sumário resumo - TCU [PDF]

SUMÁRIO RESUMO ________________________________________________________________________ 4 I - INTRODUÇÃO _________________________________________________________________ 6 1. Antecedentes e características_________________________________________________ 6 1.1 1.2

Antecedentes do trabalho ____________________________________________________________ 6 Visão geral e características do objeto da auditoria______________________________________ 7

2. Objeto e escopo da auditoria _________________________________________________ 14 2.1 Legislação e estrutura do objeto da auditoria – A comissão nacional e os comitês estaduais e municipais de mortalidade materna ________________________________________________________ 14

2.2

Escopo – Problema de auditoria e questões de auditoria ________________________ 18

3.

Estratégia metodológica____________________________________________________ 18

4. Limitações __________________________________________________________________ 24

II - ESTUDOS DE CASO __________________________________________________________ 25 1. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Paraná ___________ 25 2. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Rio Grande do Sul 36 3. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Mato Grosso do Sul 44 4. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado de Minas Gerais _____ 50 5. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Ceará ___________ 55 6. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Maranhão________ 64 7. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Amapá __________ 68 8. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Tocantins________ 71 9. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna em outros Estados ____________ 75 9.1 9.2

Estado do Rio de Janeiro ____________________________________________________________ 75 Tratamento dos questionários________________________________________________________ 75

III - INDICADORES DE DESEMPENHO IDENTIFICADOS____________________________ 78 IV - COMENTÁRIOS DO GESTOR _________________________________________________ 81 V. CONCLUSÃO ________________________________________________________________ 86 VI - PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO __________________________________________ 91 GLOSSÁRIO ____________________________________________________________________ 95 LISTA DE SIGLAS _______________________________________________________________ 97 LISTA DE GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS ______________________________________ 98 BIBLIOGRAFIA _________________________________________________________________ 99

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

RESUMO Trata-se de relatório de auditoria de natureza operacional - ANOp, tendo como tema Monitoramento e prevenção da mortalidade materna. A auditoria integra o terceiro ano do Projeto de Cooperação TCU – Reino Unido para desenvolvimento de técnicas de ANOp. A Organização Mundial da Saúde estima que 585 mil mulheres morram, a cada ano, em conseqüência de complicações ligadas à gravidez, parto ou puerpério. No Brasil, estimase que o número anual de mortes varie entre 3 e 5 mil, sendo os números exatos desconhecidos. A Organização Mundial da Saúde - OMS considera ideal um coeficiente de mortalidade materna de 10 mortes por 100.000 nascidos vivos, e aceitável, de até 20 mortes por 100.000 nascidos vivos. No Brasil, os números oficiais indicam um coeficiente de 51,6 mortes por 100.000 nascidos vivos. Em função do sub-registro, esse número é subestimado. As fontes consultadas concordam que o coeficiente oficial deve ser multiplicado por um fator de correção de, no mínimo, duas vezes, o que elevaria o coeficiente para 103,2 / 100.000 N.V.1, ou dez vezes o valor ideal. Mesmo nas regiões mais desenvolvidas do país, não se registram coeficientes inferiores a 60 / 100.000 N.V. A estratégia mais conhecida para o monitoramento da mortalidade materna é a implantação de comitês de mortalidade materna. Em nosso país, o Estado do Paraná é apontado como a experiência mais positiva de atuação desses comitês. Considerando que o acesso aos serviços de saúde e a proteção à maternidade e gestação são direitos constitucionais, a auditoria se propôs a avaliar a atuação das áreas técnicas do Ministério da Saúde - MS, bem como da comissão nacional e dos comitês estaduais e municipais de mortalidade materna, na garantia desses direitos. De acordo com as normas do Sistema Único de Saúde, as atividades de prevenção à mortalidade materna devem ser custeadas com a parte fixa do Piso de Atenção Básica, e as ações de vigilância epidemiológica – entre as quais o monitoramento da mortalidade materna – com a parte variável. Os trabalhos de campo consistiram em visitas a sete Estados, além de pesquisa encaminhada a uma amostra aleatória de municípios e entrevistas com especialistas. Foram visitadas instituições de saúde consideradas referência na área de atendimento à saúde materna, com o objetivo de identificar boas práticas passíveis de serem disseminadas. Constatou-se que os comitês não se encontram em funcionamento em diversos Estados e na maioria dos municípios. Quanto à eqüidade, temos que a grande maioria das vítimas enquadra-se no conceito de alto risco social – baixa renda e baixa escolaridade. Concluiu-se pela necessidade de trabalho conjunto dos comitês e dos serviços de vigilância epidemiológica; de territorialização do atendimento à saúde, a partir das unidades 1

Nascidos vivos.

Mortalidade_Materna.doc

4

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

básicas de saúde; e pela importância dos programas de saúde da família e de agentes comunitários de saúde, com adoção de cuidados básicos no pré-natal. Será proposta a adoção de indicadores de desempenho, com a fixação de prazo para que o Ministério da Saúde estabeleça metas a serem alcançadas. Espera-se o aumento da notificação das mortes maternas e a melhoria na qualidade da prevenção. Esses benefícios não são economicamente mensuráveis, neste momento.

Mortalidade_Materna.doc

5

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

I - INTRODUÇÃO 1.

Antecedentes e características

1.1

Antecedentes do trabalho

Esta auditoria faz parte do terceiro ano do Projeto de Cooperação Técnica TCU – Reino Unido para Desenvolvimento de Técnicas de Auditoria Operacional, nas áreas de educação, saúde e meio ambiente. O projeto conta com o apoio do Department for International Development do Reino Unido – DFID, e com a participação da empresa britânica KPMG, contratada pelo DFID para prestar serviços de consultoria ao Tribunal. O projeto tem entre seus objetivos o aperfeiçoamento de métodos e técnicas na área da auditoria de natureza operacional, por meio do treinamento de servidores do TCU e da realização de auditorias piloto. O Plano Especial de Auditoria de Natureza Operacional para 2000 foi aprovado pelo Plenário do Tribunal de Contas da União em Sessão Extraordinária de caráter reservado realizada em 26/07/2000, sendo relator o Exmº Sr. Ministro Humberto Guimarães Souto (Decisão nº 584/2000, Ata nº 29/2000, TC nº 009.527/2000-2). A escolha das áreas a serem auditadas foi conduzida pelas equipes designadas pela Portaria Segecex nº 18, de 23/05/2000, buscando-se identificar temas nos quais a ação do Tribunal pudesse contribuir para reduzir os níveis de desigualdade social e aperfeiçoar o desempenho da ação governamental. Havia sido selecionado, inicialmente, o tema Atendimento à maternidade e infância de baixa renda nos hospitais públicos federais de Porto Alegre/RS. Motivou essa escolha a existência, em Porto Alegre, de uma grande rede de hospitais públicos federais, responsáveis por parcela significativa da assistência médica posta à disposição de sua população, especialmente a de baixa renda. O Relatório de Levantamento de Auditoria, datado de 18/08/2000, em função de dados obtidos junto ao Ministério da Saúde e levando em consideração a orientação dos consultores, propôs que a auditoria fosse focada na assistência à saúde materna, com ênfase nos problemas específicos do monitoramento e prevenção da mortalidade materna. Sem abandonar o tema inicialmente sugerido, foi proposta a ampliação de seu escopo geográfico, de modo a permitir a avaliação, em nível nacional, das ações desenvolvidas pela Área Técnica da Saúde da Mulher do Ministério da Saúde com vistas ao monitoramento e prevenção da mortalidade materna, identificando-se boas práticas a serem disseminadas e situações desfavoráveis passíveis de recomendações. Contribuiu também para a mudança proposta a instauração, na Câmara dos Deputados, de Comissão Parlamentar de Inquérito destinada a investigar a incidência da mortalidade materna no Brasil, doravante denominada CPI da Mortalidade Materna, cuja primeira reunião foi realizada no dia 27/04/2000. No entendimento da equipe, a instauração

Mortalidade_Materna.doc

6

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

da CPI demonstraria a relevância da área e seu interesse para o Congresso Nacional e, por conseguinte, para a sociedade brasileira como um todo. O planejamento proposto, após despacho favorável da Sra . Secretária da 4a. Secretaria de Controle Externo, em 30/08/2000, foi aprovado pelo Exmo. Sr. Ministro-Relator Walton Alencar Rodrigues conforme despacho datado de 31/08/2000. Na mesma data, foi emitida a Portaria nº 36, da Sra. Secretária-Geral de Controle Externo, designando a equipe encarregada da execução dos trabalhos.

1.2

Visão geral e características do objeto da auditoria

"Um milhão de vítimas por ano." Este foi o tema do Primeiro Congresso Mundial da Mortalidade Materna, realizado em Marrakesh, no Marrocos, em março de 1997 2. A Organização Mundial da Saúde, ao invés de um milhão, estima que aproximadamente 585 mil mulheres morram, a cada ano, em função de complicações ligadas à gravidez ou ao puerpério, 99% das quais nos países em desenvolvimento 3. Os números reais são desconhecidos, mas está-se diante de uma tragédia quase totalmente evitável: as mesmas fontes indicam que até 98% dessas mortes poderiam ser evitadas, se todas as mulheres tivessem acesso a atenção à saúde semelhante à dos países mais desenvolvidos. Segundo o Dr. Hiroshi Nakajima, Diretor-Geral da OMS, "... um investimento tão pequeno quanto US$ 3 por pessoa poderia prevenir a grande parte das mortes e das seqüelas nessas mães e nesses recém nascidos."4 A mortalidade materna é um importante indicador da realidade social de um país e da qualidade da atenção à saúde de sua população. A OPAS e a OMS consideram ideal um coeficiente 5 de mortalidade materna de, no máximo, 10 óbitos por 100.000 nascidos vivos; baixo um coeficiente de mortalidade materna inferior a 20 óbitos por 100.000 nascidos vivos; médio um coeficiente entre 20 e 49; alto um coeficiente entre 50 e 149 e muito alto um coeficiente superior a 150. O coeficiente de mortalidade materna dos países em desenvolvimento, considerados conjuntamente (América Latina, África e Ásia, exceto Japão e Coréia do Sul), atinge 480 óbitos por 100.000 nascidos vivos; a média da Europa (incluindo os países da antiga União Soviética), América do Norte, Japão, Coréia do Sul, Austrália e Nova Zelândia é de 27 óbitos por 100.000 nascidos vivos, ou quase 20 vezes menor.6 Em comunicação datada de 15/08/2000, o Prof. Ruy Laurenti, da Faculdade de Saúde Pública da USP, afirmou que, em países de bom nível de saúde, esses valores raramente 2

Organizado pela The World Society of Labor and Delivery. Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna. Brasília, 1994. Citado por Sérgio Hoffmeister Martins-Costa. 5 O uso dos termos taxa ou coeficiente de mortalidade materna está consagrado na literatura especializada nacional e em documentos do Ministério da Saúde. O titular da Secretaria de Políticas de Saúde esclareceu que o termo mais adequado seria razão de mortalidade materna porque, para se utilizar da nomenclatura coeficiente, o número de óbitos maternos deveria ser comparado com o de gestações e não com o de nascidos vivos. O indicador utilizado na prática é uma aproximação que segue entendimento internacional. 6 Citado por Sérgio Hoffmeister Martins-Costa. 3 4

Mortalidade_Materna.doc

7

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

ultrapassam 8 ou, no máximo, 10 óbitos por 100.000 nascidos vivos, podendo chegar a 3 ou 4 nos mais desenvolvidos. No continente americano, calcula-se que 28 mil mulheres percam a vida, a cada ano, por complicações da gestação, parto e puerpério, sendo que 27.400 mortes (98% do total) poderiam ter sido evitadas se as condições de vida e de atenção à saúde fossem semelhantes às dos países desenvolvidos. Gráfico 01

MÉDIA DA MORTALIDADE MATERNA: NO MUNDO, NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO, E NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS Mortes Maternas : 100.000 NV

500 480 430 250

50

27 Mundo

Países em desenvolvimento

Países desenvolvidos

Fonte: World Health Day, 1998. Maternal Mortality, WHO.

A disparidade entre países ricos e pobres fica evidente ao compararmos os coeficientes de mortalidade materna do Canadá e dos Estados Unidos, onde ocorrem respectivamente 4 e 8 óbitos por 100.000 nascidos vivos, e em países mais pobres, como Bolívia, Peru e Paraguai, com valores de 390, 300 e 270 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Alguns países latino-americanos, no entanto, tais como Chile, Cuba, Costa Rica e Uruguai, apresentam coeficientes de mortalidade materna próximos ou inferiores a 30, demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da determinação política de garantir a saúde da população.7 Como comparação, menciona-se que os coeficientes de mortalidade materna da Argentina e do México situam-se em um patamar intermediário (44 e 48 óbitos por 100.000 nascidos vivos, respectivamente).8 A América Latina está longe de ser o continente com os mais elevados índices de mortalidade. Na África, por exemplo, foram registrados coeficientes da ordem de 2.360

7

Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna. Brasília, 1994; VIOLA, Regina Coeli. Situação epidemiológica da mortalidade materna no Brasil e Comitês Estaduais de Morte Materna, trabalho apresentado no Seminário dos Dez Anos do Comitê de Mortalidade Materna no Paraná, Curitiba, 1999. 8 Safe Motherhood / WHO / World Bank. Health around the world. 1998 (mencionado por Sérgio Hoffmeister Martins-Costa).

Mortalidade_Materna.doc

8

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

mortes por 100.000 nascidos vivos, em Gâmbia, e superiores a 6.000 mortes por 100.000 nascidos vivos em áreas rurais do Zaire (atual Congo) e da Costa do Marfim. 9 Quadro 01

INDICADORES DE MORTALIDADE EM ALGUNS PAÍSES DA AMÉRICA LATINA Países

Mort. Infantil Por 1000 NV

Mort. Perinatal Por 1000 NV

Mort. Materna Por 100.000 NV

Argentina

21

30

44

Bolívia

59

55

390

Brasil

40

45

114

Chile

13

15

25

México

23

40

48

Uruguai

17

25

19

Safe Motherhood- WHO- World Bank. Health Around the World, 1998 Http:intranet.paho.org setembro,1998.

.

Tão importante quanto o valor absoluto do índice é a sua evolução ao longo do tempo. Nos Estados Unidos, o coeficiente de mortalidade materna foi reduzido de 376, em 1940, para 7,8 em 1992 (98%), havendo informações confiáveis de que, na década de 30, o coeficiente chegava a 670 mortes por 100.000 nascidos vivos. Evolução similar ocorreu na Inglaterra, onde o índice foi reduzido de 440, em 1935, para 8,0, em 1985 (98%). Também na América Latina ocorreram reduções significativas: a Costa Rica reduziu seu coeficiente de 212, em 1955, para 30, em 1994 (86%), e Cuba, de 70, em 1970, para 21,6, em 1997 (69%). 10 Nos Estados Unidos, credita-se a redução da mortalidade materna, ao longo de cinco décadas, à universalização dos bancos de sangue e dos antibióticos, à hospitalização no atendimento ao parto e à residência médica em obstetrícia e anestesia, tendo sido verificada uma queda acentuada entre as décadas de 1940 e 1960. Após essa data, a redução foi mais lenta, tendo-se, no entanto, verificado uma redução de 21,5, em 1970, para 9,2, em 1980.11 A redução em Cuba e Costa Rica, por sua vez, não teria sido alcançada por meio de procedimentos ou equipamentos sofisticados, mas com investimentos na educação da 9

SUNDARI, T. K. The untold story: How the health care systems in developing countries contribute to maternal mortality. International Journal of Health Services, Vol. 22, Number 3, pg. 513-528, 1992. 10 SOARES, Hélvio B. e outros. Os Riscos da Mortalidade Materna no Paraná 1989-1998. Curitiba, 1999. 11 MARTINS-COSTA, Sérgio Hoffmeister.

Mortalidade_Materna.doc

9

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

população, na qualidade dos serviços oferecidos, no controle eficaz das patologias obstétricas prevalentes e em medidas amplas de planejamento familiar. 12 Como ilustração do esforço realizado por Costa Rica e Cuba, merece ser ressaltado que seus vizinhos, com condições culturais e socioeconômicas similares, continuavam apresentando, na década de 90, coeficientes de mortalidade materna semelhantes aos que esses países apresentavam na década de 50: 210, 220, 221 e 240 mortes por 100.000 nascidos vivos, respectivamente, na República Dominicana, Nicarágua, Honduras e Guatemala.13 Gráfico 02

MORTALIDADE MATERNA POR 100.000 NASCIDOS VIVOS NOS EUA 670 363,9

Redução de 99 % ! 83,3

1930

1940

1950

37,1

21,5

1960

1970

9,2

1980

8,0

7,5

1990 1996

Center for Disease Control and Prevention, 1998.

No Brasil, a real magnitude da mortalidade materna ainda é desconhecida. Estima-se que ocorram anualmente entre 3 e 5 mil mortes de mulheres como conseqüência de complicações ligadas à gravidez ou ao puerpério, variando os coeficientes entre os Estados e regiões. Os coeficientes de morte materna, calculados a partir das declarações de óbito, declinaram no período de 1980 a 1989 e mantiveram-se estáveis, a partir de 1990, em patamares incompatíveis com o nível de desenvolvimento econômico alcançado pelo país. 14

12

SOARES, Hélvio B. e outros. Os riscos da mortalidade materna no Paraná 1989-1998. Curitiba, 1999. Kit didático sobre prevenção da mortalidade materna. Comitê Estadual de Mortalidade Materna do Paraná. Curitiba, 1995. 14 Manual dos comitês de mortalidade materna. Brasília, Ministério da Saúde, 1994. 13

Mortalidade_Materna.doc

10

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

A evolução da mortalidade materna, no Brasil, entre 1980 e 1997 (últimas estatísticas disponíveis), segundo dados oficiais, pode ser sintetizada na seguinte tabela: Tabela 01 Coeficientes de Mortalidade Materna (CMM) no Brasil no Período de 1980 a 1996 Ano

Nº de óbitos

Estimativa de nascidos CMM vivos 1980 2551 3702706 68,90 1981 2540 3721223 68,26 1982 2293 3727702 61,51 1983 2118 3732631 56,74 1984 1962 3734708 52,53 1985 1892 3721790 50,84 1986 1814 3667950 49,46 1987 1912 3610137 52,96 1988 1759 3550012 49,55 1989 1670 3490780 47,84 1990 1633 3424621 47,68 1991 1511 3438062 44,2 1992 1529 3427590 44,6 1993 1641 3423632 47,9 1994 1654 3423413 48,3 1995 1635 3430089 47,7 1996* 1465 3446334 42,5 1997* 1787 3465852 51,6 Fonte: SIM/CENEPI/FNS e Estimativa de Nascidos Vivos do IBGE. * A Secretaria de Políticas de Saúde, após a data de execução da auditoria, forneceu os seguintes dados sobre o CMM, ajustados para a CID-10: 1996=52,06; 1997=61,26; 1998=65,26.

