revista N 91 - AEN [PDF]

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SUMARIO EDITORIAL ORIGINALES Y REVISIONES Carolina Lozano Serrano, Abigail Huertas Patón, Carlos Jeremías Martínez Pastor, Elena Ezquiaga Terrazas, Eduardo García-Camba de la Muela, Francisco Jose Rodríguez Salvanés ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PARASUICIDIO EN LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. . . . . . . . . . . . . . 11 José Guimón. ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS DE LA DESINHIBICIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Iñaki Markez, Mónica Póo, Nuria Romo, Carmen Meneses, Eugenia Gil, Amando Vega MUJERES Y PSICOFÁRMACOS: LA INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 José Antonio López Villalobos, Isabel Serrano Pintado, Juan Delgado Sánchez Mateos, María Teresa Cañas Cañas, Cristina Gil-Diez Usandizaga, María Isabel Sánchez Azón TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: EVOLUCIÓN EN DIMENSIONES CLÍNICAS, COGNITIVAS, ACADÉMICAS Y RELACIONALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Rebeca García Nieto, Francisca De La Torre Brasas, Begoña Cantero Fernández, José Antonio Gómez Terrados APLICACIÓN DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA A PACIENTES PSICÓTICOS CRÓNICOS EN UN CENTRO DE SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 DEBATES Javier Ramos García. MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR. ALEGATO POR UNA APROXIMACIÓN COMPLEJA PARA UN MINIMALISMO TERAPÉUTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 HISTORIA Antonio Sánchez-Barranco Ruiz, Reyes Vallejo Orellana. MELANIE KLEIN, UNA PRINCESA QUE CREÓ SU PROPIO REINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 INFORMES Antonio Javier Palacios Ruiz. SOBRE LA PROFESIÓN DE PSICÓLOGO CLÍNICO: CONSIDERACIONES ACTUALES Y RETOS FUTUROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 LIBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

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TABLE OF CONTENTS ORIFINAL PAPERS AND REVIEWS Carolina Lozano Serrano, Abigail Huertas Patón, Carlos Jeremías Martínez Pastor, Elena Ezquiaga Terrazas, Eduardo García-Camba de la Muela, Francisco Jose Rodríguez Salvanés DESCRIPTIVE ANALYSIS OF PARASUICIDE IN THE PSYCHIATRIC EMERGENCIES. . . . . . . . . . . . . . . . 11 José Guimón. PSICHOPATOLOGY OF DESINHIBITION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Iñaki Markez, Mónica Póo, Nuria Romo, Carmen Meneses, Eugenia Gil, Amando Vega WOMEN AND PSYCHOTROPICS: THE RESEARCHING IN THE FIELD OF PRIMARY CARE . . . . . . . . . . . 39 José Antonio López Villalobos, Isabel Serrano Pintado, Juan Delgado Sánchez Mateos, María Teresa Cañas Cañas, Cristina Gil-Diez Usandizaga, María Isabel Sánchez Azón ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: DEVELOPMENT OF CLINICAL, COGNITIVE, ACADEMIC AND SOCIAL DIMENSIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Rebeca García Nieto, Francisca De La Torre Brasas, Begoña Cantero Fernández, José Antonio Gómez Terrados IMPLEMENTATION OF THE INTEGRATED PSYCHOLOGICAL THERAPY FOR CHRONIC PSYCHOTIC PATIENTS IN A MENTAL HEALTH CENTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 DISCUSION Javier Ramos García. DISCOMFORT MEDICALIZATION. ALLEGATION FOR A COMPLEX APPROACH TO A THERAPEUTIC MINIMALISM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 HISTORY Antonio Sánchez-Barranco Ruiz, Reyes Vallejo Orellana. MELANIE KLEIN A PRINCESS WHO CREATED HER OWN KINDDOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 REPORTS Antonio Javier Palacios Ruiz. THE PROFESSION OF CLINICAL PSYCHOLOGY: THE CURRENT ISSUES AND THE CHALLENGES AHEAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 BOOKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 NEWS FROM THE A.E.N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

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SOBRE EL PROYECTO DEL MINISTERIO DE SANIDAD ACERCA DE LA INSTAURACIÓN DE VISADO PARA LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS El pasado mes de septiembre, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó una nota de prensa en que se anunciaba la intención de establecer un visado de inspección previo a la dispensación de antipsicóticos atípicos. La medida se justificaba en base a que «existe un alto porcentaje de pacientes a los que se prescribe estos medicamentos de forma incorrecta...», consistiendo la supuesta incorrección en que, ocasionalmente, se ha detectado su utilización para indicaciones no incluidas en la ficha técnica. Anteriormente -enero de 2004- la Agencia Europea de Medicamentos emitió un informe sobre la utilización de dos neurolépticos de esta familia denunciando «el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes ancianos con demencia». Se concluía pues, que la medida trataba de «fomentar el uso racional de los medicamentos en beneficio de la seguridad de los pacientes». No obstante, la inmediatez de su puesta en vigor –dos meses a partir del anuncio-, la velada acusación hacia los facultativos como «malos prescriptores», el temor de que las posibles trabas burocráticas pudieran incidir negativamente en la disponibilidad de estos productos, con el riesgo de disminuir la adherencia al tratamiento, etc., han producido una alarma generalizada en todos los agentes implicados (médicos, pacientes, asociaciones de familiares, sociedades científicas, y –probablementeen la industria farmacéutica). Por otra parte, el que la medida se dirija exclusivamente hacia un grupo de fármacos especialmente caros ha inducido a pensar que busca, más que la seguridad de los pacientes, una disminución en el coste de la factura de farmacia. Como antecedentes en nuestro medio, el visado para antipsicóticos atípicos se implantó de forma experimental en la Comunidad Autónoma de Andalucía en julio de 2003 -y definitivamente en septiembre del mismo año-, pareciendo pues que ha servido como campo de pruebas antes de proceder a su extensión al resto. Ante la situación creada se produjo la movilización de las asociaciones de familiares por medio de FEAFES y de diversas sociedades científicas que sumaron su firma a un manifiesto en que se acusaba al Ministerio de Sanidad de tomar medidas «economicistas», que confirmaban –en su opinión- «que los enfermos mentales siguen siendo la cenicienta de nuestro Sistema Sanitario». El documento completo fue insertado a página completa en el diario El País del 29 de septiembre. La AEN fue requerida para incluir su firma en el documento pero, aún comprendiendo la inquie-

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tud generada, se consideró que no recogía otros muchos aspectos fundamentales a la hora de pronunciarse. Por ello, tras recabar distintas informaciones, mantener una entrevista con el Director General de Farmacia del Ministerio de Sanidad, y reunida la junta directiva, se decidió publicar el siguiente comunicado:

DECLARACIÓN DE LA A.E.N. SOBRE EL PROYECTO DE VISADO PARA LA PRESCIPCIÓN DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS La propuesta del Ministerio de Sanidad y Consumo de establecer un visado de inspección previo a la dispensación de antipsicóticos atípicos, ha generado una situación de confusión en cuanto a los motivos y fundamentos de la medida, así como un clima de alarma social por sus posibles consecuencias. Ante esta situación, la Asociación Española de Neuropsiquiatría considera necesario expresar su postura al respecto: 1. La nota de prensa (16-09-04) emitida por el Ministerio de Sanidad, justificando la medida en base a «que existe un alto porcentaje de pacientes a los que se prescribe estos medicamentos de forma incorrecta...» induce a confusión pudiendo provocar una alarma innecesaria. Al parecer se refiere a que, ocasionalmente, se utilizan fármacos para indicaciones no incluidas en la ficha técnica, pero se obvia que esta es una práctica habitual –no solo con este grupo de fármacos- en la que el facultativo ha valorado previamente la relación riesgobeneficio para el paciente. 2. De acuerdo con los actuales conocimientos científicos, las personas que padecen trastornos mentales graves requieren una atención que integre el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, la rehabilitación y el apoyo a las familias. 3. La regulación del tratamiento farmacológico dentro de este contexto de atención integral ha de partir de un análisis preciso de la situación y de sus posibles consecuencias en todos los ámbitos y colectivos.

· ·

Por los motivos anteriormente aducidos, proponemos: Que se establezca una moratoria de tres meses antes de adoptar cualquier medida en este sentido, Que, durante este período, el Ministerio de Sanidad convoque una mesa en la que participen tanto las asociaciones científicas, como las de afectados y familiares con el objetivo de estudiar y valorar con el máximo rigor las posibles medidas que permitan garantizar el buen uso de los fármacos y su disponibilidad en el contexto de una atención integral de calidad. Madrid, 2 de octubre de 2004 Junta Directiva de la AEN

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Aunque de forma escueta, y a la espera de tener ocasión de exponer más extensamente nuestro punto de vista, se trataba de incidir en tres puntos principales: Que en la práctica clínica habitual la utilización de los fármacos no se limita a las indicaciones de la ficha técnica; que en el tratamiento de las enfermedades mentales los fármacos son una herramienta más –no la única, ni en ocasiones la principal-; y que una regulación como la anunciada por el Ministerio de Sanidad, requeriría de un análisis previo y de unas medidas que eviten ocasionar un perjuicio mayor que el que se trata de evitar. Por ello se solicitó una moratoria en la implantación de la medida y la convocatoria de una mesa con la participación de todos los agentes implicados, y en este sentido se dirigió un escrito a la Dirección de Farmacia del Ministerio de Sanidad. Expuestos los antecedentes, procedería hacer un análisis más pormenorizado y sereno sobre este asunto: Como se decía anteriormente, el visado para la prescripción de antipsicóticos atípicos se introdujo en primer lugar en la Comunidad Autónoma de Andalucía y, a pesar de las reticencias iniciales, no parece que se hayan detectado problemas de accesibilidad ni de menor adherencia al tratamiento. No obstante, justificar la imposición de esta medida en base a la utilización de estos fármacos «fuera de la indicación de la ficha técnica», supone ignorar la realidad de la práctica clínica. Por otra parte, el procedimiento habitual utilizado por el Ministerio de Sanidad cuando se detecta algún riesgo por la utilización de fármacos, es la remisión de una «alerta farmacéutica» a las Consejerías de Salud de las CC.AA., alertando sobre efectos secundarios, riesgos, indicaciones de utilización, etc., que son de obligado cumplimiento sin necesidad de más requisitos. Llama la atención que en este caso se haya optado por la imposición de un visado, máxime cuando se trata de un grupo de fármacos cuyo precio es especialmente alto y no se haya tomado la misma medida con los antipsicóticos «clásicos», igualmente con efectos secundarios indeseables pero de precio mucho más bajo. Cualquier facultativo que haya trabajado en la era de los antipsicóticos «preatípicos» –hace pocos años- habrá utilizado de forma explícita o encubierta neurolépticos para tratar síntomas de todo tipo: Mutabase, Deanxit, Tepacepan, Dogmatil, Meleril, Sinogan, han sido tradicionalmente usados en el tratamiento de la ansiedad, depresión no psicótica, TOC, problemas de control de impulsos, desintoxicaciones a otras sustancias, etc. Y, por descontado, han sido el arma terapéutica fundamental para el tratamiento de la clínica confusional y conductual en las demencias. Por lo tanto es esto, su elevado precio, lo que induce a pensar que la medida es de corte «economicista», algo que se niega desde el Ministerio de Sanidad, aunque según sus estimaciones, en Andalucía, en un período de nueve meses, se ha producido una disminución en la prescripción de un 8% en este grupo de productos, funda3269

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mentalmente por parte de Atención Primaria. En este sentido, no es novedosa –y hay que reconocer que está en su derecho- la estrategia de la industria farmacéutica, a la búsqueda de nuevos «nichos de negocio» con los que ampliar la utilización de sus productos por parte de A.P. Entendemos que si la razón de la medida es la contención del gasto, debería decirse así. El sistema público de atención a la salud se enfrenta, en nuestro país y en los países de características semejantes, a un problema grave de financiación. La atención integral a las personas que padecen trastornos mentales graves y crónicos (que incluye como uno de sus componentes los fármacos antipsicóticos) es cara y contribuye en forma importante al gasto farmacéutico, pero el problema del alto coste de la medicación antipsicótica «atípica» es, en primer lugar, responsabilidad del propio Ministerio de Sanidad que negocia con la industria unos precios que el sistema no se puede permitir y luego pretende resolver el problema presionando a los médicos para que no los prescriban. Es razonable y legítimo tomar medidas para remediar esta situación creada por la mala gestión del Ministerio, pero deben ser razonadas y acordadas entre los agentes que participan en el proceso de atención a los trastornos mentales graves y crónicos. La mera introducción de trabas burocráticas a la prescripción es inaceptable porque puede dificultar el acceso a esta medicación a las personas para las que su uso está indicado. Y esto, la correcta indicación, nos lleva a otro de los puntos fundamentales: la formación, información, e investigación. Históricamente, los sucesivos responsables del Ministerio de Sanidad se han olvidado de una función que debiera ser de su competencia, dejando que la industria farmacéutica monopolice la formación de los profesionales del SNS, y llegando a un punto en que es inviable la organización de un congreso sin contar con su aportación. La administración pública debiera asumir esta responsabilidad para seleccionar –mediante ensayos clínicos rigurosos- las opciones terapéuticas más eficientes y ofrecer la formación continuada precisa. Y, en el ámbito de la psiquiatría-salud mental, no solamente en lo que respecta a los tratamientos farmacológicos sino a los abordajes psicoterapéuticos, rehabilitadores, etc., y en una doble vertiente, la de la eficacia y la de la eficiencia (relación coste-beneficio). Por esta razón la AEN está tratando de sacar adelante una Escuela de Salud Mental, orientada a satisfacer las necesidades de formación de los profesionales del SNS. De la información disponible se desprende que la industria farmacéutica está obligada a destinar un porcentaje del precio de los fármacos facturados a formación, siendo la cantidad anual de unos 200.000.000 g (33.200.000.000 de ptas.). Este debiera ser el presupuesto a destinar a formación e investigación, actividades a liderar por el Ministerio de Sanidad y/o las sociedades científicas. Analizado lo anterior, se exponen unas ideas básicas que debieran centrar el debate en este conflicto: 1. Cualquier regulación que se plantee debe garantizar una accesibilidad sin trabas a las personas que lo necesitan y que, generalmente, por su propio trastorno, 3270

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tienen dificultades en cuanto a la adherencia al tratamiento. El mecanismo regulador no debe requerir actuaciones suplementarias por parte del paciente y/o sus familiares. Las medidas que se tomen deben contemplarse en el marco de planes integrales de atención que incluyan no solo el tratamiento farmacológico, sino el abordaje psicoterapéutico, rehabilitador, etc. El uso racional del medicamento, los planes de formación continuada, y la investigación, competen a la Administración que, por sí misma o en colaboración con las sociedades científicas, debe promover las opciones terapéuticas más eficientes. No debe transferirse a los profesionales ni a las familias responsabilidades que son propias de la Administración. Sería deseable que el Ministerio de Sanidad cuente con las asociaciones científicas y las de afectados y familiares a la hora de valorar y planificar las acciones anteriores.

