Stereotactic radiosurgery for the treatment of glomus tumors [PDF]

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Idea Transcript


95 ISSN 0103-5118

Órgão Oficial da Academia Brasileira de Neurocirurgia Volume 20

Número 2

Abril - Maio - Junho 2009

EDITOR

Ápio Cláudio Martins Antunes Porto Alegre / RS

EDITORES ASSOCIADOS Luiz Roberto Aguiar Curitiba / PR

Paulo Henrique Pires de Aguiar São Paulo / SP

CONSELHO EDITORIAL

Conselho Editorial Internacional

Benedito Oscar Colli (Ribeirão Preto / SP) Carlos Umberto Pereira (Aracaju / SE) Carolina Martins (Recife / PE) Evandro Pinto da Luz de Oliveira (São Paulo / SP) Hildo Cirne de Azevedo Filho (Recife / PE) Jorge Wladimir Junqueira Bizzi (Porto Alegre / RS) Luis Alencar Borba (Curitiba / PR) Luiz Renato Mello (Blumenau / SC) Manoel Jacobsen Teixeira (São Paulo / SP) Osvaldo Vilela Filho (Goiânia / GO) Oswaldo Inácio Tella Junior (São Paulo / SP) Paulo Niemeyer Soares Filho (Rio de Janeiro / RJ) Ricardo Ramina (Curitiba / PR) Sebastião Gusmão (Belo Horizonte / MG)

Alejandra Rabadán (Buenos Aires, Argentina) Antonio Daher (Valencia, Venezuela) Danielle Rigamonti (Baltimore, EUA) Daniel Maitrot (Estrasburgo, França) Graziela Zuccaro (Buenos Aires, Argentina) Howard Eisenberg (Baltimore, EUA) Jacques Morcos (Miami, Florida, EUA) Julio Antico (Buenos Aires, Argentina) Leonidas Quintana (Viña Del Mar, Chile) Marco Gonzales Portillo (Lima, Peru) Marcos Tatagiba (Tubingen, Alemanha) Pradeep Narothan (Nebraska, EUA) René Chapot (Limoges, França) Sugit Prabul (Houston, EUA) Yasunori Fujimoto (Osaka, Japão) Yoko Kato (Nagoya, Japão)

96 Expediente

Academia Brasileira de Neurocirurgia Filiada à World Federation of Neurosurgical Societies DIRETORIA Biênio 2007/2008 Presidente: Luiz Roberto Aguiar – Curitiba Vice-presidente: José Luciano Gonçalves de Araújo – Natal Presidente Eleito: Albedy Moreira Bastos – Belém Secretário: Adriano Keijiro Maeda – Curitiba Tesoureiro: Sérgio Alberto Wolf – Joinville Editor do jornal: Ápio Cláudio Martins Antunes – Porto Alegre CONSELHO DELIBERATIVO Anselmo Saturnino Teixeira – Rio de Janeiro Antonio César Azevedo Neves – Belém Ápio Cláudio Martins Antunes – Porto Alegre Carlos Tadeu Parisi de Oliveira – São Paulo Durval Peixoto de Deus – Goiânia Edson Mendes Nunes – Rio de Janeiro Evandro Pinto da Luz Oliveira – São Paulo Flávio Belmino Barbosa Evangelista – Fortaleza Gervásio de Britto Mello Filho – Belém Hélio Ferreira Lopes – Rio de Janeiro Hildo Rocha Cirne Azevedo Filho – Recife José Arnaldo Motta de Arruda – Fortaleza Marcos Masini – Brasília Paulo Henrique Pires de Aguiar – São Paulo Sebastião Natanael Silva Gusmão – Belo Horizonte SECRETARIA PERMANENTE Secretário geral: Edson Mendes Nunes – Rio de Janeiro Secretário auxiliar: Hélio Ferreira Lopes – Rio de Janeiro Marco Antonio Herculano – Jundiaí SEDE PRÓPRIA Rua da Quitanda, 159, 10º andar, Centro 22011-030 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil Telefax: (21) 2233-0323 [email protected] Projeto Gráfico e Editoração Midia Arte www.midiaarte.com.br EDITOR ASSOCIADO DESTE VOLUME Leonardo Frighetto

J Bras Neurocirurg 20 (2): 96, 2009

97 Índice

Contents / Índice Original Articles / Artigos Originais The use of the cyberknife stereotactic radiosurgery system for the treatment of intracranial and extracranial residual or recurrent chordoma.....................................................................................102 O uso do sistema cyberknife de radiocirurgia estereotáxica para o tratamento de cordomas recorrentes ou residuai intra e extracranianos Marco Lee, Robert E. Lieberson, Scott G. Soltys , Iris C. Gibbs, John R. Adler Jr, Steven D. Chang

Cavernous sinus meningiomas: a radiosurgical pathology............................110 Meningeomas do seio cavernoso: uma patologia neurocirúrgica Roberto Spiegelmann, Zvi R. Cohen, Uzi Nissim

Fractionated stereotactic radiotherapy for the treatment of optic nerve sheath meningiomas......................................................................119 Radioterapia esterotactica fracionada para o tratamento dos meningiomas da bainha do nervo optico David W. Andrews

Radiosurgery for arteriovenous malformations.............................................126 Radiocirugia para malformações arteriovenosas cerebrais William A. Friedman, Frank J. Bova

Stereotactic radiosurgery for the treatment of glomus tumors: long-term results...............................................................................................136 Radiocirurgia esterotáctica para o tratamento de tumores glômicos: resultados a longo prazo Vladimir Zaccariotti, João Arruda, Jean Paiva, Wenzel Abreu, Criseide Dourado, Nilceana Aires, Juliana Pinezzi, Carlos Bezerril, Flamarion Goulart, Valdeis Araújo, Kátia Resende

Stereotactic radiosurgery for secreting pituitary tumors..............................143 Radiocirurgia estereotactica no tratamento dos tumors secretores da hipófise Salomon Benabou, Suely Maymone de Melo, Susana Dias Mario

Review Articles / Artigos de Revisão Radiosurgery for trigeminal neuralgia: why, when and how?......................149 Radiocirurgia para neuralgia do trigêmeo: porque, quando e como? Alessandra A. Gorgulho, Antonio A.F. de Salles

Spine radiosurgery and dose tolerance to the spinal cord.............................161 Radiocirurgia espinhal e tolerancia da medula espinhal à dose aplicada Samir H. Patel, Jack Rock, Samuel Ryu

Stereotactic irradiation for treatment of acoustic neuromas.........................169 Irradiação estereotactica no tratamento de neurinomas de acústico Michael T. Selch J Bras Neurocirurg 20 (2): 97, 2009

98 Índice

Stereotactic radiosurgery in the management of brain metastases: could it thoroughly replace whole brain radiotherapy?..........................................................................................183 Radiocirurgia estereotactica no manuseio de metástases cerebrais: pode ela substitur completamente a radioterapia de todo o cérebro? Hidefumi Aoyama

Fractionated stereotactic radiotherapy for optic nerve gliomas............................................................................................187 Radioterapia estereotatica fracionada para o tratamento dos gliomas do nervo óptico Angelika Zabel-du Bois, Peter Huber, Jürgen Debus, Stefanie Milker-Zabel

Temas Livres do XIII Congresso da ABNC....................................................192

Scientific Events / Eventos Científicos Agenda de Eventos Científicos.........................................................................301

J Bras Neurocirurg 20 (2): 98, 2009

99 Editorial

Carta do editor Stereotactic Radiosurgery: a fundamental part of modern neurosurgery Stereotactic Radiosurgery (SRS), developed almost 60 years ago, has now established its role in modern neurosurgery. Initially developed to generate small lesions in the brain for the treatment of movement disorders and chronic pain, SRS has expanded its role in the management of a wide range of neurosurgical pathologies. Leksell’s initial concept of minimally invasive, highly effective, and low risk treatment has become a reality in our daily practice. Every technique has its beginning and growth until reaching its maturity. We consider that this is the point where SRS is now. At this stage, the technique is not concerned in merely proving its efficacy anymore, as this has already been done. SRS is now breaking frontiers in order to treat extracranial targets. Even the most optimistic neurosurgeon or even Dr. Leksell himself might not have imagined that this neurosurgical technique is now being applied not only to the brain and spine, but also to the lung, liver, pancreas, and prostate. As in other fields of the medical science, SRS is constantly changing and improving. Although using the same basic concepts since it was first idealized, technology has changed the way in which it has been performed. These technological advances were based in three major areas: neuroimaging, computer technology, and the development of precise and accurate radiosurgical tools. Modern neuroimaging has allowed the neurosurgeon to virtually dissect the brain and its pathologies. Advances in magnetic resonance imaging provides details never seen before, including the ability to identify the cranial nerves and provide precise information regarding blood flow, white matter tracts, and ultrastructural components of many brain lesions. Developments in computer technology have also had an impact in the advance of SRS. Improved planning software expedites treatment planning considerably. Computer aided tracking systems allow for extracranial treatments to maintain accuracy, even while the target is in motion. Furthermore, computer assisted treatments provide confirmation of patient positioning to allow for frameless stereotactic radiotherapy (SRT) without cumbersome and time consuming manual methods. Newer radiosurgical tools have also added to the previously available techniques. Robotic treatment beds and robotic arms, removable fixation devices, infrared fiducial markers, laser beams, Xrays, and fluoroscopy have all been utilized to improve the delivery of SRS. Further advances include the availability of micro multileaf collimators, the capability of performing SRT, intensity modulated radiotherapy (IMRT), and frameless stereotactic radiosurgery for the brain, spine, and the whole body. Together, these advances have forever changed the paradigm that radiosurgery is only capable of treating small lesions up to three centimeters. Today we might call the field “Stereotactic Radiation,” encompassing the ability to treat small lesions in a single fraction and large lesions in many fractions with SRT. A significant effort over many years was necessary to generate data supporting the use of SRS. Initially, the technique was reserved solely for the worst non-surgical cases. As confidence grew, radiosurgery began to be used in routine cases such as small acoustic tumors. The necessity to prove its efficacy generated very organized long-term retrospective data. The recorded data for SRS is now even larger than the data collect for microsurgery in some pathologies. Furthermore, the highly efficient results of radiosurgery has challenged microsurgery to incorporate newer technologies and to train further highly skilled surgeons to improve even more upon their results, thus bringing development to neurosurgery in general. In the last decades, SRS has been incorporated by the best neurosurgical centers in the world, especially those dedicated to skull base surgery, neurovascular diseases and neurooncology. World renowned neurosurgeons have already changed their opinion in relation to the modern results of radiosurgery. In summary: There is no modern neurosurgery without radiosurgery! The Brazilian Neurosurgical community now understands the role of the neurosurgeon in and outside of the operating room. In the highly competitive world of the 21st century, the neurosurgeon is assuming his position in many fields of medical science even outside the brain. This had only included the spine and peripheral nerves in the past but nowadays includes interventional radiology, endoscopy, molecular biology, immunology, and the use of radiation. The acquisition of knowledge in other fields is being used for the treatment of traditional neurosurgical pathologies.

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100 Editorial

The versatility of the neurosurgeon is proving that the field of neurosurgery will never end but it is and will keep on changing. This concept is very important to our country, as Brazil harbors the world’s third largest number of neurosurgeons. Moreover, it should be one of the major interests of the societies that represent Brazilian Neurosurgery to encourage the expansion of our field. This requires the support of the societies which represent the Brazilian neurosurgeon. Therefore, there is no space for these minimally invasive techniques continue to be criticized by our own representative societies, since their development is a necessity for the future generations of neurosurgeons. The field of interventional neuroradiology is a neurosurgical field and is not for the radiologist alone, as the field of stereotactic radiosurgery is a neurosurgical field and it is not only for the radiation oncologist. These should be understood in a very fast way by the leaders of the Brazilian neurosurgery with the penalty of losing the leadership in these fields. To be the editor of this special issue has been an honor for me. SRS is a novelty for the majority of neurosurgeons in Brazil, for whom radiosurgery is a technique used just in the largest centers and is not available in their daily practice. This special issue of the Brazilian Journal of Neurosurgery brings an opportunity to expose many residents and young neurosurgeons to a “novel” field in neurosurgery, called Stereotactic Radiosurgery. This enhances the neurosurgical knowledge based on detailed microsurgical anatomy and surgical technique to other fields outside the horizon of the regular neurosurgeon, like radiobiology, radiation delivery and stereotaxis. Therefore, like in other fields of neurosurgery, SRS belongs to the neurosurgeon that dedicates time after the residence program to a specific training in this area and is open to work in a multiprofessional team of specialists. Brazil is answering the questions of the importance of radiosurgery today. In the last few years, the country observed the opening of many new radiosurgery centers, with advanced technology and directed by neurosurgeons trained in the best radiosurgical centers in the world. Another answer was the recent foundation of the Brazilian Society of Radiosurgery, in 2008. This society was founded with the aims of keeping high standards of radiosurgery in Brazil, and further development of the field through continuing education and research. The present issue would not have been possible without the participation of the authors. We are very thankful to each one of them who answered our request. At the beginning of the project, we idealized what we called a “dream issue” with the participation of the world renewed neurosurgical centers. We were astonished with the very positive reception we had. This was demonstrated by the participation of Dr. Spiegelman from Israel, the current president of the International Stereotactic Radiosurgery Society, who sent us a very detailed view of the management of intracranial meningiomas. Dr. Aoyama from Japan, who is world renowned because of his randomized trial on radiosurgery for brain metastasis, contributing a broad view of this very important pathology. Dr. Friedman from Florida has one of the largest experience in the world in the management of brain AVM’s. Representing one of the centers responsible for the development of extracranial radiosurgery, Dr. Ryu from Detroit brought us the concepts of extracranial and spinal radiosurgery in his article, and many other important authors have enriched this issue with their state-of-the-art radiosurgical technique. If every great idea has a father to open the way to others and who create followers through the world, Dr. Antonio de Salles can be considered the father of Brazilian Radiosurgery. Possibly he is the only neurosurgeon who has worked with all available radiosurgery techniques, including the Proton-Beam at Harvard University, GammaKnife, Cyber-Knife and many different LINAC technologies. More than just occupying the prestigious position of Head of the Stereotactic Surgery Section and Co-Chair of the Stereotactic Radiosurgery Program at UCLA, he is the author of more that one hundred scientific papers published in the major journals in the world. He has opened his department to many Brazilian neurosurgeons, but he represents radiosurgery to fellows from all over the world, especially in the United States, Mexico, South America and Asia. In this issue, Dr. De Salles, together with his associates Drs. Selch and Gorgulho, has enhanced the level of our special issue with two manuscripts. The Brazilian Academy of Neurosurgery is proud to offer to the Brazilian and South American neurosurgical community this special issue dedicated to Stereotactic Radiosurgery, which has the aim to change old perceptions of the most skeptical and experienced microsurgeons and to bring a source of knowledge and inspiration for the young and in-training neurosurgeon. We wish this publication will serve as a landmark that can help to disseminate the concepts of modern radiosurgery.

Leonardo Frighetto, M.D. Radiosurgery Issue Editor

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101 Normas para publicação

indexado na base de dados LILACS

Jornal Brasileiro de Neurocirurgia O Jornal Brasileiro de Neurocirurgia é o órgão oficial da Academia Brasileira de Neurocirurgia e propõe-se a publicar artigos sobre Neurocirurgia e todas as ciências afins. Assim, trabalhos inéditos, sob a forma de artigos originais, resumo de teses, apresentação de casos ou notas técnicas poderão ser aceitos, desde que não tenham sido enviados para publicação em outro periódico.

Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Use of titanium mesh for reconstruction of large anterior cranial base defects; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004.

Os trabalhos podem ser redigidos em Português ou Espanhol, com resumo em Inglês, mas preferentemente redigidos em Inglês, com resumo em Português. Todo e qualquer trabalho poderá receber modificações, para que se adapte à estrutura geral do Jornal. Os artigos que não se enquadrarem nas normas ou que não forem adequados às necessidades editoriais do Jornal serão devolvidos ao(s) autor(es), para que proceda(m) às adaptações necessárias.

Artigos em periódicos eletrônicos Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de cirurgia de retalho. Rev Bras Neuro [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn.

Os artigos devem ser enviados de preferência por e-mail, mas serão aceitos em CD ou DVD e poderão ser utilizados os editores de texto Word, devendo ser enviadas também uma via de texto original. A estruturação do artigo deverá obedecer à seguinte orientação: a) página-título, na qual constem o título do artigo, nome completo do(s) autor(es) e da instituição onde o trabalho foi realizado; b) página constando a sinopse estruturada do trabalho (objetivo, métodos, resultados e conclusão), com, no máximo, 200 palavras, transmitindo a idéia geral da publicação, seguida por um “Abstract”, que deve incluir: objective, methods, results, and conclusion; c) corpo do artigo; d) referências bibliográficas, dispostas em ordem alfabética pelo sobrenome do primeiro autor, numeradas arábica e consecutivamente para efeito de citação no texto, de acordo com as normas Vancouver. Comunicações pessoais e trabalhos em preparação poderão ser citados no texto, mas não constarão das referências. Artigos de periódicos Schramm VL, Myers EN, Maroon JC. Anterior skull base surgery for benign and malignant disease. Laryngoscope. 1979; 89(2):1077-91. Netterville JL, Jackson CG, Schramm VL, Myers EN, Maroon JC, Petersen R et al. Anterior skull base surgery for benign and malignant disease. Laryngoscope. 1980; 90(2):107-11. Livros Donald PJ, editor. Surgery of the skull base. Philadelphia: LippincottRaven; 1998.

Textos em formato eletrônico Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária. Disponível em: http://www.ibge.gov.br. Acessado em: 5/2/2004. Os artigos serão classificados em quatro tipos: artigos originais, relatos de casos, artigos de revisão e notas breves. Sugestão para elaboração do corpo de cada artigo: Artigos Originais - introdução - material e métodos - resultados - discussão Relato de Casos - introdução - apresentação do caso - discussão Artigos de Revisão - introdução - apresentação do assunto As ilustrações, para o caso de fotos ou exames por imagem, devem ser enviadas em arquivo com extensão JPEG, nomeadas com a indicação de sua entrada no texto (exemplo, Meningioma Fig1.jpeg), com resolução 300 dpi, evitando enviar imagens inseridas no arquivo de Word ou Power Point, pois perdem a qualidade. Tabelas, algoritmos e gráficos podem ser inseridos no arquivo do texto ou em arquivo Power Point.

Capítulos de livros Netterville JL, Jackson CG. Reconstruction of the skull base with regional s and grafts. In: Donald PJ, editor. Surgery of the skull base. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 623-39.

Os artigos deverão ser enviados ao Editor-chefe, Dr. Ápio Antunes, Rua Luciana de Abreu, 471, cj. 308 – 90570-060, Porto Alegre, RS Telefax: (51) 3222-5760.

Dissertações e teses Marutinho AF. Alterações neurológicas em portadores de meningiomas. [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. 2003.

[email protected]

End. eletrônico: [email protected]

J Bras Neurocirurg 20 (2): 101, 2009

102 Artigo Original

The use of the cyberknife stereotactic radiosurgery system for the treatment of intracranial and extracranial residual or recurrent chordoma O uso do sistema cyberknife de radiocirurgia estereotáxica para o tratamento de cordomas recorrentes ou residuai intra e extracranianos Marco Lee1 Robert E. Lieberson1 Scott G. Soltys1 Iris C. Gibbs1 John R. Adler Jr1 Steven D. Chang1

Abstract Objectives:  Chordomas are relatively rare primary malignant bone tumors that arise from remnants of the notochord along the craniospinal axis. They tend to be locally invasive around the clival or sacro-coccygeal regions and critical neurological structures are often involved. Complete surgical excision is rarely possible and post-resection radiation enhances local control of the disease. The CyberKnife is a frameless imageguided LINAC radiosurgical system that allows treatment of both intracranial and extracranial lesion. We review here the methodology of the system and present our experience of treating skull base and spinal chordomas. Methods: Between 1994 and 2008, 22 patients with a histological diagnosis of a chordoma underwent stereotactic radiosurgery (SRS) at Stanford University Hospitals. 17 patients underwent frameless SRS at the Stanford CyberKnife Center. A retrospective and prospective review of these patients was undertaken by obtaining clinical and radiological information from an institutional review board-approved prospective database. Results: There were 11 males and 6 females with an average age of 42 years (range 10-73). 12 lesions were in the clivus, 3 in the cervical spine below C2, 1 lumbar and 1 sacral region. All but one patient had prior surgery. 9 had undergone one resection, 5 had two and 2 had three resections. Three patients had prior radiation or proton beam therapy. The average tumor volume treated was 10.9 cm3 (range 1.9-31.6 cm3), with a mean radiation dose of 29.3 Gy (range 18-50 Gy), and a mean maximum intratumoral dose of 41.0 Gy (range 24.1-67.6 Gy). Patients were followed up for an average of 4 years. Tumor control was achieved in 12 out of the 17 cases (70.6%). 5 of the 12 patients showed tumor

size reduction. However, 5 out of the 17 cases showed progression with one developing a new lesion at a lower cervical vertebra despite good local control. None of the patients with tumor control developed new neurological deficits, but 4 of the 5 cases with tumor progression showed worsening neurological deficits. There was no radiation associated complications. Conclusions: Good tumor control rates can be achieved with no significant morbidity with CyberKnife based stereotactic radiosurgery. Cases with poor control tended to have complex multiple surgical resections. Longer follow-up in larger series is required to adequately compare this technique with other forms of radiation therapy. Key-words:  Chordoma, Radiosurgery, Cyberknife, Stereotaxis, skull base, spine, sacrum Sumário Objetivos:  Cordomas são tumores primarios ósseos malignos relativamente raros que se originam de remanescentes da notocorda ao longo do eixo cranioespinal. Eles tendem a ser localmente invasivos em torno do clivus ou região sacrococcigea e estruturas neurológicas criticas são frequentemente envolvidas. A ressecção cirúrgica completa é raramente possível e a radioterapia pós-ressecção melhora o controle local da doença. A Cyberknife é um sistema de radiocirurgia com LINAC guiado por imagem e que não necessita o uso de frame estereotáxico que permite o tratamento de lesões intra e extracranianas. O presente estudo revisa a metodologia do sistema e apresenta a experiência dos autores no tratamento de cordomas da base tratmento de cordomas espinais e da base do crânio.

1 Departments of Neurosurgery and Radiation Oncology, Stanford University School of Medicine, Stanford, California. Funding sources: This work was supported in part by support from Robert C. and Jeannette Powell to Steven D. Chang, MD Recebido em fevereiro de 2009. Aceito em março de 2009. LEE M, LIEBERSON RE, SOLTYS SG, GIBBS IC, JR JRA, CHANG SD - The use of the cyberknife stereotactic radiosurgery system for the treatment of intracranial and extracranial residual or recurrent chordoma.

J Bras Neurocirurg 20 (2): 102-109, 2009

103 Artigo Original

Métodos:  Entre 1994 e 2008, 22 pacientes com diagnóstico histológico de cordoma foram submetidos a radiocirurgia estereotáxica (SRS) nos Hospitais da Universidade de Stanford. SRS sem halo estereotáxico (frameless) foi realizada em 17 pacientes no Centro de Cyberknife da Universidade de Stanford. Uma revisão retrospectiva e prospectiva destes pacientes foi realizada através da obtenção de informações clinicas e radiológicas através de um banco de dados prospective aprovado pelo comite de ética em pesquisa da instituição. Resultados: Foram incluidos neste estudo 11 homens e 6 mulheres com uma idade média de 42 anos (variação 10-73 anos). Em relação a localização anatômica, 12 lesões estavam no clivus, 03 na coluna cervical abaixo de C2, 01 na coluna lombar e 01 na sacral. Apenas um paciente não foi previamente submetido a tratamento cirúrgico. Uma ressecção prévia foi realizada em 9 pacientes, duas em 5 e três em 02 pacientes. Três pacientes foram previamente submetidos a radioterapia ou terapia com “próton Beam”. A media do volume tumoral tratado foi de 10.9 cm3 (variação: 1.9-31.6 cm3), com uma dose media de 29.3 Gy (variação: 18-50 Gy), e uma média da dose intratumoral máxima de 41.0 Gy (variação: 24.1-67.6 Gy). Os pacientes foram seguidos por um período médio de 4 anos. O controle tumoral foi obtido em 12 dos 17 casos (70.6%). Redução do volume tumoral foi observada em 5 dos 12 casos. Entretanto, 5 dos 17 casos evoluiram com progressão da doença, sendo que um paciente desenvolveu uma nova lesão em uma vértebra cervical inferior apesar do bom controle local. Nenhum dos pacientes com controle tumoral desenvolveu novo déficit neurológico, mas 4 dos 5 casos com progressão tumoral demonstraram piora do déficit neurológico. Não houve complicação associada a radiação. Conclusões: Uma boa taxa de controle tumoral pode ser obtida sem significativa morbidade com a utilização de radiocirurgia com Cyberknife. Casos com pobre controle tumoral apresentavam múltiplas resecções cirúrgicas complexas prévias. Um seguimento mais prolongado em séries maiores é necessário para comparar adequadamete esta técnica com outras formas de radioterapia.

Skull base cases account for less than 0.2% of all intracranial tumors10. Even though they are slow growing, chordomas are locally aggressive and their location around the clival region make these lesions particularly challenging to treat1,20,23. Optimal results can be achieved with surgery and radiotherapy, but chemotherapy has a limited role currently. Best results are usually obtained by radical surgery to reduce tumor mass while avoiding further neurological deficit. Unfortunately, even with gross or near total resection, local recurrence is common. Furthermore, because of the high-risk anatomy, residual tumor is common1,10,20,23. Post-operative radiotherapy is important and has been shown to improve progression free survival. However, like surgery, radiation therapy is also challenging since these tumors respond only to high-dose radiation and the tolerance dose of normal structures that abut the tumor is much less7. Improvements in treatment planning and delivery techniques in the form of fractionated proton beam radiotherapy and stereotactic radiosurgery have been encouraging with improvements in progression-free survival and low treatment morbidity13,15,24. Stereotactic radiosurgery uses multiple cross-fired beams from a highly collimated high-energy radiation source in conjunction with stereotactic localization to deliver a large radiation dose to a target accurately. We describe here the use of the CyberKnife, a frameless image-guided LINAC stereotactic radiosurgical system, to treat patients with intracranial and extracranial chordoma. An account of the planning and treatment protocol applied to this group of patients is given and the results of our experience with the treatment of chordomas discussed.

Clinical material and methods

Palavras-chave:  Cordomas, Cyber Knife, Radiocirurgia, Radioterapia estereotáxica fracionada. Patient population

Introduction Chordomas are rare tumors that arise from remnants of the primitive notochord and histologically appear relatively benign12,18. However, aside from myeloma, they are the commonest primary malignant bone tumors and have an incidence of approximately 1 in 1.25 million per year17. Chordomas can occur anywhere along the axial skeleton and rarely metastasize. They tend to occur either at the cranial base around the clivus, or in the sacro-coccygeal region.

LEE M, LIEBERSON RE, SOLTYS SG, GIBBS IC, JR JRA, CHANG SD - The use of the cyberknife stereotactic radiosurgery system for the treatment of intracranial and extracranial residual or recurrent chordoma.

Between 1994 and 2008, 22 patients with a histological diagnosis of chordoma underwent stereotactic radiosurgery (SRS) at Stanford. 17 patients underwent frameless SRS at the Stanford CyberKnife Center. A retrospective and prospective review of these patients was undertaken by obtaining clinical and radiological information from an institutional review board-approved prospective database. There were 11 males and 6 females with an average age of 42 years (range 10-73). Among the patients with intracranial chordoma, the most frequent symptom was visual disturbance, with 8 out of 12 presenting with diplopia. The other 4 patients presented with facial palsy, headache, slurred speech and progressive torticollis respectively. Patients with extracranial spiJ Bras Neurocirurg 20 (2): 102-109, 2009

104 Artigo Original

nal lesions presented most frequently with neck or back pain and radiculopathy. One patient presented with upper arm weakness and sensory loss. Treatment Prior to Radiosurgery Twelve tumors were located in the clivus, 3 in the cervical spine below C2, one in the lumbar spine and one in the sacral region. All but one patient had prior surgery. Nine had undergone one resection, 5 had two resections and 2 had three procedures specifically for tumor resection. Three patients had prior radiation or proton beam therapy. Image-guided Radiosurgery Treatment

tolerate specified. The system then created a three-dimensional map of the lesion based on the contour data and organized beams that allow equal coverage of the tumor (Figure 2). To determine the location of the target within the robotic coordinate system, alignment radiographs were taken prior to treatment using an x-ray imaging device (amorphous silicon detectors) placed in the floor of the treatment room on both sides of the patient. These real-time digital radiographs are registered to digitally reconstructed radiographs (DRRs) from the treatment planning CT study, enabling the skull or spine (and thus treatment) position to be translated to the coordinate frame of the linac (Figure 3). The robotic arm receives information about the target position and compensates for any patient movement by aligning the linac with the treatment site.

Image-guided radiosurgery in the form of the CyberKnife (Accuray Inc., Sunnyvale, CA) was used throughout this study (Figure 1). The system consists of a 130kg, 6MV x-ray linear accelerator (linac) mounted on a commercially available robotic arm. With its six degrees of freedom, the linac can be positioned to any point in space and achieve an average treatment precision of 0.3mm3.

Figure 2. Cyberknife planning system showing conformal radiation coverage of a skull base chordoma based on a three-dimensional map on the contour data of the lesion.

Figure 1. Cyberknife image-guided linear accelerator radiosurgery system (Accuray Inc., Sunnyvale, CA).

To minimize rotational changes in the patient’s position, all patients underwent construction of a noninvasive head restraint, such as the molded Aquaplast mask (WFR/Aquaplast Corp., Wyckoff, NJ) during cranial treatments without requiring a metal stereotactic head frame. A custom alpha cradle mold (Smithers Medical Products, Inc., Akron, OH) was used for spinal treatments for the same reason. Thin-slice contrast-enhanced CT (1.25mm) and MR (2.0mm) scans were obtained, loaded onto the treatment planning computer and fused. The geometry of the lesion was outlined on CT or MR images, and the amount of radiation each structure can LEE M, LIEBERSON RE, SOLTYS SG, GIBBS IC, JR JRA, CHANG SD - The use of the cyberknife stereotactic radiosurgery system for the treatment of intracranial and extracranial residual or recurrent chordoma.

For spinal treatments, tracking of spinal bony landmarks were suboptimal prior to 2005. Patients therefore underwent implantation of either straight gold fiducials or stainless steel screws. The implantation was performed in the operating room in an outpatient setting. Typically, 4 to 5 fiducials are placed, allowing tracking of the spinal lesion using image guidance as described above. Following implantation, the patient returned to the outpatient department for a treatment planning CT. More recently, the development of the Xsight spine tracking system (Accuray Inc., Sunnyvale, CA) has eliminated the use of fiducial implantation. Instead, the system localizes spinal targets by direct reference to the adjacent vertebral structures. During the actual treatment, the CyberKnife treatment algorithm places the LINAC at a determined position, using realtime imaging to locate the target and adjust for movements. The radiation beam is then delivered and the process repeated

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at various preset points, called nodes, surrounding the patient. Therefore, the target position is continually updated using xray image-to-image correlation, obviating the need for skeletal fixation to localize the target. The precision of localization is 0.3mm, comparable with that which can be achieved by framebased techniques.

9

Cervical spine

30

3

82%

10

Sacral spine

42

5

75%

11

Clivus

28

3

82%

12

Clivus

43

3

85%

13

Clivus

40

5

80%

14

Clivus

50

5

74% 80%

15

Clivus

25

5

16

Clivus

30

5

75%

17

Clivus

37

5

80%

Follow-up

Figure 3. Target determination using real time digitally reconstructed radiographs (DRRs), enabling the skull or spine position to be translated to the coordinate frame of the linear accelerator.

Treatment Characteristics Three patients with clival chordomas underwent two separate radiosurgery treatments for recurrence or progression of the disease at a previously untreated site. All other patients had one treatment. Among the clival chordomas, 7 lesions received 5 fractions, 7 received 3 fractions, one received 2 fractions and 2 received a single fraction. The average tumor volume treated was 10.9cm (range 1.9cm 31.6cm3). The treatment dose ranged between 18-50 Gy, with a mean of 29.3 Gy, prescribed to the 74-95% isodose contour at the edge of the tumor. The maximum intratumoral dose ranged between 24.1-67.6 Gy with a mean of 41.0 Gy. The diameter of the circular secondary collimators ranged from 5-20mm (Table 1). 3

3

Table 1 - Treatment characteristics of 17 consecutive patients with chordomas undergoing CyberKnife radiosurgery. Case no.

Tumor Location

Treatment dose (Gy)

Fractions

Tumor coverage within margin prescription dose

1

Clivus

18

2

94%

2

Clivus

20

3

95%

3

Clivus

18

1

91%

4

Cervical spine

18

3

91%

5

Cervical spine

19

3

95%

6

Clivus

30

5

85%

7

Clivus

20

1

78%

8

Lumbar spine

30

3

79%

LEE M, LIEBERSON RE, SOLTYS SG, GIBBS IC, JR JRA, CHANG SD - The use of the cyberknife stereotactic radiosurgery system for the treatment of intracranial and extracranial residual or recurrent chordoma.

Patients underwent clinical follow-up at 3 and 6 months posttreatment, and then every 6 months for the first 2 years. They were also evaluated with MR images at 6 month intervals for the first two years and then yearly thereafter. Images with a minimum of 3.5mm slice thickness were obtained and tumor size calculated by measuring along the three axes. The images were compared to pre-treatment dimensions. Any net decrease in the dimension along one or more of the axes by 3mm was recorded as tumor reduction. Likewise, a net increase of 3mm in any of the dimensions was considered to indicate tumor growth. Follow-up images were also assessed for evidence of radiation necrosis. Clinical and radiological information of patients who were unable to return to our institution for follow-up was forwarded to us from referring physicians. Results Clinical and radiological follow-up were available for all patients. Follow-up ranged from 6 months to 10 years, with a mean of 4 years. Based on the multidimensional measuring criteria described above, 5 (29.4%) lesions decreased in size, 7 (41.2%) were unchanged and 5 (29.4%) showed tumor progression. One patient with no change in size of a clival chordoma at one year subsequently developed a C5 lesion. This was treated with radiosurgery and no change in size in the second lesion could be seen at 6 months. Three of the 5 patients who demonstrated progression of the disease underwent further radiosurgery and all demonstrated further progression of the tumor between 6 months to 1 year. Patients with extracranial lesions had improved symptoms subsequent to their primary surgery. However, one patient who underwent radiosurgery for primary treatment of a L3 lesion had significant improvement of back pain. Radiosurgery did not improve existing neurological deficits. Four of the 17 (23.5%) patients with tumor progression demonstrated new symptoms, one with increased neck pain and radiculopathy, and 3 with worsening neurological deficit. However, there were no new neurological deficits after radiosurgery treatment in any of the

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patients. Similarly, there were no clinical or neurological evidence of radiation necrosis or other radiation-induced complications. Illustrative case intracranial chordoma A 7-year-old male presented to an external hospital with a one month history of progressive torticollis. MR imaging of the brain and spine revealed a mass extending from the clivus to C2 with severe mass effect on the upper cervical cord (Figure 4).

Figure 5. Post-operative MRI of a 37-year-old male Disclosing a residual sacralcoccygeal chordoma.

Figure 4. Pre-treatment (A and B) and post-treatment (C) MRI scans of a 7-yearold male submitted to fractionated stereotactic radiotherapy with 25 Gy in 5 fractions to the 80% isodose line. The patient presented with a recurrent tumor after microsurgery and intensity modulated radiation therapy.

He underwent a 2 staged operation, which confirmed the diagnosis of a chordoma. Post-operative MRI showed residual tumor in the clivus and upper cervical spine and he received intensity modulated radiation therapy to a dose of 64.8 Gy. Follow-up MRI at 2 years revealed recurrence of the clival mass and he underwent a third subtotal resection of his tumor. He was then referred to our service and underwent planning for CyberKnife stereotactic radiosurgery to the residual mass as described above (Figure 4). He received 25 Gy in 5 fractions to the 80% isodose line using a combination of 7.5 and 15mm collimator.

