Idea Transcript
More Next Blog»
Create Blog Sign In
MR NURSE SABTU, 28 JULI 2012
ARSIP BLOG
t 2012 (1)
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS ( HNP )
t Juli (1) HERNIA NUKLEUS PULPOSUS ( HNP )
MENGENAI SAYA
MR NURSE BISMILLAH SEMANGAT MENCARI MAISYAH Lihat profil lengkapku
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLEIN DENGAN HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS) I. Landasan teori A. Pengertian HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996) HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek. B. Etiologi HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis C. Insiden Angka kejadi dan kesakitan banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada umumnya HNP didahului oelh aktiivtas yang berlebihan, misalnya mengangkat beban berat (terutama mendadak) mendorong barang berat. Laki—laki lebih banyak dari pada wanita D. gejala Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan . HNP terbagi atas : 1. HNP sentral HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine 2. HNP lateral Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger akan memberikan hasil posistif . E. patofisiologi Pada umumnya HNP didahului oeleh aktiivta syang berat dengan keluahan utamanya adalah nyeri di punggung bawah disertai nyeri otot sekitar lesi dan nyeri tekan . Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. F. Penatalaksanaan 1. Terapi konservatif a. Tirah baring Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.
b. Medikamentosa 1. Symtomatik Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid). 2. Kausal Kolagenese c. Fisioterapi Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis. 2. Terapi operatif Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik 3. Rehabilitasi a. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula b. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living) c. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan sebagainya).
II. konsep keperawatan A. Pengkajian 1. Identitas HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda berat) 2. Keluahan Utama Nyeri pada punggung bawah P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat) Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri . R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat. S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obatoabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan. T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng timbul, makin lama makin nyeri.
3. Riwayat Keperawatan a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis) b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah 4. Status mental Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-faktor stres)
5. Pemeriksaan a. Pemeriksaan Umum Ø Keadaan umum ü pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut. ü Inspeksi - inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neyurogenik - Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal. - Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak. - Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak - Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit. ü palpasi dan perkusi - paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien - Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri. - Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau antero-posterior - Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll. Ø Neuorologik ü Pemeriksaan motorik - Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan. - atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri. - fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otototot tertentu. ü Pemeriksan sensorik Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu. ü pemeriksaan refleks - refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif. - Rfleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif. ü Pemeriksaan range of movement (ROM) Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri. b. Pemeriksaan penunjang Ø foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.
Ø Elektroneuromiografi (ENMG) Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya polineuropati. Ø Sken tomografi Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis. 6. Penatalaksanaan (lihat pada landsan teori) 7. Dignosa keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990) 1) Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis 2) Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi 3) Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia 4) Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat 5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi 6) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama B. Perencanaan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi keperawatan. Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan saraf pada radiks intervertebralis Tujuan : Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi Kriteria : - Klien mengatakan tidak terasa nyeri. - lokasi nyeri minimal - keparahan nyeri berskala 0 - Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai) INTERVENSI RASIONAL Identifikasi klien dalam membantu Pengetahuan yang mendalam tentang menghilangkan rasa nyerinya nyeri dan kefektifan tindakan penghilangan nyeri. Berikan informasi tentang Informasi mengurangi ansietas yang penyebab dan cara mengatasinya berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan. Tindakan penghilangan rasa nyeri Tindakan ini memungkinkan klien untuk noninvasif dan nonfarmakologis mendapatkan rasa kontrol terhadap (posisi, balutan (24-48 jam), nyeri. distraksi dan relaksasi. Terapi farmakologi diperlukan untuk Terapi analgetik memberikan peredam nyeri.
2. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi,. Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang. Kriteria hasil : T Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya. T Respon klien tampak tersenyum.
INTERVENSI
RASIONAL
1. Diskusikan mengenai kemungkinan 1. Menunjukkan kepada klien kemajuan dari fungsi gerak untuk bahwa dia dapat mempertahankan harapan klien berkomunikasi dengan efektif dalam memenuhi kebutuhan seharitanpa menggunakan alat hari khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya. 2. Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan, justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat.
2. Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien danmenjalani operasi
3. Berikan informasi mengenai sumber- 3. Memungkinkan klien untuk sumber dan alat-lat yang tersedia memilih metode komunikasi yang dapat membantu klien yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya. 4. Berikan support sistem (perawat, 4. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki keluarga atau teman dekat dan pengalaman yang sama akan pendekatan spiritual) sangat membantu klien. 5. Agar klien menyadari sumber5. Reinforcement terhadap potensi dan sumber apa saja yang ada sumber yang dimiliki berhubungan disekitarnya yang dapat dengan penyakit, perawatan dan mendukung dia untuk tindakan berkomunikasi.
3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertabahnya kekuatan otot - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
INTERVENSI a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
RASIONAL a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan INTERVENSI a. Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
RASIONAL a. Membantu dalam mengantisipasi/merencanak an pemenuhan kebutuhan secara individual b. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya e.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat Tujuan Klien tidak mengalami kopnstipasi Kriteria hasil - Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat - Konsistensifses lunak - Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) - Bising usus normal ( 15-30 kali permenit ) INTERVENSI RASIONAL a) Berikan penjelasan pada klien dan a. Klien dan keluarga akan keluarga tentang penyebab mengerti tentang penyebab konstipasi obstipasi b. Bising usu menandakan sifat b) Auskultasi bising usus aktivitas peristaltik c. Diit seimbang tinggi c) Anjurkan pada klien untuk makan kandungan serat maknanan yang mengandung serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler d. Masukan cairan adekuat d) Berikan intake cairan yang cukup (2 membantu mempertahankan liter perhari) jika tidak ada konsistensi feses yang kontraindikasi sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler e. Aktivitas fisik reguler e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan membantu eliminasi dengan keadaan klien memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik f. Pelunak feses meningkatkan f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam efisiensi pembasahan air pemberian pelunak feses (laxatif, usus, yang melunakkan suppositoria, enema) massa feses dan membantu eliminasi
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka INTERVENSI a. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin b. Rubah posisi tiap 2 jam c. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
RASIONAL a. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah b. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah c. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d. Menghindari kerusakankerusakan kapiler-kapiler
d. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
e. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f. Mempertahankan keutuhan kulit
C. Pelaksanaan Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan keperawatan yang diberikan pada klien. D. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)
DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta. Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta. Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia. Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta. Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta. Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) DI RUANG SYARAF A RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA I. PENGKAJIAN (12 Maret 2002) A. Identitas Nama : Ny. R Umur : 65 tahun Jenis kelamin : perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Status : Ibu rumah tangga Alamat : SBY MRS : 18-02-2002 DM : Post Op Laminectomy dengan DM HNP B. Keluhan utama Nyeri otot Paliatif, Nyeri otot, geringgingan Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot Region, nyeri dirasakan pada paha, dan bertambah nyeri bila digerakkan atau diangkat sampai menjalar ke pinggang kiri Severity, kondisi seperti ini menyebabkan lebih banyak terlentang, miring kanan dan kiri, terlentang duduk masi dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri belum kuat/mampu dan perlu bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam memenuhi aktiivitas sehari-hari sebagian masih dibantu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan BAK, kebutuhan istirahat terpenuhi. Time, Nyeri otot dan gringgian dirasakan apabila digerakkan. C. Riwayat keperawatan : 1. Riwayat penyakit sebelumnya Tahun 1995 pernah jatuh karena terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti yang dirasakan saat ini teteapi tidak perlu dioperasi karena bisa disembuhkan dengan perawatan dan istirahat, mendapat paerawatan di syaraf A RSDS. Tahun 1998 dengan penyebab dan sakit yang sama, sembuh tanpa operasi dan menjalani perawatan di syaraf A RSDS. Tahun 2002 sakitnya yang sekarang ini 2. Riwayat penyakit sekarang Tanggal 18 -02-2002 jatung dari tangga tidak bisa bergerak dan nyeri sepanjang kaki kiri samapai pinggang tanggal 6 Maret 2002, telah dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan sarafnya yang kejepit Sekarang masih terasa nyeri pada otot paha dan bertambah bila dibuat gerak samapai pmenjalar ke pinggang kiri. 3. Riwayat keluarga Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit seperti yang diderita klien. D. Pola fungsi kesehatan 1. Pola persepsi dan tatalaksana terhadap sehat Klien masih merakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan proses penyembuhan , perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang diperlukan (tindakan dan pengobatan) Personil higyine klien cukup rapi, rambut disisr Diri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan kondisi rumahnya, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa berbuat banyak dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri.
