Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi temmuz 2017 sayı 16 SPECIAL ISSUE [PDF]

ISSN 1309-6001

Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi

temmuz 2017 sayı 16 SPECIAL ISSUE

Traitement des Maladies Mentales au Benin The Health Policy in Algeria Le Paludisme, Cause Principale de Décès en République Démocratique Du Congo Jigger Fleas in Kenya

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Explosion Démographique au Niger The Situation of Tuberculosis in Somalia Patching Zambia’s Health System: A Case of African Trypanosomiasis The Historical Epidemiology of Cholera in Ghana

Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi

temmuz 2017 sayı 16

Dört aylık dergi Temmuz 2017 Sayı 16

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Sahibi Hayat Sağlık ve Sosyal Hizmetler Vakfı adına Ahmet Özdemir Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Ahmet Özdinç Editörler Hakan Ertin M. İnanç Özekmekçi Yayın Kurulu Ali İhsan Taşçı Altay Ünaltay Enes Karabulut Eyüp Süzgün Hakan Ertin M. Alpertunga Kara Murat D. Çekin Yapım Selika Tasarım Uygulama Ahmet Yumbul Baskı - Cilt Seçil Ofset Matbaacılık Ltd. Şti. 0212 629 0615 İletişim Hasekisultan mahallesi Küçükmühendis sokağı 7 Fatih İstanbul 0212 588 2545 0533 668 0911 0212 632 8579 [email protected] ISSN 1309-6001

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It has been seven years since the first release of our journal HayatSağlık, aiming academic evaluation of the common points in social and medical sciences within a single frame, as a part of Hayat Health and Social Sciences Foundation. Various thematic issues from immigration to ethics and health museums to medical technology constitute the wide spectrum meeting with the knowledgeable authors within and out of the academic circles on the Journal’s pages. This time, what we put on the stage is a special edition designed for the Congress on Health in Africa. All the authors contributed to this issue are/were African students in Turkey. They kindly accepted our proposal to write an article about a specific health issue related to their native countries with a focus on the social determinants of health. We believe that their priceless contributions to our journal prove that collaboration between Turkey and Africa always promises a brilliant potential to be realized if given an already deserved chance. With this opportunity, we would like to thank your participations and say welcome to all our guests from different parts of the world and wish a successful congress.

contents

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Situation Sanitaire et Differentes Approches Therapeutiques du Traitement des Maladies Mentales au Benin Adéoti Akinni Oke

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The Health Policy in Algeria (Facts And Challenges) Ahcene Djeddi

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Le Paludisme, Cause Principale de Décès en République Démocratique Du Congo Valery Wadi Tusambila

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Jigger Fleas in Kenya Yassir Said

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Explosion Démographique au Niger Younoussi Saidou Seyni

contents

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The Situation of Tuberculosis in Somalia and How Lack of Effective Government is Affecting Lives of Ordinary People Abdinasir Ahmed Jimale

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Patching Zambia’s Health System: A Case of African Trypanosomiasis- or Evolving Story of Once a Killer Disease: African Trypanosomiasis. Martha Chilala

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The Historical Epidemiology of Cholera, Causes and Treatments Used in Ghana Nathan Aryah Quaye

Situation Sanitaire et Differentes Approches Therapeutiques du Traitement des Maladies Mentales au Benin Adéoti Akinni Oke

Présentation générale du Bénin e Bénin est un pays de l’Afrique de l’Ouest situé dans la zone intertropicale, couvrant une superficie de 114763 km2 et limité au Nord par le Burkina –Faso et le Niger, à l’Est par le Nigéria, à l’Ouest par le Togo et au Sud par l’Océan Atlantique avec une façade maritime de 120 kilomètres. Sur le plan topographique, le Bénin présente dans son ensemble un relief peu accidenté d’une moyenne de 200 mètres et est irrigué par deux grands bassins: le bassin du Niger et le bassin côtier. Ces deux bassins sont caractérisés par un réseau aquifère assez dense. En 2013 la République du Bénin comptait une population de 10 008 749 habitants1 repartie essentiellement entre les fon, adja, yoruba et les bariba. Cependant malgré une population jeune, le sous-développement des secteurs vitaux de son économie en l’occurrence l’agriculture, l’élevage et la pêche la maintienne dans le groupe des pays les moins avancés au monde avec un revenu national brut par habitant de 1 dollar.2 De plus la vie sociale y est fortement influencée par les différentes croyances auxquelles s’adonnent environ 97%3 de la population.

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Organisation du système de santé au Bénin Le Bénin au plan sanitaire est caractérisé par la coexistence de trois systèmes thérapeutiques: la médecine allopathique, la médecine phytothérapique et la médecine psychosomatique.4 La médecine psychosomatique, la plus jeune est celle qui est la plus développée. Le système sanitaire national comprend les niveaux central, intermédiaire et périphérique. Le niveau central est le premier responsable de la conception et de la mise en œuvre des actions découlant des politiques définies par le gouvernement en matière de la santé. Il est constitué par le cabinet du ministre, le secrétariat général, les directions centrales et les directions techniques. Le niveau intermédiaire regroupe les directions départementales de la santé qui sont chargées de la mise en œuvre de la politique sanitaire définie par le gouvernement, de la planification et de la coordination de toutes les activités des services de santé et d’assurer la surveillance épidémiologique. Le niveau périphérique est constitué des zones sanitaires qui sont au nombre de 344 et réparties sur toute l’étendue du territoire national. La zone sani-

taire est constituée d’un réseau de services publics de premier contact (unités villageoises de santé), maternités et dispensaires isolés, centres de santé d’arrondissement et de commune) et des formations sanitaires privées, le tout appuyé par un hôpital de zone de première référence et destiné à desservir une aire qui abrite entre 100 000 et 200 000 habitants.4 Profil sanitaire du Bénin A l’instar d’autres pays en voie de développement, le Bénin se trouve confronté à de véritables défis pour pallier au manque d’infrastructures hospitalières et a l’insuffisance du personnel soignant. En effet contrairement à la norme internationale préconisée par l’OMS qui est de 23 professionnels de santé pour 10000 habitants5, le Bénin présentait en mars 2015 un ratio de 4.5 agents médical pour 10000 habitants.6 Ce déficit corrélé à d’autres facteurs tels que la pauvreté, l’illettrisme et le mauvais suivi des traitements médicaux a pour conséquence un fort taux de mortalité surtout dans la tranche des 15-60ans qui est de 28.4% pour les hommes et de 23.8% pour les femmes. L’espérance de vie à la naissance y est de 59 ans pour les hommes et 61 ans pour les hommes. En dépit de la marge progressive observé sur la période 2000-2012, l’espérance de vie reste cependant faible en comparaison à l’évolution sur la même période de la moyenne sous régionale. Figure 1: Espérance de vie à la naissance en 2012 dans la sous-région ouest africaine OMS

et de l’immunisation à la rougeole ; le Bénin se place en tête de tous les pays de la sous-région en ce qui concerne l’utilisation des services de la santé, notamment sur les soins prénatals et le suivi des soins postnatals par un personnel de santé adéquat. Figure 2: Utilisation des services de santé au Bénin en 2007

Source: Profil statistique du Bénin par l’OMS de janvier 2015

Si d’après les données statistiques de l’OMS de janvier 2015, les efforts fournis par les gouvernants ont permis de réduire sensiblement le taux de mortalité des enfants de moins de 05 ans de 175 morts pour 1000 naissance en 1990 à 90 morts pour 1000 naissances en 2015, il reste cependant que ce taux reste élevée par rapport à l’objectif du millénaire pour le développement qui était de réduire à l’échéance de 2013 ce taux a 85 morts pour 1000 naissances. De même un effort conséquent devra être aussi consenti pour réduire la mortalité maternelle à 340 décès pour 100000 naissances vivantes. Figure 3: Evolution de la mortalité des enfants et de la mortalité maternelle de 1990 à 2015

Source: Profil statistique du Bénin par l’OMS de janvier 2015 Source: Profil statistique du Bénin par l’OMS de janvier 2015

Selon les données de l’OMS datant de 2007, en dehors de la prévalence sur la contraception

Les 10 premières causes de décès au Bénin en janvier 2015 d’après les données de l’OMS sont respectivement : les affections respiratoires hayatsağlık

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aigües basses (11.5%), le paludisme (8.9%), les accidents vasculaires cérébrales (6.6%), les affections diarrhéiques (5.4%) les affections liées à la cardiopathie ischémique (5,2%) , les complications prénatales (4.2%) ,la méningite (3.5%), les complications pendant l’accouchement (4.2%), le VİH/SİDA (3.4%) et la malnutrition (3%). En résumé le système sanitaire au Bénin est caractérisé par: une inégalité d’accès physique aux soins de santé en raison de la disparité dans la répartition des infrastructures et de l’insuffisance du personnel qualifié; des comportements non favorables à la santé : alimentation déséquilibrée, sédentarité, tabagisme, consommation nocive d’alcool; un habitat souvent insalubre et un approvisionnement insuffisant en eau potable; une insuffisance de structures de protection de l’environnement. Les maladies mentales une affection oubliée par les gouvernants Les affections mentales font partie des maladies non transmissibles qui, au Bénin selon l’OMS en 2014 ont été responsables de 36%7 des causes de décès. Le Bénin dans l’optique de freiner ces affections s’est doté d’un programme de lutte contre les maladies non transmissibles, mais malheureusement le constat sur le terrain semble contredire cette volonté. En effet, en se promenant dans les principales villes du Bénin, notamment sur les principaux axes routiers, les places publiques et autres lieux d’affluences, il est loisible de constater des personnes souffrantes de maladies mentales, nues ou vêtues d’un simple couvre-sexe et se promenant devant l’indifférence de tous. Selon les données du dernier recensement général de la population de 2013, 5%8 de la population souffre d’une maladie d’ordre mentale. En 2008, au principal centre de référence au Bénin, le Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou Maga (CNHU-HKM) 3,26% des urgences recensées est liée à des tentatives de suicides. Sur le plan national la fré6

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quence de la dépression de l’enfant est de 8,82% et la fréquence des démences séniles en milieu hospitalier est de 0,66%.9 En dehors donc du programme national de lutte contre les maladies non transmissibles, aucune considération particulière n’est accordée aux troubles mentaux et du comportement. Les exemples qui peuvent illustrer cet abandon sont en premier lieu l’état du Centre National Hospitalier de Psychiatrie de Cotonou qui doit sa survie aux dons de privés et en second lieu le manque de personnels qualifiés. En effet en 2012 le Bénin ne comptait que 10 médecins psychiatres.10 Les facteurs de risque pour la survenue d’une maladie mentale au Bénin Les troubles mentaux et du comportement sont des affections cliniquement significatives qui se caractérisent par un changement du mode de pensée, de l’humeur (affects) ou du comportement et associé à une détresse psychique et/ ou à une altération des fonctions mentales. Les troubles mentaux et du comportement ne sont pas de simples variations à l’intérieur des limites de la “normalité”, mais des phénomènes manifestement anormaux ou pathologiques. Ces troubles sont classés comme suit: Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques. Exemples: démence de la maladie d’Alzheimer, delirium. Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de substances psychoactives. Exemples: utilisation d’alcool nocive pour la santé, syndrome de dépendance aux opioïdes. Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants. Exemples: schizophrénie paranoïde, troubles délirants, troubles psychotiques aigus et transitoires. Troubles de l’humeur [affectifs]. Exemples: trouble affectif bipolaire, épisode dépressif. Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes. Exemples: anxiété généralisée, troubles obsessionnels-compulsifs.

Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques. Exemples: troubles de l’alimentation, troubles du sommeil non organiques. Troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte. Exemples: personnalité paranoïaque, transsexualisme. Retard mental. Exemple: retard mental léger. Troubles du développement psychologique. Exemples : troubles spécifiques de la lecture, autisme infantile. Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l’enfance et l’adolescence. Exemples : troubles hyperkinétiques, troubles des conduites, tics. Trouble mental, sans précision. 11 Au Bénin la prévalence de la dépression en population générale était de 5% en 2009 avec une fréquence des psychoses en consultation de psychiatrie estimée à 25%.9 De manière générale au Bénin et dans le monde, les principaux déterminants des troubles mentaux sont: la pauvreté, l’âge, les conflits et catastrophes, les maladies physiques graves et le contexte social et familial. Les représentations des troubles mentaux dans la société béninoise La société béninoise est une société profondément croyante avec une prédominance des religions chrétiennes (48.5%), de l’islam (27.7%) et des religions traditionnelles (14,2%) selon les dernières données du recensement de 2013. Ces pratiques religieuses de par leur poids dans la population constituent un déterminant fondamental pour comprendre la représentation qui est faite de la maladie mentale. Ainsi dans les religions traditionnelles, les troubles mentaux sont considérés comme étant une punition des dieux ou une agression mystico-magique des sorciers. De même les autres religions considèrent aussi ces maladies comme étant le résultat d’une possession et relevant donc des prérogatives d’un pasteur pour être guéris. Dans beaucoup de régions au Bénin et dans la sous-région ouest africaine en effet beaucoup de superstitions sont répandues à ce sujet: les

maladies mentales sont contagieuses et coucher avec une personne atteinte d’un trouble mentale porterait chance. Ces personnes sont souvent accusées d’être possédés par des esprits mauvais, de vendre la drogue et sont abandonnés, violés ou même tués.12 Trois approches de traitement des malades mentaux au Bénin • Traitement dans le système sanitaire formel Le traitement du problème de la santé mentale dans le système formel fait intervenir plusieurs spécialistes, entre autres les psychiatres qui utilisent la médication (neuroleptique, anxiolytique, antidépresseurs, thymorégulateurs) et les psychologues qui s’occupent du bilan clinique et de la psychothérapie. Parlant de psychothérapie on peut énumérer l’hypnose, la psychanalyse et les thérapies analytiques, les thérapies psychocorporelles et émotionnelles, les thérapies existentielles, les thérapies cognitivo-comportementales, la relaxation et les thérapies de la communication. Le principal centre de traitement des malades mentaux est le centre psychiatrique de Jacquot qui en 2010 comptait 150 malades internés avec un taux de guérison de 75%13 • Traitement chez les tradithérapeutes Malgré que près de 80% 13des béninois s’adonnent aux pratiques traditionnelles pour se soigner, une documentation conséquente est absente sur cette méthode de traitement des maladies en général et des troubles mentaux en particulier par les tradithérapeutes. Toutefois, nous présentons ici une expérience menée à partir de la technique d’observation participante menée par Emmanuelle Kadya TALL1* chez un tradi-therapeute béninois. Le tradithérapeute est un prêtre vaudou qui a mis en place un village thérapeutique dans lequel il vit avec sa famille et les malades qu’il soigne. A la venue du malade, on consulte le fâ qui est une pratique de * a Emmanuelle Kadya Tall est anthropologue au Centre d’études africaines de l’Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociale de Paris qui, en 1988 a travaillé sur Le centre de neuropsychiatrie de Jacquot: un itinéraire ou les difficultés de la mise en place des structures de la psychiatrie africaine (l’exemple du Bénin).