No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, a situação é agravada pelo sub-registro. Principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, a existência de cemitérios clandestinos, a ocorrência de partos domiciliares em áreas rurais, a dificuldade de acesso a cartórios e o desconhecimento da população quanto à importância do atestado de óbito favorecem o sub-registro de óbitos maternos. 15 Uma vez ser o coeficiente de mortalidade materna reconhecidamente subestimado, tem sido aplicado um índice de correção de duas vezes 16, obtendo-se valores da ordem de 103,2 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Em consonância com este relatório, o Secretário de Políticas de Saúde afirma acreditar que a identificação dos níveis e tendência da morte materna no Brasil é de difícil alcance, por ser subestimada. Destaca, entretanto, que, além do sub-registro, há uma grande sub-informação, que é o resultado do preenchimento incorreto das declarações de óbito, quando o médico omite tratar-se de uma morte por causas ligadas à gestação, parto e puerpério. As causas para tal, em sua opinião, estariam vinculadas á falta de compromisso das entidades formadoras com o fortalecimento dos sistemas de informação. 15

VIOLA, Regina Coeli. Obra citada. Mencionado por Regina Coeli Viola, obra citada, como recomendação da Drª Ana Cristina d'Andretta Tanaka, do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP, confirmado por esta em entrevista realizada dia 02/10/2000. 16

Mortalidade_Materna.doc

11

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Mesmo o fator de correção anteriormente mencionado pode estar subestimado, variando o índice de correção de acordo com a fonte consultada. Em seu depoimento na CPI da Mortalidade Materna, em 23/05/2000, o Dr. Abu Kexse, Presidente do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, menciona índices aceitos nacionalmente que elevariam o coeficiente, no ano de 1997, a 146,72 óbitos por 100.000 nascidos vivos. A Organização Mundial de Saúde e o Banco Mundial divulgam, para o Brasil, um coeficiente de 114 óbitos por 100.000 nascidos vivos 17. O Manual dos comitês de mortalidade materna menciona, trabalhando com dados de 1987, fatores de correção da ordem de 2,04 para a região Sul, 2,24 para a região Sudeste e 3 para as demais regiões, com o que o coeficiente de mortalidade materna do Brasil, naquele ano, chegaria a 141 óbitos por 100.000 nascidos vivos. O Prof. Ruy Laurenti, em comunicação datada de 15/08/2000, estima um valor entre 100 e 150 óbitos, reconhecendo, no entanto, que os valores oficiais (da ordem de 50 mortos por 100.000 nascidos vivos) seriam inaceitáveis. Conforme já mencionado, a OMS e a OPAS consideram altos coeficientes de mortalidade materna entre 50 e 149, e muito altos a partir de 150, estando o Brasil, portanto, numa situação limítrofe entre essas duas categorias. O titular da Secretaria de Políticas de Saúde - SPS esclarece que o coeficiente de mortalidade materna de 114 óbitos por 100.000 nascidos vivos foi calculado pela Área Técnica da Saúde da Mulher, no ano de 1990, utilizando fatores de correção. A Área Técnica teria adotado, no período de 1987 a 1990, os fatores de correção mencionados no parágrafo anterior, deixando de utilizá-los, na década de 90, pela inexistência de estudos que determinassem fatores confiáveis. A utilização dos mesmos fatores foi considerada inadequada, em função da ocorrência de progresso nos trabalhos de investigação desenvolvidos por alguns Estados, tais como Paraná, Rio Grande do Sul e Ceará. Lembra, outrossim, que, em 1996, entrou em vigor no país novo modelo de declaração de óbitos, contendo um campo específico para a captação da morte materna. Esse campo, infelizmente, teria induzido um acréscimo equivocado nos coeficientes de mortalidade materna, conforme relatado à equipe de auditoria nos Estados do Rio Grande do Sul e Paraná. A utilização dos velhos fatores de correção no atual contexto, segundo o gestor, seria absolutamente inapropriada. Informa também o Sr. Secretário de Políticas de Saúde encontrar-se em planejamento a realização de pesquisa, a ser coordenada pelo Dr. Ruy Laurenti e pela equipe do Centro Brasileiro de Classificação de Doenças, com a finalidade de conhecer a magnitude e tendência da mortalidade materna em nosso país. Os coeficientes de mortalidade materna variam entre os diversos Estados e regiões do país. Os dados existentes, no entanto, não permitem comparações confiáveis, sendo os coeficientes proporcionais à correta notificação e não à real incidência de óbitos. Assim sendo, observa-se a situação paradoxal de que os Estados onde os comitês de morte materna são melhor estruturados e mais atuantes registram coeficientes maiores do que aqueles onde sua atuação é fraca ou inexistente, mesmo que estes últimos tenham indicadores socioeconômicos inferiores.

17

Safe Motherhood – WHO – World Bank. Health Around the World 1998 (mencionado por Sérgio Hoffmeister Martins-Costa).

Mortalidade_Materna.doc

12

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

No ano de 1997, para uma média nacional de 51,6 mortes por 100.000 nascidos vivos, em números oficiais sem qualquer fator de correção, nas regiões Sul e Sudeste, esses valores foram de 72,8 e 57,7, enquanto nas regiões Nordeste e Norte foram de 39,9 e 36,9, respectivamente. O Estado do Paraná, considerado referência nacional na prevenção à mortalidade materna, com comitês estruturados e atuando há mais de dez anos, apresentou, em 1999, um coeficiente de mortalidade materna de 81 óbitos por 100.000 nascidos vivos, superior à média nacional e aos de qualquer uma das regiões, consideradas isoladamente. Nos municípios de Porto Alegre e de Curitiba, onde a atuação do comitê municipal permite considerar fidedignos os registros, o coeficiente, no mesmo ano, foi de 63 e 60 óbitos por 100.000 nascidos vivos, respectivamente. Seria de se esperar que a mortalidade materna em regiões menos favorecidas fosse superior à de Curitiba e Porto Alegre, apontadas em pesquisas de âmbito nacional como as capitais com melhor qualidade de vida18. Todavia, para se obter uma correta avaliação da magnitude e das tendências da mortalidade materna no Brasil, seria preciso melhorar a qualidade dos registros e da notificação. Para que isso acontecesse, seria necessário que cada município e cada Estado criassem seus comitês de mortalidade materna, estabelecendo uma vigilância sistemática dessas ocorrências e avaliando a qualidade e eficácia dos serviços de saúde prestados à mulher.19 Cabe ressaltar que a melhora na notificação, decorrente da atuação dos comitês de mortalidade materna, costuma provocar um aumento no coeficiente de mortalidade materna, devido à inclusão nos cálculos de óbitos maternos anteriormente não identificados. Assim, o coeficiente de mortalidade materna no Paraná passou de 68 por 100.000 nascidos vivos, em 1988, para 104 por 100.000 nascidos vivos, em 1990, em função do início do funcionamento do comitê. No município de Porto Alegre, o coeficiente de mortalidade materna passou de 58,5, em 1994, para 118, em 1995, primeiro ano de atuação do comitê municipal. No Estado do Tocantins, o coeficiente elevou-se de 37,9, em 1998, para 81,7, em 1999, a partir do início da atuação do comitê estadual. Mesmo em países mais desenvolvidos, onde os sistemas de notificação costumam ser melhores, seu aperfeiçoamento costuma elevar os coeficientes. No Reino Unido, a investigação trienal de mortalidade materna referente aos anos de 1994 a 1996 utilizou um sistema informatizado que permitiu a identificação de mortes adicionais, não codificadas previamente como mortes maternas, elevando o coeficiente de 9,9 para 12,2 por 100.000 partos, em relação ao período anterior. Observe-se que o número de mortes, nesse estudo, é relacionado a 100.000 partos, e não a 100.000 nascidos vivos, tornando inexata a sua comparação com outros coeficientes mencionados neste relatório.20 A mais conhecida estratégia para investigação da mortalidade materna e avaliação da qualidade da assistência oferecida à saúde da mulher tem sido a implantação dos denominados comitês de mortalidade materna. A implantação dos comitês tem sido

18 19 20

Divulgadas anualmente pela revista Exame, da Ed. Abril. Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna. Brasília, 1994. National Health Service. Confidential Enquiries into Maternal Deaths 1994-96. London, 1998.

Mortalidade_Materna.doc

13

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

recomendada internacionalmente, por ser um valioso instrumento para análise dos óbitos maternos e intervenção na redução da mortalidade materna. Os primeiros comitês de mortalidade materna foram instituídos nos Estados Unidos na década de 30, tendo sua influência se espalhado pelo Canadá e por Israel. A experiência mais conhecida do trabalho dos comitês de mortalidade materna é a do Reino Unido, que se destaca pela qualidade dos dados coletados e pela eficácia das medidas propostas para reduzir as mortes. Na América Latina, os comitês foram instituídos em Cuba no ano de 1968, e no México, em 1972. No Brasil, o Estado do Paraná é apontado como a experiência mais positiva de atuação dos comitês de mortalidade materna em todo o País, com atuação contínua desde o ano de 1989. A primazia na instalação de comitês de mortalidade materna, no entanto, cabe a São Paulo: em 1988, nesse Estado, foram instalados sete comitês, dois deles na capital e os outros cinco no interior (Campinas, Marília, Ribeirão Preto, Botucatu e Sorocaba). Todos esses comitês, embora com vinculação à Secretaria Estadual de Saúde, eram universitários, compostos em sua maioria por três membros, todos médicos. A partir de 1991, no entanto, quase todos deixaram de funcionar, com exceção daqueles apoiados por Faculdades de Medicina. A proposta de implantação de comitês obteve um maior impulso na América Latina a partir da 23a. Conferência Panamericana de Saúde, realizada em 1990. 2.

Objeto e escopo da auditoria

2.1

Legislação e estrutura do objeto da auditoria – A comissão nacional e os comitês estaduais e municipais de mortalidade materna

A redução do risco de doenças e o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde são considerados pela Constituição Federal como direitos de todos e dever do estado, verbis: "Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." (Grifamos.) Esse conceito, em linhas gerais, é reproduzido no art. 2o, caput e § 2o, da Lei nº 8.080, de 19/09/1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. A proteção à maternidade e, em especial, à gestação, também são direitos garantidos constitucionalmente:

Mortalidade_Materna.doc

14

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

"Art. 6 o. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a previdência social, a proteção à maternidade, à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta constituição." Art. 201 ... III - ... proteção à maternidade, especialmente à gestação ... (Grifamos.) Durante a 23ª Conferência Panamericana de Saúde, realizada em 1990, a redução da mortalidade materna foi estabelecida como prioridade, tendo sido formalizado o Plano Regional de Redução da Mortalidade Materna. Nessa conferência, os países americanos, entre os quais o Brasil, foram instados a: a) definir uma política de saúde integral à mulher e de prevenção da mortalidade materna; b) fixar as metas de redução da mortalidade materna em pelo menos 50% nos dez anos seguintes; c) desenvolver e executar planos de ação para redução da mortalidade materna; d) realizar um esforço regional para melhorar a qualidade e o uso da informação demográfica, de saúde e de serviços; e) estabelecer um sistema de vigilância da mortalidade materna; f) avaliar a cada dois anos o Plano Nacional para Redução da Mortalidade Materna e comunicar à OPAS sobre os avanços alcançados. Por intermédio da Portaria no 663, de 22/03/1994, o Ministério da Saúde. reconheceu a mortalidade materna como um dos problemas prioritários na área de saúde pública no Brasil, instituindo o dia 28 de maio como "Dia Nacional da Redução da Mortalidade Materna". A Portaria no 773, de 07/04/1994, criou a Comissão Nacional da Morte Materna, tendo como objetivos: 1 - manter atualizado amplo diagnóstico da situação atual da mortalidade materna no Brasil, enfocando todos os seus múltiplos aspectos sociais, econômicos, políticos, jurídicos e outros que facultem ações específicas na sua solução; 2 - acompanhar as ações do Ministério da Saúde no processo de articulação e integração das diferentes instituições e instâncias envolvidas na questão; 3 - oferecer subsídios para o aperfeiçoamento da política nacional de saúde da mulher, estabelecendo correlações com os comitês estaduais, regionais e municipais; 4 - mobilizar os diversos setores da sociedade afetos à questão, com a finalidade de melhorar a saúde da mulher. A Portaria no 3.907/GM, de 30/10/1998, deu continuidade aos trabalhos da Comissão, estabelecendo seus objetivos e composição. As competências da União, Estados, municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e controle de doenças, por sua vez, estão estabelecidas na Portaria no 1.399, de 15/12/1999, que regulamenta a NOB SUS 01/96 no tocante a estes aspectos. Todas as portarias mencionadas são do Ministério da Saúde.

Mortalidade_Materna.doc

15

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

No Ministério da Saúde, o setor responsável pela política de prevenção à mortalidade materna é a Área Técnica de Saúde da Mulher, integrante da Secretaria de Políticas de Saúde – SPS. Procurando atuar conjuntamente com os setores organizados da sociedade civil, o ministério adotou a estratégia de apoiar a organização de Comitês de Mortalidade Materna, tendo como objetivo identificar, investigar, quando o setor de vigilância epidemiológica não estiver apto a fazê-lo, e analisar os óbitos maternos para apontar medidas de intervenção. Atualmente, estariam oficialmente implantados 24 comitês estaduais, dos quais 14 atuantes. Segundo o manual dos comitês de mortalidade materna em vigor, para estimular a organização, pelos Estados e municípios, dos Comitês de Mortalidade Materna, a Área Técnica de Saúde da Mulher desenvolve as seguintes linhas de ação: 1. definição de diretrizes: 1.1 elaboração e distribuição, aos Comitês de Mortalidade Materna e Secretarias Estaduais da Saúde, do "Manual dos Comitês de Mortalidade Materna"; 1.2

promoção, a cada dois anos, do Fórum Nacional da Mortalidade Materna;

1.3 participação em reuniões com instituições governamentais e não governamentais para definição de estratégias de ação conjunta; 1.4 elaboração, impressão e distribuição, às Secretarias Estaduais de Saúde e Comitês Estaduais de Mortalidade Materna, do "Plano de Ação para Redução da Morte Materna"; 2. desenvolvimento de recursos humanos: 2.1 apoio técnico-financeiro às Secretarias Estaduais de Saúde e/ou aos Comitês Estaduais de Mortalidade Materna para criação de comitês regionais ou municipais de morte materna; 2.2 apoio às Secretarias Estaduais de Saúde, Comitês Estaduais de Mortalidade Materna e sociedades científicas para a realização de eventos alusivos à mortalidade materna; 3.

informação, educação e comunicação:

3.1 elaboração e distribuição, às Secretarias Estaduais de Saúde e Comitês Estaduais de Mortalidade Materna, da ficha de investigação da morte materna; 3.2 confecção e distribuição de cartazes e folders sobre temas relacionados à morte materna; 3.3

campanhas educativas;

4.

assessoria técnica:

Mortalidade_Materna.doc

16

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

4.1 realização de visitas às Secretarias Estaduais de Saúde e/ou Comitês Estaduais de Mortalidade Materna, de forma a contribuir com a organização e/ou operacionalização da vigilância epidemiológica do óbito materno; 5.

apoio à realização de estudos ou pesquisas sobre a morte materna;

6.

monitoramento da mortalidade materna.

Os comitês de mortalidade materna, organizados de acordo com as orientações contidas no Manual dos Comitês de Mortalidade Materna, editado pelo Ministério da Saúde, apresentam seis funções básicas: 21 a) investigativa : investigação a respeito da natureza do óbito, com triagem dos óbitos declaradamente maternos, dos não-maternos e dos presumíveis, preenchimento da ficha de investigação; busca ativa, investigando todos os óbitos de mulheres em idade fértil; e pesquisa sobre as condições em que ocorreu o óbito; b) avaliativa: avaliação sobre a evitabilidade ou não da morte, sobre a responsabilidade pelo óbito e sobre as medidas de prevenção cabíveis; c) informativa : correção de estatísticas oficiais e divulgação, em informativos médicos ou outros meios, de relatórios para todas as instituições e órgãos competentes que possam intervir na redução da mortalidade materna; d) educativa: discussão de casos clínicos nos comitês hospitalares; casuística (acumulação de evidências epidemiológicas) e promoção de discussões sobre o problema da mortalidade materna); e) normativa : proposição de normas de funcionamento dos serviços, visando à melhoria da qualidade da assistência (normatização técnica); e f) mobilizadora: integração entre todas as instituições pertencentes a qualquer dos poderes públicos ou setores organizados da sociedade, com a finalidade de melhorar a saúde da mulher. Nos termos do inciso VII do § 1o do art. 4o da Portaria n o 1.882/GM, de 18/12/1997, as atividades de visita e atendimento domiciliar por membros da equipe de saúde do município, a assistência pré-natal é uma ação que deve ser custeada com a parte fixa do Piso de Atenção Básica – PAB. Nos termos do § 5o do art. 5o da mesma portaria, as ações de vigilância epidemiológica – entre as quais se insere o monitoramento da mortalidade materna –, por sua vez, devem ser custeadas pela parte variável do PAB.

21

Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna. Brasília, 1994.

Mortalidade_Materna.doc

17

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

2.2

Escopo – Problema de auditoria e questões de auditoria

Em conseqüência dos trabalhos desenvolvidos na fase de levantamento, foi identificado o seguinte problema de auditoria: Os coeficientes de mortalidade materna no Brasil são nove vezes maiores que os admitidos pela Organização Mundial de Saúde. Para analisar esse problema, foram formuladas as seguintes questões de auditoria: 1. Os coeficientes de mortalidade materna no Brasil são efetivamente monitorados e analisados pelas áreas técnicas do Ministério da Saúde? 2. Os Comitês de Mortalidade Materna estaduais e municipais têm sido efetivos em suas competências? 3. Existem diferentes práticas em diferentes hospitais, inclusive nos da rede própria do Ministério da Saúde – em especial, no Hospital Fêmina, integrante do Grupo Hospitalar Conceição, e no Hospital Materno Infantil Presidente Vargas, em Porto Alegre –, que contribuam para menores coeficientes de mortalidade materna? 4. A existência de uma rede de postos de saúde – Unidade de Saúde Comunitária – vinculados ao Grupo Hospitalar Conceição, em Porto Alegre, é um fator preponderante na busca da eqüidade no acesso das populações menos favorecidas aos serviços de saúde? 5. Existe correlação entre os elevados percentuais de cesarianas registrados no Brasil e os coeficientes de mortalidade materna? Cabe registrar que dados mais confiáveis, obtidos quando da execução da auditoria, permitem afirmar que os coeficientes de mortalidade materna no Brasil situam-se entre 5 e 7,5 vezes o limite considerado adequado (baixo) pela Organização Mundial da Saúde (20 mortes por 100.000 nascidos vivos), sendo, em conseqüência, 10 a 15 vezes superiores ao índice ideal (10 mortes por 100.000 nascidos vivos). Mesmo em Estados localizados na regiões mais desenvolvidas do país, como PR e RS, os coeficientes registrados são 6 vezes superiores aos ideais, nas capitais, e 8 vezes superiores, no Estado como um todo. 3.