2. pola nutrisi dan metabolisme Makan NS , lauk, sayur kacang hijau (NS TKTP). Klien tidak ada pantangan dalam makanannnya. 3. pola aktivitas Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha dan pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu. 4. pola eliminasi BAK spontan , warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap kali kencing kurang lebih ½-1 gelas perhari. 5. pola istirahat/tidur Tidur tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya tertidur, dengan sakitnya kadang masih terasa terganggu. 6. pola sensoris dan kognitif Tingkat pengetahuan klien dan pendidikan baik dna menunjang proses pembelajaran, konsentrasi baik. 7. pola hubungan dan peran Status klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anaknya dan suami. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia, Interaksi, lacar, komonikatif (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga (untuk perawatan dan pengobatan memenuhi. Perilaku, terkontrol, sabar, kesadaran baik 8. reproduksi dan seksual Klien termasuk menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur dengan sikulus 30 hari. 9. penganggulangan stress dalam mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan dialkukan dengan cara terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya dan anakanaknya. 10. pola tata nilai dan kepercayaan Klien selalu berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal dengan harapan tetap dalam lindungannya dan diberi ketabahan dan kesembuhan sehingga dapat mandiri dan bisa beibadat seperti sebelumnya. E. Observasi dan pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Status gizi cukup, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 2 bantal. Antopometri : TB : 160 cm BB : 56 Kg Tanda vital : T = 120/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 37 oC, RR = 20 x/mnt 2. Review of system a. Sistem pernafasan, Pernafasan spontan, Vesikuler, bentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler b. system vaskuler Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-) c. system persyarafan Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456 Kepala dan leher ü Sklera putih, tidak anemis, ü Conjunctiva tidak pucat ü Pupil isokor ü Leher kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran getah bening
Persepsi sensoris ü Pendengaran Dalam batas normal ü Penciuman Pilek (-), epitaksis (-) ü Pengecapan citan rasa ((+) , sulit menelan (-) ü Penglihatan Dalam batas normal ü Perabaan Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan, kaki dan tangan tersa geringgiangan d. system perkemihan BAK Lancar spontan produksi urine 3-4 kali. ½-1 gelas setiap kali kencing warna kuning bening e. system pencernaan BU (+) Normal, dapat mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali liat, kuning f. system muskoloskletal dan integument Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan dan nyerinya menjalar pada pinggang kirinya. g. system endokrin Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia ( tahun) h. Sistem reproduksi perempuan (tidak kelainan pada genetelatia eksternenya) i. Sistem hematopoetik Limfadenopati (-)
3. Pemeriksaan penunjang 1. laboratorium Yang Diperiksa Hb LED Leukosit Diff count Ht Tromb. Sakar darah puasa Sakar 2 jpp Cholesterol Kreatinin BUN Bil total Bil indireck SGOT SGPT Protein Alb As. Urat Na K PTT APTT FH
18-2-2002
20-02-2002