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a=un prêtre du fâ , b= un malade mental enchainé au pied, c=Un malade mental attaché a un bloc de béton dans un village.

divination à partir de laquelle une étiologie et un programme de soins est établi. Les malades arrivés en phase d’agitation aiguë sont d`abord confinés dans une forêt après administration de puissants sédatifs qui sont des décoctions capable de faire endormir pendant deux ou trois jours. Le thérapeute estimait à quatre mois la durée moyenne de réclusion de ces malades. Le traitement des malades qui vivent dans la forêt est laissé à l’entière responsabilité des apprentis du tradithérapeute qui sont placés sous l’autorité du plus jeune fils du guérisseur. Les malades améliorées sont logées dans de petites cases dans le village et sont joints au groupe des apprentis du guérisseur avec qui ils travaillent. Quant aux enfants du guérisseur, ils sont affectés aux taches agricoles et distribuent les potions et autres remèdes aux malades. Chez le guérisseur, on entrave le pied des malades en phase aiguë de troubles, dans un tronc d’arbre coupé et on les soumet à une diète rigoureuse fondée sur la suppression de tout condiment, oléagineux et protéine. Parqués tel du bétail, ces malades ont pour seul abri dans la forêt au sol dégagé, le feuillage des fromagers, qui les protège du soleil lorsque les parents ne leur ont pas construit un lit en branchage surélevé, protégé par un ‘’apatam‘’. Une calebasse ou une vieille boîte de conserve leur sert de pot de chambre. Cloués au sol par le tronc d’arbre qui les retient prisonniers, les malades ont seulement la possibilité de s`asseoir et de s’étendre. 8

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Éloignés les uns les autres de cinq ou six mètres, ils sont isolés au creux de légères dépressions formées par l’érosion du sol. Les malades en voie de guérison sont logés dans une vaste bâtisse en banco, cloisonnée en petits box comme dans un pensionnat. Là, malades et accompagnants dorment et préparent leurs repas. En l’absence d’une statistique sur la question le taux de guérison par ce mode de traitement ne peut être établi. Un traitement alternatif visant la réintégration sociale des malades Un autre type de traitement en matière d’affections mentales est celui qui replace l’homme au centre du traitement de la maladie. Cette expérience, œuvre de Grégoire Ahongbonon2 consiste à récupérer a ses propres frais des malades mentaux dans la rue, des malades enchainés dans les bois dans les villages et les amener dans les centres d’hébergement créés par luimême. Le malade est ensuite diagnostiqué par un psychiatre, traité et entouré d’ex-malades rétablis qui lui assurent un milieu de vie soignant, aimant et revalorisant. Après quelques mois et selon son évolution personnelle, il est dirigé 2 b Grégoire Ahongbonon est un béninois qui après avoir lui-même souffert de la dépression, a décidé de venir en aide aux personnes souffrantes de troubles mentales de son environnement en créant des centres d’accueil et d’hébergement pour les recueillir, les soigner et les réinsérer dans le tissu social. İl a reçu en 1998 le prix Franco Basagli et le prix de l’OMS pour la lutte contre l’exclusion sociale et en 2010 le prix Van Thuân de la fondation San Matteo.

vers un Centre de Travail (ou Réhabilitation) dans la communauté pour y apprendre un métier et débuter son intégration à la vie sociale. Quand il est prêt, il est réintégré ensuite dans sa communauté d’origine (village, quartier). Un réseau externe assure médication et suivi médical dans la communauté. En 2010, on dénombrait plus de 30000 hommes et femmes qui ont profité de cette organisation14 de soin et qui sont maintenant actifs dans leur communauté. Conclusion Les maladies mentales constituent des affections qui touchent 5% de la population actuelle béninoise. La pauvreté, l’âge, les conflits, les maladies physiques rares et le contexte social et familial sont autant de facteurs déterminants dans la survenue d’un trouble mental. Les différentes croyances et superstitions qui sont rattachées à la maladie mentale: possession démoniaque, agression mystico-magique, porte-bonheur sont des facteurs d’exclusion sociale des malades mentaux qui sont tués, violés et même attachés à des arbres. Pire, l’Etat qui est censé protégé la dignité humaine de tous les béninois semble aussi ne pas se préoccuper de la mise en place d’un cadre performant pour la prise en charge de ces malades. Les populations, face donc à une certaine démission de l’Etat central se tournent vers les tradithérapeutes et certains religieux pour traiter les malades mentaux. Ces derniers utilisent des techniques non conventionnelles selon la médecine moderne, prières, incantations, divination et décoctions pour soigner les malades. Même si la non-efficacité de ces traitements n’est pas statistiquement établie il faille recadrer certaines de ces pratiques qui ne tiennent pas en compte la dignité de l’homme et encourager les pratiques qui contribuent au rétablissement du patient. Parlant de dignité, une expérience en cours au Benin recentre l’homme au cœur du traitement de la maladie mentale en associant à la thérapie de la médecine conventionnelle un accompagnement pour la réinsertion dans le tissu social de ces malades. Cette situation des malades mentaux au Bénin est comme un reflet du système sanitaire qui

est confronté à de nombreux défis à relever tels que pallier au manque d’infrastructures hospitalières et du personnel soignant et résoudre les problèmes d’accès physiques aux centres de santé. Cependant malgré les efforts fournis par les gouvernants pour apporter des solutions durables pour l’utilisation des différents services de santé, la pauvreté, l’illettrisme et les mauvais comportements en matière d’alimentation affectent durablement la santé globale de la population qui est caractérisée par un taux de mortalité infantile et maternelle assez élevée et une espérance de vie à la naissance faible en référence à la moyenne régionale. Cependant l’espoir d’un lendemain meilleur est permis surtout si les différents acteurs intervenants dans le système sanitaire travaillent ensemble pour l’amélioration de la santé des populations. Références 1. Principaux indicateurs socio-démographiques et économiques (RGPH 4.2013). 2. http://www.who.int/countries/ben/fr/ 3. https://fr.wikipedia.org/wiki/B%C3%A9nin 4. Programme Nationale de lutte contre les Maladies Non Transmissibles, Bénin, Décembre 2008. 5. Personnel de santé, infrastructures sanitaires et médicaments essentiels, statistiques sanitaires mondiale OMS 2009. 6. Plan de formation du Ministère de la Santé 20152017. 7. World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles, 2014. 8. Principaux indicateurs socio-démographiques et économiques (RGPH 4.2013) 9. Programme National de lutte contre les Maladies Non Transmissibles, Décembre 2008. 10. Plan Stratégique intégré de lutte contre les Maladies Non Transmissibles, 2014-2018. 11. Rapport sur la santé du monde 2001 OMS. 12. Oasis d’amour, Histoire de l’association Saint Camille de Lellis. 13. http://www.podcastjournal.net/Benin-Quand-lhopital-psychiatrique-ne-tourne-pas-rond_a5683. html 14. http://www.refworld.org/cgi-bin/texis/vtx/rwmain?docid=52cd05234

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The Health Policy in Algeria (Facts And Challenges) Ahcene Djeddi

Introduction he international interest in health issues and the promotion of health service institutions has grown in the last decades, and this is reflected in the size of the Awareness’ campaigns and the increase in the expenses on health institutions. States and governments have allocated huge amounts of money in order to rationalize their health policies, and it exceeded it to work on the creation of a global health entities, like the World Health Organization, that are interested to coordinate the international efforts to eliminate epidemics and incurable diseases, in addition to the delivery of health care to the poor and bad countries, particularly to those lacking eligible health care resources in their countries. This international awareness is illustrated by the need to upgrade the values of health policies, and by giving it an important place in the states through a budget that is reported by The World Health Organization, The International Bank, the United Nations for Children’s Fund (UNICEF), in addition to other national and regional organizations, on one hand. But on the other hand, and despite all the reports that provide an optimistic indicators about the size of

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the international perception of the importance and the promotion of health policy, the danger’s alarm is still knocking in many poor countries, especially in southern world countries, and more particularly in the countries of the African continent, which gain a great luck in disease indicators and in the spread of epidemics and incurable diseases. Moreover, these particular regions of the world are suffering the most from Dramatic problems regarding health policies; and it is noticed that in some Countries, the total government’s expenses on health care is less than 5%1. The African continent has occupied the range of danger by indicating some horrible circumstances in health status of the peoples of these States, according to the following: -The continuing risk of the Acquired Immune Deficiency virus, scientifically known as ‘’ AIDS ‘’ or ‘’ “HIV \ AIDS”. The population of the African continents represents about 11 percent of the world’s population, but they include 60 percent of the people infected with the virus worldwide. This virus is the main cause of adult deaths in Africa, according to the organization’s report, where the number of infected people has risen eight-fold, from 100000 on December 2003, to 810000 on December 2005.2

-More Than 90 percent of malaria cases that occur worldwide each year are in Africa, and in particular occur in children under five years of age.3 Algeria is one of the African states, which shares the same historical, social and political circumstances and features as the countries of this continent. Algeria, in the contemporary history, has faced important stages of political developments; starting by the French colonialism (1830-1962), passing through the civil war period (1989-2000), up to the current stage, meaning, after the end of the civil war, which extended from 2000 to the present day. Therefore, Algeria did not witness a political stability which could allow it to continue the process of construction and repair, except in the last 16 years of its history, which had a negative impact on many sectors that affect the daily life of Algerian citizens such as the Health care sector, education and social services, and so on. The stage for political stability had a very positive reflection on the quality of services that the Algerian individual receives compared to the previous years. In addition to that, the price of oil and gas has increased in the world market since 1990.4 The completion of some huge economic projects has started to be initiated, the country opened the doors to foreign investment, and social services have been promoted, including Health Care and Education which form one of the most important priorities of many governments that ruled Algeria. Despite the importance that is given to these sectors, it is still suffering from a huge failure. The health sector in Algeria today, represents one of the main criteria that makes the Algerians unsatisfied with the level of services provided to them, on the other hand, each observer for the Algerian status would pose an evaluation to the health services available in this country, by comparing the size of the budgets for this sector, in front of the humility and the ineffectiveness of the adopted health care policies. In our research, we are going to answer the following problems: General Information about Algeria’s Demographic and Economic Status: Algeria has enormous economic fortunes that allowed it to gain the fourth place in the

largest economies of the African continent, rating to 166.839 billion dollars in terms of the size of gross domestic product.5 In terms of demographic data, it has a population of approximately 39.666.519 inhabitants6, while the number of Algerians in 2000 was 30.100.000 inhabitants, meaning that an increase of more than 9.600.000 inhabitants were recorded within the 16 years that followed the end of the civil war. On the other hand, statistics prepared by the Ministry of Health and reformation of Algerian hospitals proved the number of Algeria’s male population outnumbers that of the females; as the number of males in the year 2000 was equivalent to 15.200.000 inhabitants, while the recorded number of female population was 14.900.000 inhabitants. A difference of 300.000 inhabitants in the favor of males, and to continue this excellence in the favor of males at almost the same proportion to the very latest statistics for the year of 2014, where the male census totaled of 19.600.000 compared to the females Census of 19.100.000, a difference of 500.000 inhabitant in the favor of males.7 The percentage of age for the groups less than 15 years has reached 35% in 2000, to decrease in 2014 to about 28 % of the total population of Algeria, which explains the decline in the proportion of births compared to the population since 2005 for several reasons, including late marriage age, and the awareness of Algerian families of having maximum three children on average, it is also linked to the economic conditions, the housing crisis and health care, as well as others. But it should be noted that births associated with the size of the natural increase rate is still rising, due to the increase in population and the decline in mortality rates. The percentage of births in Algeria reached 2,16% in 2012, compared to 1.48 % in 2000, but it decreased again in 2013 to reach 2.07%.7 The Real Statue of Healthcare after Independence and the Reforms The health system inherited after the independence was stationed mainly in the major cities such as Algeria, Oran, Constantine and Annaba. It was especially characterized in hospitals’ public medicine, and clinics run by hayatsağlık 11

municipalities which provide free health services, in addition to school psychiatry institutions supervised by the Ministry of Education. On the other hand, private medicine existed as well, more than 600 doctors working in private clinics; most of them were foreigners (especially French).8 During the extended period of independence until the mid-seventies and beyond, the health sector faced some developments in the infrastructures, but in a slow level compared to

Figure 01: The evaluation of the Algerian population by sex 2000-2014 7

the demographic development, as well as a set of laws to standardize the system inherited from the colonial power, before 1965, the country only had 1319 doctors; only 285 of them were Algerians, which is equivalent to one doctor for every 8092 inhabitants, and 264 pharmacists; one pharmacist for every 52323inhabitants . As for Dentists, they were about 151 doctors, one dentist for every 70688 inhabitants. In terms of infrastructures, there has been a large deficit, where it was before 1967 nearly 39,000 beds in hospitals. 9 Moreover Algeria’s constitutions stipulates that the right of health care is guaranteed to every citizen since 1974, and it was reaffirmed in the successive constitutions, in 2008, the Constitution of Article 45 poses that the health care is a right of citizens.10 The state also ensures the prevention of epidemic and incurable diseases, in accordance with the directives and conditions set by the World Health Organization WHO, which it gave to the concept of health a comprehensive dimension in the first article of its pact , during the World Symposium in New York on July 22nd 1964, as: “ 12 hayatsağlık

a state of complete physical, mental and social safety, not just the absence of disease or infirmity”.11 A- The Period from 1972 to 1982: It consolidated the principle of free health care (since January 1974) by circulating scalability of free treatment for all citizens to public health services. Reformations in the field of medical science: through developing the quality of education, in this period, the largest number of practitioners of the medical profession was recorded. Algeria witnessed an enormous demographic growth which caused an increase in the level of urbanization and transforming rural areas into urban capitals due to economic conditions and political stability, and the concept of health care and mechanisms in the Algerian laws has developed. B- The Period from 1982 to 1992: The health sector in these period a have seen a remarkable development in the number of infrastructures and public hospitals and private clinics. Including 13 universities’ health center CHU equipped with all the possibilities related to the treatment, training and research. It should be noted that the most important characteristic of this stage is the big focus on the field of research in the pharmaceutical field. It initiated by giving the license in order to open private dispensaries since 1990. C- The Period from 1992 to 2002: This period faced political instability and insecurity or by what is known as the “10 years of blood” as a result of what Algeria experienced in terrorism. Thus, the deterioration in the security and economic situation had a direct reversal on the state’s function in providing proper services to take care of its citizens, including the sectors of health care, education and others. The tragedies of the civil war included, the destruction of health institutions and educational institutions and industrial units. Resulted by that, the Algerian state and the officials of the sector started in taking actions to organize remedial and health care, and conditioning the public service with the quo variable status, which are marked by the following: - The trend towards decentralization in the health services, and the creation of regional ad-

ministration (will be referred to later). - Strengthening the promotion in the social and health services so as to ensure a balance between the Algerian regions seeking to provide medicine and treatment through all the national territory. (The volume of pharmaceutical market reached 902 billion$, including 1.73 billion $ of imports of drugs in 2011). - The Coordination between regional health boards and of which there are five major health councils (will be referred to later). The Real State of Government Expenses on Healthcare in Algeria: Due to the evolution of the concept and function of the state in the globalized world, countries have lost many of the functions that used to be monopolized in the former times. Here comes the expenses on health care and the allocation of a budget for the organizing of health care services at the forefront of these interests concerned with the state, according to the standards that ensure quality and in line with the Economic capabilities. Algeria’s health budget is pre-determined in the Finance Act of the contribution of the state, and in coordination with the Social Security Fund, and households. It is divided between operating institutions under the supervision of the Ministry of Health and Population, and repair hospitals Ministry of Health, Population and Hospital Reformation (MHPHR), each according to its needs. The equipments are granted by the state13 By reading the numbers concerned with the health budget in Algeria; we find that in the Finance Act in 2016, the budget of health care services has reached 379.4 billion dinars, equivalent to 3.59 billion dollars. The service logged a slight decrease compared to 2015; where the health budget reached 381.9 billion dinars, equivalent to 3.61 billion $.14 This is due Years