Estratégia metodológica

As atividades da fase de planejamento, realizadas na sede do Tribunal, em Brasília, no período de 3 a 18 de agosto de 2000, encontram-se descritos no Relatório de Levantamento de Auditoria. As informações requeridas, fontes de informação, estratégias metodológicas, métodos de análise de dados, possíveis limitações e resultados da análise foram sintetizadas na matriz de planejamento, Anexo I daquele relatório. Para responder as questões de auditoria, foram adotadas as seguintes estratégias metodológicas, previstas no planejamento aprovado pelo Relator:

Mortalidade_Materna.doc

18

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

a) aplicação de questionários às Secretarias de Saúde de todos os Estados, de suas capitais e do Distrito Federal, bem como aos comitês estaduais e municipais (das capitais) de mortalidade materna, onde existentes. Os questionários foram aplicados pela própria equipe, nos Estados visitados, e por analistas das Secretarias de Controle Externo locais nos demais Estados; b) visitas técnicas aos comitês de mortalidade materna estaduais e municipais das cidades visitadas pela equipe, com o objetivo de identificar os métodos utilizados por esses comitês com vistas ao monitoramento dos coeficientes de mortalidade materna. Foram visitados os comitês estaduais de mortalidade materna do Rio Grande do Sul, Paraná, Ceará, Maranhão e Minas Gerais e os comitês municipais de mortalidade materna de Porto Alegre, Curitiba, Belo Horizonte, e Sobral. Nos demais Estados visitados, Mato Grosso do Sul e Amapá, onde não existem comitês formalmente instalados, foram entrevistadas as pessoas responsáveis por esta área no âmbito das respectivas secretarias de saúde; c) visitas técnicas às secretarias estaduais e municipais da saúde, bem como a hospitais considerados como referências na área de atendimento à saúde materna, com o objetivo de identificar práticas adotadas por essas instituições capazes de contribuir para a redução dos coeficientes de mortalidade materna. Entre as instituições visitadas, destacamos:

· Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital Fêmina e postos de saúde integrantes da Unidade de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, em Porto Alegre / RS, vinculados ao Ministério da Saúde;

· Hospital Materno Infantil Presidente Vargas, em Porto Alegre/RS, anteriormente vinculado ao Ministério da Saúde e, à época da realização da auditoria, em fase de transferência para a Prefeitura Municipal;

· Centro Médico Comunitário Bairro Novo, em Curitiba/PR, vinculado à Prefeitura Municipal e administrado por meio de convênio com a Sociedade Evangélica Beneficente de Curitiba, mantenedora do Hospital Evangélico, além de unidades básicas de saúde vinculadas à Prefeitura Municipal de Curitiba;

· Maternidade Odete Valadares, vinculado ao Governo do Estado de Minas Gerais, e Hospital Sofia Feldman, filantrópico, ambos em Belo Horizonte/MG;

· Hospital Regional de Betim/MG, vinculado à Prefeitura Municipal; · Hospital da Mulher, em Macapá/AP, vinculado ao Governo do Estado do Amapá; · Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, vinculada à Universidade Federal do Ceará, e Hemocentro do Ceará, vinculado ao Governo do Estado, ambos em Fortaleza/CE;

· Santa Casa de Misericórdia, filantrópico, e Hospital da Unimed, particular, em Sobral / CE, além de postos de saúde vinculados à Prefeitura Municipal; e

Mortalidade_Materna.doc

19

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

· Hospital Materno Infantil, vinculado à Universidade Federal do Maranhão, e Hospital Marli Sarney, vinculado ao Governo do Estado e administrado por meio de convênio com o Pró-Saúde, ambos em São Luís/MA. d) aplicação de questionários, por via postal, aos Diretores Clínicos de uma amostra selecionada de hospitais considerados referência na área do atendimento à saúde da mulher. Os hospitais selecionados foram aqueles distinguidos pelo Ministério da Saúde com o Prêmio Galba de Araújo (15) ou com o título de Maternidade Segura (4), além dos hospitais universitários ligados às universidades federais (43); e) aplicação de questionários, por via postal, às Secretarias Municipais da Saúde de uma amostra de 542 municípios, selecionados dentre os 5.480 municípios que não são capitais de Estado; f) entrevistas com especialistas identificados nas fases de planejamento e execução, destacando-se:

· Dr. Sérgio Hoffmeister Martins-Costa, presidente da Comissão Nacional Especializada em Mortalidade Materna da Febrasgo – Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, membro da Comissão Nacional de Mortalidade Materna, professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS e membro do corpo clínico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre;

· Dr. Hélvio Bertolozzi Soares, ex-presidente do Comitê Estadual de Mortalidade Materna do Paraná, membro da Comissão Nacional de Mortalidade Materna e professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná – UFP;

· Dr. Ruy Laurenti, membro da Comissão Nacional de Mortalidade Materna, professor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – USP;

· Dra. Ana Cristina d'Andretta Tanaka, membro da Comissão Nacional de Mortalidade Materna, professora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – USP;

· Dra.Maria Helena P de Mello Jorge, professora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – USP; e

· Luís Odorico Monteiro de Andrade, Secretário Municipal da Saúde de Sobral e exSecretário Municipal da Saúde de Quixadá e Itapecuru, todas no Estado do Ceará. Para efeito do item "c" acima, foi selecionada uma amostra de 542 municípios, dentre os 5.480 municípios que não são capitais de Estados22. O cálculo do tamanho da amostra está demonstrado no Quadro 02, a seguir:

22

O tamanho da amostra foi calculado com a colaboração do AFCE Carlos Alexandre Amorim Rocha, lotado na COFIS.

Mortalidade_Materna.doc

20

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Quadro 02 Cálculo do tamanho da amostra___________________ Objetivo Estimar o grau de informação, dentre os municípios brasileiros, a respeito da atuação dos comitês de mortalidade materna. População Municípios que não são capitais:

n = 5.480

Erro amostral Diferença máxima admitida entre as proporções amostral e populacional:

e = 0,04

Estimativa preliminar da proporção desejada Proporção que gera a maior amostra, recomendável na falta de pesquisas anteriores ou testes-piloto:

p = 0,50

Nível de confiança desejado (1 – x)

= 0,95

Variável normal padronizada correspondente ao nível de confiança desejado Equivalente à estatística "t" de Student, uma vez que os graus de liberdade são 5.479:

z = 1,96

Tamanho da amostra n = 601 Ajuste do tamanho da amostra para populações finitas Admissível quando o tamanho da amostra é superior a 5% da população:

n = 542

Definido o tamanho da amostra, os municípios foram selecionados aleatoriamente utilizando-se o software MS Excel. Com o objetivo de ampliar o escopo geográfico da auditoria, expressamente aprovada pelo Relator em despacho de 31/08/2000, a equipe visitou 7 Estados, além do Distrito Federal. Não sendo possível utilizar os coeficientes de mortalidade materna como critério para identificação dos Estados a serem visitados, em função das inconsistências descritas no título I – Introdução, subtítulo 1.1 – Características do objeto da auditoria, as Unidades da Federação foram divididas em 2 grupos, a saber: Grupo 1: regiões Sul e Sudeste, acrescidas do Distrito Federal, tendo como característica um Produto Interno Bruto per capita superior à média nacional. Nesses Estados, segundo o Ministério da Saúde, a mortalidade materna estaria relacionada à qualidade dos serviços de saúde prestados à população, e não à dificuldade de acesso aos mesmos; Grupo 2: regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, exceto o Distrito Federal, tendo como característica um Produto Interno Bruto per capita inferior à média nacional. Nesses Estados, a mortalidade materna estaria relacionada à dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Em cada grupo, foram identificados dois Estados com atuação considerada boa dos comitês de mortalidade materna, e dois em que essa atuação é deficiente ou inexistente. Foi levada também em consideração, tanto quanto possível, a possibilidade de racionalização dos roteiros aéreos e o menor incremento no custo da auditoria. Os trabalhos foram desenvolvidos nas seguintes Unidades da Federação, além do Distrito Federal:

Mortalidade_Materna.doc

21

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

· Rio Grande do Sul, foco original do trabalho e apontado como exemplo positivo; · Paraná, considerado o exemplo mais positivo de atuação dos Comitês de Mortalidade Materna, tanto no nível estadual quanto municipal;

· Minas Gerais, considerada como área onde a atuação dos Comitês é deficiente; · Ceará e Amapá, situadas no grupo de indicadores socieoeconômicos menos favorecidos, mas apresentando experiências positivas na área da prevenção da mortalidade materna – no Estado do Ceará, além da capital, os trabalhos estenderam-se ao município de Sobral;

· Mato Grosso do Sul e Maranhão, situadas no grupo de indicadores socioeconômicos menos favorecidos e com atuação deficiente dos Comitês de Mortalidade Materna – no Estado do Maranhão, os trabalhos estenderam-se, além da capital, ao município de Caxias. Não foram aplicados questionários diretamente a usuárias do sistema, mas sim entrevistadas organizações femininas, em especial a Rede Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos, em São Paulo, na pessoa da Dra. Sara Sorrentino. Essa organização nãogovernamental congrega diversas entidades femininas e tem assento na Comissão Nacional de Mortalidade materna. Nesses Estados, com exceção do Rio Grande do Sul, foi solicitado o apoio das Secretarias de Controle Externo locais, com disponibilização de um AFCE pelo período de realização dos trabalhos. Os trabalhos de campo foram realizados nos seguintes períodos:

· Porto Alegre/RS: 4 a 20 de setembro, pelos analistas Claudio Augusto Prates Thomas e Gilberto Gomes da Silva Júnior, com acompanhamento parcial da consultora Megan Meredith, da KPMG;

· Brasília/DF, 4 a 12 de setembro, pelos analistas Eliezer Carneiro e Fernando Nazareth Cardoso;

· Belo Horizonte/MG, 13 a 22 de setembro, pelo analista Eliezer Carneiro, com a participação do analista Cláudio Marcelo Spalla Fajardo, da Secex-MG;

· Fortaleza/CE, com extensão à cidade de Sobral, no mesmo Estado, 13 a 22 de setembro, pelo analista Fernando Nazareth Cardoso, com a participação do analista Emmanuel Nazareno Souza Vasconcellos, da Secex-CE;

· Curitiba/PR: 21 a 29 de setembro, pelo analista Claudio Augusto Prates Thomas, com a participação da analista Ione Jazsewski, da Secex-PR;

· Campo Grande/MS, 21 a 29 de setembro, pelo analista Gilberto Gomes da Silva Júnior, com a participação do analista José Carneiro Dorneles, da Secex-MS;

Mortalidade_Materna.doc

22

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

· Macapá/AP, 25 a 29 de setembro, pelo analista Eliezer Carneiro, com a participação do analista Paulo Sérgio Alves Bezerra, da Secex-AP; e

· São Luís/MA, com extensão à cidade de Caxias, no mesmo Estado, 25 de setembro a 3 de outubro, pelo analista Fernando Nazareth Cardoso, com a participação do analista Jansen de Macedo Santos, da Secex-MA. A equipe registra e agradece a participação desses colegas, sem os quais os trabalhos, nos respectivos Estados, não teriam sido possíveis. Além dos analistas que integraram as subequipes de auditoria, em companhia de algum dos membros originais da equipe, registramos a valiosa participação dos colegas das outras Secex regionais, que participaram de uma fase mais reduzida da auditoria e, mesmo com as dificuldades inerentes ao fato de não terem participado do planejamento e não estarem em companhia de um membro da equipe responsável, contribuíram de forma efetiva para as conclusões do presente trabalho. Muitas de suas contribuições encontram-se incorporadas a este relatório. Tabela 02 Colaboradores da auditoria nas Secex regionais SC PR SP RJ MG ES BA SE AL PE PB RN CE PI MA PA AM AP RR RO AC TO GO MT MS

RITA MARIA MOURA LEAL IONE JASZEWSKI WILSON ISSAMU YAMADA MAGNÓLIA MARIA ATEM LIMA CLÁUDIO MARCELO SPALLA FAJARDO ALMIR PINHEIRO GERMANA RODRIGUES MARTINS MOREIRA MARCUS VINÍCIUS DE CASTRO REIS JOSÉ CARLOS PEREIRA FÁBIO MORENO DE ANDRADE ALMEIDA JALMIRA MACIEL CÉLIO DA COSTA BARROS EMMANUEL NAZARENO SOUZA VASCONCELLOS DOMINGOS SÁVIO DE MENEZES ARAÚJO JANSEN DE MACEDO SANTOS ANA CELESTE PEREIRA FERREIRA JANETE SARAIVA DE AZEVEDO PAULO SÉRGIO ALVES BEZERRA GELÁZIO MINEIRO CAVALCANTE MARIA LECY MACIEL CAMELO SILDALÉIA SLVA COSTA OSVALDO NAVA SOUSA EPAMINONDAS CARLOS FERREIRA MÁRCIO HUDSON DE ARRUDA FIGUEIREDO JOSÉ CARNEIRO DORNELES

Na cidade de São Paulo/SP, foram realizadas entrevistas nos dias 2 e 3 de outubro, pelos analistas Claudio Augusto Prates Thomas e Gilberto Gomes da Silva Júnior.

Mortalidade_Materna.doc

23

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

4. Limitações Na fase de levantamento, haviam sido identificadas, como possíveis limitações aos trabalhos, a inconsistência dos dados existentes, o sub-registro da mortalidade materna, a indefinição de competências dos comitês de mortalidade materna e a possível baixa taxa de resposta ao questionários encaminhados, além do fato de o programa não ter desenvolvido indicadores ou metas de desempenho. Todas essas possíveis limitações foram confirmadas na fase de execução. O monitoramento e a prevenção da mortalidade materna são atividades executadas de forma descentralizada pelas três esferas de governo, sem uma coordenação única. As áreas específicas do Ministério da Saúde desempenham uma função mais orientativa do que finalística. A Comissão Nacional de Mortalidade Materna, por sua vez, tem uma função de acompanhamento das ações e mobilização da sociedade, não havendo vinculação hierárquica dos comitês estaduais e municipais de mortalidade materna a ela. Confirmou-se, na fase de execução, a inconsistência dos dados, aventada na fase de levantamento. Com exceção de algumas experiências isoladas, como o Estado do Paraná e os municípios de São Paulo e Porto Alegre, os números são pouco confiáveis. Isso, somado ao fato de que cada comitê estadual ou municipal organiza-se e desenvolve suas atividades de forma independente, não havendo um modelo típico de atuação, dificulta a aplicação de técnicas típicas da auditoria de natureza operacional, tais como a análise RECI e a elaboração de mapas de processos e de produtos. Também a elaboração de indicadores de desempenho e a fixação de metas tornam-se problemáticas em tal situação. A baixa taxa de resposta aos questionários, por sua vez, impossibilitou um tratamento estatístico dos dados obtidos. Mesmo assim, os questionários recebidos pela equipe foram uma valiosa fonte de informações de natureza qualitativa Finalmente, desejamos registrar que a indisponibilidade de dados fidedignos e as divergências entre os especialistas entrevistados impossibilitaram à equipe responder a quinta questão de auditoria: Existe correlação entre os elevados percentuais de cesarianas registrados no Brasil e os coeficientes de mortalidade materna? A equipe registra, no entanto, seu entendimento de que as limitações acima expostas não impediram uma visão abrangente do objeto da auditoria e a validade das conclusões obtidas, o que foi confirmado na reunião final de apresentação do trabalho à Área Técnica da Saúde da Mulher, no Ministério da Saúde, bem como em entrevistas prévias com especialistas, gestores das diversas esferas de governo, profissionais das instituições visitadas e consultores.

Mortalidade_Materna.doc

24

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

II - ESTUDOS DE CASO 1. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Paraná As atividades de campo no Estado do Paraná consistiram em reuniões com o Comitê Estadual de Mortalidade Materna, com o Sr. Secretário Municipal de Saúde de Curitiba, Dr. Luciano Ducci, e com o Comitê Municipal de Mortalidade Materna de Curitiba (denominado "Comitê Pró-Vida"). No Comitê Estadual, buscou-se obter informações a respeito de seu funcionamento, considerado referência em âmbito nacional. Na Secretaria Municipal de Saúde, além da obtenção de dados sobre o projeto "Mãe Curitibana", foram realizadas visitas técnicas ao Centro Médico Comunitário Bairro Novo, administrado por meio de convênio entre a Prefeitura Municipal de Curitiba e a Sociedade Evangélica Beneficente de Curitiba – Hospital Evangélico, e a uma unidade básica de saúde municipal, denominada Vila Feliz. Foi realizada também uma entrevista com o Dr. Hélvio Bertolozzi Soares, reconhecidamente um dos maiores especialistas na área e ex-presidente do Comitê Estadual de Mortalidade Materna. Comitê Estadual de Mortalidade Materna – Paraná No Paraná, em maio de 1988, foi desencadeada uma "Campanha de Prevenção da Mortalidade Materna". Desta campanha, resultante da sensibilização dos profissionais de saúde quanto à prevenção da mortalidade materna, decidiu-se criar o Comitê Estadual de Morte Materna. Em 1989, foi promovido um simpósio estadual sobre mortalidade materna. Participaram desse simpósio um epidemiologista e um auxiliar de estatística de cada sede de macro-regional da saúde (Curitiba, Ponta Grossa, Maringá, Londrina e Cascavel), bem como representantes indicados pelos conselhos regionais de Medicina e de Enfermagem, pela Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Paraná, membros do SUS ligados à epidemiologia e à assistência materno-infantil, além de professores universitários da área de obstetrícia, para os quais divulgou-se a proposta de formação dos comitês. Nesse simpósio, a situação da mortalidade materna no Paraná foi apresentada, tendo sido feitas várias recomendações de intervenção, entre elas a oficialização dos comitês de morte materna estadual e regional. Estabeleceu-se, também, um regimento para o funcionamento e implantação desses comitês, baseado no de São Paulo. Realizaram-se mais cinco simpósios patrocinados pelo Ministério da Saúde, organizados pelos representantes das sedes de macro-regionais, durante os meses de junho e julho de 1989, abrangendo todas as regionais de saúde. Ao final dos eventos, o grupo de participantes de cada regional de saúde assumiu o compromisso de formar seu comitê regional. Vários relatos reconhecem a importância do Dr. Luiz Fernando de Oliveira Braga, primeiro presidente do Comitê Estadual de Mortalidade Materna, na implantação dos comitês no Estado do Paraná. Basicamente, a metodologia usada para a implantação dos comitês foi a realização de simpósios e seminários de sensibilização dos profissionais de saúde para o problema da mortalidade materna. O elemento chave dos comitês do Paraná tem sido o auxiliar de estatística da Secretaria Estadual de Saúde, que é a pessoa que faz o controle das declarações de óbito recebidas dos cartórios, providenciando cópias para o comitê e ajudando a investigar os óbitos nos municípios mais distantes. A enfermeira e o médico

Mortalidade_Materna.doc

25

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

epidemiologista também têm contribuído de forma efetiva nos comitês regionais. Os médicos participam da fase de análise das investigações na maioria dos comitês. 23 Em agosto de 1999, foi realizado o "Seminário dos Dez Anos dos Comitês de Mortalidade Materna do Paraná." Um dos resultados desse seminário foi a Carta do Paraná, com propostas de medidas em âmbito federal, estadual e municipal para redução da mortalidade materna. Atualmente, segundo informações colhidas junto ao Comitê Estadual de Mortalidade Materna, existem 22 comitês regionais e 160 comitês municipais, para um total de 399 municípios. Em todos os municípios, mesmo naqueles que não possuem comitês próprios, existem pessoas encarregadas da coleta de dados epidemiológicos de mortalidade materna e do repasse desses dados ao comitê regional mais próximo. Duas fases marcaram o trabalho do Comitê Estadual de Mortalidade Materna do Paraná. A primeira fase, de 1989 a 1993, foi marcada pela organização do sistema de vigilância epidemiológica do óbito materno e divulgação da situação da mortalidade materna, na tentativa de conscientizar as instituições e a comunidade; a segunda fase, que teve início em 1994, caracteriza-se pelo delineamento de ações a partir da elaboração de um projeto estadual, denominado "Protegendo a Vida", com a finalidade de reduzir as mortes maternas e neonatais. 24 A experiência acumulada em mais de dez anos de atuação ininterrupta faz com que os comitês de mortalidade materna do Paraná sejam o maior repositório de informações a respeito do assunto, no País, e referência para iniciativas similares em outras unidades da Federação. A grande conquista do Estado do Paraná é a investigação de 100% dos casos de mortes de mulheres em idade fértil. Anualmente, os comitês investigam cerca de 3.000 óbitos, dos quais cerca de 200 caracterizam-se como mortes maternas. O fluxo da atuação dos comitês municipais e regionais está definido no Regimento Interno do Comitê Estadual de Prevenção da Mortalidade Materna, consistindo nos seguintes passos: 1. os Diretores Clínicos das maternidades devem notificar todo óbito materno aos comitês municipais, regionais ou aos setores de epidemiologia no mesmo dia da ocorrência, ou no primeiro dia útil a seguir; 2. a seção de epidemiologia da regional de saúde ou do município deve separar todas as declarações de óbito de mulheres com idade entre 10 e 49 anos, providenciar cópias xerográficas dessas declarações e investigar todos os óbitos maternos, recolhendo os prontuários na maternidade, preenchendo a ficha confidencial de óbito materno, realizando visita domiciliar e demais procedimentos que forem necessários; 3. a presidência do comitê municipal ou regional deve indicar um de seus membros, não relacionado ao caso ou aos profissionais envolvidos, para analisar os prontuários e preencher o formulário de coleta de informações confidenciais; 23 24

Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna. Brasília, 1994. SOARES, Hélvio B. e outros. Os riscos da mortalidade materna no Paraná – 1989-1998. Curitiba, 1999.