15 gr/dl 40 mm/jam 17.200 x 10 9/L -/-/-/90/10/48 % 215 x 109/L 114 mg/dl 147 mg/dl 1,03 mg/dl 15,7 mg/dl 0,83 mg/dl 0,12 mg/dl 23,2, 13,5 2,91 3,33 3,34 39 3,7 11,2 38,8 N
2. Radiologi Hasil tampak adanya HNP pada lumbal 5- Sakrum 1 3. Konsul cardiologi Inkoplet RBBB cardiac arest indeks calss I j. Penatalaksanaan 1. Perawatan luka 2. mobilisasi bertahap 3. Diit NS TKTP 4. Obs VT 5. Injeksi Novalgin 3x1 ampul 6. Clobazam 2 x10 mg 7. Rob 1 x 1 amp 8. Rencana aff jahitan hati ke VII
4. Analisa data TGL DATA 12Data Subyejtif 03Klien mengatakan setalah 2002 operasi dirasakan lebih nyaman dan tidak sakit seperti sebelum operasi Klien mengatakan rasa nyeri masih dirasakan pada otot paha, dan terasa lebih sakit bila dilakukan gerakan (miring kanan, kaki diangkat) bahkan menjalasr ke pinggang kirinya. Klien mengatakan dengan duduk masih bisa dengan bantuan atapi tidak tahan samapai 10 menit
ETIOLOGI Post operasi laminectomy
MASALAH Nyeri
Diskontinuitas Jaringan Bekas Gejala sisa isi nukleus Nueron kejepit Peradangan
Gangguan sirkulasi/ penekanan pada saraf tempat operasi/cedera
Data Obyektif Klien tampak menyeringan bila dilakukan pemeriksaan kaki kirnya dengan diangkat dengan
Reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin , bradikin dan prostaglandin)
ketinggian 45 o Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan dan nyerinya menjalar pada pinggang kirinya. Pemeriksaan fisik : Refleks fisiologis : Ekstremitas atas +2/+2 Ekstremitas bawah +2/+2 Refleks patologis (-)
respetor spesifik (aksi potensial)
nyeri
Defisit perawatan diri Resptor spesifik (aksi potensial)
Data Subyejtif Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada bekas operasi otot paha dan pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.
ganglion melalui kornu posterior
medulla spinalis
saraf parasimpatis
otot motorik eksteremitas
Data Obyektif Klien sedang dalam posisi berbaring dengan kepala ditinggikan 45 o, Pada waktu sendiri dengan posisi tidur dengan nasi ditempatkan pada kursi sambil makan. Paska operasi laminectomy hari ke 6
Nyeri gerak
Imobilisasi, intoleransi gerak
Cemas ringan
Defisit perawatan diri
Data Subyejtif Klien mengatakan bagaiamana dengan penyakitnya apakah bisa disembuhkan dengan baik sehingga dapa tmelakukan aktivitas seperti biasanya. kLien mengatakan sudah 6 hari ini masih dirasakan nyeri dan perlu suntikan dan mengurangi rasa sakit Klien menceritakan tentang apa yang dirasakan, dan harapan dari usaha yang telah dilakukannya. Data Obyektif Klien tampak termenung Klien masih bisa konsentrasi dan menerima proses pemebelajaran
Sakit
Pengalam dan epengetahuan kurang
Stressor
Peningkatan katekolamin
Kortisol meingkat
cemas
.
5. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder terhadap operasi laminectomy, sindroma sisa 2. Cemas berhubungan dengan prognosis, hilangnya fungsi,. 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak, nyeri sekunder terhadap paska laminectomy.
B. Asuhan Keperawatan
TG L 120220 02
DX
TUJUAN/K RITERIA Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi setelah 7 hari paska operasi Kriteria : - Klien mengat akan tidak terasa nyeri. - lokasi nyeri minimal - keparah an nyeri berskal a 0 - Indikato r nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeri ngai)
1
INTERVENSI
RASIONAL
a. Identifikasi klien dalam membantu menghilang kan rasa nyerinya b. Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasin ya
a.