1992

1994

1996

2006

2007

2008

2009

State

30.5

37.5

38.45 37.93 34.04 42.56 47.27 51.62 48.42 50.38 48.43 51.16 53.8

50.7

55.1

55.2

Social Security

38.87 37.1

35.64 32.57 39.7

29.33 26.02 25.77 26.88 27.01 24.01 23.63 27.4

30.9

31

31

Households

29.3

25.9

28.1

18.4

13.9

13.8

27

1997

29.5

1998

26.2

1999

2000

to the policy of austerity pursued by the government since 2015 after a drop in oil prices. At the level of effectiveness of the health system, Algeria was ranked 81st globally by a classification prepared by the World Health Organization (WHO) in 2015.15 On the other hand, the characteristic of the health sector in Algeria, it is a very broad-based free treatment, as it is in terms of funding Powered by three key actors: the state, social security, and families. Below, the following figure shows the share of each of the three supporters of the health budget in Algeria from 1992 until 2009, and which shows an exponential increase in the expenses of the state’s share from 30% in 1992 to more than 55% in 2008. In contrast, the contribution granted by the Social Security were not stable, while it approximately raised to 39.7% in 1998, it decreased later in the following years to reach the lowest in 2005, to reach 32.02% of the overall budget for health, but for the contribution of the families, it has ranged between 38% as the highest contribution in 1992, to 31% as the minimum contribution respectively in 2008 and 2009. a-The Development of Infrastructures: Algerian health system map is divided into four departments to organize health policy in the country, which is as follows: 1. There are five health zones: East region, west region, central region, south- East region, and South-West region. 2. Five Regional Health Councils 3. Five Regional Health Observatories 4. 48 Departments of Health and Population (The sense that in every state there is Directorate of Health. It was established under the Executive Decree 261-97 dated in the14th of July 1997). 16 It summed up its functions in the coordination between health structures

26.7

2001

22.6

2002

24.7

2003

22.6

2004

27.5

2005

25.2

18.8

Figure 02: Evolution of the Share of the State, Social Security and Households in the Financing of the Health System (in %)13

hayatsağlık 13

and activities as well as the coordination and monitoring work.17 -For health sectors it is distributed to the five health regions as follows: 1. The central region: includes 11 states, and 56 health sectors. 2. East Region: includes 14 states, and 55 health sectors. 3. West Region: includes 11 states and 43 health sectors. 4. South- East Region: includes 7 states and 20 health sectors. 5. South-west Region: includes 5 states and 11 health sectors. It should be noted that these health care sectors had been established by the decree 442-81 dated 5th of September 1981, in totaling 185 health sectors. -In addition to the health sectors, the health system network in Algeria contain what is known as “the special hospital clinics” established by the decree 243-81 on September the 5th ,198118, it included the establishment of “specialized-hospital institutions - ‘’ which has an independent finance, in total of 25 centers19, (Including Heart Disease and Vascular Center at Ben Aknoun in the capital city of Algeria, and the Anti-Cancer centers like Pierre Marie Curie Center , and The Fight Against Cancer Center in Blida, And Psychiatry Center in Tizi Ouzou, and other disciplines in other cities of the republic). -University Hospital Centers: In addition to its role in the provision of health service, it plays an important role in the development of scientific research in the medical field, and has legally been initiated under the Decree 25.86 on February 15th,1986. It is totally about 13 Hospital Centers including (the University Hospital Centre of Oran, the University Hospital Center of Blida, the University Hospital Centre of Tizi Ouzou, the University Hospital Campus of Bab El Oued, University Hospital center of Mustafa Pasha in Algiers and other). The following figure shows the latest report of the development of health infrastructures upon the health sector in Algeria, between 2002 and 2006, prepared by the Ministry of Health and Hospitals Reformation. It shows a slight of 14 hayatsağlık

development of infrastructures on public health in Algeria, the number of university hospital centers (C.H.U) and Specialized Health Centers (E.H.S) remained the same through years, as it is shown in the figure (23 E.H.S), but in return it has been set more than eight clinics from 2004 to 2006, bringing the total number of 520 clinics. Health Care Centers, as well has been increased by 17 centers during 2005, but its number declined in 2006, to a total number of about 1248 centers, in the same year, the number of Treatment centers reached about 4684 centers, provided of necessary material to direct Health Care service hall by the Ministry of Health. As for the pharmacies, its number reached 7708 for public pharmacies, and 6689 for private pharmacies, so a total of 86 % of the Pharmaceuticals sector is provided by private pharmacies. It should be noted that, despite the numbers given in the figures, the Algerian citizen it is still suffering; where he often has to travel abroad for a better treatment, compared to the poor quality of services and non-existent in many of the states of the country. France comes at the forefront therapeutic destinations for the Algerians outside Algeria, where the French General-Consul in Algeria Jean Pierre Montage confirmed that the French authorities has given more than 1600 Visa for Algerians in order to come to France for therapeutic purposes, but he pointed to the inability to determine the exact number of Algerians who are visiting France in order to receive treatment at hospitals, due to many administrational reasons. Many of Algerians prefer to get a Tourist Visa instead of a Visa for therapeutic reasons, as the latter requires many bureaucratic complexities. In the same context, the amount of Algeria’s spending on treatment costs in France stood at 156 million Euros in the same year, according to the same source.20 b- The Provision and Import of Medicines: Algeria is the first market for pharmaceutical products in the south of the Mediterranean Sea. By 1967.75 million dollars of imports in 2011, the pharmaceutical industry in Algeria identified for itself the goal of improving their mechanisms in order to ensure the market’s coverage by the local productions to reach 70% in 2014.

In addition, the Ministry of Health initiated a new system for the supply institutions by Pharmaceutical materials in order to ensure savings “full and permanent” of medical products. This system is added to the measures taken by the government to develop the sector of medicines distribution and develop its products. 21 c-The Effectiveness of Health Services: As noted above, Algeria was ranked 81 globally in terms of the effectiveness of health services, and this number does not rise to the level of Human’s scientific and material potentials, and even medical competencies that abound in Algeria, so it is not enough to talk about the structures and Programs and laws that characterized the reforms in the health sector, but also it requires talking about the impact of these reforms in terms of the effectiveness of the service sectors of performance offered by the Algerian state to its citizens, and the degree of satisfaction of the latter for those services. The latest report done by the World Health

Organization in 2015 shows the extent of the health care indicators granted by the Algerian state to its citizens, where it was stated that the percentage of Algerian total expenditure on health has risen very significantly since 2000, after having about 50 dollars in1995, it raised to reach and nearly 300 dollars per habitant in 2005, recording an upward increase doubled every five Years. This is due to several data; including the political transformation that Algeria faced after 2000, carried with the stability of the Economic situation and security. The level of the percentage of individual has risen sharply since 2000 nearly doubled to 100 dollars in 2005, and this has continued to rise in the next five years at the same pace that is, until 2010, touching the threshold of 200 dollars per person, in a total an increase of 100 dollars. D- Deaths in Algeria (Main Reasons): Algeria has recorded more than 34000 deaths due to brain stroke from 2000 till 2012, this reason occupies the first rank in the causes

Figure 03: The development of health infrastructure in Algeria (2003-2006)

hayatsağlık 15

Imports of Medicines

2001

2002

2003

461.62

583.31

693.03

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

913.91 1002.41 1119.38 1335.42 1695.20 1575.32 1498.29 1730.31 1499.61

Figure 04: Imports of medicines from 2001 to November 2012, Value: Million of dollars (Source: ALGEX)

of natural deaths or from natural disease states in Algeria, where it occupies the proportion of 15% of the total causes of natural deaths, which maintained a stable proportion since 2000, with a very simple increase till 2012. This is due to the nature of social and economic life experienced by the Algerians since 2000, after the end of the civil war. The daily pressures and the difficulty of living have become a key factor to create psychological and physical pressure, which made neurodegenerative diseases and heart diseases one of the most important cause of deaths among Algerians. Add to that the lack of special care and regular monitoring of the health of individuals services. Diabetes comes in the third place, by occupying a considerable number of deaths in Algeria, by a total of 15400 deaths between the two years 2000-2012, which adjusts 7% of the total natural mortality, despite the fact that the Algerian state recently provided a budget arguing for the prevention against this disease but it continues to take the lives of a lot of Algerians. Moreover, there are a lot of reasons that occupies the last places in the cause of deaths in Algeria. Such as high blood pressure, which is one of the reasons that should be aware of, due to the fact that it witnesses a rise in the extent rates. In addition to that, mental disorders that

lead to suicide are added, tuberculosis, and also medical errors that result death cases,22 which often do not get noted on this basis due to the Bureaucratic complexity witnessed by health and legal institutions in Algeria. On the other hand, the statistics indicate that the risk of death is higher among males than females in the different age groups, where the recorded mortality rate among females less than 15 years is about 8% of the total deaths in this age group, while it reached 10% for males. As for the age group less than 70 years, the proportion of female deaths reached 45%, and the proportion of male deaths reached 56 % of the total deaths of this age group.23 Conclusion The evolution of the political perception of the reality of health in Algeria has been associated with the political and economic dimen-

Figure 06: The causes of death in Algeria (2000-2012) 22

Figure 05: Using of health services and per capita total expenditure on health22

16 hayatsağlık

sions of this sector on one hand. On the other hand, it has been linked to the international health change policy dimensions. The figures presented are still below the desired level for the service of nearly 40 million Algerians, in an area of ​​more than 2 Million square kilometers. The state has to provide

health centers across all the regions of Algeria. Also it has to pose challenges for the development of scientific research in the medical field in front of those in charge of health policy. In addition, it has to support the quality of medical service with all its dimensions related to care and health awareness, and it has to allocate more money to cover all the widgets that guarantee the provision of health service including a full providence for the patients, reducing the treatment costs and providing the necessary medicines, especially those related to widespread diseases such as cancers and anemia. Algeria has to fight against epidemics that threaten the lives of some Algerians in remote areas; also it is required to establish research centers to form Algerian medical competencies that cover the deficit experienced by the country in the areas of diabetes and chronic diseases. As a result, Algerian citizens are not forced to incur a bill for treatment abroad. References 1. http://www.who.int/gho/publications/world_ health_statistics/EN_WHS2015_TOC.pdf?ua=1 2. http://www.who.int/bulletin/africanhealth/en/ 3. “The African Regional Health Report: The Health of the People’’ http://www.who.int/bulletin/africanhealth/en/ 4. The AA motoring trust, “Petrol prices 1896 to present’’, https://www.theaa.com/public_affairs/reports/ Petrol_Prices_1896_todate_gallons.pdf 5. Top 20 Largest Economies in Africa ,African ranking; http://www.africaranking.com/largest-economies-in-africa/5/ 6. http://data.worldbank.org/country/algeria , Mar 31, 2016. 7. Algerian ministry of health and hospital reform, Department of Population, Demographic and Health Situation 2000-2014 . July 2014. 8. Chachoua L. Le systéme national de santé 1962 à nos jour, Colloque, international sur les politiques de santé (ministere de la santéet de la population et de la réforme hospitalière),Alger :Janvier 2014. 9. Hassiba L, The evolution of the Algerian health system since independence , El Massaa jornal, 05-072012 ,http://www.djazairess.com/elmassa/61937. 10. Article 54, The constitution of Algerian People’s Democratic Republic, the official journal, no:63, 16-11-2008.

11. Genevieve G. D., Droit a la protection de la santé et droit penal en Fance ; Rev. S.C.;1996. 12. There are no accurate official figures on the number of victims of civil war in Algeria who died between the years 1990-2000 because of the nature of the conflict in that period, which was characterized by politics. Therefore the statistics present about the details of the war in Algeria are uncertain. 13. Mahfoudi N. and Brahmia B., The problems of funding the health system in Algeria, International Journal of Medicine and Pharmaceutical Sciences (IJMPS) 14. Swalili H., Financial law of 2016 .. the beginning of the lean years in Algeria), El Khabar,23 October 2010. 15. World Health Organization’s Ranking of the World’s Health Systems , http://thepatientfactor.com/canadian-health careinformation/world-health-organizations-ranking-of-the-worlds-healthsystems/ 16. http://www.andi.dz/index.php/fr/secteur-de-sante. 17. Le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière, -décret exécutif 97-261/1406-1997.(Executive Decree, 97-261/14-06-1997.) 18. For further reading check the Decree 442-81 in 5th of September 1981, by the Ministry of Health, population and hospital reformation. 19. Dahmane A. M., Assess the Health and Education Expenses- Study the case of Wilaya of Tlemcen, Master Thesis ,University of Tlemcen .2011. 20. Berki G.and Abdelbari T., Les chiffres du tourisme médical algérien en France : créances, visas…, http://www.tsaalgerie.com/20150910/les-chiffresdu-tourisme-medical-algerien-enfrance-creancesvisas/ jeudi 10 septembre 2015. 21. http://www.andi.dz/index.php/en/secteur-de-sante 22. WHO and UN partners, (http://who.int/gho/mortality_burden_disease/en/), January 2015.

hayatsağlık 17

Le Paludisme, Cause Principale de Décès en République Démocratique Du Congo Valery Wadi Tusambila

1. Aperçu général du pays vec une superficie de 2 345 409 km2 et une population évaluée à peu près 80 millions d’habitants dont dix millions vivent à Kinshasa(5), la République Démocratique du Congo, l’ex Zaïre, pays d’Afrique Centrale, est le quatrième pays le plus peuplé d’Afrique ainsi que le pays francophone le plus peuplé. Ravagé par des années de guerre et d’instabilité politique, la République Démocratique du Congo compte aujourd’hui parmi les pays les plus pauvres du monde. İl existe un contraste saisissant entre cette pauvreté et la richesse immense dont dispose le pays sous forme de ressources naturelles et autres matières précieuses. Avec un taux de croissance de +7,7% en 2015(9), le revenu annuel par habitant est estimé à 319 dollars Américains: 71% des congolais et un Kinois sur deux vivent avec moins d’un dollar américain par jour. (9) D’une manière générale, 52% des habitants de la grande ville de Kinshasa ont accès à des soins de Santé. L’organisation sanitaire du pays a une structure pyramidale à trois niveaux dont la base opérationnelle est la zone de santé (ZS). Dirigée par un médecin chef, une zone de santé couvre en principe de 100 000 à 150 000 habitants. Trois zones de santé sur quatre disposent d’un hôpital général

A

18 hayatsağlık

de référence (HGR). Les zones de santé sont subdivisées en aires, avec un centre de soins de santé primaire (CS) pour cinq à dix mille habitants en milieu rural et de 15 000 à 30 000 en ville(12). Le secteur privé, lucratif et non lucratif détient environ 40% des HGR et des ZS du pays. Avec 9% du budget national consacré à la santé publique(11), 40% des malades pratiquent l’automédication, 30% fréquentent un centre de santé publique ou confessionnel, 21% ne reçoivent aucun traitement et 9% consultent un guérisseur traditionnel (11-12). La République Démocratique du Congo compte un Médecin et cinq infirmiers pour 18 000 habitants(12), soit deux fois moins qu’en moyenne

Figure 1: Carte de la République Démocratique du Congo

de la région Afrique de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (11). A Kinshasa, Capitale du pays où travaillent 60% des médecins du Secteur public(12), il y a 1,8 médecin et huit infirmiers pour 10 000 habitants(12). 2. Le Paludisme Le paludisme ou malaria est une infection parasite propagée par le moustique anophèle (1-6). Le paludisme à plasmodium n’a pour origine ni un virus ni une bactérie, mais un parasite forme d’une

Le paludisme est un problème global très important selon l’organisation mondiale de la Santé (OMS), on compte environ 216 millions(6) de ces cas dans le monde entier et chaque année à peu près 655 000 personnes en meurent(6). Il est prévalent en Afrique, en Asie, au moyen orient, en Amérique centrale, en Amérique du Sud et en Océanie. Voici donc selon l’Organisation Mondiale de la Sante la dernière carte mondiale du Paludisme.