Mortalidade_Materna.doc

26

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

4. caso as informações não sejam conclusivas, o encarregado da investigação deverá manter contato com o médico assistente; 5. concomitantemente, deverá ser realizada entrevista domiciliar com os familiares para completar os dados socioeconômicos; 6. as informações de óbitos maternos não registrados poderão ser obtidas por intermédio de parteiras, líderes religiosos ou agentes comunitários; 7. preenchidos os formulários, o comitê se reunirá mensalmente para avaliar a causa real do óbito, seus determinantes, sua evitabilidade, responsabilidade e possíveis medidas de prevenção; 8. nessas reuniões, são propostas ações de saúde que devem ser sugeridas às instituições ou autoridades, com o objetivo de melhorar os níveis de assistência; 9. esses materiais deverão ser encaminhados ao Comitê Estadual, anexando-se as cópias das declarações de óbitos; 10. o prazo máximo das investigações deverá ser de dois meses, devendo ser os prontuários devolvidos então ao hospital onde ocorreu o óbito. A confiabilidade desse fluxo de informações tem possibilitado que o Estado do Paraná mantenha registros detalhados e fidedignos de todos os casos de mortalidade materna, desde o ano de 1989, permitindo análises de suas causas e fixação de metas para os próximos anos. Verificamos, como boa prática que deveria ser disseminada, que os diversos comitês municipais e regionais apresentam justificativas ao Comitê Estadual a respeito da redução ou elevação dos coeficientes de mortalidade materna em suas regiões de atuação, bem como metas e planos de ação regional para a redução da mortalidade para os anos subseqüentes. Outra boa prática que pode ser verificada, na atuação dos comitês, foi a definição do perfil epidemiológico da mulher que morre por complicações da gravidez, parto e puerpério no Paraná, a denominada "Sra. X". Foi também elaborado o denominado "Kit Didático sobre Prevenção da Mortalidade Materna", distribuído às universidades para utilização nos cursos de Medicina e Enfermagem, visando à sensibilização dos futuros profissionais dessas áreas para o problema da mortalidade materna. Também merece ser divulgada a utilização, para sensibilização da sociedade, de dados a respeito de um dos mais graves efeitos colaterais da mortalidade materna, a orfandade. Como os números absolutos da mortalidade materna, especialmente se considerados sob o ponto de vista de pequenos municípios ou de instituições hospitalares isoladas, costumam ser pequenos, tem sido também divulgado o número de órfãos deixados

Mortalidade_Materna.doc

27

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

por essas mães. Na análise do período entre 1993 a 1998, a média foi de 299 órfãos por ano, produzindo cerca de 3.000 órfãos nos dez anos de investigação do CEMM-PR. 25 Em municípios pequenos, que podem não dispor da estrutura necessária para a implantação de um comitê municipal de mortalidade materna, é considerada uma boa prática a análise dos casos pelos comitês regionais, o que também evitaria o envolvimento emocional e mesmo a utilização política das informações, consideradas sensíveis em pequenas comunidades. Em municípios de médio e grande porte, busca-se que o problema seja visto como da cidade como um todo e não das instituições onde ocorreram os óbitos, de forma a evitar abordagens tais como "foi um acidente", "são coisas que acontecem", "só ocorre uma morte a cada cinco anos". Busca-se, também, fornecer feedback aos gestores municipais e não aos diretores das instituições hospitalares, de forma a evitar a diluição das responsabilidades e permitir o acompanhamento dos prestadores de serviço. A disponibilidade de dados de boa qualidade, referentes a todas as instituições da saúde do Paraná, tanto privadas quanto conveniadas ao SUS, permitiu que fossem constatados os seguintes fatos: 26

· índice de correção médio, no Estado do Paraná, no período de 1989 a 1998, foi de 1,6, inferior ao índice de correção de 2 ou mais utilizado para o Brasil como um todo, mas ainda indicando uma subnotificação muito elevada (39%);

· do total das mortes investigadas, 86% foram consideradas evitáveis; em 10% dos casos, a avaliação foi inconclusiva e apenas 4% foram consideradas inevitáveis. Verifica-se, assim, que a evitabilidade não atinge o parâmetro de 98% mencionado pela OMS. Isso é explicável pelo fato de que a evitabilidade é inversamente proporcional à participação das causas obstétricas diretas (pressão alta, infecções) no total de mortes. Quanto piores as condições sanitárias, maior será a participação das causas obstétricas diretas no total de mortes e, em conseqüência, maior número de mortes seriam evitáveis. É provável que nos países desenvolvidos, com coeficientes de mortalidade materna muito baixos, a quase totalidade das mortes sejam inevitáveis;

· coeficiente de mortalidade materna no Estado do Paraná sofreu uma redução de mais de 10% no período considerado, tendo passado de 90,5 mortes por 100.000 nascidos vivos em 1990 para 81 mortes por 100.000 nascidos vivos em 1999. No período considerado, o menor índice ocorreu em 1997, quando foi registrado um coeficiente de 74,4 mortes por 100.000 nascidos vivos e o maior, em 1994, quando foi registrado um índice de 93,8 mortes por 100.000 nascidos vivos;

· no Paraná, as complicações relacionadas à gestação, parto e puerpério (mortalidade materna), continuam sendo a oitava maior causa de morte de mulheres em idade fértil; 25 26

SOARES, Hélvio B. e outros. Obra citada. Idem.

Mortalidade_Materna.doc

28

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

· causas: do total de mortes maternas obstétricas, 74,1% foram por causas diretas (eclâmpsia, hemorragia, infecções), 22,1% foram por causas indiretas e 3,8%, indeterminadas. Na comparação entre os períodos de 1989-93 e 1994-98, verifica-se a redução das mortes maternas por causas diretas de 80,1% dos casos para 66,4%, o que parece indicar uma melhoria no atendimento básico à saúde das gestantes. O Comitê Estadual identifica essa mudança como relacionada com o início do projeto "Protegendo a Vida", do governo estadual;

· faixa etária: a maior incidência de mortes (40,6%) correspondeu a gestantes na faixa etária de 25 a 34 anos; o maior risco de óbito, no entanto, concentra-se nas faixas de menos de 15 anos (92,42 mortes por 100.000 nascidos vivos) e mais de 45 anos (108,4 mortes por 100.000 nascidos vivos);

· renda familiar: a maior freqüência de óbitos foi encontrada nas mulheres com renda familiar até 3 salários mínimos (84,3%); a faixa entre 4 e 5 salários mínimos teve 11,8% dos casos, e apenas 4,0% apresentavam renda familiar igual ou superior a 6 salários mínimos. Esses dados evidenciam que a mortalidade materna está diretamente relacionada a baixas condições de renda familiar, principalmente devido à desnutrição;

· escolaridade: em relação à escolaridade, verifica-se que 62,78% das mortes ocorreram em gestantes sem nenhuma instrução ou com escolaridade de no máximo 4 anos; 28,32% possuíam o ensino fundamental completo; 6,45%, o ensino médio completo e apenas 2,45%, o nível superior. O coeficiente de mortalidade materna das gestantes sem escolaridade foi de 202,5 mortes por 100.000 nascidos vivos, contra 69,5 das gestantes com o ensino fundamental completo, 30,5 das com ensino médio e 38,2 das com ensino superior;

· pré-natal: supreendentemente, os dados revelam que 82,7% das mortes maternas foram registradas em gestantes que realizaram o pré-natal, das quais cerca de 40% compareceram a um mínimo de 6 consultas. Conclui-se que o simples comparecimento a consultas de pré-natal não é garantia de redução da mortalidade materna, devendo ser adotadas medidas com vistas a garantir a qualidade desse pré-natal27. Os dados obtidos pelo Comitê Estadual de Prevenção à Mortalidade Materna do Paraná, ao longo de mais de dez anos de atividades ininterruptas, permitem concluir que mulheres de baixa renda e escolaridade constituem um grupo de alto risco social, independentemente de suas condições puramente biológicas, com alta probabilidade de ocorrência de óbito materno. A concentração das mortes maternas no grupo de alto risco social faz com que o Dr. Hélvio Bertolozzi Soares, ex-presidente do Comitê Estadual de Mortalidade Materna do Paraná, defenda que esse deva ser o público alvo preferencial das ações governamentais para prevenção da mortalidade materna, devendo as gestantes a ele pertencentes serem 27

A Organização Mundial da Saúde recomenda a realização de, no mínimo, 4 consultas de pré-natal. O número padrão de 6 consultas foi estabelecido pelo Ministério da Saúde.

Mortalidade_Materna.doc

29

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

identificadas e catalogadas desde seu primeiro contato com a unidade básica de saúde, tal como se fossem de alto risco biológico (diabéticas, hipertensas etc...). Essa gestante, tipicamente, seria subnutrida, não reivindicatória e isolada dos sistemas de proteção social. A partir de sua identificação, a atuação do sistema de saúde dar-se-ia pela vinculação à unidade básica de saúde, com seu sistema de referência, pela suplementação alimentar e pela vigilância estrita sobre a paciente, por parte dos agentes comunitários de saúde. A vinculação entre a escolaridade – ou ausência dela – e situações de risco potencial, caracterizadas pelo Dr. Hélvio Bertolozzi Soares como "risco social", pode ser visualizada nos seguintes gráficos: Gráfico 03

50

AUSÊNCIA DE ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL E ESCOLARIDADE NO BRASIL. %

40 30 20 10 0

Nenhum

1-3 anos 4 anos 5-8 anos Anos de escolaridade

9-11 anos > 12 anos

Fonte: Pesquisa Nacional Sobre Demografia e Saúde - 1996. Março, 1997.

Mortalidade_Materna.doc

*1

30

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Gráfico 04

LOCAL DE PARTO E ESCOLARIDADE NO BRASIL. 100 % 80 60 40 20 0

Nenhum Hospitalar

1-3 anos

4 anos

Domiciliar

5-8 anos

9-11 anos > 12 anos

Anos de escolaridade

Fonte: Pesquisa Nacional Sobre Demografia e Saúde - 1996. Março, 1997.

*

Comitê Municipal Pró-Vida de Prevenção à Mortalidade Materna e Infantil – Curitiba/PR A atuação do comitê municipal de mortalidade materna de Curitiba encontra-se integrada à do comitê estadual, adotando, em linhas gerais, os mesmos procedimentos anteriormente descritos. Como particularidade, verifica-se que o comitê executa também as atividades de monitoramento e prevenção da mortalidade infantil, tendo adotado a denominação de "Comitê Pró-Vida". O coeficiente de mortalidade materna médio no período de atuação do comitê (1992 a 1999) foi de 60,38 mortes por 100.000 nascidos vivos, inferior, portanto, à do Estado do Paraná como um todo. Como os números absolutos são muito pequenos, o coeficiente apresenta grandes variações, como, por exemplo, entre 1998 (CMM = 38,0) e 1999 (CMM = 71,1). Verifica-se, no município de Curitiba, uma subnotificação semelhante à existente no restante do Estado – 36,4% em 1998, 28,6% em 1999. Secretaria Municipal da Saúde – Curitiba/PR e o Projeto Mãe Curitibana A prevenção à mortalidade materna no município de Curitiba está concentrada na rede assistencial básica, composta por 102 unidades municipais de saúde, cada qual responsável por uma área perfeitamente definida da cidade. Essa rede básica atua junto à comunidade por intermédio do Programa de Saúde da Família – PSF e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS, além de outros programas específicos, de âmbito municipal. Existem 58 equipes do PSF e 610 agentes comunitários de saúde. Estes possuem áreas definidas, dentro da área maior da unidade de saúde à qual estão vinculados. A Secretaria

Mortalidade_Materna.doc

31

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Municipal de Saúde estava concluindo, no momento da auditoria, a informatização da rede assistencial básica, com cadastro único de todos os usuários do SUS em Curitiba e disponibilização on line dos prontuários de todos os usuários cadastrados. A principal forma de intervenção da Prefeitura Municipal de Curitiba no aspecto específico da prevenção da mortalidade materna é o "Projeto Mãe Curitibana", que tem atendido aproximadamente 20.000 gestantes por ano. Esse projeto teve como premissas humanizar o atendimento, aumentar a segurança e melhorar a qualidade do atendimento às gestantes e crianças em Curitiba. O programa pretende ordenar racionalmente os fluxos de referência e contra-referência entre serviços existentes no município e qualificar tecnicamente os profissionais envolvidos. Sua abordagem é global, incluindo todas as etapas desde o pré-natal e o parto até a assistência ao recém-nascido, puerpério e planejamento familiar. O objetivo do programa é melhorar o acesso e a qualidade do atendimento, dando a todas as gestantes de Curitiba oportunidade de acompanhamento pré-natal; identificar os casos de risco; dar assistência a possíveis complicações e oferecer atendimento especializado, quando necessário, durante a gravidez e o parto. Os pontos chave da operacionalização do programa são a humanização do atendimento e a vinculação da gestante à maternidade.28 A humanização do atendimento, no ponto de vista dos gestores do programa, significaria mudar posturas para melhorar a qualidade das relações entre pessoas. Para as gestantes, iniciar-se-ia já quando de seu primeiro contato com o sistema de saúde, por meio do programa "Acolhimento Solidário", que prevê a quebra de barreiras burocráticas e a mudança dos processos de trabalho e fluxos decorrentes. Está-se buscando, também, a alteração dos ambientes, tornando-os acolhedores e bem cuidados, com revitalização das áreas internas e externas das unidades de saúde. As gestantes são convidadas a participar de oficinas de preparação ao parto e aleitamento materno e visitam previamente a maternidade onde darão à luz seus bebês. A visita proporciona às gestantes e a seus familiares segurança e oportunidade para sanar suas dúvidas e superar seus medos, ocorrendo no sexto mês da gravidez. Como boa prática a ser divulgada, a equipe pôde verificar que o deslocamento até as maternidades é feito em ônibus disponibilizados especialmente para isso: em dias determinados, as gestantes concentram-se na unidade básica de saúde à qual são vinculadas e o ônibus as apanha, sem que tenham que pagar a passagem. Uma vez ao mês, ocorrem as oficinas de estímulo ao parto natural e aleitamento materno, ocasião em que as gestantes recebem informações importantes para orientá-los sobre comportamentos indicados na hora do parto e sobre cuidados com o bebê. A equipe teve oportunidade de conhecer uma unidade básica de saúde da rede municipal e ter acesso ao material utilizado nas oficinas de gestantes, que é desenvolvido pelas enfermeiras de cada unidade em conjunto com as próprias gestantes. 28

Prefeitura Municipal de Curitiba. Programa Mãe Curitibana – Pré-Natal, Parto e Puerpério e Atenção ao Recém-Nascido. Curitiba, 2000.

Mortalidade_Materna.doc

32

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Além da humanização do atendimento, o outro ponto chave do programa é a vinculação da gestante à unidade de saúde e, por intermédio desta, ao serviço hospitalar de referência para a realização do parto. Em outras palavras, desde a primeira consulta do prénatal, a gestante já sabe em qual maternidade dará à luz seu bebê. É importante ressaltar que a "porta de entrada" no sistema é sempre a unidade de saúde da Secretaria Municipal de Saúde. No caso de a gestante procurar diretamente uma maternidade ou hospital credenciado, exceto se já estiver em trabalho de parto, deverá ser orientada a dirigir-se à unidade de saúde mais próxima de sua residência para efetuar a vinculação. Isso possibilita que receba, durante a gestação e puerpério, cuidados da equipe de saúde, incluindo visitas domiciliares pelos agentes comunitários de saúde e consultas puerperais precoce e tardia. Os agentes comunitários de saúde são encarregados do monitoramento das gestantes de sua área de responsabilidade, realizando a denominada "busca ativa" em casos de não comparecimento às consultas na época planejada. Nesses casos, cabe aos agentes a identificação da causa e a proposição de medidas corretivas. Por exemplo, no caso de a gestante não possuir recursos para o transporte, a medida pode ser o fornecimento de valetransporte ou, no caso de gestante de alto risco, a busca domiciliar por ambulância; no caso de não ter com quem deixar os filhos, a identificação de creches que possam recebê-los temporariamente. As gestantes de alto risco são vinculadas a hospitais de referência, de maior complexidade, para acompanhamento durante o pré-natal, assistência segura no momento do parto e consulta puerperal precoce. Mesmo nesse caso, no entanto, continuam sendo acompanhadas pelos agentes comunitários de saúde responsáveis pela área onde residem. No caso de gestantes portadoras do vírus HIV, é estimulado o vínculo pessoal com uma profissional da área da saúde, denominada informalmente "madrinha", que deve realizar vigilância severa sobre o comparecimento da gestante às consultas e exames agendados, e, inclusive, é responsável por buscar a gestante em sua residência e acompanhá-la até o local de realização do parto. É o único caso em que a lógica de vinculação da gestante ao sistema é trocada pela vinculação à pessoa do profissional. Parte do material de consumo, utilizado tanto nos partos normais quanto nas cesáreas, é fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde por intermédio de kits, que os hospitais recebem mensalmente, em número correspondente ao total de procedimentos realizados no mês anterior. Esse procedimento, considerado pela secretaria como de baixo custo em relação ao total de gastos da área da saúde, tem se constituído em importante incentivo para a atração ao programa de hospitais que se haviam afastado do SUS. O controle da realização de todos os procedimentos previstos no protocolo de prénatal da Secretaria Municipal da Saúde é efetuado por meio de um carnê individualizado, recebido pela gestante quando de seu cadastramento no pré-natal da unidade de saúde. Os carnês incluem as requisições das consultas programadas, dos exames de rotina e o vale-kit para os hospitais. Suas capas e contracapas contêm mensagens à gestante e dados para controle e avaliação do processo. O programa mantém "em aberto" a gestante até o

Mortalidade_Materna.doc

33

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

recebimento da guia correspondente à consulta puerperal, permitindo a identificação e busca ativa das que a ela não tenham comparecido. A equipe presenciou, sem prévio agendamento, a utilização do prontuário informatizado e dos carnês por profissionais de uma unidade de saúde municipal. Para as gestantes residentes em Curitiba, o Projeto Mãe Curitibana prevê a realização de exames adicionais em relação aos básicos previstos pelo SUS, a saber: detecção do vírus HIV, da toxoplasmose, da sífilis e da incompatibilidade sangüínea (fator Rh). Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, o investimento em maior número de exames clínicos permite dimensionar a futura necessidade de aquisição de medicamentos, a partir do perfil epidemiológico das gestantes. O Projeto Mãe Curitibana absorveu um programa anterior, denominado "Nascer em Curitiba", que tinha como objetivo prestar assistência ao recém-nascido, dando prioridade às crianças com problemas físicos ou mentais. Aquele programa passou a constituir o módulo "Atenção ao Recém-Nascido" do protocolo do Mãe Curitibana. Entre as boas práticas que merecem ser divulgadas, destacamos:

· fornecimento às futuras mães da "pasta de gestante", que traz uma cartilha com orientações gerais sobre a gravidez, a carteira da gestante (para acompanhamento de todas as ocorrências do pré-natal e a identificação da maternidade onde será realizado o parto. Acompanha a pasta, também, o carnê de controle das consultas e exames. Em que pese a existência de algumas críticas localizadas ao custo do material, a equipe entende que a disponibilização de material de boa qualidade técnica e gráfica, com informações relevantes e acessíveis a seu público alvo, desde que dentro das disponibilidades orçamentárias e financeiras de cada administração, pode fazer com que a gestante sintase valorizada como cidadã e usuária do serviço, fortalecendo seu vínculo com a completa realização do ciclo de exames e consultas do pré-natal e puerpério. O vínculo emocional é fortalecido pela inclusão de espaço para fotos do futuro bebê, por exemplo, fazendo com que os cuidados pré-natais sejam vistos já como um primeiro cuidado que a mãe dedica a seu filho;

· divulgação, aos profissionais da área de saúde, de protocolos detalhados de procedimentos técnicos, tais como "Pré-Natal, Parto e Puerpério e Atenção ao RecémNascido" e "Planejamento Familiar e Risco Reprodutivo" A estratégia de elaboração de protocolos tem sido recomendada por trabalhos de âmbito internacional29 e também adotada pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia;

· realização de pesquisas junto às usuárias, para avaliar o atendimento no pré-natal, parto e pós-parto ("Pesquisa de Controle Social"), para avaliação do programa como um todo, e disponibilização de sistema de ouvidoria ("Central do Usuário"), para apresentação de

29

ADEYI, Olusoji e MORROW, Richard. Concepts and methods for assessing the quality of essential obstetric care. International Journal of Health Planning and Management, Vol. 11, pg. 119-134 (1996).