Como se decía al principio, la junta directiva de la AEN consideró que este asunto no podía despacharse con la firma de un documento, sino que era preciso recoger otros aspectos en nuestra opinión fundamentales. Esperamos que la exposición de los mismos permita establecer una toma de posición más acorde al problema planteado. Y para terminar, voy a tomar prestadas unas palabras de Alberto Fernández Liria (Revista de la AEN, 1999, nº 71) que vienen al caso: «La AEN se ha caracterizado desde sus orígenes por implicarse en la denuncia de las insuficiencias del sistema de atención a la salud mental… y por haber propuesto alternativas que permitiesen aplicar con la máxima eficiencia los instrumentos más avanzados de atención a los trastornos mentales… por la defensa del sistema público de atención a la salud mental, y la preocupación no solo por los procedimientos utilizados en cada paciente, sino también por los efectos que dichos procedimientos tienen sobre el nivel de salud de la población…» Y este sigue siendo nuestro objetivo.

Francisco Chicharro Presidente de la A.E.N.

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SECCIÓN

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Carolina Lozano Serrano, Abigail Huertas Patón, Carlos Jeremías Martínez Pastor, Elena Ezquiaga Terrazas, Eduardo García-Camba de la Muela, Francisco José Rodríguez Salvanés

ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PARASUICIDIO EN LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS(*) DESCRIPTIVE ANALYSIS OF PARASUICIDE IN THE PSYCHIATRIC EMERGENCIES RESUMEN El parasuicidio supone un importante problema de salud pública, tanto por su elevada incidencia como por las importantes consecuencias a nivel médico y social. La forma habitual de abordar este problema es a través del estudio de las características del paciente parasuicida y del intento de suicidio. Nuestro estudio se compone de una muestra de 184 pacientes atendidos por parasuicidio. Se han valorado características sociodemográficas, clínicas y psicosociales del paciente, así como las características del parasuicidio, sus repercusiones médicas y el grado de intencionalidad suicida. El perfil del paciente fue el de una mujer soltera, de 36´7 años de media, que convive con otras personas y está en paro. Más de la mitad de la muestra estaba ya en tratamiento psiquiátrico, siendo el diagnóstico más frecuente el de trastorno de personalidad. El método más usado fue el de ingestión de psicofármacos, benzodiacepinas y antidepresivos fundamentalmente. El 20% requirió ingreso hospitalario y el 50% fue derivado al Centro de Salud Mental para seguimiento. Respecto a la intencionalidad, se hallaron 2 subgrupos con diferentes frecuencia, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Palabras clave: Parasuicidio, intencionalidad suicida, perfil sociodemográfico y perfil clínico. (*)

SUMMARY The parasuicide is an important public health problem because of its high frequency and its medical and social consequences. The patient´s clinical features and the suicide attempt´s characteristics are the most important clinical topics on studyng this problem. We studied 184 patients who committed parasuicide. Sociodemographic, clinical and psychosocial patient´s features, parasuicide´s characteristics, medical consequences and suicide intentionality were analyzed. The typical patient´s profile was age 36´7, single, unemployed and not living alone woman. 54% of the sample was already receiving psychiatric attention. The most usual diagnose was personality disorder. The most usual method was ingestion of psychotropics drugs. 20% of the sample required hospital admission, and 50% was referred to his Mental Health Center. According to suicide intentionality two groups resulted. These two groups presented differences on frequency, prognosis, diagnosis and treatment. The foregoing are just some of the findings presented in this article. Key Words: Parasuicide, suicide intentionality, sociodemographic profile. Clinical profile.

Este trabajo está incluido dentro de un proyecto más amplio de investigación del parasuicidio y está realizado con la ayuda de investigación FIS nº P 1020868.

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INTRODUCCIÓN Las conductas suicidas, tanto los intentos de suicidio como los suicidios consumados, constituyen un importante problema de salud pública debido a su elevada incidencia y a las múltiples consecuencias médicas y sociales que conllevan (1). Pese al acuerdo existente en torno a la definición de suicidio (cualquier acto mortal de autolesión con intención autodestructiva más o menos consciente, aunque ésta sea vaga o ambigua (2), hay sin embargo toda una serie de conductas emparentadas sin desenlace mortal en las que existe un grado muy variable de intencionalidad suicida. En un primer momento los intentos de suicido se consideraban meramente como intentos fallidos, sin embargo muchas veces dichos «intentos» no están dirigidos a quitarse la vida. Por este motivo se introdujo el término autolesión, que se refería al comportamiento sin aludir a las motivaciones (3). Pero este concepto era insuficiente, era necesario otro concepto que diera cuenta de la frecuente relación que aparecía en muchos pacientes entre intentos de suicidio previos a un suicidio consumado, pues todo apuntaba claramente a la intencionalidad mortal de los intentos previos. Por ello en 1969 Kreitman (4) introdujo el término parasucidio para referirse a todas aquellas conductas suicidas que no tenían un desenlace fatal, con independencia del grado de letalidad de las mismas. Obviamente se trata de un concepto amplio que abarca desde conductas autolesivas de baja intencionalidad suicida, hasta conductas de alta letalidad que por cualquier motivo no han tenido un desenlace fatal (lo que tradicionalmente se ha descrito como suicidio frustrado). Es importante señalar que algunos autores utilizan el término intento de suicidio y parasuicidio indistintamente, esto es, como sinónimos (5,6). En este trabajo utilizaremos el término parasuicidio y nos atendremos a la definición de Kreitman en aras de la claridad. Cada año muere más de un millón de personas por suicidio, representando el 12% de la mortalidad global (7). Actualmente se sitúa entre las 10 primeras causas de muerte en todos los países del mundo y entre las 3 primeras causas en la población de 15-34 años (8,9). En España se estima que la tasa de suicidio consumado es de 12/100.000 habitantes/año (10). Frente a estos datos, el parasuicidio en cambio no está tan bien estudiado, no existiendo datos fiables sobre sus dimensiones (1,7,11). Aún así, se estima que su frecuencia es hasta 40 veces mayor que la de los suicidios consumados y que su prevalencia a lo largo de la vida es del 3% en mujeres y del 2% en hombres (12). Existen además datos que confirman que el parasuicidio es el más poderoso predictor del suicidio consumado (13-16). Se estima que el 40% de las personas que se suicidan lo había intentado previamente (17). Conocer el perfil tanto del paciente como del episodio parasuicida es el primer paso para desarrollar un programa de prevención eficaz de las conductas autolíticas, pues favorece la identificación temprana de las personas en riesgo y mejora la intervención (8,18-20). Existen en la literatura numerosos estudios (12, 21-26) que revisan las caracte3276

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rísticas sociodemográficas y psicosociales del paciente parasuicida, las tasas de repetición, los métodos utilizados, los factores precipitantes y la patología psiquiátrica subyacente. Nuestro trabajo pretende revisar estas variables, y además estudiar el grado de intencionalidad suicida del paciente y las repercusiones médicas que este acto conlleva, datos novedosos, difíciles de hallar en la literatura actual existente sobre el parasuicidio. La descripción de las características sociodemográficas, clínicas y psicosociales del paciente parasuicida, las características del parasuicidio, así como el grado de intencionalidad suicida del mismo y sus repercusiones médicas es el objetivo del presente estudio.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo transversal con un reclutamiento en dos periodos. El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de la Princesa, perteneciente al área sanitaria 2 de Madrid. Dicho hospital cubre la asistencia sanitaria de un área de alrededor de 500.000 habitantes, dentro de la red sanitaria pública y se encuentra ubicado dentro del núcleo urbano de la Comunidad Autónoma de Madrid. Fueron criterios de inclusión en el estudio el ser mayor de 16 años, y haber llegado a la urgencia tras realizar un acto suicida sin desenlace fatal, independientemente de su grado de letalidad (parasuicidio). El reclutamiento se realizó en dos periodos y con dos métodos distintos. El primer periodo de reclutamiento comprendió los meses de Marzo a Octubre de 2001. Durante el primer periodo se recogieron diariamente todos los pacientes atendidos por parasuicidio. En el segundo periodo, que se puso en marcha para evitar el posible efecto de la estacionalidad, de noviembre de 2001 a febrero de 2002, se recogieron los pacientes en la mitad de los días de forma aleatoria. Se reclutaron un total de 184 pacientes sobre un total de 1252 pacientes atendidos en las urgencias de psiquiatría. Los pacientes incluidos en el estudio fueron valorados inicialmente por un médico del Servicio de Urgencias que determinó cuál debía ser la asistencia prioritaria, si debían ser asistidos por el equipo médico o quirúrgico antes de la valoración psiquiátrica. Todos fueron valorados por el psiquiatra de guardia en las 72 horas siguientes al parasuicidio, o cuando la mejoría de su nivel de conciencia lo permitió. Dicha valoración incluía una entrevista clínica psiquiátrica y la recogida protocolizada de datos descriptivos del perfil sociodemográfico y clínico del paciente, incluyendo diagnóstico psiquiátrico (CIE 10), factores estresantes psicosociales según códigos Z de la CIE 10, Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) durante los seis meses previos y antecedentes personales y familiares. Las características del parasuicidio incluían, además del método utiliza3277

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do, el grado de intencionalidad suicida cuantificado mediante la Escala de Intencionalidad Suicida de Beck, y el tipo de asistencia médica que requirió en urgencias. La Escala de Intencionalidad Suicida de Beck se compone de 20 ítems, agrupados en 3 bloques; el primero recoge información sobre las circunstancias objetivas del intento suicida, el segundo recoge datos acerca de las intenciones y expectativas del sujeto hacia su conducta suicida, y el tercero, datos adicionales acerca de la reacción frente al intento, número de intentos previos y consumo de tóxicos relacionados. Cada uno de los ítems tiene 3 posibles respuestas puntuadas de 0 a 2, de modo que el cero es el valor menos relacionado y el dos es el más relacionado con la alta intencionalidad suicida. También se registró el servicio de intervención principal en la urgencia, si era necesario o no el ingreso hospitalario y su duración, y el tipo de derivación que se realizó tras el alta, indicando si se derivaba al Medico de Atención Primaria o al Centro de Salud Mental. Para el estudio descriptivo de la muestra se llevó a cabo un cálculo de proporciones con sus correspondientes intervalos de confianza en el caso de las variables cualitativas y cálculo de la media, mediana, desviación estándar y rango de las variables cuantitativas. Además se calculó la frecuencia de las urgencias por parasuicidio respecto del total de urgencias de psiquiatría. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, v.9.0, y el programa Epiinfo v.6.04.

RESULTADOS La frecuencia de los episodios de parasuicidio atendidos en el Hospital de la Princesa respecto el número total de urgencias médico-quirúrgicas fue del 0.25% [0.08-0.6] y del número total de las urgencias psiquiátricas del 14.7% [10.0-20.8] (sobre un total de 1252 pacientes atendidos). Llama la atención entre los resultados reflejados en la tabla I que el 64% [56.670.9] eran mujeres, la mitad estaban solteros, la edad media era de 36.7 años y casi la totalidad de la muestra tenía algún tipo de formación académica. Más de la mitad vivía con la familia extensa o de origen. En cuanto a la situación laboral, más de la mitad de la muestra no estaba en activo en ese momento. Respecto al funcionamiento global de los pacientes, el EEAG medio fue de 69´72 (DS: 43´80-85´64). Tan sólo en 17 casos se encontró patología médica grave invalidante.

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TABLA I: DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA: CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLINICAS VARIABLE EDAD EEAG VARIABLE SEXO ESTADO CIVIL

CONVIVENCIA

TRABAJO

ESCOLARIDAD

PATOLOGÍA ORGÁNICA NÚMERO DE INTENTOS PREVIOS

CÓDIGO Z TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO PREVIO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO ACTUAL

DERIVACIÓN TRAS EL ALTA

Hombre Mujer Soltero Casado Separado /divorciado Viudo Desconocido Solo Con pareja y /o hijos Con sus padres Otra situación Desconocida Activos laboralmente Desempleados Baja /incapacidad Estudiando Jubilado/ otra situación Sin escolaridad E.obligatoria /E.parcial /FP E. Superiores Desconocido SI NO Uno o dos Tres o más Ninguno SI NO SI NO SI NO Sin tratamiento Consultas del área Consulta privada Otros Ninguna Hospitalización Institución CSM MAP y otros

MEDIANA 36.7 69.72 PORCENTAJE (IC) 35.9% [29.0-43.3] 64.1% [56.6-70.9] 50% [42.5-57.4 ] 26.1.% [20.0-33.1] 19% [13.7-25.5] 3.8% [3.10-4.54] 1.1% [0.7-1.6] 14.1% [9.5-20.1] 33.1% [26.4-40.4] 28.3% [20.0-35.4] 22.4% [16.7-29.2] 1.6% [1.11-2.22] 39.7% [32.6-47.1] 24.5% [18.6-31.4] 10.9% [6.9-16.5] 9.2% [8.6-9.5] 15.7% [10.9-21.9] 0.5% [ 0.24-0.95] 78.3% [71.5-83.3] 18.5% [13.3-25.5] 2.7% [2.8-3.4] 9.2% [8.6-9.5] 90.8% [85.4-94.3] 36.4% [29.5-43.8] 16.3% [11.4-22.6] 47.3% [39.9-54.7] 45.7% [38.3-53.1] 54.3% [46.8-61.6] 54% [46.5-61.3] 46% [38.7-53.4] 86.8% [80.8-91.1] 13.2% [8.8-19.1] 44% [36.7-51.4] 37.5% [30.5-44.9] 13% [ 8.6-18.9] 6% [5.25-6.70] 2.2% [1.63-2.8] 20.7% [15.2-27.4] 4.3% [3.57-5.04] 54.9% [47.4-62.1] 18% [12.8-24.4]

D.S. 22.5-41 43.80-85.64 FRECUENCIA 66 118 92 48 35 7 2 26 61 52 42 3 73 45 20 17 29 1 143 35 5 17 167 67 30 87 84 100 103 81 125 65 81 69 24 10 4 38 8 101 33

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En los seis meses previos habían sido atendidos por un profesional de la salud mental el 54% [46.5-61.3] de los pacientes. Tras su visita a la urgencia se les asignó algún diagnóstico psiquiátrico al 86.8% de la muestra, siendo el diagnóstico más frecuente el de trastorno de la personalidad (tabla II).

TABLA II: DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO DIAGNÓSTICO TRASTORNO DE PERSONALIDAD TRASTORNO DEL HUMOR CONSUMO DE PSICOTROPOS TRASTORNO PSICÓTICO TRASTORNO NEURÓTICO CONSUMO DE ALCOHOL TR. CONDUCTA ALIMENTARIA TRASTORNO ORGÁNICO RETRASO MENTAL NO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

FRECUENCIA 56 24 22 21 18 12 5 4 3 35

PORCENTAJE (IC) 30.4% [23.9-37.6] 13% [ 8.6-18.9] 12% [7.8-17.7] 11.4% [7.3-17.1] 9.8% [9.4-9.93] 6.5% [ 5.75-7.17] 2.7% [2.08-3.41] 2.2% [1.63-2.88] 1.6% [1.1-2.2] 20.6 % [15.2-27.4]

En 84 pacientes se detectaron uno o más factores estresantes relacionados con el episodio parasuicida. La mayor parte de ellos presentaba problemas con el grupo de apoyo, incluídas las circunstancias familiares, 22.3% [16.6-29.1]. Los siguientes en frecuencia eran los problemas relacionados con dificultades con el empleo, 5.4% [4.65-6.13], y el ambiente social, 15.8% [11-22]. El resto presentaba problemas relacionados con la vivienda y economía, 2.7% [2.08-3.41], enfermedades somáticas, 2.2% [1.63-2.88], el estilo de vida, 1.6% [1.11-2.22] y con la educación, 1.1% [0.70-1.66]. Más de la mitad de los pacientes había realizado anteriormente tentativas autolíticas. Las características del episodio parasuicida se recogen en la tabla III. Destaca que el método más utilizado con diferencia fue el uso de psicofármacos y en especial las benzodiacepinas. El servicio de atención principal en la urgencia fue el equipo médico general, siendo el 10% [6.2-15.5] los que fueron atendidos directamente por el psiquiatra. Un 8.8% [8.22-9.21] precisó atención en la UCI. La puntuación media en la escala de Beck fue de 7.7 (IC 6.9-8.6), estando el rango posible entre 0 y 30 puntos (Figura 1). El 20 % precisó ingreso hospitalario, con una duración media de 5.6 días (DS 3.14) y el 50% fue derivado al Centro de Salud Mental para seguimiento psiquiátrico posterior.