Figure 2: Carte mondiale du paludisme (Source: Organisation Mondiale de la Sante)(6)

cellule unique qui se multiplie dans les globules rouges des êtres humains ainsi dans l’intestin des moustiques. Quand la femelle du moustique pique une personne infectée pour se nourrir de son sang, des formes mâles et femelles du parasite sont ingérées avec le sang humain. Par la suite, elles rencontrent et s’accouplent dans l’intestin du moustique, puis les formes infectieuses sont transmises à un autre humain lorsque le moustique s’alimente de nouveau. Le paludisme peut donc être contracté par une piqure de moustique infecté ou par une transfusion sanguine d’une personne infectée. İl peut aussi être transmis de la mère au fœtus pendant la grossesse. Les symptômes apparaissent généralement 12 a 14 jours après l’infection et les symptômes les plus courants sont: la fièvre, les maux de tête, les frissons, une douleur abdominale et un appétit médiocre (1-6).

3. Paludisme en République Démocratique du Congo La République Démocratique du Congo est l’un des pays les plus touchés par le paludisme au monde. Au moins trois familles sont endeuillées chaque heure quelque part en République Démocratique du Congo à cause du Paludisme. Selon l’OMS, le paludisme est la cause de pratiquement 30% de décès d’enfants de moins de 5 ans car on estime entre 150 000 et 250 000 le nombre d’enfants de moins de 5 ans qui en meurent chaque année (7-8). Outre les progrès qui ont été enregistrés ou accomplis par le pays, dont la réduction de la mortalité infantile du au paludisme qui est passe de 92% en 2010 a environ 30% en 2015(3-4), cette maladie est à la fois une maladie liée à la pauvreté du pays et aussi cause de la pauvreté du pays car elle coute au pays près de 1,3% de croissance par an (3-4).

hayatsağlık 19

20 hayatsağlık

Des statistiques révèlent de plus en plus que le paludisme tue plus que la plupart des maladies même les plus redoutées telles que le Sida. Rien qu’au premier trimestre 2014, un survol de nombreuses contrées de la RDC montrait que différentes catégories de la population étaient victimes de cette endémie. Au Sud-Kivu (à l’est du pays) dans le camp de déplacés de Mapimo, localité située à 50 kilomètres de Shabunda, 800 familles étaient frappées par la malaria aiguë(2). Au Katanga (au sud-est du pays), plus de 360 personnes sur 311 800 cas de paludisme enregistrés étaient mortes de paludisme en janvier et février 2014(2) Au Kasaï Occidental (au centre du pays), on a dénombré 485 personnes décédées du paludisme depuis le début de l’année, Près de 190 000 cas ont été notifiés. (19) Les districts sanitaires de Tshikapa et les zones de santé qui longent le rail sont des coins favorables à cette endémie. Pas plus tard que cela, vers le début du mois de mai 2016, selon Médecins sans frontières (MSF), des milliers de cas de paludisme ont été enregistrés dans la région du Haut-Uele (Nord-est du pays) et les enfants sont les plus touches. Au total, 141 enfants ont été hospitalisés en une seule nuit dans un hôpital d’une capacité d’accueil de 22 lits(10). Des chiffrent qui illustrent la gravité de la Situation actuelle à Pawa et à Boma Mangbetu, dans la province du Haut-Uele, dans le nord-est du pays. Cette région connait donc une flambée de paludisme d’une ‘’gravite rarement atteinte’’ selon Médecins sans frontières. Une situation aggravée par la faible capacité d’accueil des centres de santé et le cout élevé d’hospitalisation qui peut atteindre les 50 dollars Américains pour

les personnes qui vivent parfois avec 10 dollars américains le mois. Mais pourquoi, aujourd’hui, cette maladie que l’on peut soigner peut-elle encore continuer à faire tant des victimes en République Démocratique? C’est avant tout le problème d’accès aux soins de santé primaires. Certes il existe aussi des progrès qui ont été enregistrés par les efforts fournis par les partenaires, les organismes internationaux comme l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’Union européenne (UE), Médecins Sans Frontières (MSF), Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNİCEF) et autres dans le cadre du programme de la lutte contre le paludisme qui s’investissent dans des actions humanitaires comme la distribution des moustiquaires dans certaines régions du pays, surtout aux femmes enceintes (à peu près 14,5 millions de moustiquaires ont été distribuées de 2006 en 2011 au Congo(7) , 36 millions des livres sterling soit plus de 59 millions USD, c’est la somme annoncée par l’Agence britannique de coopération et développement (DFID) à travers son exécutant l’Association de santé familiale (ASF) pour financer un des multiples projets de lutte contre le paludisme en RD Congo). Mais ces résultats ne sont pas suffisants dans un pays qui compte près de 80 millions d’habitants(5). Dans un pays où 9% du budget national seulement sont consacrés à la santé, où la population vit avec moins d’un dollar américain par jour et où 30% de la population seulement fréquentent un centre de santé, il est donc normal que la majorité des décès survienne à domicile. Dans ce contexte de pauvreté accentuée, l’accès aux soins reste difficile pour les populations. Cer-

Figure 3: photo de la plante Kongo bololo

Figure 4: photo de la noix Ngaadiadia

tains Congolais, surtout ceux qui habitent les villages, recourent à l’automédication, d’autres à la médecine traditionnelle à base de plantes (citronnelle, feuilles de papayer, « Kongo bololo » figure 3) ou d’une noix communément appelé «Ngadiadia » (figure 4)... Avec la prolifération des églises de réveil, d’autres encore cherchent leur guérison dans la prière. D’où pour y arriver il faut non seulement un meilleur accès aux traitements, mais aussi il est nécessaire d’améliorer les mesures de prévention. Car le drame du paludisme s’explique aussi par le fait que plus de la moitié de la population ne dort pas sous une moustiquaire imprégnée d’insecticides. Bien sûr que le paludisme peut être prévenu car il suffit juste d’éviter de se faire piquer. C’est pourquoi au Congo il est recommandé quelques mesures préventives simples mais efficaces: le soir, porter toujours des vêtements clairs et couvrants, utiliser toujours une lotion anti-moustique, placer des rideaux ou des écrans devant les portes et les fenêtres en installant des moustiquaires au-dessus des lits, imprégner les voiles ou des écrans de protection avec insecticide adapté conseillé par un professionnel de santé, dehors le soir et la nuit, ou devant une fenêtre ouverte, faire bruler du charbon à moustique ou des spirales anti-moustiques et enfin vaporiser des insecticides dans les pièces de séjour et dans les chambres à coucher, une trentaine de minutes avant d’aller dormir. Certaines de ces mesures préventives sont trop simples et à la portée de tout le monde. Par contre, il faut se poser la question de savoir si toute la population a accès à une moustiquaire qui coute au moins cinq mille francs congolais soit un équivalent de 5$ dans certains coins du pays ou à une lotion anti-moustique. Voici donc des éléments qui justifient le taux de mortalité en République Démocratique du Congo à cause du paludisme. Eu égard à toutes ces considérations, nous estimons qu’il est possible de réduire ou même d’éradiquer avec le temps complètement le paludisme en République Démocratique du Congo, ce grand pays qui contient beaucoup de richesses et des ressources naturelles qui ne profitent même pas aux populations locales qui vivent dans des conditions inacceptables, si seulement l’état ou les autorités arrivent à prendre leurs responsabilités au sérieux

plutôt que de continuer à compter sur les partenaires internationaux dont la contribution est insuffisante jusqu’ici. L’état doit accorder une importance à la santé et à la population du pays en construisant des hôpitaux, en développant des actions concrètes pour faire face à ce grand fléau qui continue à faire pleurer plusieurs familles. Avec les moyens de bord, si l’état arrive à prendre conscience de ce que représente réellement la valeur la vie humaine et de sa population, il est possible d’y arriver.

Sources

1. Vusolo-vwa-Mpipo, Le paludisme sévit en RDC et tue plus que le sida, 13.04.2014 http://www.business-et-finances.com/le-paludisme-sevit-en-rdc-et-tue-plusque-le-sida/ 01/9/2016 2. Organisation mondiale de la sante, Geneve, créatıon d’un centre afrıcaın de préventıon et de contrôle des maladıes, 19 mars 2014 , http:// www.who-int/malaria 20.08.2016 3. Programme des nations unies pour le developpement, New York. Rapport sur le developpement humain 2014, 10.07.2014. http://hdr.undp.org/sites/defaut/ files/hdr14-report-fr.pdf 15.08.2016 4. Programme des nations unies pour le developpement, New York. A propos de la RDC, 2013. www.cd.undp. org/content/rdc/fr/home/contryinfo 11.08.2016 5. Ministere du plan, Kinshasa. Enquette demographique et de sante 2013-2014, mai 2014. http://ponabana. com/wp-content/uploads/2014/05/rapport-preliminaire-EDS-RDC -//-version-finale.pdf 01.08.2016 6. Organisation mondiale de la sante, Geneve, paludisme aide memoire n0 94, avril 2016. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs094/fr/ 27/08/2016 7. Radio France İnternationale, le paludisme, avril 2015. http://www.rfi.fr/emission/20130426-1-paludisme-rdc 27/08/2016 10.19 8. Wei  SHAN, Guangqi  CUI, French People, Shangai-Chine, Septembre 2015. RDC: Le paludisme reste en tête des causes de consultation, d’hospitalisation et de décès http://french.peopledaily.com.cn/Afrique/ n3/2016/0422/c96852-9048544.html 27.08.2016 9. Programme des nations unies pour le developpement, New York. Rapport sur le developpement humain 2015, 17.12.2015. http://hdr.undp.org/sites/defaut/ files/hdr14-report-fr.pdf 15.08.2016 10. Medecins sans frontieres, paris, paludisme en RDC,22 mai 2016 www.msf.org 30.07.2016 11. World health organization, Geneve. State of health financing in the Afican region, January 2013. www.who. int 15.08.2016 12. Ministere de la Sante publique, Kinshasa. Plan national de developpement sanitaire, mars 2010 http://www. document.minisanterdc.cd

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Jigger Fleas in Kenya Yassir Said

I

remember one morning waking up to a strange sensation in my left heel-something between an itch and a sting. Having spent two weeks in the country side, I had gotten used to insect bites and itches so I didn’t pay much attention to the itch on my heel. I thought it would wear out in no time just like any other normal itch. However the irritation persisted during the day. When I decided to do a closer inspection on my knee, I noticed a transparent, pea-sized blister with a black dot in the middle. I suspected what it was but I still wanted my grandmother to confirm.“Yah! It is Ndutu!! (a Kikuyu word for jiggerfleas)” she exclaimed. What are Jigger fleas? Jiggers are small chigoe fleas that live in soil and sand and feed intermittently on warmblooded hosts like cats, sheep and our feet. They are most recognizable in their parasite phase. They cling on and infest livestock, transferring jiggers into homes primarily in rural areas with tropical and subtropical climates. Chigoe fleas are not native to Africa, they were endemic in pre-Columbian Andean society for centuries. The first European description was published in 1526 by Gonzalo Fernández

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de Oviedo y Valdés where he discussed the skin infection and its symptoms on crew members from Columbus’s Santa Maria after they were shipwrecked on Haiti. Through ship routes and further expeditions, the chigoe flea was spread to the rest of the world, particularly to the rest of Latin America and Africa. The spread to Africa occurred throughout the 17th and 19th centuries, specifically in 1872 when the infected crewmen of the ship Thomas Mitchell introduced it into Angola by illegal dumping of sand ballast, having sailed from Brazil. For the most part, the chigoe flea/jigger lives 2–5 cm below sand, an observation which helps

explains its overall distribution. The temperature is generally too hot for the larvae to develop on the surface of the sand and the deeper sand does not have enough oxygen. Therefore to reproduce, the female flea burrows head-first into the host’s skin,  leaving the tip of its abdomen visible through a tiny hole. This orifice allows the jigger to breathe and defecate while feeding on blood vessels. While embedded under thelayer of the skin, it may reach up to 1 cm across. During the first day or two of infestation, the host may feel an itching or irritation which then passes as the area around the flea calluses and becomes insensitive. In the next two weeks, its abdomen swells up with eggs, which it releases through the hole to the ground to hatch and lie and wait for the next unsuspecting “host”. As the flea’s abdomen swells with eggs later in the cycle, the pressure from the swelling may press neighboring nerves or  blood vessels. Depending on the exact site, this can cause sensations ranging from mild irritation to serious discomfort. Effects According to CNN’s African voices Jigger is one of the most debilitating medical conditions in sub-Saharan Africa. The culprit is small, but its impact is big. Its wounds are painful, and cause difficulties. It prevents millions of children from attending school, stops farmers from working their land, and makes walking all but

unbearable. The infection can lead to severe inflammation, ulceration and fibrosis. It can also cause lymphangitis, gangrene and the loss of toenails, amputation of the digits. While jiggers in small numbers are not deadly, the secondary infections (gangrene, tetanus and other diseases) caused by jiggers can be fatal and death may also occur.