Mortalidade_Materna.doc

34

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

eventuais queixas, permitindo a avaliação de cada prestador de serviços pelo gestor municipal;

· otimização da ocupação de leitos hospitalares, em função da vinculação, em razão de as instituições conhecerem com antecedência a demanda que lhes será exigida em determinado mês, evitando-se também, pelo sistema de referência, a ocupação de leitos em hospitais de alta complexidade com gestantes de baixa complexidade – a normatização do fluxo permite o melhor gerenciamento das unidades hospitalares;

· territorialização: a unidade básica de saúde, responsável por uma área geográfica definida, é a base de todo o sistema. Sua área de atuação é subdividida em áreas menores a cargo de cada agente comunitário de saúde, favorecendo o envolvimento comunitário. Por sistemas de referência e contra-referência, as unidades básicas de saúde são vinculadas às instituições hospitalares, que assim também possuem uma área geográfica definida de atuação;

· encaminhamento de gestantes com risco reprodutivo para programas de planejamento familiar.

Centro Médico Hospitalar Bairro Novo – Curitiba/PR A unidade hospitalar apontada como referência de bons serviços no município de Curitiba é o Centro Médico Comunitário Bairro Novo, hospital municipal que funciona em parceria com a Sociedade Evangélica Beneficente de Curitiba, entidade mantenedora do Hospital Evangélico. Localizado em área relativamente pobre da periferia da cidade, o hospital se propõe a realizar um trabalho de assistência e promoção à saúde de forma integrada com a comunidade. O hospital recebeu o título de Hospital Amigo da Criança, estimulando o aleitamento materno exclusivo. No presente ano, foi destacado como a instituição melhor colocada, no Estado do Paraná, no prêmio Galba de Araújo, distribuído pelo Ministério da Saúde. Como verificado in loco pela equipe, o Centro Médico Comunitário Bairro Novo é um exemplo de humanização do atendimento e inserção na comunidade, dentro do conceito de territorialização. Com instalações amplas, limpas e acolhedoras, trata-se de uma comprovação de que é possível a prestação de serviços de saúde de boa qualidade em instituições públicas. Uma boa prática verificada no hospital é o alojamento conjunto, que permite que mãe e bebê permaneçam 24 horas por dia juntos, desde o momento do parto, sendo o berço do bebê colocado ao lado da cama da mãe. Mesmo quando a mãe não tem condições para cuidar do bebê, os cuidados são prestados junto à sua cama, por profissionais do centro médico, aproveitando-se a ocasião para ensinar a mãe como fazê-lo. .? A crítica que pode ser feita ao Programa Mãe Curitibana é a de privilegiar o conceito de "risco biológico", em detrimento do conceito de "risco social". No entendimento da equipe, Mortalidade_Materna.doc

35

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

corroborado por diversos especialistas, por gestores de outras esferas de governo e por organizações não-governamentais, no entanto, trata-se de um programa que, embora possa ser aperfeiçoado, encontra-se na vanguarda do atendimento à saúde materna em todo o País. 2.

Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Rio Grande do Sul

As atividades de campo no Estado do Rio Grande do Sul consistiram em reuniões com o Comitê Estadual de Mortalidade Materna, com o Sr. Secretário Municipal de Saúde de Porto Alegre, Dr. Lúcio Barcelos, e com o Comitê Municipal de Mortalidade Materna de Porto Alegre. Além dessas entidades, a equipe manteve contatos com o Hospital Nossa Senhora da Conceição S. A. e com o Hospital Fêmina S. A., ambos integrantes do Grupo Hospitalar Conceição – GHC, vinculado ao Ministério da Saúde. No âmbito do GHC, foram realizados contatos com a Comissão de Análise de Mortalidade Materna e com o Serviço de Saúde Comunitária, que engloba 13 unidades básicas de saúde, localizadas em sua maioria nas áreas mais carentes de Porto Alegre. Também foi visitado o Hospital Materno Infantil Presidente Vargas – HMIPV, considerado uma importante referência na área de atendimento à saúde materna e infantil na capital gaúcha, que, no momento da auditoria, encontrava-se em processo de transferência do Ministério da Saúde para a Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Finalmente, foi realizada uma entrevista com o Dr. Sérgio Hoffmeister Martins-Costa, do quadro clínico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, presidente da Comissão Nacional Especializada em Mortalidade Materna da Febrasgo – Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e membro da Comissão Nacional de Mortalidade Materna. Comitê Estadual de Mortalidade Materna – Rio Grande do Sul O Comitê Estadual de Mortalidade Materna, segundo informações prestadas à equipe, encontra-se em fase de reestruturação, depois de um período de inatividade. O comitê estadual informa existirem apenas dois comitês municipais instalados e em funcionamento regular, em Porto Alegre e Santa Cruz do Sul. Em função da ausência de comitês, a investigação, confirmação, preenchimento das fichas e levantamento dos prontuários são efetuados pela vigilância epidemiológica, nos municípios. Os resultados são informados às Coordenadorias Regionais de Saúde, que são responsáveis pela revisão das fichas e pelo encaminhamento ao Comitê Estadual, que realiza a análise dos casos e devolve os relatórios às regionais, com o objetivo de orientar os municípios e as instituições hospitalares. O coeficiente de mortalidade materna no Estado do Rio Grande do Sul foi de 76,4 / 100.000 N. V. em 1997 e 86,8 / 100.000 N. V. em 1998. Dados preliminares indicavam a redução desse coeficiente no ano de 1999.

Mortalidade_Materna.doc

36

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

A melhor experiência na atuação dos comitês de mortalidade materna no Rio Grande do Sul é a do município de Porto Alegre, descrita a seguir. Comitê Municipal de Mortalidade Materna de Porto Alegre/RS O Comitê Municipal de Mortalidade Materna foi criado pela Lei Municipal n? 7.523, de 18/10/1994. Em seu Regimento Interno, datado de 26/05/1995, é denominado Comitê Municipal de Estudo e Prevenção da Mortalidade Materna de Porto Alegre – CMEPMM. O comitê iniciou suas atividades nesse ano – 1995 – e encontra-se atuante desde então. No mesmo ano, também ocorreu a municipalização do Sistema de Informações de Mortalidade SIM, o que contribuiu para a identificação e pesquisa dos casos de mortes maternas. O comitê atua por meio de reuniões periódicas mensais ou bimestrais, e, no dia 28 de maio de cada ano, realiza o "Fórum Municipal de Discussão sobre Mortalidade Materna", onde são apresentados os dados do município, apresentado feedback às instituições de saúde e discutidas estratégias de atuação do município. A investigação de mortes maternas em Porto Alegre segue o seguinte fluxo: 1. Sistema de Informações sobre Mortalidade recebe todas as declarações de óbitos ocorridos nos hospitais de Porto Alegre e aquelas provenientes do Departamento Médico Legal – DML, que tem por rotina examinar o útero de todas as mulheres em idade fértil que são vítimas de mortes violentas ou sem assistência médica; 2. a partir da análise, aquelas declarações de óbito que não têm os campos referentes ao período gravídico-puerperal devidamente preenchidos (em branco ou com suspeita de erro no preenchimento) são investigadas, no prontuário médico-hospitalar, pela própria equipe do SIM 30 e repassadas ao Comitê Municipal de Mortalidade Materna; 3. o comitê investiga o óbito por meio de uma carta encaminhada ao médico responsável pela declaração. Se, em 30 dias, não houver retorno da carta ao comitê, esclarecendo o óbito, nova correspondência é encaminhada ao Diretor Clínico do hospital; 4. os casos confirmados de óbito materno são estudados qualitativamente, por meio da análise do prontuário médico-hospitalar, em relação à sua evitabilidade. Verifica-se que, contrariamente ao que ocorre na cidade de Curitiba, o comitê municipal de Porto Alegre não adota a prática de visita domiciliar para esclarecer os casos de óbitos de mulheres em idade fértil. Porém, da mesma forma que no Estado do Paraná, o município tem conseguido investigar 100% das mortes de mulheres em idade fértil. Em função do início da atuação do comitê de mortalidade materna, o coeficiente de mortalidade materna no município de Porto Alegre elevou-se de 58,5, em 1994, para 118,21 em 1995. A partir desse ano, o coeficiente apresentou uma queda constante, com a exceção do ano de 1998, como se verifica na tabela a seguir:

30

Sistema de Informações sobre Mortalidade

Mortalidade_Materna.doc

37

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

1994

1995

1996

1997

1998

1999

58,5

118,21

83,61

71,67

120,72

62,88

Os comitês estadual e municipal de mortalidade materna atribuem o "pico" ocorrido no ano de 1998 a uma "supernotificação" ocorrida em função de dificuldades no preenchimento do então campo 37 da Declaração de Óbito. Essa supernotificação só foi relatada à equipe no Estado do Rio Grande do Sul. O Sr. Secretário de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, em seus comentários, comunica que, em parceria com o CENEPI, está analisando a evolução do número de óbitos no período de 1995 a 1998, com vistas a estimar o efeito da utilização equivocada do campo 37 sobre o número de óbitos maternos registrados em outros Estados. No ano de 1999, de 581 mortes de mulheres em idade fértil, 255 foram selecionadas para estudo por serem consideradas suspeitas, devido à ausência do preenchimento do campo específico da Declaração de Óbito ou por estarem associadas a patologias que podem mascarar um óbito materno. Das mortes investigadas, 24 casos foram confirmados como mortes maternas, resultando em um coeficiente de mortalidade materna de 62,88 / 100.000 N. V. Grupo Hospitalar Conceição – Porto Alegre/RS Como mencionado na Introdução, a equipe havia selecionado, inicialmente, o tema Atendimento à Maternidade e Infância de Baixa Renda nos Hospitais Públicos Federais de Porto Alegre/RS. Havia motivado a escolha a existência, em Porto Alegre, de uma grande rede de hospitais públicos federais, responsáveis por parcela significativa da assistência médica posta à disposição da população, especialmente à de baixa renda. Na área da assistência materno-infantil, destacam-se o Hospital Fêmina e o Hospital da Criança Conceição, integrantes do Grupo Hospitalar Conceição – GHC, além do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas – HMIPV. O Grupo Hospitalar Conceição é composto por três hospitais: Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital Cristo Redentor e Hospital Fêmina. O Hospital Nossa Senhora da Conceição centraliza a administração do grupo e inclui o Hospital da Criança Conceição, que, apesar de não possuir personalidade jurídica própria, é considerado um hospital independente nos demonstrativos de desempenho do GHC. Inclui-se também na estrutura do grupo a Unidade de Saúde Comunitária, composta por 13 postos de atendimento ambulatorial, com 30.000 famílias cadastradas, prestando serviços como vigilância da saúde de recém-nascidos, vigilância epidemiológica e cobertura vacinal a mais de 120.000 habitantes de Porto Alegre (cerca de 10% da população). A representatividade do Grupo Hospitalar Conceição na prestação de assistência médica no Estado do Rio Grande do Sul e no município de Porto Alegre, no ano de 1998, pode ser visualizada na tabela a seguir: Mortalidade_Materna.doc

38

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Tabela 03 Representatividade do Grupo Hospitalar Conceição na prestação de assistência médica à população de Porto Alegre e do Rio Grande do Sul

Serviço Prestado Internações Consultas e Procedimentos Ambulatoriais

Rio Grande do Sul 790.666 17.770.818

Porto Alegre 169.560

GHC

Participação Relação ao RS

em Participação em Relação a POA

55.251

7,00%

32,6%

5.873.231 2.802.366

15,8%

47,7%

Fonte: Relatório de Gestão GHC 1999

O Grupo Hospitalar Conceição, como um todo, conta com 5.367 empregados e 1.477 leitos hospitalares. Como visto na tabela acima, é responsável por um terço das internações e quase a metade das consultas médicas disponibilizadas à população de Porto Alegre. As atividades de prevenção à mortalidade materna no Grupo Hospitalar Conceição, inseridas nas ações de atenção à saúde da mulher, concentram-se no Hospital Nossa Senhora da Conceição e no Hospital Fêmina. As atividades de saúde preventiva concentramse nas unidades básicas de saúde integrantes do Serviço de Saúde Comunitária. O Hospital Nossa Senhora da Conceição – HNSC tem em funcionamento, desde 1995, uma Comissão de Análise de Mortalidade Materna. A atual comissão foi indicada pela Portaria n? 113, de 13/07/2000, que também indicou os membros da comissão similar no Hospital Fêmina. Entre as boas práticas a que a equipe de auditoria teve acesso no Hospital Nossa Senhora da Conceição, figura a realização de reuniões com os médicos residentes, quando de seu ingresso no hospital, por parte da Comissão de Análise de Mortalidade Materna, com o objetivo de sensibilizá-los para o problema da morte materna. No âmbito do hospital, todas as mortes maternas – que, mesmo em face da condição de referência para gestantes de alto risco de Porto Alegre e de todo o Estado do Rio Grande do Sul, são consideradas como de número reduzido – são investigadas pela comissão, com o objetivo de saber se os mesmos eram evitáveis ou não. Como ilustração, registramos terem ocorrido no HNSC 9 mortes maternas, em 1999, para um total de 7.200 nascidos vivos, ou seja, um coeficiente de mortalidade materna de 97 / 100.000 N. V. O fato de o hospital apresentar um coeficiente superior ao coeficiente médio do município de Porto Alegre, que é de 62,88 / 100.000 N. V. é explicável pela sua condição de hospital de referência, atendendo casos mais graves de gestantes de risco. A Comissão de Análise, no HNSC, investiga a evitabilidade das mortes a partir de dados dos prontuários médicos, não sendo efetuada busca domiciliar. Os dados são posteriormente encaminhados ao Comitê Municipal de Mortalidade Materna, do qual a responsável pela comissão também faz parte.

Mortalidade_Materna.doc

39

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Foi sugerido, como estratégia para viabilizar a efetividade da atuação dos comitês de mortalidade materna, que houvesse ao menos um representante desse comitê na comissão de óbitos genérica de cada hospital. O Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição A equipe de auditoria visitou a Unidade Floresta do Serviço de Saúde Comunitária, localizada na Vila Floresta, na Região Norte de Porto Alegre. Suas instalações são agradáveis e bem cuidadas, em grande parte graças a iniciativas dos próprios funcionários e dos moradores das imediações. A Unidade Floresta realiza atividades preventivas, educativas e de assistência à saúde para uma população estimada de 8.700 moradores (IBGE, 1996). Esta unidade é composta por uma equipe de saúde multidisciplinar, que inclui médicos gerais comunitários, dentistas e técnicos de higiene dental, enfermeiros e auxiliares, assistente social, psicóloga, terapeuta ocupacional e profissionais em formação como médicos residentes e acadêmicos de medicina de sexto ano. Esses profissionais contam com um serviço de apoio em epidemiologia, antropologia e planejamento em saúde. Desde 1994, todas as gestantes moradoras da área delimitada de atuação e identificadas pela equipe de saúde são inscritas, por qualquer profissional da equipe, em um banco de dados local. Os dados são atualizados mensalmente, após revisões de prontuário, sendo observado o número de inscrições e o número de "altas" (gestantes que já realizaram revisão de puerpério), além de calculado o patamar de cobertura mensal. As gestantes identificadas como faltosas são contactadas pela agente de saúde ou por intermédio de aerograma. O acompanhamento pré-natal é realizado por todos os cinco profissionais médicos contratados e pelos médicos residentes, ao longo de seus dois anos de formação.31 As unidades básicas de saúde vinculadas ao GHC têm uma área geográfica definida de atuação, porém, ao contrário das unidades municipais de Curitiba, não abrangem a totalidade da área onde estão inseridas, ou seja, existem "espaços vazios" entre as áreas de abrangência das diversas unidades, que devem ser atendidas pela rede de postos de saúde da Prefeitura Municipal. Essas unidades caracterizam-se por uma forte inserção comunitária, atuando em estreita ligação com os conselhos locais de saúde e com as associações de moradores. Cada unidade tem agentes comunitários de saúde, vinculados a ela. As unidades concentram sua atuação numa "clientela" definida: os moradores de sua área de atuação, devidamente cadastrados. As gestantes que fazem seu pré-natal nessas unidades de saúde são referenciadas, para o parto, ao Hospital Nossa Senhora da Conceição. Dentro de cada área de atuação, são identificadas áreas menores, consideradas como "de risco", em função de características de renda familiar, escolaridade e observação pessoal dos agentes de saúde. Verifica-se, portanto, a aplicação prática dos conceitos de territorialização do atendimento e da identificação do alto risco social. 31

LENZ, Maria Lúcia M. e PERICO, Lisiane A. Avaliação de um programa de atenção à gestante ao nível de cuidados primários à saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Dep. de Medicina Social / Curso de Especialização em Saúde Pública. Porto Alegre, 2000.

Mortalidade_Materna.doc

40

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Como boas práticas verificadas na Unidade Floresta, destacamos: a) a disponibilização, nos consultórios, de uma versão resumida de um protocolo de atendimento pré-natal, denominada "Orientações para o atendimento à gestante de baixo risco", que se constitui numa espécie de check list dos procedimentos que devem ser adotados pelo médico em cada uma das consultas, bem como de uma ficha de avaliação dos procedimentos a serem adotados em função do resultado dos exames complementares solicitados no pré-natal; b) encaminhamento de correspondência tipo aerograma às gestantes cadastradas que não comparecerem às consultas na época esperada, com boas taxas de retorno, segundo a responsável pela unidade; c) a busca pessoal, e não por aerograma, em caso de gestantes de risco. A equipe teve acesso a trabalho da Dra. Maria Lúcia Lenz, Coordenadora da Unidade Floresta, no qual são apresentados três possíveis indicadores para avaliação da qualidade da atenção pré-natal, a saber: época de início do pré-natal anterior à vigésima semana de gestação; número de consultas maior ou igual a seis, durante a gestação; e índice de Kessner modificado por Takeda, que considera adequado o pré-natal com início antes da vigésima semana de gestação e com a realização de seis ou mais consultas, ou seja, uma combinação dos dois indicadores anteriores. 32 Como exemplo, apresentamos o quadro a seguir, onde estão sistematizadas as gestantes que foram atendidas no período 1994/98, segundo os três indicadores de qualidade definidos para avaliar o programa de atenção à gestante implantado na Unidade Vila Floresta. Observa-se um incremento progressivo dos três indicadores empregados no período 1994/97, com declínio em 1998. Tabela 04 Gestantes avaliadas segundo a qualidade do pré-natal, considerando início do acompanhamento, número de consultas e IK – Unidade Floresta do SSC / GHC

Gestantes avaliadas quanto a qualidade do pré-natal Início do pré-natal antes da 20ª semana de gestação Realização de seis ou mais consultas Pré-natal adequado, segundo IK (Índice de Kessner)

1994 85

1995 56

1996 65

1997 47

1998 46

Total 299

49 (58%) 21 (25%)

33 (59%) 19 (34%)

53 (82%) 37 (57%)

44 (94%) 42 (89%)

39 (85%) 38 (83%)

218 (73%) 157 (53%)

23%

34%

57%

87%

76%

55%

Fonte: LENZ, Maria Lúcia e PERICO, Lisiane. Obra citada.