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TABLA III : DESCRIPCIÓN DEL PARASUICIDIO VARIABLE MÉTODO UTILIZADO

FÁRMACOS UTILIZADOS

NIVEL DE CONCIENCIA

SERVICIO PRINCIPAL DE ATENCIÓN

Fármacos Fármacos y alcohol Drogas Arma blanca Defenestración Otros Múltiple Neuroléptico Antidepresivos Benzodiacepinas Estabilizadores humor Otros fármacos Desconocido Alerta Somnoliento Confuso Inconsciente Quirúrgico Médico Psiquiatría UCI

PORCENTAJE (IC) 70.7% [73.4-77.0] 10.3% [6.4-15.8] 2.7% [2.08-3.41] 4.3% [3.57-5.04] 3.3% [2.63-4.03] 2.7% [2.6-3.41] 5.4% [4.6-6.13] 6.5% [5.75-7.17] 15.8% [11.0-22.0] 59.7% [52.2-66.7] 3.2% [2.54-3.93] 26.1% [20.0-33.1] 0.5% [0.24-0.95] 39.7% [32.6-47.1] 38.6% [31.6-46.0] 12% [7.8-17.7] 9.8% [9.94-9.93] 20.1% [14.7-26.7] 63.0% [55.5-69.9] 9.2% [86.8-95.3] 7.6% [6.9-8.18]

FRECUENCIA 130 19 5 8 6 5 10 12 29 110 6 48 1 73 71 22 18 37 116 17 14

n = 184

FIGURA 1: ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA DE BECK.

· Respuesta 0: Se refiere a los pacientes que puntúan 0 en esa pregunta. · Respuesta 1: Se refiere a los pacientes que puntúan 1 en esa pregunta. · Respuesta 2: Se refiere a los pacientes que puntúan 2 en esa pregunta. 3281

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DISCUSIÓN En primer lugar, destaca en nuestro estudio la elevada proporción de consultas por parasuicidio respecto a la totalidad de las urgencias psiquiátricas, lo que concuerda con estudios anteriores y con su apreciación del mismo como un importante problema de salud pública (13). En cuanto al perfil sociodemográfico, el paciente tipo resultó ser una mujer, soltera, de edad media, que vive acompañada (con su pareja o en familia), con estudios básicos o inacabados y laboralmente inactiva. Estos resultados concuerdan con otros estudios realizados tanto en nuestro ámbito (27) como fuera de nuestro país (28-30). Existía algún factor de estrés psicosocial en los meses previos en un número elevado de casos, siendo los más relacionados en nuestro estudio los conflictos interpersonales, la problemática de pareja, los conflictos económicos y los legales. Concuerdan estos datos con lo admitido en la literatura especializada que reconoce las dificultades económicas y las dificultades en las relaciones sociales y familiares como factores de vulnerabilidad (29). Más de la mitad de los pacientes atendidos estaban ya en tratamiento psiquiátrico previamente a la asistencia y un alto porcentaje había realizado otros intentos autolíticos previos. Excepto el retraso mental y la demencia, todos los trastornos mentales conllevan un riesgo aumentado de suicidio (13). El mayor riesgo de suicidio está en el intento de suicidio previo, que supone 40 veces más riesgo que la población general. Se ha señalado que si bien la frecuencia de trastornos psiquiátricos entre las personas que realizan un primer episodio parasuicida es muy baja, cuando hablamos de los repetidores la prevalencia de patología mental aumenta (31). Otros autores inciden en que aunque menor que en el paciente suicida, la prevalencia en el paciente parasuicida de patología psiquiátrica es mayor que en la población general (24,27). Los diagnósticos más frecuentemente señalados son los trastornos afectivos, la dependencia de alcohol, la esquizofrenia y el trastorno borderline de la personalidad (33-34). Sin embargo, en nuestro estudio, el diagnóstico más frecuente es el de trastorno de la personalidad, lo que podía estar relacionado con que la mayoría de los que recogieron los datos eran residentes en formación, pudiendo presentar una tendencia hacia el diagnóstico transversal, confundiendo características del episodio (por ejemplo, la impulsividad ) con rasgos de la personalidad del paciente. Los métodos usados en el parasuicidio son habitualmente de baja letalidad. Según el estudio de la OMS (12) los más frecuentes son la autointoxicación (en mujeres representa el 80% y en hombres el 64%), y la realización de cortes (17% en hombres y 9% en mujeres). En nuestro estudio también predomina la ingestión de psicofármacos con fines autolesivos, y de entre ellos no es extraño que los más frecuentemente usados sean las benzodiacepinas y los antidepresivos, ya que son los psicofármacos más accesibles, consumidos y conocidos en nuestro medio. 3282

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Es típico del parasuicidio la implicación simultánea de diferentes intenciones, en ocasiones contradictorias, como la esperanza de que no tenga consecuencias fatales (35). Los motivos pueden variar desde solicitar ayuda o llamar la atención hasta comunicar la angustia. Todos ellos se pueden resumir como el deseo de producir un cambio en la situación actual, o en palabras de Kerkhof y Arensman (35) como una forma de «intervención en crisis» llevada a cabo por el propio paciente. Fue investigado en nuestros pacientes el grado de intencionalidad suicida mediante la aplicación de la escala de Beck. En nuestro estudio se constató un grado muy bajo de intencionalidad suicida en la población estudiada, con puntuaciones nulas en casi todos los ítems relacionados con circunstancias objetivas del intento, así como un alto grado de impulsividad del acto parasuicida. Esto, junto con otros datos como son la baja prevalencia de los que requieren ingreso psiquiátrico, la derivación de un porcentaje significativo a su médico de atención primaria, sin precisar seguimiento psiquiátrico, y la alta presencia de factores estresantes relacionados con la tentativa, refuerzan la hipótesis de un alto grado de impulsividad y una baja letalidad del intento parasuicida en la mayoría de la población estudiada. Arensman y Kerkhof (36) han descrito desde diferentes perspectivas unos perfiles de pacientes parasuicidas identificando tres subtipos. El primero correspondería a un tipo leve de comportamiento parasuicida sin consecuencias fatales, en el que se usan métodos relativamente poco violentos y que no van seguidos de daños físicos serios. Se trata de personas jóvenes, que viven acompañadas y que toman pocas precauciones para evitar ser descubiertos. El tipo severo usaría métodos relativamente más peligrosos y presentaría daños físicos serios, hablaríamos aquí de población de mayor edad (más de 40 años) que toma más precauciones para prevenir su descubrimiento, que padece enfermedades físicas o psiquiátricas o problemas de drogas, y bajo funcionamiento social. Entre ambos grupos se encontraría un tipo mixto, en el que tanto el paciente como el episodio mostrarían características de los dos grupos anteriores. En nuestra muestra se define claramente un pequeño subgrupo de pacientes de elevada letalidad. Los otros dos subgrupos no se delimitan tan claramente, no correspondiendo con una población tan homogénea. El interés de cualquier estudio sobre el suicidio y el parasuicidio es el de obtener un conocimiento tan preciso como sea posible sobre una de las primeras causas de mortalidad a nivel mundial. En aproximadamente la mitad de los suicidios se encuentra un intento previo en la historia de la persona, que puede ofrecer una oportunidad para la prevención. Existen actualmente dos enfoques al respecto (37): ya sea con medidas dirigidas a una parte determinada de la población que presenta alto riesgo, ya sea dirigiéndonos a toda la población en su conjunto. El mejor conocimiento del paciente parasuicida se encuadraría entre las medidas dirigidas a la prevención de una determinada población en riesgo.

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Como conclusión podemos decir que el parasuicidio es un importante problema de nuestra sociedad, que refleja las dificultades de una parte de la población con escasos recursos sociales, económicos, de formación, laborales y otros, para afrontar acontecimientos vitales adversos. Nos parece muy llamativo que pese a estar bien establecido el potencial riesgo suicida de determinadas poblaciones no se han desarrollado los recursos necesarios para su manejo. Dada la complejidad del perfil clínico de estos pacientes y sus numerosas demandas a diferentes niveles del sistema sanitario, se hace necesario un mejor conocimiento de dichos pacientes para planificar una asistencia integral y adecuar los recursos sanitarios a los principales motivos de demanda clínica.

1.

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Carolina Lozano Serrano Psiquiatra. Clínica Nuestra Señora de la Paz. Madrid Abigail Huertas Patón Psiquiatra. Facultativo Especialista de Área de Ciudad Real Carlos Jeremías Martínez Pastor Psiquiatra. Servicio de Salud Mental de Altavix. Elche Elena Ezquiaga Terrazas Psiquiatra. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid Eduardo García-Camba de la Muela Psiquiatra. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Francisco Jose Rodríguez Salvanés Médico Adjunto del Sº de Epidemiología del Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Correspondencia: Carolina Lozano Serrano C/ Pablo Sarasate. Nº 10 1º D 28047 - Madrid Teléfono: 914649528 / 649447492 Correo-e: [email protected] 3286

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José Guimón

ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS DE LA DESINHIBICIÓN PSICHOPATOLOGY OF DESINHIBITION

RESUMEN La ansiedad social , la timidez y la inhibición conductual tienen bases genéticas aún no bien aclaradas. La desinhibición se puede producir por trastornos cerebrales orgánicos, psicosis funcionales, consumo de substancias psicoactivas y situaciones estresantes que bloquean las formacion es reactivas de vergüenza y timidez. El autor cree que la idea de un continuum desde la desinhibición social de la manía hasta las formas más graves de la ansiedad social, la personalidad evitativa, es prematura para la investigación etiológica. Como alternativa propone que se consideren varios espectros que se solapen en esta área basadas en la fenomenología, la psicología cognitiva y la biología. Palabras clave: Desinhibición, desvergüenza, timidez, Psicopatología

ABSTRACT Social phobia, shyness and behavioral inhibition have genetic bases yet to be clarified. Desinhibition can be found in organic brain disorders, functional psychoses, substance abuse, and in the course of stressful situations blocking reaction formations of shame and shyness. The author believes that the hypothesis of a continuum ranging from social disinhibition seen in manic episodes to avoidant personality is still premature for etiological research purposes. He proposes that further efforts should be made in conceptualizing this area of psychopathology with insights coming from phenomenology, cognitive psychology and biology. Key words: Desinhibition, shamelessness, shyness, psychopathology

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Aspectos psicopatológicos de la desinhibición ORIGINALES Y REVISIONES

INTRODUCCIÓN En recientes trabajos (1, 2) he esbozado algunas nociones la desvergüenza, sus implicaciones etiopatogénicas y su clínica. Señalaba que pueden aparecer actitudes desvergonzadas en el curso de enfermedades neuropsiquiátricas y de perversiones específicas, bajo la forma de desinhibición y exhibicionismo. En otros casos, la desvergüenza es una postura con connotaciones creativas, o, por el contrario, alienantes, tomando la forma de obscenidad y pornografía, sobre las que he discutido también recientemente (3). En el presente trabajo pretendo discutir sobre la desinhibición , término que ha perdido su especificidad psicopatológica al hacerse de uso popular y que ha merecido el interés de investigadores procedentes de campos dispares lo que justifica este intento de re-delimitación

ASPECTOS CONCEPTUALES La desinhibición no se puede aprehender sin recurrir a los fenómenos opuestos, en particular la «inhibición». Inhibición conductual, timidez y fobia social La inhibición es un proceso funcional activo, generalmente reversible que suspende o disminuye la manifestación de otro dispositivo fisiológico que se pone en acción (4). Su intervención explica numerosos fenómenos biológicos como el bloqueo de algunos reflejos peligrosos, la muerte de por inhibición, las impotencias sexuales psíquicas, etc.. Desde una perspectiva «cognitiva», las inhibiciones intervienen en el funcionamiento de la atención voluntaria y las asociaciones de ideas, eliminando de la conciencia las asociaciones inútiles. La hipnosis se ha explicado también por fenómenos de inhibición y el fenómeno de la «disociación» se han atribuido a mecanismos neurofisiológicos en los que la inhibición juega un papel fundamental. Desde un punto de vista afectivo y psicomotor, la educación y las experiencias espontáneas desarrollan también inhibiciones que nos permiten conformarnos a la vez a nuestras necesidades instintivas y a las exigencias de la vida social con sus prohibiciones y limitaciones. En Psicología empírica se habla actualmente a menudo de «inhibición neuroconductual» y, en especial de la «la inhibición conductual ante lo desconocido» para referirse a la inhibición que presentan algunas personas (y animales) ante situaciones sociales y no sociales «no familiares» En cuanto a la timidez, Jung propuso ya la existencia que una hipersensibilidad innata (que se ha comprobado posteriormente que existe en en el 20% de los seres humanos) que predispone a algunos niños a sufrir más por algunas experiencias infanti3288

Aspectos psicopatológicos de la desinhibición ORIGINALES Y REVISIONES

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les y ser luego tímidos y ansiosos. Estos niños tienen tendencia a procesar primero completamente la información antes de actuar, mientras que la mayoría de las personas actúa rápidamente «motrizmente». Se ha visto que estas personas hipersensibles desarrollan más depresión ansiedad y timidez, si hay más estrés de lo deseable, aunque si el ambiente es muy protector, pueden, paradójicamente, presentar menos patología, de hecho, que la media (5). Se advierte en esta diferencia ya la importancia de lo social, del ambiente, en la conformación de la sintomatología que nos ocupa. La ansiedad social (o fobia social) se define, por su parte, como «un temor intenso y persistente hacia situaciones sociales o en las que hay que actuar ante un público. Se da en el 13% de la población y puede ser muy incapacitante, coexistiendo a veces con depresión o distimia. La timidez y la fobia social (sobre todo la variedad denominada por Gelder «generalizada») son parecidas pero no idénticas porque un individuo puede ser extremadamente tímido pero no tener una fobia social (6). Culpa, vergüenza, pudor Para la enciclopedia Oxford de Filosofía, «culpa» (7) es el «estado imputado a una persona que ha obrado mal moral o legalmente». Conviene, dice, distinguir (8) entre la culpa y el tener un sentimiento de culpa, puesto que una persona culpable puede no experimentar tales sentimientos y una persona inocente puede estar abrumada por sentimientos de culpa no justificados. El punto crucial de la cuestión sería: «¿fue evitable el mal cometido por este agente moral responsable?». El vecino concepto de vergüenza, dice esa enciclopedia, se solapa y a la vez se aleja del comportamiento lógico de culpa. «El sentido de vergüenza es sensible a la crítica moral de los otros, especialmente cuando uno se siente tentado a traspasar los niveles básicos de decencia o integridad. Estar avergonzado no es solamente reconocer la culpa objetiva de uno, sino que también comporta una dolorosa y triste conciencia de fracaso moral, un sentimiento de pérdida de estima y de autoestima, un deseo de ocultarse a las miradas de los otros» (…).»No tener vergüenza ( ¡compárese con no ser culpable!) es carecer de la siguiente sensibilidad: cuando yo sea culpable, deberé sentirme avergonzado de mí mismo». La vergüenza, dice la enciclopedia en otra entrada, es (7) , «al igual que la culpa, auto acusatoria, pero (lo) es a través de los ojos de los otros, como miembro inseparable de un grupo o comunidad» (…) «El sentimiento de culpa es una emoción profundamente individualista, un asunto de auto escrutinio y auto condena». Veremos posteriormente que Castilla del Pino contradice esta visión, al subrayar el carácter relacional de la culpa. También señala esa Enciclopedia que «Aristóteles toma en su ética a la vergüenza como una «cuasi-virtud». No es bueno sentir vergüenza porque no es bueno haber hecho algo de lo que tener que sentirse avergonzado, pero hacer algo malo y no sentir vergüenza por ello es la prueba definitiva de un carácter malvado(9)». Renuncio a discutir aquí estas diferencias que he mencionado en otro lugar (2). 3289

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Finalmente, la palabra «pudor», tiene en español connotaciones más directamente sexuales y así el Espasa (10) habla de honestidad, recato y sentimiento de «vergüenza hacia lo relacionado con el sexo, a mostrarse desnudo, etc» y para el Junceda (11) puede designar las «partes externas de los órganos sexuales humanos». El Robert define «pudeur» como la molestia que una persona experimenta al pensar en cosas de naturaleza sexual.