There is also a social stigma and shame associated with the victims of jiggers which causes them to hide the problem which makes it worse. Per capita social economic losses attributable to the disease have not been computed, but according to Kenya’s cabinet secretary of health and others who studied the problem in 2010, these are considerable; The school hours hayatsağlık 23

lost by infested children due to inability to walk, decreased agricultural productivity of infested adults and loss of social capital due to stigma associated with the disease all hampers wholesome participation in nation-building by both the infested and the affected. Jigger Infestation According to a research completed by one of Kenya’s university-Moi university, 70.1% acknowledged poor hygiene and sanitation contributes to jigger infestation while 16.6% identified jigger flea as the cause of jigger infestation. Over half (53.9%) reported jiggers are transmissible from person to person. Majority (94.8%) identified signs and symptoms of jigger infestation. Over a quarter (23.6%) reported an infested household member and 18.8% infested persons were confirmed during the study. Attitude According to African Medical Research Foundation (AMREF), Many (59.8%) reported jigger infested persons are lazy, 48.3% reported they are irresponsible, 26.2% reported they are poor while 12% reported they were either persons from specific families who must suffer infestation, people with certain blood group, elderly, illiterate or neglected children.   Below half (48.7%) believed in myths and misconceptions on jiggersAbout two thirds (62.0%) were not aware of communal jigger prevention and control activities

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Jiggers-removal The  traditional method  to remove jiggers is to use a thorn or other pointed instrument.  This requires a great deal of poking to break the skin and scoop out the remains of the jigger and her eggs The  Rise up Society Method  uses sterile scalpels to cut away dead human skin above the jigger, and then scoops out the remains of the jigger and her eggs.   Because the dead skin layer covering the jigger is somewhat thick and similar to a callus, there is no blood and no nerve endings above the center of the jigger - only at the edges of the circle where the live skin and flesh still exist.  Where the jigger egg sac is firm and intact, the technician is able to extract it in one piece. Squeezing a jigger out isn’t possible without using an instrument to create an opening in the sturdy skin above it, and pressure from squeezing can be painful. Patients often use the same scalpel or pin to cut out the jiggers, therefore infections such as HIV/Aids are passed from person to person. Efforts Published information on knowledge, attitude and practices as well as jigger situation is scanty and fragmented in Kenya despite having a well-focused National Health policies and reform agenda; consequently, there has not been a breakthrough in improving the situation of households entrapped in vicious cycle of poverty and ill health.  There are local NGOs like  Ahadi, which is committed to creating jigger infestation awareness. Established in 2007, it has established 42 help centers in Kenya, and provides services like education, treatment, fumigation of homes and schools, and medication to hundreds of thousands of jigger-infected people. The local government hasn’t shown much attention towards jiggers. Conclusion The problem of jigger infestation is not merely a medical issue. As much as a medical intervention is needed, it is also a public health

issue that requires an approach that addresses the underlying factors influencing jigger infestation with the goal of prevention. Clearly, jigger infestation is influenced by socio-demographic characteristics such as age, level of education, geographical location and environment and socio-economic status. A multi-sectorial approach may be the most appropriate way to address each of the core factors such as poor housing, illiteracy, age and geographical locations.

References 1. http://www.jigger-ahadi.org/jiggers.html 2. h t t p s : / / w w w. r e s e a r c h g a t e . n e t / p u b l i c a tion/261633640_An_Exploration_of_Factors_Associated_with_Jigger_Infestation_Tungiasis_ among_Residents_of_Muranga_North_District_ Kenya 3. h t t p : / / w w w. d a i l y m a i l . c o. u k / h e a l t h / a r t i cle-2825635/The-tragedy-people-infested-jiggerfleas-Parasites-burrow-deep-victims-cut-skinSCALPEL.html

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Explosion Démographique au Niger Younoussi Saidou Seyni

Introduction e Niger, en forme longue la République du Niger, est un pays d’Afrique de l’Ouest steppique, situé entre l’Algérie, le Bénin, le Burkina Faso, le Tchad, la Libye, le Mali et le Nigeria. La capitale est Niamey. Les habitants sont des Nigériens. Le pays est multiethnique et constitue une terre de contact entre l’Afrique subsaharienne et l›Afrique du Nord. Le Niger fait partie de la Communauté Économique des États de l’Afrique de l’Ouest (CEDEAO). Les plus importantes ressources naturelles du Niger sont l’or, le fer, le charbon, l’uranium et le  pétrole. L’uranium est exploité depuis 1967 par la France et le pétrole depuis 2011 par la chine sous un contrat de partage de production. Peuplé de plus de 17 millions d’habitants en 20131, le Niger connaît l’une des plus fortes croissances démographiques au monde. La jeunesse de la population, 15 ans de moyenne d’âge, laisse à penser que cette croissance va se poursuivre sinon s’accélérer. Cependant cette croissance démographique a des impacts sur différents secteurs à savoir l’économie, l’éducation, la santé et par ailleurs, elle pourrait présenter des bénéfices pour le

L

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pays si des politiques adéquates de maitrise de la population sont biens élaborées et surtout acceptées par la population. 1. Contexte démographique Vaste pays sahélo-saharien (1 267 000 km2), enclavé et en grande partie désertique sur plus de la moitié du pays, le Niger est soumis à une pluviométrie aléatoire, irrégulière et insuffisante dans le temps et dans l’espace. Selon la projection démographique de 2012 réalisée par l’Institut National de la Statistique, la population du Niger est estimée à 16 274 738 habitants dont 50,1% de femmes. La densité moyenne est de 13 habitants/km². On note que 78% de cette population résident en zone rurale. Les jeunes âgés de 10-24 ans représentent 33,2% de la population totale. Plus de 75% de la population occupent moins de 40% du territoire national et environ 15% sont des nomades. L’Indice Synthétique de Fécondité reste très élevé, de l’ordre de 7,6 enfants par femme (en 2012) constitue une préoccupation majeure pour la santé de la population, en particulier de la femme et de l’enfant. Il demeure le principal déterminant du taux d’accroissement démographique de 3.9%1, l’un des plus élevés au monde.

2. Structure et caractéristique de la population La population du Niger se caractérise par sa jeunesse, 15 ans en moyenne, conséquence d’un taux de natalité très élevé. 19 % de la population est âgée de moins de 5 ans (figure.1). Le Niger est un pays rural. Le taux d’urbanisation de la population est faible (21 % en 2011), mais en progression constante. La région ayant le plus fort taux d’urbanisation, en dehors de la capitale, est curieusement celle d’Agadez, région désertique, en raison de la population de son chef-lieu et des cités minières d’Arlit et Tchirozérine.

té était de 7 enfants par femme2. D’après une étude des Nations Unies, la population du Niger devrait atteindre 79 millions d’habitants en 2050 puis 209 millions en 21003. Toutefois, comme l’explique le quotidien  ‘The Guardian’4, cette projection implique que le taux de fécondité au Niger va progressivement diminuer vers 2,5 enfants par femme d’ici la fin du siècle. Dans le cas contraire, si le taux de fécondité devait se maintenir au niveau actuel (on assiste même à une augmentation de la fécondité depuis plusieurs années), alors la population du Niger pourrait s’approcher du milliard d’habitants en 2100.4 Exemple comparatif entre pays ayant les taux de croissance extrêmes

La population du Niger a été multipliée par près de cinq fois depuis l’indépendance. C’est la deuxième plus forte croissance enregistrée depuis 1960 parmi les pays de l’Union Moné-

Figures 2.1 et 2.2 : Evolution de la population, de la fécondité, de la mortalité, 1960-2010.

3. Un accroissement exceptionnel de la population Le  taux de fécondité  au Niger est le plus élevé au monde avec 7,6 enfants par femme en 2012 (comme souligné précédemment), en augmentation par rapport à 2006 quand la fécondi-

taire Ouest Africain (UEMOA), après celle de la Côte d’Ivoire. Elle continue d’augmenter d’un demi-million de personnes par an, correspondant à une croissance de 3,9 % par an5. Lors du recensement de juin 2001, 708 000 habitants ont été dénombrés dans la Communauté Urbaine de Niamey. En 2010, la populahayatsağlık 27

tion de la capitale pourrait déjà bien avoir dépassé le million d’habitants (figure.2.1). Avec une espérance de vie à la naissance estimée à 58.4 ans en 2012 (contre 37 ans en 1960) et une fécondité de 7,6 enfants par femme en 2012, la première phase de la transition démographique (baisse de la mortalité) est bien amorcée. Par contre, la seconde phase de la transition démographique (baisse de la fécondité) est à peine enclenchée (figure.2.2). Figures 2.1 et 2.2 : Evolution de la population, de la fécondité, de la mortalité, 1960-2010. Source : (1960-1995 Nations unies : http://www. un.org/esa/population/unpop.htm/), puis estimations réalisées dans le cadre de l’étude ajustées sur les hypothèses des dernières projections nationales. 3.1. Qu’est-ce qui explique le dynamisme de cette croissance de la population? Une croissance démographique aussi forte que celle du Niger est sans précédent dans l’histoire des populations humaines (sauf en cas d’immigration massive). Elle est la conséquence d’une baisse très rapide de la mortalité et du maintien sur une période exceptionnellement longue d’une forte fécondité.6 D’un autre côté, le sous-développement, notamment le retard dans l’éducation des populations, retarde la sortie de la transition démographique et en particulier la maîtrise de la natalité, alors que les progrès médicaux se répandent souvent plus vite. Le caractère patriarcal de la société aussi contribue sans nul doute à ce dynamisme de croissance de la population, où les hommes travaillent aux champs (79 % de la population en zone rurale) tandis que les femmes restent au foyer et font du maraîchage. Pas de retraites: les enfants s´occupent des parents quand ils sont vieux. Les mariages sont de plus en plus précoces près des villes.1 On observe ainsi souvent, dans les pays qui ont connu le plus tardivement la baisse de la mortalité, la persistance de structures sociales et familiales traditionnelles qui rendent difficile la baisse de la fécondité. Ces pays connaissent alors une croissance démogra28 hayatsağlık

phique d’autant plus difficile à contenir qu’elle se nourrit de la jeunesse de la population. Le dernier recensement général de la population du Niger montre que la situation démographique actuelle, avec un taux de croissance de 3,9% par an, entraînera à tous les niveaux des problèmes qui affecteront gravement le développement économique et social du pays pendant les années à venir, si des mesures appropriées ne sont pas prises dès maintenant. 4. Impacts de la croissance démographique 4.1. Impacts de la croissance démographique sur la croissance économique Avec un Produit Intérieur Brut (PIB) proche de 2 400 milliards de FCFA en 2008. En importance de son PIB, le Niger est la sixième économie des 8 pays membres de l’UEMOA (devant le Togo et la Guinée Bissau).7 Le PIB en termes réels a été multiplié par 2,6 fois entre 1960 et 2008. Néanmoins, l’accroissement démographique plus important a débouché sur une diminution du PIB par tête qu’on estimait en 2008 de 40% inférieur à celui de 1960 (tableau 1, figure.3). C’est la diminution la plus importante enregistrée parmi les quatre pays de l’Union Monétaire Ouest Africaine (UEMOA) où le PIB par tête a diminué depuis l’indépendance. A titre de comparaison, au cours de la même période au sein de l’UEMOA, le PIB du Burkina Faso a été multiplié par près de 7 fois et son PIB par tête a été multiplié par deux. Dans quelle mesure une accélération de la croissance économique peut-elle faciliter une augmentation rapide du PIB par tête dans le

Source: voir (http://donnees.banquemondiale.org/indicateur/ et/ou http://databank.worldbank.org/ddp/home.do) ainsi que Global economic prospects, Summer 2010, World Bank et http://www.stat-niger.org/ Base de données, Indicateurs clés et Statistiques par sujets, Comptabilité nationale.

contexte démographique du Niger? En supposant que la croissance économique de 5% par an projetée pour les prochaines années se poursuive et le maintien d’une croissance démographique supérieure à 3% par an jusqu’en 2050 (selon l’hypothèse démographique haute), il faudrait 43 ans pour arriver à un doublement du PIB par tête actuel. Même si la croissance économique était plus forte (par exemple de 6% par an), il faudrait encore près de 30 ans (28 ans) pour arriver à un doublement du PIB par tête actuel. Par contre, si la croissance économique se maintenait à 4% par an, tel que cela a été observé en moyenne dans les années 2000, il faudrait 70 ans pour arriver à un doublement du PIB par tête actuel. L’enjeu est de taille, car un PIB par tête en PPA deux fois plus élevé qu’aujourd’hui (environ 1400 dollars), dans quelque 25, 40 ou 70 ans, ne représenterait toujours que 10 à 15% des PIB par tête en PPA actuels de pays comme Maurice, l’Afrique du Sud, la Malaisie, le Brésil ou encore, et ne représenterait toujours qu’entre 20% et 30% des PIB par tête en PPA de pays comme la Tunisie, la Thaïlande, la Chine, l’Egypte, le Maroc et la moitié du PIB par tête en PPA de l’Inde. Entre temps, les revenus des habitants de ces pays continueront à augmenter aussi vite, voire plus vite que celui du Niger.6 4.2. Impacts de l’explosion démographique sur les terres cultivables Les terres cultivables sont estimées à 15 000

000 ha soit 12 % de la superficie totale du pays. En 1989, 3 605 000 ha soit près de 24 % des superficies cultivables ont été cultivés. En 2010, les terres cultivées s’élèveraient à environ 11 773 000 ha soit 78 % des terres cultivables. Ainsi, en 21 ans, les superficies cultivables sont passées de 24 à 78 % des terres cultivables. Si la tendance se maintient, en 2020, les terres cultivables passeront de 78 à plus de 132 %.8 Cela se traduira par: Un prélèvement sur les réserves de terres ; Une exploitation des terres impropres à l’agriculture ; Une pression très forte sur les terres forestières et celles jusque-là réservées à l’élevage. Il est clair que la surface des terres cultivable augmente exponentiellement avec la croissance de la population qui sous-tende un nombre croissant de bouches à nourrir. L’explosion démographique n’affecte pas que les terres, il a aussi des impacts sur l’éducation de la population. 4.3. Impacts de la croissance démographique sur l’éducation Le maintien d’une croissance économique forte et durable, suppose la constitution d’un capital humain de qualité.1 Des efforts très importants sont encore nécessaires à ce sujet au Niger. Un ratio élèves-enseignant trop élevé, qui 1 Le capital humain est défini comme l’ensemble des connaissances et aptitudes que possèdent les individus et qui les rend potentiellement plus productifs. Il s’acquiert par l’éducation et l’expérience et suppose une bonne santé et résistance aux maladies de l’ensemble de la population.