Pengetah uan yang mendala m tentang nyeri dan kefektifan tindakan penghilan gan nyeri. b. Informasi mengura ngi ansietas yang berhubun gan dengan sesuatu yang diperkirak an.
c. Tindakan penghilanga n rasa nyeri noninvasif dan nonfarmako logis (posisi, balutan (2448 jam), distraksi dan relaksasi d. Terapi - claboza m 2 x 10 mg - Injeksi Novalgi n 3 x 1 ampul
c. Tindakan ini memung kinkan klien untuk mendapa tkan rasa kontrol terhadap nyeri.
JA M 07. 00
08. 00
09. 00
10. 00 12. 00
13. 00
14. 00
d. Terapi farmakol ogi diperluka n untuk memberi kan peredam nyeri.
IMPLEMEN TASI Melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien dankeluarga dalam membantu perawatan dan permasalah yang dapat dipecahkan bersama. Mengidentifik asi tingkat nyeri yang dirasakan klien (lokasi, sifat, frekuensi, lama dan cara penanganan yan telah dilakukan klien) Mengobserv asi tanda=tanda vital 120/80, nadi 88 x/mnt Melakukan perawatan luka seapseptik dan antiseptik Mengatur posisi sehingga klien merasa lebih enak dan nyaman Menginjeksi novalgin 1 ampul IV Mengklarifik asi kepada klien tentang obat minum clabosam 10 mg sudah diminumkan. Memonitor perkembang an tingkat nyeri Mengajaraka n klien latihan relaksasi dengan nafs dalam dan panjang berulangulang 5-6 kali dengan frekeunsi 3 kali/hari Mengobserv asi tandatanda vital (tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt) Memonitor keadaan klien (klien sedang istirahat.
TG L
DX
120220 02
2
TUJUAN/ KRITERI A
INTERVENSI
Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang /hilang setealh diberikan pendidika n kesehatan (penyakit, prognosis )
a.
a.
Diskusika n mengenai kemungki nan kemajuan dari fungsi gerak untuk memperta hankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
Kriteria hasil : Klien mampu mengung kapkan ketakutan/ kekuatiran nya. Respon klien tampak tersenyu m
RASIONAL
b. Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalam i gangguan seperti yang dialami klien c. Berikan informasi mengenai sumbersumber dan alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien
c.
IMPLEMENT ASI
07.0 0
Mengidentifika si tingkat pengentahuan klien tetntang perkembanga n yang dirasakan setelah operasi dan sebelum operasi Memberi penejelasakan tentang nyeri, faktor-faktor yang mempengaruh i timbulnya neyeri, damapak yang mungkin timbul dan alternatif pemcehaan yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyerinya. Memberi kesemapatan klien untuk ungkapklan perasaannya dan harapanharapannya.
08.0 0
09.0 0
10.0 0
b. Harapanharapan yang tidak realistik tiak dapat menguran gi kecemasa n, justru malah menimbul kan ketidak percayaan klien terhadap perawat.
11.0 0
12.0 0
Memberi gambaran tentang klien yang pernah menjalani penyakit dan oeprasi yang seperti klien alami.
Memungki nkan klien untuk memilih metode komunika si yang paling tepat untuk kehidupan nya sehari-hari disesuaika n dnegan tingkat keterampil annya sehingga dapat menguran gi rasa cemas dan frustasiny a.
Reinforce ment terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubung an dengan penyakit, perawatan dan tindakan
Menunjuk kan kepada klien bahwa dia dapat berkomuni kasi dengan efektif tanpa mengguna kan alat khusus, sehingga dapat menguran gi rasa cemasnya .
d. Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekata n spiritual) e.
JA M
Memberikan support sistem pada klien dengan harapan dan semangat untuk mencapai kesembuhan yang optimal, bertahap. Memberi petunjuk bahwa klien sudah banyak perubahan dan perbaikan yang baik dari pada penyakit lainnya disekitar klien di syaraf A
d. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalam an yang sama akan sangat membantu klien.