ETIOPATOGENIA DE LA DESINHIBICIÓN Factores biológicos • La inhibición y la timidez Varios estudios recientes confirman la sospecha de la existencia de una tendencia hereditaria en estos rasgos conductuales y proponen explicacioiones bioquímicas respecto a su mediación. Así, se ha descrito un caso de asociación entre el síndrome del cromosoma X frágil (FXS) y el mutismo selectivo en una niña de 12-años con una mutación heterozigótica en FMR1 y una larga historia de ansiedad social y timidez (12). Se han observado también polimorfismos genéticos en los neurotransmisores serotoninérgicos y dopaminérgicos asociados a rasgos de «evitación del daño» y «búsqueda de novedades» (en la nomenclatura de Clonninger y Livesley) elevados. Parece, así mismo, que ciertos polimorfismos en enzimas que median en el metabolismo de las monoaminas influyen en esos componentes del temperamento. Así se ha afirmado que un polimorfismo de la enzima CYP2D6 puede tener influencia en la personalidad a través de su influencia sobre los neurotransmisores cerebrales (13) y que un polimorfismo del C178T en el gene HTR3A (realcionado con la serotonina) puede influir sobre el rasgo de evitación del daño en mujeres (14). Finalmente se ha relacionado el polimorfismo del 5-HTTLPR largo con niveles de timidez en estudiantes y con el trastorno obsesivo-compulsivo y el autismo (15). La hipoactividad dopaminérgica ha sido asociada con la fobia social y a deficits en las funciones de premio e incentivo(16). • La desinhibición La herencia puede determinar no sólo el padecimiento de determinadas demencias heredodegenerativas que pueden cursar con síntomas no cognitivos como la desinhibición sino el tipo de lesión y los síntomas asociados. Así se ha descrito, en dos generaciones de pacientes suecos, cuadros de demencia presenil con atrofia temporal bilateral y alteraciones moderadas en la substancia blanca frontal (17).

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La localización de las lesiones cerebrales influye en los síntomas y, así, en la demencia fronto-temporal hay significativamente más euforia, desinhibición y conductas motoras aberrantes que en el Alzheimer, con lesiones más generalizadas y uniformes (18) La desinhibición puede tener relación con determinadas influencias bioquímicas. Así, en un trabajo de investigadores españoles, un grupo de varones con puntuación alta en un factor constituido por «búsqueda de experiencias», desinhibición y tendencia al aburrimiento mostraron niveles de testosterona e índice de andrógenos libres significativamente más elevados (19). Por su parte, al contrario, los niveles bajos de serotonina están relacionados con la conducta sumisa, la inhibición conductual y la bulimia nerviosa (20)

Factores psicológicos Desde un punto de vista experimental se han desarrollado un cierto número de instrumentos para medir los fenómenos que venimos describiendo, algunas de los cuales han sido adaptadas al castellano. Así hay escalas para medir la timidez como la Cheek’s Shyness Scale (21), la Revised Shyness Scale (22), la Shyness/Self-consciousness scale y Shyness-to-theUnfamiliar Scale (Stevenson-Hinde and Glover). Otras evalúan rasgos cercanos, como la Retrospective Self-Report of Behavioral Inhibition (RSRI)) que mide la inhibición, la Cloninger Harm Avoidance scale (23) para la evitación del daño o la Liebowitz Social Anxiety Scale para la ansiedad social. En el extremo opuesto, otros instrumentos miden la impulsividad como la Barratt Impulsiveness Scale) y, ya más específicamente, la desinhibición, como la Disinhibition and Boredom Susceptibility Scale (19) o los ítems relativos a la desinhibición en la Sensation Seeking Scale . La adecuación psicométrica de las escalas ha sido discutida, no tanto en cuanto a su fiabilidad sino en cuanto a su validez y especificidad, ya que con frecuencia sus ítems y factores se solapan, como ocurre, tal y como hemos visto antes, con los conceptos mismos a que se refieren. A través de estudios con estos y otros instrumentos sobre poblaciones generalmente «normales» y, menos frecuentemente, constituidas por pacientes psiquiátricos, se han ido obteniendo algunos datos de interés. Así, los niveles de desinhibición y «emocionalidad negativa» disminuyen con la edad desde la adolescencia a la edad adulta, lo que apoya la hipótesis de que existiría en estos aspectos una «maduración psicológica normativa» .(24). Los niveles de «búsqueda de sensaciones» decrecen, también, con la edad. Los hombres tienen más tendencia a búsqueda de sensaciones, desinhibición, susceptibilidad al aburrimiento y búsqueda de aventuras que las mujeres (25). 3291

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Aspectos psicopatológicos de la desinhibición ORIGINALES Y REVISIONES

Hay muchos trabajos que estudian inhibición conductual, timidez, ansiedad social y aislamiento pasivo en sujetos normales, pero pocos en pacientes poreviamente detectados como fóbicos sociales (26). La inhibición conductual ante lo desconocido se refiere a la inhibición ante situaciones sociales y no sociales mientras que la timidez se presenta sólo en relaciones sociales y no en las no sociales . Ambas se asocian a la ansiedad tanto en niños como en adultos (22). La timidez empeora los rendimientos escolares de los niños cuando se realizan pruebas cara a cara pero no si se realizan en grupo (27). Se ha relacionado la timidez infantil con la existencia de fobia social materna: (28) .(29) y la propensión a la inhibición conductual con la presencia en los padres de trastornos de pánico(30). Sin embargo, no está claro el papel jugado por la herencia y por el aprendizaje. Por otra parte, la inhibición conductual y el aislamiento social aunque frecuentemente van de la mano, difieren en varios aspectos (31).

Psicoanálisis Los conceptos de inhibición y timidez no han sido muy tratados en Psicoanálisis (32), aunque recientementesun número de la Revista francesa de psicoanálisis he arrojado luz a la comprensión de la vergüenza (Green, Janin). Freud subrayó incompatibilidad de algunos contenidos inconscientes con el Yo o el Ideal del Yo y en esa misma línea Gerhard Piers y Milton Singer, vieron al pudor como una respuesta de culpa frente al fallo en relación con las exigencias del ideal de Yo. Esta formulación psicoanalítica del pudor como fallo ha sido ampliamente aceptada en la psicología social y la antropología. Sin embargo, estas explicaciones se dirigen sólo al hecho de «estar avergonzado». Otto Fenichel (33) situó en cambio la vergüenza en el contexto de los mecanismos de la «postergación de afectos», que son formas especiales de desplazamiento de afectos contra deseos sexuales, en especial la escoptofilia, que tiene una conexión íntima con el exhibicionismo. Algunos analistas han propuesto incluso una zona ocular como son la específica de la vergüenza para complementar las tradicionales oral, anal y genitales. La conducta desvergonzada, que puede a veces considerarse como desinhibida, a sido considerada como un «recurso ostentoso a lo repugnante, como una irrupción de los instintos sexuales» o como una formación reactiva contra los sentimientos de culpa (33). Hay gente que actúa de una manera provocativamente despreocupada y que se siente orgullosa de carecer de escrúpulos de conciencia pero que intentan enmascarar graves sentimientos de culpa. En ese sentido se ha propuesto que algunos pacientes exhiben actitudes contrafóbicas para dominar los temores de castración. 3292

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La desinhibición puede ser a veces explicada como el resultado de la utilización masiva de mecanismos de negación en contra de la culpa, la vergüenza o el daño físico o psíquico. Fue Schilder quien primero estudió los aspectos psicoanalíticos de la desvalorización o minimización de las alteracions de la salud corporal. La negación fue descrita por Freud como un mecanismo muy temprano del desarrollo relacionado con el «expulsar» las «partes malas», que se niegan, a la par que se «introyectan» y afirman las partes «buenas». Bertrand Lewin, al relacionar la negación y la manía, subrayó la diferencia existente entre negar (decir que no, contradecir) y renegar (negar una verdad). Melanie Klein interpretó la negación como un mecanismo defensivo de la posición esquizoparanoide mediante el que se neiga la existencia del «objeto malo» o «perseguidor» y la parte del Yo ligada a éste. Tal negación es posible a través del «sentimiento de omnipotencia» propio del bebé. No es infrecuente observar tales sentimentos debajo de las actitudes desinhibidas de algunos pacientes.

Psicosociología (lo relacional) • La conciencia de responsabilidad No se puede comprender la desinhibición sin considerar el componente relacional de todo acto humano. Como comenta Castilla del Pino, todo acontecimiento se lleva a cabo en la realidad y afecta a toda la realidad. Cualquier acción tiene sentido porque es sobre algo y para alguien. Una característica de todo lo real es su dialecticidad, es decir la propiedad que todos los reales concretos poseen de estar indefectiblemente en relación unos con otros. Ese en tardar relación puede definirse como hacer. La puesta en relación de los objetos no de cada objeto tal cual es, sino que se modifican mediante el hacer que ejecutan en su relación recíproca. El sentido de lo que el hombre hace sólo puede aprehenderse dialécticamente, es decir, en contraposición con los otros objetos de la realidad que determinan su situación

PSICOPATOLOGÍA Inhibición, fobia social y Psicopatología. La timidez correlaciona moderadamente con la introversión y la comorbilidad psiquiátrica en los tímidos es significativamente mayor que en los no tímidos (34). La timidez no siempre precede a la fobia social (35), aunque la prevalencia de ésta es mayor en tímidos (18%) que en no tímidos (3%). La mayorías de los tímidos (82%) no son fóbicos socialmente. 3293

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Por su parte, la fobia social no es una mera timidez grave sino uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes (10% de prevalencia vida) e invalidantes. Sólo en un tercio de los casos la sintomatología remite en el curso de ocho años, comparado con dos tercios en el trastorno de pánico.(36). El trastorno de ansiedad social entra bien en un modelo de espectros porque tiene cualidades de inicio precoz, cronicidad e inexistencia de un umbral claro de diferencia entre normal y patológico. En efecto se le ha pretendido situar (con otros trastornos poco frecuentes como el mutismo selectivo) en una tipología de inhibición-desinhibición de la que un extremo sería la manía y el otro el trastorno evitativo. Otras tipologías pretenden establecer espectros con un foco en la preocupación por la comparación social e incluyen la fobia social, algunas depresiones atípicas, el tastorno dismórfico y los trastornos alimentarios . Aún otros intentos de espectros reúnen la fobia social con el uso de substancias, el trastorno paranoide , el trastorno bipolar, el autismo y síndrome de Asperger’s (16) Parece ser que la inhibición protege contra la delincuencia a los niños sin que, como algunos preveían, se observe por ello un aumento del riesgo de depresión. Sin embargo, un exceso parece que correlaciona con la propensión a la esquizofrenia (37). La desinhibición • Alteraciones corticales Se observa sobre todo desinhibición en las psicosis orgánicas (los hoy llamados trastonos cerebrales orgánicos) en las que son, a veces, un signo revelador del inicio de un trastorno. La desinhibición es, como hemos dicho antes, significativamente más frecuente en la demencia fronto-temporal que en la enfermedad de Alzheimer (18), en la que en un estudio se observó en el 21.8% de los pacientes, mucho menos que otros síntomas no-cognitivos (apatía en el 93.8%; irritabilidad (81.1%), ansiedad (75.0%), disforia (71.8%)) (38). En otra serie de pacientes, la desinhibición (junto a irritabilidad y depresión) eran más frecuentes en los estadios iniciales del proceso (39). La desinhibición sexual es frecuente, principalmente en lesiones del lóbulo frontal y especialmente en ambientes residenciales, en forma de manipulación de los genitales, proposiciones sexuales inadecuadas, tocamientos, lenguaje obsceno, masturbación sin vergüenza, (40). Se presenta también en otras psicosis deficitarias (P.G. P., retrasos en el desarrollo, epilepsia crónica, etc.). En las psicosis endógenas se ha descrito la presencia de desinhibición en pacientes con trastorno esquizofrénico y en las fases maniacas del trastorno bipolar, especialmente durante las crisis excitomotoras, en el contexto de otras conductas incongruentes (glotonería, exhibición, turbulencia, violencias). La desinhibición está tam3294

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bién en la base de los accesos de cólera y las alteraciones conductuales de ciertos pacientes delirantes. Aunque en el trastorno obsesivo-compulsivo se considera que existe un exceso de inhibición (41), se observan, en algunas raras ocasiones, violentos accesos de cólera (42). Las desinhibiciones explican a veces las conductas delictivas de algunos pacientes y hay que tener en cuenta su existencia para la apreciación de la eventual responsabilidad penal. • Reacciones a drogas La desinhibición neurocomportamental es un componente de propensión al inicio precoz del abuso de substancias (43). Hay reacciones idiosincrásicas a las benzodiacepinas con desinhibición, unida a otros síntomas como agresividad (0.3 to 0.7%), pero son mucho más frecuentes las reacciones buscadas voluntariamente. No hay especificidad de una u otra benzodiacepina (aunque se ha considerado el flunitrazepam como un narcótico (44) sino que se ha visto que los factores que intervienen en la conformación del cuadro clínico son más bien la dosis, el uso simultaneo de alcohol y otras drogas, y la existencia de psicopatología previa (hostilidad, impulsividad, frustración, trastornos de personalidad, depresión, etc. ). El abuso de substancias en la madre y el padre predicen la desinhibición neurocomportamental en el hijo y ésta predice el uso de substancias entre los 10 y los 19 años. Se sugiere que una disfunción del cortex prefrontal contribuye al abuso de substancias (45). Se ha encontrado en delitos de intento de homicidio una correlación con el uso de marihuana y su efecto desinhibidor ante lo desconocido, en un esdtudio con niños que luego presentaron trastornos de ansiedad (46).