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sont le reflet des difficultés d’accorder au secteur éducatif les moyens dont il a besoin pour faire face à la fois à la non-scolarisation de tous les enfants, au maintien d’un niveau de qualité acceptable et à la multiplication par 5 depuis 1960 de la population à scolariser. Le ratio élèves/enseignant au primaire reste élevé avec environ 40 élèves par maitre. Il représente près du double des ratios enregistrés dans la plupart des pays émergents, où ils se situent entre 15 et 25 élèves par maitre. Un constat plus ou moins similaire peut être dressé pour le secondaire et le supérieur. Le taux brut de scolarisation au secondaire qui était de 1% en 1971 est passé à 6% en 1990 et à 11% en 2008 (figure.4), mais le taux net correspondant n’était que de 9%. Dans le secondaire, le ratio élèves/enseignant s’est détérioré, passant d’environ 20 élèves par maitre dans les années 1970 à quelque 30 élèves par maitre entre 2003 et 2008. Dans le supérieur, le taux brut de scolarisation qui était de 0,7% en 1991 est passé à 1,3% en 2008. Malgré les progrès réalisés, ces niveaux restent très en deçà de ceux observés dans les pays émergents où la scolarisation de tous les enfants au primaire est assurée et où les taux de scolarisation au secondaire se situent aujourd’hui entre 60% et plus de 90% et ceux du supérieur entre 15% et 30%.6 La multiplication par cinq depuis 1960 de la population à scolariser et la multiplication des taux bruts de scolarisation par six au primaire

Source: voir (http://donnees.banquemondiale.org/indicateur/ et/ou http://databank.worldbank.org/ddp/home.do)

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(d’environ 10% à 60%) et par 10 au secondaire (d’environ 1% à 10%) ont conduit en gros à une multiplication du nombre d’élèves scolarisés par 30 au primaire et par 50 au secondaire. Dans l’enseignement supérieur, entre 1991 et 2009, le nombre d’étudiants a été multiplié au moins par 2. Les moyens humains et financiers qu’il a fallu mobiliser ont été évidemment considérables. Selon les données de la Banque mondiale l’ensemble des dépenses publiques consacrées à l’éducation serait passé d’environ 1% du PIB dans les années 1970 à près de 4% ces dernières années et ces dépenses représentent entre 13% et 18% du total des dépenses de l’Etat du Niger. Le coût par élève au primaire représentait en 2008 environ 30% du PIB par tête, ce qui correspond à environ 47 000 FCFA. Cependant les coûts par élève au secondaire et dans le supérieur sont respectivement 2 fois et 15 fois plus élevés. Or, on doit s’attendre dans les 20 prochaines années à une forte progression des effectifs à ces deux niveaux.6 Un ratio élèves/enseignant très élevé et croissant implique un enseignement de qualité moindre et des dépenses de plus en plus grandissantes qui n’encouragent pas le développement de celle-ci surtout dans le cas du Niger, un pays n’ayant pas suffisamment les ressources financiers et humaines. Impacts sur la sante et sur la sante de la reproduction Un état de santé satisfaisant de l’ensemble de la population, en particulier de la population active, mais aussi des mères et des enfants, est un facteur favorable à leur productivité et à leur contribution à l’économie et pour les enfants à leur réussite scolaire. Le Niger comptait moins d’une cinquantaine de médecins au moment de l’indépendance. Il en compte aujourd’hui environ 300. Mais la population ayant été multipliée par cinq, le nombre d’habitants par médecin reste très élevé. On comptait en effet un médecin pour 52 000 habitants en 2008, contre un médecin pour 2000 à 3000 habitants dans les pays émergents (tableau 2). Par ailleurs, le Niger comptait en 2004 environ 2 500 infirmiers, soit un infirmier

pour 5 000 habitants. Il comptait aussi en 2005 environ 4 000 lits d’hôpital, soit un lit pour 3 300 habitants. Dans les pays émergents, on compte un infirmier pour 500 à 1 500 habitants et un lit pour 500 à 1 000 habitants. Dans ce contexte, on rencontre des décès largement évitables, imputables aux maladies infectieuses, et à une mauvaise prise en charge des grossesses. On estimait en 2002 que 80% du total des décès au Niger étaient imputables à ces causes (contre 10% à 30% dans les pays émergents). Dans le domaine de l’hygiène, l’accès des populations à une source d’approvisionnement en eau de meilleure qualité entre 1990 et 2006 s’est légèrement détérioré en milieu rural, mais a sensiblement progressé en milieu urbain. On estime ainsi que seul un tiers des ruraux dispose d’un accès à une eau de qualité acceptable (32% en 2006 ; 38% en 1990) contre 9 urbains sur 10 (91% en 2006 ; 59% en 1990). En parallèle, l’accès à de meilleurs systèmes d‘assainissement demeurait médiocre, puisque seuls 3% des ruraux et un quart seulement des urbains (27%) avaient accès à de tels systèmes (tableau 2). La mortalité maternelle et celle des enfants sont toujours à des niveaux inacceptables. Le suivi des grossesses reste insuffisant et la grande majorité des accouchements se fait sans assistance de personnel de santé, ceci même si cer-

tains progrès ont été accomplis. Le pourcentage de femmes ayant reçu des soins prénatals par un personnel de santé, au moins une fois pendant leur grossesse est ainsi passé de 30% en 1993, à 46% en 2006. Mais moins d’une femme sur six avait eu les quatre visites recommandées et une naissance sur trois seulement était assistée par des personnels de santé (tableau 2). C’est dans ce contexte d’insuffisances qu’il faut apprécier le ratio de décès maternel estimé par modèle9 à 1800 décès pour 100.000 naissances vivantes en 2005, contre 650 (trois fois moins) selon l’estimation obtenue à partir des déclarations recueillies lors de l’Enquête Démographique et de Santé de 2006. Selon les données de la Banque mondiale l’ensemble des dépenses publiques consacrées à la santé aurait représenté ces dernières années quelque 5 à 6% du PIB, ce qui correspond à des dépenses d’environ 10 000 FCFA par an et par personne. Le gouvernement a consacré ces dernières années 15% environ de son budget à des dépenses liées à la santé. Mais le recours fréquent au secteur privé pour les soins préventifs comme curatifs pose le problème de l’organisation du système de santé au Niger et des carences du secteur public, auquel recourent les familles et personnes les plus défavorisés et vulnérables de la population.

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Dans les 20 ans à venir, l’augmentation de la population ainsi que la nécessité d’améliorer la couverture sanitaire et les performances du système de santé, vont requérir des moyens considérables. Avec l’augmentation de l’espérance de vie et l’augmentation du nombre d’adultes et de personnes âgées, les cas de maladies cardio-vasculaires et de maladies liées au vieillissement vont augmenter. Quelle que soit l’hypothèse démographique retenue, la population de 15 à 64 ans va doubler et celle de 65 ans et plus va être multipliée par 2,4. Même en se fixant des objectifs modestes, il faudrait multiplier par au moins par 3, 4 ou 5, les ratios de médecins, d’infirmiers et de lits d’hôpital par habitant. Pour atteindre de tels objectifs, il faudra donc multiplier les moyens actuels par 6, 8 ou 10, ce qui suppose une croissance de moyens comprise entre 9% et 12% par an et ce pendant 20 ans.6 5. Comment le Niger peut-il bénéficier du dividende démographique? Dans ce contexte contraint par l’accumulation des retards et la poursuite de la croissance démographique, quelle est la pertinence du concept de « dividende démographique » ? L’impact de la forte croissance démographique des pays du Sud sur leur développement a fait l’objet de nombreux débats. En Afrique subsaharienne, le point de vue dominant a été et reste encore largement, de considérer la croissance rapide de la population et sa taille comme des facteurs de prospérité, car contribuant à l’expansion des marchés et à l’augmentation du capital humain des pays. De fait, jusqu’à la fin des années 1990, la plupart des travaux économétriques sur le sujet, concluaient que les relations entre croissance démographique et croissance économique étaient peu robustes, ce qui explique en partie la faible mobilisation des gouvernements et de leurs partenaires en faveur de politiques visant à réduire la fécondité. Cependant, en se limitant à l’analyse des relations entre croissance économique et croissance démographique et à la taille de la population, ces travaux ont ignoré une variable démographique fondamentale : la structure par âge.10 32 hayatsağlık

Ces nouvelles approches qui intègrent la dimension structure par âge se basent sur la reconnaissance de la solidarité intergénérationnelle qui existe dans toute société et sur la prise en compte des changements de structure par âge qui accompagnent la transition démographique. Dans un premier temps, la baisse de la mortalité, surtout celle des enfants, conduit à de fortes augmentations des naissances et des effectifs de jeunes. Puis, lorsque la fécondité commence à baisser, le nombre de naissances croît moins vite, se stabilise ou décroît, mais, la population d’âge actif (conventionnellement les 15 à 64 ans) continue d’augmenter. Les taux de dépendance diminuent et les actifs, plus nombreux, sont alors en mesure de réduire, de même que les gouvernements, leurs dépenses en faveur des enfants et de consacrer une part plus importante de leurs revenus et de leurs budgets à l’épargne et aux investissements productifs. Ce faisant ils contribuent à stimuler la croissance économique. Cette période de baisse continue des taux de dépendance, ouvre une première fenêtre d’opportunité, qui permet de bénéficier, sous certaines conditions, du « premier dividende démographique ». Cette période peut durer une cinquantaine d’années jusqu’à ce que les générations nombreuses d’actifs se rapprochent de l’âge de la retraite. Vers la fin donc de la première période, le vieillissement d’actifs nombreux, ouvre ce qu’on appelle la période du « second dividende démographique ». En effet ces nouvelles « personnes âgées » qui ont de fortes chances de vivre une longue période de retraite, peuvent être fortement incitées à épargner et à accumuler des actifs. Si ces avoirs sont investis, ils sont susceptibles de contribuer à une augmentation durable du revenu national. Ces deux dividendes, dont les effets peuvent donc se chevaucher, ont eu des effets positifs entre 1970 et 2000 sur la croissance de la plupart des régions en développement, sauf en Afrique subsaharienne parce que les taux de dépendance y sont restés très élevés. Ceci est particulièrement vrai en Asie de l’Est et du Sud-est où la contribution des deux dividendes démographiques à la

croissance effective du PIB réel de cette sous-région a été estimée à 1,90 point de croissance, soit 44% des 4,3% par an de croissance observés en moyenne entre 1970 et 2000.11 Cependant, la contribution à la croissance du premier dividende démographique, comme du second, n’est pas automatique. Elle dépend de plusieurs conditions, elles-mêmes liées à la mise en place de politiques appropriées et d’un environnement politique et institutionnel adéquat. A ce sujet, l’expérience des pays d’Asie de l’Est12 souligne l’importance de trois facteurs: 1. la qualité du capital humain (éducation et santé); 2. la capacité des pays à créer un nombre suffisant d’emplois et à accroître la productivité du travail et par là ; les salaires ; 3. le rôle de l’épargne et des investissements. On peut conclure à partir de ce qui précède que le Niger peut bénéficier, comme d’autres pays l’ont fait avant lui, du dividende démographique pour accélérer sa croissance économique. Mais pour cela, il doit amorcer la baisse de sa fécondité, qui est toujours l’une des plus élevée de la sous-région. Puis, il doit s’assurer que cette baisse soit suffisamment rapide afin d’accélérer la diminution des taux de dépendance. Le Niger sera alors en mesure d’améliorer plus rapidement son capital humain et la productivité de ses travailleurs. Parallèlement, les efforts pour parfaire la qualité de son environnement institutionnel devront être repris et confortés. Ces conditions une fois remplies, le Niger pourrait bénéficier d’ici quelque temps, de cette fenêtre de 50 ans d’opportunité démographique pour consolider sa croissance économique. 6. Les politiques publiques du Niger face aux défis démographiques L’évolution de la population a longtemps été considérée par les autorités nigériennes comme satisfaisante et ne nécessitant pas d’intervention particulière.13 Pourtant la croissance rapide de la population du Niger est bien documentée depuis le milieu des années 1970. En effet, les projections des Nations unies, comme les différentes projections nationales faites à la suite des

recensements de 1988 et 2001 ont bien anticipé l’augmentation rapide de la population. 6.1 Les politiques de population Un Comité Technique Interministériel sur la Population a été mis en place au Niger en 1990 pour élaborer une politique de population. Ce comité est devenu en 1993 la Commission Nationale de la Population (CONAPO), dont le secrétariat a été confié à la Direction de la Population du Ministère du Développement Social, de la Population et de la Promotion de la Femme (dont le nom et le champ de compétences ont changé avec le temps). La première Politique Nationale de Population a fait l’objet d’une loi en 1992. Cette politique est restée en vigueur jusqu’en 2007 date à laquelle le gouvernement a adopté une nouvelle déclaration en matière de Politique de Population. La première politique de population se place résolument dans une optique « développementaliste ». Elle affirme que « la politique de population fait partie intégrante de la politique de développement économique et social » du pays et que « son but essentiel est la maîtrise de la croissance démographique et des flux migratoires, mais aussi d’assurer l’adéquation entre la croissance démographique et le développement économique ».14 La « Déclaration du Gouvernement en matière de Politique de Population » (DGPP)15 adoptée en Conseil des Ministres le 13 février 2007, remplace la politique de 1992. Il s’agit d’un document de sept pages complété par un plan d’actions de mise en œuvre15 et d’un document des stratégies d’interventions couvrant la période 2007-2015. L’objectif global assigné à la DGPP est de «contribuer à la réduction de la pauvreté grâce à l’acquisition d’une mentalité et de comportements reproductifs aptes à induire au sein des populations une augmentation significative de l’utilisation de la contraception et une réduction des mariages précoces ». La DGPP précise que c’est l’adoption de ces nouveaux comportements qui permettra d’enclencher un ralentissement progressif de la croissance démographique du pays. hayatsağlık 33

Pour atteindre cet objectif global, le gouvernement entend garantir d’ici 2015 à tous ceux qui le souhaitent, l’accès à des services de proximité de santé de la reproduction efficaces, abordables et acceptables et tout mettre en œuvre afin que l’utilisation de méthodes de contraception augmente d’au moins un point de pourcentage par an dès 2007. C’est ainsi que les quatre programmes prioritaires suivants seront mis en œuvre: 1. un programme de plaidoyer et de conscientisation sur les problèmes de population et développement ; 2. un programme d’Information, d’Education et de Communication pour des changements de comportement (IEC) en santé de la reproduction ; 3. un programme de promotion de l’accessibilité et de l’utilisation des services en santé de la reproduction, en particulier dans le cadre de l’espacement des naissances ; 4. un programme de responsabilisation des couples et de promotion économique des femmes. 6.2. Les politiques de santé et en santé de la reproduction La très faible utilisation des méthodes modernes de planification familiale entraîne des grossesses rapprochées et donc des mères et des enfants en mauvaise santé ce qui nuit gravement au bien être de la famille. Les politiques en question consistent à promouvoir la santé de la mère et de l’enfant y compris la Planification Familiale afin de réduire le taux de mortalité maternelle et infanto juvénile et plus loin établir un équilibre entre l’accroissement démographique et les ressources allouées au secteur sanitaire. Dans la section consacrée à la « Santé de la population et planification familiale » figure l’objectif d’augmenter la prévalence de la contraception moderne de 5% en 2005 à 7% en 2006, 9% et 2007 (soit 2 points de pourcentage de plus par an), puis à 12% en 2008 et 15% en 2009 (soit 3 points de plus par an).6

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A partir de ce constat, le plan retient quatre objectifs généraux, déclinés en objectifs intermédiaires et en objectifs spécifiques. Les quatre objectifs généraux sont: 1. accélérer la baisse de la morbidité et la mortalité maternelle et néonatale; 2. contribuer à la maîtrise de la croissance démographique par la promotion de la planification familiale; 3. promouvoir la santé sexuelle et reproductive des jeunes et des adolescents; 4. contribuer à maintenir une séroprévalence du VIH inférieure à 1%. Les objectifs spécifiques concernent: 1. la maternité sans risque (surveillance de la grossesse, accouchement assisté, soins obstétricaux d’urgence, prise en charge des fistules obstétricales); 2. la planification familiale (offre de services, utilisation des services, gestion des services); 3. la santé sexuelle et reproductive des adolescents et des jeunes (sensibilisation et offre et utilisation des services pour les jeunes); 4. la lutte contre les IST/VIH. 7. Conclusion Les divers éléments contenus dans ce document ont pour objectif de permettre d’approfondir encore davantage, les réflexions en cours sur les politiques et programmes à mettre en œuvre pour maitriser la croissance démographique et bénéficier du dividende démographique afin de réduire la pauvreté au Niger. Parmi les défis auxquels le Niger sera confronté durant les 20 prochaines années ce serait sans doute le défi d’atteinte une croissance économique forte et durable, mais surtout le défi de changement des attitudes et comportements en matière de fécondité. En effet, pour être efficaces, ceux-ci doivent être mis en œuvre simultanément. La réduction du nombre de dépendants, via la réduction de la fécondité, créera les conditions pour entrer dans la fenêtre d’opportunité démographique, puis bénéficier éventuellement du dividende démographique comme l’ont fait d’autres pays en développement devenus depuis des pays émergents.