32

Idem.

Mortalidade_Materna.doc

41

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Hospital Fêmina – Porto Alegre/RS O Hospital Fêmina, também integrante do Grupo Hospitalar Conceição, localiza-se em região central de Porto Alegre. Com instalações amplas e bem cuidadas, apresenta a ênfase de sua atuação na área da saúde da mulher, ao contrário do Hospital Nossa Senhora da Conceição, que, apesar de também atuar nessa área, tem características de hospital geral. Também contrariamente àquele hospital, não funciona como hospital de referência para gestantes oriundas do Serviço de Saúde Comunitária do GHC. Foi informado, em reunião com a equipe, que estaria em estudos a atuação do hospital como referência para unidades básicas de saúde da Prefeitura Municipal, localizadas na Região Sul da capital (as unidades próprias do GHC localizam-se na Região Norte). O Hospital Fêmina foi a instituição que obteve a maior pontuação no Prêmio Galba de Araújo, do Ministério da Saúde, em sua edição do presente ano, no Rio Grande do Sul. Segundo informações obtidas pela equipe, 40% das parturientes que se dirigem ao hospital fizeram seu pré-natal na própria instituição; 50%, fora dela; e 10%, não fizeram qualquer pré-natal. Existe vinculação entre o pré-natal e o parto na instituição, ou seja, a gestante que faz seu pré-natal no Hospital Fêmina tem a garantia de ter o parto no próprio hospital. Isso, na opinião dos profissionais, tem sido o grande estímulo a que as pacientes compareçam a todas as consultas do pré-natal, em função da localização e instalações privilegiadas do hospital e à reputação de qualidade de seus serviços. As gestantes de alto risco são encaminhadas ao Hospital Nossa Senhora da Conceição. Entre as boas práticas verificadas nesse hospital, encontram-se o estímulo à participação da família, em especial do pai, durante o pré-natal; a disponibilização de prénatalistas específicos para pacientes portadoras do vírus HIV; e a ênfase no planejamento familiar, tendo sido desenvolvido um protocolo próprio de laqueadura tubária. Verifica-se, também, a busca da humanização do atendimento, com a identificação da gestante pelo nome e a constante informação do que acontecerá com ela durante sua permanência no hospital. Como no caso do Centro Médico Comunitário Bairro Novo, em Curitiba, o Hospital Fêmina e o Grupo Hospitalar Conceição como um todo representam exemplos de boa qualidade de atendimento à saúde materna em hospitais púbicos. No entanto, essas experiências são dificilmente reproduzíveis, por tratar-se o primeiro de um hospital próprio da Prefeitura Municipal, administrado em convênio com um dos maiores hospitais privados de Curitiba, e os demais de hospitais integrantes do GHC, logo, hospitais próprios do Governo Federal, organizados sob a forma de sociedades anônimas e diretamente vinculados ao Ministério da Saúde. Hospital Materno Infantil Presidente Vargas – Porto Alegre/RS Além do Grupo Hospitalar Conceição, integrava a estrutura do Ministério da Saúde até a época do planejamento da auditoria, o Hospital Materno Infantil Presidente Vargas. Quando Mortalidade_Materna.doc

42

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

da execução, o hospital encontrava-se em fase final de transferência para a administração municipal. Construído em 1953, em área central da cidade de Porto Alegre, teve seu perfil alterado, na década de 1970, de hospital geral para centro de referência na área maternoinfantil, com ênfase para o alto risco, e atendimento integral à mulher, à criança e ao adolescente. O atendimento é voltado exclusivamente para a demanda do SUS. O hospital possui 14.269 m2 de área construída, com capacidade de 340 leitos. Possui 4 salas cirúrgicas, 3 salas de parto e 48 consultórios, onde trabalham 1.335 pessoas, entre médicos, médicos residentes e outros servidores. Em 1999, o hospital realizou 175.152 consultas e 8.054 internações, além de 3.471 partos e 33.347 atendimentos de emergência. Em 1991, o HMIPV foi cedido à Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, instituição isolada de ensino superior, passando a integrar a estrutura do Ministério da Educação, na condição de hospital-escola, retornando posteriormente ao Ministério da Saúde. O hospital atravessa, nos últimos anos, sérias dificuldades administrativas, encontrando-se em fase final de transferência para a esfera municipal. Espera-se que essa definição permita que o hospital mantenha a boa qualidade de seus serviços, ameaçada pelos problemas administrativos que enfrentou nos últimos anos. Com o objetivo de conhecer em maiores detalhes as atividades desempenhadas pelo HMIPV na área do atendimento pré-natal, a equipe reuniu-se com o Dr. Luís Alberto Gonçalves, Chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do hospital. As principais atividades são as seguintes: a) pré-natal geral, para gestantes de baixo risco, e pré-natal intermediário, para gestantes de médio risco. Além das consultas e exames padrão, existem Grupos de Gestantes que funcionam de maneira aberta, acessível a todas as gestantes que se encontrem aguardando consulta. Desses encontros, participam um obstetra e um psicólogo. A forma de trabalho é de grupo operativo, com temática livre, a partir dos assuntos levantados pelas participantes, desde que voltados ao ciclo gravídico-puerperal; b) PAIGA – Programa de Atendimento Integrado à Gestante Adolescente, onde, além do atendimento obstétrico, as pacientes participam de grupos que as orientam a respeito dos cuidados com a gestação, amamentação, parto e cuidados com o recém-nascido. Os grupos são coordenados pela equipe de saúde mental (psiquiatra ou psicólogo), e dele participam também obstetra e pediatra; c) Hospital-Dia, destinado a pacientes hipertensas e diabéticas, em que as pacientes permanecem no hospital entre 7h30 e 13h30. São atendidas por uma equipe multidisciplinar e, além do atendimento obstétrico e clínico, são orientadas e acompanhadas por nutricionista e psicóloga. Todas as pacientes retornam para avaliação 30 dias após o parto; d) Puerpério-Dia, onde as mães cujos filhos encontram-se internados em UTI neonatal passam o dia no hospital, recebendo alimentação e cuidados médicos. Na avaliação do hospital, essa iniciativa mantém o vínculo entre a mãe e o bebê, libera leitos para outras gestantes e diminui o risco de infecção pós-parto, pela menor permanência no hospital.

Mortalidade_Materna.doc

43

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Além dos hospitais integrantes da estrutura do Ministério da Saúde, é de grande importância a atuação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA. Este hospital constitui-se juridicamente sob a forma de empresa pública, funcionando como hospital-escola ligado à Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Com um quadro funcional de 3.763 servidores e um orçamento, para o exercício de 1999, de aproximadamente R$ 180 milhões, o hospital realizou, no mesmo ano, 578.227 consultas médicas, 27.634 cirurgias e 26.866 internações. Somando-se os números do HCPA aos dos hospitais integrantes do GHC e ao HMIPV, verifica-se em Porto Alegre a situação peculiar de que aproximadamente a metade dos serviços médicos colocados à disposição da população são oferecidos por hospitais vinculados à Administração Pública Federal. A participação do conjunto dos hospitais vinculados à Administração Pública Federal no atendimento médico à população de Porto Alegre pode ser resumida nas seguinte tabela: Tabela 05 Representatividade dos hospitais públicos federais na prestação de assistência médica à população de Porto Alegre e do Rio Grande do Sul Serviço Total Porto GHC HMIPV HCPA Participação Alegre Internações 169.560 55.221 8.054 26.866 53,16% Consultas e procedimentos 5.873.231 2.802.366 210.560 605.591 61,61% ambulatoriais SADT – Patologia clínica 4.550.835 1.043.922 182.520 2.095.814 73,00% Fonte: Relatórios de Gestão GHC, HMIPV e HCPA 1999

3. Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Mato Grosso do Sul As atividades de campo, nesse Estado, consistiram em visitas à Secretaria Estadual da Saúde, além do Hospital da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, onde realizouse reunião com o Diretor Clínico do Hospital e com o responsável pelo comitê institucional de morte materna. Na esfera municipal, foi entrevistada a Secretária Municipal de Saúde de Campo Grande e, num segundo momento, novamente a titular da pasta e o responsável pelo setor de epidemiologia; foram ainda visitadas três unidades básicas de saúde, para que se pudesse ter uma visão do atendimento à saúde materna nas unidades de ponta. Visão geral – Secretaria Estadual da Saúde do Mato Grosso do Sul Inicialmente, cabe esclarecer que o Estado do Mato Grosso do Sul foi selecionado exatamente por não haver notícia de comitês de mortalidade materna em funcionamento no Estado. Ainda assim, considerou-se relevante verificar in loco qual a situação do atendimento à saúde da mulher.

Mortalidade_Materna.doc

44

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Logo no início dos trabalhos, constatou-se que, conforme o levantamento prévio indicara, a instância estadual efetivamente não conta com comitê ou comissão de mortalidade materna. A Secretaria Estadual de Saúde - SES informou ter passado, recentemente, por um Programa de Demissões Voluntárias – PDV, que, junto com outras circunstâncias, como por exemplo desmotivação dos servidores em razão dos baixos salários e uma certa crise de identidade institucional como integrante do SUS, teriam desfalcado a Secretaria de profissionais e causado a desestruturação do setor estadual de saúde. Assim, a Secretaria ressente-se de melhor organização, que ainda está sendo articulada, e não conta com setor próprio que abranja a área de Saúde da Mulher, tampouco dispondo de Comitê de Mortalidade Materna. A Diretora de Saúde Coletiva da SES/MS informou que o Sistema de Informações de Mortalidade – SIM está descentralizado para 10 municípios que representam, em conjunto, cerca de 50% do total de declarações de óbitos do Estado, tendo sido realizados 5 treinamentos com os responsáveis pelos sistemas municipais. Informou ainda que o sistema estadual de vigilância sanitária, em conjunto com o de vigilância epidemiológica, só investiga os casos de morte materna quando estes são denunciados; em não havendo denúncia, tal investigação não é rotineira. No curso da entrevista, deixou claro que, já tendo 4 comitês avaliativos funcionando sob sua responsabilidade, e como a SES passou por um PDV que reduziu a força de trabalho em 40%, não tem como fazer funcionar mais um comitê; segundo sua avaliação, se dispusesse de mais um servidor, poderia operacionalizar o comitê de mortalidade materna. A situação estadual parece ser de difícil solução, pois embora a SES possua na folha de pagamento cerca de 800 servidores, muitos estão trabalhando nos municípios, onde recebem complementação salarial; atualmente não é possível realizar concurso em razão da Lei Camata. Espera-se que a situação seja contornada, ainda que por pouco espaço de tempo, com a assinatura de convênios, mediante os quais se possa obter mão de obra temporária. A avaliação da Diretora é de que se o Estado possuísse comitê de mortalidade materna, seria um indutor para que os municípios também o tivessem. Ainda segundo sua avaliação, a investigação da mortalidade materna deveria ser incluída no sistema de notificação de agravos, pois assim os municípios ficariam compelidos a realizar essa investigação. Indagada especificamente sobre a existência de comitês funcionando em municípios do Estado, a resposta foi negativa. Secretaria Municipal da Saúde de Campo Grande/MS Na esfera municipal, a Secretária Municipal de Saúde informou que Campo Grande é dividida em 4 distritos sanitários: Norte, Sul, Leste e Oeste. Em cada distrito, há unidades de saúde básica que são referência para a população residente no próprio distrito. Mortalidade_Materna.doc

45

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Estruturalmente, a Secretaria Municipal de Saúde - SMS tem, na área fim, dois setores: o de vigilância e o de assistência. Neste último, Coordenadoria-Geral de Assistência à Saúde, está a Coordenadoria de Assistência e Programas de Saúde, área técnica responsável pela saúde feminina. O município tem programa de assistência à gestante, no qual é desenvolvido, no dizer da Secretária, um processo de “sedução” da gestante, em que é fornecido, quando a gestante pela primeira vez visita uma unidade de saúde, um kit (contendo pasta, cartilha ilustrada, cartão da gestante e folder explicativo) do programa, chamado “Mãe Morena”. Fazem parte do programa o fornecimento de vale-transporte e visita ao hospital em que será realizado o parto; é tirada uma fotografia do bebê para colagem no fascículo onde o programa é apresentado e descrito, tendo também espaço para uma foto da mãe e do resultado do exame de ultrassonografia. Verifica-se existirem diversos pontos de contato entre este programa e o denominado "Projeto Mãe Curitibana", descrito no estudo de caso sobre o Estado do Paraná. Segundo a gestora municipal, não há falta de vagas no sistema municipal na especialidade de gineco-obstetrícia, sendo que, em 1999, foram realizados 13.322 partos, 11.600 dos quais pelo SUS, e realizados cerca de 13.200 testes do “pezinho”. A ênfase do programa Mãe Morena é para que as gestantes procurem iniciar o prénatal ainda no começo da gravidez; o programa possui dentistas treinados para atendimento de gestantes, quando elas são orientadas sobre a necessidade de manter o tratamento dentário mesmo durante a gravidez. O município tem realizado investimentos em agentes comunitários de saúde (são 759), que fazem a captação dos faltosos aos programas, não apenas do Mãe Morena, mas também dos de hanseníase, tuberculose, etc. Quanto ao Programa de Saúde da Família – PSF, a adesão dos médicos é difícil, dada a escassez de recursos (há R$ 10.000,00/mensais para o programa, com cerca de R$ 1.000,00 por mês por cada equipe de Saúde da Família), opinando a Secretária que há pouco investimento em saúde por parte do Estado. Segundo a Secretária, o sistema municipal está informatizado, contando com prontuários eletrônicos, o que facilita a permeabilidade da assistência entre os distritos de saúde. Quanto à qualidade da assistência na atenção básica, em cada regional há um minihospital, com plantão 24 horas para emergências. O SIM está municipalizado e o município dispõe de Serviço de Verificação de Óbitos – SVO. As informações sobre mortalidade materna originam-se do SIM e do SVO. No que toca à notificação, o trabalho de conscientização sobre sua importância é desenvolvido num “corpo a corpo” com os médicos. Além disso, os hospitais que recebem o FIDEPS tiveram incluído no acordo com o município a obrigatoriedade de atender a certas Mortalidade_Materna.doc

46

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

obrigações tendentes à melhoria na qualidade das informações, embora a SMS não tenha explicitado quais seriam essas obrigações. Ao final deste primeiro encontro, e a fim de verificar como o atendimento às gestantes é realizado no município, recomendou-se visitar as unidades de saúde 26 de Agosto e Hospital das Moreninhas. Posteriormente, foi realizada uma segunda reunião, com o objetivo principal de obter informações sobre a realização de atividades de investigação de moralidade materna por parte da SMS e do sistema de informações de saúde do município, além da obtenção da resposta ao questionário relativo ao comitê municipal. Nesta reunião, presente o responsável pelo setor de Vigilância Epidemiológica, ficou claro que, apesar de existir o Programa Mãe Morena, que tem caráter essencialmente preventivo, não é realizado nenhum trabalho de investigação sobre a mortalidade materna, tratada em conjunto com todos os outros dados de mortalidade de responsabilidade do gestor municipal, ficando também evidente que não há comitê de óbitos maternos em funcionamento em Campo Grande. Segundo a gestora municipal, a inexistência do comitê não significa inexistência da preocupação com a morte materna, “o que importa é que os dados existem e a saúde materna tem cuidados preventivos”. Notou-se que não há preocupação com as causas dos óbitos maternos, cujos números absolutos são considerados baixos em relação aos óbitos infantis. Alegou a gestora municipal que não há previsão de inclusão na Programação Pactuada e Integrada – PPI, da estrutura de um comitê que realize a investigação. Essa afirmação fez a equipe ponderar sobre a possível inclusão, nos termos das PPI, de tópico condicionante da montagem de um comitê, quando o porte do município o justificar, ou de ações de investigação. A equipe de auditoria repassou à SMS material de autoria do Dr. Sérgio MartinsCosta, de Porto Alegre, como contribuição para aumentar a conscientização local sobre o problema da mortalidade materna. Após as entrevistas, ficou patente que a ênfase no município de Campo Grande é na prevenção, ficando a questão da notificação limitada ao cômputo, no SIM, das mortes maternas relatadas como tal nas declarações de óbito, cuja apuração das causas poderia orientar a adoção de medidas corretivas para a melhoria do programa. Visita à Unidade Básica de Saúde Dr. Jair Garcia de Freitas – 26 de Agosto A unidade é referência para o programa de Aleitamento Materno. O posto atende o Programa Mãe Morena, contudo não possui controle informatizado de mães faltosas. Esse controle é exercido mediante anotações da enfermeira-padrão do posto, que envia aerogramas convocando as ausentes.