Anosognosia La desinhibición coexiste a menudo con la anosognosia, la anomalía de la conducta de enfermar, consistente en la no aceptación por parte del paciente de la existencia de una enfermedad que el médico le confirma que existe. Tal situación se puede observar, con distintos grados de intensidad, en el contexto de muchos cuadros clínicos. Las alteraciones del esquema corporal producidas por lesiones cerebrales focales derechas (y, con mucha menos frecuencia, izquierdas) coexisten frecuentemente con comportamientos desinhibidos y grandiosos. Pueden, en ocasiones, presentarse de modo paroxístico (como equivalentes de auras epilépticas, etc.), en forma de sensaciones de ausencia de una parte del cuerpo, ilusiones de transformación corporal, 3295

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etc. Las lesiones del hemisferio derecho producen, a veces, trastornos de tipo de la anosognosia (desconocimiento de la parálisis contralateral, ) o de la anosodiaforia (indiferencia de los enfermos ante dicha lesión). Aunque estos síntomas se presentan, en general, de forma permanente, pueden tener también una aparición transitoria en la fase aguda de la enfermedad. En situaciones de daño cerebral crónico más o menos difuso, se producen déficits intelectivos graves, que con frecuencia son hipovalorados o incluso negados por el paciente y que cursan a veces con desinhibición. En ocasiones, el enfermo se aferra a una queja somática más o menos trivial (que Goldstein llamó «condición preferida»), la cual acapara su atención, mientras descuida los trastornos cognitivos. Si se intenta por todos los medios hacer desaparecer la «condición preferida», se puede caer en el peligro de desencadenar una «reacción catastrófica», brusco estado depresivo que sobreviene al obligar al paciente a enfrentarse a sus dificultades psicológicas. En el curso de numerosas alteraciones físicas graves se pueden observar negaciones o desvaloriazaciones de la seriedad de la dolencia que curso en ocasiones con conducta desinhibida. Los comentarios de los autores clásicos sobre la negación de enfermedades se solían centrar en la consideración del fenómeno del «miembro fantasma». Más recientemente, se subrayó (Sharma) la importancia de factores psicológicos concomitantes en los que desempeñan un papel importante de los fenómenos de negación, que antes hemos comentado.

La (relativa) ausencia de culpa Hay una corriente la Psiquiatría forense norteamericana que describe un subgrupo de delincuentes graves, frecuentemente con comportamiento desinhibido, en los que no se advierte ningún sentimiento de culpa y que se considera totalmente refractarios a ningún tratamiento psiquiátrico ni correccional. Corresponderían en su mayoría a los que Schneider había definido como «Psicópatas desalmados»y «desprovistos de afecto». Sin embargo, hay autores que se resisten a creer en la total ausencia de culpa de estos individuos. Nos asombra, dice, por ejemplo, Castilla del Pino (47), el impudor con que delincuentes habituales se refieren a acciones que nosotros consideramos malas. «El asombro es mucho mayor cuando estos mismos delincuentes se comportan pudorosamente resistentes a la confesión de acciones que ellos consideran malas, aunque para nosotros no lo parecen tanto, como la más mínima deslealtad». Hay personas que parecen no tener ningún sentimiento de culpa pero lo que ocurre, dice, es que la tienen suficientemente escondida. La culpa existe cada vez que se hace mal algo pero aquello que se reputa como mal varía de cultura a cultura y dentro de cada cultura de persona a persona. El objeto de culpa es la transgresión de un valor mediante una acción. 3296

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La vivencia de culpa es el sentimiento que acompaña el cometido de una acción indebida. La culpa, como todo problema sin resolver, tiende a permanecer más en el psiquismo. La preocupación por la culpa puede llevar a la distorsión de la conciencia de la situación en que se realizó la culpa, aumentando o disminuyendo (transitoriamente) su vivencia. En algunos procesos, recuerda Castilla (47), se consigue que el procesado se declare autor de los hechos mas no culpable en el sentido estricto puesto que no se ha podido conseguir de él la expresión de sentimiento que la acompaña. A esta actitud, a menudo desinhibida, se le denomina cinismo. En ocasiones, el acusado intenta llegar a la inversión del rol. Su actitud es opuesta, es decir insolente. Se puede hacer lo bueno y hacer lo malo y lo malo depara culpa. El contenido de la acción que se considera mala, dice Castilla del Pino, puede ser vario. En el siglo XIX se hablaba de la «Moral insanity» para referirse a una deficiencia moral parecida a una deficiencia intelectual, que se caracterizaba, entre otros datos por ausencia de culpa innata. Eso no es hoy sostenible porque las deficiencias morales sólo pueden comprenderse en relación con la sociobiografía de la persona.

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Iñaki Markez, Mónica Póo, Nuria Romo, Carmen Meneses, Eugenia Gil, Amando Vega

MUJERES Y PSICOFÁRMACOS: LA INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA(*) WOMEN AND PSYCHOTROPICS: THE RESEARCHING IN THE FIELD OF PRIMARY CARE RESUMEN En este artículo se revisan algunos resultados obtenidos en investigaciones nacionales e internacionales realizadas sobre el uso de psicofármacos, especialmente de aquellos estudios sobre la prescripción y uso por las mujeres. Los resultados muestran que una parte importante de la producción científica se centra en el estudio de la detección de los trastornos en Atención Primaria o Especializada y en la morbilidad psiquiátrica de manera comparada entre los sexos. La mayor parte de las investigaciones realizadas en este ámbito tiene un carácter clínico y epidemiológico. Constituyen una excepción investigaciones realizadas en Estados Unidos o en el norte de Europa que buscan explicar los motivos y razones para un consumo y prescripción diferencial de psicofármacos, siendo las mujeres las principales afectadas. Se han analizado investigaciones que aportan información para poder responder a la pregunta: ¿Por qué las mujeres reciben los dos tercios de las prescripciones con psicofármacos? Vemos que las mujeres tienen mayor probabilidad que los varones de que les prescriban psicofármacos.

SUMMARY This paper presents some of the results arising from an analysis of the researching performed –at both domestic and international levels– on the usage of psychotropic drugs, specially on their prescription and use by women. These results come to show that a significant part of the scientific production in this area focuses on studies about the detection of disorders in Primary or Specialized Care and about psychiatric morbidity, applying a comparative methodology between sexes. Much of the researching performed in this field has a clinical and epidemiologic nature. An exception to this trend come from some surveys performed in the USA and the North of Europe intended to clarify the causes and reasons that may explain the persisting differences in both prescription and use of such drugs, a situation that adversely impacts women. The surveys analyzed on this paper offer some information that may help us to find an answer to the question: Why are two thirds of the prescriptions involving psychotropics aimed to women? It is clear that women are more prone than men to be prescribed with such drugs.

Palabras clave: Género, psicofármacos, medicalización, actitudes, atención primaria.

Key words: Gender, psychotropics, attitudes, Primary care

(*) Este trabajo forma parte de un estudio financiado por la Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de la Mujer. N/REF RS/MS. Convocatoria I+D+I. Expte.64/01, cuyo título es Mujeres y prescripción de psicofármacos. Un estudio comparativo en tres Comunidades Autónomas.

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INTRODUCCIÓN La enfermedad física crónica, la presencia de trastorno mental y los acontecimientos vitales estresantes se asocian con la alta frecuentación en las consultas médicas. La elevada frecuentación dificulta en ocasiones un adecuado diagnóstico y por ello es frecuente encontrar alusiones a «enfermos psiquiátricos» que evaden diagnósticos mejor definidos. El temor a la psicopatología es un hecho. Por la débil confianza del médico en sus posibilidades terapéuticas al considerar que carece de tiempo para hablar con la persona enferma, y también por el recelo, cuando no ignorancia, del correcto uso del tratamiento farmacológico. Se ha demostrado que las mujeres están, por razones de índole cultural, más predispuestas que los varones a reconocer la presencia de enfermedades y a establecer contacto, para buscar atención a sus trastornos. Los diagnósticos de somatización son más frecuentes en las mujeres, la salud se ha psicologizado, pero casi nunca se piensa que las enfermedades de los varones tengan un componente psíquico. Estudios recientes indican prevalencias en trastorno mental parecidas en varones y mujeres, aunque las mujeres consultan más. Las mujeres consultan más por trastornos depresivos y ansiedad, y los varones por mayor abuso de sustancias y trastornos antisociales de personalidad. En este sentido, creemos que ambas pueden ser formas de responder al estrés que reflejan las diferentes expectativas sociales frente a cada sexo. Las mujeres tienen más responsabilidad de su salud en virtud del posible embarazo y el cuidado de sus hijos a la vez que la de ancianos de sus familias que los varones, lo que explica que frecuenten más las consultas y tengan una mayor responsabilidad ante la enfermedad acudiendo a las consultas. Resulta más aceptable socialmente que una mujer acuda al médico que un varón. No se trataría, pues, de mayor presencia de morbilidad sino de una mayor predisposición a consultar, conducta que se ajusta al rol femenino. Establecer contacto con los servicios médicos forma parte de lo que desde la psicología social de la salud se ha llamado conducta de enfermar, conducta que implica una percepción e interpretación de los síntomas, asunción del papel de enfermo, búsqueda de asistencia, asunción del papel de paciente y recuperación. Como conducta de enfermar se ve definida por nosotros mismos y por otros que actúan como referentes significativos, aparece determinada por las influencias culturales y del aprendizaje social. Una vez en la consulta las formas de expresión y trasmisión de los síntomas son diferentes entre varones y mujeres, lo que se ha llamado la semiología de las mujeres. Las mujeres tienden más a comunicar verbalmente y expresar su malestar a través de conductas como el llanto, quejas de tristeza y depresión. Sin embargo, los varones demuestran el malestar en irritabilidad e indecisión, síntomas éstos que los médicos no identifican como signos de un malestar, por lo que tienden a infradiagnosticar e infraprescribir a los varones y sobrediagnosticar y sobreprescribir a las mujeres (1). La capacidad del médico para determinar el diagnóstico 3302

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psicopatológico concreto (ansiedad o depresión) es baja. Los síntomas ansiosos con mayor expresión clínica, resultan más diagnosticados. Ello pone de manifiesto las carencias y sesgos de formación de gran parte de los profesionales de atención primaria en el ámbito de la salud mental. Estos profesionales, como muchos miembros de esta sociedad, comparten los estereotipos que en ella se manejan. Comparten las mismas actitudes negativas ante problemas como la vejez, la falta de atractivo físico, que el resto de la sociedad. Es lo que se ha llamado el sesgo sexual de médico. Los médicos a veces responden de forma diferente a los pacientes varones o mujeres que presentan la misma queja, ofreciendo diagnósticos y tratamientos diferenciados. El hecho de que las mujeres sean más medicalizadas que los varones y que esta situación se aplique a la prescripción de psicofármacos nos lleva a pensar que el género es un elemento clave que influye en la relación médico-a/ paciente desde el ámbito de los dos actores.

GÉNERO, SEXO, Y SALUD Las nociones de género surgen de los movimientos sociales de los años 60 y 70, donde se plantean la discriminación de las mujeres y explican cómo los roles sociales, actitudes y valores que se transmitían culturalmente eran responsables del estatus social y psicológico femenino. Al hablar de sexo, generalmente estamos hablando de algo biológico, aunque no debemos olvidar que en muchos casos los dos términos género y sexo tienden a utilizarse como sinónimos. Hablamos de sexo y hablamos de condiciones físicas como los cromosomas, las hormonas, genitales y características sexuales secundarias, aunque además de este componente físico, el sexo es entendido como aquellas experiencias que el individuo tiene tras nacer en función de su contexto sociocultural. El sexo puede ser entendido como algo biológico, como una característica psicológica y como una categoría social. Aunque existan diferencias entre hombres y mujeres éstas se encuentran intervenidas cultural e históricamente y son modificables por cuestiones sociales y políticas. Aparecen ligados a estos dos conceptos términos como rol de género, rol sexual, identidad sexual, etc., términos que se explican en la tabla 1:

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Tabla 1. Terminología al uso del concepto de género y de sexo ROL DE GÉNERO Identidad de género Rol sexual Expectativas, actitudes y estereotipos de rol sexual Masculinidad/ feminidad Identidad sexual Identidad sexuada Identidad de sexo o clase /sexo

CONDUCTAS, RASGOS, APARIENCIA Autodefinición de ser hombre o mujer Actividades, rasgos y conductas de cada sexo Lo apropiado del hombre y de la mujer Diferencias estereotipadas de hombres y mujeres El género traduce el sexo El género simboliza el sexo y ala inversa Se diferencia el sexo del género

Fuente: Isabel Caro, 2001

Cualquier reflexión sobre género, se preocupa de las diferencias hombre-mujer y su explicación desde una perspectiva sociocultural que enfatiza las diversas condiciones de vida de hombres y mujeres y cómo éstas influyen en diversas áreas y aspectos de análisis del ser humano (2). En todas las sociedades hay diferencias y desigualdades entre mujeres y hombres respecto a las actividades que realizan, en el acceso y control de los recursos, así como en las oportunidades para tomar decisiones. Todo ello influye de manera determinante en el proceso de salud y enfermedad. La relaciones de género son relaciones de poder que sitúan a la mujer en una posición de subordinación, esto se expresa tanto en el ámbito privado, como en instituciones políticas, incluidas las de salud (3). La enfermedad y la muerte como su consecuencia posible, suponen amenazas fundamentales para la estabilidad y la producción social de los grupos, al igual que para la seguridad de los individuos, y éstas siempre han formado parte de la cosmovisión que ordena y da sentido a la vida de los grupos y su relación con el medio (4). Pero la salud debe ser entendida desde una visión más amplia que la ausencia de enfermedad. En función de parámetros biológicos, debe ser entendida desde una visón positiva y dinámica por la cual las personas desarrollen al máximo sus capacidades actuales y potenciales, tendiendo a la plenitud personal y social, variando la salud en función de las condiciones históricas, culturales y sociales de la comunidad que la formula y acepta, siendo un derecho de la persona que debe ser promocionada por las instituciones sociales de manera interdisciplinar, que necesita de la participación activa de la comunidad (5). Los conceptos de salud y enfermedad mental son tanto la expresión de problemas de tipo emocional, cognitivo y comportamental como realidades simbólicas, construidas cultural e históricamente en la propia interacción social. El discurso médico de todos los tiempos ha sido el encargado de ejercer el acto de curar y establecer normas y sanciones acerca de cómo debe ser la mujer y cómo debe comportarse. Se ha creado una representación de la mujer como un ser frágil debido a su naturaleza que le hace poseedora de un inestable equilibrio psíquico con la posibilidad de padecer alguna forma de alteración nerviosa (6). El papel de las mujeres como usuarias de 3304

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servicios médicos se ha ido incrementando, lo que ha coincidido con la medicalización de su vida diaria, y han convertido los procesos naturales de embarazo, puerperio y menopausia en situaciones susceptibles de tratamiento con riesgo de medicalizar otros momentos y actividades de su vida. Pero uniéndonos a la diferenciación que Burin y cols. recogen en un trabajo, se debe hacer un intento de desligar la enfermedad mental y el malestar de las mujeres. Se entiende por sufrimiento de las mujeres al malestar, ligado a una situación específica de opresión y por enfermedad, el malestar como una pérdida de la conciencia de vivir en condiciones perturbadoras, siendo sujeto de un padecimiento individual, atribuido a disfunciones biológicas (7). Se ha estado patologizando el malestar femenino, presentándolo como desviación de la norma cuando es la adhesión a esas normas, lo que genera malestar en estas mujeres. La salud mental en las mujeres puede ser entendida desde diversos modelos explicativos coexistentes: un modelo psicopatológico apoyado por el modelo médico tradicional en donde se parte de la base de enfermedad versus salud en donde esta última es lo normal y la enfermedad la desviación, siendo su modo de intervenir el farmacológico. El modelo emotivo-sensible, sitúa la salud en el equilibrio y armonía, ya la mujer saludable como la que es capaz de detectar las necesidades emocionales que le rodean y dar respuestas, intentando integrar los conflictos y armonizarlos. La intervención de este modelo ante el conflicto es el equipamiento a la mujeres de técnicas para manejar desequilibrios. El tercer modelo coexistente con los anteriores, identifica condiciones opresivas de las mujeres en su cotidianeidad en los ámbitos tanto doméstico como extradoméstico y la interacción entre ellos. Propone este modelo una construcción de la subjetividad femenina a través del análisis de las relaciones entre hombres y mujeres y entre mujeres para explicar los modos de enfermar, operando desde el grupo y lo individual (7). Una concepción integral de la salud de la mujer ha de incluir los aspectos somáticos, la función social, la identidad sexual, las vivencias internas y emociones que experimentan y las condiciones materiales en las que se desenvuelve, debiendo considerarse no solo los problemas específicos que la aquejan, sino las variables que inciden en su determinación.