The patient was placed supine on the treatment table and was fitted with a conformal alpha cradle. In this position, he underwent CT and MR imaging and the images later fused as described above. The target volume and critical structures were contoured and the radiation dose prescribed at 42 Gy delivered to the 75% isodose line using a 20mm collimator. He underwent 5 treatment sessions, lying prone with the custom made cradle fitted each time to ensure consistent stereotactic positioning (Figure 6).

Illustrative case - extracranial case A 37-year-old male noticed a small swelling that progressively increased in size over his upper sacrum. MRI revealed a sacralcoccygeal mass and he underwent an uncomplicated surgical excision of the tumor, which was confirmed histologically to be a chordoma. Post-operative MR studies revealed residual tumor (Figure 5) and he underwent planning for CyberKnife stereotactic radiosurgery. Figure 6. Cyberknife planning software disclosing the dose distribution to the target volume and critical structures of a sacral-coccygeal chordoma. The patient was treated in 5 sessions with 42 Gy delivered to the 75% isodose line using a 20mm collimator.

LEE M, LIEBERSON RE, SOLTYS SG, GIBBS IC, JR JRA, CHANG SD - The use of the cyberknife stereotactic radiosurgery system for the treatment of intracranial and extracranial residual or recurrent chordoma.

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Discussion The importance of surgery has been well established in the treatment of chordomas4,9,22,23. Many advocate radical surgery when possible to reduce tumor mass and to prevent neurological deterioration. However, surgery is often limited by the extensive involvement of the skull base or spine, and the surrounding neurological structures, which contributes to the high recurrence and residual rate. The most frequent complications following surgery include CSF leak and transient or permanent cranial or spinal nerve damage1,9. Recurrence free survival rates of around 65% over a mean of 5 years can be achieved with surgery20. Subtotal resection is often necessary to avoid significant morbidity and optimal treatment usually requires the combination of surgery and radiation therapy. Survival benefits of adjuvant therapy with conventional radiotherapy has been well documented2,5,6,8,19. However, chordomas respond well only to highdose radiation and post-operative radiotherapy to the tumor target can result in an unacceptable radiation dose to the adjacent normal tissue. Heavy particle irradiation has the advantage of a steeper falloff dose and therefore is particularly well suited for treating chordomas. Local control rate of between 46 and 76% at 5 and 3 years respectively have been reported, although these studies were small13,14. Others have shown a five-year actuarial survival rate of between 68-79%3,13. With improvement in treatment planning and delivery techniques, the morbidity associated with radiotherapy and proton beam radiotherapy have decreased. Radiation related side effects ranged from general symptoms, such as malaise, nausea and headache, to more specific structural injuries, such as visual and hearing impairment, pituitary insufficiency and radiation necrosis7,21. Availability of a proton beam facility is limited and the treatment duration, often taking up to 7 weeks, and distance needed to travel to the facility can be difficult for patients, especially children. Stereotactic radiosurgery has been used to treat chordomas relatively more recently but with comparable results to proton beam radiotherapy. The steep dose gradient achievable with radiosurgery can similarly maximize dose radiation to the tumor while minimizing radiation to surrounding critical structures. Five-year tumor control rate ranging between 62-76% and 5-year survival rate of around 80% have been reported11,16. These results were limited to treatment of skull base chordomas only since the studies looked at gamma knife radiosurgery, which cannot be used for extracranial lesions. A major advantage of the CyberKnife system is the ability to treat intracranial and extracranial lesions with complex shapes or locations that are difficult or impossible to treat using framebased systems. The treatment planning system of the CyberK-

LEE M, LIEBERSON RE, SOLTYS SG, GIBBS IC, JR JRA, CHANG SD - The use of the cyberknife stereotactic radiosurgery system for the treatment of intracranial and extracranial residual or recurrent chordoma.

nife is designed to allow either isocentric or nonisocentricbased treatment planning. As with frame-based radiosurgery, the treatment dose to the tumor margin is based on volume, location, and history of prior radiotherapy. The average follow up in our study is 4 years, which like many other studies is relatively short for assessing fully the effect of radiosurgery in chordomas. Tumor control was achieved in 70.6% of patients, although the numbers involved were relatively small. Despite this, our experience represents one of the largest single center series for radiosurgery treatment in chordomas. However, the small patient population reported here and in other similar studies demonstrates the difficulty in evaluating the efficacy of radiosurgery for this rare disease with statistical certainty. Clinical improvement was mostly achieved following surgery, prior to radiosurgery, and despite good tumor control, none showed significant improvement in their existing neurological deficits. Of the 4 patients who developed new symptoms, only 3 showed radiological progression of the disease. Local relapse is thought to be the main reason for treatment failure. It is uncertain whether this may be due to inadequate radiation dosage or coverage since the tumor margin around the skull base or spine may be difficult to define. The complex anatomy and limitations of even modern imaging may not demonstrate reliably the entire extent of the tumor. Other limitations of radiosurgical treatment of chordomas include tumor volume and the low dose tolerance of the spinal cord and many skull base neurological structures, such as the optic apparatus. Certainly, patients should be evaluated following tumor resection and the suitability of adjuvant radiosurgery determined individually. Large tumor volumes may be difficult to treat without significantly increasing the risk of radiation-related side effects. Critical structures adjacent to the lesion can be spared based on the contouring of the lesion and surrounding structures. Dose weighting is calculated for different beams to accommodate the dose constraints for each critical structure near the lesion. In addition, the CyberKnife offers flexibility over frame-based systems by allowing multi-session radiosurgical regimens. This further reduces the radiation risk to critical structures. However, such multi-session may reduce the efficacy of radiation to chordomas.

Conclusion Whenever possible, radical surgery to patients with chordomas should be offered. Patients with residual tumor or recurrences J Bras Neurocirurg 20 (2): 102-109, 2009

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should be offered radiation treatment. Stereotactic radiosurgery appears to be effective in controlling tumor progression and our study shows efficacy comparable to other forms of radiation treatments including proton beam therapy. Patients in this series tolerated the treatment well, with no radiationrelated side effects seen. The CyberKnife system offers the additional advantage of being frameless, allowing the targeting of intracranial and extracranial lesions and the delivery of fractionated radiosurgery regimes if required. This study is limited by the relatively small numbers of patients and short follow-up period. Larger series and longer follow-up periods are required to fully assess the efficacy of this modality in the treatment of chordomas.

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Corresponding author Steven D. Chang, MD Professor Department of Neurosurgery Robert C. and Jeannette Powell Professor in the Neurosciences Stanford University School of Medicine 300 Pasteur Dr., Room R-225, Stanford, CA 94305, USA Fone: 650 725-5573 Fax: 650 725-5032 E-mail: [email protected]

Bosque Alemão - Curitiba, PR

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Cavernous sinus meningiomas: a radiosurgical pathology Meningeomas do seio cavernoso: uma patologia neurocirúrgica Roberto Spiegelmann1 Zvi R. Cohen2 Uzi Nissim3.

Abstract Introduction:  Tumors of the cranial base arising from or partially involving the cavernous sinus have represented a formidable challenge to neurosurgeons. Stereotactic radiosurgery represents an alternative to microsurgery for the management of cavernous sinus meningiomas. The present study aims to evaluate the results of radiosurgery in a large series of patients treated with a linear accelerator with a long-term follow-up. Patients and Methods:  From 1993 through 2007, 462 patients with meningiomas underwent radiosurgery at the Chaim Sheba Medical Center LINAC radiosurgery unit. Of those, 117 had tumors involving predominantly the cavernous sinus. A mean follow-up of 67 months was obtained in 102 patients (range:12 to 180 months). Patients’ age ranged from 31 to 86 years (mean 57). Seventy two (70%) were females. Thirty five patients (34.3%) were initially submitted to microsurgery and 67 (65.6%) underwent stereotactic radiosurgery as the first treatment option. Patients were treated using a linear accelerator with cylindrical collimators in 44 patients (43.1%) and a minimultileaf collimator in 58 patients (56.8%). The prescription dose was delivered to the 60 to 80% isodose line (mean, 68%) in patients treated with cylindrical collimators, and to the 80% in those treated with a single conformal isocenter. Doses ranged between 12 and 17.5 Gy (mean, 13.5 Gy). Median tumor volume was 7.2 cm3 (range 0.61–23 cm3). Results:  All patients were available for follow-up at 12 to 180 months after treatment (mean, 68 months; median, 60 months). The actuarial control rate was 98%. Fifty nine patients (58%) had a volume reduction and forty one (40%) had stable tumor volumes at the end of follow-up. Two tumors grew. Overall, 4 patients had a new lasting neurological deficit (facial hypesthesia or pain in two, trochlear neuropathy in two, and visual defect in one), for an incidence of 4% in persistent neurological complications.

Conclusions:  This series of linear accelerator radiosurgery confirms that in the short and long term, radiosurgery affords excellent control for cavernous sinus meningiomas with a very low incidence of complications. Radiosurgery can thus be regarded as the treatment of choice for cavernous sinus meningiomas. Key-Words:  meningiomas, stereotactic radiosurgery, cavernous sinus. Sumário Introdução:  Tumores da base do crânio surgindo ou invadindo o seio cavernoso tem representado um desafio formidável aos neurocirurgiões. A radiocirurgia estereotáxica representa uma alternativa à microcirurgia para os meningeomas do seio cavernoso. O presente estudo tem por objetivo avaliar os resultados da radiocirurgia em uma grande série de pacientes tratados com acelerador linear e seguidos por longo prazo. Casuística e métodos:  De 1993 a 2007, 462 pacientes com meningeomas foram submetidos à radiocirurgia no Chaim Sheba Medical Center. Destes, 117 apresentavam tumores envolvendo predominantemente o seio cavernoso. Um seguimento médio de 67 meses foi obtido em 102 pacientes (variação: 12 a 180 meses), com uma variação de idade entre 31 a 86 anos (média 57). Setenta e dois pacientes (70%) eram do sexo feminino. A radiocirurgia foi realizada de forma adjuvante à microcirurgia em trinta e quatro pacientes (34.3%) e em 67 (65.6%) como primeira opção terapêutica. Os pacientes foram tratados utilizando acelerador linear com colimadores cilindricos em 44 pacientes (43.1%) e com colimador de micro-multilâminas em 58 pacientes (56.8%). A dose de prescrição foi aplicada para a linha de isodose de 60 a 80% (média 68%) em pacientes tratados com colimadores cilindricos e para 80% naqueles tratados com isocentro conformacional

1 Department of Neurosurgery and the LINAC Radiosurgery Unit 2 The Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel 3 The Sackler School of Medicine, Tel Aviv University Recebido em fevereiro de 2009. Aceito em março de 2009. SPIEGELMANN R, COHEN ZR, NISSIM U - Cavernous sinus meningiomas: a radiosurgical pathology

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único. As doses variaram entre 12 e 17.5 Gy (media: 13.5 Gy). O volume tumoral mediano foi de 7.2 cm3 (variação: 0.61–23 cm3). Resultados:  O seguimento obtido em todos os pacientes foi de 12 a 180 meses após o tratamento (média: 68 meses e mediana de 60 meses). A taxa de controle atuarial foi de 98%. Uma redução volumétrica do tumor foi obtida em 59 pacientes (58%) e 41 (40%) mantiveram o volume tumoral estável. Crescimento tumoral foi observado em dois casos após o tratamento. Um total de quatro pacientes desenvolveu um novo déficit neurológico permanente durante o período de seguimento (hipoestesia facial ou dor em dois, neuropatia do nervo troclear em dois e déficit visual em um, com uma incidência de complicações neurológicas persistentes de 4%. Conclusões:  Esta série radiocirúrgica com acelerador linear confirma que tanto a curto como a longo prazo, a radiocirurgia propicia um excelente controle para os meningeomas do seio cavernoso, com uma incidência muito baixa de complicações, devendo assim ser considerada como tratamento de escolha para os meningeomas do seio cavernoso. Palavras-chave:  Meningeomas, Radiocirurgia estereotáxica, seio cavernoso.

Introduction Tumors of the cranial base arising from or partially involving the cavernous sinus have represented a formidable challenge to neurosurgeons. For decades, surgery in that area was considered excessively risky or impossible due to brisk bleeding from its venous plexus. With advances in microsurgical techniques and more precise knowledge of the cavernous sinus anatomy, highly skilled neurosurgeons accumulated experience in removal of tumors from the area. Technical reports and increasingly large surgical series appeared in the literature of the late 1980’s and 1990’s. Still, with time it became clear that even in the most experienced hands, results were less than satisfactory. Significant surgical morbidity may stem from injury to the carotid artery, resulting in brain infarction, or more frequently from injury to the nerves in the cavernous sinus space. Mortality rates are up to 10%2,3,4,12,20 and rates of permanent cranial neuropathies range from 6 to 42%2,4,7,15. Partial injury to the trigeminal nerve may result in severe deafferentation pain, which is among the most treatment-resistant pain conditions. Moreover, because of tumor infiltration of central structures, such as the carotid artery or nerves15,17, surgical resection of

SPIEGELMANN R, COHEN ZR, NISSIM U - Cavernous sinus meningiomas: a radiosurgical pathology

meningiomas in the cavernous space is frequently incomplete1,3,14,20 resulting in a high incidence of recurrence2,3,14. As most tumors in this region are histologically benign, a poor functional outcome after treatment results in a high cost to patient and community. The impulse for microsurgery of the cavernous sinus was more or less concomitant with the appearance of radiosurgery as an increasingly available treatment technique in the late 1980’s. Although radiosurgery had been in clinical use in a handful of places for more than a decade, its transformation into a mainstream neurosurgical weapon was made possible by the introduction of two important technologies: three dimensional imaging of the brain (first Computed Tomography [CT] and later Magnetic Resonance Imaging [MRI]), and the microcomputer. These inventions fueled the rapid evolution of radiosurgery by enabling the direct visualization of intracranial tumors, and the execution of three-dimensional dosimetry with reasonable speed. Linear accelerator radiosurgery (an invention of the early 1980’s) and gamma knife surgery (developed in the 1960’s) became increasingly available in high-end medical facilities. When we started our service at Sheba Medical Center in 1992, the potential of radiosurgery for treating tumors in the cavernous sinus had already been put forward by pioneers in the field, mainly in the United States. With the information at hand, it became clear to us that radiosurgery could become the treatment of choice for these difficult tumors. In a previous publication from 2002, our preliminary results in a cohort of 44 patients with a mean follow up of 3 years, confirmed that feeling. In the present communication a larger population of patients (117) with a mean follow up of close to 6 years, enlarges the database for analysis. Patients and Methods From 1993 through 2007, 462 patients with meningiomas underwent radiosurgery at the Chaim Sheba Medical Center LINAC radiosurgery unit. Of those, 117 had tumors involving predominantly the cavernous sinus. At the time of this writing, 102 patients who had completed 12 to 180 months of follow up (mean 67 months) were available for analysis, and they represent the body of this series. Patients’ age ranged from 31 to 86 years (mean 57). Seventy two (70%) were females. Thirty five patients had histological proof of their diagnosis, from tissue obtained during previous attempts at surgical removal. The rest of the cohort was diagnosed by imaging alone. Patients without previous surgery were diagnosed as harboring meningiomas when their MRI scans revealed a lesion with sharp margins that was either isointense or hypointense on T1-weighted images, and showed homogeneous enhancement in postcontrast images. All patients had at least two MRI studies, compatible with a slow growing tumor, before treatment. J Bras Neurocirurg 20 (2): 110-118, 2009

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Presentation Twenty seven patients had no neurological deficit attributable to the cavernous sinus meningioma. However, only eight of them were completely asymptomatic at the time of treatment, and their cavernous sinus tumor was detected by cranial imaging done for unrelated complaints. Seventeen patients had moderate to severe chronic headaches, and two other had troublesome dizziness which prompted investigation. Headaches were also a chief complaint in 18 other patients who had previous surgery (2), cranial nerve deficit (6), or both (7). Sixty four patients (62%) had functional deficit of cranial nerves 2 through 6 (sixth nerve in 39, third nerve in 17, fourth nerve in 7, facial hypesthesia in 11, orbital or facial pain in 9, and unilateral visual loss in 12. One patient presented with inappropriate antidiuretic hormone secretion, and 3 had unilateral proptosis. Of the 35 patients who had undergone previous surgery, 24 (69%) were left with a new neurological deficit.

with a single conformal isocenter. Doses ranged between 12 and 17.5 Gy (mean, 13.5 Gy). Median tumor volume was 7.2 cm3 (range 0.61–23cm3). The prescription dose was adjusted whenever necessary to limit the dose to the hypothalamus and functional anterior optic pathways to 10 Gy or less. All patients were discharged immediately after treatment. Follow-up All patients were followed up prospectively yearly with neurological examinations, contrast-enhanced MRI studies, neuroophthalmological assessment, and measurement of serum hormonal levels related to the hypothalamic-pituitary axis. Tumor size before and after radiosurgery was assessed by measuring the contrast-enhanced margins in the three standard MRI planes. Tumor size reduction was defined as a decrease of at least 10% in any dimension. Tumor enlargement of more than 10% in any dimension was defined as tumor progression. Tumors of decreased or unchanged size were defined as controlled.

Treatment Parameters Patients were admitted to the neurosurgical department on the morning of their treatment day. Under local anesthesia, a Brown-Roberts-Wells stereotactic base ring (Radionics Integra, Plainsboro, New Jersey) was applied bedside to the patient’s head, and a stereotactic CT scan was obtained with fine axial cuts (1mm) of the whole head. The imaging data were transferred to the treatment-planning computer. MRI-to-CT fusion software became available at our center in 1998, and since then, MRI has been obtained for all treated patients (n 68) 1 to 2 days before treatment. MRI protocols have changed over the years in pace with evolutionary changes in MRI technology. Currently, our MRI protocol for cavernous sinus tumors includes T1 weighted, contrast enhanced, fat suppressed 1-2mm-thick axial cuts with no gap, and a high resolution T2 weighted axial series, again with 1-2mm cuts. These protocols allow exquisite definition of tumor boundaries within the cavernous sinus and orbit. The T2 images beautifully depict the cranial nerves. Treatment planning was performed with the goal of achieving a complete conformal coverage of the tumor at the highest possible isodose shell. Conventional optimization tools were used for this purpose. Forty four patients were treated with multiple non-coplanar arcs using cylindrical collimators ranging from 10 to 25mm in diameter and with 1 to 9 isocenters (mean, 3 isocenters). The last 58 patients were treated with a single conformal isocenter using a minimultileaf collimator (M3; BrainLab, Munich, Germany). Twenty six of them with multiple (9–11) fixed conformal beams and the last 32 with the dynamic conformal rotation paradigm. Regardless of technique, all doses were normalized to 100%. The prescription dose was delivered to the 60 to 80% isodose line (mean, 68%) in patients treated with cylindrical collimators, and to the 80% in those treated SPIEGELMANN R, COHEN ZR, NISSIM U - Cavernous sinus meningiomas: a radiosurgical pathology

Results Tumor Control Rates All patients were available for follow-up at 12 to 180 months after treatment (mean, 68 months; median, 60 months). The actuarial control rate was 98%. Fifty nine patients (58%) had a volume reduction of 20 to 95%. Forty one (40%) had stable tumor volumes at the end of follow-up. Two tumors grew. In one patient, tumor growth was seen on the MRI performed 36 months after treatment. The patient remained asymptomatic, and the tumor later stabilized until the patient’s death, 54 months after treatment, from complications of acute renal failure. The second tumor growth was detected 84 months after treatment. This patient had bilateral cavernous sinus meningiomas with multiple resections on both sides and gamma knife surgery for the contralateral tumor. After his radiosurgical failure he has recently been retreated with fractionated stereotactic radiation without tissue sampling. Sixty three patients in this cohort had extended follow ups of 60-180 months (mean 93 months). In this subpopulation, tumor volume reduction was seen in 65%. In the subgroup of patients with less than 5 years follow up (12-48) months, mean 31 months) the volume reduction rate was 43%. This difference was significant (p 1 year improved in 23% (5 of 22). This results strongly support the notion that early radiosurgery greatly increases the chance of improving cranial nerve deficits in patients whose deficits are not related to surgery. Post surgical deficits had a much reduced chance of improvement, even after early radiosurgical intervention.

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Early enthusiasm chilled when over time it became clear that complete removal of intrinsic cavernous sinus meningiomas is relatively rare, tumor re growth is the rule with incomplete resection, and that surgery takes a high toll in terms of cranial nerve deficits. Proof of this is the meager number of series on resection of cavernous sinus meningiomas published in the last years. Two series appearing in this decade merit attention due to their scope. Al Mefti reported in 2003 on his personal series of 163 patients9 This series is of importance since it provides contemporary information on what can be expected from microsurgery in the hands of one of the most respected specialists in the field. Total removal was achieved in 71 cases (44%). In the latter group, tumor recurrence was observed in 7%. In the cases with partial resection re-growth was registered in 57%. The authors put forward the case for microsurgery since “no other treatment can achieve total [tumor] removal or disappearance consistently”. They do not provide information on the incidence of neurological deficits in their own series, but proclaim that “the majority of neuropathies in these patients exist at presentation, whereas a minority develops permanently after surgery, and many of those affect sensory function or can be treated with strabismus surgery”. Strabismus surgery, however, does not correct oculomotor deficit. It can only improve in some cases its cosmetic effect. Facial sensory deficits are a minor deficit only when not complicated by deafferentation pain. Sindou et al reported in 200722 on a series of 100 patients with cavernous sinus meningiomas with extrasinusal extension (supra, lateral, or posterior). Follow up ranged from 3 to 20 years (mean 8.3 years). The appearance or aggravation of disorders in vision, ocular motility, or trigeminal function occurred in 19, 29, and 24% of patients respectively, with a significantly higher rate of complications when resection was performed inside the cavernous sinus. Gross-total removal of both the extra and intracavernous portions was achieved in 12 patients, removal of the extracavernous portions with only a partial resection of the intracavernous portion in 28 patients, and removal only of the extracavernous portions was performed in 60 patients. Mortality occurred in 5%. Interestingly, tumor re-growth was observed only in 11 of the 82 surviving patients with subtotal removal. The authors concluded that there is no oncological benefit to resection of intracavernous tumor components. It is of note that their low re-growth rate is in conflict with data from other surgical series. The data presented in these contemporary series reaffirm the J Bras Neurocirurg 20 (2): 110-118, 2009

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high cost in terms of mortality and morbidity of microsurgery of cavernous sinus meningiomas. In a previous publication by our group23 the excellent results afforded by radiosurgery of cavernous sinus meningiomas were documented in the short term (mean follow up of 36 months). We stressed the need for more extended follow up to assess the ultimate significance of radiosurgery in the definitive control of these difficult tumors. Would the early promise hold ground after many years? Our current series has a mean follow up of 67 months. In 59 patients, follow up has reached 5 to 15 years (mean 107 months). This cohort allows for analysis of late results and is certainly one of the series with the longest follow up so far reported. Volume Early and late tumor control rate were 98%. Tumors shrank in 60% of the patients and remained stable in 38%. Control rates ranging from 87 to 98% have been reported by other large gamma knife series8,18,19. As would be expected, with longer follow up, more tumors were seen to shrink. In the 36 patients with stable tumor size, mean follow up was 57 months. In those reduced (n 59), follow up was at a mean of 74 months. Two patients showed tumor growth detected at 36 and 84 months post treatment. The early growing tumor remained then stationary until the patient’s demise from unrelated causes 2 years later. The late recurrence is a cautionary event. It occurred in a patient whose tumor, although histologically benign, had a very aggressive course. This male had a bilateral cavernous sinus meningioma. The left sided, larger tumor, was fist partially resected, then treated with gamma knife surgery, and upon massive relapse was completely exenterated with the whole contents of the cavernous sinus (with a concurrent supraclinoid carotid bypass). The right sided tumor treated by us, grew outside of the cavernous sinus into the temporal fossa and retroclival area. We have re-treated it with fractionated stereotactic radiotherapy recently. After closing this series for analysis, we have observed two patients in whom tumors grew in the temporal fossa adjacent to the cavernous sinus, from untreated infra-temporal extensions of the original cavernous sinus meningioma. The new tumors apparently reentered the cranium from the pterigoid fossa. The infratemporal extensions were present in retrospect at the time of radiosurgery (fig 3).

Figure 3: (A) This cavernous sinus meningioma was treated with radiosurgery in 2003. (B) In the same patient in 2008 with a slightly smaller tumor. An enhancing node is seen besides the cavernous sinus. (C) In the coronal images show that the enhancing node stems from a previously undetected infratemporal extension of the original cavernous sinus meningioma. In the image on the right it is clear that the new paracavernous tumor does not extend from the lateral cavernous wall. The image on the left shows that the node is continuous with the infratemporal tumor.

Tumor growth outside of the treatment volume is frequently mentioned as a reason for failure of radiosurgery in other series8. It is of note that tumor control rates have remained unchanged over time in spite of changes in quality of imaging, and radiosurgical dose. Tumor delineation of our first 34 cases relied on stereotactic CT imaging alone. Since 1998, when MRI to CT fusion became available, tumors have been outlined on MRI (83 cases). It may be argued that MRI has substantially improved our ability to define tumor boundaries within the cavernous sinus only in the last 3-4 years, when high resolution T2 imaging and T1 fatsuppression became available in our center. The main contribution of MRI has been to enable the definition of surrounding anatomy, and particularly the hypophysis, the stalk, the optic apparatus, and the hippocampus, structures to which we try to reduce radiation exposure. The optic apparatus receives obviously the highest consideration. Since radiation damage to this structure results in irreversible visual loss, radiation exposure of the optic pathways is the main factor potentially limiting the marginal dose to the tumor. The issue of how much irradiation may be safely applied in a single session to the optic nerves and chiasm is not fully settled. The most widely cited paper dealing with dose limits for radiation induced optic neuropathy is the joint publication by the Harvard and Pittsburgh groups, from 199325. In that retrospec-

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tive analysis, the authors reviewed a total of 62 patients treated for lesions around the cavernous sinus with both a gamma knife and a linear accelerator. They calculated the radiation exposure of the optic nerves and observed a 24% incidence of optic neuropathy in those cases wherein the radiation dose exceeded 8 Gy, as compared to 0% when the dose to the optic apparatus was below 8 Gy. That 8 Gy golden number has hold. However it is to note that all the assessments regarding optic nerve exposure in that paper were done based on CT imaging alone, and consequently were subject to gross errors due to poor visualization of the optic nerves. We have always regarded 10 Gy as our maximal exposure limit to the optic nerves and chiasm. With this limit respected, optic neuropathy has occurred in two cases of pituitary tumors in our series (unpublished data). If we considered the whole cohort of patients with lesions in and around the cavernous sinus, the incidence of optic neuropathy is below 1% (2 cases in 234 patients at risk). Higher doses to the optic nerves (12 Gy) have been given routinely by other groups with reportedly no ill effect10.

it. In the cavernous sinus however, as the tumor encases normal (functional) tissue (neural and vascular structures) which we want to preserve, radiation definitely has a safety limit. Attesting this, carotid artery occlusion following radiosurgery for cavernous sinus lesions has been documented by gamma knife groups.

Over the years, in an attempt to improve the therapeutic index of radiosurgery, doses have been modified for most pathologies, meningiomas have not been an exception, and in this series we started out with marginal doses as high as 17.5 Gy. In the last 5 years 13 Gy has become our standard dose regardless of the tumor mass. This relatively low marginal dose enables treatment of rather large tumors in the area while preserving the 10 Gy limit to the optic nerves. Our group was an early adopter of the micro-multileaf collimator (M3, BrainLab, Munich, Germany) as the standard radiation delivery tool (since 1998). The introduction of the M3 profoundly transformed the practice of LINAC radiosurgery. Treatment planning and radiation delivery have been greatly simplified (single isocenter). This is usually accomplished with high reliability in execution, and tight conformality of the treatment dose to the tumor margins. This apparatus also allows a more homogenous radiation distribution across the target (since in almost every situation the marginal (treatment) dose is the 80-90% of the maximum). Before the introduction of the M3, LINAC radiosurgery for cavernous sinus meningiomas consistently required the use of multiple isocenters with cylindrical collimation to conform the dose distribution to the irregular shape of these tumors. For dosimetric reasons, multiple isocenter treatment demands that the dose to the tumor margin be prescribed to lower isodose shells (typically 50-60%). The lower the marginal dose, the more dose inhomogeneity is created within the tumor. In gamma knife routine, treatment to the 50% isodose line is the rule, with zones of the tumor absorbing twice the marginal dose. In most tumors it is really not relevant how much more radiation is absorbed within the target, since our intention is to eliminate

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Figure 4: T2 CISS (Constructive Interference in Steady State) image of a cavernous sinus tumor, axial cuts, and reconstructed coronal (lower left) and sagittal (lower right) views. The superb anatomic definition obtained with this protocol enables recognition of all the important structures surrounding the cavernous sinus: the stalk and pituitary gland, the optic nerves and chiasm, the temporal lobe and hippocampus.

A report from the Mayo Clinic24 included 60 meningiomas involving the cavernous sinus. Two patients exhibited ischemic events 35 and 60 months after radiosurgery. One of them had a 50% internal carotid artery (ICA) stenosis, and the other had a complete occlusion of the intracavernous ICA. Both patients developed permanent cerebroischemic neurological deficits. Radiation doses were higher than in our series (median tumor marginal dose 16 Gy; median maximal tumor dose, 32 Gy). The authors noted that in both patients, the radiation dose to the carotid vessels exceeded 25 Gy. One case of carotid occlusion was observed by Regis and associates, in a series from 200021. Because ICA stenosis or occlusion can stem from tumor invading the carotid wall, the causal relationship between radiosurJ Bras Neurocirurg 20 (2): 110-118, 2009

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gical irradiation and ICA occlusion remains unproven. Nevertheless, it should be noted that external carotid stenosis is not uncommon after high dose fractionated radiotherapy, and its clinical presentation may be delayed16.

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Conclusions In little over 50 years, SRS and SRT have been accepted as effective alternatives to microsurgery for the treatment of acoustic neuromas. Stereotactic irradiation produces a high rate of tumor control coupled with a gratifying possibility of preserving useful hearing. Evolution in treatment technique and improvements in delivery systems have reduced morbidity, particularly with respect to cranial neuropathies. Prolonged follow-up is mandatory to confirm whether the encouraging 5- and 10-year control rates are tantamount to cure. The specter of second malignancy must be respected but should not represent a contraindication to stereotactic irradiation for properly selected patients.

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Corresponding author Michael Selch, M.D. Department of Radiation Oncology, 200 Medical Plaza, Suite B-265, Los Angeles CA, U.S.A. 90095-6951 E-mail: [email protected]

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Stereotactic radiosurgery in the management of brain metastases: could it thoroughly replace whole brain radiotherapy? Radiocirurgia estereotactica no manuseio de metástases cerebrais: pode ela substitur completamente a radioterapia de todo o cérebro? Hidefumi Aoyama1

Abstract

Sumário

A treatment relying solely on stereotactic radiosurgery (SRS), with the omission of whole brain radiotherapy (WBRT), is now increasingly applied to the patients with brain metastases that are limited in number, however, it has not been reached a general agreement if patients really receive benefit from this strategy. In response to this situation, we, Japanese Radiation Oncology Study Group (JROSG), carried out a prospective randomized control trial in which SRS-alone approach was compared with WBRT+SRS for patients with 1-4 brain metastases. This study proved that there was no significant difference in survival, mode of death (neurologic versus systemic), and functional preservation rate between two treatment arms. However, the omission of WBRT significantly increased the frequency of brain tumor recurrence, and as a result, salvages brain treatments were more frequently required among patients allocated to SRS-alone arm. In the analyses of neurocognitive function, it was shown that the brain tumor recurrence as well as late radiation toxicities could be a cause of the deterioration of neurocognitive function. Those results indicate that SRS-alone treatment can be a treatment option for 1-4 brain metastases, however frequent monitoring of the brain tumor status should be warranted in order to detect recurrence of brain metastases before they became symptomatic.

A abordagem terapêutica baseada somente na radiocirurgia estereotáxica (SRS), com omissão da radioterapia de cérebro total (WBRT), está sendo cada vez mais utilizada em pacientes com metástases cerebrais, entretanto, não há um consenso geral se os pacientes realmente se beneficiam desta estratégia. Em resposta a esta questão, o Grupo Japonês de Estudos em Radioterapia (JROSG) conduziu um estudo prospectivo randomizado no qual a abordagem com SRS isolada foi comparada com WBRT + SRS em pacientes com 1-4 metástases cerebrais. Este estudo evidenciou que não houve diferença significativa na sobrevida, forma de mortalidade (neurológica versus sistêmica), e taxa de preservação funcional entre os dois grupos de tratamento. Entretanto, a omissão de WBRT aumentou significativamente a freqüencia de recorrência de metástases cerebrais, e como resultado, tratamentos “de resgate” foram mais frequentemente necessários entre pacientes submetidos a SRS isolada. Na análise da função neurocognitiva, foi demonstrado que a recorrência de metástases cerebrais bem como a toxicidade tardia da radiação podem ser a causa da deterioração da função neurocognitiva. Estes resultados indicam que o tratamento com SRS isolada pode ser uma opção em pacientes com 1-4 metástases cerebrais, entretanto a monitorização frequente da doença metastática cerebral deve ser mandatória no sentido de detectar metástases cerebrais recorrentes antes que elas se tornem sintomáticas.

Key-words:  Brain metastasis, Radiosurgery, Whole brain radiotherapy.

Palavras-chave:  Metástases Cerebrais, Radiocirurgia Estereotáxica, Radioterapia de cérebro total.

1 Associate Professor Department of Radiology, Hokkaido University Graduate School of Medicine, Sapporo, Japan. Recebido em agosto de 2008. Aceito em janeiro de 2009. AOYAMA H - Stereotactic radiosurgery in the management of brain metastases: could it thoroughly replace whole brain radiotherapy?

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Introduction Brain metastases are commonly observed in cancer patients and usually related to poor prognosis. It is considered that the median survival is around 1-2 months with best supportive care only and is around 4 months after whole brain radiotherapy (WBRT). Stereotactic radiosurgery (SRS) has a potential to prolong survival when combined with WBRT for patients with solitary brain metastasis. Because the route of dissemination to the brain is hematogenous, it is logical to think that entire brain is “seeded” with micromestases. As a result, whole brain radiation therapy (WBRT) has been a mainstay in the treatment strategy for brain metastases for a long while. However, deterioration of neurocognitive function as a result of late radiation toxicity after WBRT among long term survivors has been a matter of concern.

12-month actuarial rate of developing new brain metastases was 41.5% in the WBRT+SRS arm and 63.7% in the SRS-alone arm. Multivariate analyses revealed a significantly reduced risk of tumor recurrence (P Artrodese tardia ou Não artrodese; Fratura de metais; Migração do Implante; Pseudoartrose; Síndrome Transicional. Outras Complicações infreqüentes podem ocorrer na indução anestésica, durante a cirurgia e após a cirurgia: imediatamente, mediatamente ou tardiamente. Procedimentos cirúrgicos da coluna são rotineiramente processos espinhais executados. Estes procedimentos são usados atualmente para descomprimir, estabilizar e/ou fundir a coluna. Novas técnicas e os implantes (incluindo gaiolas, placas, barras, parafusos, etc) resultam em conseqüências melhores à custa de uma incidência aumentada das complicações tradicionais e o surgimento de complicações únicas associadas com estas técnicas inovadoras. Conclusões:   Há diferenças significativas no resultado associado com a idade, o diagnóstico preliminar, e o tipo de procedimento cirúrgico. Os pacientes devem retirar suas dúvidas antes de submeterem a qualquer tipo de procedimento médico, em dúvida consultar uma segunda e até mesmo uma terceira opinião médica, as sociedades de especialidade em neurocirurgia ou ortopedia, com área de atuação na coluna podem ser fonte de indicação de profissionais e centros especializados no local de residência do paciente; todavia fatores convenientes devem ser avaliados antes de uma explicação ao paciente e família sobre os riscos. Palavras chave:   cirurgia da coluna, complicações, soluções.

78 Análise dos métodos percutâneos aplicados às patologias degenerativas da Coluna Vertebral Introdução:   As patologias degenerativas da coluna vertebral são causas de incapacidades freqüentes. Na falência do tratamento clínico, a depender do tipo de patologia, os procedimentos percutâneos são grandes aliados no controle dos sintomas J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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dolorosos, levando a rápida recuperação dos pacientes e baixíssima morbidade. Objetivamos analisar em nosso Serviço, 182 pacientes submetidos a procedimentos percutâneos diversos nas patologias degenerativas.