Comme on l’a vu, l’amélioration du capital humain dans de nombreux domaines (scolarisation, accouchements, etc.) suppose dans les 20 prochaines années une multiplication entre 6 et 10 fois des moyens nécessaires pour faire face à la fois à l’augmentation des effectifs et aux retards de couverture, ce qui suppose une croissance des moyens de 9% à 12% par an pendant 20 ans. Le ralentissement de la croissance du nombre de naissances, possible sous l’hypothèse démographique d’une baisse rapide de la fécondité, permettrait de réduire quelque peu les sommes à consacrer aux enfants et aux plus jeunes et de consacrer « les économies » ainsi réalisées au rattrapage des retards et à l’amélioration de la qualité des soins et services en santé et en éducation. Par ailleurs, pour que les objectifs ambitieux de croissance économique et de réduction de la fécondité retenus aient une chance d’être atteints, des politiques spécifiques et audacieuses, doivent être mises en place. Parmi ces politiques, la politique de population occupe une place importante. Le Niger dispose d’une politique de population originale, s’appuyant sur des projections démographiques nationales mettant l’accent sur l’adoption sans contraintes de nouveaux comportements procréateurs comme moteur de la réduction de la fécondité. Les changements majeurs qui sont intervenus au Niger au cours des 50 dernières années appellent une réduction parallèle des niveaux de mortalité et de fécondité, mais la baisse de la fécondité est à peine amorcée au Niger. Pourtant, c’est une condition essentielle pour que le Niger puisse devenir à terme, comme il le souhaite, un pays émergent, grâce en partie à la fenêtre d’opportunité démographique qu’il saura ouvrir en accélérant la baisse de sa fécondité.

the challenge 5. Démographie du Niger-Wikipédia, Dynamique 2012. https://fr.wikipedia.org/wiki/D%C3%A9mographie_du_Niger. 6. Comment bénéficier du dividende démographique au Niger  ?, La démographie au centre des trajectoires de développement dans les pays de l’UEMOA, http://umr-developpement-societes.univ-paris1. fr/fileadmin/UMRDS/page-perso/pdf/etude_Niger_1.pdf 7. Global Economic Prospects, Summer 2010, Banque mondiale. 8. L’étude prospective du secteur forestier en Afrique (FOSA), Niger. Rome juillet 2001, Page 28. 9. Les niveaux de mortalité maternelle sont estimés pour divers pays du monde grâce à un modèle de régression à partir de données sur la fécondité, les sages-femmes, la prévalence du VIH. http://data. worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT. 10. Birsdsall N., Kelley C., Sindings S.W., 2000 : “Population Matters”. Oxford University Press. 11. Les dividendes de l’évolution démographique. Ronald Lee et Andrew Mason. Finances & Développement Septembre 2006, http://www.imf.org/external/pubs/ft/fandd/fre/2006/09/pdf/basics.pdf. 12. Capitalizing On The Demographic Dividend. Andrew Mason. In Poverty. Achieving Equity … PDS Series, Nber 8, 2003, UNFPA, page 39-48. http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/ documents/publications/2003/population_poverty. pdf. 13. http://www.un.org/esa/population/unpop.htm, voir World Population Policies 2009 Data Online. 14. Déclaration de Politique Nationale de Population, Ministère du Développement Social, de la Population et de la Promotion de la Femme, Direction de la Population, Niamey, février 1992. 15. Ministère de la Population et des Reformes Sociales, 2007 : Document du Plan d’actions de mise en œuvre de la Politique de Population 2007-2015, Niamey.

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The Situation of Tuberculosis in Somalia and How Lack of Effective Government is Affecting Lives of Ordinary People Abdinasir Ahmed Jimale

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uberculosis was one of the main epidemics that highly stigmatized the Somalis and was dealt with through primitive methodologies such as quarantining them. However, as time passed, people understood that using simple tablets could cure it. All institutions were either obliterated or ransacked after the central government collapsed in early 1990s. Patients couldn’t get basic access to health facilities. Somalia being a tribal society, doctors had to move to regions dominated by their tribes for safety reasons and this often resulted in shortage of doctors. I would like to dig deep down in the First part of this paper on how Somalia is struggling against TB, one of the main notorious epidemics, which was an obstacle not only to the war-torn country but also to the entire Sub-Saharan region. The Second part of this paper will focus on how lack of proper supervision from effective authorities and absence of good health care system affected and is still currently affecting the ordinary people. Mayo Clinic defines Tuberculosis, as “a potentially serious infectious disease that mainly affects your lungs”.1 World Health Organization (WHO) defines Tubeculosis as an “infec36 hayatsağlık

tious bacterial disease caused by Mycobacteriumtuberculosis, which most commonly affects the lungs”2. This epidemic disease affected and victimized many Somalis. People did not know how to deal with this disease and if a member of a family tested positive for TB he/she was likely to be secluded from the family let alone society. It took decades to apprehend that this disease has a cure. People did not even know that the patient could live with his family without transmitting it if he takes his tablets properly. Everyone only knew that it is a serious and contagious disease. There have been plenty of positive cases that were seen in Somalia. L Brander noted in one of his pieces regarding TB in Somalia that 26,000 cases have been reported which corresponds to 290 per 100, 000 population.3 By the same token, WHO underlines close to 9 million incident cases of TB globally. On top of that, there were an estimated 48.000 prevalent cases in 2010 (513/100.000). The annual risk of infection of TB 2006 was found to be 2.2 percent.3 As the numbers indicate, Somalia experienced hefty cases for which its people are not well equipped to tackle down this illness.

Furthermore, international and non-governmental organizations had difficulties of obtaining statistical data that could give an overall picture of TB situation in Somalia. This became a hurdle for aides since there was an ambiguity of how much drugs are needed and what type of disease was prevalent out there. In 2013, World Health Organization (2013) published a study about MDR-TB (multi-drug resistant TB) presence in Somalia. As Macintyre and Kinyanju argue that it was only after this study became accessible that the WHO’s Green Light Committee had the information it needed to approve MDR­TB medicines for Somalia.4 Another problem that Somalis have that is widely agreed upon is that patients prefer to get health services at private outlets instead of public ones. Dr. Rusagara observed this problem and stated that it is estimated that at least half of all people with active TB do not seek care in the public health sector clinics. These patients, who may self diagnose, seek treatment at private clinics or pharmacies without having had a proper diagnosis.4 The preference of not going to public centers backlashed and yielded to unfavorable outcomes. Some of these private clinics have substandard medicines and nobody pressures them to adhere to the rule and regula-

tions that are supposed to be followed. Dr. Rusagara stated that, the drugs sampled and tested from some of the open market sites showed low bio­availability for both rifampicin and isoniazid.4 This elucidates the existence and presence of quite good cases of MDR-TB in the country. Likewise, every disease has triggering factors, which also enables the sickness to be everlasting and rampant. Thus, poverty, HIV, Famine and other miscellaneous issues such as neglecting procedures of taking pills properly are what make TB ubiquitous in Somalia. Macintyre and Kinyanju emphasized this point by asserting that Poverty, living in crowded family homesteads, the abundance of dust and smoke, and poor health care have all contributed to creating high TB prevalence. Many (if not most) families in Somalia have some experience of TB.4 All of these dynamics are rambling in Somalia and has affected thousands of Somalis. However, International NGOs made a big difference with a bouquet of contributions such as setting up health centers throughout the country. People understood more about the disease and how it is supposed to be approached. Workshops were held in which lectures about TB were conducted. Majority of these centersaround 66- established by World Health Or-

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ganization.2 Also, from 2004 and onwards, the National TB programs (NTP) have been largely financed by the Global Fund against AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) together with many international NGOs.3 It was only after these bodies stepped forward to change the situation that a positive outcome was realized. On the other hand, collapse of the central government deeply affected the socio-economic fabric. People were depending on government’s health provision and when the civil war broke out, everyone had to find their own way to survive. The absence of a central government created a vacuum, where any business opportunists who remotely knew anything about drugs rushed to open a pharmacy without deploying proper procedures for operating such a vital institution. Spacious health centers were out of reach. There was no legal authority that could question the validity of the drugs that were being sold to the patients. Besides, uneducated people were prescribing drugs for patients and the outcome was fatal. As World Health Organization noted, “unqualified doctors freely provide health care of worrisome quality, while untrained street vendors market drugs in the open”. These people were trying to survive and became only profit oriented without thinking about the ramifications that might come from their laxity. Nobody cared about quality and drugs that used to be imported from other countries were uncertain. Traders benefited from the absence of quality control systems that could scrutinize them. Hence, it became clear and palpable that there’s a dire need for regulation in this sector and for building managerial capacity of emerging health authorities remains a huge task and challenge for country. Furthermore, the current government is encountering huge challenges on how to help those who are in need of health services. It is difficult for government employees to operate in areas that are under Al Shabab control. Al Shabab is an Islamist group, which gave allegiance to Al Qaeda and targets government workers. Once a person submits his/her CV to 38 hayatsağlık

any governmental institution that would be the last time he/she would be able to freely work in places that Al Shabab rules. Apart from security hurdles and nearly nonexistence of government-provided reimbursement to Ministry of Health personnel, fragilities in the national logistic, transport and communication networks were undoubtedly the main hindrances to the implementation of primary health care inside the country. Adding to that, MSF estimated that the country has less than 15 qualified doctors per million people.7 This estimation might not be relevant today however there has not been any tangible change that took place after this claim. On the other side, the entire country is not in chaos. Places like Northern Somalia what is known as Somaliland and Eastern part (Punt land) are safe and have trained healthcare professionals but the number is still not adequate. To sum-up, lack of government supervision worsened the health system in Somalia and essential drugs program disappeared with the breakdown of the central government in 1991. Access to necessary drugs, especially through public services, became low and variable depending on the local presence of donor supported platforms. Pharmacies were opened in every corner with limited qualification to run. Health care system deteriorated and people paid the price. Several epidemics broke out; Tuberculosis was one of the main diseases that Somalis struggled to deal with. It became hard for Somali people to comprehend how to cure it. If a family member becomes a victim for TB, then it was highly likely he would be secluded and isolated from the rest. Furthermore, it became very difficult for donors to address health issue in Somalia. The main reason is, Somalia politically is divided into several administrations; Somaliland, Puntland and South-Central area to mention a few. Each of these administrations has their own self-regulated health ministries. However, after years of struggle and perseverance, results have been good, bearing in mind political and economic situation of the country.

Reference 1. Mayo Clinic. (2016): “Over view Tuberculosis” 2. World Health Organization. (2016) Tuberculosis in Somalia 3. Brander,L. (2014) Tuberculosis in Somalia. Retrieved from: http://afrikansarvi.fi/42-artikkeli/116tuberculosis-in-somalia 4. Macintyre K.and Kinyanjui K. (2013):“First Shipment of Drugs to Treat MDR-TB in SomaliaExpected to Arrive Soon, PR Says” Mayo Clinic. (2016): “Over view Tuberculosis”

5. World Health Organization. (2014): Definitions and Reporting Framework For Tuberculosis 6. Regional Health Systems Observatory World Health Organization. (2006):Health Systems Profile.

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Patching Zambia’s Health System: A Case of African Trypanosomiasis- or Evolving Story of Once a Killer Disease: African Trypanosomiasis. Martha Chilala

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here is nothing that makes a country richer and happier than a disease free country. Research reports that health-care spending on average swallows up nearly a tenth of a country’s Gross Domestic Product (GDP). Thus a healthy population automatically trickle down to a productive labour force hence a handsome increase in a country’s economic growth. Unfortunately, the world yesterday, today and tomorrow is attacked by various diseases, curable and non-curable. Examples include HIV/AIDS, EBOLA, Malaria, Tuberculosis to mention just a few. This article will uncover a deadly disease called African Trypanosomasis from a country in Africa called Zambia. It will elaborate on causes, effects and cure of African Typanosomiasis. Zambia is a large country covering about 750,000 square kilometers and lying in the tropical belt on South Central Africa, 10 to 18 degrees south of the equator, with a population of 15million. Being on a fairly high plateau, averaging 1,300m above sea level, the climate is very temperate with little humidity. The country is rich in cattle and wild life making it inhabitants vul40 hayatsağlık

nerable to a disease called African Trypanosomiasis (Zoonosis). Definition of African Trypanosomiasis African Trypanosomiasis is a vector-borne parasitic disease caused by the parasitic protozoa Trypanosome; transmitted to humans or animals via a bite of bloodsucking Tsetse flies. In animals, the disease is referred to as African Animal Trypanosomiasis (AAT) or Nagana. In people, it is known as human African trypanosomiasis (HAT) or sleeping sickness. The parasite causing sleeping sickness is transmitted to humans through infected tsetse flies, which breed in warm and humid areas. Inhabiting the vast savanna across sub-Saharan Africa, putting 65 million people at risk. The infection attacks the central nervous system, causing severe neurological disorders. Without treatment the disease is fatal, tsetse flies come into contact with people, cattle, and wild animals, all acting as reservoirs for the Trypanosome parasites. Rural populations living in regions where transmission occurs and which depend on agriculture, fishing, animal husbandry or hunting are the most exposed to the tsetse fly and therefore to the disease. The genus Glossina tsetse fly is

widespread in the Eastern and Northern parts of Zambia. Symptoms of Sleeping Sickness Human African trypanosomiasis takes 2 forms, depending on the parasite involved. The first stage of sleeping sickness presents with non-specific symptoms such as fever, headache, weakness, itching, and joint pains. At this stage, sleeping sickness is easy to treat but difficult to diagnose. If no treatment is given, the parasite invades the infected person’s central nervous system and the second stage sets in. The second stage may be characterized by more specific symptoms, such as confusion, violent behavior, or convulsions. Named after one of its most striking symptoms, patients with sleeping sickness experience an inability to sleep during the night but are often overcome by sleep during the day. Thus, the impacts of both the human and animal forms of the disease can be devastating for affected households. The figures below,from Centre for Disease Control (CDC) displays the life cycle stages of the disease. Case Presentations For the first case, a 19-year-old Black African woman from the Eastern Province of Zambia presented with symptoms and signs of an atypical chronic and mild form of the disease for a period of 2 years. For the second case, a 16-year-old Black African boy from the Northern Province presented with symptoms and signs of a typical acute and severe form of the disease for 3 weeks. Statistics of Affected According to the World Health Organization (WHO), more than 98 percent of reported cases are caused by the parasite Trypanosoma brucei gambiense, which is found in western and central Africa. The other 2 percent of cases are caused by Trypanosoma brucei rhodesiense, which is found in eastern and southern Africa. In 2013, 89 percent of all cases reported were in the Democratic Republic of Congo. In 2013, 6,314 cases of sleeping sickness were recorded. However, the WHO believes this