TRASTORNO MENTAL Y ATENCIÓN PRIMARIA La epidemiología psiquiátrica puede desarrollar estrategias de investigación de la enfermedad en tres niveles: en la comunidad, los servicios de atención primaria y los servicios especializados de salud mental. Así podremos conocer los factores asociados a la morbilidad existente en esos tres niveles (8). A medida que se ha desarrollado la investigación epidemiológica en el campo de la salud mental, se han sucedido aportaciones provenientes de datos de la población y su relación con los dispositivos asistenciales, llegando a lo que se denominó «el camino de la asistencia Psi3305

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quiátrica» (9,10). El Modelo de Goldberg utiliza cinco niveles para describir la morbilidad psiquiátrica en la población general y situarnos en estos niveles nos ha llevado a estudiar las investigaciones realizadas en ellos y a que podían aportar datos para la recogida y análisis de la información propia de este trabajo. El desarrollo del modelo de atención primaria así como de la investigación epidemiológica, tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, ha permitido comprobar la coincidencia de numerosos problemas en el tipo de afectaciones en la salud mental y en los modos de atención, siendo los trastornos de ansiedad, depresión o mixtos los más frecuentes (11). Para su estudio en atención primaria se vienen utilizando diversos instrumentos de screening, de filtrado, destacando por su amplia difusión el General Health Questionnaire (GHQ) en sus diferentes versiones, el Structured Clinical Interview for DSM (SCID) y el Primary Care Evaluation of Mental Disorders (Prime-MD). Muchos estudios epidemiológicos desarrollados en el campo de la salud mental aportan información general al mismo tiempo que recogen las diferencias de prevalencia por sexo tanto para trastornos específicos como para el conjunto de los trastornos. Las tasas de prevalencia de trastorno psiquiátrico en los estudios comunitarios oscilan entre un 10 y un 40% según diferentes estudios nacionales o internacionales (12-14) variando según los instrumentos de medida utilizados y según utilizaran instrumentos de screening o entrevistas psiquiátricas estandarizadas, siendo menor la prevalencia en estas ocasiones. Cuando se utiliza el GHQ-28 en población general, la prevalencia se sitúa entre el 30 y 40% (15-18). En estudios en dos fases con el PSE (12, 19-22), las cifras medias de prevalencia oscilan entre 10-26%, mientras que con el DIS se sitúan en torno al 32% (23-25). Diferentes estudios realizados en el estado español dan porcentajes de prevalencia, siempre superiores en las mujeres que en los varones. Prevalencia de morbilidad psiquiátrica en las mujeres con valores que oscilan entre el 20 y 34%, mientras que en los varones oscilan entre el 8 y 21% (tabla 2). Tabla 2. Prevalencia morbilidad psiquiátrica por sexo en diferentes estudios Autores-as/ Año

Instrumento

N

Lugar

Seva y Civera 1982 Vazquez-Barquero y otros 1981 Díez y otros 1984 Vazquez-Barquero y otros 1987 Herrera y otros 1990 Villaverde y otros 1993 Retolaza, Markez, Ballesteros 1995 Gili y otros 1998

GHQ-30 GHQ-60/CIS GHQ/PSE GHQ-60/PSE GHQ/PSE GHQ-28/CIS GHQ-28/PSE GHQ-28/SCAN

404 1156 452 1232 811 660 500 697

Soria Navarra Cantabria Cantabria Barcelona Tenerife Bizkaia Formentera

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de los diferentes estudios.

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Prevalencia de psicopatología (%) Mujeres Varones 34,2 ? 28,3 19,1 20,6 8,0 20,6 8,1 20,1 8,2 22,0 12,2 23,7 12,8 21,2 22,4

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Estas diferencias de distribución de la patología mental según el sexo, aunque han sido objeto de diversas interpretaciones, ha permitido conocer que a las mujeres se les diagnostica con mayor frecuencia trastornos relacionados con la ansiedad y la depresión, mientras que a los varones se les diagnostica más abuso de sustancias y de trastornos de personalidad (12,23,26). Por ejemplo, cuando Gili, M. y otros (28) analizan las prevalencias de trastornos mentales en varones y mujeres a partir de los datos obtenidos en un estudio epidemiológico comunitario en dos fases en la isla de Formentera utilizando el GHQ-28 y el SCAN. La variable sexo no establece diferencias significativas en cuanto a la prevalencia total. Las diferencias aparecen al analizar trastornos específicos. Los trastornos del humor, sueño y neuróticos aparecen sobre todo entre las mujeres, mientras que el trastorno de consumo de tóxicos se da mayoritariamente entre los varones. No sólo el género influencia la distribución de la patología psiquiátrica. Estudios realizados en Estados Unidos muestran que la raza y el género interactúan influenciando la prevalencia de la enfermedad psiquiátrica, con los varones afro-americanos y las mujeres blancas presentando mayores incidencias de estos desórdenes. Los hallazgos de estudios como los de Husaini (29) sugieren que la raza y el género interactúan para influenciar la utilización de los servicios sanitarios y el costo de los cuidados y que el diagnóstico psiquiátrico influencia dramáticamente la utilización de los servicios sanitarios y los costes. En resumen, podríamos decir que existe un importante consenso sobre el predominio en las mujeres de los llamados trastornos psiquiátricos menores, y en los varones de los trastornos de personalidad y dependencia alcohólica. En el 50% de los pacientes que acuden a un centro de Atención Primaria aparece un factor psicosocial como precipitante de su demanda y los problemas de salud mental suponen más del 20% de motivos de consulta en medicina general (30). En la investigación llevada a cabo por profesionales de este ámbito de atención existe un reconocimiento de la importancia del consumo de psicofármacos y del aumento en su uso en los últimos años, reconociéndose que los principales prescriptores y prescriptoras han sido y siguen siendo los médicos/ as de Atención Primaria. Al explicar el modelo de Goldberg, a pesar de la elevada variabilidad en los estudios según el método de detección, la capacidad de detección de trastornos psiquiátricos por el médico-a de atención primaria se sitúa en torno al 35%. Un trabajo realizado en consultas de atención primaria en Bizkaia (16,26) ofrecía una prevalencia del 28% sobre el total de consultantes durante un mes. Las mujeres presentaban una prevalencia del 23,7% que casi doblaba la de los varones (12,8%), siendo la depresión el trastorno más frecuente en ambos casos, pero sobre todo en las mujeres. Otro estudio realizado con mujeres en un área urbana de Pamplona (22) ofrecía tasas de morbilidad del 25% excluyendo la dependencia tabáquica. En un estudio de Vázquez-Barquero y cols. (31) y que fue realizado en distintos centros del norte, en concreto en Asturias y Cantabria, con el SCAN como entrevista 3307

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de estudio, los trastornos más frecuentes entre las mujeres fueron la ansiedad generalizada (18,5%), la depresión (7,1%) y la distimia (3,6%), aunque esta última sea otra categoría referida a la depresión. En este mismo ámbito de la Atención Primaria se ha tratado de estimar la prevalencia de trastorno mental en las mujeres o de manera comparada entre varones y mujeres de grupos específicos de la población. Por ejemplo, Arillo, Aguinaga y Guillén (22) trataron de estimar la prevalencia de patología mental en mujeres de 18-70 años en una zona básica de salud de Pamplona describiendo la comorbilidad existente y analizando el registro de patología mental en la historia clínica a través de un estudio transversal observacional con selección aleatoria en el barrio de Txantrea. Los resultados indican que la prevalencia de enfermedades mentales en el «último año de vida» ha sido del 33.3% y disminuye al 24.9% si se excluye el abuso de tabaco, con un predominio de fobias y depresión. Las patologías más frecuentes en esta muestra habían sido: depresión, tabaquismo, fobia simple, agorafobia, fobia social y estrés postraumático. Los autores encuentran un bajo registro de morbilidad psiquiátrica en las historias clínicas de las mujeres, lo que relacionan con el infrarregistro puesto en evidencia en otros estudios. Señalan una infradetección de trastornos mentales contrastando los diagnósticos obtenidos a través del DIS con los que constaban en las correspondientes historias clínicas. Lo cual también había sido puesto de relieve en otros trabajos de investigación. Otros autores concluyen que la utilización de estos fármacos en el ámbito de la Atención Primaria se centra fundamentalmente en el tratamiento de la ansiedad, insomnio y trastornos depresivos (32). El malestar psíquico ha sido otro aspecto estudiado entre las personas que acuden a este ámbito de la atención sanitaria. Sebastián Gallego, R. y otros determinan su prevalencia en la población consultante de un centro de salud urbano de Barcelona. Los autores concluyen que la prevalencia de malestar psíquico es alta, «dándose principalmente entre mujeres, sin una pareja estable, que acudían más de seis veces al año a consulta, con consumo habitual de psicotropos y analgésicos» (33). El personal médico de atención primaria constata en su ejercicio profesional la importante carga asistencial de la psicopatología, tanto por su frecuencia como por la influencia sobre otras enfermedades concomitantes y así se muestra en los discursos que hemos recogido al entrevistarlos. Goldberg y Huxley ya en 1980, afirmaban que muchos de los pacientes con marcado trastorno psiquiátrico y la mayoría de quienes padecen trastornos más leves consultan a sus médicos generalistas al menos una vez por año. El malestar psíquico es uno de los motivos de consulta más prevalente en atención primaria y en población general con cifras que oscilan del 15 al 40% (3438). En cuanto al tipo de patología específica que se detecta en Atención Primaria, depresión, ansiedad e insomnio son enfermedades de alta prevalencia tanto en las 3308

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consultas de medicina familiar como en la población general. La depresión (10,4%), el trastorno de ansiedad generalizada (7,9%) y la dependencia alcohólica (2,7%) fueron los tres trastornos de mayor prevalencia en un estudio de la OMS en centros de salud de 15 países del mundo, con un 24% de prevalencia media del conjunto de los centros para cualquier tipo de trastorno psíquico (38). En dicho estudio, el 62% del total de consultantes eran mujeres. Los datos de prevalencia en las consultas de atención primaria en España se mantienen en similar línea a lo anteriormente señalado. La prevalencia para cualquier tipo de trastorno oscila entre un 41% encontrado en Zaragoza en una zona rural (39) y un 19% hallado en Bizkaia en una zona industrial (19) o en Cantabria en zona rural (41). Otros estudios de centros de atención primaria en zonas urbanas de Asturias y Cantabria con un 31,5% (42), de Madrid con un 29,6% (43) ofrecen cifras intermedias. En estos trabajos de diferentes ámbitos de atención primaria en el Estado español, el valor promedio de la prevalencia para los trastornos mentales es de un 27,8%. La dispersión de sus resultados puede justificarse por la utilización de distintos instrumentos de entrevista, diferentes zonas y diferentes criterios de caso utilizados. En el ámbito de la Atención Primaria, existen estudios que han tratado de conocer la prevalencia del consumo entre las personas que acuden a consulta. Es el caso del de Mateo y otros (43), que realizaron una investigación en el Centro de Salud de Potes de Madrid para determinar la prevalencia de consumo en estas consultas y correlacionarla con las características sociodemográficas y la presencia de síntomas psíquicos, observando que el consumo global de psicofármacos se sitúa en el 21% de la muestra, porcentaje superior al obtenido en otros estudios, aunque similar al hallado en nuestro país en pacientes ingresados o ancianos. Está demostrado el mayor consumo de psicofármacos en mujeres, en individuos de edad elevada, viudos o que viven solos, con patología orgánica crónica y en aquellos con síntomas sugestivos de presentar trastorno psíquico no psicótico.