Material e Métodos:   De março de 2002 a outubro de 2008, 182 pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos percutâneos: nucleoplastia, IDET, rizotomia por radiofrequencia, bloqueio radicular seletivo, discografia com injeção de corticóide, nucleotomia automatizada. As respostas aos procedimentos foram analizadas através da escala analógica visual. Resultados:   Para os pacientes submetidos a nucleoplastia percutânea, obtivemos sucesso em 65% dos casos, principalmente quando há predomínio de ciática. Os indicados para IDET (lombalgia discogênica) obtivemos 70% de sucesso. O bloqueio radicular seletivo apresentou melhora transitória (de uma semana) em 80% dos casos. A rizotomia por radiofreqüência utilizada nas dores de origem facetaria, apresentou índice de sucesso de 70%. Para os casos de hérnia discal contida lombares, onde foi realizada nucleotomia observou-se um sucesso de 75%. Apresentamos 2 complicações: neuropraxia da raiz L5 e uma discite. Conclusão:   Os procedimentos percutâneos constituem métodos eficazes, em pacientes selecionados nas patologias degenerativas da coluna vertebral. Apresentam baixos índices de complicações com respostas positivas na maioria dos casos. O fator limitante de seu uso é ainda o custo.

79 PRÓTESE DISCAL TOTAL EM DOENÇAS DEGENERATIVAS DA COLUNA LOMBAR: ANÁLISE PROSPECTIVA DE 24 CASOS Ebrain Gomes Andre Luiz P. Magalhães., Sergio Gonçalves de Oliveira,,.Mauricio Viana Simões, Fabio Santana Carvalho SERVIÇO DE NEUROCIRURGIA DO HOSPITAL SOCOR

Introdução:   Artroplastia total da coluna lombar consiste em uma modalidade cirúrgica com ressecção de todo disco intervertebral e substituição de uma artificial (prótese discal). Elimina-se o processo degenerativo e consequentemente a fonte de dor. Analisamos prospectivamente a partir de Outubro de 2002 até Dezembro de 2008,24 casos de prótese discal lombar. Material e Métodos:   De outubro de 2002 até Dezembro de 2008, Vinte e quatro pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico para colocação de prótese discal total. 12 do sexo feminino e 12 masculinos. As indicações cirúrgicas consistiam em discopatia degenerativa (classe 1 a 3 pfirmann), intratável clinicamente, bem como síndrome pós laminectomia, sem maiores herniações discais com preservação facetária. Cinco pacientes foram abordados em dois níveis (L4/L5 + L5/S1); doze foram abordados em um nível: L5/S1 e os outros sete: L4/L5. Resultados:   Tendo como base a escala visual analógica observamos melhora significativa em 22 pacientes e 2 melhoras moderada. Como complicações apresentaram uma deiscência de ferida operatória abdominal, uma falha do sistema de implante do disco e uma compressão radicular que necessitou de infiltração. Conclusões:   A prótese discal total é um método disponível recentemente em nosso País que proporciona ótimos resultados no tratamento das patologias discais da coluna lombar, mantendo as propriedades biomecânicas e evitando a síndrome de transição.

80 TÉCNICA DE ARTRODESE CIRCUNFERENCIAL EM ESTÁGIO ÚNICO PARA LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORAIS DAS COLUNAS TORÁCICA E LOMBAR. Fabio Santana Carvalho, Audrey B. S. Araújo, Cleverson M. Kill, Andréa S. Pinho, Fabio Cunha Almeida. Serviços de Neurocirurgia dos hospitais SOCOR e Odilon Behrens Introdução:   Lesões traumáticas e tumorais nas colunas dorsal e lombar alta com instabilidade significativa e compressão do saco dural associada à deformidade importante frequentemente requerem tratamento cirúrgico combinado onde são abordadas as colunas anteriores e posteriores. Apresentamos 12 casos de lesão traumática e tumoral onde foi realizada artrodese circunferncial em estágio único. 234

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Material e Métodos:   De Junho de 2005 a Dezembro de 2007, 8 pacientes portadores de traumatismo raquimedular torácicos e lombares instáveis com compressão do saco dural e 4 com lesões tumorais foram submetidos a tratamento cirúrgico por via posterior com corpectomia, implante de MESH e fixação pedicular em estágio único. Resultados:   Os pacientes portadores de TRM torácico e lombar evoluíram bem com índice de fusão em 100%, sem falhas do sistema de fixação nem deformidades pós-tramáticas. Um paciente portador de lesão metastática torácica faleceu de septicemia no 2º dia pós-operatório e outro portador de mieloma múltiplo apresentou infecção na ferida operatória. Conclusão:   A técnica de artrodese circunferencial em tempo único permite correção total da instabilidade em fraturas torácicas e lombares bem como lesões tumorais com comprometimento do corpo vertebral evitando-se uma segunda abordagem e deformidades pós-traumáticas.

81 Tratamento Cirúrgico da mielopatia cervical espondilótica através da laminoplastia em double door. Fabio Cunha Almeida,Felipe Bicalho Maluf Audrey B.S. Araújo, Cleverson M. Kill, , Fabio Santana Carvalho Serviços de Neurocirurgia dos Hospitais Odilon Behrens e Socor Introdução:   A mielopatia cervical de etiologia espondilótica que necessita de tratamento cirúrgico pode ser abordada por via anterior ou posterior. Geralmente a via anterior é realizada quando há acometimento disco-osteofitário ou compressão de corpo em 1 ou 2 niveis com bons resultados. Para múltiplos níveis a laminoplastia oferece resultados semelhantes porem com menor taxa de complicações.

Materiais e Métodos:   De Fevereiro de 2002 a Janeiro de 2008, 18 pacientes portadores de mielopatia cervical de etiologia espondilótica em múltiplos níveis foram submetidos a cirurgia através da laminoplastia com técnica DOUBLE DOOR. Os níveis acometidos foram: C3-C4/C4-C5/C5-C6 em 8 casos e C4-C5/C5-C6/C6-C7 em 10 casos. Resultados:   Baseado na escala de Nurick observamos : 9 pacientes que apresentavam Nurick 4, 8 evoluiram para 2 e 1 para 3. 4 pacientes que no momento da cirurgia encontravam-se na escala grau 3 evoluiram para 1. Cinco pacientes que apresentavam-se na escala 2 evoluiram para melhora total. Dois pacientes apresentaram infecção de ferida operatória, 1 paciente hematoma no local de retirada do enxerto. Conclusões:   A laminoplastia cervical técnica DOUBLE DOOR é uma boa opção terapêutica em pacientes portadores de mielopatia espondilótica com ótimos resultados, baixas complicações e principalmente baixos custos.

82 Vertebroplastia percutânea para tratamento das fraturas patológicas da coluna vertebral: Análise prospectiva de 80 casos. Fabio Santana Carvalho;Vinicius Coralino dos Reis Pereira. ,Audrey Beatriz S. Araújo, Andréa S. Pinho,Ebrain Gomes Serviço de Neurocirurgia do Hospital SOCOR e Vera Cruz Introdução:   As fraturas patológicas da coluna vertebral geralmente são secundárias a osteoporose, mieloma múltiplo e lesões metastáticas líticas acometendo principalmente a região torácica e lombar podendo levar a quadros álgicos incapacitantes e deformidades. Até recentemente o tratamento consistia apenas em medicações paliativas, uso de órteses, com resultados insatisfatórios. Analisamos prospectivamente o tratamento em 80 pacientes portadores de fraturas patológicas intratáveis clinicamente através de vertebroplastia percutânea. Materiais e Métodos:   De janeiro de 2002 a Março de 2008 realizamos vertebroplastia percutânea em 80 pacientes com fraturas patológicas. 65 pacientes apresentavam como etiologia a osteoporose, 10 casos foram de metástase e 5 de mieloma múltiplo. A técnica cirurgia consistiu em punção percutânea do corpo vertebral, por via extrapedicular unilateral e injeção de metilmetacrilato sob anestesia local. Foram excluídos os casos de vértebras planas. Os resultados foram analisados através da escala visualanalógica. Os níveis tratados foram: T7 (3casos), T8 (4 casos), T11 (4 casos), T12 (4 casos), L1 (40 casos), L2 (19 casos), T9+ T10 (4 casos), T7+T8+T9 (2 caso), T8+L1+L3 (1 caso). J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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Resultados:   Baseado na escala visual analógica comparando-se o pré e o pós-operatório até uma semana do procedimento, os resultados foram considerados melhores significativamente (VAS < 2) em 90% dos casos. Nos 10% restantes não houve esta melhora. Apresentamos 1 complicação de vazamento de metilmetacrilato para musculatura paravertebral, porém sem repercussão clínica importante. Conclusão:   A vertebroplastia percutânea para tratamento de fraturas patológicas rebeldes ao tratamento clínico é um método seguro, com excelentes resultados e baixas taxas de complicações.

83 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA EM UM LACTENTE DE 6 MESES DE VIDA: MODIFICAÇÕES NO APARATO ESTEREOTÁXICO Márcia Cristina da Paixão Rodrigues Miranda de Sá, José Eduardo de Souza Dias Jr., Jorge Roberto Pagura, Pedro Bíscaro Neto. Hospital Estadual Mário Covas de Santo André – Faculdade de Medicina do ABC/ SP Introdução:   A estereotaxia para diagnóstico e, às vezes tratamento, de lesões encefálicas em adultos é um procedimento amplamente usado, mas no que se refere a lactentes fica mais difícil de usá-lo, pois há um potencial risco de fraturas de crânio e injúria cerebral devido aos pinos de fixação, além de não exercerem sua principal função que é a fixação. O lactente tem as fontanelas abertas e os ossos são maleáveis. O Objetivo deste trabalho é mostrar um caso de biópsia estereotáxica em um lactente de 6 meses onde houve a necessidade de fabricar pinos fixadores específicos. Materiais e métodos:   Estudo observacional, retrospectivo, de um relato de caso com a descrição do procedimento cirúrgico. Realizado revisão da literatura em bases de dados eletrônicos entre 1987 e 2008, tendo como critério de inclusão estereotáxia em lactente e infantil. É feita uma descrição detalhada dos pinos fixadores.

Resultados:   Em revisão da literatura os autores acharam relatos de estereotaxia infantil, mas em idade de lactentes a amostra é reduzida. Na maioria os casos foram submetidos à biópsia à céu aberto ou acoplados botões de borrachas em pinos convencionais e poucos eficazes. Neste relato de caso, tumor rabdóide de diencéfalo, com componente cístico, a biópsia foi realizada sem complicações, como também a o esvaziamento do cisto. Conclusões:   A biópsia estereotáxica em lactentes pode trazer complicações: fratura de crânio, trauma encefálico e erro do alvo. Com pinos fixadores específicos e cuidados especiais na realização do método, a biópsia foi eficaz, chegando-se ao diagnóstico histopatológico e o esvaziamento do cisto. Não houve complicações. Palavras-chaves:   biópsia estereotáxica – lactentes – pinos fixadores.

84 CRANIOPLASTIA COM IMPLANTES DE POLIETILENO- RELATO DE 3 CASOS Márcia Cristina da Paixão Rodrigues Miranda de Sá, José Eduardo Souza Dias Jr, Jorge Roberto Pagura. Hospital Estadual Mário Covas de Santo André – Faculdade de Medicina do ABC/ São Paulo Introdução:   A cranioplastia pode ser feita com retalhos ósseos do calvário, cimento acrílico, polímeros, polietileno, todos com o intuito de uma reconstrução funcional e cosmética. Os autores descrevem 3 casos de falha óssea que foram submetidos a cranioplastia com polietileno. O objetivo é mostrar as vantagens deste material nas cranioplastias. Materiais e Métodos:   É um estudo retrospectivo, observacional de relato de caso, tendo como critério de inclusão pa-

ciente com falha óssea decorrente ao trauma cranioencefálico. Foi realizada revisão na literatura em bases de dados eletrônicas entre os anos de 2006 a 2008. Os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada simples e com reconstrução.

Resultados:   Amostragem de 2 adultos e 1 adolescente. 100% apresentavam problemas sócio-emocionais devido a falha óssea. Apenas 1 caso com déficit cognitivo leve devido ao trauma crânioencefálico. O tempo de internação e do ato operatório é mostrado em gráficos. Não houve complicações. A revisão de literatura mostrou que o polietileno é eficaz, pois facilita a reconstrução cirúrgica, a vascularização local e tem baixo índice de infecção. 236

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Conclusões:   O fator estético da falha óssea causa distúrbios sócio-emocionais no paciente; o uso de implante de polietileno reduziu significantemente o tempo de internação, o operatório e o resultado final foi 100% satisfatório e não existiram complicações. Palavras-chaves:   cranioplastia - polietileno

85 ANEURISMA CEREBRAL – EPIDEMIOLOGIA EM 133 CASOS Márcia Cristina da Paixão Rodrigues Miranda de Sá, Elisabeth Mayumi Yano, Jorge Roberto Pagura, Guilherme Malacarne, Carla Tereza Dangelo Kumeta, Pedro Bíscaro Neto. Hospital Estadual Mário Covas de Santo André – Faculdade de Medicina do ABC Introdução:   A ruptura de aneurisma cerebral é uma condição que necessita de cuidados neurocirúrgicos. Embora no Brasil não existam estatística sobre a incidência dos aneurismas, sabe-se que tem ocorrência maior no sexo feminino por volta dos 45 anos de idade. O objetivo deste trabalho é mostrar o perfil epidemiológico de aneurismas cerebrais admitidos em um serviço de neurocirurgia de um hospital escola. Materiais e Métodos:   É um estudo retrospectivo, observacional de uma série de 133 casos de pacientes com aneurisma cerebral, admitidos em um hospital escola entre 2005 a 2008. O estudo epidemiológico é mostrado em tabela e gráficos e a análise estatística feita pelo programa de computador InStat®. Feito correlação entre topografia do aneurisma roto e morbidade. Resultados:   Dos 133 casos são mostrados a incidência, a distribuição por sexo e idade, a presença de co-morbidade, os escores de Glasgow e Hunt-Hess na admissão, a topografia aneurismática, complicações, tipo de tratamento e a evolução. Conclusões:   Os aneurismas cerebrais tem incidência alta nas salas de emergência de neurocirurgia, nesta amostragem 70 % eram do sexo feminino, entre a faixa de 40 a 60 anos, a maioria foi submetida a clipagem após 7 a 15 dias do sangramento. Palavras- chaves:   aneurisma cerebral – epidemiologia – topografia e morbidade

86 Fatores que podem interferir na acurácia da biópsia estereotáxica tumoral: revisão da literatura Introdução:   A biópsia estereotáxica é um procedimento usado para fazer o diagnóstico de lesões encefálicas que estejam em áreas eloqüentes ou de difícil abordagem. Desde a sua indicação até o diagnóstico histopatológico a biópsia estereotáxica apresenta diversas fases em seu procedimento. Existem opiniões diversas quanto ao uso e associações de métodos que podem trazer benefícios para diminuir as complicações e aumentar a acurácia. O objetivo é identificar que fatores podem interferir na acurácia da biópsia estereotáxica no diagnóstico histopatológico dos tumores encefálicos a partir de uma revisão da literatura. Materiais e Métodos:   Foi realizada uma pesquisa em base de dados eletrônicos entre os anos de 1997 a 2008 da BIREME (Medline, LILACS, Scielo), Pub Med Central, The Library Cochrane, Universia e Highwire Press Stanford University com critério de inclusão biópsia estereotáxica em tumores do encéfalo. A amostragem foi retirada dos artigos e analisadas estatisticamente pelo InStat®. Resultados:   A indicação para a biópsia estereotáxica é o diagnóstico de lesões em áreas eloqüentes, mas que necessitam de um laudo histopatológico. Nesta série de casos o diagnóstico foi em 94%, a taxa de complicação de 7%. Os artigos desta revisão divergem sobre o alvo, números de fragmentos, métodos associados, sendo de equipamentos ou de técnicas histopatológicas. O sexo e a idade foram fatores preditivos em alguns relatos. Os resultados são mostrados por tabelas e gráficos. Conclusões:   Existem fatores que podem alterar a acurácia da biópsia estereotáxica, sendo o alvo, números de fragmentos, o planejamento deve ter a participação do radiologista e do neuropatologista, uso de software no cálculo das coordenadas. O glioblastoma multiforme e a associação ao HIV positivo podem levar a falsos diagnósticos histopatológicos. A biópsia estereotáxica é um método seguro e eficaz.

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87 SUBEPENDIMOMA DO ÂNGULO PONTO-CEREBELAR INTRODUÇÃO:   Subependimomas são tumores benignos que geralmente se localizam no sistema ventricular. Lesões fora do sistema ventricular são extremamente raras. Nós apresentamos um caso de subependimoma no ângulo ponto-cerebelar sem extensão para o quarto ventrículo.

RELATO DE CASO:   Paciente masculino de 57 anos iniciou quadro de cefaléia e tonteira não vertiginosa evoluindo com alteração da marcha após 5 meses. Ao exame neurológico observava-se uma marcha atáxica com desvio para a esquerda, associada à uma leve disdiadococinesia à esquerda e nistagmo horizontal. A Ressonância Magnética (RM) demonstrou uma grande lesão centrada no angulo ponto-cerebelar esquerdo que se insinuava para o forame jugular. RESULTADO:   O paciente foi submetido à microcirugia intracraniana, através de acesso retrossigmoide, com exérese completa da lesão. Evoluiu com melhora completa dos sintomas e o laudo histopatológico revelou tratar-se de subependimoma.

CONCLUSÃO:   Subependimomas localizados exclusivamente no ângulo ponto-cerebelar são extremamente raros, com

apenas 4 casos descritos na literatura. A suspeição pré-operatória é difícil devido à raridade de sua ocorrência, e aos achados da RM poderem ser semelhantes aos encontrados nos tumores mais freqüentes dessa região – schwannomas e meningiomas.

88 ACESSO ORBITOPTERIONAL PARA ANEURISMAS GIGANTES E COMPLEXOS DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA: RELATO DE DOIS CASOS E REVISÃO DA LITERATURA Guilherme Brasileiro de Aguiar Hospital Universitário Pedro Ernesto INTRODUÇÃO:   Classicamente, aneurismas gigantes da ACM são tratados cirurgicamente através de craniotomia

pterional. Com o desenvolvimento de técnicas de cirurgia de base de crânio, alguns autores preferem o emprego dessas para o tratamento de aneurismas gigantes da circulação anterior. O acesso orbitopterional é uma modificação do acesso orbitozigomático, onde a craniotomia pterional é combinada com uma osteotomia superolateral, preservando o arco zigomático. Ele pode ser realizado em uma ou duas peças. No método de duas peças, a craniotomia pterional clássica é realizada primeiramente, seguida pela orbitotomia superolateral em outra peça óssea. O objetivo desse trabalho é discutir a utilidade do acesso orbitopterional no tratamento dos aneurismas gigantes e complexos da ACM.

RELATO DE CASO:   Caso 1 – paciente masculino, 32 anos, apresentou quadro de cefaléia súbita seguida de perda de consciência e convulsão. Foi feito o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea (HSA). A angiografia cerebral (AGC) mostrou um aneurisma gigante na bifurcação da ACM direita. Caso 2 – paciente feminina, 50 anos, apresentou quadro de cefaléia súbita e convulsão. A Tomografia computadorizada de crânio mostrou HSA e a AGC demonstrou um aneurisma complexo na bifurcação da ACM direita. RESULTADO:   Ambos os aneurismas foram satisfatoriamente clipados através de craniotomia orbitopterional em duas peças. Esse acesso permitiu uma visualização mais basal das estruturas vasculares, com menor retração do lobo frontal e um aumento do ângulo de visão e dos espaços de trabalho, o que facilitou a dissecção do colo aneurismático e a aplicação do clip. CONCLUSÃO:   Relatamos casos de dois aneurismas complexos da ACM que foram clipados através de craniotomia orbi-

topterional em duas peças. Esse acesso permitiu aumento no ângulo de visão e no espaço de trabalho, com uma menor retração cerebral, facilitando o controle proximal, dissecção e aplicação do clip nos aneurimas. Essa técnica representa um procedimento seguro que deve ser considerada como opção à craniotomia pterional clássica para o tratamento desse tipo de lesão.

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89 ACESSO ORBITOPTERIONAL PARA ANEURISMAS GIGANTES E COMPLEXOS DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA: RELATO DE DOIS CASOS E REVISÃO DA LITERATURA Guilherme Brasileiro Aguiar, Alexandre Martins Cunha, Flávio Mateus Macheroni de Carvalho, Elington Lannes Simões, José Ricardo Pinto, Carlos Telles. Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro. INTRODUÇÃO:   Classicamente, aneurismas gigantes da ACM são tratados cirurgicamente através de craniotomia

pterional. Com o desenvolvimento de técnicas de cirurgia de base de crânio, alguns autores preferem o emprego dessas para o tratamento de aneurismas gigantes da circulação anterior. O acesso orbito-pterional é uma modificação do acesso orbitozigomático, onde a craniotomia pterional é combinada com uma osteotomia superolateral, preservando o arco zigomático. Ele pode ser realizado em uma ou duas peças. No método de duas peças, a craniotomia pterional clássica é realizada primeiramente, seguida pela orbitotomia superolateral em outra peça óssea. O objetivo desse trabalho é discutir a utilidade do acesso orbitopterional no tratamento dos aneurismas gigantes e complexos da ACM.

RELATO DE CASO:   Caso 1 – paciente masculino, 32 anos, apresentou quadro de cefaléia súbita seguida de perda de consciência e convulsão. Foi feito o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea (HSA). A angiografia cerebral (AGC) mostrou um aneurisma gigante na bifurcação da ACM direita. Caso 2 – paciente feminina, 50 anos, apresentou quadro de cefaléia súbita e convulsão. A Tomografia computadorizada de crânio mostrou HSA e a AGC demonstrou um aneurisma complexo na bifurcação da ACM direita. RESULTADO:   Ambos os aneurismas foram satisfatoriamente clipados através de craniotomia orbitopterional em duas peças. Esse acesso permitiu uma visualização mais basal das estruturas vasculares, com menor retração do lobo frontal e um aumento do ângulo de visão e dos espaços de trabalho, o que facilitou a dissecção do colo aneurismático e a aplicação do clip. CONCLUSÃO:   Relatamos casos de dois aneurismas complexos da ACM que foram clipados através de craniotomia orbi-

topterional em duas peças. Esse acesso permitiu aumento no ângulo de visão e no espaço de trabalho, com uma menor retração cerebral, facilitando o controle proximal, dissecção e aplicação do clip nos aneurimas. Essa técnica representa um procedimento seguro que deve ser considerada como opção à craniotomia pterional clássica para o tratamento desse tipo de lesão.

PALAVRAS CHAVES:   Acesso orbitopterional, aneurisma gigante, artéria cerebral média.

90 Exérese de neurocisticerco gigante. Relato de caso com ênfase na indicação e técnica cirúrgica atual. Leonardo Barnsley Araújo, Breno Augusto Ribeiro de Minas, Cleverson Martins.Kill, Gabriel Frizzera, Márcio Guilherme. Rosa, Thiago Romie Franco. Hospital Santa Rita, Barreiro, Belo Horizonte,2009 Introdução:   A neurocisticercose é doença endêmica no Brasil e assume diversas formas no Sistema Nervoso Central, algumas podem ser abordadas clinicamente e outras exigem procedimentos cirúrgicos. O presente estudo propõe, a partir da análise de um caso clínico, realizar revisão da literatura sobre as indicações e técnicas cirúrgicas propostas para a abordagem atual dos cisticercos gigantes. Materiais e Métodos:   Selecionou-se um paciente portador de lesão sugestiva de neurocisticercose e epidemiologia concordante, a partir do comparecimento do mesmo ao serviço de neurocirurgia da nossa instituição, com sinais e sintomas referentes à localização da lesão.A lesão foi abordada cirurgicamente, excisada e encaminhada ao serviço de anátomo-patologia da nossa referência. A indicação e a técnica cirúrgica empregadas foram comparadas à uma revisão da literatura em periódicos de referência: Neurosurgery/ Current opinion in Neurology./ Lancet-neurology. A palavra chave neurocysticercosis foi escolhida para a realização da pesquisa via web, nos periódicos já citados e no site de pesquisas científicas Bireme. Assim, fez-se uma análise dos artigos relevantes no tocante à técnica cirúrgica empregada para abordagem da neurocisticercose. Realizou-se comparação da abordagem empregada no nosso serviço de neurocirurgia com as propostas atuais da literatura e discutiu-se, então,a indicação e técnica cirúrgica empregadas. Optou-se por craniotomia ampla com microdissecção da lesão, respeitando o plano de clivagem existente entre a lesão e o cérebro. J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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Resultados:   A paciente foi conduzida ao cti no pós operatório e apresentou total recuperação do nível de consciência, sendo que , quando da alta, já não apresentava déficits apendiculares. O exame anátomo-patológico confirmou o diagnóstico de neurocisticercose. Conclusão:   A abordagem da neurocisticercose,nos tempos atuais, é realizada através de anti-helmínticos e ou cirurgia. O neurocisticerco gigante, lesões neurocisticercóticas que cursem com efeito de massa e/ou hidrocefalia ,e os casos indinstinguíveis de neoplasia devem ser abordados cirurgicamente. A paciente do caso clínico era portadora de lesão neurocisticercótica gigante, a qual, contra indica a terapia anti-helmíntica,sendo que, foi abordada por craniotomia e microdissecção da lesão,recebendo alta melhorada e com reduzido tempo de internação. A doença neurocisticercótica é endêmica no Brasil e se apresenta com freqüência para o neurocirurgião, que muitas vezes não dispõe de recursos tecnológicos importantes, e muito menos concentra as suas atividades em hospitais de excelência, mas, a abordagem do neurocisticerco gigante por craniotomia simples é técnica respaldada na literatura contemporânea, não onerosa tecnológica e financeiramente, relativamente simples e que pode e deve ser realizada na realidade dos serviços do nosso país. Palavras-chaves:   Neurocisticercose- técnica cirúrgica.

91 TRATAMENTO DA ESTENOSE DE CANAL LOMBAR EM PACIENTES IDOSOS COM USO GUANCHOS SUBLAMINARES: 40 CASOS Parente Jr R, Andrade GC, Alves HFP, Salvarani CP, Climaco VM, Pereira RE. CINN – Centro Integrado de Neurologia e Neurocirurgia, Maringá-PR

INTRODUÇÃO:   A doença degenerativa da coluna lombar com estenose de canal e foraminal sintomática, principalmente nos níveis L4-L5 e L5-S1, tem sido cada vez mais diagnosticadas em pacientes idosos, podendo levar a incapacidade. O objetivo é o de mostrar uma série prospectiva e não randomizada de pacientes tratados com microdescompressão do canal lombar e artrodese com uso de guanchos sublaminares.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Apresentamos uma série de 40 pacientes com idade entre 60 e 82 anos, com estenose de canal lombar sintomática e incapacitante, com lombalgia, radiculopatia e claudicação neurogênica, submetidos inicialmente ao tratamento clinico, com bloqueios analgésicos, rizotomia percutânea, e fisiatrico. A decisão do tratamento com descompressão microcirurgica do canal estreito, seguido da instrumentação posterior com guanchos sublaminares, quando da falência do tratamento clinico.

RESULTADOS:   A maior parte dos casos, evoluiu com melhora sintomática da radiculopatia no pos operatório imediato.

As principais complicações foram a fistula liquorica ( 2 casos) e piora da dor radicular (2 casos). Os casos de fistula foram tratados com o uso de dreno lombar e nos casos em que houve piora sintomática, com o exame de tomografia de controle evidenciando mal posicionamento de algum dos guanchos, houve uma re abordagem cirúrgica, com revisão e reposicionamento dos guanchos e melhora sintomática.

CONCLUSÃO:   A estenose lombar sintomática é cada vez mais diagnosticada em pacientes idosos e a microdescompressão do canal lombar associada ao uso de guanchos sublaminares, é opção de tratamento com menor tempo cirúrgico e bom resultado clinico.

Palavras chaves:   Estenose de canal lombar. Artrodese lombar.

92 Parâmetros de segurança em estimulação cortical para a ressecção de gliomas em área motora primária Tiago da Silva Freitas Introdução:   A ressecção de gliomas em regiões eloqüentes do cérebro sempre motivou técnicas adjuvantes de monitorização visando diminuir a chance de seqüela pós-operatória destes pacientes. Diversas técnicas têm sido descritas e utilizadas na literatura. Em tumores da área motora primária o uso da estimulação cortical direta tem se mostrado método eficaz de monitori240

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zação. O objetivo deste trabalho foi determinar parâmetros de estimulação cortical adequados e limites de ressecção seguros com um sistema específico de estimulação.

Materiais e métodos:   Entre 2007 e 2008 12 pacientes portadores de gliomas de área motora submeteram-se a procedimento neurocirúrgico com estimulação cortical intra-operatória de eletrodo bipolar com contatos de 3 mm de comprimento,usando estimulação corrente-constante em sistema Dual-Screen Medtronic 3628 , frequência de 60 Hz, PW: 2,5 msec . Realizou-se correlação da distância da ressecção da lesão com a região cerebral que elicitou resposta motora em determinada voltagem , analisando-se o déficit motor pós-operatório imediato e tardio com 3 e 6 meses. Resultados:   A voltagem média foi de 7,5 V( variação de 5,6-10 V) . 4 pacientes realizaram ressecção que se estendeu até 0,5 cm da área motora que respondeu à estimulação, com piora do déficit neurológico pós-operatório imediato que se manteve em um acompanhamento de 6 meses. Nos outros 8 pacientes a distância entre as margens da ressecção e a área estimulada foram de 1 cm: 2 pacientes apresentaram piora transitória do déficit em pós -operatório imediato, com recuperação completa após 2 meses de acompanhamento e 6 pacientes não apresentaram déficit pós-operatório imediato ou tardio. Conclusão:   Na ressecção de gliomas de área eloqüente motora com estimulação cortical bipolar com o referido sistema, recomenda-se manter uma distância limite de ao menos 1 cm de ressecção, visando preservar a funcionalidade do paciente.

93 ANÁLISE CLÍNICA E ELETRONEUROMIOGRÁFICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À RIZOTOMIA POR CATETER BALÃO NO TRATAMENTO DA NEURALGIA TRIGEMINAL Tiago da Silva Freitas Introdução:   A neuralgia trigeminal essencial é clinicamente bem definida na literatura e o tratamento inicial é sempre medicamentoso com os procedimentos cirúrgicos sendo indicados em pacientes sem alívio satisfatório ou com intolerância às medicações . A microcompressão por cateter balão constitui uma das técnicas percutâneas utilizadas para o tratamento da neuralgia trigeminal. Com relação às suas complicações, a literatura mostra uma alta incidência de déficit motor em musculatura mastigatória (24-100%), maior inclusive que os outros procedimentos percutâneos . O objetivo deste estudo foi analisar os aspectos clínicos e eletroneuromiográficos desta complicação (lesão do ramo motor do nervo trigêmeo) relacionada ao procedimento. Materiais e métodos:   No período de Jan.2007 à jun 2008, os pacientes submetidos à balonização do nervo trigêmeo no Serviço de Neurocirurgia funcional do HUB realizaram protocolo: análise clínica do déficit da musculatura mastigatória (comprometimento da mastigação e análise do desvio da mandíbula, realizada por bucomaxilofacial) e estudo eletroneuromiográfico previamente ao procedimento e com 1, 3 e 6 meses pós-operatório. Resultados:   26 pacientes foram submetidos ao procedimento de microcompressão do nervo trigêmeo e à avaliação do protocolo acima exposto. 11 pacientes apresentaram sinais de déficit mastigatório objetivo, 80% com disfunção moderada e o restante com disfunção leve. Pacientes com disfunção leve apresentaram reflexo do piscamento e eletromiografia de masseter normais .Dos pacientes com disfunção moderada todos apresentaram lentificação do reflexo do piscamento e 50% cursaram com eletromiografia de masseter com potencias polifásicos e remodelamento da atividade motora com 1 e 3 meses pós-operatórios, mostrando-se ausentes aos 6 meses. Ocorreu a normalização clínica da função mastigatória em todos os pacientes no controle de 6 meses. Conclusões:   A alteração do ramo motor do trigêmeo na microcompressão por cateter balão é clínica e eletroneuromiograficamente transitória e sem repercussão clinica na função mastigatória.

94 Tratamento das trigeminalgias de difícil controle em pacientes submetidos à neurocirurgia para tumores de hipófise Tiago da Silva Freitas Introdução:   A incidência de cefaléia em pacientes com adenomas hipofisários é alta, existindo uma classe de cefaléias de difícil controle de padrão trigeminal com relatos isolados na literatura, sobretudo em mulheres com tumores produtores de GH e prolactina. A sua fisiopatologia baseia-se em alterações no sistema trigemino-hipotalâmico. Os raros casos de resposta clínica J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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utilizam octreotídeo injetável, entretanto os pacientes se tornam aditos.Este trabalho visa uma alternativa de tratamento fazendo uso do bloqueio percutâneo do gânglio trigeminal e da rizotomia trigeminal em pacientes selecionados

Materiais e métodos:   Entre 2007 e 2008 selecionamos 9 pacientes operados de tumores de hipófise com cefaléia de difícil tratamento clínico no ambulatório de Neurocirurgia Funcional do Hospital Universitário Brasília, com protocolo que analisava a semiologia da dor, escala especifica para avaliação da cefaléia(teste de impacto de cefaléia ou TIC-6) e aspectos tumorais . Realizou-se exame de SPECT cerebral em crise dolorosa verificando relação direta da captação em hipotálamo de acordo com a intensidade da trigeminalgia. Após tratamento clínico inicial realizou-se 3 bloqueios do gânglio de gasser percutâneo (técnica de Hartel) com uso de clonidina e bupivacaína, em caso de falha do tratamento clínico. Em pacientes selecionados foi realizada rizotomia percutânea. A resposta foi analisada após 6 meses. Resultados:   5 pacientes responderam ao tratamento clínico e 4 mantiveram cefaléia de difícil controle, associado à alter-

ações significativas no SPECT. Estes submeteram-se ao bloqueio do gânglio de gasser com melhora transitória em 3 pacientes e 1 deles obtendo redução do TIC-6 de modo permanente. Um paciente foi submetido à rizotomia trigeminal por cateter balão com excelente melhora do TIC-6.

Conclusão:   As trigeminalgias pós-cirurgia de tumores hipofisários são de difícil tratamento clínico. O bloqueio trigeminal e a rizotomia trigeminal em pacientes selecionados são opção terapêutica no tratamento desta rara síndrome dolorosa.

95 CRIAÇÃO DE VÍDEOS DIGITAIS PARA O APRENDIZADO DA ANATOMIA: A UNIDADE NEUROMUSCULAR DO NERVO MEDIANO: IMPORTÂNCIA CLÍNICA E CIRÚRGICA NEPOMUCENO V, SILVA F, MONGIOVI V, SILVA M, COSTA R, MELO V, MARTINS C Escola Pernambucana de Medicina e Saúde – IMIP, Recife INTRODUÇÃO:   O nervo mediano origina-se no plexo braquial e segue seu curso por todo o membro superior. Suas rami-

ficações começam a partir do cotovelo. Inerva sete músculos no antebraço, seis músculos da mão, a pele da parte radial da face palmar e da parte dorsal das falanges distais dos dígitos. Sua unidade neuromuscular é responsável pela flexão da mão e dedos e pela capacidade de apreender e manipular objetos. Sua lesão é de importância clínica acentuada. O entendimento da anatomia tridimensional e topográfica do sistema neuromuscular do nervo mediano é fundamental para domínio do exame físico e técnicas operatórias dedicadas a esse nervo.

OBJETIVO:   Normatizar a criação de ferramentas didáticas ilustrativas (vídeos digitais) que facilitem a compreensão e o estudo da anatomia do sistema neuromuscular do nervo mediano.

MATERIAL E MÉTODO:   Nesse estudo foram utilizados espécimes cadavéricos e modelos anatômicos. As câmeras

usadas incluíram Nikon Coolpix 5600, Panasonic Lumix DMC- TZ5 e tripé Manfroto 125b. Os softwares Adobe Photoshop 7.0 e Powerpoint e Windows Movie Maker para Office 2007 foram utilizados para tratamento das imagens digitais.