Mortalidade_Materna.doc

47

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Contrariando a informação da SMS, o posto não tem como garantir o retorno das gestantes, mediante fornecimento de passe de ônibus, sendo necessário chamar a ambulância nos casos de urgência/emergência. Entretanto, confirmando informação prestada pela Secretária de Saúde, o sistema informatizado é on line, o que possibilita o acesso ao prontuário das gestantes cadastradas no Mãe Morena em qualquer posto de saúde. Visita ao Centro de Saúde João Pereira da Rosa –Aero Rancho O centro de saúde atende cerca de 53.000 pacientes/mês, tendo como referência o Hospital Universitário e a Santa Casa. A unidade possui, em sua infra-estrutura física, uma ala constituindo o Centro de Atendimento Integrado de Saúde da Mulher, que atende exclusivamente o programa Saúde da Mulher, incluso aí o Mãe Morena. Na primeira gravidez, são dadas orientações básicas sobre o estado gravídico e planejamento familiar, além de ministradas palestras, inclusive com nutricionistas. Há casos de apoio social fornecido a pacientes por iniciativa dos funcionários do posto, não sendo política de saúde do município. A unidade também não concede vale-transporte, contrariamente ao informado pela SMS, mas possui ambulância, que é utilizada para buscar a gestante que entra em trabalho de parto. Após a consulta, a gestante recebe do médico papeleta com a data da próxima consulta, cujo agendamento é feito no setor competente. Caso não compareça, a ausência é percebida, e então realizada a busca ativa com a utilização dos agentes comunitários de saúde alocados à unidade. Visita ao Centro Regional de Saúde Dr. Marcílio de Oliveira Lima – Moreninha III A unidade possui atendimento emergencial de vinte e quatro horas e ambulatorial até às 23h00, além de maternidade, inaugurada em março de 2000, atendendo as mães cadastradas no Programa Mãe Morena. Durante a visita, foi esclarecido pela diretora do posto que o Mãe Morena só entrou em operação em 21/04/2000 e que o fornecimento de vales-transporte foi questão incluída no projeto do programa, mas ainda não operacionalizada. Hospital Universitário da UFMS Da entrevista com o Diretor Clínico e com o responsável pela comissão de mortalidade materna, a equipe percebeu que existe a preocupação com a questão, mas não existe a estrutura de apoio e, principalmente, a rotina de apuração dos casos. Houve a percepção de que o estudo feito é empírico, não sistematizado. No caso do Hospital Universitário, a comissão de óbitos maternos foi montada há cerca de dois meses, em função do FIDEPS, havendo a necessidade de busca dos Mortalidade_Materna.doc

48

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

prontuários de casos a investigar pelo próprio responsável, reforçando a percepção de empirismo. O responsável pelo comitê informou que alguns prontuários não são encontrados. A equipe admite a hipótese de que essa situação possa ocorrer quando a gestante/paciente dá entrada no hospital pouco antes de ocorrer o óbito, quando não há tempo sequer para abrir prontuário. Inclusive, o Diretor Clínico informou que o Hospital Universitário faz parte do Programa de Gestação de Alto Risco, o que reforça essa hipótese. Todavia, o fato pode também ser motivado pela ausência de uma rotina pré-estabelecida para a investigação. Achados de auditoria

· sistema estadual de vigilância sanitária, em conjunto com o de vigilância epidemiológica, só investiga os casos de morte materna quando estes são denunciados; em não havendo denúncia, tal investigação não é rotineira;

· ações incipientes de investigação de morte materna, como envio de correspondência aos profissionais de saúde e outros atos administrativos, podem ser executados por uma única pessoa, não necessariamente de nível superior;

· a existência de comitê estadual favorece a criação e existência de comitês municipais; · programa de Agentes Comunitários de Saúde é importante, pois possibilita a busca ativa de gestantes, estimulando-as a permanecer inseridas nos programas de incentivo ao prénatal;

· a existência de sistema de prontuários informatizados e on line facilita o atendimento da gestante em qualquer unidade de saúde e representa melhoria na qualidade do atendimento; Boas práticas

· processo de "sedução" da gestante, mediante fornecimento de “kit gestante”, constituído de pasta, cartão da gestante e material explicativo;

· programa de incentivo à realização do pré-natal dentro dos parâmetros mínimos preconizados pelo MS;

· agendamento da próxima consulta de pré-natal já ao final da anterior; · busca ativa das mães faltosas a uma consulta de pré-natal. Avaliação da situação no Estado Os trabalhos realizados no Estado e Município buscavam, fundamentalmente, a resposta à segunda questão de auditoria formulada na matriz de planejamento, qual seja “os

Mortalidade_Materna.doc

49

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

comitês de mortalidade materna estaduais e municipais têm sido efetivos em suas competências?” As entrevistas mantidas com os gestores municipal e estadual confirmaram que, com exceção de comitê recentemente instalado no Hospital Universitário da UFMS, não há qualquer trabalho investigativo sendo realizado atualmente. As duas instâncias limitam-se a contabilizar os dados constantes nas declarações de óbito. Como aspecto negativo, destaca-se ainda o fato de não se ter mostrado relevante a orientação aos profissionais de saúde da questão da educação médica continuada, favorecida ainda mais se houvessem comitês em funcionamento, o que poderia tornar melhor a qualidade da atenção dispensada à saúde da mulher. No aspecto de boas práticas, o Município de Campo Grande apresentou atividade digna de menção, com seu Programa “Mãe Morena” e o fato de possuir rede assistencial pública com dados dos usuários disponíveis on line (em rede). Conclui-se, portanto, que:

· o Estado do Mato Grosso do Sul e o Município de Campo Grande não possuem comitês de mortalidade materna em funcionamento, não realizando qualquer investigação de óbito materno; · o Município de Campo Grande desenvolve ações preventivas, de atenção ao pré-natal, parto e puerpério, por intermédio de programa implantado no ano de 2000. 4.

Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado de Minas Gerais Em Minas Gerais, foram visitados os seguintes órgãos e entidades:

Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais O Estado de Minas Gerais tem, conforme estimativa do IBGE para o ano de 2000, 17.295.955 habitantes, o que lhe assegura o segundo lugar dentre os Estados mais populosos, representando 10,6% de toda a população brasileira. Esse grande contingente populacional se reparte por 853 municípios, que representam expressivos 15,5% do total de 5.506 municípios existentes em todo o país. Se consideradas também a grande extensão (588.384 km2) e a localização do território mineiro, ver-se-á que as questões de saúde em Minas Gerais se revestem de grande complexidade. Neste contexto, a missão da Secretaria de Estado da Saúde assume uma extraordinária relevância, pois lhe cabe gerir um sistema de grande complexidade e de grande amplitude territorial e política.

Mortalidade_Materna.doc

50

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Cumpre registrar, no entanto, que a equipe não pôde obter da própria Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais uma descrição do atual estágio da prevenção da mortalidade materna e da atuação dos comitês de mortalidade materna. No período em que se realizaram os trabalhos de campo, a SES-MG estava ainda finalizando as adaptações necessárias decorrentes de recente mudança de instalações. Havia, ainda, setores sem locais definidos no novo prédio, enquanto eram providenciados espaços adicionais em outros prédios para se alcançar uma localização definitiva e razoável. Ademais, a atual administração da Secretaria vem a ser a quarta consecutiva, considerado apenas o corrente ano. De tanta mudança, resultou inevitável uma descontinuidade administrativa que prejudicou e prejudica a atuação do órgão como formulador, coordenador e executor de políticas de saúde. Perde-se inegavelmente muito do que seria a visão geral da mortalidade materna no Estado e da atuação dos comitês, em razão da inexistência de um setor bem estruturado e dotado de recursos humanos e materiais que detenha a responsabilidade de coordenar as ações da Secretaria, especialmente no estímulo a criação, manutenção e aprimoramento dos comitês de mortalidade materna. O que se pôde obter em termos do Estado decorreu de entrevistas realizadas com a Drª Márcia Rovena de Oliveira, referência estadual para Saúde da Mulher e integrante efetiva do Comitê Estadual de Mortalidade Materna, e com a servidora Ilca Verneque de Castro, que colaborava com a Drª Márcia na reestruturação dos serviços ligados à prevenção da mortalidade materna. As atividades da Coordenação de Saúde da Mulher, Criança e Adolescente com vistas à discriminação da mortalidade materna e perinatal foram relacionadas pela Drª Márcia:

· coordenação do sistema estadual de referência hospitalar, para atendimento à gestante de alto risco;

· projeto "Maternidade Segura": incentivo e assessoria na qualificação das maternidades para atendimento de qualidade e organização da assistência ao pré-natal, parto, puerpério e ao recém-nascido. Avaliação, juntamente com a SOGIMIG – Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Minas Gerais, das maternidades que solicitam;

· promoção de seminários, oficinas, entre outros, sobre assistência obstétrica e participação em eventos promovidos por outras instituições;

· assessoria aos municípios e regionais, visando a implantação do Programa de Humanização da Assistência ao Parto e ao Recém-nascido, com base nas Portarias n?s 569, 570, 571 e 572/2000, do Ministério da Saúde;

· planejamento familiar: assessoria às Diretorias Regionais de Saúde, distribuição de material instrucional e de métodos contraceptivos fornecidos pelo Ministério da Saúde;

Mortalidade_Materna.doc

51

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

· participação no Comitê Estadual de Prevenção da Mortalidade Materna; e · incentivo e orientação para a formação dos comitês hospitalares, municipais e regionais de prevenção da mortalidade materna. Comitê Estadual de Mortalidade Materna – Minas Gerais Atendendo convite das duas servidoras da SES-MG, a equipe presenciou uma reunião do Comitê Estadual de Mortalidade Materna e, ao final da mesma, entrevistou o seu presidente, Dr. Antônio Fernandes Lages. O quadro que se pode traçar, a partir das informações obtidas no tocante à atuação estadual em termos de comitês de mortalidade materna, é preocupante, eis que, sendo o Estado dividido em 25 (vinte e cinco) Diretorias Regionais de Saúde, em apenas 05 (cinco) delas o Comitê Estadual tem notícias da atuação do correspondente comitê regional. O Comitê Estadual não dispõe de mínimas condições para o seu funcionamento, sendo a sua atuação, com uma seqüência de pelo menos 5 (cinco) reuniões mensais, o fruto de grande esforço de alguns de seus integrantes. Não há dotação de recursos humanos e materiais para viabilizar o necessário suporte ao funcionamento do órgão interinstitucional, isto quando, por força da grandeza territorial e populacional de Minas Gerais, os trabalhos de secretaria de um órgão dessa natureza exigiriam, evidentemente, disponibilidade de pessoal capacitado e de equipamento (sala, móveis, recursos computacionais). A falta de recursos dificulta o aproveitamento do trabalho do próprio CEMM, o qual, sem a devida retaguarda, não encaminha e não divulga adequadamente os frutos das estatísticas que lhe chegam e das que produz por seu trabalho de revisão. A atuação do comitê fica, destarte, bastante limitada. Contudo, com esforço dos seus membros, vêm sendo promovidas oficinas de trabalho em encontros promovidos pelas Diretorias Regionais de Saúde. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/MG No que tange ao Município de Belo Horizonte, a gestão única de saúde da Secretaria Municipal de Saúde é um importante fator na prevenção da mortalidade materna e na atuação do comitê de mortalidade materna municipal e nos comitês que, em âmbito hospitalar, exercem as funções de comitês de mortalidade. Ressalte-se que, em Minas Gerais, a Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG, entidade que congrega a vasta rede de unidades hospitalares e outras de saúde estaduais, detém em Belo Horizonte grande capacidade de produção de serviços de saúde em geral e também na área da saúde materno-infantil. A equipe entrevistou inicialmente o Secretário-Adjunto de Saúde do Município de Belo Horizonte, que providenciou de imediato reunião com as Drªs. Maria Angélica de Salles Dias, Diretora do Núcleo de Epidemiologia da SMS-BH, Yula Franco Porto, Chefe do Serviço de

Mortalidade_Materna.doc

52

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Atenção à Saúde da Mulher, Bianca Guimarães Veloso, Chefe do Departamento de Planejamento e Coordenação de Ações de Saúde e Elisete Rodrigues Pereira, Diretora do Departamento de Planejamento e Regulação. Nessa reunião, foram expostas as linhas gerais da atuação da SMS-BH na assistência materna, peri e neonatal. Conforme documento da Comissão Perinatal, é objetivo geral melhorar a qualidade da assistência materna, peri e neonatal em Belo Horizonte, sendo objetivos específicos: a) avaliar a qualidade da assistência hospitalar à gestante e ao recém nascido nas maternidades credenciadas ao SUS em Belo Horizonte; b) avaliar a qualidade da assistência pré-natal na rede própria e contratada de serviços de Belo Horizonte; c) ampliar o acesso da gestante e recém-nascido aos leitos de risco; e d) estruturar um sistema de monitoração da qualidade de assistência materna, peri e neonatal na rede credenciada de Belo Horizonte. Várias medidas foram programadas para alcance dos objetivos estabelecidos, destacando-se:

· reorganização do fluxo da assistência pré-natal nas maternidades contratadas e · ·

· ·

·

conveniadas, sendo a avaliação inicial da gestante realizada pelo Centro de Saúde, propiciando o referenciamento adequado para as gestantes de risco; implantação do protocolo de pré-natal da rede própria da SMS/BH nas maternidades contratadas e conveniadas; organização de uma integração eficaz entre a assistência ambulatorial e assistência hospitalar, de modo a propiciar o acompanhamento contínuo das gestantes, mediante referenciamento adequado do pré-natal para as maternidades, reforçando-se a utilização do cartão da gestante; negociação, junto ao Fórum das Maternidades Públicas, do aumento da taxa de ocupação dos leitos de obstetrícia, por intermédio da manutenção da internação de parturientes de risco habitual, independentemente da superlotação dos berçários; negociação com a Diretoria Metropolitana de Saúde e Secretaria de Estado da Saúde para a adequação da assistência perinatal regionalizada na região metropolitana de Belo Horizonte, bem como no Estado de Minas Gerais, com a participação nas Câmaras Técnicas do Fórum de Urgência e Emergência; e várias outras medidas de ampliação e otimização do aproveitamento das vagas existentes em leitos normais e de risco.

Comitê Municipal de Prevenção à Mortalidade Materna de Belo Horizonte/MG Quanto ao monitoramento, verificou-se que a Secretaria Municipal de Saúde, conforme Portaria SMSA/SUS-BH 023/97, criou o Comitê Municipal de Prevenção à Mortalidade Materna de Belo Horizonte, composto por cinco representantes do nível central da SMS-BH, um representante de cada um dos Distritos Sanitários do município, um representante do

Mortalidade_Materna.doc

53

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Hospital Municipal Odilon Behrens, um representante da Maternidade Odete Valadares e um representante da Associação dos Hospitais de Minas Gerais. 33 No ano de 1999, o Comitê recebeu 136 Declarações de Óbitos de MIF 34, das quais 12 (8,8%) não preenchiam condições mínimas de critérios para investigação. As restantes 124 foram totalmente verificadas, sendo empregadas 100 investigações hospitalares e 60 visitas domiciliares. Dessas 124 declarações investigadas, 22 foram consideradas como óbitos maternos e 1 como óbito relacionado à gravidez, sendo os restantes descaracterizados como óbitos maternos. As instituições hospitalares apontadas como referência no município de Belo Horizonte, na área de prevenção à mortalidade materna, foram o Hospital Sofia Feldman e a Maternidade Odete Valadares. Hospital Sofia Feldman – Belo Horizonte/MG Em visita realizada ao Sofia Feldman, hospital filantrópico situado no Bairro Tupi de Belo Horizonte, a equipe verificou a existência das denominadas "doulas", que são senhoras da comunidade que voluntariamente se qualificam, mediante treinamento específico, e prestam serviços de acompanhante da parturiente e puérpera. O Diretor Clínico do Hospital, Dr. José Carlos da Silveira, afirmou que a existência de tais acompanhantes proporciona suporte emocional às parturientes e facilita o trabalho de parto. Há cerca de 80 doulas vinculadas à Associação Comunitária das Usuárias e Amigas do Hospital Sofia Feldman. A maternidade, que realiza cerca de 450 partos por mês, recebe as parturientes encaminhadas pelos Centros de Saúde Municipais dos Distritos Sanitários Norte e Nordeste. O Diretor Clínico do Hospital enfatizou que ali os partos que se desenvolvem dentro de padrões de normalidade tecnicamente definidos e monitorados são realizados por enfermeiras obstétricas. Dentro da política da SMS-BH a maternidade, em parceria com o Hospital Municipal Odilon Beherens, realizou investimentos na aquisição de aparelhagem que permitiu a estruturação de leitos de risco. Outra prática da maternidade que o hospital vem mantendo, em harmonia com a política municipal de saúde, é o “Projeto Mãe Canguru”, que objetiva o contato do bebê com o corpo materno, como estratégia para o desenvolvimento de crianças prematuras. Maternidade Odete Valadares – Belo Horizonte/MG É missão da Maternidade Odete Valadares prestar assistência integral à saúde da mulher e ao neonato, também funcionando como hospital-escola, oferecendo oportunidade 33

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. / Comitê Municipal de Prevenção à Mortalidade Materna. Mortalidade Materna – Importância e Estratégias de Intervenção. Belo Horizonte, 24/05/2000 34

M ulheres em idade fértil

Mortalidade_Materna.doc

54

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

de capacitação e aprimoramento para profissionais da área de saúde. No Sistema Único de Saúde – SUS, a maternidade tem o papel de referência na assistência à gestação e ao parto de alto risco e a patologias específicas do aparelho reprodutor feminino. De acordo com a Drª Ana Maria de Jesus, Diretora Clínica, as láureas Maternidade Segura e Hospital Amigo da Criança foram obtidas em razão da grande participação e vontade da equipe. Em decorrência da política de saúde municipal, a maternidade construiu no ano de 1999, e opera desde então, o Centro de Tratamento Intensivo – CTI neonatal, o que aumentou a complexidade do atendimento prestado. A Draª Ana Maria apontou o fato como exemplo de harmonia entre a Gestão Única de Saúde no município e a esfera estadual de saúde, pois o Odete Valadares é hospital pertencente à Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. 5.

Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Ceará Foram visitados, no Estado do Ceará, os seguintes órgãos e entidades:

Comitê Estadual de Mortalidade Materna do Ceará O Comitê Estadual de Mortalidade Materna (CEMM) do Ceará foi criado em 29/07/1993, por meio do Decreto Estadual nº 22.691/93, instituindo, no âmbito da Secretaria de Saúde do Estado, o Programa de Prevenção à Mortalidade Materna. As principais finalidades do programa são I.

conhecer os reais índices de mortalidade materna no Estado do Ceará;

II.

caracterizar os aspectos ligados à assistência pré-natal, ao parto e ao puerpério, bem como os aspectos institucionais, sociais, econômicos e culturais que influem nos índices;

III.

pesquisar as principais causas da mortalidade materna; e

IV.

assessorar as instituições, inclusive as conveniadas responsáveis pelos serviços de assistência ao pré-natal, parto e puerpério, orientando quanto às providências necessárias à redução da mortalidade materna.

Inicialmente, conforme o art. 3º do supracitado decreto, foram criados 15 comitês de Mortalidade Materna na esfera estadual, sendo um Comitê Estadual instalado na Diretoria dos Serviços da Saúde da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará e 14 Comitês Regionais de Mortalidade Materna, instalados nos Departamentos Regionais de Saúde (DERES), vinculados ao Comitê Estadual. Atualmente, está em progresso uma nova divisão do Estado em 21 microrregiões, perfazendo um total de 22 comitês de mortalidade materna. Ao Comitê Estadual de Mortalidade Materna cabe:

Mortalidade_Materna.doc

55

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

I.

expedir normas com vista a uniformizar a atuação dos Comitês Regionais;

II.

realizar diagnóstico da situação da mortalidade materna no Estado, a partir dos elementos fornecidos pelos comitês regionais;

III.

informar aos órgãos competentes sobre os resultados do trabalho desenvolvido;

IV.

encaminhar as soluções à Secretaria Estadual da Saúde; e

V.

oficiar aos conselhos profissionais, no caso de suspeita de responsabilidade de profissionais na morte materna investigada, sem prejuízo da adoção pelo Secretário Estadual das medidas disciplinares cabíveis. Aos Comitês Regionais de Mortalidade Materna cabe:

I.

manifestar-se conclusivamente sobre a evitabilidade da morte investigada;

II.

manifestar-se sobre a eventual responsabilidade institucional, bem como sobre as causas sociais, econômicas e culturais que influem na morte materna;

III.

propor medidas visando à melhoria de qualidade dos serviços. Nos termos do art. 10º do decreto de criação, os comitês terão como metodologia:

I.

rastreamento das declarações de óbito de todas as mulheres com idade entre 10 (dez) e 49 (quarenta e nove) anos, ocorridos no estado do Ceará;

II.

a investigação dos óbitos por causas maternas e daqueles cujas declarações de óbito contenham apenas a causa básica do óbito e que possam estar relacionados com complicações da gravidez, parto, puerpério ou aborto;

III.

a análise dos prontuários dos casos de óbito materno;

IV.

as entrevistas domiciliares com a família da falecida (“necrópsia verbal”).

§3º “Os procedimentos previstos nos incisos II e III deste art. poderão efetivar-se em Instituições de Saúde não integrantes da rede municipal desde que conte com a expressa concordância de seus representantes legais (grifo nosso) “ A disposição do §3º acima tem permitido que diretores de instituições privadas de saúde neguem o acesso de pessoas dos comitês de mortalidade materna às dependências e a documentos que permitiriam uma adequada análise dos casos. Em entendimentos verbais com o pessoal da Secretaria Estadual de Saúde, evidenciou-se o problema e a proposição da alteração do texto desse artigo, retirando qualquer discricionaridade dos representantes legais das instituições de saúde privadas sobre o acesso dos investigadores de óbitos maternos a documentos e dependências.