CONTEXTO DEL USO: LA MEDICALIZACIÓN DE LOS MALESTARES ACTITUDES DE MÉDICOS-AS ANTE LA PRESCRIPCIÓN Los médicos ante la presencia de un paciente que relata unos síntomas deben valorar éstos y establecer un diagnóstico adecuado. Debe tenerse en cuenta que estos profesionales como cualquier miembro de cualquier sociedad comparte los estereotipos que en ella se manejan, así, comparten las mismas actitudes negativas ante problemas como la vejez, la falta de atractivo físico, que el resto de la sociedad. Es lo que se ha llamado el sesgo sexual de médico. Los médicos a veces responden de 3309

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forma diferente a los pacientes hombres o mujeres que presentan la misma queja, ofreciendo diagnósticos y tratamientos diferentes. Este sesgo llevaría al uso innecesario de servicios diagnósticos y a un exceso de prescripción de fármacos en los pacientes de sexo femenino (1), al influir en la comunicación médico-paciente. Los médicos también contribuyen a las desigualdades de género en salud. Existen variables referentes al médico, que influyen en su capacidad para diagnosticar y abordar situaciones. Cuando el paciente es una mujer se evidencia menos esfuerzos terapéuticos que cuando el paciente es un varón, claramente objetivables en la calidad de las historias clínicas y en la menor usación de pruebas tecnológicamente más sofisticadas. Es necesario considerar el sesgo en los juicios médicos según el sexo del paciente, y la grave falta de conocimientos sobre factores de riesgo y sobre la semiología de las mujeres. A todo ello debemos de sumar el efecto mágico o amuleto que produce el fármaco o la receta en el paciente, algunos autores apuntan que ante la insistencia de un paciente para lograr la receta se recurre al fármaco para solucionar una serie de problemas que carecen de raíz médica, lo que inhibe al sujeto de poner en marcha mecanismos vitales para resolver el problema y a la vez ofrece al prescriptor una dosis de reconocimiento /poder (45), el medicamento es percibido por los usuarios como un derecho adquirido, exigido por los pacientes, como expresión de algo tangible en la consulta médica. Hay estudios que apuntan a que ante similar diagnóstico y número de consultas, la mujer recibe mayor cantidad de psicofármacos que los varones (35,37), lo cual hace pensar en errores diagnósticos o sesgos de género en el diagnóstico (38). En esos estudios se señala que los 2/3 de prescripciones de psicofármacos (tranquilizantes menores y antidepresivos, fundamentalmente) están dirigidas a mujeres. En la investigación internacional está consensuado de manera clara que el personal médico prescribe más psicofármacos a las mujeres que a los varones. En Europa Occidental, Norteamérica y Japón las mujeres reciben unos 2/3 del total de prescripciones de psicofármacos (38). En Australia, por ejemplo, 7% de las mujeres comparadas con el 4.5% de los varones han sido prescritos con «tranquilizantes, sedantes y otras medicinas para los nervios» dos días antes de ser entrevistados (44). También en este mismo país las mujeres reciben más psicofármacos que los varones una vez tenida en cuenta su mayor morbilidad en el análisis estadístico, resultados coincidentes con los de estudios previos en otros países (41). Es importante hacer notar que el género, un determinante importante de la probabilidad de recibir una prescripción de psicofármacos, puede no ser el único factor determinante. Otras variables que predicen la prescripción del fármaco incluyen la mayor edad, el estatus socioeconómico, la situación psicológica y social, la salud física y mental, el estrés psíquico y el policonsumo de drogas. Por ejemplo, interaccionando con la edad, el uso inapropiado de drogas en la mujer mayor ha sido 3310

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bien documentado. En cuanto a las características sociales, por ejemplo, en Holanda, se ha mostrado que existe una relación positiva de la prescripción de benzodiacepinas en los barrios con mayor porcentaje de familias monoparentales y de menor renta (46). También queremos destacar que las mayores probabilidades de ser prescritas con psicofármacos no se producen para cualquier grupo. Por ejemplo, en los EEUU, Ann A. Hohmann analizó la información procedente del Nacional Ambulatory Medical Care Survey para definir el rol del género en las decisiones de los médicos-as de Atención Primaria de prescribir las principales categorías de psicofármaco. A través del análisis de datos secundarios, esta autora muestra que las mujeres tienen mayor probabilidad que los varones de recibir un psicofármacos, pero no cualquier clase de psicofármaco, sino del grupo de ansiolíticos y antidepresivos (44). En la misma línea, Linda SimoniWastila (47) examina las diferencias de género en el uso de drogas de prescripción con potencial de abuso, tratando de conocer cómo su uso varía según el género y preguntándose si los patrones de uso varían entre las distintas variedades terapeúticas. Utilizando datos procedentes del National Medical Expendidures Survey (NMES) esta autora concluye que ser mujer es un predictor estadísticamente significativo del uso de analgésicos y ansiolíticos, pero no de sedantes-hipnóticos o de estimulantes. El estado civil, edad, urbanicidad, situación de empleo y tener una fuente constante de cuidados explican las diferencias de género en el uso de drogas de prescripción con potencial de abuso. Una revisión de la literatura publicada en MEDLINE desde 1985 a 1998 (48) sobre la influencia que tiene el género del profesional de la medicina en la relación con los pacientes destacó algunos aspectos que tienen interés para comprender los resultados de esta investigación que presentamos, a pesar de que no estén referidos a la prescripción de psicofármacos. Esta autora concluyó que respecto al estilo de comunicación, tanto la duración de la visita como los contenidos y estructura de la misma varían entre médicos y médicas, siendo usualmente la duración media de la consulta superior en las médicas. Del mismo modo, se observa otra interacción, esta vez entre el género del médico y demanda: ante un problema psicosocial, las médicas hablan más que ante un paciente somático. Se ha comprobado que las médicas dedican una proporción mayor del tiempo a recabar información y discutir con sus pacientes aspectos del funcionamiento social y/o familiar. Las médicas son también menos directivas que sus colegas varones en la toma de decisiones y abogan por facilitar al paciente una participación mayor en la decisión, aunque sólo aparece este resultado con los pacientes jóvenes. Sobre el tipo de problemas en consulta, el perfil de los problemas atendidos por médicos y médicas en consulta parece ser bastante distinto, observándose entre las médicas una mayor cantidad de problemas de salud de las mujeres así como de tipo psicosocial. Varones y mujeres prefieren, generalmente, un médico-a de su mismo 3311

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sexo para consultar por problemas del área genital, pero sólo las mujeres manifiestan preferencia por una médica para problemas psicosociales. El efecto del sexo del paciente sobre la calidad de las historias clínicas o la actitud diagnóstico terapéutica tiene asímismo interés de cara a la comprensión de los factores que influyen en la interacción médico-paciente. Moreno Luna y otros (49) se proponían conocer si la actitud diagnóstico-terapéutica de los médicos ante personas con síntomas de ansiedad-depresión es diferente según el paciente sea varón o mujer. Concluyen que la actitud de los médicos-as de Atención Primaria ante pacientes con síntomas ansioso-depresivos difiere según sea el sexo del paciente. Los médicos-as de Atención Primaria prescriben más ansiolíticos, prestan más apoyo psicológico y piensan más en la causa funcional cuando el paciente es mujer. Los autores creen que esto puede ser debido a la influencia de los datos de prevalencia «clásicos» que indican que la ansiedad-depresión es 2-3 veces más frecuente en las mujeres que en los varones, por lo que se preguntan si los resultados de su estudio no responden a un posible «círculo vicioso». «Hay mayor prevalencia en las mujeres porque los médicos diagnostican más, y los médicos diagnostican más por suponer que hay mayor prevalencia». Pepió i Vilaubí y otros (50) se plantearon como un objetivo de su investigación analizar y cuantificar el posible efecto del sexo del paciente sobre la calidad de las historias clínicas de atención primaria correspondientes a la población adulta. Sus resultados evidencian que la calidad de los registros de la historia clínica de atención primaria es mayor entre las mujeres que entre los varones. Esto contrasta con la dificultad que tienen las mujeres en comparación con los varones para beneficiarse de los avances tecnológicos y terapéuticos concentrados en su mayoría en los hospitales, que plantean la existencia de discriminación de la mujer en cuanto a beneficios de la asistencia sanitaria. La actitud del personal médico también ha sido estudiada ante trastornos concretos como la ansiedad. Este es el caso de Vega Alonso y colaboradores (51), que evalúan los principales factores que influyen en la actitud terapéutica del personal médico frente a los trastornos de ansiedad y su variabilidad en tres comunidades autónomas, en concreto, analizan la influencia de factores independientes, relacionados con las características de los médicos de atención primaria, los pacientes y la enfermedad, sobre las actitudes terapéuticas y su variabilidad frente a los trastornos de ansiedad. Realizan un estudio observacional de 3.247 personas que acuden a las consultas de medicina de familia en atención primaria y son identificadas como pacientes con trastornos de ansiedad en las Comunidades Autónomas de Castilla y León, País Vasco y Comunidad Valenciana. Este trabajo aporta información de un elevado número de casos estudiados en diferentes comunidades autónomas españolas e información sobre diferentes tratamientos. Los hallazgos sugieren muchas diferencias en la actitud de los médicos-as de atención primaria hacia los pacientes con 3312

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trastornos de ansiedad. Las características personales de los médicos-as y su ubicación geográfica ejercen gran influencia sobre las actitudes terapéuticas. Los pacientes de Castilla y León o de la Comunidad Valenciana tuvieron una probabilidad superior de ser derivados que los del País Vasco. La preferencia por el tratamiento farmacológico fue también una característica de los datos de Castilla y León. La edad de los pacientes no parece tener una gran influencia, mientras que en función del sexo del enfermo se observó que en los pacientes de sexo femenino es más frecuente el consejo, en tanto que en los de masculino lo es la derivación. Los médicos de atención primaria que trabajan en centros de atención primaria de ámbito urbano y los varones proporcionan consejo médico con más frecuencia y derivan a los pacientes hacia la atención especializada menos que los médicos del sexo femenino. El consejo es más frecuente en los pacientes del sexo femenino mientras que la derivación lo es en los del sexo masculino.

¿CÓMO SE EXPLICA LA DIFERENTE PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS? El modelo de medicina occidental que predomina en nuestro medio ha enfatizado la imagen del médico-a como autoritario y omnipotente: la infalibilidad de las técnicas médicas y el tratamiento de los síntomas con medicamentos u operaciones. En general, nuestra medicina ha prestado poca atención a los factores socioculturales y psicoemocionales que pueden afectar a la sintomatología y a la presentación de los síntomas. Este es un sistema en el que se dedica un tiempo determinado a cada visita, en las que la comunicación médico-a/ paciente se produce dentro de unas relaciones de poder determinadas (5). Como poseedores de la «verdad», los profesionales médicos han ido adquiriendo la capacidad de definir las experiencias de la gente, especialmente de las mujeres como «problemáticas», esto es, como médicas en su naturaleza. Desde la perspectiva de género interesa reflexionar sobre el proceso de medicalización de los «malestares femeninos», es decir, sobre las experiencias problemáticas de las mujeres y susceptibles de recibir medicación. Este proceso se inserta en el establecimiento de las «ciencias duras» hace más de siglo y medio por el cual se legitima a los profesionales médicos como poseedores de la «verdad» y con capacidad de definir las experiencias de las mujeres como problemáticas y susceptibles de tratamiento médico (52). Además, nuestras sociedades se caracterizan también por mantener un proceso de medicalización, asociado al desarrollo de la industria farmacéutica que es el segundo ámbito importante en este contexto y sus nuevos productos «psicofarmacológicos» a partir de los años 50. En este sentido Mabel Burín, una de las pocas investigadoras de habla hispana que ha analizado la prescripción diferencial de psicofármacos hacia las mujeres, comenta cómo la transformación de los medicamentos en bienes de consumo, promovida por las empresas productoras, y muchas veces con poco o ningún 3313

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control por parte de las autoridades sanitarias, ha terminado por engendrar una sociedad medicalizada. Esta autora mantiene que la expansión del mercado farmacéutico ha tenido profundas consecuencias en la vida y en la salud de las personas. Por un lado, el descubrimiento de nuevas drogas facilitó progresos significativos en la terapéutica de muchas enfermedades; por otro lado, la transformación de los medicamentos en mercancía común dentro del mercado de consumo, hizo que su demanda fuese estimulada artificial e intensivamente, con el resultado de que la nueva tecnología de producción industrial de medicamentos presenta, de manera creciente graves problemas, ya sea respecto a la seguridad y eficacia de los fármacos, ya sea respecto a las prácticas de consumo (53,54).

¿CÓMO SE EXPLICA LA DIFERENCIA? Desde la Ciencias Sociales se han aplicado diferentes perspectivas al estudio de las razones por las que las mujeres en distintos países son prescritas el doble de veces con psicofármacos cuando las comparamos con los varones. En general, las investigaciones que hemos analizado sugieren las diferencias de género en el manejo y expresión de la ansiedad y el stress, la búsqueda de cuidados médicos, percepción de la enfermedad y las vías en la prescripción de los médicos contribuyen al mayor uso de psicofármacos por parte de las mujeres. Para Heather Ashton (55) las enfermedades psiquiátricas, como la depresión y la ansiedad, parecen ser más comunes en las mujeres que en los varones, y las mujeres con más frecuencia se quejan de síntomas psicológicos. Se argumenta que las mujeres tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones psiquiátricas junto a enfermedades físicas, pero parece no existir la correspondiente proporción de prescripción de psicofármacos para problemas puramente masculinos como los de próstata o la impotencia. Para esta autora deben existir ciertos sesgos de género en el diagnóstico médico y en la elección de la medicación, pero otros factores de índole más «sociológica» deben ser contemplados, entre ellos el hecho de que es menos probable que las mujeres puedan controlar sus «malestares» con actividades fuera de casa (por ejemplo, a través del uso social del alcohol). Las mujeres además tienen problemas especiales como el embarazo, lactancia, cuidado de los niños-as y síndrome premestrual. Esta autora destaca dos factores que cree de importancia para comprender esta situación: 1. La actitud de los médicos-as hacia los pacientes. En estos temas es difícil obtener información concluyente y gran parte de la información es especulativa y anecdótica. Existen numerosos ejemplos de mujeres que son diagnosticadas por varones con problemas psicológicos, que más tarde han desarrollado enfermeda3314

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des somáticas. Numerosas de estas mujeres han sido prescritas con psicofármacos. No sólo los médicos varones prescriben más a las mujeres, sino también estas situaciones parten de las médicas. Es posible que los profesionales de la medicina en general tengan la necesidad de asumir un rol paternalista que caracteriza a las mujeres como débiles, vulnerables y emocionales. Parece cierto que médicos y médicas perciben la enfermedad en la mujer con una base psicológica más que física y esta percepción los lleva a prescribir más psicofármacos. En este sentido puede que exista cierta influencia de los anuncios farmacéuticos. 2. Otro factor que influye en la prescripción puede ser la actitud de las mujeres. Ha sido examinado por Cooperstock (56,57) quien mantiene que las mujeres usan más psicofármacos que los varones porque la sociedad les permite expresar sentimientos como la ansiedad, percibir problemas emocionales en ellas mismas y usar la atención médica para los problemas emocionales. Debe añadirse que la sociedad permite a los varones (que son menos introspectivos y están menos en casa) otros escapes. Se ha sugerido que los varones tienden a salir y usar el alcohol para enfrentarse al estrés mientras que las mujeres tienden a estar en casa y usar tranquilizantes. El que un individuo entre en contacto con el médico general no implica que sea posteriormente correctamente diagnosticado y tratado. En los último años se han observado en las consultas de atención primaria marcadas variaciones de psicopatología, variaciones no fundamentadas en las diferencias de morbilidad sino en discrepancias en la capacidad diagnóstica del médico. Asímismo, a pesar del amplio uso que los médicos hacen de los psicofármacos, sólo un escaso porcentaje de mujeres afectas de alteraciones psiquiátricas reciben adecuado tratamiento farmacológico. Aun cuando la psicopatología debería estar asociada al consumo de psicofármacos, ésta está muy asociada a la patología física (6). La mayoría de los estudios sobre la forma de consecución de psicofármacos, sobre todo en el caso de los hipnóticos, revelan que un amplio porcentaje es adquirido fuera de control médico, sobre todo por varones. Los datos de Vázquez-Barquero y colaboradores en Cantabria, confirman un alto porcentaje de autoconsumo de hipnóticos en varones, no así tanto en mujeres (41). Los autores se suman a la hipótesis explicativa de este fenómeno debido a que los hombres están menos dispuestos exponer sus alteraciones emocionales, tendiendo a rehuir cualquier contacto médico. Las mujeres demuestran en un 81,8% que consumen estos fármacos por los «nervios», no así tanto los hombres, que solo lo hacen en un 40% de los casos. Los varones en el estudio de Cooperstock (56) tienden a usar los tranquilizantes para enfrentarse al trabajo, pero pueden encontrar un escape del hogar. En España ya se han llevado a cabo algunos trabajos descriptivos que tratan de abordar el ámbito 3315