RESULTADOS:   Imagens fotográficas digitais de espécimes cadavéricos preparados e dissecados além de modelos

anatômicos auxiliares na ilustração da trajetória, ramificações e relações topográficas do nervo mediano foram combinadas a um script de áudio e efeitos especiais resultando em um vídeo digital anatômico sobre a unidade neuromuscular do nervo mediano que pode ser utilizado em computador pessoal ou exibido para grandes audiências.

CONCLUSÃO:   Técnicas simples combinadas à aplicação de softwares de uso rotineiro podem resultar na criação de ferramentas didáticas originais e úteis à compreensão da anatomia dos nervos periféricos.

Palavra chave:   Anatomia cirúrgica, Ensino em Cirurgia, Nervos Periféricos.

96 Edema peritumoral em meningiomas benignos e sua correlação com margens irregulares, recorrência, tamanho e localização tumoral. Andre Simis Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FCMUSP) 242

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Introdução:   O edema peritumoral (EP) está presente em aproximadamente 60% dos meningiomas. Foram avaliados 61 pacientes portadores de meningiomas benignos submetidos a tratamento cirúrgico com o objetivo de analisar a correlação entre a presença de edema com características clínicas, cirúrgicas, radiológicas e recorrência tumoral. Verificou-se correlação entre as maiores medidas de edema peritumoral com recorrência tumoral (p = 0,042), tumores com margens irregulares (p < 0,011), maiores volumes tumorais (p = 0,035) e entre menores medidas de edema e localização tentorial (p = 0,032). Ao estudo de regressão logística, o EP apresenta correlação com tumores maiores que 40 cm3 (Odds ratio=15,977), crises convulsivas (Odds ratio=3,469) e para cada cm3 acrescida ao tamanho tumoral o risco de edema cresce 1,082 vez (Odds ratio).

98 OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA O TRATAMENTO DE PNEUMENCÉFALO HIPERTENSIVO TRAUMÁTICO Felipe Slaviero; Rafael D’Agostini Annes; Leonardo Frighetto; José Ricardo Vanzin; Alan Christmann Fröhlich; Enrique Pokulat; Nério Dutra Azambuja Júnior. Serviço de Neurologia e Neurocirurgia (SNN) – Passo Fundo, RS – Brasil. Introdução:   Pneumencéfalo hipertensivo tem sido raramente relatado, geralmente secundário a trauma crânio-encefálico (TCE) ou cirurgia craniana. O diagnóstico é realizado pela tomografia computadorizada (TC) de crânio, revelando a fratura e a presença de ar intracraniano com efeito compressivo. Oxigênio suplementar para aumentar a taxa de reabsorção de ar é uma prática comum, mas com pouco substrato científico. O conhecimento desta complicação permite o diagnóstico precoce e o tratamento adequado. Relatamos um caso de pneumencéfalo hipertensivo resultante de TCE grave com resultado favorável à oxigenoterapia hiperbárica. Materiais e Métodos:   Relatamos um caso de paciente masculino, 26 anos, com TCE grave com escore na escala de coma de Glasgow (GCS) igual a 03. Realizado tratamento conforme o Advanced Trauma Life Support (ATLS) e excluídas outras causas de rebaixamento do nível de consciência. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio com evidência de pneumencéfalo hipertensivo frontal bilateral e fratura de base de crânio. Instituiu-se oxigenoterapia com fração inspirada de oxigênio a 100% por tubo orotraqueal. TC de crânio de controle foi realizada 12 horas após a oxigenoterapia. Resultados:   A recuperação do nível de consciência ocorreu progressivamente após o início da terapia (GCS 11) e a TC de controle demonstrou pequeno pneumencéfalo residual e contusões cerebrais frontal direita e occipital esquerda (contragolpe). Não houve complicações relacionadas ao tratamento. O paciente permaneceu internado devido a complicações do politrauma, mas com escore na Glasgow outcome scale de 05 (boa evolução). Conclusões:   Concordando com as evidências da literatura, a realização de oxigenoterapia neste paciente com pneumencéfalo hipertensivo foi segura e efetiva, acelerando a redução do pneumencéfalo e proporcionando uma melhora clínica significativa. Palavras-chaves:  Pneumencéfalo; Trauma crânio-encefálico; Oxigenoterapia.

99 Múltiplos cistos meníngeos espinhais extradurais causando paraparesia progressiva Fernandes, Y.B., Teixeira, V.R., Silva, E.G., Scarpim, B.V., Zuiani, J.R., Honorato, D.C. Instituição de Origem: E ESTADUAL DE CAMPINAS Introdução:   Cistos meníngeos extradurais são resultantes de herniações da aracnóide através de defeitos durais congênitos ou adquiridos. Cistos meníngeos extradurais múltiplos são extremamente raros. O quadro clínico é muito variado, desde pacientes assintomáticos até com compressões importante da medula. Materiais e Métodos:   No presente artigo, relatamos o caso de uma paciente de 15 anos com múltiplos cistos meníngeos extradurais na região cervico-torácica, com compressão medular. Apresentava força muscular grau 5/5 em membros superiores e, grau 3/5 em membros inferiores proximalmente e grau 2/5 distal, associada à hipoestesia tátil e dolorosa com nível sensitivo T9. Realizou-se laminectomia de T6 a T8 com abordagem dos cistos dessa região. Foram removidos três cistos, sendo que um deles possuía nítido orifício dural, sendo este o provável local de herniação. J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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Resultado:   No pós-operatório, a paciente apresentou melhora da força nos membros inferiores e dos distúrbios sensitivos, voltando a deambular sem apoio. Conclusões:   Há pouca controvérsia quanto ao tratamento dos casos sintomáticos, onde é indicado a ressecção dos cistos e o fechamento do defeito dural para se evitar recidivas, mesmo em pacientes com história prolongada de compressão. O manejo dos casos assintomáticos, por sua vez, não é tão bem estabelecido, sendo sugerido observação clínica e radiológica seriada.

100 NOVA TÉCNICA DA COSTOTRANSVERSCTOMIA PARA ACESSO LÁTERO ANTERIOR DA COLUNA TORÁCICA ROGÉRIO AIRES, SÉRGIO GEORGETO, JOSE AUGUSTO FLORES, EDILTON SANTOS, BRUNO ZUCCOLI, CARLOS ZICARELLI INTRODUÇÃO:   Desde a introdução de CARPNER (1954) da técnica cirúrgica para acessos extra-cavitários à espinha

torácica e lombar, poucas modificações foram feitas sobre a técnica inicial. A técnica teve um grande incremento no tratamento dos acometimentos da coluna dorsal pela tuberculose óssea, mas após o declínio desta doença, esta permaneceu um tanto quanto esquecida da literatura neurocirúrgica. Coube a LARSON (1976), voltar a comentar sobre a técnica na comunidade neurocirúrgica internacional e, em 1993, propor pequenas modificações ao acesso inicial. Apesar destes avanços, a costotransversectomia (CTV) permanecia um acesso um tanto quanto difícil para aqueles não ambientados à anatomia da coluna vertebral em sua face látero-ventral, bem como às relações desta com o canal medular.

OBJETIVOS:   Visto as dificuldades supracitadas, os autores descrevem uma variante técnica que permite uma boa localização do canal vertebral em relação ao corpo e ao pedículo, bem como uma relação através das facetas costo-vertebrais superiores e inferiores com os espaços discais e o meio do corpo. O objetivo desta variante técnica é permitir que o neurocirurgião se oriente por pontos anatômicos específicos para realizar um acesso à face látero ventral do canal vertebral via costotransversectomia com maior segurança, melhor exposição e maior facilidade no manejo das patologias que envolvem este sítio anatômico.

MATERIAIS E MÉTODOS:   O acesso consiste na exposição que permite a visualização da coluna na porção dorsal e

lateral. Realizado CTV, com retirada de toda a inserção do ligamento costotransverso e parte do processo transverso. Retirado com motor de alta rotação a costela em sua porção costovertebral, com identificação das superfícies articulares costovertebrais superior e inferior. Essas passarão a ser referencia para o limite superior da face ventral do canal medular, bem como a distancia entre ambas, determina aproximadamente o meio do corpo vertebral. A retirada da hemi-lâmina transversa e do pedículo, com motor de alta rotação, permite uma ampla exposição ao saco dural em sua porção postero-latero ventral. Com isso facilitando o acesso à compressões à face ventral e lateral do canal medular por uma via extracaitária, com todas as vantagens descritas pelos mesmos autores em recente publicação. Foram submetidos a esta variante técnica da costotransversectomia 12 pacientes, sendo 8 homens (66,6%), sendo 2 tumores (16,6%), 7 fraturas torácicas com compressão anterior (58,3%) e 3 hérnias discais torácicas (25%).

CONCLUSÃO:   O método descrito pelos autores mostrou-se superior ao método convencional por:

- permitir uma ampla exposição do canal vertebral em sua facedorso-látero-anterior do canal operando lesões nesta localização sem ter que retrair o saco dural, não levando, deste modo, a déficits adicionais, confirmado em nossa série. - a localização da facetas articulares costovertebrais superior e inferior, associado á retirada do pedículo, permitem ao neurocirurgião, a instrumentação póstero-lateral baseada em pontos anatômicos bem determinados o que aumenta a segurança em relação às outras descrições técnicas que determinam medidas nem sempre possíveis no intra-operatório. - as facetas costovertebrais superiores e inferiores nos permitem a localização dos espaços discais subjacentes com extrema facilidade, permitindo com isso, ao neurocirurgião, trabalhar no espaço discal, com controle absoluto do saco dural em toda a sua porção látero-ventral.

101 SARCOMA DE EWING – RELATO DE CASO AIRES, ROGERIO; GEORGETO, SERGIO; OLIVEIRA, EDILTON; ZUCCOLI, BRUNO; ZICARELLI, CARLOS, FLORES, JOSE AUGUSTO Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Londrina

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Introdução:   O sarcoma de Ewing corresponde a 6% dos tumores malignos ósseos. Dos pacientes com este tumor somente 3,5% estão localizados na coluna. Este tumor é mais freqüente em homens do que em mulheres e a grande maioria tem diagnóstico firmado nas duas primeiras décadas, sendo a maioria na coluna lombossacra. A clínica mais freqüente é dor, podendo ou não apresentar comprometimento radicular. O tratamento cirúrgico pode ser complementado com radioterapia e quimioterapia. Materiais e Métodos:   R.G.O., 14 anos, com história de dor radicular em M.I.D. há 7 dias com piora progressiva, há 5 dias com alteração na dorsiflexão de pé direito. Realizado inicialmente Tomografia computadorizada de coluna lombossacra, sem imagem de hérnia discal lombar, diagnóstico este suspeitado; solicitado ressonância de coluna lombossacra com imagem hiperintensa, captante de contraste em T2 em região intrarraqueana e extradural, de L3 a L5. Proposto microcirurgia para tumor de coluna com exerese total deste. Pós operatório imediato com melhora da dor e do déficit motor. Encaminhado paciente para quimioterapia, nova ressonância sem evidência de recidiva tumoral.

102 COSTOTRANSVERSECTOMIA NA ABORDAGEM DE HÉRNIA DISCAL DORSAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA Rogério Aires, Sérgio Georgeto, Jose Augusto Flores, Edilton Santos, Bruno Zuccoli, Carlos Zicarelli Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Londrina Introdução:   Hérnias de disco torácico são raras e seu diagnóstico ainda é feito com pouca freqüência e são poucos os trabalhos publicados sobre o assunto. A dificuldade em se fazer o diagnóstico de hérnia de disco torácica talvez se deva ao variável grau de sintomatologia, não apresentando um quadro clínico bem característico, podendo ser confundidas com neoplasias ou doenças desmielinizantes; apresentando-se com dorsalgia, dificuldade para marcha, paresia ou parestesia em membros inferiores e perda do controle esfincteriano. O diagnóstico também pode ser realizado pelo exame neurológico e confirmado pelos exames complementares, sendo a ressonância magnética o método de eleição. O tratamento cirúrgico é indicado quando o paciente vem apresentando alteração de força muscular, ausência de controle de esfíncteres, entre outras. Vias de acesso anteriores, pósterolaterais e extracavitárias laterais são descritas como alternativas de minimizar os riscos de déficits motores. A costotransversectomia é um acesso à coluna torácica, com retirada parcial da costela com poucas complicações. Nosso objetivo neste trabalho é relatar um caso de hérnia de disco torácica e sua abordagem por costotransversectomia. Materiais e Métodos:   Paciente feminino, 61 anos, apresentando dor radicular em nível de T9 associado a paresia e parestesia de membros inferiores, mais proeminente a direita. Submetida a tomografia computadorizada e ressonância magnética de coluna torácica, onde foi notada hérnia de disco torácico em T9-T10, com compressão medular. Abordado cirurgicamente pela via de acesso póstero-lateral paraespinhal, identificada as facetas e articulações constotrnasversais, ressecção parcial da costela em T10 e processo transverso, com exposição do pedículo lateral, corpo vertebral e espaço discal, realizada a microdiscectomia T9-T10 e artrodese posterior dos segmentos T7 a T11 sob radioscopia.

Conclusão:   Hérnias de disco torácica são incomuns e, quando apresentam evolução progressiva e rápida, com déficits motores, necessitam de tratamento cirúrgico rápido, para que seja evitada a piora dos déficits já instalados. Palavras chaves:   costotransversectomia, hérnia discal torácica.

103 COSTOTRANSVERSECTOMIA COMO ACESSO À COLUNA TORÁCICA E JUNÇÃO TÓRACO-LOMBAR ROGÉRIO AIRES, SÉRGIO GEORGETO, EDILTON SANTOS, BRUNO ZUCCOLI, CARLOS ZICARELLI, JOSE AUGUSTO FLORES SERVIÇO DE NEUROCIRURGIA DA SANTA CASA DE LONDRINA INTRODUÇÃO:   O acesso por costotransversectomia (CTV) há muito tempo é descrito para acesso a coluna vertebral

desde seu nível T3 até S1, como constam as descrições iniciais de CARPNER (1954). Este acesso permite ao cirurgião obter via à face ventral e lateral da medula espinhal. Com isso, possibilita o tratamento sob visão direta de várias patologias, tais como, fraturas, tumores, hérnias discais e processos infecciosos. A grande vantagem da CTV é que se evita a abertura de cavidades torácicas e/ou abdominais, contribuindo desta maneira para a diminuição da morbimprtalidade peri/pós-operatória. Na junção T12 a L2, o simples descolamento da inserção do músculo diafragma permite uma excelente visualização dos corpos

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vertebrais, sem a necessidade de incisá-lo. Na maioria das vezes, o acesso é descrito por via unilateral, mas em lesões de maior gravidade e que haja necessidade de abordagem de 360 graus à coluna vertebral, esta pode ser realizada bilateralmente.

OBJETIVOS:   Os acessos ventro-laterais transpleurais por toracotomia implicam maior dificuldade técnica e, principalmente, anestésica. Por isso, os autores nos últimos três anos têm optado por acesso extra-cavitários tipo CTV, com excelentes resultados quanto à diminuição das complicações intra e pós operatórias, bem como possibilitando uma excelente exposição à parte látero-ventral do corpo e medula espinhal, favorecendo desta maneira o tratamento com segurança de diversas patologias da coluna tóraco-lombar. MATERIAIS E MÉTODOS:   Foram submetidos a este tipo de abordagem 30 pacientes do dia 28 de junho de 2005

ao dia 30 de junho de 2008, sendo 23 homens (76,6%), fraturas de coluna associado a hérnias traumáticas eram 25 pacientes (83,3%), 5 tumores (16,6%). Em um total de 28 instrumentações de coluna (93,3%), sendo um tumor (3,57%) com destruição óssea e instabilidade de vários segmentos, e os demais pacientes devido à fratura com destruição de pedículo (96,4%). Dos 30 pacientes submetidos à costotransversectomia, 19 (63,3%) tinham lesões na coluna torácica e 11 (36,7%) na transição tóracolombar. 2 (6,6%) pacientes tiveram lesão de pleura, com drenagem torácica intra-operatória.

CONCLUSÃO:   Acreditamos que o acesso CTV seja de muita utilidade à comunidade neurocirúrgica, pelos seguintes

motivos: - permite excelente exposição - diminui as complicações peri/pós operatórias em relação aos acessos intracavitários - é um procedimento que pode ser realizado na sua íntegra pelo neurocirurgião sem a necessidade de equipes multidisciplinares, as quais nem sempre se encontram disponíveis - demanda uma menor complexidade em termos de equipamentos de suporte para o intra e pós operatório, algo que também, em termos de Brasil, a sua falta é uma realidade constante.

104 PARADIGMA NÃO LINEAR PARA DETERMINAR O TAMANHO DA RESSECÇÃO CORTICAL EM PACIENTES COM ESCLEROSE MESIAL TEMPORAL SUBMETIDOS A CÓRTICO-AMIGDALO-HIPOCAMPECTOMIAS. Cukiert A, Burattini JA, Mariani PP, Agapito D, Baise C, Cukiert C, Argentoni-Baldochi M, Forster CR, Mello VA. Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP – Brasil. Introdução:   O tamanho da ressecção cortical realizada durante a lobectomia temporal tem sido tradicionalmente determinado usando métodos lineares. A abordagem cirúrgica mais comum era ressecar 4,5 cm de córtex temporal medido a partir da ponta do lobo temporal até sua porção mais posterior, no hemisfério dominante. No não-dominante essa medida era de 5,5 cm. Este paradigma não levava em conta padrões individuais como tamanho da cabeça e, portanto do cérebro e a idade do paciente. Nós estudamos a utilidade de parâmetros não lineares para determinar o tamanho da ressecção cortical nos pacientes submetidos à cortico-amigdalo-hipocampectomia (CAH). Materiais e Métodos:   400 pacientes consecutivos foram submetidos à CAH por epilepsia temporal refratária e esclerose mesial hipocampal. A idade variou entre 3 e 57 anos e de todas as raças. Todos foram operados sob anestesia geral e submetidos à cortico-amigdalo-hipocampectomia com hipocampectomia completa. A borda posterior da ressecção cortical foi determinada pela posição da artéria central, quando esta aparece na superfície da Fissura Sylviana. Resultados:   9 pacientes tiveram disfasia transitória de compreensão no período de 1 a 3 semanas. Todos estes pacientes

foram operados no hemisfério dominante. Em todos esses pacientes foi documentada lesão cortical do lobo temporal posterior na tomografia pós-operatória ou através da ressonância magnética craniana. Nenhum paciente permaneceu com déficit da linguagem.

Discussão:   Estudo acurado e detalhado das áreas da linguagem obtido pelo mapeamento cortical em pacientes operados com anestesia local mostraram que em 98% dos pacientes esta área estava localizada posteriormente à artéria central e este ponto de referencia anatômico mostrou-se útil como um sistema proporcional (não linear), utilizável em qualquer idade , tamanho ou raça, na preservação da linguagem nesses pacientes.

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105 AUMENTO DO NÍVEL DA ATENÇÃO PRECEDE A REDUÇÃO NA FREQUÊNCIA DAS CRISES NOS PACIENTES SUBMETIDOS À ESTIMULAÇÃO DO NÚCLEO TALAMICO CENTRO-MEDIANO Resumo: Cukiert A, Oliverira JO Jr, Burattini JA, Mariani PP, Agapito D, Baise C, Cukiert C, ArgentoniBaldochi M, Forster CR, Mello VA. Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP – Brasil. Racional:   A estimulação cerebral profunda usando alvos talâmicos para o controle das crises epilépticas está atualmente

em fase experimental. O núcleo centro-mediano do tálamo foi inicialmente o alvo principal, seguido pelo núcleo ántero-ventral. Nós utilizamos o núcleo centro-mediano nos pacientes com epilepsias generalizadas refratárias quando não havia indicação de cirurgia ressectiva e cura.

Materiais e Métodos:   Quatro pacientes com epilepsia generalizada e que foram submetidos a implante de eletro profundo cerebral bilateral com eletrodo Kinetra e com alvo no núcleo centro-mediano talâmico foram estudados. Os pacientes foram submetidos à anestesia geral para a implantação dos eletrodos no núcleo centro-mediano do tálamo a 10 mm da linha mediana no plano comissura posterior. Os parâmetros estimulatórios finais foram 2V, 300usec e 130 Hz. Os achados eletroencefalograficos intra-operatórios mostraram resposta recrutante generalizada prevalecendo na região dos lobos frontais em todos os doentes, durante estimulação entre 6 a 8 Hz. Resultados:   Notamos progressivo declínio da freqüência das crises generalizadas quando os parâmetros estimulatórios encontravam-se em 1,4V (130Hz, 300usec). Entretanto também notamos evidente aumento no nível da atenção nesses pacientes melhorando em muito a função cognitiva e o contato social com o meio. Essa melhora cognitiva se deu tanto nos parâmetros de baixa e alta intensidade. Não houve sonolência após estimulação bilateral dos núcleos centro-medianos. Embora não tenhamos quantificado esta melhora na atenção alguns dados foram significativos, tais como diminuição na latência da resposta verbal, aumento do volume de palavras por minuto, atividades diárias cotidianos sendo mais facilmente executadas e elaboradas. Houve aumento no interesse por programas de TV, nos exercícios de reabilitação e diálogos mais elaborados e prolongados com seus cuidadores e examinadores. Discussão:   Não está claro se o aumento da atenção foi resultado direto da estimulação dos núcleos centro-medianos do tálamo ou se foi devido a uma diminuição interictal das espículas e ondas epileptiformes. Sempre houve uma precedência da melhora da atenção em relação à melhora da freqüência das crises. A análise quantitativa da atenção será obrigatória no futuro, já que sua melhora é um importante parâmetro na melhora da qualidade de vida nesses pacientes.

106 RESULTADOS DA CÓRTICO-AMIGDALO-HIPOCAMPECTOMIA EM PACIENTES COM EPILEPSIA REFRATÁRIA DO LOBO TEMPORAL E ESCLEROSE MESIAL TEMPORAL SEM REGISTRO ELETROENCEFALOGRAFICO ICTAL PRÉ-OPERATÓRIO. Resumo: Cukiert A, Burattini JA, Mariani PP, Agapito D, Baise C, Cukiert C, Argentoni-Baldochi M, Forster CR, Mello VA. Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP – Brasil. Objetivos:   Registrar os resultados cirúrgicos obtidos em pacientes submetidos a cortico-amigadalo-hipocampectomia (CAH) sem uma investigação com EEG-ictal quando havia epilepsia refratária do lobo temoral e esclerose mesial temporal unilateral. Materiais e Métodos:   Duzentos e onze pacientes com epilepsia refratária do lobo temporal e esclerose mesial temporal foram avaliados com uma história clínica compatível com epilepsia do lobo temporal, exame neurológico, EEG-inter-ictal, RM com cortes específicos para os hipocampos e testagem neuropsicológica pré-operatória. A RM com cortes finos para os hipocampos revelou esclerose hipocampal unilateral em todos os pacientes e estes foram submetidos à CAH no lado determinados pela ressonância. Resultados:   O EEG inter-ictal mostrou espículas temporais unilaterais em 176 pacientes, e em 36 as espículas eram bilaterais. A média de seguimento foi de 2,7 anos. 194 pacientes (92%) foram classificados como Engel classe I, 18 pacientes (8%), J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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estiveram em classe II. 32 de 36 pacientes que possuíam descargas epilépticas bilaterais beneficiaram-se muito do procedimento, encontrando-se em classe funcional Engel I. 60% de todos os pacientes tiveram uma melhora significativa da memória. 59% dos pacientes tiveram um ganho de 10 pontos no teste de QI no pós-operatorio. A memória verbal apresentou piora em 3 pacientes apenas. O exame anatomo-patológico demonstrou esclerose hipocampal em todos os pacientes operados.

Conclusões:   É possível selecionar pacientes candidatos a cortico-amigdalo-hipocampectomia utilizando-se história clínica, ressonância magnética de boa qualidade demonstrando a esclerose hipocampal e EEG inter-ictal comprovando tratar-se de epilepsia do lobo temporal. Nesse grupo de pacientes, o índice de sucesso aproxima-se de 90%. A piora cognitiva e social é raramente vista nessa população. Assim, acreditamos que o achado de esclerose hipocampal na ressonância magnética é o fator de maior relevância para o prognóstico cirúrgico após a CAH.

107 ESCLEROSE HIPOCAMPAL BILATERAL: SEMPRE UM DESAFIO Resumo: Burattini JÁ, Cukiert A, Mariani PP, Agapito D, Baise C, Cukiert C, Argentoni-Baldochi M, Forster CR, Mello VA. Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP – Brasil. Introdução:   A esclerose hipocampal bilateral em algum grau é freqüente em pacientes epilépticos refratários; no entanto, esclerose mesial bilateral severa é rara. Apresentamos nossa experiência no manejo desses pacientes com EMT bilateral submetidos a registros invasivos. Materiais e Métodos:   9 pacientes adultos foram analisados. Todos eles tinham crises parciais simples e complexas, bem como espículas independentes em ambos lobos temporais; os achados no vídeo-EEG não lateralizaram o inicio das crises. A ressonância magnética mostrou EMT bilateral severa, sem outras lesões cerebrais. Todos apresentavam grave déficit da memória verbal e não verbal. Todos os pacientes foram operados com implantação bilaterais de extensos grids subdurais abrangendo a convexidade temporal, a base e estrutural mesiais, incluindo o giro parahipocampal. A cortico-amigdalo-hipocampectomia (CAH) foi realizada em todos. O tempo de seguimento foi de 5 a 10 anos. Resultados:   Em todos pacientes os resultados dos estudos invasivos foram suficientes para indicar a lateralização do inicio das crises possibilitando a indicação da CAH. Em dois pacientes as crises eram de inicio bilateral, porém 80% das mesmas se iniciavam unilateralmente. 5 pacientes foram operados a esquerda e quatro a direita. Sete pacientes tornaram-se livres das crises após a cirurgia e permanecem em Engel I; outros dois classificamos como Engel II. Não houve piora no déficit de memória após a cirurgia, provavelmente porque já fosse bem comprometido nesse quesito. Não houve morbidade cirúrgica ou mortalidade. Os achados patológicos mostraram EMT em todos esses pacientes. Discussão:   Um bom resultado cirúrgico (78% dos pacientes tornaram-se livres de crises) pode ser obtido mesmo nesse grupo de doentes que aparentemente não possuíam indicação cirúrgica de cirurgia ressectiva. Todos os pacientes beneficiaram-se com o procedimento e em sua maioria com ótimo resultado (Engel I ). Não houve piora cognitiva, mesmo com EMT severa. Sugerimos que nesses pacientes com EMT bilateral os registros invasivos são absolutamente necessários.

108 SÍNDROME PARKINSONIANA SECUNDÁRIA À ESTIMULAÇÃO DO NERVO VAGO (ENV): RELATO DE CASO Resumo: Burattini JA, Cukiert A, Mariani PP, Agapito D, Baise C, Cukiert C, Argentoni-Baldochi M, Forster CR, Mello VA. Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP – Brasil. Introdução:   Descrevemos uma criança com epilepsia refratária causada por síndrome do duplo-cortex submetida a cirurgia para implante da estimulação do nervo vago que desenvolveu síndrome parkinsoniana com a estimulação. Materiais e Métodos:   Uma criança de 13 anos com epilepsia generalizada refratária secondária desde os 6 anos de idade associada a déficit cognitivo grave foi estudada. EEG mostrou poliespículas e ondas agudas difusas. Ressonância magnética de cranio mostrou síndrome do duplo córtex. Foi submetida à secção maximizada do corpo caloso em nosso serviço quando tinha 248

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10 anos e houve melhora de 50% da freqüência das crises. Mesmo assim causavam incapacidade tendo sido indicada a implantação do eletrodo do nervo vago aos 12 anos.

Resultados:   Houve aparecimento de síndrome parkinsoniana após o eletrodo ter sido ligado, mesmo com baixa intensidade. Os tremores eram bilaterais, com rigidez postural global e distúrbio da marcha. Foram introduzidos medicamentos anti-parkinsonianos habituais, com melhora parcial. Após 10 dias do desligamento da estimulação do gerador do nervo vago desapareceram os sintomas. Após a melhora dos sintomas o gerador foi novamente ligado e os sintomas extra-piramidais retornaram, sugerindo uma relação direta entre a estimulação neural e efeitos extra-piramidais. Conclusão:   Este é o primeiro caso de estimulação do nervo vago para tratamento de epilepsia refratária quer desenvolveu sintomas extra-piramidais. Isso sugere o envolvimento de vias subcorticais que funcionariam como relês para os estímulos aferentes oriundos do nervo vago, possuindo circuitaria neuronal conectada aos gânglios da base (gerando os sintomas extrapiramidais) e ao córtex (efeito anti-epiléptico).

109 UTILIZAÇÃO DE DUAS BARRAS ESTEREOTÁXICAS DURANTE PROCEDIMENTOS PARA INSERÇÃO DE ELETRODOS DE ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA. Jose Oswaldo Oliveira Jr, Sergio Listik, Alexandre Machado, Fabio Godinho, Daniel, Alexandre ,Arthur Cukiert. Serviço de Cirurgia para Movimentos Anormais, Hospital Brigadeiro, São Paulo SP Introdução:   O implante bilateral de eletrodos profundos talâmicos bilaterais pode ser realizado através da utilização de uma barra frontal que permite o implante dos dois eletrodos a partir da mesma ou por meio da utilização de barras laterais (uma a cada lado; uma por vez). Relatamos aqui o uso de uma barra frontal que permite o implante dos eletrodos bilateralmente, bem como o de uma barra lateral com o intuito exclusivo de verificar a posição final dos eletrodos. Descrição técnica:   Utilizamos uma barra frontal para o implante de eletrodos talâmicos bilaterais. Além disso, utilizamos

uma barra lateral, somente com uma mira, sem o carregador, para que se possa verificar a posição final dos eletrodos. A mira tem forma tubular e possui orifícios de mira em sua porção interna e externa. O adequado alinhamento do feixe de R-X em paralelo ao arco estereotáxico e de modo a que estes dois orifícios de mira coincidam, permite verificar com certeza a posição relativa dos eletrodos, mesmo sem teleradiografia.

Discussão:   Utilizamos este tipo de procedimento em todos os pacientes. Isto tem permitido avaliar eventuais desvios ou distorções dos eletrodos profundos.

110 BARRA EXTENSORA PARA SUPORTE DE ELETRODOS PROFUNDOS EM CIRURGIA ESTEREOTÁXICA PARA DOENÇA DE PARKINSON E EPILEPSIA. Resumo: Jose Oswaldo Oliveira Jr, Sergio Listik, Alexandre Machado, Fabio Godinho, Daniel , Alexandre ,Arthur Cukiert. Serviço de Cirurgia para Movimentos Anormais, Hospital Brigadeiro, São Paulo SP. Introdução:   A indicação e utilização da estimulação cerebral profunda vêm ampliando-se nas últimas décadas. Concomitante ao desenvolvimento técnico dos eletrodos em si, faz-se necessário o desenvolvimento de complementos esterotáxicos que facilitem e tornem mais ágeis os procedimentos. Descrevemos o uso de uma barra extensora para suporte dos eletrodos no momento de sua inserção. Descrição técnica:   Durante a inserção dos eletrodos profundos, utilizamos uma barra plástica que é acoplada ao carregador estereotáxico do eletrodo. A barra é um elemento tubular perfurado (diâmetro interno compatível com o eletrodo a implantar) e que possui uma ranhura lateral através da qual o eletrodo pode ser removido. O conjunto inclui um conjunto de cânula e guia, também removíveis pela lateral da barra. A extensão da barra é calculada de modo que o eletrodo, uma vez apoiado em sua porção dos contatos externos na porção superior da mesma, permanece no isocentro/alvo calculado. Desta maneira, não é necessário que algum assistente ou algum tipo de sustentação externa tenha de segurar o eletrodo para a retirada do carregador estereotáxico.

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Discussão:   O uso desta barra simplifica bastante e torna o procedimento de inserção de eletrodos profundos mais seguro. A técnica tem sido utilizada em todos os pacientes submetidos à estimulação cerebral profunda para doença de Parkinson ou epilepsia

111 RESULTADOS CIRÚRGICOS APÓS CORTICO-AMIGDALO-HIPOCAMPECTOMIA DE ACORDO COM ACHADOS DE RESSONÂNCIA PRÉ-OPERATÓRIOS. Resumo: Cukiert A, Burattini JA, Mariani PP, Agapito D, Baise C, Cukiert C, Argentoni-Baldochi M, Forster CR, Mello VA. Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP – Brasil. Introdução:   A ressecção do lobo temporal é o procedimento mais comum em centros especializados em tratamento da epilepsia refratária. O papel de uma investigação pré-operatória exaustiva apresenta pouco consenso em nossa opinião. Analisamos um extenso grupo de pacientes levando em consideração seus achados de ressonância magnética. Materiais e Métodos:   400 pacientes submetidos a cortico-amigdalo-hipocampectomia (CAH) de 1996 a 2002 foram estudados. A média de idade à cirurgia foi 19,2 anos, o tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 4,2 anos e todos apresentavam epilepsia do lobo temporal. 67% tinham crises parciais simples e 100% parciais complexas. Todos realizaram RM de alta definição de 1,5T para estudo das estruturas mesiais do lobo temporal incluindo cortes coronais finos perpendiculares ao plano hipocampal e todos foram submetidos a CAH. Foram realizadas cirurgias sob anestesia geral e sem eletrocorticografia intraoperatória. O Vídeo-EEG foi utilizado nos pacientes que apresentavam RM normal ou EMT bilateral. Resultados:   330 pacientes possuíam EMT unilateral na RM de alta definição, 74 tinham lesões no lobo temporal, 11 tinham EMT bilateral e 35 tiveram RM normal. 86% dos pacientes que tinham EMT unilateral e foram operados ficaram livres das crises. Isto também ocorreu com 83% dos pacientes com EMT bilateral, 91% dos pacientes com lesões do lobo temporal, 90% com RM normal e vídeo-EEG com atividade epiléptica unilateral e 66% com RM normal e sem localização vídeo-EEG. Discussão:   Embora toda a investigação pré-operatória para cirurgia de epilepsia necessite de resultados congruentes para um melhor resultado e prognóstico, na nossa opinião, a RM de alta definição é o exame de maior relevância cirurgia do lobo temporal. Pacientes com RM normal também podem alcançar bons resultados, mas estes tendem a ser piores quando comparados com o grupo de achados positivos.

112 RESULTADOS DA CIRURGIA PARA EPILEPSIA REFRATÁRIA: Destaques de uma série de 1270 pacientes submetidos a cirurgia. Resumo: Cukiert A, Burattini JA, Mariani PP, Agapito D, Baise C, Cukiert C, Argentoni-Baldochi M, Forster CR, Mello VA. Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Epilepsia de São Paulo, São Paulo SP – Brasil. Introdução:   Este artigo revisa uma série de pacientes epilépticos submetidos à cirurgia na era da ressonância magnética. Materiais e Métodos:   1270 pacientes foram submetidos à cirurgia para epilepsia no período de 1996 a 2008. A média de idade à cirurgia foi de 19 anos e a média de acompanhamento clínico pós-operatório de 5,6 anos. 756 pacientes foram submetidos à lobectomia temporal anterior com amigdalo-hipocampectomia, 122 pacientes submetidos a ressecção frontal, 65 a ressecção Rolandica, 37 a ressecção do quadrante posterior, 22 a ressecção do lobo parietal, 12 do occipital e 6 a ressecção insular-cortical. 44 pacientes foram submetidos a hemisferectomia e 132 a calosotomia maximizada. Adicionalmente, 47 pacientes foram submetidos a implante de eletrodos para estimulação do nervo vago esquerdo e 9 a implante de eletrodos cerebrais profundos para neuroestimulação. Resultados:   Globalmente, 84% dos pacientes submetidos a ressecção temporal tornaram-se livres de crises. 82% dos pacientes operados de hemisferectomia também ficaram livres de crises. 91% dos pacientes com RM positiva para lesões do lobo frontal foram classificados em Engel I. Os pacientes submetidos a ressecções occipital, parietal ou insular com RM positiva 250

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ficaram livres de crises respectivamente nos seguintes valores: 87%, 78% e 100% . 61% dos pacientes submetidos à ressecção do quadrante posterior tinham RM positiva e destes 89% ficaram livres de crises. Os pacientes operados com ressecção do quadrante posterior e RM normal tiveram os piores resultados: 71% deles ficaram sem crises. A calosotomia maximizada reduziu em 89% a freqüência das crises generalizadas nos pacientes com a Síndrome de Lennox-Gastaut.