Memberikan reinforcement terhadap tanggapan klien yang mengatakan perlu kesabaran dan ketelatenaan serta doa untuk memohon kesembuhan yang terbaik baginya sesuai agama.
e. Agar klien menyadari sumbersumber apa saja yang ada disekitarny a yang dapat mendukun g dia untuk berkomuni kasi.
TG L 120220 02
DX 3
TUJUAN/K RITERIA Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi setelah post operasi hari ke VII Kriteria hasil - Klien dapat melakuk an aktivitas perawata n diri sesuai dengan kemamp uan klien (makan, minum dan BAB dan BAK sendiri) - Klien dapat mengide ntifikasi sumber kemamp uannya untuk mandiri dan meminta bantuan sesuai kebutuha n
INTERVENSI a. Monitor kemampu an dan tingkat kekurang an dalam melakuka n perawatan diri b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakuka n aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh c. Hindari melakuka n sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan nya atau keberhasil annya e. Kolaboras i dengan ahli fisioterapi/ okupasi
RASIONAL a.
Membant u dalam mengantis ipasi/mere ncana-kan pemenuha n kebutuhan secara individual b.
Meningkat kan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus c. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfa at dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakuka n sebanyak mungkin untuk dirisendiri untuk emeperta hankan harga diri dan meningkat kan pemulihan d. Meningkat kan perasaan makna diri dan kemandiri an serta mendoron g klien untuk berusaha secara kontinyu e. Memberik an bantuan yang mantap untuk mengemb angkan rencana terapi dan mengident ifikasi kebutuhan alat penyokon g khusus
JA IMPLEMENT M ASI 07.0 Mengidentifika 0 si tingkat kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan 08.0 sehari-hari 0 (aktif dilakukan sendiri, dengan bantuan) Memberi kesempatan pada klein 10.0 utnuk mandiri 0 sesuai dengan kemampuan sebatas yang dianjurkan, tidak 13.0 mengangkat 0 berat, tidak mendorong barang yang berat dan sifatnya ringan. Menganjurkan kepada kelaurganya untuk membantu klien dalam defekasi dan BAK Menganjurkan pada klein untuk melakukan mobilisasi atau aktivitas secara bertahap mulai dari duduk dengan makan, berdiri dan berjalan (mandiri tau bantuan) Memberi reinforcement terhadap kemamapuan yang telah dicapai dan kesanggupan nya untuk teteap mempertahan kan melakukan gerak duduk, berdiri dan berjalan secara bertahap.
C. Evaluasi TGL 12-022002
DX/JAM Dx 1 Jam 12.00
Dx 2 Jam 12.00
EVALUASI S. Klien mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi nyeri pada oto paha dan menjalar ke pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan isitrahat terpenuhi O keparahan nyeri berskala 2 Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai) Ketika klien dilakukna manipulasi pad akaki kirinya nampak nyeri dan menyeringai A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi S Klien mampu mengungkapkan ketcemasannya/kekuatirannya tentang penyembuhan penyakitnya Klien mengatakan untuk mencapai kesembuhan diperlukan kesabaran dan ketelatenan unutk berlatih dan berdoa Berapa lama waktu yang perlukan untuk mencapai kesembuhan optimal
Dx 3 Jam 12.00
O Respon klien tampak tersenyum Konsentrasi klien baik, Nadi 88 kal/menit, tampak tenang A Masalah teratasi P Intervensi dipertahankan S Klien mengatakan untuk keperluan BAK jam 12.00 dibantu oleh keluarganya dengan menggunakan pispot yang dimilikinya sendiri O Klien dapat mengidentifikasi sumber kemampuannya untuk mandiri dan meminta bantuan sesuai kebutuhan A Masalah teratsi sebagian I Lanjutkan
Catatan Perkembangan
TGL 13-032002
TGL 14-032002
DX/JAM
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx 1
DX/JAM
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx 1
Diposting oleh MR NURSE di 17.34
Tidak ada komentar:
Beranda Langganan: Postingan (Atom)
Tema Jendela Gambar. Diberdayakan oleh Blogger.