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social de consumo. Un ejemplo es el realizado por Mª José de la Cruz Godoy y otras (58) para el Instituto Canario de la Mujer. El principal objetivo de la investigación es conocer algunas características descriptivas y necesidades de las mujeres consumidoras de psicofármacos que acuden a las consultas de atención primaria de la ciudad de Las Palmas. Como objetivos específicos plantean estudiar la historia del consumo entre las mujeres y evaluar si han sido tratadas o no en razón de su dependencia. Entre los resultados destaca el hallazgo de un perfil entre las consumidoras de psicofármacos que corresponde a casadas mayores de 45 años que acuden a las consultas de atención primaria por problemas de ansiedad y depresión. Entre las encuestadas muchas refieren un largo historial de consumo, con un mantenimiento de la dosis de las sustancias prescritas por el médico/a en el inicio del tratamiento, lo que para las autoras puede reflejar una dependencia psicológica más que física. Destacar el alto porcentaje de personas que demandan tratamiento porque consideran que tienen adicción al psicofármaco. También hay otro grupo importante de encuestados-as que demandan tratamiento y que, sin embargo, no reconocen su dependencia al mismo. Frente a esta situación las autoras ven, como posible alternativa, la puesta en marcha de futuras investigaciones sobre las posibles causas de este hecho, que atribuyen a la transición a la menopausia y a la posible reducción de responsabilidades en el hogar, por lo que incentivan los trabajos en esta línea. Este es un trabajo a nivel descriptivo y que, aunque lo plantee en sus objetivos, profundiza poco en los factores sociales o culturales que pudieran explicar el mayor uso por parte de las mujeres y que desde luego no sirve para aplicar la perspectiva de género. Una investigación que resume de manera clara las distintas hipótesis que se presentan en los trabajos que hemos consultado es la llevada a cabo, en Australia, por Mant, Broom y Duncan-Jones. Estas autoras trataron de buscar conclusiones a una serie de hipótesis que habían formulado. Lo hicieron a través del análisis estadístico de una encuesta llevada a cabo en Sydney en la que se incluía información sobre morbilidad psiquiátrica, presentación de quejas, diagnóstico y prescripción. El objetivo era probar las hipótesis más populares que tratan de explicar el consumo diferencial entre varones y mujeres de psicofármacos (59). Estas hipótesis, que resumen y se corresponden con las que se presentan de manera dispersa en otros muchos trabajos, son: 1. La hipótesis de la morbilidad, es decir, más mujeres que varones tienen problemas psiquiátricos. 2. La hipótesis de la consulta: Es más aceptable socialmente que las mujeres vayan más al médico que los varones. Incluso aunque la morbilidad psiquiátrica sea la misma, las mujeres obtendrían más prescripciones porque van más a la consulta. 3. La hipótesis de la manifestación de emociones: Es más aceptable socialmente que las mujeres admitan que tienen síntomas, particularmente síntomas de problemas emocionales. Las mujeres puede que no estén más enfermas que los varo3316

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nes, pero puede que estén más alerta ante sus emociones y más preparadas para comunicarlas a otros. Las hipótesis 2 y 3 tienen que ver con las diferencias de sexo en torno al comportamiento ante la enfermedad. Los que trabajan con estas dos hipótesis parten de que a pesar de que la neurosis es más común entre las mujeres, los desórdenes de la personalidad y el alcoholismo son más frecuentes entre los varones. Por lo tanto, varones y mujeres se distinguen en la forma en la que enfrentan los problemas emocionales, pero las mujeres no sufren necesariamente más enfermedades mentales que los varones, sencillamente tienen más tendencia a enfermedades mentales que permiten la consulta y apertura y justifican una mayor prescripción. 4. La hipótesis del estereotipo: El personal médico tiene cierta predisposición a diagnosticar problemas neuróticos en las mujeres, especialmente en las mujeres de edad media. 5. La hipótesis del control social: Los profesionales médicos tienen cierta predisposición a medicar a las mujeres que tienen algún problema psicológico. Los problemas psicológicos en las mujeres generan más inestabilidad social que los de los varones. La prescripción de psicofármacos puede servir como una forma de «control» de comportamientos inaceptables y que generan problemas en las comunidades y familias de las mujeres que son prescritas. Para decirlo de manera concreta: «que mantengan a las mujeres en sus lugares». Las conclusiones de este estudio sobre una población que consulta a médicos-as de carácter generalista, demuestran que las mujeres no tienen de manera estadísticamente significativa una probabilidad mayor de estar padeciendo una enfermedad psiquiátrica significativa. Los pacientes enfermos1 tienen una probabilidad tres veces superior de obtener una prescripción de psicofármacos, y aquellos que el profesional percibe que tienen problemas emocionales tienen seis veces más probabilidad de recibir psicofármacos. Por lo tanto, destacan como muy importante la percepción del médico-a de que el paciente tenga problemas de origen psicológico. Mientras que los profesionales tienden a ver en las mujeres más problemas de «neurosis» que en los varones, no parece que «sobrediagnostiquen» a las mujeres como grupo, sino más bien que subdiagnostican a los varones que los consultan. Sin embargo, Cafferata, Kasper y Bernstein (60) analizan los datos procedentes del Nacional Medical Care Expendidure Survey en EEUU para confirmar que las mujeres tienen una mayor probabilidad de ser prescritas con psicofármacos. Los autores muestran a través de la información analizada que en varones y mujeres la posibilidad de obtener un psicofármaco está influenciada por las responsabilidades de rol 1 . De acuerdo al instrumento GHQ (General Health Questionnaire)

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familiar, la estructura familiar y los eventos estresantes. Sin embargo, las mujeres tienen una mayor probabilidad que los varones con las mismas circunstancias familiares. Es decir, entre las mujeres, ciertas responsabilidades de rol familiar, estructura y eventos estresantes afectan su probabilidad de ser prescritas con psicofármacos.

GÉNERO, FEMINISMO Y PSICOFÁRMACOS De las investigaciones a las que hemos accedido, son escasas las que utilizan la perspectiva de género y realizan una crítica a la investigación existente que permita desde una visión feminista el uso y prescripción de los psicofármacos. En el Estudio de Romo y cols, base de este artículo (61), las mujeres recurren a los psicofármacos para aliviar la ansiedad, estrés y depresión, aunque con diferencias según el momento vital en cuanto a los síntomas que expresan o a la forma de manifestar sus malestares: las mujeres jóvenes articulan su discurso en torno a la ansiedad; las mujeres de edad media articulan su discurso en torno al estrés; las mujeres de edad mayor articulan su discurso en torno a la depresión. Las mujeres, finalmente, son conscientes del proceso de medicalización «de los malestares» a que son sometidas. Y por lo que se desprende de sus discursos, esto no nos debe llevar a pensar que las mujeres son entes pasivos. Elizabeth Ettorre y Elianne Riska (62) proponen establecer las bases para el desarrollo de una perspectiva sensible a la cuestión del género en el uso de psicofármacos. Estas autoras señalan que la investigación existente en el uso de psicofármacos tiene «sesgos de género» de tres formas: 1. La revisión de los primeros trabajos sobre diferencias de género y uso de tranquilizantes proporciona razones unidimensionales, presentadas «sin-objeciones»; «cauto-sin-respuesta»; «roles de las mujeres» o determinados políticamente. 2. Tras realizar una revisión crítica de los dos discursos predominantes, el médico y el sociológico, estas autoras argumentan que ambos mantienen la misma aproximación, pues el uso de drogas por las mujeres permanece invisible. 3. La aproximación predominante en la investigación actual es individualista y ciega hacia el género, necesitándose un análisis conjunto que problematice el género. Durante los años ochenta, científicos sociales proporcionaron nuevas ideas sobre los aspectos sociales y culturales del uso de psicofármacos. Por ejemplo, se han realizado aproximaciones sociológicas del significado cultural y social del uso de psicofármacos (63,64), sobre formas de acceso al uso (65) y sobre cómo los tranquilizantes se han convertido en un problema público y construido como problema social en Gran Bretaña (66).

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Esta evolución en los ámbitos de investigación no se produce en España donde la mayoría de las investigaciones realizadas, como hemos visto en el capítulo previo y en este mismo, han abordado en escasas ocasiones los ámbitos sociales de uso. Estas nuevas ideas procedentes de lo social sobre los tranquilizantes han añadido información de valor al mapeo previo sobre las características de los usuarios en la investigación de los años 70 (64). Si uno considera la importancia de la cultura y los factores sociales en el desarrollo de estas ideas, uno empieza a cuestionarse el tradicionalmente dominante tratamiento del tema desde lo psicológico centrado en los factores individuales que determinan el uso. Sin dudar del valor de las perspectivas sociológicas que han acompañado a la perspectiva médica dominante, Ettorre y Riska plantean que una perspectiva de género o, más específicamente, una perspectiva feminista, ha estado, sin embargo, ausente entre las contribuciones de los científicos sociales (62). No es suficiente a la hora de explicar la mayor probabilidad de uso por parte de las mujeres de estas drogas decir solamente que «su posición estructural en el hogar y la cantidad de apoyo social y estrés social experimentado en las personas que se encuentran en esta posición necesita ser tenida en cuenta». Uno debe preguntarse no sólo por qué y cómo las drogas son usadas por las mujeres en lo privado, sino también cómo las mujeres en el juego de las relaciones sociales entre la esfera privada y la pública ven su dependencia a estas drogas. Dada la escasa atención que se le proporciona a los problemas que conciernen a las mujeres en medicina, hasta que no están directamente relacionados con el embarazo y parto, esta ausencia es esperada. El desarrollo de un análisis feminista en el campo de los tranquilizantes no ha existido por razones como que cualquier área del comportamiento humano dominada por las ciencias naturales tiende a dividir lo científico de lo social y lo cultural. La enfermedad ha sido por largo tiempo sólo objeto de análisis por las ciencias naturales. Cuando los científicos sociales empiezan a examinar los ámbitos de la salud y la enfermedad, estaban inseguros del estatus de su tarea. Una perspectiva sensible al género es aquella que permite ver a las mujeres y explicar el mundo desde la perspectiva de las mujeres. Esto significa específicamente que poderosas dinámicas de género estructuran culturalmente, políticamente y económicamente los significados de la «masculinidad» y la «femineidad», y que las divisiones entre lo privado y lo público de la vida social no se toman como dadas sino que son problematizadas y situadas en el frente del análisis. Si lo que se quiere es realizar un análisis feminista del uso de psicofármacos por las mujeres es necesario revisar críticamente el trabajo previo en el campo y hacer visible el «paradigma invisible» del trabajo hecho desde lo masculino Los estudios sobre psicofármacos pueden categorizarse en aquellos que sean sensibles al género y aquellos otros que son ciegos antes las diferencias de género. Ettorre y Riska (62) definen una «perspectiva sensible al género en el uso de psicofármacos» como aquella en la cual las 3319

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categorías de mujer y sistema de género no son tomadas como dadas sino problematizadas y situadas en primer plano del análisis. Sólo cuando esta distinción se asuma se alcanzará una mejor comprensión del uso de drogas por las mujeres, específicamente de los psicofármacos.

PARA CONCLUIR Por todo ello, entendemos que la formación en cuestiones relativas al género y a los procesos de su construcción en los que nos vemos inmersos sería necesaria en los ámbitos de Atención Primaria y especializada. Una idea clave para entender la prescripción diferencial hacia las mujeres es la de la profecía que se autocumple. En Atención Primaria se han referido a ellas como el «círculo vicioso» y tiene que ver con que las mujeres tienen una exposición mayor a la posible prescripción de estos fármacos, ya que los médicos y médicas que estudian la literatura de su especialidad las ven como «más necesitadas» o grupo de riesgo, situación que se une a los estereotipos de género que como personas llevan incorporados en su vida cotidiana.

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Iñaki Márkez Psiquiatra, Bizkaia. Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Mónica Poo Psicóloga, Ekimen- Investigación sobre sustancias y salud mental Nuria Romo Profesora de Sociología, Instituto de Estudios de la Mujer, Universidad de Granada Carmen Meneses Profesora de Antropología. Universidad Pontificia Comillas; Madrid Eugenia Gil Profesora Salud Pública, Universidad de Jaén Amando Vega Profesor de Educación Especial, Universidad del País Vasco, Donostia

Correspondencia: Iñaki Markez Centro de Salud Mental de Galdakao Bizkaia s/n. (ambulatorio) 48960-Galdakao. Bizkaia Tel.: 94.6007408 [email protected]

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José Antonio López Villalobos, Isabel Serrano Pintado, Juan Delgado Sánchez Mateos, María Teresa Cañas Cañas, Cristina Gil-Diez Usandizaga, María Isabel Sánchez Azón

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: EVOLUCIÓN EN DIMENSIONES CLÍNICAS, COGNITIVAS, ACADÉMICAS Y RELACIONALES ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: DEVELOPMENT OF CLINICAL, COGNITIVE, ACADEMIC AND SOCIAL DIMENSIONS

RESUMEN El estudio analiza el desarrollo a través de la edad de dimensiones clínicas, cognitivas, académicas y relacionales en casos clínicos de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Metodología de investigación: Se analiza una muestra de 90 casos con TDAH (616 años), con un diseño seccional, comparaciones transversales y criterios de investigación diferencial en función de la edad. El caso de TDAH se valoró según criterios DSM-IV y se consideraron las variables perfil intelectual, resultados académicos, dimensión relacional y comorbilidad. Se utilizaron estadísticos descriptivos y exploratorios, implementando un procedimiento de regresión lineal. Resultados: Los casos de TDAH analizados presentan importante alteración en dimensiones clínicas, académicas y relacionales. Solo los resultados académicos se deterioran progresivamente con la edad (p 6-8 años. Los Resultados figuran en la Tabla 6, que incluye la media y la mediana por ser puntuaciones que no se distribuyen normalmente. 3337

Trastorno por déficit de atención... ORIGINALES Y REVISIONES

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Tabla 6. Medias y Medianas (entre paréntesis) de cada uno de los componentes que agrupa el factor Resultados Académicos en cada bloque de edad. Nº SUSPENSOS Nº CURSOS REPETIDOS OPINIÓN DEL PROFESOR SOBRE HABILIDADES ACADÉMICAS*

6-8 años 1,73 (3) .10 (0) 2,83 (1)

9-12 años 2,50 (4) .21 (0) 3,71 (2)

13-16 años 4,59 (5) .68 (1) 4,68 (5)

* Las puntuaciones del apartado se interpretan en el sentido de que a mayor puntuación media, peor opinión del profesor sobre el rendimiento académico.

Segunda fase: Análisis multivariable Mediante un procedimiento de regresión lineal conseguiremos valorar la relación de cada una de las variables explicativas con la edad, controlando y conociendo el efecto del resto de las variables y respondiendo a la hipótesis planteada. Las variables explicativas incluidas fueron el factor Resultados Académicos, factor Relacional, comorbilidad con trastornos internalizadores y las variables de control comorbilidad con trastornos externalizadores, CI total y sexo. Siguiendo los criterios referenciados en el apartado de análisis de datos para la regresión lineal, observamos que el modelo propuesto es significativo (F(6)=5,38, p