Conclusões:   Comparando-se esta série a séries pré-RM, a presente série apresenta marcada melhora nos resultados cirúrgicos, especialmente naqueles pacientes com lesões bem definidas nas imagens de RM. Há uma clara tendência atual em operar precocemente certas patologias e grupos de pacientes. Por outro lado, algumas técnicas como eletrocorticografia intra-operatória, cirurgia com paciente acordado e o teste de Wada tendem a cair em desuso. A neuromodulalação já desempenha um papel importante nos pacientes nos quais cirurgias convencionais não podem ser utilizadas ou falharam por algum motivo.

113 Meningiomas malignos: Relato de caso e revisão da literatura André Simis Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FCMUSP) Introdução:   Os meningiomas malignos são tumores raros do Sistema Nervoso Central. Apresentam prevalência de 1 a 2,8% dos meningiomas. Não há consenso na literatura a respeito da classificação histopatológica dos meningiomas, sendo mais utilizada a classificação proposta pela OMS em 2000. Entretanto, meningiomas com a mesma classificação apresentam comportamento biológico distinto. Outros métodos foram sugeridos para determinar a natureza biológica dos meningiomas como métodos de cinética celular com pesquisa de índices proliferativos por MIB-1, superfície tumoral, determinação do edema peritumoral, expressão das moléculas de adesão e outros. Relatamos um caso de uma paciente do sexo feminino de 58 anos submetida a tratamento cirúrgico por meningioma maligno de tenda cerebelar. A paciente apresentou recidiva tumoral, foi reoperada e posteriormente realizada radiocirurgia adjuvante com controle do tumor. Clinicamente mantém-se com exame neurológico normal. A fisiopatologia, classificação e implicâncias terapêuticas dos meningiomas malignos são discutidas. Descritores:   1.Meningioma maligno 2.Edema encefálico/etiologia 3.Recidiva 4.Neurocirurgia

114 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA EM TRONCO CEREBRAL – RELATO DE 3 CASOS – USO DE UM PROTOCOLO Márcia Cristina da Paixão Rodrigues Miranda de Sá, José Eduardo Souza Dias Júnior, Jorge Roberto Pagura, Pedro Bíscaro Neto. Hospital Estadual Mário Covas de Santo André/ Faculdade de Medicina do ABC – São Paulo Introdução e Objetivos:   As lesões em tronco cerebral nem sempre podem ter o tratamento empírico como o escolhido, pois em muitos casos a neuroimagem é duvidosa. É necessário um laudo histopatológico para a conduta terapêutica e nestes casos a biópsia estereotáxica é cogitada. Objetivo é relatar 3 casos de biópsia estereotáxica e com isso mostrar o acesso escolhido, o uso de software associado, a escolha do alvo após estudo da neuroimagem associada a anatomia da região. Materiais e Métodos:   É um estudo retrospectivo, observacional de relato de casos admitidos durante o ano de 2008 com uma revisão da literatura em bases de dados eletrônicos entre 2000 a 2007. Os procedimentos respeitaram um protocolo de execução: indicação, neuroimagem( tomografia computadorizada e ressonância magnética), anatomia local, escolha dos alvos, acesso transcerebelar, presença do patologista na sala de operações que auxiliou na escolha dos alvos, números de fragmentos, uso do software no per-operatório, tomografia computadorizada de crânio imediatamente após a biópsia e 24h após o procedimento. Resultados:   A distribuição etária, sexo e clínica são mostrados em tabelas e gráficos. Tiveram alta após 48h da biópsia. Não houve complicações nem piora do exame neurológico. O laudo da congelação foi idêntico ao da parafina em 100%: glioblastoma multiforme nos 3 casos. 01 óbito 3 meses após a biópsia e 2 permanecem vivos( 11 e 8 meses pós biópsia). 2 casos foram submetidos a derivação ventrículo-peritoneal. Os achados de uma revisão na literatura sobre biópsias em tronco por estereotáxia é mostrada em tabelas e gráficos.

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Conclusões:   A biópsia estereotáxica quando bem indicada e seguindo-se os cuidados de um protocolo tem baixa morbidade e mortalidade. É importante o uso de um software no per-operatório como também um patologista e conhecimento anatômico da região. Foi eficaz em 100% e o tempo de internação foi curto. Palavras-chaves:   biópsia estereotáxica – tronco cerebral - protocolo

115 ASTROCITOMA PILOMIXÓIDE: DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E MANEJO. Emerson Magno Fernandes de Andrade Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo Introdução:   Astrocitoma pilomixóide (APM) é um tumor cerebral recentemente descrito, sendo previamente classificado como um subtipo dos astrocitomas pilocíticos (AP) devido à semelhança entre estas duas entidades. Esses tumores são geralmente benignos, potencialmente curáveis e classificados como uma neoplasia Grau I de acordo com a Organização Mundial de Saúde. Objetivos: O objetivo deste estudo é analisar os critérios de diagnóstico clínico e radiológico, manejo atual dos APM e prognóstico. Materiais e métodos: Os autores realizaram revisão extensa da literatura e descrevem o caso ilustrativo de uma criança de onze anos de idade com queixa de cefaléia holocraniana e presença de lesão talâmica com extensão ventricular identificada por ressonância magnética. Resultados: As poucas séries de casos publicadas demonstram uma maior agressividade, recorrência e disseminação pelo sistema nervoso central do astrocitoma pilomixóide comparado ao astrocitoma pilocítico, sugerindo se tratar de uma neoplasia única e distinta. Nos exames de imagem os APM se apresentam de forma similar aos AP, sendo o diagnóstico realizado predominantemente pelos aspectos histológicos. O tratamento de escolha é a cirurgia com quimioterapia adjuvante. Conclusões: O conhecimento desta neoplasia recentemente descrita entre a comunidade neurocirúrgica é importante para o diagnóstico preciso e tratamento dos astrocitomas de baixo grau na população pediátrica.

116 AMILOIDOMA CEREBRAL PRIMÁRIO: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA Emerson Magno Fernandes de Andrade Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo Introdução:   A amiloidose compreende um grupo diverso de doenças caracterizadas pelo depósito de proteínas fibrilares insolúveis nos tecidos. No sistema nervoso central esta patologia pode se apresentar de várias formas, porém o amiloidoma cerebral isolado é uma manifestação rara, sendo descritos pouco mais de vinte casos na literatura. Objetivos: Os autores apresentam um caso de amiloidoma cerebral primário e realizam revisão de literatura. Materiais e métodos: Descrevemos o caso de uma paciente de 57 anos com queixa inicial de déficit visual progressivo em olho direito e cefaléia moderada. Resultados: No caso apresentado, tomografia de crânio evidenciou lesão expansiva com captação de contraste, localizada no tubérculo selar e envolvendo o quiasma óptico e carótidas. Paciente foi submetida à ressecção de lesão com diagnóstico patológico de amiloidoma, sem evidência de amiloidose sistêmica, neoplasias ou processo inflamatório. A revisão dos casos publicados revela que a idade média de apresentação dos amiloidomas cerebrais é de 47.8 anos, com discreta predominância no sexo feminino. São localizados principalmente na substância branca cerebral e lesões múltiplas ou isoladas ocorrem na mesma freqüência. Na tomografia de crânio os amiloidomas se apresentam como uma lesão hiperintensa e captante de contraste. Na revisão dos achados de imagem e cirúrgicos observamos que na maioria dos casos publicados os amiloidomas se estendem medialmente para o epêndima dos ventrículos laterais. Essas lesões apresentam crescimento lento, podendo recorrer após ressecção cirúrgica. Conclusões: Amiloidomas primários, embora raros, devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de lesões cerebrais solitárias ou múltiplas.

117 CISTOS SINOVAIS DA COLUNA CERVICAL E LOMBAR: ANÁLISE DE DOIS CASOS E REVISÃO DE LITERATURA. Emerson Magno de Andrade; Raphael V. Alves; Mariano Fiore; Airton Araújo; Paulo Dorsa; Antônio C. Montanaro; Roberto Godoy. Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo 252

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INTRODUÇÃO:   Os cistos sinoviais são descritos por vários autores como lesões císticas adjacentes a faceta articular

ou no ligamento amarelo, sendo mais frequentes na coluna lombar e raros na coluna cervical e torácica. O objetivo do presente estudo é relatar dois casos de cistos sinoviais localizados na coluna cervical e lombar e revisar os aspectos clínicos, manejo e fisiopatologia. Materiais e métodos: Descrevemos os casos de dois pacientes com diagnóstico de cisto sinovial em coluna cervical e lombar, ambos apresentando déficit neurológico progressivo. Realizada revisão de literatura através dos indexadores Medline, Lilacs e Scielo. Resultados: Os pacientes foram submetidos à laminectomia e ressecção microcirúrgica dos cistos, com diagnóstico confirmado por análise histopatológica das lesões, e remissão completa dos sintomas iniciais. Os cistos sinoviais são considerados uma herniação de tecido sinovial através de um defeito na cápsula articular em uma faceta degenerada ou instável. A origem destas lesões está relacionada a pressão mecânica, trauma e espondilolistese. São localizados mais frequentemente na coluna lombar, sendo raros na coluna cervical e torácica. Revisão de literatura nos indexadores Medline, Lilacs e Scielo revelou apenas 27 casos de cistos cervicais publicados. Conclusões: Dependendo de sua localização os cistos sinoviais podem se apresentar com sinais de radiculopatia e mielopatia e seu diagnóstico diferencial deve ser feitos com outras lesões mais comuns como fragmentos de disco extruso e meningiomas, entre outros. O tratamento de escolha é cirúrgico, com boa evolução na maioria dos casos.

Palavras chave:   cisto sinovial, mielopatia, coluna espinhal.

118 RELATO DE CASO: OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO COM METÁSTASE EXTRADURAL LOMBAR Jaques Dieter Bayerl, José Wesley Lemos dos Reis, Edgar Manuel Garcete Farina, André S. Malheiros, Tatiana Goyanna Lyra, Caroline Souza Sokoloski, Juliana Antunes da Silva, Carlos Alberto Mattozo, Luiz Roberto Aguiar Hospital Universitário Cajuru – Pontifícia Universidade Católica do Paraná INTRODUÇÄO:   Os oligodendrogliomas compreendem somente 2-4% dos tumores do sistema nervoso central. Esses tu-

mores podem ser classificados de acordo com OMS em grau II, também ditos oligodendrogliomas de baixo grau, e os oligodendrogliomas anaplásicos, classificados como grau III. Estes últimos possuem a capacidade de disseminação metastática sendo descritos na literatura desde 1951 somente 32 casos. O objetivo desde artigo é documentar o caso de um paciente jovem com diagnóstico de oligodendroglioma anaplásico metastático.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Paciente masculino, 31 anos, admitido no serviço com lesão expansiva frontal, após

episódio de crise convulsiva. Realizada ressecção da lesão com diagnóstico de Oligodendroglioma anaplásico e encaminhada a terapia adjuvante com quimioterapia e radioterapia. Evolui com duas recidivas tumorais no sitio cirúrgico, sendo ambas ressecadas cirurgicamente. No 4º ano de seguimento evolui com lombociatalgia aguda em trajeto de S1 a esquerda, sendo diagnosticado lesão expansiva epidural em região lombar baixa. Após ressecção cirúrgica, confirmado pela anátomopatologia diagnóstico de oligodendroglioma anaplásico metastático.

RESULTADOS:   Paciente submetido a ressecção da lesão epidural lombar sem intercorrências, obtendo melhora do quadro clínico de dor radicular. Encaminhado então a radioterapia para irradiação de todo neuro-eixo e quimioterapia de resgate.

CONCLUSÃO:   Oligodendrogliomas anaplásicos, são um subtipo de oligodendroglioma, com características peculiares,

que lhe garantem maior agressividade e pior prognóstico. Uma das razões para isto é sua capacidade de disseminação metastática que apesar de infrequente, vem apresentando um número progressivamente maior de casos. Fato este que pode ser justificado pelo aprimoramento da terapia, a qual vem trazendo um aumento da sobrevida destes pacientes, e consequentemente tempo para o desenvolvimento das metástases.

PALAVRAS-CHAVE:   Oligodendroglioma anaplásico; metástase epidural, disseminação metastática.

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119 LINFOMAS PRIMÁRIOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL: DESCRIÇÃO DE 1 CASO DIAGNOSTICADO COM TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA Jaques Dieter Bayerl, José Wesley Lemos dos Reis, Edgar Manuel Garcete Farina, Caroline Souza Sokoloski, Tatiana Goyanna Lyra, Juliana Antunes da Silva, Carlos Alberto Mattozo, Luiz Roberto Aguiar Hospital Universitário Cajuru – Pontifícia Universidade Católica do Paraná INTRODUÇÃO:   Linfomas primários do sistema nervoso central são raros em indivíduos imunocompetentes. No entanto,

nas últimas décadas, têm-se observado um grande aumento na incidência desta neoplasia, alcançando, segundo alguns trabalhos, até 5% dos tumores do sistema nervoso central. Esse fato se deve, em parte, devido ao aprimoramento das técnicas de diagnóstico por imagem e, sobretudo, ao surgimento das técnicas de cirurgia minimamente invasivas. Neste relato é descrito o caso de um paciente imunocompetente com linfoma primário do sistema nervoso central, diagnosticado por meio de técnica neurocirúrgica minimamente invasiva.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Descrevemos o caso de um paciente idoso, imunocompetente, com lesão expansiva lo-

calizada em tálamo e pedúnculo cerebral a direita, a qual foi biopsiada por meio da técnica de estereotaxia. Utilizou-se para esta cirurgia o arco Micromar R com coordenadas provenientes de tomografia axial com cortes de 1 mm.

RESULTADOS:   O procedimento foi realizado sem intercorrências e não foi visualizada alteração do quadro neurológico

de admissão no pós-operatório. O laudo de anatomia patológica foi compatível com Linfoma Não-Hodgkin. O paciente foi então submetida a terapia com quimioterapia e radioterapia.

CONCLUSÃO:   O acesso cirúrgico as lesões profundas cerebrais tem sido motivo de discussões em vários trabalhos na

literatura atual. Craniotomias com acessos mais agressivos podem trazer um maior risco de déficits pós-operatórios e, portanto, piorar a qualidade de vida. A crescente procura por cirurgias minimamente invasivas nos últimos anos trouxe uma nova tendência de manejo destas lesões. A cirurgia estereotática e, mais recentemente, a neuronavegação, trouxe a possibilidade de acessar tais lesões de forma rápida, segura e com baixos índices de complicações trans e pós-operatórias. Ressalta-se também o fato de que uma cirurgia estereotática pode ser realizada sob anestesia local, fato este que aumenta muito sua indicação em pacientes severamente debilitados.

PALAVRAS-CHAVE:   linfomas primários do SNC, estereotaxia, cirurgia minimamente invasiva

122 ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DAS NEUROCIRURGIAS REALIZADAS PELO SERVIÇO DE NEUROCIRURGIA DO HOSPITAL GERAL UNIVERSITÁRIO (HGU) EM CUIABÁ – MT, BRASIL. Gonsales D; Monteiro Á; Siqueira H; Rosa M; Figueiredo N, Rotta R, Serra A, Arruda A. Hospital Geral Universitário (HGU) de Cuiabá-MT, Brasil. Introdução:   Realizamos estudo analítico de corte transversal para identificar as características dos procedimentos neurocirúrgicos realizados no serviço de Neurocirurgia do Hospital Geral Universitário (HGU) em Cuiabá MT no período de dezembro de 2006 a março de 2009.Este estudo tem como objetivo analisar o perfil clínico dos procedimentos neurocirúrgicos como: idade, sexo e tipos de procedimentos . Materiais e Métodos:   Foram analisados dados de prontuário referentes às neurocirurgias realizadas no Serviço de Neurocirurgia do HGU, em Cuiabá-MT no período de dezembro de 2006 a março de 2009. Resultados:   A análise de 431 procedimentos neurocirúrgicos demonstrou média de idade 38,05 anos. Quanto ao sexo ob-

servamos 59,02% do sexo feminino e 40,98% do masculino. Quanto aos procedimentos neurocirúrgicos, encontramos 32,94% de procedimentos neuroendovascular; 20,88% de cirurgia para tumores encefálicos; 16,24% de derivações ventrículo peritoneal; 14,84% para patologias da coluna vertebral; 4,64% cirurgia convencional de clipagem de aneurisma cerebral; 3,24% de craniotomia descompressiva; 1,85% de cirurgias de esclerose mesial temporal e 5,33% outros procedimentos.

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Conclusão:   Concluímos que as neurocirurgias realizadas no HGU no período analisado representam numero considerável de patologias, para um serviço recentemente implantado. Evidenciamos que o perfil clínico dos nossos pacientes é adulto entre 41 a 50 anos do sexo feminino e os procedimentos abrangem todas as áreas de atuação da neurocirurgia. Palavras Chave:   Neurocirurgias, Perfil Clínico e HGU.

123 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS EMBOLIZAÇÕES PARA ANEURISMAS CEREBRAIS, REALIZADAS NO SERVIÇO DE NEUROCIRURGIA DO HOSPITAL GERAL UNIVERSITÁRIO DE CUIABÁ – MT Instituição de origem: Hospital Geral Universitário- Cuiabá Gonsales, D 1; Siqueira, H MD, 2; Monteiro, A 3; Munhoz Junior, S 4 INTRODUÇÃO:   Aneurismas cerebrais são dilatações anormais da parede da artéria encefálica, por enfraquecimento de

sua camada muscular. Pode ser congênita, idiopática ou adquirida. Desde 2007 o tratamento de aneurismas cerebrais por embolização é realizado no Hospital Geral Universitário (HGU) pela equipe de Neurocirurgia.

OBJETIVO:   Este estudo tem como objetivo analisar o perfil dos pacientes submetidos a embolização cerebral analisando: sexo, idade, localização, sintomatologia inicial e desfecho das embolizações realizadas no HGU.

Materiais e métodos:   Trata-se de estudo de corte transversal com análise descritiva das embolizações realizadas no HGU, Cuiabá-MT, pelo Serviço de Neurocirurgia do período de dezembro de 2006 a março de 2009. RESULTADOS: Foram analisadas 142 pacientes que submetidos a embolização de aneurisma cerebral no período de dezembro de 2006 a março de 2009. A análise demonstrou média de idade de 50,23 anos, sendo 71,83% do sexo feminino e 28,17% do sexo masculino. Encontramos como localização mais freqüente de aneurismas a Artéria Comunicante Posterior 38,02%, seguido da Artéria Comunicante Anterior com 12,67% e Artéria Cerebral Media com 17,60%. Os sintomas mais freqüentemente encontrados foram: cefaléia (55,63%), seguido de rigidez de nuca (14,08%) e distúrbios motores (9,85%). Foram utilizadas média de 4,48 molas por aneurismas embolizados com variação de - molas. Pacientes que não apresentaram complicações ou intercorrências no pós operatório imediato e tardio correspondem a 91,54% dos casos. Nesta série ocorreram 3,52% de óbito no peri/pós operatório imediato e tardio. CONCLUSÃO:   Aneurisma cerebral é uma doença vascular com prevalência de 32,94% das neurocirurgias realizadas no HGU no período de dezembro de 2007 a março de 2009 e necessita diagnóstico precoce a fim de instituir tratamento clínico e cirúrgico efetivo. A embolização mostrou-se um tratamento seguro e eficaz com taxas de morbi-mortalidade tanto peri quanto pós operatórias satisfatórias. Palavras Chaves:   Aneurisma, Embolização, Cuiabá

124 ANEURISMA DE NOVO DE TOPO DE ARTÉRIA BASILAR APÓS OCLUSÃO CAROTÍDEA ENDOVASCULAR PARA ANEURISMA INTRACAVERNOSO GIGANTE: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA Mauro Takao Suzuki; Mario Conti; Guilherme Aguiar; Mauricio Jory; Eduardo Alcantara; Jose Carlos Veiga Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Introdução:   Aneurisma “de novo” refere-se à formação de um novo aneurisma em localização previamente normal visto na angiografia cerebral ou exploração microcirúrgica. Sua etiologia e patogenia permanecem incertas. Relatamos o caso de uma paciente com aneurisma de novo em topo de artéria basilar. Materiais e Métodos:   Paciente do sexo feminino, 62 anos, admitida no Pronto Socorro com cefaléia súbita em HuntHess II, com discreta paresia do III nervo à esquerda. Tomografia Computadorizada de Crânio revelou hemorragia subaracnóide espontânea (HSAE) classificada como Fisher II. A angiografia cerebral demonstrou aneurisma de artéria comunicante posterior (AcoP) à direita além de aneurisma gigante intracavernoso contra-lateral. Foi submetida a clipagem microcirúrgica do aneurisma J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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de ACoP e, após um mês, oclusão carotídea endovascular para tratamento do aneurisma gigante intracavernoso. Paciente recebeu alta com melhora da paresia do III nervo, sem novos déficits. Após seis meses, apresentou novo episódio de HSAE. Uma nova angiografia diagnosticou um aneurisma, no topo da artéria basilar, não evidenciado nos exames anteriores.

Resultados:   Imagens das primeiras angiografias foram revistas, sem constatação de aneurismas da circulação posterior. A

paciente foi submetida à embolização do aneurisma de novo de topo de artéria basilar, recebendo alta sem intercorrências. O aneurisma “de novo” de topo de artéria basilar pode ter sido resultado do stress hemodinâmico causado pela oclusão da artéria carótida interna para tratamento do aneurisma gigante intracavernoso. Na literatura, o sítio mais comum de aneurismas de novo é a artéria cerebral média, sobretudo em hipertensos. A oclusão da artéria carótida, sexo feminino e tabagismo também parecem ser fatores de risco para a formação de aneurismas “de novo”.

Conclusão:   Baseado em revisão de literatura, relatamos um raro caso de aneurisma “de novo” em circulação posterior, e apontamos alguns possíveis fatores de risco para a sua formação, além de sua importância no diagnóstico diferencial da HSAE recorrente. Palavras-Chave:   Artéria Basilar, Aneurisma “de novo”, Hemorragia Subaracnóide.

125 POTENCIAL EVOCADO MOTOR DO NERVO FACIAL DURANTE CIRURGIAS DO ÂNGULO PONTO-CEREBELAR. Acioly MA1,2; Liebsch M1, Carvalho CH1, Gharabaghi A1, Tatagiba M1. Instituição: 1 Departamento de Neurocirurgia, Universidade de Tübingen – Alemanha, 2 Departamento de Neurologia, Universidade de São Paulo – Brasil Introdução:   Recentemente o potencial evocado motor do nervo facial foi desenvolvido para avaliar funcionalmente o nervo facial durante cirurgias no ângulo ponto-cerebelar (APC). No entanto, o advento desta técnica tem sido limitado pelos baixos índices de sucesso na monitoração do músculo orbicular do olho, além da falta de padronização dos protocolos e parâmetros. Este estudo foi conduzido para investigar a taxa de sucesso do potencial evocado motor do nervo facial (FN MEP) para monitoração intra-operatória do nervo facial, assim como avaliar sua utilidade na predição da função facial pós-operatória. Materiais e Métodos:   Sessenta pacientes submetidos à cirurgia do APC foram monitorados com FN MEP. A estimulação elétrica trans-craniana foi realizada através do uso de eletrodos espirais de escalpo posicionados em montagem hemisférica (C3/ C4 e CZ). A estimulação foi aplicada no lado contra-lateral à lesão usando 1, 3 ou 5 pulsos de 200 a 600 V com 50 microsegundos de duração e intervalo inter-estímulo de 2 milissegundos. O FN MEP foi registrado em eletrodos agulha, localizados nos músculos orbiculares da boca e olho. Resultados:   O FN MEP foi monitorado adequadamente em 86,7% e 85% dos pacientes nos músculos orbicular da boca e olho, respectivamente. A função facial pós-operatória foi correlacionada com reduções da amplitude do FN MEP de 20% para o músculo orbicular do olho (p = 0,037) e 65% para o músculo orbicular da boca (p 0,000). O desaparecimento do potencial esteve sempre relacionado à paresia facial, embora em diferentes graus de gravidade. Conclusões:   O FN MEP pode ser obtido usando estimulação elétrica trans-craniana com seqüência de 3 ou 5 pulsos. A estabilidade intra-operatória do FN MEP pode prever um bom prognóstico da função do nervo facial. Entretanto, maiores refinamentos da técnica são necessários para minimizar artefatos, tornando-a ainda mais confiável. Palavras chaves:   nervo facial, potencial evocado motor, estimulação elétrica transcraniana.

126 MICROSURGICAL ANATOMY OF THE CAVERNOUS SINUS: MEASUREMENTS OF THE TRIANGLES IN AND AROUND IT Gustavo Rassier Isolan, Niklaus Krayenbuhl, Evandro de Oliveira, Ossama Al-Mefty Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, Unicamp and Instituto de Ciências Neurológicas, São Paulo, 256

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Objectives:   Since the pioneering work of Parkinson several studies have described the microsurgical anatomy and surgical procedures involved the cavernous sinus (CS). A proposed geometric construct has been adopted as nomenclature for the region by many neurosurgeons. However, authors differ in naming and describing some of these triangular spaces. The purpose of this study is to present the anatomy and measurement of the dimensions of the ten triangles in and around this region. Materials and methods:   Eighteen CS of five cadaveric heads and four skull base fixed in formalin were dissected using

3X to 40X magnification of the surgical microscope. The heads and skull bases were injected with colored silicone and the sides and area of the triangles were measured. Each cadaveric head was placed in a Sugita head-holder and a cranioorbitozygomatic approach and a combined extra- and intradural approach were performed. The last step was the detachment of the brain from the skull base and measurement of the inferolateral paraclival and inferomedial paraclival triangles.

Results:   The measurements of the medial border, lateral border and base of each triangle as well as the standard deviation and area are presented. The posteromedial middle fossa triangle was the largest and the clinoidal triangle the smallest.

Conclusions:   The normal anatomy of the CS triangle, as well as its areas, is important in the approach of the CS lesions because these spaces are natural corridors through which the lesions can be reached. The same concept must be used to the triangles around this space. Whenever these geometrical spaces can be distorted by pathology or surgical maneuvers, the surgeon must have a precise knowledge about the normal sizes of them. Palavras-chave:   cavernous sinus, surgical anatomy, triangles.

127 MENINGIOMAS ESFENORBITAIS: ANÁLISE DE 12 CASOS OPERADOS E O PAPEL DA EXENTERAÇÃO DA ÓRBITA Marcelo Campos Moraes Amato, Vinicius Marques Carneiro, Carlos Gilberto Carlotti Junior, Benedicto Oscar Colli Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo INTRODUÇÃO:   Os meningiomas esfenorbitais são raros, 4% dos meningiomas intracranianos. Apresentam-se com hiperostose da asa do esfenóide, envolvimento orbital e da fossa média causando proptose, compressão do nervo óptico e oftalmoparesia. A abordagem cirúrgica é controversa. Análise da conduta e da evolução pós-operatória de uma série de pacientes com meningioma esfenorbital, MATERIAIS E MÉTODOS:   Análise retrospectiva de 12 pacientes operados no entre 1991-2008, excluídos os meningiomas que envolviam secundariamente a região esfenorbital e aqueles exclusivamente orbitais. Foram realizados controles por imagem periódicos e comparados para avaliar recidiva ou aumento de lesão residual. O grau de ressecção cirúrgica foi baseado na escala de Simpson.

RESULTADOS:   Todos eram do sexo feminino, idade média: 46a, tempo de seguimento médio: 5a. Em 4/12 pacientes foi realizada exenteração orbital. Mesmo com ressecção grau 4 de Simpson, três deles não precisaram de re-operação. No outro, duas re-abordagens já haviam sido programadas. Dos pacientes sem exenteração orbital (8/12), 5 tiveram ressecção grau 4 (Simpson). Destes, apenas 1 que apresentava amaurose e oftalmoplegia antes da 1a cirurgia e que não concordou em realizar a exenteração, foi re-operado por aumento da lesão residual orbital, teve perda de função ocular e foi necessária tarsorrafia. Um paciente teve ressecção grau 2 e apresentou recidiva não operada. Dois tiveram ressecção grau 1, um sem recidiva e outro com pequena recidiva estável até o momento, cuja histopatologia revelou meningioma atípico (OMS grau 2). Os outros foram benignos (Grau 1).

CONCLUSÃO:   A ressecção radical implica em menor taxa de recidiva, no entanto, quando há infiltração dos tecidos

orbitais, muitas vezes a ressecção total só é alcançada se for realizada exenteração orbital. Este procedimento é plausível se o paciente apresentar proptose desfigurante, amaurose e oftalmoplegia. Os resultados sugerem que a exenteração já na primeira cirurgia pode evitar reoperações, além de agilizar o implante da prótese ocular.

Palavras chaves:   meningioma esfenorbital, cirurgia radical, exenteração orbital.

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128 Intraoperative neurophysiologic monitorization – Initial personal experience with 29 patients Gustavo Rassier Isolan, Gustavo Gabellini, José Augusto Bragatti, Marino Bianchin, Carlo Domênico Marrone, Ápio Cláudio Antunes, Ana Paula Vargas, Edgar Manuel Garcete Farina, Luiz Roberto Aguiar. Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. Hospital Universitário Cajuru / PUC – PR, Introduction:   Since 1980, when intraoperative monitoring was introduced for acoustic nerve surgery, the technique rapidly

outspreaded to the other basal cranial nerves and today is the most important and indispensable piece of work because of its effectiveness in the prevention of the neurologic deficits. Evoked potential monitoring includes somatosensory evoked potentials (SSEP), brainstem auditory evoked potentials (BAEP), motor evoked potentials (MEP), and visual evoked potentials (VEP). Electromyography (EMG) also is used extensively during operative cases. Scalp electroencephalography (EEG) provides data for analysis in SSEP, BAEP, and VEP. Scalp EEG also can be used to monitor cerebral function during carotid or other vascular surgery. In addition, EEG recorded directly from the pial surface, or electrocorticography (ECoG), is used to help determine resection margins for epilepsy surgery, and to monitor seizures during electrical stimulation of the brain carried out while mapping cortical function.

Material and Methods:   we report our initial experience with 25 neurosurgical patients (7 insular gliomas , 5 gliomas and 2 cavernomas, both in or adjacent to the primary motor cortex, 2 large glomus jugulare tumors, 5 vestibular schwannoma and 8 skull base meningeomas).

Results:   The surgical approach, postoperative neurological examination and tumoral resection are analyzed and discussed.

Somatosensory evoked potentials (SSEP), motor evoked potentials (MEP), cranial nerves V, VII and XI was performed in all patients. Brainstem auditory evoked potentials (BAEP) and cranial nerve III, VI and XII, as well cortical and subcortical stimulation was performed in selected cases.

Conclusion:   intraoperative monitoring is an important tool in the current neurosurgical armamentarium, but deep microsurgical anatomy knowledge is paramount. The sensitivity and specificity as well as predictive values of this method are still not totally understood.

129 LOW GRADE INSULAR GLIOMAS – INITIAL EXPERIENCE WITH NINE CASES Gustavo Rassier Isolan, Ápio Cláudio Antunes, Leandro Dini, Marco Antônio Stefani, Luiz Roberto Aguiar, Carlos Alberto MAttozo. Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Hospital Universitário Cajuru / PUC – PR Introduction:   The insula is located deep to the sylvian fissure and the frontal, parietal, and temporal opercula. Prominent

subcortical fiber bundles, including the uncinate and the arcuate fascicle, connect the insula to the frontoorbital and temporopolar and temporomesial regions. Several anatomical structures which damage of these can cause severe neurologic disability are intimately related to the insula: middle cerebral artery and internal capsule as well language areas are some of them.

Material and methods.   Between march 2007 and january 2009, 9 patients referred from south Brazil region underwent surgery for a WHO Grade II glioma involving the insular lobe by one of the authors (GRI). The presenting symptoms, handedness, complete neurological examination, and KPS (29) score were evaluated for each patient before surgery. The topography of the tumor was accurately analyzed on preoperative MR images (T1-weighted images obtained before and after Gd enhancement in the 3 orthogonal planes, T2-weighted images, and FLAIR images). Magnetic resonance image tractography was performed in 4 patients. Neuropsychological examination was done in six patients. Glioma location was categorized using the classification of Yaşargil31-35. According to this classification, Type 3 tumors are restricted to the insula or to parts of it (Type 3A) or may include the corresponding opercula (Type 3B). In addition to the insula and the opercula, Type 5 tumors involve 1 or both oth er paralimbicorbitofrontal and temporopolar areas, without (Type 5A) or with (Type 5B) parts of the limbic system. Intraoperative somatossensitive and motor evoked potential were performed to check the anatomical and functional integrity of the pyramidal pathways Results:   Total resection was achieved n six patients, subtotal in one and partial in two. Except for one case, there was no postoperative neurological deficit.

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Conclusion:   We believe that our results support resection as the primary treatment for many patients with gliomas of the insula. The microsurgical anatomy knowledge and microsurgical laboratory training is paramount to perform a safe surgery. Brain mapping and intraopeative neurophysiologi monitorization has improving the safity of the procedure.

Key words:  Glioma, insula, microsurgery, epilepsy

130 HEMANGIOBLASTOMA INTRARRAQUÍDEO EXTRA E INTRADURAL Marcelo Campos Moraes Amato, Caio César Marconato Simões Matias, João Alberto Assirati Junior, Carlos Gilberto Carlotti Junior, Benedicto Oscar Colli Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo INTRODUÇÃO:   Hemangioblastomas extradurais constituem cerca de 10% de todos hemangioblastomas intrarraquídeos e, tumores localizados intra e extradural são extremamente raros.

OBJETIVO:   Relatar um caso de hemangioblastoma intrarraquideo intra e extradural e a dificuldade em se estabelecer um diagnóstico pré-operatório baseado nas características clínicas e radiológicas.

MATERIAIS E METODOS:   Paciente de 57 anos, masculino e branco, apresentava à admissão 6 meses de cervicalgia e

1 mês de fraqueza progressiva nos membros superiores, seguida de fraqueza no membro inferior esquerdo, incontinência urinária e constipação intestinal. Apresentava no exame neurológico triparesia, pior em membros superiores, sinal de Babinski bilateral, reflexos patelares patológicos e hiporreflexia bicipital à direita. A ressonância magnética (RNM) mostrou lesão expansiva extramedular envolvendo o canal vertebral e o forame de conjugação C4-C5 com compressão medular. A tomografia mostrou alargamento do mesmo forame.

RESULTADOS:   O paciente foi submetido à laminectomia C3-C5 e o achado cirúrgico foi de neoplasia extradural firme,

muito vascularizada, adelgaçando o forame intervertebral e a superfície articular de C4 penetrando na dura-máter ao nível de C4. A porção intradural da neoplasia era bem amolecida, lembrando um aneurisma venoso, aderida à dura-mater nutrida por vasos anômalos. Foi realizada ressecção total da porção intradural e parcial da porção extradural. O exame histopatológico revelou hemangioblastoma grau I pela OMS. O paciente apresentou melhora progressiva estando assintomático 4 meses após a cirurgia.

CONCLUSÃO:   Encontramos apenas 7 casos de hemangioblastoma intra e extradural relatados na literatura. A presença de imagem em ampulheta na RNM e de alargamento do forame intervertebral levam erroneamente à hipótese pré-operatória de schwannoma da raiz nervosa. É importante considerar a possibilidade de hemagioblastoma nestes casos para melhor programação cirúrgica e para a pesquisa de doença de Von Hippel Lindau.

Palavras chaves:   hemangioblastoma, extradural, schwannoma.

131 The optic radiations:   Perspective under the white-fiber dissection technique and its rule in epilepsy surgery Gustavo Rassier Isolan, Elany Rosevicz, Elisângela F. Manfra, Luiz Roberto Aguiar, Evandro de Oliveira. Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital Universitário Cajuru / PUC – PR ICNE e Unicamp University of Arkansa for Medical Sciences, Little Rock. Object:   The purpose of this anatomical study was to define the three-dimensional (3D) relationships between the optic radiations, the temporal horn and the superficial anatomy of the temporal lobe. The Klingler white matter fiber dissection technique was used. The results of our dissections were correlated with established surgical trajectories to the temporal horn. This knowledge is of paramount importance for mesial temporal lobe surgery, specially in amygdalohippocampectomy J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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Methods:   Fifteen human cadaveric hemispheres were dissected by one of the authors in two different microsurgical laborato-

ries (Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo and University of Arkansas for Medical Sciences – USA) using a modification of the method described by Klingler. Wooden spatulas were used to strip away the deeper layers of white matter progressively in a lateromedial direction, and various associations, projection, and commissural fibers were demonstrated. As the dissection progressed, pictures of each progressive layer were obtained. Special attention was given to the optic radiation and to the sagittal stratum of which the optic radiation is a part.