to be a fraction of the real number, with cases closer to 20,000 per year. Current disease distribution The disease incidence differs from one country to another as well as in different parts of a single country. In the last 10 years, over 70% of reported cases occurred in the Democratic Republic of the Congo (DRC). The DRC is the only country that currently reports more than 1000 new cases annually and accounts for 85% of the cases reported in 2014. Central African Republic is the only country that declared between 100 and 200 new cases in 2014. Countries such as Angola, Burkina Faso, Cameroon, Chad, Congo, Côte d’Ivoire, Gabon, Guinea, Malawi, South Sudan, Uganda, United Republic of Tanzania, Zambia and Zimbabwe are reporting fewer than 100 new cases per year. Countries like Benin, Botswana, Burundi, Equatorial Guinea, Ethiopia, Gambia, Ghana, Guinea Bissau, Kenya, Liberia, Mali, Mozambique, Namibia, Niger, Nigeria, Rwanda, Senegal, Sierra Leone, Swaziland and Togo have not reported any new cases for over a decade. Transmission of the disease seems to have stopped in some of these countries but there are still some areas where it is difficult to assess the exact situation because the unstable social circumstances and/or difficult accessibility hinder surveillance and diagnostic activities. Cure and Treatments Just as necessity is the mother of invention, absence or lack is the mother of opportunity. The emergency of this disease led medical doctors into finding an immediate cure. Once the parasite is detected, a painful lumbar puncture must be made to examine the patient’s cerebro-spinal fluid. This will determine the stage of the disease and the appropriate treatment. Furthermore, the type of treatment depends on the stage of the disease. Drugs used in the first stage of the disease are of lower toxicity and are easier to administer. However, treatment success in the second stage of the disease depends hayatsağlık 41

on a drug that can cross the blood-brain barrier. Nifurtimox-eflornithine combination therapy, or NECT, is now the WHO’s recommended course. NECT is much safer than melarsoprol, the drug previously used to treat the disease. Developed in 1949, melarsoprol is often described by patients as ‘fire in the veins’; between five and 20 percent of those treated die of complications from the toxic drug. New molecules are currently under clinical trial in the hope of developing a safe, effective treatment for both stages of the disease that can be administered orally. Additionally, Doctors without Borders/ Médecins Sans Frontières (MSF) is currently responsible for the efficient supply and distribu42 hayatsağlık

tion of all sleeping sickness drugs used in the world today. Prevention efforts such as vector control are crucial to our efforts to keep sleeping sickness at bay. However, exhaustive screenings require a major investment in human and material resources. Complete Control of sleeping sickness is based on reduction of the reservoirs of infection by early diagnosis and control of tsetse flies. In conclusion as Mahatma Gandhi writes; it is Health that is real wealth and not pieces of gold and silver. In Zambian government in collaboration with the Word Health Organization provided the anti-trypanosome medicines free of charge. Furthermore in 2009, WHO set up a biological specimen’s bank that is available

to researchers to facilitate the development of new and affordable diagnostic tools. The bank contains samples of blood, serum, cerebrospinal fluid, saliva and urine from patients infected with both forms of the disease as well as samples from uninfected people from areas where the disease is endemic. In 2014 a coordination network for human African trypanosomiasis was also established under WHO leadership to ensure strengthened and sustained efforts to eliminate the disease. The stakeholders include national sleeping sickness control programs, groups developing new tools to fight the disease, international and nongovernmental organizations, and donors. Being a citizen of Zambia and to the best of my knowledge no cases of the chronic and mild form of this disease have been reported in Zambia in the past 40 years even though cases of acute and severe forms of the disease have been reported.

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The Historical Epidemiology of Cholera, Causes and Treatments Used in Ghana Nathan Aryah Quaye

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arly 1883, German bacteriologist, Robert Koch discovered a bacteria during one of his scientific expeditions in Egypt. A bacteria that later caused the drastic outbreak of Cholera. Cholera is an acute bacterial infection of the intestine caused by ingestion of food or water containing Vibrio cholera (Fig 1). Symptoms of cholera may include acute watery diarrhea and vomiting which can result in severe dehydration or water loss. When left untreated, death can occur rapidly, sometimes within hours. The first outbreak of cholera in Ghana was in 1990. According to an epidemiological survey of the World Health Organization (WHO), between the years of 1998 and 2013, 55,784 cases with 1,095 deaths were reported. However the most drastic outbreak was yet to happen. In June 2014, (Fig 2) a cholera outbreak spread across all the ten regions of Ghana. The case fatality rate (CFR) increased drastically and more lives were lost due to the ineffectiveness of the local treatments and measures which were observed especially in the villages. This article brings to light the common reasons why cholera outbreaks continually occur in Ghana and few of the traditional treatments and measures observed instead of medical attention. 44 hayatsağlık

Fig 1. A microscopic view of Vibrio Cholerae

Mode of Transmission of Cholera The bacteria, Vibrio cholerae’s natural habitat is brackish water or saltwater. For this reason, its commonest mode of transmission is by drinking contaminated water. Also, one can contract the disease by eating food cooked with contaminated water or eating fruits and vegetables washed with contaminated water. Also bottle feeding can be a risk factor for infants. The source of drinking water for inhabitants in some villages in Ghana are lakes, ponds, wells and rivers. These water bodies are mostly contaminated with the bacteria. For this reason, most cholera and diarrhea outbreaks occur in the rural areas. Overcrowding can also increase the risk of

transmission from one person to another when the bacteria is present. Studies have shown that large epidemics of cholera and diarrhea usually occur in places where there is poor hygiene, insanitary environments and floods. Common Symptoms of Cholera Frequent vomiting of clear fluid and diarrhea are the common symptoms, however severe dehydration may follow if Oral Rehydration Solution (ORS) is not taken to replace lost fluids. Symptoms persist usually 4-6 days after ingestion of the bacteria. Mucus membranes lining the throat, nose, mouth and eyelids also dry up. There is also low blood pressure, irregular heartbeat rate, reduced urine output and dry skin. Fig 3 depicts a picture of a patient suffering from cholera.

Severe drowsiness High fever Coma Convulsion Nausea Causes for High Cholera Outbreaks in Ghana After the drastic June 2014 (Fig 2) cholera outbreak in Ghana, a thorough investigation was conducted by the Ghana Health Ministry.

Fig 4. A Child suffering from Cholera

Fig 2. Distribution of cholera cases in Ghana

Symptoms Amongst Children The rate at which children die due to cholera is higher than that of adults. A child (Fig 4) may die after two days from cholera if symptoms persist. Though children may have the same symptoms as adults, they may also experience the following:

This investigation was to identify causes for the high outbreak of cholera cases. According to the analysis gathered by The Ghana Health Ministry, every case of cholera outbreak was due to a different relative cause. That is to say, the cause of cholera outbreak in a particular region differs from another region. For this reason, there were very high rates of cholera outbreak in some regions. Below are the causes of cholera according to The Ghana Ministry of Health: Poor Sanitation and Overcrowding: From Fig. 2, it can be seen that Greater Accra Region has 20,197 cases of cholera outbreaks, which is the highest amongst all the regions, followed by Central Region, with 3,868 cholera cases due to the poor sanitation and overcrowding in these coastal regions. The Greater Accra Region has the highest population in Ghana though it is the smallest of the 10 administrative regions in terms of area, occupying a total land surface of 3,245 square kilometers or 1.4 % of the total land area of Ghana due to the fact that it is the capital city of Ghana. For this reason, many of the citizens migrate from the rural areas to the capital city to make a living. Due to this, sanitation and hygiene issues are not able to be managed in hayatsağlık 45

Accra. The streets of the city are mostly littered with refuse, gutters are often choked, dustbins and refuse dumps are always full. The shores of the beautiful seas have been made refuse dumps and defecating areas (Fig.5). When there is a heavy downpour of rains, there is mostly flooding which enables the causative bacteria of cholera, Vibrio cholerae (Fig 1) to spread easily and contaminate water bodies. When this happens, water animals like fish become contaminated with the bacteria. In the Greater Accra Region and Central Region, one of the most consumed foods are fish and other seafood due to the fact that they are coastal regions and as such, there are many water bodies in these regions. When the contaminated fish is not properly cooked, the consumer is high likely to be infected with the disease. Also when houseflies settle on fecal matter of an infected person and later settle on food to be consumed, the consumer is also highly to be infected with the disease. According to the Ghana Health Ministry, these are the main reasons for the high cholera outbreak in these regions. Fig. 6 shows a bar chart of the affected age and sex of the June 2014 cholera outbreak in the Greater Accra Region. Consuming Contaminated Water: In regions such as the BrongAhafo Region and Eastern Region where the cholera cases are 1,056 and 1,875 respectively, consuming contaminated water is the main reason for the high rate

Fig. 5. A boy dumping refuse on the shores of a sea

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of cholera outbreaks in these regions. Some villages in these regions have little or no access to clean water for everyday usage. They drink water from lakes, rivers, ponds and other water bodies (Fig. 7). These water bodies are often contaminated with the disease causing bacteria, and as a result they become infected when they drink from these water bodies. They often boil the water from these sources in order to make it clean for drinking and cooking however, experiments have shown that the bacteria, Vibrio cholerae (Fig. 1) can survive under high temperatures. That is to say, boiling the water does not make it safe for drinking, hence their lives are still endangered. Irrigating Farms With Contaminated Water: In regions such as the Ashanti Region, Western Region, Northern Region and the Upper East, farming is the main occupation of most inhabitants. In these regions common to that of Greater Accra and Central regions, potable drinking water is available for cooking and drinking. However, there is not enough clean water for irrigating their farms. Due to this reason, they use water from rivers and lakes to irrigate their farms. Some of the fruits and farm products become contaminated. When fruits and farm products are not properly sprayed and washed before eating, the consumer then becomes infected. Fertilizing With Contaminated Human Waste: Though cholera cannot be contracted from physical contact with an infected person, it can be contracted through contact with the fecal matter of an infected person.In light of this, in cases where human or animal waste are used for fertilization can be a cause for a cholera outbreak since the bacteria, V. cholerea is also found in the fecal matter of infected persons. When these are used as fertilizers, there is a very high risk of outbreaks since they may come into contact with the fruits or farm products. Consuming poorly cleaned vegetables and fruits, irrigated with contaminated water and fertilized with contaminated fecal matter is one of the main causes of cholera, especially in the farming regions of Ghana.

Fig. 6 Showing the distribution of cholera cases by age and sex.

Eating Food Sold By Food Vendors: Another primary factor leading to the high rate of cholera cases in the Greater Accra Region is the consumption of food sold by unaccredited food vendors. In the busy city of Accra, one third of the population on a daily basis consume one of their three square meals in restaurants, a local chop bar, or may buy food from a food vendor in a corner or on the streets. The food vendors usually have the most customers due to their cheaper prices, however they place most of their customers at high risk of getting infected with cholera because these food joints are mostly not in enclosed areas, and as such, houseflies can easily settle on the food. When houseflies settle on rubbish dumps and fecal matter, they pick up traits of the bacteria and later on transfer them on the food they settle on. Eating contaminated food is a common cause of cholera. Contact with the Corpse of an Infected Person: Corpses of cholera patients are highly infectious through body fluids. When physical contact is made with the corpse, there is a high risk of infection when hands are not washed with soap under running water. During funeral ceremonies, there are exchange of greetings in the form of handshakes. This practice increases the spread of transmission. In Ghana, especially in the Greater Accra Region, funeral ceremonies and other social gatherings are held in highesteem.

Local Preventive Measures and Treatments of Cholera in Ghana. Since the first outbreak of cholera in Ghana, most Ghanaian have become their own doctors whenever there is an outbreak. That is to say; as per their knowledge, they take matters into their own hands and in the process try to prevent others from being infected or try to cure the infected person with local treatments. Often in these situations, the locally treated patients are taken to the hospital when they are in a critical situation. A few of these patients die out of delayed medical treatments. These often happen in the villages where there is little or no medical centers. A few of the treatments are highlighted below. Filtering Contaminated Water: In the villages, a common preventive method is filtering water with nylon cloths in order to make water safe for usage after fetching them from the various water bodies. Though filtration reduces the risk of infection, it is not hundred percent safe for drinking but rather the use of chlorine. Chlorination using Aqua tabs are very effective and hundred percent safe for drinking. Also, drinking water must be stored in clean container. Giving Oral Rehydration Solution (ORS) at Home at Irregular Times: One common treatment of cholera is the intake of ORS at specific times after each diarrhea or vomit episode. ORS is a special combination of dry salts, that hayatsağlık 47

Fig. 7 A group of villages fetching water from a river.

when properly mixed with safe drinking water can rehydrate the body when lots of fluids have been lost due to frequent vomiting or diarrhea. In Ghana, ORS packets can be acquired from pharmacies, hospitals and health centers. ORS require special attention when it is being prepared and given to a patient. Contrary to this, vomiting and diarrhea may worsen. Also other zinc supplements are required to decrease the diarrhea infection. In most houses, saline water are prepared in place of ORS. When preparing homemade salt sugar solutions, one needs to be careful not to endanger lives, as the process requires medical attention. Use of Local Herbs and Concoctions: Preparation of herbs for medicinal purposes is very famous in Ghana. The use of leaves, roots and other parts of plants are very effective for curing most diseases. Unfortunately, it is not very effective in the case of cholera treatment because cholera causes an imbalance in the electrolyte contents and as such, there is a need to substitute with ORS solution occasionally. Repeated use of herbs only risks the life of the patient as he or she tends to lose more fluids. Dehydration increases in most cases and when the patient is not taken to the hospital on time, they may lose their life. Due to the use of local herbs and poorly homemade saline solutions, two main complications may result: Renal failure and pulmonary edema.

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Renal failure may occur when too little fluid is given, when shock is not rapidly corrected, or when shock is allowed to recur, especially in persons above the age of 60. Renal failure is rare when there is severe dehydration. Pulmonary edema is caused when too much fluid is given, and especially when metabolic acidosis has not been corrected. The latter is most likely to occur when normal saline is used for rehydration and ORS solution is not given at the same time. When the guidelines for rehydration are followed, pulmonary edema should not occur. Properly prepared ORS solution never causes pulmonary edema. Strategic Actions Taken by the Ghana Health Ministry to Avoid an Outbreak of Cholera in the Future: • Mass education using the media to educate the entire population on the proper treatments of cholera and the ways to prevent it. • Provision of safe drinking water in all the regions and villages in Ghana. • Provision of pit latrines at the appropriate places. • Avoiding the sale of food and water by unaccredited food vendors. • Occasionally organizing public cleaning exercises to keep the cities clean. • Promoting personal hygiene of the citizens. • Increasing health centers in the villages. • Providing farmers with fertilizers. • Punishing people who are caught dumping refuse at unauthorized places. • Free medical care. • Preventing funerals and gatherings during outbreaks. • Based on these strategic actions the nation as a whole will be able to abate the cholera disease in all the regions and villages. Furthermore, as part of Ghana’s Millennium Goals, diseases caused by poor sanitation and lack of personal hygiene will be eradicated.

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