was reported about 8,6 months of median OS in Child Pugh A and 4,0 months in Child Pough B group of patients (19).

The difference between patients with advanced stage and the intermediate stage of HCC is the presence of portal vein involvment and/or extrahepatic spread (4). Sorafenib improves overall survival when compared to placebo (16). Systemic therapy with classic cytotoxic drugs did not improve overall survival rate, even more

At University Medical Centre Ljubljana we analysed 71 patients with advanced stage of HCC who were treated with sorafenib in the period between 2008 - 2012. Out of 71 patients we statistically analysed 59 patients. Our decisions for treatment were based on BCLC classification of HCC and were

TREATMENT OF ADVANCED HCC OUR EXPERIENCE The base for treatment of HCC is multidisciplinary team decision. Treatment depends on the tumor staging (TAB 3) (11–15). The majority of patients present with advanced stages and are therefore not candidates for curative treatment and/or transarterial chemoembolization (TACE).

GASTROENTEROLOG 27

HCC in cirrhosis Child-Pugh, PS 0

Very early stage Single

Smile Life

When life gives you a hundred reasons to cry, show life that you have a thousand reasons to smile

Get in touch

© Copyright 2015 - 2024 PDFFOX.COM - All rights reserved.