Results:   1) the optic radiation covered the entire lateral aspect of the temporal horn as it extends to the occipital horn. 2) The

anterior tip of the temporal horn was covered by the anterior optic radiation along its lateral half. 3) The entire medial wall of the temporal horn was free from optic radiation fibers, except at the level where these fibers arise from the lateral geniculate body to ascend over the roof of the temporal horn. 4) The superior wall of the temporal horn was covered by optic radiation fibers. 5) The entire inferior wall of the temporal horn was free from optic radiation fibers anterior to the level of the lateral geniculate body.

Conclusions:   The knowledge of optic radiations through white-fiber dissection technique is of paramount importance to understand the complex anatomy necessary to perform mesial temporal lobe procedures, such as selective amygdalohippocampectomy. Our observations are in agreement with two previously published articles: Key words:   amygdalohippocampectomy, optic radiation, white fiber dissection.

132 Skull base approaches to treat pituitary adenomas with cavernous sinus extension – a microsurgical anatomy study Gustavo Rassier Isolan M.D., PhD;; Rafael Modkovski MD; André Cerutti Franciscato MD; Thiago Torres de Ávila MD; Ápio Cláudio Antunes M.D., PhD., Luiz Roberto Aguiar MD, PhD. Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital Universitário Cajuru / PUC – PR Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital Universitário Cajuru / PUC – PR Introduction:   The cavernous sinus invasion by pituitary adenomas represents one of the worst challenges to skull base

surgeons. To achieve total tumor resection, conventional approaches, such as transsphenoidal and pterional are often inadequate. Skull base approaches such as extended transsphenoidal/ transmaxillary (“Total Clivectomy”) and cranio-orbital-zygomatic approach provides anatomical corridors to the cavernous sinus from below and above, respectively. Our purpose is to present the microsurgical anatomy of these approaches and discuss its technical nuances and indications.

Material and Methods:   Eighteen cavernous sinus of nine cadaveric heads fixed in formalin were dissected using 3X to

40X magnification of the surgical microscope. The heads were injected with colored silicone and the combined transmaxillary/ extended transsphenoidal approach and a cranio-orbital-zygomatic approach were performed to access the midlle and lateral wall of the cavernous sinus respectively. Each cadaveric head was placed in a Sugita head-holder, turned 30 to 40 degrees and extended slightly to simulate the surgical position. In the heads, a cranioorbitozygomatic approach was made.

Results:   The surgical perspectives and indications of each approach are presented. Conclusions:   for pituitary tumor invading the cavernous sinus but medial to the intracavernous segment of the internal carotid artery the combined transmaxillary/extended transsphenoidal approach is indicated. This approach is better also when there is tumor extension to the upper clivus. On the other hand, when the tumor is lateral to this artery, inside the cavernous sinus, a cranio-orbital-zygomatic is more suitable.

133 The microsurgical anatomy of the temporal lobe: Its rule in epilepsy surgery Gustavo Rassier Isolan M.D., PhD; Carlos Alexandre twardowschy MD, Pedro Kowacz MD, Elany Rosevicz MD, Luiz Roberto Aguiar, M.D., PhD. Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital Universitário Cajuru / PUC – PR 260

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Introduction:   The temporal lobe is the most heterogeneous structure of the human brain. It is formed by many of allocor-

tex and limbic system structures. The delineation between the temporal isocortex and part of the limbic system is constituted by mesocortex. Complex partial seizures of the temporal lobe origin, corresponds to around 70% of all patients with drug-resistent epilepsy referred to surgical treatment. The surgical procedures to treat epilepsy disorders, in special temporal lobe epilepsy, had a powerful impact in the quality of life of epiletical patients. The knowledge of the anatomy is of paramount importance to perform safe resection of the temporal lobe structures. When different angles of view, not only the conventional anatomy but also the microsurgical anatomy perspective and unconventional dissection techniques, as fiber dissection are studied, the safety of the surgical procedure is increased due to the improvement of the “see-through X-ray knowledge”. The purpose of this paper is to show the relevant anatomy regarding the selective amygadalohippocampectomy via unconventional and conventional techniques dissections of the brain.

Material and Methods:   Twenty human brains fixed in formalin and six cadaveric heads fixed in Carolina’s perfect

solution® (Carolina Biological Supply company, Burlington, NC) were dissected using 3X to 40X magnification of the surgical microscope. Ten brains and all heads were injected with colored silicone. The non-injected brains were used to perform fiber dissection technique according to Klinger description in five brains. The other five brains were studied using coronal, sagittal, and axial slices. Each cadaveric head was placed in a Sugita head-holder. To simulate the surgical position the heads were extended and rotated. A pterional craniotomy and selective amigdalohippocampectomy were performed according to previous description (Yaşargil).

Results:   The temporal lobe and its relationships are presented and sugical procedures for epilepsy are discussed based on this anatomical study.

Conclusions:   The complex temporal lobe anatomy regarding the selective amygadalohippocampectomy and its variations must be fully understood through different anatomical perspectives to avoid damage to vital structures.

134 White fiber dissection technique and its correlation with diffusion tractography of magnetic resonance imaging. Gustavo Rassier Isolan M.D., PhD; Leonardo Vedolin MD, PhD; Leandro Infantini Dini MD; Evandro de Oliveira, MD, PhD. Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. Hospital Universitário Cajuru / PUC – PR, Curitiba Hospital Moinhos de Vento, setor de radiologia, Porto Alegre Introduction:   The fiber dissection technique is an anatomical method that involves peeling away the white matter tracts of

the brain to display its three-dimensional anatomic organization. Early anatomists demonstrated many tracts and fasciculi of the brain using this technique. Diffusion tractography of magnetic resonance imaging (MRI), such as diffusion tensor tractography, on the other hand, allows us to visualize white matter tracts in vivo and to study white matter integrity quantitatively. The purpose of this study is compare the major tracts identified in anatomical dissections and Diffusion tractography MRI.

Material and Methods:   Fifhteen human cadaveric hemispheres were dissected by one of the authors in two different

microsurgical laboratories (Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e University of Arkansas for Medical Sciences by using a modification of the method described by Klingler. The correlation between this anatomy and Diffusion tractography MRI is done.

Results:   The major tracts and fasciculi are described under the perspective of these two techniques. The authors discuss the current opinion regarding these techniques in intrinsic brain gliomas and epilepsy surgery.

Conclusion:   There is good correlation between both techniques. Clinical studies must be performed to define the real importance of the these findings.

135 Exéresre de neurocisticerco gigante Leonardo Barnsley Araújo Hospital.Santa Rita J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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Introdução:   A neurocisticercose se caracteriza por doença endêmica em vários continentes, inclusive na América do Sul e Brasil. O caso relatado trata-se de lesão neurocisticercótica gigante, superficial-temporal, que foi abordada através de técnica neurocirúrgica aberta e a paciente evoluiu assintomática. O artigo aborda o aspecto da lesão, sua localização, e a técnica e tática cirúrgica para sua exérese. Conclui-se que a craniotomia é indicada para abordagem do neurocisticerco gigante, pouco dispendiosa e não necessita de recursos financeiros e tecnológicos dispendiosos. Procedimento cirúrgico muitas vezes necessário e que se adapta à realidade do nosso país .

136 Critérios Eletrofisiológicos de Prognóstico da Função Facial baseados no Potencial Evocado Motor do Nervo Facial Intra-operatório durante a Cirurgia do Schwannoma Vestibular Marcus André Acioly1,2; Marina Liebsch1, Carlos Carvalho1, Alireza Gharabaghi1, Paulo Henrique Aguiar2, Marcos Tatagiba1. Departamento de Neurocirurgia, Universidade de Tübingen – Alemanha, 2 Departamento de Neurologia, Universidade de São Paul Introdução:   O potencial evocado motor do nervo facial (FN MEP) foi recentemente introduzido como método adicional para a monitorização intra-operatória do nervo facial durante cirurgias do ângulo ponto-cerebelar. Uma redução de 50% da amplitude final do FN MEP tem sido correlacionada a paresia facial pós-operatória. Este estudo foi desenvolvido com o intuito de identificar as alterações intra-operatórias da latência, da amplitude e da complexidade do FN MEP durante os diversos tempos cirúrgicos da cirurgia do schwannoma vestibular (SV) e correlacionar os resultados obtidos com a função facial pós-operatória. Materiais e Métodos:   Trinta e oito pacientes portadores de schwannoma vestibular tiveram a função facial monitorizada com FN MEP durante a cirurgia de ressecção tumoral. A cirurgia foi dividida em cinco tempos, a saber: linha de base, abertura da dura-máter, início da ressecção tumoral, fim da ressecção tumoral e síntese da dura-máter. As alterações da latência, da amplitude e da complexidade do FN MEP foram documentadas para correlação à função facial no pós-operatório imediato e tardio. Resultados:   Somente alterações eletrofisiológicas do FN MEP ocorridas entre o início e o fim da ressecção tumoral tiveram impacto negativo na função facial pós-operatória. A manutenção da relação de amplitude (evento-linha de base) maior que 50%, bem como da complexidade do FN MEP corresponderam significativamente à função facial normal no pós-operatório imediato e tardio. As alterações da latência não tiveram impacto na função facial pós-operatória. Por outro lado, uma redução maior que 50% da amplitude do FN MEP e da complexidade do mesmo (de polifásico para bifásico ou perda do FN MEP) indicaram deterioração da função facial pós-operatória. Conclusões:   A estabilidade intra-operatória do FN MEP pode prever um bom prognóstico da função do nervo facial. Somente alterações da amplitude e complexidade do FN MEP devem ser consideradas para predição da função facial pós-operatória. Palavras chaves:   nervo facial, potencial evocado motor, monitorização intra-operatória

137 ALTERAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS DO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DECORRENTES DO REFLEXO TRIGÊMINO-CARDÍACO DURANTE AS CIRURGIAS DO ÂNGULO PONTO-CEREBELAR. Acioly MA1,2, Carvalho CH1, Koerbel A1, Löwenheim H1, Gharabaghi A1, Tatagiba M1. Instituição:   1 Departamento de Neurocirurgia, Universidade de Tübingen – Alemanha, 2 Departamento de Neurologia, Universidade de São Paulo – Brasil Introdução:   A ocorrência do reflexo trigêmino-cardíaco (RTC) durante as cirurgias do ângulo ponto-cerebelar (APC) é um fator prognóstico sabidamente negativo para a preservação da audição, notadamente nos schwannomas vestibulares. No entanto, os mecanismos fisiopatológicos deste fenômeno ainda não estão completamente esclarecidos. Este estudo foi conduzido para analisar as alterações intra-operatórias do potencial evocado auditivo (PEA) decorrentes do RTC durante as cirurgias do APC, assim como avaliar seu impacto na predição da qualidade da audição pós-operatória nesses pacientes. 262

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Materiais e Métodos:   Cento e dois pacientes submetidos à cirurgia do APC foram estudados para a ocorrência de RTC, o qual é definido como uma redução maior ou igual a 20% da pressão arterial média, associada à bradicardia menor que 60 bpm, seguindo-se à manipulação do nervo trigêmeo. Logo após a ocorrência do RTC, as manobras cirúrgicas foram interrompidas até recuperação dos parâmetros hemodinâmicos. Os pacientes foram analisados quanto à função auditiva pré-operatória, o PEA inicial, a ocorrência de RTC, alterações do PEA antes e após o RTC, o PEA final e função auditiva pós-operatória. Resultados:   RTC ocorreu em 4,9% dos pacientes (5 pacientes). Dos 82 pacientes com audição pré-operatória, 4 desenvolveram um ou mais episódios de RTC. O PEA foi mantido em 1 paciente, enquanto nos outros 3 casos, uma deterioração intra-operatória aguda do PEA foi observada, ocorrendo dentro de 2:04 - 3:27 min (média 2:44 min) após a ocorrência do RTC. Aumento da latência das ondas, diminuição da amplitude e até desaparecimento das ondas foram documentados. Em 2 pacientes, as ondas do PEA pioraram progressivamente durante a cirurgia, evoluindo com surdez no pós-operatório. Conclusões:   As alterações hemodinâmicas decorrentes do RTC são acompanhadas de alterações do PEA, as quais podem servir como critério prognóstico. Quanto mais graves as alterações, maior é o risco de prejuízo à audição. Palavras chaves:   ângulo ponto-cerebelar, reflexo trigêmino-cardíaco, potencial evocado auditivo.

138 Radiocirurgia Estereotáxica para Metástases no Tronco Encefálico Felipe Slaviero; Leonardo Frighetto; Jorge Bizzi; Paulo Petry Oppitz; Daniela Barletta; Rosemarie Stahlschmidt; Wilson de Almeida; Ana Cristina Pereira; Francine Santos. Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre – RS Serviço de Neurologia e Neurocirurgia (SNN), Passo Fundo –RS Introdução:   Metástases cerebrais afetam aproximadamente 25% dos pacientes oncológicos. As opções terapêuticas incluem: ressecção cirúrgica, radioterapia de cérebro total (WBRT), e radiocirurgia estereotáxica (SRS). A localização no tronco encefálico constitui uma limitação à cirurgia para metástases, enquanto a WBRT tem se associado à deterioração cognitiva e pobre sobrevida. Dessa forma, a SRS tem sido utilizada como uma opção terapêutica focal, associada a maior sobrevida e menores complicações quando comparada à WBRT. O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados clínicos e radiológicos em pacientes tratados com SRS para metástases do tronco encefálico. Materiais e Métodos:   A SRS foi utilizada para o tratamento de metástases localizadas no tronco encefálico em 03 pacientes. O grupo apresentava idade média de 58 anos, sendo um paciente do sexo masculino. O tumor primário incluiu um caso de cada uma das seguintes histologias: melanoma, mama e cólon. Uma paciente havia sido submetida à WBRT prévia. Os pacientes foram tratados utilizando acelerador linear com colimador de micro-multilâminas (BrainLab, inc, Heismstetten, Alemanha) em dose única, sendo a dose média de 1400 cGy (1300-1500) e o volume médio das metástases de 3.5cc (2.11-5.18). Todos foram acompanhados clinicamente e com imagem de ressonância magnética (MRI) trimestralmente. Resultados:   O controle local das metástases irradiadas foi obtido em todos os casos. A sobrevida média neste grupo de pacientes até o momento é de 8.3 meses (5-10) após a SRS. Dois pacientes permanecem vivos e o único óbito não foi de causa neurológica. Complicações relacionadas à SRS não foram observadas. Conclusões:   Os resultados desta pequena série demonstram que a SRS é uma modalidade terapêutica segura e eficaz para o manejo de metástases do tronco encefálico. Devido ao risco relacionado à ressecção cirúrgica e à menor eficácia e maiores complicações com a WBRT, a SRS pode ser uma proposta de terapia inicial para estes pacientes. Palavras-chave:   Radiocirurgia Estereotáxica, Metástases Cerebrais, Tronco encefálico.

139 NEUROCISTICERCOSE PARENQUIMATOSA: APLICAÇÃO DA NEURONAVEGAÇÃO EM LESÕES SEM DIAGNÓSTICO EM ÁREAS ELOQUENTES. José Wesley Lemos dos Reis, Carlos Alberto Mattozo, Luiz Roberto Kotze, Heraldo de O. Mello Neto, Luiz Roberto Aguiar Hospital Universitário Cajuru, Serviço de Neurocirurgia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba. J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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Introdução:   A neurocisticercose é uma das principais causas de infecção por parasita do sistema nervoso central em todo o mundo. Várias formas de apresentação estão descritas: parenquimatosa, ventricular, espinhal, entre outras. Descrevemos a aplicação da neuronavegação para o diagnóstico desta doença em casos duvidosos e onde outros métodos não se mostraram eficazes, principalmente quando se visualiza em exames de imagens lesões com efeito de massa que podem suscitar neoplasias. Materiais e Métodos:   Relatamos um caso de um homem de 57 anos com quadro de crises parciais motoras e cefaléia crônica com uma RM de crânio demonstrando uma lesão hiperintensa de pequenas dimensões localizada em região frontal esquerda com efeito de massa (forma tumoral da neurocisticercose). Exames de LCR foram negativos e o tratamento empírico para neurocisticercose não se mostrou eficaz. Devido a incerteza do diagnóstico o paciente foi submetido a uma cirurgia guiada por neuronavegação com acesso minimamente invasivo (Sistema BrainLab). Resultados:   Através do uso da neuronavegação, foi possível realizar ressecção total da lesão sem déficits pós-operatórios. O estudo histológico foi compatível com cisticerco. Exames de imagem pós-operatórios demonstraram diminuição progressiva do edema cerebral e nenhuma outra lesão foi visualizada em exames consecutivos. Houve melhora das crises epilépticas nos primeiros dias após a cirurgia e resolução completa em seguimento ambulatorial. Conclusões:   As similaridades nos exames de imagem da neurocisticercose em sua forma tumoral com neoplasias intracrani-

anas devem estar sempre dentre os diagnósticos diferenciais. O uso da neuronavegação pode ser de grande auxílio para pacientes provenientes de áreas endêmicas onde outros métodos de diagnóstico falharam e que ultimamente necessitem de ressecção da lesão para estabelecer o diagnóstico, principalmente quando se trata de uma lesão com efeito de massa e em áreas eloquentes.

Palavras chaves:   procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, neuronavegação, neurocisticercose.

141 NEURONAVEGAÇÃO PARA IMPLANTE DE PARAFUSOS PEDICULARES NA COLUNA TORÁCICA E LOMBAR: REVISÃO DA LITERATURA E ANÁLISE DE 372 PARAFUSOS IMPLANTADOS. Guedes, VP; Farina, EMG; Santana Jr, RNA; Saciloto, B; Manffra, EF; Aguiar, LR. Instituição: Serviço de Neurocirurgia HUC PUC-PR, PPGTS (Programa de Pós-graduação em Tecnologia em Saúde) PUC-PR. Introdução:   A fixação da coluna torácica, lombar e toracolombar com parafusos pediculares, tem sido utilizada de forma rotineira para a cirurgia da coluna vertebral. O manejo de transtornos traumáticos, congênitos e degenerativos são exemplos de suas principais aplicações. De forma inovadora e pioneira o serviço de neurocirurgia do Hospital Universitário Cajuru vem utilizando o método de cirurgia assistida por computação para implante de parafusos pediculares. O método tem sido aplicado de forma rotineira no serviço. O presente estudo tem como objetivo avaliar a precisão da neuronavegação no implante de parafusos pediculares na coluna torácica e lombar. Materiais e Métodos:   De forma retrospectiva foram analisados prontuários dos pacientes submetidos a implante de parafusos utilizando o sistema de neuronavegação, no período de janeiro de 2006 a janeiro 2008. Foram incluídos no estudo todos prontuários que apresentassem dados completos. Uma análise dos dados epidemiológicos como idade, sexo, tipo de patologia mais prevalente, foi realizada analisando os dados coletados dos prontuários dos pacientes. Alem disso, foram analisadas as imagens radiológicas pós-operatórias, classificando o posicionamento de cada um dos parafusos utilizando os seguintes critérios: Grau 0 - parafuso preenchendo corretamente o diâmetro interno do pedículo sem invadir sua porção cortical, Grau I -Preenche diâmetro interno do pedículo invadindo a cortical. Grau II - Violação da cortical pedicular. Grau III, Violação da cortical pedicular maior que 4 mm. Parafuso fora do pedículo. Posição de violação do pedículo: Superior, Inferior, Lateral ou Medial. Resultados:   Dos 98 prontuários selecionados no período, somente 66 completavam os critérios de inclusão. 82% dos casos com diagnóstico de fratura com predomínio do segmento lombar alto. Dos 372 parafusos analisados 74,4% foram classificados como grau 0 e somente 1,07% como grau 3. A violação da cortical pedicular lateral foi a mais incidente principalmente nos níveis torácicos altos. Palavras Chaves:   Neuronavegação, Coluna, Parafusos pediculares.

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142 ADENOMA ECTÓPICO HIPOFISÁRIO Rodrigo Cadore Mafaldo, José Edison da Silva, Ledismar da Silva, Francisco Azeredo Bastos, Marley Mendes, Eduardo Queirós, Estevão Vilela, Dionísio Figueiredo, Wander Nasser Hospital Santa Mônica – Goiânia – GO Introdução:   Tumores ectópicos hipofisários funcionantes são entidades raras descritas na literatura. O presente trabalho relata o caso de R.M.S., paciente apresentando elevação de ACTH, cortisol sérico e urinário. Exame físico geral evidenciando fáscies em “lua cheia”, ganho de peso inexplicado (29kg em um ano), obesidade central, estrias vinhosas em braços e abdômen típicos de síndrome de Cushing. IRM de encéfalo apresentando lesão expansiva justa-haste hipofisária ‘a direita de 0,8 mm de diâmetro. Materiais e Métodos:   Paciente submetido a abordagem neurocirúrgica através de craniotomia pterional à direita com exérese de lesão justa-haste hipofisária, após dissecção da cisterna óptica e carotídea. Avaliação histopatológica e imuno-histoquímica com laudo de adenoma hipofisário produtor de ACTH. Resultados:   Regressão dos sinais e sintomas de doença de Cushing. Retorno à normalidade dos índices hormonais. Não houve sinais e sintomas clínicos de recidiva da lesão, e nem alterações em exames de imagem após um ano de acompanhamento. Conclusões:   Para tratamento da doença de Cushing se faz consenso a exérese da lesão primária. Adenomas hipofisários

ectópicos podem retardar o diagnóstico aumentando a morbimortalidade. Não há consenso sobre a melhor via de abordagem dessas lesões, sendo definidas caso a caso.

Palavras Chave:   Tumor ectópico hipofisário, adenoma hipofisário, doença de Cushing.

143 DOENÇA DE CASTLEMAN COM MANIFESTAÇÃO EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL Giselle Coelho Resende Caselato,Tommaso Tufo, André Giacomelli Leal, Marília Grando Sória, Maurício Coelho Neto, Laura Möeller, Ana Cristina Lira Sobral, Ricardo Ramina Instituto de Neurologia de Curitiba INTRODUÇÃO:   A doença de Castleman (DC) é uma doença linfoproliferativa não neoplásica rara que se manifesta como

adenomegalias isoladas ou múltiplas, podendo estar ou não associada a sintomas sistêmicos, tais como febre e perda ponderal. Acomete tecidos linfóides e não linfóides, com predileção pelo tórax e abdome. Entretanto, o comprometimento do sistema nervoso central é incomum. O diagnóstico da doença é sempre clínico-patológico e a diferenciação mais importante se faz com a doença de Still do adulto, que pode apresentar sinais, sintomas e padrão histológico semelhantes aos da DC. Os autores relatam o caso de uma paciente com lesão de sistema nervoso central clínica e histologicamente compatível com DC.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Feminino, 19 anos, admitida em outro hospital em abril de 2007 com febre e cefaléia de

forte intensidade, cuja investigação foi inconclusiva. Em julho de 2007 foi atendida em nosso serviço apresentando cefaléia com características migranosas, agitação, confusão, náuseas e vômitos. Tomografia e ressonância magnética de crânio revelaram lesão com realce por contraste em ventrículo lateral direito e sinais de hipertensão intra-craniana. O tumor foi então ressecado através de craniotomia parieto-occipital direita.

RESULTADOS:   O exame anátomo-patológico da lesão revelou processo linfoplasmacítico policlonal infiltrando o plexo

coróide e o resultado do painel imunohistoquímico foi compatível com DC. Em outubro de 2007 foi readmitida em nosso serviço para excisão de recidiva lesional. Quinze dias depois apresentou quadro de hipertensão intra-craniana e foi realizada derivação cisto-peritoneal direita. Iniciou tratamento com metrotrexato e atualmente encontra-se em seguimento ambulatorial assintomática e controle de imagem negativo.

CONCLUSÕES:   Embora seja uma rara entidade, a DC pode estar associada à artrite reumatóide, síndrome de Sjögren,

doença mista do tecido conjuntivo e miastenia gravis. Quando compromete o sistema nervoso central, é importante diferenciá-la de outras massas tumorais, tais como linfoma, que apresentam tratamento e prognóstico totalmente distintos.

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PALAVRAS-CHAVE:   doença de Castleman, hiperplasia do linfonodo gigante.

144 TRIGEMINAL NEURALGIA: MICROVASCULAR DESCOMPRESSION TECHNIQUE IN OLDER PERSONS. CASE REPORT Zicarelli CAM; Haddad F; Raphaelli MA; Georgetto SM; Flores JA; Fernandes KC; Aires R; Santos EO; Zuccoli BR INTRODUÇÃO:   A neuralgia do nervo trigêmio é caracterizada por dor facial paroxística unilateral, afetando principalmente pessoas idosas.1 Tipicamente ocorre por compressão neurovascular2. O tratamento clínico com carbamazepina se mostrou pouco resolutivo em casos onde há evidências de dolicoectasia vascular. 3 Técnicas de rizotomias por agentes químicos 4 ou por radiofreqüência 5são descritos porém com resultados conflitantes na literatura4,5. Técnicas microcirúrgicas de descompressão usando peças de tecido sintético como substitutos de músculo, fáscia, tecido subcutâneo ou periósteo são usados porém, podem apresentar complicações como aracnoidites, granulomas, aderências e fibrose.4,5 O objetivo desse estudo é relatar um caso de neuralgia do trigêmio causado por dolicoectasia vertebrobasilar tratado com descompressão microvascular com o ancoramento da artéria, sem o uso de materiais que possam provocar complicações expansivas. MATERIAIS E MÉTODOS:   Um homem (74 anos) consultou por neuralgia trigeminal recorrente na hemiface esquerda (territórios V2 e V3). A angiotomografia cerebral revelou compressão mecânica do nervo trigêmio causando uma depressão do nervo inferiormente devido à dolicoectasia vertebrobasilar. O paciente foi submetido à craniotomia suboccipital esquerda em posição sentada. Realizou-se a ancoragem pela técnica de sutura com fio inabsorvível da artéria vertebral na área de conflito neurovascular, obtendo-se uma descompressão satisfatória evitando-se as possíveis complicações relacionadas `a ligadura destes.

RESULTADOS:   O tempo cirúrgico se mostrou bem inferior às comparadas as técnicas habituais. O paciente apresentou

remissão da dor imediatamente. Em acompanhamento ambulatorial, não obteve recidiva total da dor, não necessitando de colocação de Paths ou materiais sintéticos para resolução da compressão.

CONCLUSÃO:   Técnica de descompressão microcirúrgica para tratamento de neuralgia do trigêmio sem a utilização de

materiais sintéticos podem ser importantes para um menor tempo cirúrgico, deixando o procedimento mais barato e acessível para sua realização; além disso, com chance de apresentar menos fibrose, formação de granulomas ou aracnoidites. Esta técnica deve fazer parte do arsenal estratégico dos neurocirurgiões para resolução desse tipo de compressão neurovascular.

Palavras chaves:   Descompressão Cirúrgica, Nervo trigêmio, Neuralgia do trigêmio. Referencias Bibliográficas: 

1. Konovalov AN; Makhmudov UB; Shimanskii VN; Taniashin SV; Otarashvili IA; Pronin IN; Lebedeva MA; Orlova OR; Mingazova LR in Vascular descompression in the trigeminal neuralgia Zh Vopr Neirokhir Im N Burdenko; Sep(3): 3-8, 2008. 2. Miller JP, Acar F, Burchiel KJ in Trigeminal neuralgia: diagnostic and etiologic factures J Neurosurg. Apr; ;67(8):1528, 2009. 3. Civelek E; Cansever T; Imer M; Hepgul K; Barlas O in Trigeminal neuralgia and treatment option Agri; Jul17(3): 19-26, 2005. 4. Pickett GE, Bisnaire D, Fergunson GG in Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy in the treatment of tic doulourex associated with sclerosis.Neurosurgery. Mar; 56(3):537-45, 2005 5. Taha JM, Tew JM Jr in Treatment of trigeminal neuralgia by percutaneous radiofrequency rhizotomy. Neurosurg Clin N Am 1997. Jan; 8(1):31-9

145 ESTRATÉGIAS DE ABORDAGEM CIRÚRGICA DE MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS EM ÁREAS ELOQUENTES. Guilherme Lepski, Marília Grando Sória, Mário Moraes, Marcos Tatagiba. Universitätsklinikum Tübingen, Alemanha Introdução:   Cirurgias de malformações arteriovenosas apresentam alto grau de complexidade e são associadas a altos riscos de morbidade, o que leva muitos autores a preferir o tratamento expectante, radiocirúrgico-radioterápico ou intervencionista-endovascular, principalmente em casos de malformações volumosas ou situadas em áreas eloquentes. O objetivo do presente trabal266

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ho é o de apresentar uma série de 13 casos de malformações em áreas eloquentes tratadas cirurgicamente, discutindo estratégias cirúrgicas possivelmente relevantes para o sucesso cirúrgico.

Materiais e Métodos:   13 pacientes portadores de malformações arteriovenosas situadas próximas à área motora primária ou núcleos da base foram avaliados préoperatoriamente com ressonância magnética funcional, tractografia e angiografia de subtração digital. Intraoperatoriamente realizou-se monitorização eletrofisiológica de potenciais evocados corticais sensitivos e motores, além de estimulação elétrica direta guiada por neuronavegação e tractografia. Angiografia intraoperatória por fluorescência com ICG (indocianino verde) e dopplersonografia auxiliaram a ressecção. O seguimento foi de 1 a 23 meses e o acompanhamento clínico foi feito pela escala de evolução de Glasgow (GOS). Resultados:   Dos 13 pacientes operados (7 com lesões na área central, 4 na ínsula e 2 no tronco, 8 com história de sangra-

mento, sendo desses 3 agudos), 11 apresentaram melhora ou manutenção do quadro clínico, sendo que 8 foram classificados como GOS5 (assimptomáticos ou com déficits menores), dois como GOS4 e dois como GOS3. Dos dois últimos grupos 3 doentes apresentavam hemiparesia em decorrência do sangramento original, que melhorou durante a evolução. Um paciente foi perdido durante o seguimento e não foram observados. Ressecção total foi alcançada em 11 casos. As complicações cirúrgicas foram 1 caso de infecção de pele, um de hidrocefalia e um de afasia sensorial leve.

Conclusões:   Nossos resultados indicam que, baseando-se na avaliação anátomo-funcional pré- e intra-operatória por méto-

dos de neuroimagem e eletrofisiológicos, pode-se atingir um grau adequado de segurança cirúrgica nas lesões situadas em áreas eloqüentes.

Palavras Chave:   Malformações arteriovenosas, cirurgia, área eloqüente.

146 TRATAMENTO DE MENINGIOMAS PETROCLIVAIS PELA VIA RETROSIGMOIDÉIA SUPRAMEATAL Guilherme Lepski, Florian Ebner, Marília Sória, Mário Moraes, Marcos Tatagiba Universitätsklinikum Tübingen, Alemanha Introdução:   Meningiomas petroclivais estão entre os tumores de maior grau de complexidade cirúrgica. Acessos cirúrgicos petroclivais extensos acarretam significativa morbidade perioperatória com vantagens questionáveis quanto ao maior grau de resseção ou evolução clínica mais vantajosa. O objetivo do presente trabalho é reportar a experiência clínica com 23 doentes submetidos à ressecção de meningiomas petroclivais pela via retrosigmoidéia com extensão transpetrosa suprameatal. Materiais e Métodos:   No período de janeiro de 2004 a janeiro de 2009, 42 doentes foram submetidos a cirurgias para

meningiomas do ângulo-ponto-cerebelar pela via retrosigmoidéia com extensão suprameatal sob monitorização eletrofisiológica na Universidade de Tuebingen, Alemanha. Desses, 23 doentes apresentavam meningiomas petroclivais, que foram avaliados retrospectivamente quanto à videodocumentação cirúrgica, RNM pré e pós-operatórias e relatórios clínicos. A extensão da ressecção foi avaliada por meio de RNM 3 meses após a cirurgia. São discutidas evolução clínica e morbidade perioperatória.

Resultados:   A extensão dos tumores variou de clival a esfenopetroclival. Todos os casos foram submetidos a ressecção por via retromastoidéia. Em três casos foi planejada intervenção em dois tempos, com abordagem pterional para ressecção do componente esfeno-orbitário. Ressecção total foi alcançada em 74% dos doentes, subtotal em 26%. Extensão tumoral e grau histológico foram asociados à ressecção incompleta. Complicações pós-operatórias ocorreram em 24% dos doentes, geralmente disfunção temporária de nervos cranianos, principalmente III, IV e VI. Após ligadura da veia petrosa, dois doentes desenvolveral halucinose peduncular e um apresentou hemorragia cerebelar. Não foram observados óbitos. Conclusões:   A via retrosigmoidéia com extensão transpetrosa suprameatal representa opção segura no manejo cirúrgico de meningiomas petroclivais, estando associada a baixa taxa de complicações, as mais graves dessas devidas à ligadura da veia petrosa. Esse acesso permite visualização do ângulo-ponto-cerebelar, clivus e, após extensão suprameatal, ao cavo de Meckel, canal de Dorello e fossa média. Palavras Chave:   Meningioma, base do crânio, cirurgia.

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147 INTEGRAÇÃO FUNCIONAL DE CÉLULAS-TRONCO MESENQUIMAIS ADULTAS NO HIPOCAMPO DE RATOS ADULTOS. Lepski G, Jannes CE, Marie SKN, Teixeira MJT, Tatagiba MS, Nikkhah G Introdução:   Muitas doenças neurológicas impõem graves déficites neurológicos aos pacientes, para os quais não se dispõe de tratamento efetivo. A possibilidade de neurorestauração têm trazido novo alento ao campo, e a integração funcional de células-tronco no cérebro adulto tem se tornado um objetivo primordial. Neste trabalho, procurou-se determinar se células-tronco mesenquimais têm a capacidade de se diferenciarem a neruônios maduros e de gerarem novos circuitos no cérebro hospedeiro. Materiais e métodos:   Células-tronco foram isoladas da medula óssea de ratos Sprague-Dowley adultos e transfectadas com lentivirus para expressão de proteína-verde-fluorescente (GFP); a seguir, foram cultivadas em meio contendo AMPc para indução de fenótipo neuronal. Um suspensão de células foi implantada estereotaxicamente no hipocampo de 30 ratos jovens a 150.000 células por depósito. Três meses após a cirurgia, os animais foram sacrificados por decapitação e os cérebros imediatamente removidos para registro eletrofisiológico por patch clamp guiado por fluorescência. Imunohistoquímica com coloração para MAP2, NeuN e NF200 foi usada para confirmação do fenótipo neuronal. Células co-expressando GFP e NeuN foram contadas por estereologia em todo o hipocampo. Resultados:   As células isoladas foram capazes de se diferenciar in vitro a neurônios maduros (NeuN, MAP2 e NF200positivos). Três meses após o implante, neurônios maduros derivados das células implantadas puderam ser identificados pela co-expressão de GFP e NeuN. Registros eletrofisiológicos nos cortes de hipocampo revelaram atividade neuronal com disparos de potenciais de ação e correntes sinápticas espontâneas inibitórias e excitatórias nas células implantadas, comprovando diferenciação neuronal completa e integração funcional dos mesmos em circuitos locais. Foram contadas 1472 ± 418 células duplamente positivas (NeuN-GFP) no hipocampo. Conclusões:   O presente trabalho é o primeiro relato demonstrando completa diferenciação neuronal com integração functional de células-tronco mesenquimais adultas no cérebro hospedeiro, e representa um passo importante no sentido de se promover regeneração cerebral com células-tronco adultas. Palavras-chave:   células-tronco, transplante, hipocampo.

