Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhub ungan dengan : Eksternal : - Hiperter mia atau hipoter mia - Substan si kimia - Kelemb aban Faktor mekanik (misalny a : alat yang dapat menimb ulkan luka, tekanan, restraint ) - Immobili tas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelemb aban kulit - Obat- obatan Internal : - Peruba han status metabol ik - Tonjola n tulang - Defisit imunolo gi - Berhub ungan dengan dengan perkem bangan - Peruba han sensasi - Peruba han status nutrisi ( obesit as, kekurus an) - Peruba han status cairan - Peruba han pigment asi - Peruba han sirkulas i - Peruba han turgor ( elastisi tas kulit) DO: - Ganggu an pada bagian tubuh - Kerusak an lapisa kulit (dermis) - Ganggu an permuka an kulit (epider mis) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawata n selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: v Integrit as kulit yang baik bisa diperta hankan (sensa si, elastisi tas, temper atur, hidrasi, pigmen tasi) v Tidak ada luka/ lesi pada kulit v Perfusi jaringa n baik v Menunj ukkan pemah aman dalam proses perbaik an kulit dan mence gah terjadin ya sedera berulan g v Mampu melind ungi kulit dan mempe rtahank an kelemb aban kulit dan perawa tan alami v Menunj ukkan terjadi nya proses penye mbuha n luka NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunak an pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandika n pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabk an tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristi k,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda- tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminas i feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurang i tekanan pada luka