148 GLIOMAS MALIGNOS EM ÁREAS ELOQÜENTES: UMA NOVA ESTRATÉGIA MULTIMODAL COMBINANDO FLUORESCÊNCIA, TRACTOGRAFIA E MONITORIZAÇÃO INTRA OPERATÓRIA. Nome: Mario Moraes Lima Neto Hospital: Universitätsklinikum Tübingen, Alemanha Introdução:   Vários estudos mostram que ressecção macroscópica total em gliomas malignos tem influência significativa na sobrevida dos pacientes. Entretanto, ressecção total freqüentemente não é possível, pois a interface entre tumor e tecido saudável muitas vezes não é clara, ou porque a lesão situa-se em uma área funcionalmente eloquente. O acido 5-aminolevulínico (5-ALA) tem a capacidade de demonstrar o tecido tumoral por fluorescência durante o ato operatório, aumentando a possibilidade de ressecção total em gliomas de alto grau. Uma desvantagem é o aumento da morbidade operatória associada a manipulação de áreas eloquentes. O objetivo deste estudo é determinar a eficácia da combinação entre 5-ALA, monitorização eletrofisiológica intra-operatória e neuronavegação com tractografia no planejamento cirúrgico de gliomas manignos. Materiais e Métodos:   Dezoito pacientes consecutivos com gliomas malignos em áreas eloquentes foram incluídos neste estudo. No pré-operatório foram realizadas seqüências de ressonância nuclear magnética MPRAGE, fMRI (ressonância magnética funcional) e DTI (tractografia), utilizadas para neuronavegação em ambiente CByon. Todos pacientes receberam 5-ALA 6h antes da cirurgia. A ressecção guiada por fluorescência foi combinada com monitorização eletrofisiológica e estimulação cortical/subcortical para localização das áreas eloquentes corticais e dos tractos motores durante a cirurgia. O grau de ressecção foi determinado por volumetria através de RNM pré e pós-operatória. Resultados:   No total 25 cirurgias foram realizadas em 18 pacientes. Em 24% das cirurgias a ressecção foi abortada devido à identificação de uma área eloquente. Ressecção macroscópica total foi atingida em 64% dos casos com preservação de áreas 268

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eloquentes. Em 2 pacientes houve uma piora de uma hemiparesia já existente e em um paciente houve uma nova hemianopsia homônima após uma segunda ressecção.

Conclusões:   Os resultados acima mostram que a combinação entre monitorização eletrofisiológica, planejamento cirúrgico com tractografia e fluorescência initraoperatória oferecem uma segurança adicional nas cirurgias de gliomas malignos em áreas eloquentes, permitindo maiores graus de ressecção. Palavras Chave:   Glioma, Glioblastoma, Monitorizaçao intraoperatória

149 A IMPORTÂNCIA DA ARTICULAÇÃO COSTOVERTEBRAL COMO ORIENTAÇÃO PARA COLOCAÇÃO DE PARAFUSOS EM ARTRODESES ANTEROLATERAIS Sergio Georgeto, Rogerio Aires, Edilton Oliveira, Bruno Zuccoli, Carlos Zicarelli, Jose Flores, Mauri Raphaelli, Fahd Haddad Serviço De Neurocirugia Da Santa Casa De Londrina Resumo:   A articulação costovertebral não tem sido citada na literatura especializada como referência anatômica de relevância como guia para a instrumentação da coluna torácica anterolateral em todos os seus segmentos. Através da sua experiência cirúrgica com este tipo de instrumentação ao longo dos anos, os autores notaram que este landmark tem estreita relação com a porção dos dois terços anteriores do corpo vertebral sendo, portanto, este conhecimento anatômico de suma importância aos neurocirurgiões que se dedicam à instrumentação ao nível torácico quer seja por via transtorácica e/ou extracavitarias. A confirmação fez-se através do estudo em peças anatômicas em laboratório de microneurocirurgia do referido serviço.

153 HEMORRAGIA BILATERAL DOS NÚCLEOS DA BASE DEVIDO A CHOQUE POR RAIO ELÉTRICO Roberto Alexandre Dezena, Daniel Gonçalves de Souza, Koji Tanaka, Luiz Antonio Araújo Dias, Carlos Umberto Pereira. Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Ribeirão Preto – SP Introdução:   O choque por raio elétrico tem sido causa de um grande número de acidentes com lesões sistêmicas com alta percentagem de óbito. O sistema nervoso central pode ser comprometido, mas seu mecanismo fisiopatológico ainda hoje não está bem elucidado, pois atingem predominantemente estruturas encefálicas profundas, como tálamo e núcleos da base. Relato do caso:   AFS, sexo feminino, 24 anos, trabalhadora rural. Foi atingida por um raio quando trabalhava no corte de cana, o mesmo atingiu o crânio com saída pelo membro inferior direito. Exame neurológico: Coma, escore na escala de coma de Glasgow na admissão 4. Pupilas médio-fixas e respiração tipo Cheyne-Stokes. Tomografia computadorizada do crânio demonstrou hematoma bilateral em núcleos da base. Resultado:   Foi submetida a tratamento conservador. Fez uso de diurético osmótico e anticonvulsivante. Desenvolveu complicações clinicas (pneumonia) sendo tratada e recebeu alta médica hospitalar no 44º dia de internamento em estado vegetativo, sendo acompanhada ambulatorialmente pela neurocirurgia e em tratamento fisioterápico. Conclusão:   Segundo a literatura médica, existem poucos relatos de hemorragia cerebral em núcleos da base devido a choque elétrico por raio. Os autores apresentam um caso, que foi submetida a tratamento clínico e encontra-se em estado vegetativo. Palavras chave:   Raio elétrico. Traumatismo cranioencefálico. Hemorragia núcleos da base.

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154 DIAGNOSTIC AND ENDOVASCULAR TREATMENT OF THE SPINAL EPIDURAL ARTERIOVENOUS FISTULA WITH PERIMEDULLARY DRAINAGE: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE. Delmiro Neves, V; Anxionnat, R, Lebedinski, A; Derele, AL; Amr, AK; Bracard, S. Picard, L. Service of Neuroradiology Diagnostic and Therapeutic – CHU Nancy – France Introduction and objectives:   Epidural arteriovenous fistulas are a rare type of arteriovenous malformations of the spinal cord, usually revealed by chronic ascending myelopathy. If not recognized in time it can lead to severe neurological sequelae. The purpose of this report is to draw attention to a curable cause of severe myelopathy, which must always be remembered, adequately investigated and treated. Material and methods:   We report the case of a man 57-year-old, with a framework of progressive myelopathy second-

ary to a spinal epidural fistula. Initial MRI of spine showed hyper signal and oedema of the thoraco-lumbar spinal cord with abnormal dilated venous network around of the spinal cord, suggesting a vascular malformation. DSA with 3D acquisition and especially the 3D acquisition demonstrated the topography of the fistula. Endovascular treatment was performed, using Onyx 18, with good clinical and radiological results. Based on this case, we reviewed the current medical literature.

Results:   The endovascular treatment achieved radio-anatomical cure and progressive clinical improvement. Follow-up 12 months after treatment showed complete functional recovery, in agreement with the complete disappearance of the changes found on MRI.

Conclusion:   Although rare, epidural arteriovenous fistula with venous drainage perimedular should always be suspected with symptoms of crural paraparesis with chronic installation. In such cases, MRI is inadequate to determine the location of the fistula. The diagnosis is performed with DAS acquisitions in 3D. An increasing number of reports of similar cases have been found in the literature, but few related to endovascular intervention. This may be related to technological progress and therefore a better diagnosis. Keywords:   Spinal Epidural Arteriovenous Fistulae • Myelopathy • Embolisation • Spinal Angiography.

155 Hemangioma cavernoso: relato de caso Miranda,EQ; Silva,LJ; Cavalcante,JE; Miranda;GQ; Mendes,MF; Mafaldo,RG; Franco,CG; Ávila,LP; Batista,NT; Bastos,FA. Hospital Santa Mônica Introdução:   Hemangiomas cavernosos são proliferações benignas congênitas dos vasos sanguíneos, sendo diferenciados dos demais hemangiomas pela formação de grandes canais e espaços vasculares com sangue. Definidos histologicamente como massas bem delimitadas, sem cápsula, e formados por grandes espaços vasculares cavernosos preenchidos de sangue, parcial ou completamente, e separados por uma escassa quantidade de tecido conjuntivo. O caso acima visa mostrar a magnitude da tumoração, o comprometimento vascular e o tempo de permanência da lesão . Materiais e métodos:   E.J.O. , feminino, 30 anos de idade, parda, com tumoração em região fronto temporal direita, desde os 10 anos de idade. A paciente relatou início do tratamento desde aos 10 anos, com a realização de Angiografia Cerebral digital e embolização de vasos relacionados à tumoração, que nos últimos cinco anos cresceu progressivamente atingindo cerca de 12 centímetros. Há três meses realizou outras embolizações em ramos da Artéria carótida externa.. Resultados:   A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico, evoluindo no pós-operatório sem intercorrências, relatando apenas dor no local da incisão cirúrgica. O exame histopatológico revelou tratar-se de um hemangioma cavernoso parcialmente preenchido por material amorfo e inerte, além de reação inflamatória crônica granulomatosa. Conclusão:   A neoformação vascular congênita relatada acima é um caso raro em que a paciente apresentava uma lesão tumoral extensa, sintomática, desde os dez anos de idade, diferente da maioria dos casos publicados pela literatura. Na tentativa de diminuir a irrigação da lesão foram realizadas três sessões de embolização. A paciente encontra-se assintomática e sem lesões neurológicas evidentes.Casos de hemangioma cavernoso extra-axial que atinge o músculo temporal, como no 270

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presente estudo, são raros. Isso mostra a complexidade do quadro relatado, desafiando inicialmente o tratamento para alguns cirurgiões.

Palavras-chave:   hemangioma; angioma; hemangioma cavernoso e tumor extra-axial.

156 HEMATOMA EPIDURAL ESPINHAL ESPONTÂNEO Renato Lavoyer Escudeiro, Edgar Manuel Garcete Fariña, André Carvalho Vargas, Guilherme Brasileiro de Aguiar INTRODUÇÃO:   O hematoma epidural espinhal espontâneo é uma patologia infreqüente, correspondendo a aproxi-

madamente 0,5 % das lesões com efeito de massa na coluna vertebral. É causado principalmente por neoplasias, coagulopatias, terapias anticoagulantes, doença de Paget e malformações vasculares. Sua apresentação clínica é caracterizada por dor intensa aguda, com ou sem sinais de acometimento radicular, na ausência de trauma. O comprometimento sensitivo/motor geralmente se inicia em minutos ou horas, podendo causar paraplegia. Na maioria dos casos o tratamento de escolha é a descompressão cirúrgica imediata.

MATERIAL E MÉTODOS:   paciente masculino, 54 anos, hipertenso e em uso de anticoagulante oral para fibrilação atrial crônica, apresentou episódio de dor torácica com irradiação para dorso que evoluiu em dois dias para paraplegia súbita, além de paresia de membros superiores. Realizou RM de coluna cervico-torácica que demonstrou sinais de hematoma epidural nos níveis de C7-T2. RESULTADOS:   o paciente foi submetido a laminectomia C6-T2 com drenagem do hematoma. No pós-operatório imediato o paciente já apresentava movimentação em membros inferiores. Após o tratamento fisioterápico, o paciente recebeu alta hospitalar com recuperação total da força muscular nos quatro membros.

CONCLUSÕES:   a abordagem neurocirúrgica, com laminectomia descompressiva e drenagem do hematoma, representa uma ótima opção terapêutica favorecendo a recuperação neurológica do paciente.

157 MECANISMO FISIOPATOLÓGICO E INDICAÇÕES ATUAIS DE IMPLANTE DE STENT NO MANEJO DOS ANEURISMAS CERVICAIS E INTRACRANIANOS Tobias Alécio Mattei, Luis Fernando Moura da Silva Junior, André Giacomelli Leal, Murilo Sousa de Meneses, Ricardo Ramina Instituto de Neurologia de Curitiba Introdução:   As primeiras abordagens endovasculares para tratamento de aneurismas cerebrais enfocavam o tratamento com oclusão endossacular (intra-aneurismática) de lesões primárias utilizando balões ou molas. Com o desenvolvimento da tecnologia e advento dos stents, as indicações evoluíram para seu uso na angioplastia de carótida e seu potencial uso no tratamento de aneurismas intracranianos uma vez que estes stents podem servir de bypass orientando um novo fluxo no vaso acometido. Além de facilitar a embolização com molas (que são liberadas através da malha do stent) dos aneurismas de colo largo, alguns estudos demonstram que estes aneurismas podem sofrer trombose espontânea após o implante do stent, embasando a eficácia de um novo tratamento denominado “solo-stenting”. Resultados:   Este trabalho relata os casos de 6 pacientes submetidos a implante de stent isolado para o tratamento de aneurismas cervicais e intracranianos. São expostos detalhes clínicos e radiológicos dos casos bem como feita revisão literária crítica das atuais indicações de tratamento com stent e da fisiopatologia da doença para mostrar seu emprego em diversas patologias endovasculares. PALAVRAS CHAVES:   ANEURISMA INTRACRANIANO, ANEURISMA SACULAR, STENTS.

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158 MANEJO ENDOVASCULAR AGRESSIVO DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO AGUDO COM BASE NO MISMATCH PERFUSÃO-DIFUSÃO Luis Fernando Moura da Silva Junior, Lucas Alves Aurich, Tobias Alécio Mattei, André Giacomelli Leal, Murilo Sousa de Meneses, Ricardo Ramina Instituto de Neurologia de Curitiba Introdução:   Atualmente, o único tratamento para o acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico agudo (até 3 horas após o ictus) aprovado pelo FDA e MS-Brasil, sendo inclusive declarado “padrão-ouro” de tratamento é a administração intravenosa de fator ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rTPA). Porém, pelo tempo limitado, apenas uma pequena parcela dos tratamentos são incluídos nos protocolos da terapia trombolítica intravenosa. Entretanto, com o desenvolvimento de novas drogas trombolíticas, de técnicas endovasculares e com o aprimoramento das indicações para esse tratamento é possível ampliar essa janela de 3 horas, com segurança, aumentando o número de pacientes elegíveis para o tratamento e melhorando o prognóstico dessa doença. Materiais e Métodos:   Os autores relatam um caso de um paciente de 45 anos com AVE isquêmico agudo, por oclusão proximal da artéria cerebral média direita, submetido à trombólise intraarterial e trombectomia mecânica após 24 horas do início dos sintomas baseados no mismatch (perfusão-difusão). O paciente evoluiu com recanalização total do vaso, sem transformação hemorrágica. Clinicamente, tornou-se indepentende, apresentando apenas discreta paresia. Conclusões:   Este caso ilustra que, num grupo seleto de pacientes com oclusão aguda da artéria cerebral média, a janela terapêutica para procedimentos de re-canalização pode ser estendida com segurança e eficácia, para períodos de mais de 6 horas, com base no “mismatch”. Palavras chave:   RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO, TROMBÓLISE TERAPÊUTICA.

159 ANEURISMA PARACLINOIDEO GIGANTE Mário de Nazareth Hermes Júnior , Dinark Conceição Viana Divisão de Neurocirurgia do Hospital Regional Público do Oeste, Santarém-Pará, Brasil. Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará, Belém - Pará, Brasil. Introdução:   Os aneurismas paraclinoideos (APC) constituem um grupo peculiar de aneurismas do segmento intratecal da artéria carótida interna (ACI), delimitados proximalmente pelo anel dural proximal e distalmente até a emergência da artéria comunicante posterior. Apresentam uma incidência de 1,5 a 8% entre todos os aneurismas intracranianos e são considerados gigantes quando maiores que 25mm. Objetivamos descrever a técnica microcirúrgica adotada para exposição e clipagem de um APC gigante. Materiais e Métodos:   Relato de caso. Resultados:   Mulher, 57 anos, apresentou-se com síndrome do oculomotor esquerdo e graduação II de Hunt-Hess. Realizado RMN de crânio (Figura 1) que revelou extensa formação aneurismática (30mm) no segmento paraclinoide da ACI esquerda (Fisher I). Foi submetida à craniotomia pterional esquerda associada à retirada da parede orbitária lateroposterior até o processo clinóide anterior e remoção deste último. Após a abertura dural identificou-se grande aneurisma sacular voltado posterolateralmente ao lobo temporal (Figura 2A). Procedeu-se a dissecção do colo e clipagem parcial, devido ao tamanho, com clipe reto de 11mm, ocluindo-se, finalmente o colo com clipe tipo baioneta de 15mm. Aberto saco aneurismático em dois pontos, confirmando a ausência de fluxo e múltiplos trombos na parede (Figura 2B). A paciente evoluiu satisfatoriamente no pós-operatório, recebendo alta hospitalar após 7 dias, permanecendo com paresia do oculomotor esquerdo. Seguimento após três meses demonstrou regressão significativa do déficit deste nervo. Conclusões:   Os aneurismas da ACI, originados junto da artéria hipofisária superior, crescem no espaço denominado “carotid cave”, e geralmente não atingem tamanho gigante, reforçando a raridade deste achado. O conhecimento da anatomia microcirúrgica das estruturas relacionadas ao segmento paraclinóideo da ACI é fundamental para a dissecação segura e abordagem direta dos APC. Estes, quando de grande tamanho, podem determinar sinais localizatórios e, por vezes, serem confundidos com processos tumorais. São associados à alta morbimortalidade quando não identificados e operados precocemente. 272

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Palavras-chave:   aneurismas paraclinóideos/ paraclinoid aneurysms; gigante/ giant; técnica cirúrgica/ operative technique. Figura 1: RMN de crânio e angiorressonância demonstrando grande aneurisma na projeção da ACI esquerda, simulando tumor paraselar.

  Figura 2: Transoperatório de microcirurgia para clipagem de APC: A) Aspecto pré-clipagem após abertura dural: Aneurisma

paraclinódeo (A) delimitado pelo traçado; artéria carótida interna (ACI); nervo óptico (NO). B) Aspecto final da clipagem após dissecção do colo: Clipe reto de 11 mm (cb11); clipe baioneta de 15 mm (cb15). Observe a abertura do saco aneurismático para confirmar a ausência de fluxo (*).

160 NEURINOMA DA GOTEIRA OLFATÓRIA Mário de Nazareth Hermes Júnior Hospital da Ordem Terceira - PA Introdução:   Os schwannomas da fossa craniana anterior são extremamente raros, uma vez que a sua própria origem é controvérsia, visto que teoricamente deveria derivar das células de schwann, e essas inexistem no sistema nervoso central (SNC), especialmente na goteira olfatória. Até o momento apenas 35 casos foram descritos na literatura mundial. Objetivamos relatar raro caso de schwannoma do nervo olfatório. Materiais e Métodos:   Descrição de caso clínico. Resultados:   R.A.M., feminino, 43 anos, apresentou-se há aproximadamente 6 meses com cefaléia holocraniana intensa e dor retrorbitária. Há 3 meses houve intensificação dos sintomas, desta vez, associando-se a vômitos, anosmia, diminuição da acuidade visual, quemose e protrusão ocular direita. Realizou RMN de crânio que evidenciou grande lesão expansiva ocupando a fossa craniana anterior, invadindo órbita direita e aparentemente projetando-se da goteira olfatória (Figura 1). Foi submetida a intervenção microcirúrgica através de craniotomia bicoronal e ressecção completa da lesão (Figura 2). Imuno-histoquímica J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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do espécime cirúrgico revelou tratar-se de um schwannoma olfatório. A paciente evoluiu satisfatoriamente no pós-operatório, recebendo alta hospitalar após 10 dias da intervenção. Seguimento após 4 semanas demonstrou regressão completa dos sintomas exceto pela permanecia da anosmia.

Conclusões:   Apesar de raros, estes neurinomas devem fazer parte do diagnóstico diferencial dos tumores extra-axiais da fossa anterior, como meningiomas e gliomas desta topografia. Várias são as teorias que especulam a origem desses tumores entre as quais a proliferação de focos ectópicos de células de schwann no SNC. As manifestações variam desde estigmas de disfunção do olfatório, como apresentado, até hipertensão intracraniana. A ressecção completa da neoplasia está associada à cura e confere excelente prognóstico aos pacientes. Palavras-chave:   Schwannoma/Schwannoma, Nervo olfatório/ Olfactory nerve

Figura 1: RMN de crânio evidenciando grande lesão de aspecto heterogêneo na fossa craniana anterior expandindo-se para órbita direita.

Figura 2: Aspecto intra-operatório do tumor que se projetava da goteira olfatória (seta).

161 ENCEFALOCELE ESPÚRIA PÓS-TRAUMÁTICA Mário de Nazareth Hermes Júnior , Dinark Conceição Viana Hospital da Ordem Terceira – Belém, Pará, Brasil. Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará. Introdução:   O traumatismo crânioencefálico (TCE) por arma branca é um importante mecanismo de trauma freqüente nas regiões norte e nordeste do país. Está associado a altas taxas de complicações pós-operatórias e seqüelas tardias. Entre aquelas, a pseudoencefalocele é uma rara condição, e corresponde a herniação de tecido cerebral ou meninges além dos limites do calvário por fraturas dos ossos da calota ou dano dural. Objetivamos relatar um caso de TCE complicado com pseudoencefalocele. Materiais e Métodos:   Descrição de caso clínico. Resultados: Homem, M.S.B., 30 anos, sofreu agressão física por arma branca levando a extenso ferimento temporoparietal esquerdo com fratura, afundamento parietal e laceração cerebral. Foi submetido à redução cirúrgica em outro serviço de neurocirurgia. Evoluiu, aproximadamente um mês após, com febre, cefaléia, torpor, disfasia e sinais meningeos. Apresentava ferida cicatricial no couro cabeludo com fístula liquórica e drenagem de secreção purulenta concomitante. TC de crânio evidenciava ausência de partes do osso temporoparietal esquerdo associado à herniação e extensa lesão hipodensa em lobo temporo-parietocciptal ipsilateral (Figura 1). Após 10 dias de antibioticoterapia houve involução para fístula contida pulsátil sendo, então submetido à intervenção cirúrgica. Após incisão temporoparietal sobre cicatriz da lesão traumática identificou-se hérnia de tecido cerebral (Figura 2A) através de abertura dural (pseudoencefalocele). Procedeu-se a ampliação da craniectomia, ressecção do tecido herniado e enxertia dural com gálea aponeurótica (figura 2B). 274

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Alterado o esquema antibiótico, evoluiu com melhora progressiva do estado geral, recebendo alta hospitalar após quatro semanas de internação, apresentando leve disfasia.

Conclusões:   O manejo cirúrgico da pseudoencefalocele fundamenta-se em corrigir o defeito cranial implicado na herniação, quando possível, prevenindo a recrudescência desta e a perda de liquor. O tecido cerebral prolapsado é estrangulado e não funcionante, podendo ser seguramente ressecado sem disfunção residual. Casos associados a trauma ou cirurgias prévias apresentam alta morbimortalidade em função de complicações associadas. Palavras-chave:   trauma cranioencefálico/head injury; pseudoencefalocele/pseudoencephalocele

Figura 1: TC de crânio: Herniação de tecido cerebral (seta) e ausência de partes ósseas nesta topografia (vide texto).

Figura 2: (A) Intra-operatório: Hérnia de tecido cerebral através de abertura dural (seta). (B) Aspecto após enxerto dural com gálea.

162 PSEUDOENCEFALOCELE IATROGÊNICA EM CRIANÇA Mário de Nazareth Hermes Júnior,Dinark Conceição Viana,Giselle da Silva Mello Hospital: Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) Introdução:   A encefalocele corresponde à protrusão de tecido cerebral ou meninges através de um defeito ósseo ou dural. Pode resultar de vários processos adquiridos, incluindo infecção, trauma, dano cirúrgico e neoplasias. Entretanto, uma incomum e polêmica causa, se deve a iatrogenia de ação que se caracteriza pelo ato médico imprudente ou imperito, levando a conseqüências desastrosas. Objetivamos relatar o caso de criança que desenvolveu uma pseudoencefalocele provocada por imperícia médica. Materiais e Métodos:   Descrição de caso clínico. Resultados:   Lactente, masculino, 8 meses, apresentou quadro de otite média secretora complicada com mastoidite neces-

sitando ser submetido a mastoidectomia. Após 20 dias do procedimento apresentou deiscência de sutura e drenagem de secreção purulenta pela ferida operatória. TC de crânio evidenciou efusão subdural em região frontoparietal esquerda. Foi imediatamente submetido à trepanação e drenagem da coleção. Recebeu alta hospitalar melhorado, entretanto após 14 dias desta intervenção o paciente evolui com queda do estado geral, vômitos e pequeno abaulamento na área operada, identificado como pneumoencefalo, necessitando ser novamente internado. Durante a condução do caso o pediatra responsável optou por puncionar a ferida operatória ocasionando uma encefalocele espúria, com liquorréia e parcialmente recoberta por pele, ratificada por nova TC (Figuras 1 e 2). Assim, foi realizada craniectomia frontal esquerda com redução do tecido cerebral herniado, resolução da fístula liquórica e fechamento dural com enxertia de gálea aponeurótica. Evoluiu sem défictis neurológicos após 6 meses de seguimento.

Conclusões:   O médico deve ter como objetivo na sua rotina de trabalho, além do adequado atendimento ao seu paciente, a prevenção das doenças iatrogênicas. É importante estar alerta quanto aos procedimentos terapêuticos, executado com técnica adequada e, sempre que possível, seguir as normas das sociedades médicas credenciadas e, sobretudo de dedicar-se integralmente ao ato médico, impedindo desvios de atenção. Por fim, considerar a omissão tão danosa quanto a ação mal indicada.

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163 IMPLEMENTAÇÃO DO TREINAMENTO DA INSTRUMENTAÇÃO DA COLUNA TÓRACOLOMBAR COM PARAFUSOS PEDICULARES NA RESIDÊNCIA MEDICA: ESTUDO ANATÔMICO E IMAGENOLÓGICO DA ACURÁCIA DA TÉCNICA “FREE-HANDS” Tobias Alécio Mattei, Luis Fernando Moura da Silva Junior, Lucas Alves Aurich, Jerônimo Buzetti Milano, Murilo Sousa de Meneses, Ricardo Ramina Instituto de Neurologia de Curitiba Introdução:   Os parafusos pediculares são atualmente amplamente usados nas cirurgias de estabilização da coluna tóracolombar. Os estudos realizados nas últimas décadas detalhando a complexa morfometria bem como a anatomia tridimensional dos pedículos proporcionaram a emergência da chamada técnica “Free-Hands” para implante de parafusos pediculares baseada exclusivamente em parametros anatômicos. Entretanto, os riscos associados ao mau-posicionamento de tais implantes, principalmente na coluna torácica (tais como lesão vascular, compressão medular ou lesão radicular) têm levado alguns grupos a preconizar a necessidade do uso de técnicas adjuvantes em todos os casos. Por outro lado a melhora na acurácia da técnica adquirida com o treinamento repetitivo e incessante tem estimulado a criação de modelos experimentais para treinamento prático dos neurocirurgiões em formação, bem como um esforço para incorporação de tais modelos na rotina dos programas de residência médica. Tais iniciativas, entretanto, requerem um esforço conjunto, bem como acordos de cooperação multidisciplinar entre aqueles responsáveis pelos serviços de neurocirurgia, departamentos de anatomia, unidades de neurorradiologia, bem como o apoio das empresas responsáveis pelo fornecimento de material especializado para cirurgias de coluna. Métodos e Resultados:   Neste trabalho os autores apresentam os resultados preliminares de uma iniciativa bem-sucedida

de nosso serviço em tal direção. Dois espécimes anatômicos os quais foram inicialmente submetidos à fixação da coluna tóracolombar com parafusos pediculares (T5 a S1), foram em uma segunda etapa avaliados através cortes finos de tomografia computadorizada e finalmente submetidos à descompressão do canal medular, visando avaliar a posição dos parafusos em relação aos pedículos, bem como estruturas adjacentes, e consequentemente determinar a acurácia da técnica “Free-Hands” empregada.

Conclusões:   O modelo experimental proposto contribuiu com a melhoria da acurácia da técnica “Free-Hands” para instrumentação da coluna tóraco-lombar, mostrando-se de grande valia para o treinamento prático dos neurocirurgiões em formação.

PALAVRAS CHAVES:   INSTRUMENTAÇÃO VERTEBRAL, TÉCNICA OPERATÓRIA, RESIDÊNCIA MÉDICA

165 CORPECTOMIA VIA POSTERIOR EM TUMORES VERTEBRAIS: DESCRIÇÃO DA TÉCNICA COM CASO ILUSTRATIVO. BASTOS, D. S., CASTRO, G. L., SIMAS, L.L.M., COMUNELLO, J.,, CORREIA, A., MORAIS, A.L., MORAIS, R.L. INSTITUIÇÃO DE ORIGEM: Hospital Erasto Gaertner – Curitiba INTRODUÇÃO:   Os tumores vertebrais são cada vez mais prevalentes devido a melhora no tratamento dos tumores

primários, o que possibilita os pacientes terem uma maior sobrevida e com isso a uma probabilidade maior de desenvolver metástase vertebral. Objetivamos descrever todos os passos para a realização de corpectomia vertebral utilizando apenas acesso via anterior, com extensa ilustração.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Descrição da técnica cirúrgica, baseado nos casos operados em um hospital oncológico, com diversas ilustrações para melhor entendimento da técnica.

RESULTADOS:   Ilustração ampla que permite entender com clareza os passos a serem seguidos neste tipo de tratamento. CONCLUSÃO:   A técnica de corpectomia via posterior é uma técnica amplamente utilizada em nosso serviço, com resulta-

dos satisfatórios, com baixo tempo de cirurgia, menos morbidade comparado com outras técnicas descritas, devendo ser utilizada em casos selecionados.

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166 “OUTSIDE iMRI”: UMA SOLUÇÃO PRÁTICA, SEGURA E DE BAIXO CUSTO PARA IMPLEMENTAÇÃO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTRAOPERATÓRIA NO TRATAMENTO DOS GLIOMAS LUCAS ALVES AURICH Instituto de Neurologia de Curitiba Introdução:   O uso da Ressonância Magnética Intra-operatória (iMRI) têm-se mostrado uma importante ferramenta tecnológica no tratamento dos gliomas. Embora tal equipamento já figure como parte integrante de alguns centros cirúrgicos ao redor do mundo, o custo para sua implementação é demonstrado extremamente alto (em torno de U$ 3,000,000.00), de modo que sua viabilidade econômica têm sido questionada. Visando resolver tal impasse o Instituto de Neurologia de Curitiba (INC) juntamente com o Centro de Radiologia (CETAC) desenvolveu uma solução prática, segura e econômica, a qual denominamos de “Outside_iMRI” (em oposição à convencional “Inside_iMRI”, na qual o aparelho localiza-se dentro do Centro Cirúrgico). Materiais e Métodos:   Os autores realizaram uma análise retrospectiva da experiência do serviço com a denominada “Outside_iMRI” através da revisão de prontuários médicos, anotações pré-operatórias, imagens pré, intra e pós-operatórias e relatórios cirúrgicos de cada caso no período de agosto de 2005 a fevereiro de 2008. No referido período 22 pacientes portadores de gliomas cerebrais foram submetidos ao chamado “Outside_iMRI”. Neste protocolo, após ressecção ampla da lesão guiada por neuronavegação, e, após cuidados específicos com a cicatriz cirúrgica, o paciente é conduzido ao aparelho de MRI de alta resolução (GE 1.5 Tesla) localizado no piso inferior. Resultados:   Em 8 dos 22 pacientes, optou-se por ampliação da ressecção tumoral. O tempo médio para realização de tal protocolo (incluindo proteção da cicatriz cirúrgica, transporte de ida e retorno, atualização das imagens de neuronavegação e nova antissepsia) foi de 25 minutos. Não houve nenhuma complicação cirúrgica, anestésica ou infecciosa na série analisada. Conclusões:   Apesar do elevado custo associado à implementação de um aparelho de Ressonância Magnética de alta resolução dentro do Centro Cirúrgico (Inside_iMRI), o protocolo da “Outside_iMRI” por nós proposto, têm permitido, a um custo de um exame de rotina (cerca de R$850,00), a realização de exames intra-operatórios com uma taxa nula de complicações cirúrgicas, anestésicas e infecciosas. KEYWORDS:   RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA, GLIOMA, NEUROCIRURGIA

167 ABSCESSO CEREBRAL ASSOCIADO A SARCOMA DE FACE Nome: rodrigo Leite de Morais Hospital: hospital Erasto Gaertner INTRODUÇÃO:   O abscesso cerebral é uma infecção focal que inicia-se quando organismos são inoculados no parên-

quima cerebral, geralmente de um sítio distante do SNC. Existem 3 mecanismos de formação, via hematogênica, pós-trauma ou neurocirurgia e através de extensão local. A mortalidade varia de 10 a 80%. Objetivo de relatar o caso de um paciente com sarcoma de face e abscesso cerebral.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Paciente masculino, 37 anos, em tratamento por sarcoma de face com extensão para órbita e seios da face, admitido com extensa lesão na face com proptose e lesão ulcerada em órbita esquerda, apresentando cefaléia, vômitos, agitação e confusão mental. Ressonância Magnética evidenciando extensa lesão de face e outra bilobulada frontal esquerda, encapsulada, captante de contraste periférico, com edema cerebral importante, desvio de linha média, com componente cístico no seu interior. Realizada a tentativa de drenagem estereotáxica da lesão, porém, devido a espessura da cápsula não se conseguiu o objetivo da cirurgia, sendo então o paciente submetido a uma craniotomia e ressecção das lesões, confirmando a suspeita de abscesso cerebral.

RESULTADOS:   O paciente foi submetido a tratamento antibiótico, porém evoluiu a óbito devido a evolução da doença de base.

CONCLUSÃO:   Sarcomas de face são lesões malignas, bastante agressivas e devido à sua extensão para os seios da face e base de crânio podem dar origem a abscessos cerebrais por contigüidade.

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168 Revisão de literatura sobre utilização de rt-pa para tratamento de hemorragias intraventriculares. Rui Ney Santana Jr, Edgar Manuel Garcete Fariña, Jaques Dieter Bayerl, Caroline Souza Sokoloski, Jose Wesley Reis, Luiz Roberto Aguiar. Hospital Universitário Cajuru, Curitiba PR BRASIL INTRODUÇÃO:   As causas mais comuns de hemorragias intraventriculares são extensão das hemorragias intracranianas

hipertensivas, ruptura de aneurisma ou malformação, trauma e hemorragias neonatais. As hemorragias intraventriculares classicamente tratadas por cirurgia e por abordagem endoscópica vêm dando espaço para agentes trombolíticos utilizados com o objetivo de acelerar a lise dos coágulos, prevenir obstrução dos cateteres e ajudar a controlar a pressão intracraniana. Este estudo é uma revisão sobre a abordagem com o rt-pa.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Foram levantados dados nas bases literárias, avaliando prós, contras e o que vem sendo feito na terapia por trombólise.

RESULTADOS:   Diversos estudos apontam recuperação mais rápida do paciente, redução mais eficaz da pressão intracrani-

ana e velocidade otimizada na lise dos coágulos, através da derivação ventricular externa como via para a infusão de rt-pa, porém não existem estudos adequados, randomizados, controlados até o momento.

CONCLUSÕES:   Revisões sistemáticas na literatura sugerem que este tratamento pode acelerar a recuperação de uma

hemorragia intraventricular, mas nenhuma conclusão pode ser aceita considerando sobrevida e prognostico ou qual o risco deste tratamento para as hemorragias intracranianas.

169 TRATAMENTO ENDOVASCULAR PARA AS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CEREBRAIS D Lara, LJ Haas; LRGO de Mello, VHT Boer, CIC Bernardes, OC Freitas, MR Lang. Serviço de Neurocirurgia Hospital Santa Isabel – Blumenau – SC Introdução:   As fístulas arteriovenosas (FAV) são lesões incomuns, constituindo 15 % de todas as malformações cerebrovasculares. O diagnóstico clínico desta entidade constitui um verdadeiro desafio. Este trabalho tem como objetivo demonstrar nova forma de tratamento deste tipo de lesão pouco freqüente. Materiais e Métodos:   Foi realizada análise retrospectiva de pacientes com fístulas arteriovenosas diagnosticados por angiografia e tratados por terapia endovascular no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel entre janeiro 2006 e janeiro de 2009. A revisão centrou-se na avaliação da apresentação clínica, idade, sexo, localização da lesão, material utilizado e número de sessões para tratamento e etiologia relacionada a trauma. Resultados:   Foram tratados 17 casos, sendo doze pacientes do sexo masculino (70,55%) e população com média de idade de 39 anos (7-72). Sete fístulas foram de origem traumática (41,17%). Em relação à topografia, nove lesões eram carótido cavernosas, duas frontais bilaterais, duas tentoriais, além daquelas de corpo caloso, seio petroso, ângulo ponto-cerebelar e um caso de fístula vértebro jugular. Em doze casos foi obtida oclusão total e em cinco oclusão parcial da lesão na primeira sessão de embolização. NCBA foi utilizado em 47% dos pacientes, enquanto que em 29,4% optou-se pelo uso de coils, em 11,76% ONIX e nos demais por método combinado. Quatro pacientes necessitaram de duas sessões de embolização. Conclusão:   O tratamento endovascular para as FAV cerebrais constitui-se na técnica de escolha para estas patologias, com baixa morbi mortalidade, mesmo com os avanços das refinadas técnicas microcirúrgicas. Palavras Chaves:   Fístula arteriovenosa, endovascular, fístula dural.

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170 MONITORIZAÇÃO DE ÁREAS ELOQUENTES COM ESTIMULAÇÃO CORTICAL TRANSOPERATÓRIA Resumo: Luis Fernando Moura da Silva Junior, Lucas Alves Aurich, Tobias Alécio Mattei, Maurício Coelho Neto, Ricardo Ramina Instituto de Neurologia de Curitiba Objetivo:   Avaliar a eficácia da monitorização cortical transoperatória como método para orientação na ressecção de lesões expansivas em áreas cerebrais eloquentes ou vizinhas a estas. Métodos:   Foram estudados os pacientes de 28 procedimentos de ressecção de lesões expansivas neoplásicas ou infecciosas localizadas em áreas eloquentes ou vizinhas a estas (giros frontais superior e médio e giro pós-central) com monitorização por estimulação cortical transoperatória, no período de junho de 2004 a fevereiro de 2007. Foram registrados em ficha-protocolo dados referentes a déficits motores prévios ao procedimento, resposta durante a monitorização, déficits no pós-operatório imediato e após 3 meses. Resultados:   Onze (39,2%) pacientes apresentavam déficit neurológico pré-operatório. Sete (25%) pacientes apresentaram déficit pós-operatório imediato, mas em 3 meses, apenas 3 (10,7%) ainda persistiam com déficit. Em relação ao pré-operatório, 17 (60,7%) pacientes permaneceram sem déficit, 1 (3,6%) manteve o mesmo déficit, 2 (7,1%) tiveram piora de déficit, 7 (25%) tiveram melhora do déficit e 1 (3,6%) teve novo déficit (relacionado a isquemia) na avaliação comparativa após 3 meses. Em 10 casos (35,7%), foi observada resposta positiva à estimulação (evidenciando área eloquente). Em apenas 1 caso (3,6%), o paciente apresentou resposta positiva a estimulação e apresentou déficit pós-operatório (hemiplegia braquial direita), porém, na avaliação após 3 meses, o paciente apresentava importante recuperação funcional. Apenas 1 (3,6%) paciente com resposta negativa apresentou novo déficit após 3 meses, (relacionado a isquemia e não a falha da monitorização). Conclusões:   A monitorização cortical transoperatória é um método eficaz para orientação na ressecção de lesões expansivas em áreas cerebrais eloquentes ou vizinhas a estas. Quando há resposta positiva, ainda que o paciente apresente déficit neurológico no pós-operatório imediato, observa-se evolução favorável, com recuperação funcional progressiva nas avaliações subsequentes. Portanto, a monitorização torna-se ferramenta indispensável para a realização de procedimentos neurocirúrgicos nessas áreas, reduzindo risco de déficits relacionados ao procedimento. PALAVRA CHAVE:   MONITORIZAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA.

171 ESTENOSE DE CARÓTIDA: ANGIOPLASTIA X ENDARTERECTOMIA Caroline Sokoloski, Rui Nei de Araújo Santana Júnior, Edgar Manuel Garcete Farina, Turadj Fredrick Sahihi Pezeshk, Jaques Dieter Bayerl, Luiz Roberto Aguiar Hospital Universitário Cajuru, Curitiba PR BRASIL INTRODUÇÃO:   A endarterectomia de carótida é estabelecida como um método eficaz, amplamente estudado, para

redução do risco de acidente vascular encefálico (AVE) em pacientes com estenose carotídea. Porém, em determinados casos com alto risco de complicações peri e pós-operatórias (doenças coronarianas, pulmonares, renais, hipertensão sistólica, arritmias, estenose de bifurcação carotídea ou de carótida contralateral) a angioplastia de carótida, com ou sem colocação de stent, tem sido avaliada como uma alternativa terapêutica. Diversos estudos comparam a eficácia das duas técnicas.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Foram levantados estudos randomizados multicêntricos, que avaliavam comparativamente a endarterectomia e angioplastia.

RESULTADOS:   Não houve diferença estatística relevante comparando-se os dois métodos para as taxas de AVE ou morte

um mês após o procedimento. Demonstrou-se, porém, uma redução significativa de infarto do miocárdio e lesões de nervos cranianos com a angioplastia. Disparidades foram observadas quanto aos resultados sobre as taxas de re-estenose após um ano, bem como risco de eventos isquêmicos a longo prazo.

CONCLUSÕES:   Os diversos estudos existentes são heterogêneos quanto ao número de pacientes avaliados, critérios de

inclusão, sintomatologia e técnicas. Por isso, comparações diretas entre os dois métodos de tratamento para estenose carotídea são limitadas por questões metodológicas, como pequenas dimensões amostrais e variações de tecnologia empregada e experiên-

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cia do operador. Portanto, são necessárias maiores pesquisas para elaboração de protocolos definitivos de tratamento de estenose de carótida.

Palavras-chave:   Estenose das Carótidas; Endarterectomia; Angioplastia.

172 SCHWANOMA MALIGNO EM REGIÃO CERVICAL – RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA. Rodrigo Leite de Morais Hospital Erasto Gaertner INTRODUÇÃO:   Schwanoma maligno é um sarcoma raro localizado principalmente em região de tronco ou extremidades;

sendo ainda mais raro em cabeça e pescoço. Nessas localizações, o quinto par craniano é geralmente acometido, podendo também se desenvolver no plexo braquial, cadeia simpática e em outros pares cranianos. Nos poucos casos já relatados há correlação do schwanoma maligno com neurofibromatose. Como o desenvolvimento em região de pescoço é raro, este relato de caso tem como objetivo descrever um caso de paciente com schawnoma maligno localizado ao nível da coluna cervical.

MATERIAIS E MÉTODOS:   É descrito o caso de um paciente masculino, 42 anos, com queixa inicial de parestesia de evolução progressiva, afetando membro superior direito e membros inferiores, com dificuldade de deambular, evoluindo para tetraparesia no intervalo de um mês. Os exames de imagem revelaram tumor paravertebral direito comprimindo e desviando a medula espinhal ao nível de C7. O tumor foi removido por laminectomia, artrodese de coluna e radioterapia no pós-operatório. Laudo do exame anatomo-patológico diagnosticou schwanoma maligno. Após seis anos houve recidiva lesional exigindo novo procedimento cirúrgico. Porém, após cinco meses o paciente apresentou piora do quadro neurológico, progredindo para tetraparesia, com detecção de extensa lesão tumoral cérvico-torácica e metástase pulmonar, sendo indicado tratamento suportivo devido a piora importante das condições clínicas.

RESULTADOS:   O paciente apresentou 6 anos de boa evolução clínica até apresentar recidiva local e posterior metástase pumonar.

CONCLUSÃO:   Apesar de raros, os schwanomas podem ser malignos, determinando um pior prognóstico, uma vez que apresentam mais frequentemente recidiva local e metástase à distancia.

174 ADENOMAS HIPOFISÁRIOS: FUNÇÃO ENDÓCRINA, TÉCNICA CIRÚRGICA E MORBIDADE Lara, D.; Mello, L.R.G.O.; Boer, V.H.T.; Bernardes,C.I.C.;Haas, L.J.; Freitas, O.C.; Lang, M.R. Hospital Santa Isabel, Universidade Regional de Blumenau, Blumenau - SC Introdução:   Adenomas hipofisários correspondem a dez por cento dos tumores intracranianos e se apresentam por distúrbio endocrinológico ou efeito de massa, com evolução lenta. Os autores apresentam casos consecutivos de um único serviço, comentando morbi-mortalidade, técnica cirúrgica e eventos operatórios. Materiais e métodos:   Realizada análise retrospectiva de 122 casos de adenomas de hipófise, observando-se variáveis: idade, sexo, sintomas, classificação radiológica, técnica cirúrgica, histologia, complicações cirúrgicas e re-operação. Resultados:   Na população estudada houve predomínio do sexo feminino (61%), sendo a média geral de idade de 42,2 anos (15 – 72 anos). À admissão, os sintomas mais freqüentes foram cefaléia (39,35%), amenorréia (26,3%) e as queixas visuais (23,77%). Cerca de 54% dos adenomas se apresentaram funcionantes, sendo 55,5% destes prolactinomas, seguidos dos adenomas produtores de GH (25,9%), adenomas corticotróficos (11%) e gonadotróficos (11%). Dezessete por cento eram microadenomas, 46,23% adenomas expansivos e 31,18% lesões invasivas. Cinco apresentaram apoplexia hipofisária. O acesso cirúrgico utilizado foi sublabial em 68,14%, nasoseptoesfenoidal em 17,77% e craniotomia em 14,07% dos casos. As principais complicações encontradas foram diabetes Insípido (7,6%), fístula liquórica (5,93%), meningite (3,38%) e aneurisma traumático de carótida (0,85). Treze por cento dos pacientes necessitaram reoperação por razões variadas. O acesso cirúrgico não interferiu nos resultados e houve dificuldade em acompanhar a evolução hormonal no pós-operatório. 280

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Conclusão:   A maioria dos casos era de prolactinomas, a cefaléia predominou nos sintomas, o acesso mais freqüente foi trans-esfenoidal sublabial e não interferiu nos resultados. A complicação mais freqüente foi o diabetes insípido. Palavras-chave:   adenoma; hipófise; diabetes insípido.

175 MÚLTIPLOS TUMORES DE ESCALPE COM INVASÃO INTRACRANIA: EXÉRESE E RECONSTRUÇÃO COM RETALHO MIOCUTÂNEO DE MÚSCULO GRANDE DORSAL Rodrigo Leite de Morais Hospital Erasto Gaertner INTRODUÇÃO:   Os tumores acometendo o escalpe apresentam crescimento lento e caráter pouco invasor. Entretanto,

quando subestimados ou não tratados adequadamente podem atingir grandes proporções. O objetivo deste trabalho é descrever o tratamento realizado em um paciente com lesão de escalpe, com invasão e destruição craniana, invasão da dura-máter e comprometimento cerebral.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Paciente masculino, 54 anos, com lesões em couro cabeludo frontal, ulcerada e infectada que destruía a calota craniana, invadia a dura-máter, obstruía terço anterior do seio sagital superior e apresentava massa que comprimia os lobos frontais. Além disso apresentava lesões em ambas orelhas. O paciente foi submetido à ressecção ampla e agressiva, cujo anátomo-patológico evidenciou carcinoma espinocelular invasor na região frontal e orelha direita e carcinoma basocelular em regiõa auricular esquerda. Após a ressecção cirúrgica foi realizado reconstrução imeditata com enxerto de fáscia lata, costelas e retalho microcirúrgico de músculo grande dorsal.

RESULTADOS:   Paciente apresentou melhora clínica e estética. CONCLUSÃO:   Carcinoma de escalpe com acometimento intracraniano é uma condição extremamente grave. O trata-

mento é multidisciplinar, devendo sempre visar uma ressecção completa com reconstrução do defeito da forma mais fisiológica e estética possível.

176 MIÍASE INTRACRANIANA RELACIONADA A CARCINOMA DE PELE INVASOR – RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA. Rodrigo Leite de Morais Hospital Erasto Gaertner INTRODUÇÃO:   A miíase intracraniana corresponde a uma condição extremamente rara, associados, em sua maioria, à

existência de portas de entrada próximas ao couro cabeludo. Tal situação é importante, uma vez que potenciais complicações irreversíveis podem surgir rapidamente, com evolução para óbito. As estratégias terapêuticas são utilizadas empiricamente, não havendo medidas específicas para o quadro. O objetivo é relatar um raro caso de miíase intracraniana, com revisão da literatura.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Relato de um paciente de 85 anos, com neoplasias recorrentes de pele e evolução com

lesões em couro cabeludo. O paciente foi admitido em mal estado geral, apresentando larvas em ferida do couro cabeludo com extensão intracraniana. Foi submetido à craniectomia com retirada de grande quantidade de larvas, que se encontravam em sua grande maioria no espaço extradural e algumas no espaço subdural e intraparenquimatoso. A calota craniana apresentava características de osteomielite e as meninges com aspecto infeccioso. Após a cirurgia, permaneceu em tratamento antibiótico orientado pela cultura da ferida. Apesar do tratamento, o paciente não apresentou melhora clínica e evoluiu a óbito no vigésimo dia após início do tratamento.

RESULTADOS:   Paciente evoluiu a óbito devido à infecção do sistema nervoso central e miíase intracraniana relacionada a carcinoma invasor de pele.

CONCLUSÃO:   A miíase intracraniana permanece como uma condição muito rara, porém grave. Tal situação reflete a so-

matória de um histórico repleto de intercorrências com destaque às precárias condições de higiene da ferida inicial. Além disso, o tratamento ainda é bastante controverso, havendo utilização de antibióticos em casos publicados, associados à remoção cirúrgica das larvas. Destaca-se ainda o mau prognóstico, com grandes taxas de óbito após período variável de terapêutica intensiva.

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177 METÁSTASE CEREBRAL DE OSTEOSSARCOMA: RELATO DE 2 CASOS E REVISÃO DE LITERATURA. Rodrigo Leite de Morais Hospital Erasto Gaertner INTRODUÇÃO:   A metástase cerebral é um evento incomum na história natural dos sarcomas. O aumento da prevalência

desse evento tem sido atribuído a evolução terapêutica do osteossarcoma, reduzindo as reincidências locais, porém, desse modo, aumentando a sobrevida e conseqüentemente a possibilidade de metástase cerebral. A finalidade é relatar dois casos de metástase cerebrais com foco primário de osteossarcoma, que foram submetidos a tratamento cirúrgico.

MATERIAIS E MÉTODOS:   O primeiro caso é de uma paciente 19 anos, operada de osteossarcoma de tíbia que sub-

metida a quimioterapia neoadjuvante e posterior amputação do membro inferior esquerdo. Decorridos 4 meses a paciente iniciou com cefaléia e vômitos, cuja investigação evidenciou lesão expansiva fronto-parietal direita com hipertensão intracraniana. A paciente foi submetida a procedimento cirúrgico, com ressecção total da lesão e anátomo-patológico revelando ser secundário ao osteossarcoma. A paciente permanece em acompanhamento ambulatorial e assintomática. O segundo caso, trata-se de uma paciente de 16 anos, com osteossarcoma de calcâneo, submetida a ressecção local da doença e quimioterapia, evoluindo com quadro de hemiparesia e rebaixamento do nível de consciência, cujos exames de imagem mostraram extensa metástase frontal, a qual foi ressecada totalmente. Paciente evoluiu a óbito após 3 anos com metástases em coluna, pulmões e nova lesão em região para-selar.

RESULTADOS:   O tratamento cirúrgico dessas lesões foi importante para melhora do quadro neurológico, possibilitando uma sobrevida maior do que a esperada para as metástases cerebrais.

CONCLUSÃO:   Metástases cerebrais de sarcomas são raras. Pacientes com sintomas neurológicos, entretanto, devem ser

apropriadamente investigados. A revisão da literatura indica a ressecção cirúrgica de metástases cerebrais únicas, devendo cada caso ser individualizado, o que pode contribuir para melhora da qualidade de vida do paciente e uma maior sobrevida.

178 ANÁLISE DO TRATAMENTO PARA AS ESTENOSES INTRA E EXTRACRANIANAS. D Lara, LJ Haas; LRGO de Mello, VHT Bôer, CIC Bernardes, OC Freitas, MR Lang. Serviço de Neurocirurgia Hospital Santa Isabel – Blumenau – SC Introdução:   A doença aterosclerótica cerebral é responsável por cerca de 30% dos casos dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. Esses eventos isquêmicos são, na sua maioria, conseqüentes de embolia cerebral decorrente de alteração da biologia da placa aterosclerótica. Materiais e métodos:   realizada análise retrospectiva de 260 casos consecutivos de estenose aterosclerótica em serviço de Neurocirurgia, submetidos a angioplastia com stent e filtro de proteção cerebral, de novembro de 2005 a março de 2009, observando-se as variáveis: idade, sexo, sintomas de apresentação, grau e localização da estenose, eventos e complicações cirúrgicas. Resultados:   Cinqüenta e oito por cento da amostra era do sexo masculino, com média geral de idade 64,5 anos (18 – 88). Cerca de 72% dos pacientes eram sintomáticos ao diagnóstico, sendo que 60,2% destes apresentaram acidente vascular cerebral isquêmico, 15,3% acidentes isquêmicos transitórios e 10,6% vertigem persistente. Os vasos da circulação anterior foram responsáveis pela estenose em 75,5% dos casos, discreto predomínio na artéria carótida interna esquerda (54,6%). Nítida prevalência de estenose na artéria vertebral esquerda (62,4%), quando da circulação posterior. Houve dois casos de dissecção espontânea das artérias carótidas. Oitenta e sete por cento dos pacientes apresentavam estenose crítica. Em dois pacientes houve migração de trombo após a angioplastia, com resolução total através de angioplastia química e uma paciente foi a óbito por oclusão tardia do stent. Conclusão:   O tratamento endovascular vem constituindo-se um tratamento seguro e eficaz para o acidente vascular cerebral isquêmico com índice de morbi-mortalidade de três por cento neste estudo. Palavras-chave:   acidente cerebral vascular; angioplastia; doenças das artérias carótidas. 282

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179 METÁSTASE CRANIANA GIGANTE DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. Rodrigo Leite de Morais Hospital Erasto Gaertner INTRODUÇÃO:   O adenocarcinoma de próstata é a forma mais comum de câncer em homens e é a segunda maior causa

de morte por câncer; sendo tipicamente uma doença de homens com mais de 50 anos. Cinqüenta e quatro por cento de todos os cânceres de próstata metastatizam, sendo que as mais comuns são as metástases ósseas, onde o acometimento do esqueleto axial ocorre em alta freqüência em pacientes com doença avançada provocando significativa morbidade e mortalidade. O cérebro é também um sítio comum de metástases, mas o envolvimento dos ossos do crânio, é extremamente raro. A maioria dos casos reportados indica que esse tipo de metástase, apresenta-se como lesões microscópicas, sendo geralmente achados de autópsia. O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso raro de adenocarcinoma metastático craniano, gigante e revisão da literatura.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Relato de caso de um paciente com 53 anos com diagnóstico primário de adenocarcinoma

prostático, apresentando-se com extensa massa fibroelástica de aproximadamente 12 centímetros de diâmetro em região parietooccipital direita, com confirmação histopatológica compatível com o sitio primário prostático. O paciente havia previamente sido submetido a radioterapia craniana, porém apresentou crescimento tumoral. Foi submetido a tratamento cirúrgico com ressecção total da lesão, evoluindo sem lesões neurológicas.

RESULTADOS:   Com 6 meses de seguimento pós-operatório o paciente encontra-se assintomático e sem recidiva da lesão. CONCLUSÃO:   Apesar de raras, as lesões metastáticas cranianas de adenocarcinoma de próstata podem atingir grandes dimensões, que devem ser tratadas cirurgicamente como neste caso ilustrado.

180 ANÁLISE DE 132 CASOS DE MEDULOBLASTOMAS TRATADOS EM HOSPITAL ONCOLÓGICO CREMA, K.P. MAGGI, G.B., MOREIRA, M.T.F., ROMEIRO, P., BASTOS, D.S., CASTRO, G. L., CORREIA, A., MORAIS, A.L., MORAIS, R.L. INTRODUÇÃO:   Meduloblastomas são os tumores malignos cerebrais mais comuns na infância. A sobrevida em 5 anos

em média é de 50 a 80% após cirurgia e radioterapia. Objetivamos fazer uma revisão ampla da literatura e análise epidemiológica dos casos tratados neste serviço para comparação.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Foi feita revisão amplas da literatura, com base nos artigos publicados na pubmed e revisados os dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes atendidos em um hospital oncológico.

RESULTADOS:   Dos 132 pacientes avaliados, 69,7% eram do sexo masculino e 30,3% do feminino. A média das idades

encontradas foi de 15,8 anos, sendo a máxima de 57 e a mínima de 1 ano. Os sinais e sintomas mais prevalentes foram cefaléia, vômitos e ataxia.

CONCLUSÃO:   A análise da literatura mostrou benefício e avanço no tratamento dos meduloblastomas, utilizando o tratamento cirúrgico, radioterápico e quimioterápico. Os dados clínicos epidemiológicos encontrados na casuística apresentada estão de acordo com os da literatura.

182 ASTROCITOMA GRAU II INFANTIL NA REGIÃO TALÂMICA CONSIDERADO CURADO APÓS BIÓPSIA E RADIOTERAPIA. RODRIGO Leite de Morais Hospital Erasto Gaertner J Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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INTRODUÇÃO:   Os astrocitomas são tumores mais comumente observados em adultos, tendo sobrevida de aproximada-

mente 5 anos. Sua evolução clínica é altamente variável e não reflete as características histológicas. Na infância, estudos indicam maior freqüência do astrocitoma de grau I. Ainda não há um consenso quanto ao tipo de tratamento.

MATERIAIS E MÉTODOS:   Relatamos o caso de uma paciente de 5 anos de idade que apresentou hemiparesia direita e cefaléia matinal, acompanhada de náuseas esporádicas, cujos exames demonstraram tumor talâmico. Realizou-se biópsia estereotáxica, cujo anatomopatológico comprovou o diagnóstico de astrocitoma grau II. O paciente foi tratado com radioterapia, apresentando boa evolução neurológica e exames de imagem de controle sem evidência de tumor residual, com 16 anos de seguimento.

RESULTADOS:   O paciente encontra-se há 16 anos em seguimento sem recidiva tumoral. CONCLUSÃO:   Diante da incerteza da evolução dos astrocitomas grau II e pela falta de evidências científicas do melhor tratamento é necessário que novos estudos sejam realizados.

185 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO ESPONTÂNEO EM PACIENTE JOVEM – RELATO DE CASO Caroline Souza Sokoloski, André Ricardo Steindorff Malheiros, Juliana Antunes da Silva, Carlos Alberto Mattozo Hospital Universitário Cajuru, Curitiba-Pr INTRODUÇÃO:   relatar um caso incomum de hemorragia subdural em paciente jovem e discutir a etiologia, patogênese manifestações clinicas, exames de imagem e prognostico deste tipo de patologia.

MATERIAIS E MÉTODOS:   caso de um paciente do sexo masculino, 15 anos, internado pelo pronto socorro do

Hospital com cefaléia holocraniana súbita progressiva com quatro dias de evolução, sem melhora com sintomáticos. Internado e submetido a tomografia de crânio seriada e Arteriografia cerebral, com diagnostico de hematoma subdural agudo de convexidade direita de tratamento conservador.

RESULTADOS:   tomografia de crânio de admissão com hematoma sudural agudo em convexidade direita laminar, com arteriografia cerebral sem alterações. Exames repetidos com 10 dias de evolução após piora clinica com aumento discreto do hematoma ( tomografia de crânio )e trombose do terço proximal do seio sagital superior ( arteriografia cerebral ).

CONCLUSÕES:   O hematoma sudural agudo espontâneo mostra-se como uma patologia incomum, podendo ser causada por distúrbios de coagulação, discrasia sanguinea, trauma, neoplasias, malformações arteriovenosas.O prognostico e variado, dependendo basicamente da causa de origem.

PALAVRAS-CHAVE:   Acute subdural hematoma; outcome; trauma.

190 TERAPIA ADJUVANTE EM GLIOMAS MALIGNOS: ANÁLISE CRÍTICA Lara, D.; Mello, L.R.G.O.; Boer, V.H.T.; Bernardes,C.I.C.;Haas, L.J.; Freitas, O.C.; Lang, M.R. Hospital Santa Isabel, Universidade Regional de Blumenau, Blumenau - SC INTRODUÇÃO:   Variáveis como idade, extensão de ressecção e terapia adjuvante são consistentemente ligadas a bom re-

sultado em gliomas malignos. Poucas séries nacionais comentam a percentagem de pacientes incluídos e os protocolos da terapia adjuvante. Os autores apresentam casuística de gliomas malignos analisados no que se refere a idade, topografia, sobrevida, tipo de ressecção e características da terapia adjuvante.

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MATERIAS E MÉTODOS:   Analisados 188 casos de gliomas malignos tratados cirurgicamente no Hospital Santa Isa-

bel, Blumenau. As variáveis observadas foram idade, sexo, topografia, grau de ressecção, dados de sobrevida e terapia adjuvante, coletadas através de busca em arquivos e seguimento com pacientes e familiares.

RESULTADOS:   A população estudada possui média etária de 53,3 anos com predomínio do sexo masculino (59,3% dos

casos). As lesões localizaram-se preferencialmente no lobo temporal (39%), seguidas por lesões frontais (23%) e parietais (11%). Apenas 1% das lesões localizava-se na fossa posterior. Ressecção radical foi obtida em 47% dos casos, parcial em 46%, biopsia em 7%. A sobrevida global foi de 78% no primeiro mês após a cirurgia e de 28% após doze meses. Cerca de 30% de pacientes acima de 65 anos faleceu no primeiro mês por complicações. Ao correlacionar-se a idade, houve diferença estatística (p=00,1), com sobrevida de 53,8% após doze meses dentre os pacientes menores de quarenta anos e apenas 6,25% entre maiores de sessenta e cinco anos. A maioria foi GBM e apenas 76% dos pacientes obteve acesso ao tratamento adjuvante com radioterapia, que se mostrou estreitamente relacionado à qualidade e extensão da sobrevida. Somente casos mais recentes seguiram protocolo adequado de quimioterapia.

CONCLUSÕES:   Considerando a dificuldade de acesso a protocolos adequados de tratamento adjuvante, em especial a quimioterapia, a idade e a extensão de ressecção exerceram influência importante nos resultados da presente casuística.

Palavras-chave:   glioma, neurocirurgia, sobrevida.

193 ANEURISMAS DA CIRCULAÇÃO ANTERIOR: TRATAMENTO E RESULTADOS LARA,D; HAAS,LJ.; MELLO,LRGO; BOER,VHT; BERNARDES,CIC; FREITAS,OC; LANG,MR Serviço de Neurocirurgia Hospital Santa Isabel – Blumenau – SC Introdução:   os aneurismas cerebrais são uma entidade clínica bastante relevante, com apresentação sintomática acometendo adultos em idade produtiva. A evolução dos exames de imagem permitiu grande mudança na identificação desta patologia, possibilitando diagnóstico precoce e reduzindo o impacto sócio-econômico à população. O objetivo deste trabalho foi avaliar casuística de aneurismas que acometem a circulação cerebral anterior, demonstrando a técnica de tratamento endovascular. Materias e métodos:   foi realizada análise retrospectiva de 316 casos consecutivos de aneurismas acometendo a circulação cerebral anterior, no período de dezembro de 2005 a dezembro de 2008. Foram analisados: idade, sexo, classificação de HuntHess e Fisher à admissão, tamanho do aneurisma, e evolução dos pacientes após o tratamento.

Resultados:   a média geral de idade foi de 52 anos (18 – 74a), com predomínio do sexo feminino (61,7%). Houve distribuição mais uniforme entre Hunt-Hess I (17,14%), II (28,57%) e III (11,42%). Setenta por cento se apresentaram com aneurismas rotos (n=221) e trinta por cento (n = 95) incidentais. Houve predomínio de aneurismas pequenos (84,8%). O índice de morbi-mortalidade foi de 31,5%, com 5,7% de óbito e taxa de recanalização de 9%. Conclusão:   Os resultados desta série asseguram o tratamento endovascular como uma opção segura e efetiva para o tratamento de aneurismas cerebrais, demonstrando estabilidade no seguimento morfológico a médio prazo. Palavras Chaves:   aneurismas, endovascular, circulação anterior.

194 PLANEJAMENTO E LOCALIZAÇÃO GUIADA POR IMAGEM DOS SEIOS TRANSVERSO E SIGMÓIDE NA CRANIOTOMIA LATERAL SUBOCCIPITAL Erasmo Barros da Silva Jr, Lucas Alves Aurich, Luis Fernando Moura da Silva Jr, André Giacomelli Leal, Ricardo Ramina. Instituto de Neurologia de Curitiba Introdução:   A craniotomia suboccipital lateral ou craniotomia retrossigmóidea é a abordagem de escolha para acesso ao ângulo ponto-cerebelar no tratamento de conflitos neurovasculares ou ressecção de schwannomas vestibulares e outras lesões expansivas da região. Nesta série são reportados 30 casos de craniotomias suboccipitais laterais com planejamento cirúrgico utiJ Bras Neurocirurg 20 (2): 192-300, 2009

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lizando os seios transverso e sigmóide como referências guiadas por imagem, com o objetivo de evitar exposições desnecessárias dos seios, que aumentaria os riscos do procedimento.

Materiais e Métodos:   De março a novembro de 2008, foram estudados 30 pacientes submetidos a craniotomia suboccipital lateral para ressecção de tumores do APC ou tratamento cirúrgico de conflitos neurovasculares. Realizou-se sequência de ressonância magnética (1,5T) em T1 FSPGR FATSAT com administração de contraste endovenoso de gadolínio para todos os pacientes, antes do procedimento, para planejamento pré-operatório. A junção sigmóide-transversa foi usada como ponto de referência para orientar a craniotomia. A localização do astério foi comparada com a posição da junção sigmóide-transversa. Resultados:   Estudados 19 casos de schwannomas vestibulares, 5 meningiomas petroclivais, 1 cisto epidermóide, 4 neuralgias trigeminais e 1 caso de espasmo hemifacial. Em todos os casos a neuronavegação mostrou a localização correta dos seios transverso e sigmóide, sua junção, bem como veias emissárias. Em nenhum caso houve falha da neuronavegação. O astério estava sobre a transição sigmóide-transversa em 9 dos 30 casos. Em 1 caso, o paciente apresentou trombose de seio assintomática relacionada a laceração do seio sigmóide durante a craniotomia. Conclusões:   O uso do planejamento cirúrgico e a localização dos seios venosos por neuronavegação na craniotomia retrossigmóide evitou exposição desnecessária dessas estruturas. O astério é menos preciso que a localização da transição sigmóidetransversa por neuronavegação como ponto de referência para a craniotomia.

Palavras chaves:   BASE DO CRÂNIO, CRANIOTOMIA, NEURONAVEGAÇÃO

195 OCLUSÃO ESPONTANEA DE ANEURISMA GIGANTE DE ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR – RELATO DE CASO Guilherme Brasileiro de Aguiar, Mauro Suzuki, Eduardo Alcântara, Maurício Jory, Mario Luiz Conti, José Carlos Veiga Autores: Guilherme Brasileiro de Aguiar, Mauro Suzuki, Eduardo Alcântara, Maurício Jory, Mario Luiz Conti, José Carlos Veiga. Disciplina de Neurocirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Introdução:   A trombose parcial de aneurismas gigantes é um fenômeno relativamente comum. A trombose total é um fenômeno infrequente e está associada a oclusão do seu vaso portador. Pode ocorrer de maneira assintomática ou evoluir com sintomas compressivos ou isquêmicos, cujas características radiológicas podem sugerir a presença de processo expansivo neoplásico. Relatamos o caso de um paciente com trombose total e espontânea de um aneurisma gigante de artéria cerebral posterior (ACP) e discutimos os principais aspectos clínicos e radiológicos. Materiais e Métodos:  Paciente do sexo masculino, com 17 anos, apresentou-se com queixa de turvação visual, cefaléia constante e 3 episódios de crise convulsiva. A avaliação por campimetria mostrou hemianopsia homônima à direita. A Tomografia Computadorizada de Crânio mostrou lesão hiperdensa em localização adjacente à da ACP esquerda. A Ressonância Magnética Encefálica mostrou uma lesão com sinal heterogêneo, sugerindo um aneurisma gigante parcialmente trombosado, no segmento P2 da ACP esquerda. Resultado:   Realizou angiografia cerebral para confirmação diagnóstica e possível tratamento endovascular da lesão, que mostrou oclusão da ACP esquerda, a partir do seu segmento P2, sem opacificação do aneurisma. Conclusão:   A trombose completa e espontânea de aneurismas gigantes intracranianos é infrequente. Costuma estar associada a oclusão do vaso portador. Os principais diagnósticos diferenciais são neoplasias, fenômenos isquêmicos e epilepsia. Palavras-Chaves:   aneurisma intracraniano, trombose espontânea, aneurisma gigante.

196 TÁTICAS E INDICAÇÕES RARAS EM ENDOSCOPIA CRANIANA Lara, D.; Mello, L.R.G.O.; Boer, V.H.T.; Bernardes,C.I.C.;Haas, L.J. Hospital Santa Isabel, Universidade Regional de Blumenau, Blumenau - SC 286

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Introdução:   A endoscopia se tornou importante instrumento para tratamento de hidrocefalia a outras doenças intracranianas. Baseados em limitada experiência, os autores estudaram a casuística descrevendo dificuldades técnicas em casos de hidrocefalia, cistos e malformação de desenvolvimento do SNC. Material e Métodos:   Aspectos técnicos da casuística de endoscopia craniana no Hospital Santa Isabel são descritos. Resultados:   São apresentados vídeos rápidos de algumas dificuldades técnicas para perfuração da membrana infundibular em ventriculostomias para hidrocefalia, conforme a espessura da parede, descrevendo dois casos. A seguir apresenta-se sugestões para o manuseio do cisticerco dentro do terceiro ventrículo. Aspectos técnicos da ressecção de cisto colóide em dois casos de cistos de terceiro ventrículo são comentados em vídeo. Finaliza-se a apresentação com a descrição de endoscopia assistindo craniotomia fronto basal para correção de meningocele esfenoetmoidal. Conclusões:   A curva de aprendizado em neuroendoscopia, após longa experiência com neurocirurgia geral, melhora os resultados e auxilia na solução de problemas técnicos transoperatórios. Palavras-chave:   neurocirurgia, endoscopia, hidrocefalia.

197 ESTUDO RETROSPECTIVO DE CARACTERIZAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS A PROFILAXIA ANTICONVULSIVANTE APÓS NEUROCIRURGIA PARA TRAUMATISMO Ezir Araújo Lima Junior, Hildo R. Cirne de Azevedo Filho, Paulo Thadeu Brainer de Queiroz Lima Hospital da Restauração – Recife - Pernambuco Introdução:   A crise epiléptica no período de recuperação da cirurgia neurológica, por vasoespasmos sintomáticos ou lesões corticais, pode causar novo sofrimento cerebral. Se a instituição da terapêutica preventiva com anticonvulsivantes pode conferir beneficio na recuperação do paciente, os FAE apresentam um efeito terapêutico limitado, com reconhecido efeito tóxico, podendo retardar a recuperação do paciente. Comparar as características pré-operatórias, pós-operatórias e de seguimento por 12 a 24 meses de pacientes submetidos à neurocirurgia por traumatismo crânio-encefálico, segundo profilaxia anticonvulsivante. Materiais e Métodos:   Procedeu-se a estudo retrospectivo, tipo série de casos, com base em dados secundários obtidos em prontuário de 301 pacientes submetidos a neurocirurgia, entre 2006 a 2008, comparando-se o grupo de 79 (26,1%) pacientes sem uso de anticonvulsivantes no pré-operatório a 223, submetidos a hidantal (57%) ou fenobarbital (16,9%). Os dados foram organizados com o programa EPI-INFO, versão 6.04d, e analisados com o programa SPSS, versão 13.0. Além da utilização de parâmetros da Estatística Descritiva, na análise inferencial, empregaram-se os testes de Qui quadrado, t de Student ou de MannWhitney eANOVA, todos em nível de significância de 0,05, unicaudal, à direita. Resultados: Os 301 pacientes caracterizaram-se por predomínio do gênero masculino (93,4%), idade média de 41,3±1,3 anos, vítimas de trauma frontal e parietal (46.7%), à esquerda (53,3%), superficial (76,5%), por agressão (53%). Da comparação entre os grupos, constatou-se que aquele em uso de anticonvulsivante mais frequentemente apresentava trauma abdominal (p

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