Mortalidade_Materna.doc

56

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

O CEMM do Ceará, desde a sua implantação em 1993, aperfeiçoou em muito a vigilância epidemiológica dos óbitos maternos, como fruto direto da maior preocupação da Administração com esse problema, que era praticamente ignorado antes da década de 90. As médias históricas de mortalidade materna no Estado têm se mantido em torno de 90 óbitos por 100.000 N. V., ainda em um nível muito elevado. Analisando-se o trabalho conjunto realizado pela secretaria estadual, pelos comitês e pelas secretarias municipais de saúde, parece-nos insubsistente a aplicação de um fator multiplicador muito maior do que a unidade para aproximar o índice de mortalidade medido do índice efetivo. O valor inicialmente sugerido para a Região Nordeste seria 3, o que não nos parece condizente com a realidade verificada, em virtude do bom trabalho realizado pelos órgãos competentes, conforme verificado in loco pela equipe de auditoria, ao menos no que diz respeito ao Estado do Ceará. A evolução dos coeficientes de mortalidade materna, no Estado, pode ser visualizada na seguinte tabela: 1995

1996

1997

1998

1999

2000 *

93,9

95,1

81,6

94,0

92,4

83,3

Fonte: Secretaria Estadual de Saúde / Núcleo de Epidemiologia * Dados do primeiro semestre (janeiro a abril), sujeitos à revisão.

Torna-se patente dizer que, apesar dos esforços empreendidos, existe subnotificação no Estado, contida em um valor pequeno pela eficiente atuação dos comitês. Podemos citar como fragilidades : a) elevado percentual de óbitos não declarados (sub-registro), chegando a percentuais superiores a 35%; b) a sonegação de informações, por parte das instituições privadas, acerca da mortalidade materna; c) a falta de uma política (nacional) de acompanhamento médico de cada paciente, isto é, não existe um sistema que permita a um médico tomar conhecimento prontamente de todo ou pelo menos do passado médico próximo de uma pessoa que precise de auxílio em uma instituição de saúde. Com a falta de dados sobre o ocorrido com um paciente, pode haver um óbito decorrente de parto (infecção hospitalar, como uma pneumonia) que perca totalmente sua ligação com a situação de gestante que foi a causa primária do óbito. Tais deficiências somente poderiam ser supridas por uma busca ativa extremamente eficiente por parte dos comitês e da vigilância epidemiológica, o que nem sempre ocorre, apesar do bom trabalho realizado pelos agentes envolvidos no Estado do Ceará. Em princípio, quando um médico lança uma morte como sendo materna, não há dúvidas que se tem realmente este tipo de morte, porque, diferentemente do que ocorre com outros diagnósticos, dificilmente um profissional faria menção a este tipo de óbito se ele não tivesse sido efetivamente verificado.

Mortalidade_Materna.doc

57

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Considerando que os óbitos por causas obstétricas diretas, ou seja, aqueles relacionados diretamente à gravidez, ao parto e ao puerpério, são essencialmente preveníveis, e que compõem mais de 70% das causas de óbito materno, vemos também no Ceará que a falta ou não realização de um tratamento pré-natal adequado tem levado muitas mulheres à morte. Tal problema se evidencia em todo o Brasil, não sendo uma característica exclusiva desse Estado. Cerca de metade das causas obstétricas diretas no Ceará devem-se à Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), que engloba a eclâmpsia e a pré-eclâmpsia; tal doença se caracterizaria por uma elevação persistente da pressão arterial que pode (e deve) ser detectada e controlada durante o pré-natal. 35 Foi verificada, no município de Fortaleza, a existência de exames pré-natais com duração média inferior a três minutos, o que é insuficiente para a detecção eficiente de fatores de risco; a não realização de exames laboratoriais também é uma variável que prejudica a qualidade do pré-natal, podendo ser considerada por si só como um fator de risco. Tal procedimento, sem o preenchimento de prontuário ou ficha e realizado em especial pela rede privada de saúde credenciada pelo SUS, tem por principal escopo conquistar a gestante para a realização do parto em determinada instituição. A realização displicente de exames pré-natais (em 1999, 77% das mulheres que morreram no ciclo gravídico-puerperal tiveram algum tipo de controle pré-natal) pode estar condenando centenas de mulheres todo ano à morte, em especial quando se trata de DHEG e complicações por diabetes (causa indireta). O número de consultas normalmente obedece ao mínimo de seis, definido pelo MS, porém não é garantido um mínimo de qualidade que proteja a gestante de sérias complicações no futuro. A segunda principal causa do óbito materno obstétrico direto no Ceará são as hemorragias (antes, durante e depois do parto), com 28% dos casos em 1999. Tal percentual levantou a possibilidade da ocorrência de óbitos por falta de suprimento de sangue para parturientes. Foi então realizada pela equipe de auditoria uma visita ao HEMOCE (Hemocentro do Ceará), onde verificou-se a existência de um infra-estrutura moderna e adequada, com serviço de atendimento 24 horas às solicitações de hemoderivados. O HEMOCE tem subunidades em cidades do interior que mantêm os estoques dentro das especificações e em níveis condizentes com as necessidades locais, item também verificado pela equipe de auditoria no município de Sobral. Os óbitos obstétricos indiretos (16% dos óbitos maternos em 1999) são aqueles causados por qualquer enfermidade que venha a ser agravada pelo advento da gravidez, do parto ou puerpério, sendo os de mais difícil prevenção. No Ceará, cerca de dois terços dos óbitos maternos indiretos se devem a doenças dos aparelhos circulatório e respiratório. 35

Estado do Ceará / Secretaria da Saúde / Coordenadoria de Políticas em Saúde / Núcleo de Epidemiologia. Mortalidade materna no Cará: Características epidemiológicas dos óbitos registrados no período 1997-99. Fortaleza, maio de 2000.

Mortalidade_Materna.doc

58

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

A partir de 1998, passaram a ser considerados como óbitos maternos aqueles decorrentes de complicações em mulheres infectadas pelo vírus HIV (AIDS), cujo falecimento provavelmente não ocorreria se ela mantivesse o tratamento e não houvesse ficado grávida. Para os óbitos ditos não obstétricos, o controle é inviável, caracterizando-se os mesmos como fatalidades (acidentes de trânsito, latrocínios, suicídios etc.) ocorridas com gestantes e, por sua natureza, insensíveis a políticas de saúde . Sobre a evitabilidade dos óbitos maternos, é ponto pacífico que a sua maioria poderia ser evitada mediante medidas preventivas ou por uma terapêutica aplicada a tempo. O Comitê Estadual do Ceará avaliou, nos últimos cinco anos, todos os óbitos notificados, classificando-os como evitáveis ou inevitáveis. Segundo os critérios do CEMM, registrou-se uma queda expressiva dos óbitos maternos evitáveis, de 91% em 1997 para 61% em 1999. Em nível nacional, aceita-se que mais de 90% dos óbitos maternos sejam evitáveis. A título de comparação, estudos realizados no Estado do Paraná caracterizaram 86% dos óbitos como evitáveis e apenas 4% como inevitáveis, sendo em 10% dos casos as investigações inconclusivas. 36 De cada quatro óbitos maternos no Ceará, três ocorrem no período pós-parto e dos 25% dos ocorridos durante a gestação, um terço é atribuído a tentativas de abortos. 37 Apenas 3% dos óbitos maternos ocorridos no ano de 1999 ocorreram durante o trabalho de parto, muito diferente da média nacional de 60-65% (vide Manual dos comitês de mortalidade materna, do Ministério da Saúde). Foi verificado no Estado do Ceará que, na maioria dos óbitos maternos, a gestação ultrapassou o período natural de nove meses, tendo sido observado que mais de 50% dos ciclos gravídicos duraram entre 37 e 41 semanas. Tal observação permite avaliar como de risco para o óbito materno as gestações que se prolongam além da data provável do parto. Sobre o local de ocorrência dos óbitos maternos, temos no Estado que cerca de 85% ocorreram em ambiente hospitalar, relembrando que este percentual não significa que as mulheres tenham recebido uma assistência adequada. Os 15% restantes ocorreram ou no domicílio ou durante o transporte. Cabe aqui relatar dois fenômenos que ocorrem quando tratamos de complicações de parto: muitas vezes a mulher não consegue vaga em determinada maternidade e inicia-se uma verdadeira via crucis em busca de um local para o parto. Essa demora, em especial quando agravada por hemorragias, tem importante papel nos índices de mortalidade, pois quando a mulher consegue o atendimento já se encontra muito debilitada e, portanto, muito mais vulnerável a complicações. O segundo fenômeno é decorrente da remoção de mulheres em trabalho de parto que apresentam situações de risco nos hospitais da rede privada; esses, para reduzir seus custos de internação e índices de mortalidade, 36 37

SOARES, Hélvio B. e outros. Obra citada. Estado do Ceará / Secretaria Estadual da Saúde. Obra citada.

Mortalidade_Materna.doc

59

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

alegadamente remeteriam as parturientes já em elevado risco de óbito para os prontosocorros da rede pública. No Ceará, no ano de 1999, de cada três partos que resultaram em morte da parturiente, apenas um foi cesariana. Tal resultado poderia ser decorrente de iniciativas visando alterar o padrão de atendimento à maternidade no Brasil. Hoje, em função das portarias do MS, quem realizar partos por cesariana acima dos percentuais permitidos, será glosado no valor do parto pela tabela do SUS, não recebendo pelo procedimento. Gerou-se então um efeito contrário e já se tem notícias na imprensa de mulheres e crianças morrendo, em função da necessidade de serem reduzidos os percentuais de cesarianas até o limite aceitável pelo ministério.38 Teria surgido, inclusive, a figura do “parto natural de papel”, quando a instituição prefere receber menos aproximadamente 32% pelo parto registrado como normal do que lançá-lo como cesariana e nada receber. Outro dado relevante levantado no Estado do Ceará é que, em aproximadamente 25% dos óbitos maternos, as mulheres tiveram alta hospitalar ainda em vida. Com este percentual elevado, é plenamente possível que tenha ocorrido alta precoce, reduzindo as chances de sobrevivência da paciente. Em média, 34% dos óbitos maternos no Ceará no período de 1997 a 1999 foram de mulheres reportadas como solteiras. Esta situação é considerada preocupante, pois que pode significar um estado de desamparo material e psicológico na maternidade, um fator que pode diretamente contribuir para a morte. No período de 1997 a 1999, mais de 40% das mães que morreram já tinham passado por quatro ou mais gestações (até o número máximo registrado de dezessete). Isto nos permite concluir pelo maior risco que correm as mulheres que já passaram mais de três vezes por trabalhos de parto e pela importância do planejamento familiar como elemento de segurança para a saúde da mãe. Em torno de 25% eram primigestas. Cabe apontar uma variável que surge como fator de risco e que normalmente não faz parte das análises sobre a mortalidade materna: a subnutrição. No caso específico do Ceará, o grande volume de gestantes com perfis nutricionais abaixo do mínimo exigido tem mostrado a importância de se suplementar a alimentação das gestantes para reduzir os riscos para mãe e bebê. Enquadra-se esta situação normalmente no chamado “alto risco social” , que inclui baixa escolaridade e baixa renda. No estudo de caso referente ao Estado do Paraná, mencionamos como boa prática a divulgação de um importante efeito colateral da mortalidade materna – a orfandade. No Ceará, os dados da Secretaria Estadual da Saúde permitem deduzir que a situação é mais grave do que naquele Estado, o que pode ser explicado pela maior taxa de natalidade. Quase a metade das mães que morreram no ciclo gravídico-puerperal no Ceará, no período

38

Notícias mencionadas pela Rede Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos (www.redesaude.org.br); também Correio Braziliense, 11/09/2000, pg. 11.

Mortalidade_Materna.doc

60

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

de 1997 a 1999, deixaram órfãos três ou mais filhos; somente 14% dessas mães não deixaram crianças órfãs. 39 Coordenadoria de Saúde da Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social Fortaleza/CE

-

Em Fortaleza, a área da saúde é de responsabilidade da Coordenadoria de Saúde, divisão da Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social – SMDS, que é responsável pela Saúde, Educação e Assistência Social. A SMDS divide o município da Capital em seis regiões; em cada uma delas existe uma Secretaria Executiva Regional (SER), com as mesmas responsabilidades da Secretaria Municipal – Educação, Saúde e Assistência Social. O município de Fortaleza adotou, a partir de 1994, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS, contribuindo assim para a implementação de políticas de saúde que atendam as reais necessidades de cada micro-área de risco. Paralelamente houve a operacionalização do Programa de Saúde da Família – PSF, outro poderoso instrumento de capilarização do atendimento médico de qualidade às populações de maior risco social. Como é comum a todas as capitais no Brasil, Fortaleza tem forte efeito polarizador dos atendimentos médicos dentro do Estado do Ceará. É comum serem vistas ambulâncias de cidades do interior deixando pacientes na capital e voltando imediatamente para suas origens, já na expectativa de trazer ainda mais pacientes. “A plataforma de saúde de prefeito de cidade pequena é comprar uma ambulância novinha para levar os doentes para a capital”. Esta frase, dita em tom jocoso, bem exemplifica a situação de muitas cidades interioranas que não têm sequer um mínimo de assistência médica primária, remetendo para a capital mesmo os casos mais simples, casos esses que acabam por saturar a capacidade de atendimento e comprometer a qualidade dos serviços prestados pelos hospitais de referência. O problema acima citado tem grandes reflexos sobre a assistência à maternidade. Maternidades cheias de parturientes de fora da capital, buscando, senão melhor, alguma assistência ao parto. Algumas delas rodando por horas à procura de uma vaga na sala de parto, subnutridas, subinformadas, inseguras e até amedrontadas com a situação. Nesses casos, torna-se ainda mais clara a necessidade da humanização do parto, em todos os seus aspectos: técnicos, materiais e psicológicos. O município de Fortaleza possui Comitê de Mortalidade Materna, instituído por decreto municipal, porém se encontra em processo de reestruturação. Para o desenvolvimento de uma política de saúde eficiente, eficaz e eqüitativa, é necessário não haver uma solução de continuidade de programas. Tem sido elogiada a política do Ministério da Saúde de estabelecer incentivos financeiros às instituições que se adequarem a suas diretrizes, o que deve contribuir para que boas experiências tenham sua 39

Estado do Ceará / Secretaria Estadual da Saúde. Obra citada.

Mortalidade_Materna.doc

61

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

continuidade garantida, independentemente administrações estaduais e municipais.

das

eventuais

trocas

ocorridas

nas

Essa vinculação permite uma sensível e crescente melhoria nos serviços de saúde e sua implementação deve prosseguir, para abranger todos os graus de atendimento ao público e conseguir, assim, efetivar nacionalmente a idéia do Sistema Único de Saúde (SUS) Hemocentro do Ceará (HEMOCE) Instituição de referência na coleta, processamento e distribuição de hemoderivados para o Estado do Ceará. Funciona em regime de 24 horas, suprindo a demanda das instituições de saúde com presteza e qualidade. A verificação de seu funcionamento elidiu a dúvida que existia sobre a possibilidade de óbito maternos decorrentes de falta de suprimento de sangue. Foi uma unanimidade entre todas as unidades de saúde visitadas que o HEMOCE desenvolve plenamente a contento suas atribuições, não havendo nenhuma delas com histórico de morte materna decorrente por falha no sistema de fornecimento de hemoderivados, apesar do elevado número de óbitos por hemorragia. Maternidade-Escola Assis Chateaubriand – Fortaleza/CE Pertencente à Universidade Federal do Ceará (UFC), a Maternidade-Escola Assis Chateaubriand não possui um programa específico para redução da mortalidade materna, sendo porém esta uma de suas prioridades. É referência em atendimento de risco para mães e recém-nascidos. Sua área de atuação se fundamenta no ensino, pesquisa, extensão e atendimento à população-alvo. A instituição goza de excelente conceito pela qualidade do serviço prestado à sua clientela, sendo referência tanto em Fortaleza como em todo o Estado do Ceará por sua alta resolutividade. A MEAC é portadora do título “Hospital Amigo da Criança” e está buscando o prêmio “Galba de Araújo”, que foi o seu primeiro Diretor, para compor sua galeria de excelência. Secretaria Municipal de Saúde de Sobral/CE Distante 244 quilômetros de Fortaleza, na região do Sertão do Ceará, o município de Sobral foi fundado em 1841. Sua população foi estimada pelo IBGE, para o ano de 1998, em 143.762 habitantes. Sobral foi recentemente premiada em Brasília no Concurso Nacional de Programas de Saúde da Família como uma das cinco experiências mais bem sucedidas no país, dentre mais de cem municípios inscritos. Das quarenta equipes do PSF previstas para trabalhar no município, apenas três ainda não foram formadas, devido à dificuldade comum às cidades do interior em contratar

Mortalidade_Materna.doc

62

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

profissionais de saúde, apesar das condições e dos bons salários oferecidos. O Programa de Saúde da Família é hoje o maior responsável pela excelente cobertura dos programas de pré-natal em Sobral, permitindo que, segundo informações prestadas à equipe, os bairros periféricos tenham igual ou maior probabilidade de encontrar gestações de risco do que as unidades localizadas no centro da cidade A marcação de consultas e de exames clínicos ou laboratoriais é feita pela própria equipe do posto de saúde em que o paciente foi atendido, ou diretamente na Central de Marcação de Consultas, por telefone. A demora máxima em alguns procedimentos (como tomografia ou eletrocardiograma) é de 12 dias úteis. Como cidade mais importante da sua microrregião, Sobral atende também a cinqüenta municípios da zona norte do Estado do Ceará, os quais referenciam para Sobral os procedimentos que não têm capacidade de resolver. Com a crescente necessidade de melhorar a qualificação dos profissionais de saúde, implantou-se pós-graduação latu sensu em Residência em Saúde da Família, envolvendo a Universidade do Vale do Acaraú, em Sobral, com a duração de dois anos, carga horária de 2.400 horas e forte componente de treinamento em serviços com preceptoria. “O profissional de Saúde da Família opera em abordagem integral, isto é, não vai ver o indivíduo pela sua doença mas tentar abordá-lo dentro do contexto da família e da comunidade”, afirma a doutora Ivana Cristina Barreto, coordenadora do Núcleo de Ensino e Pesquisa da Secretaria de Saúde de Sobral. O fortalecimento do Programa de Saúde da Família tem gerado bons frutos na melhoria do acesso e da qualidade do atendimento de saúde em Sobral. A descentralização da saúde, com ênfase em um atendimento primário de qualidade, tem se mostrado como uma razoável opção para a melhoria dos serviços de saúde, mesmo a curto prazo. A Secretaria Municipal de Saúde de Sobral desenvolve um trabalho abrangente de acompanhamento da saúde da gestante e de seu filho, que permite um controle efetivo do desenvolvimento da gestação e da criança. Por intermédio da “Caderneta de Saúde da Mãe e da Criança de Sobral”, busca-se não apenas instruir a mãe, acompanhar o pré-natal e as fases iniciais do desenvolvimento do nascituro. Busca-se, também, criar um vínculo mais forte entre a mãe e o seu filho, tentando eliminar a indiferença comum em situações de extrema pobreza, onde a mãe normalmente se nega a criar vínculo para melhor poder resistir à dor da perda do filho ainda bebê. Convencer-se de que o óbito da criança simplesmente "acontece” é a melhor forma de enfrentar a dura realidade da perda de um filho. Muitas mulheres perdem três, quatro, cinco, às vezes dez filhos ao longo da vida fértil, muitas vezes abreviada pela sucessão de gestações em corpos nem sempre preparados para tal. A Caderneta de Saúde da Mãe e da Criança de Sobral compila informação e toda a história clínica da mãe e da criança, contendo todos os principais dados, tão importantes neste processo. Com o correto preenchimento e acompanhamento, ela permite uma

Mortalidade_Materna.doc

63

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

gestação com alto grau de segurança para a mulher e seu filho, sendo um instrumental poderoso para redução da mortalidade materna (e da criança) na cidade de Sobral. De acordo com o trabalho desenvolvido, cada criança sobralense recebe ao nascer um certificado assinado pelo Prefeito, com os dizeres: “Nasceu...., motivo de alegria para o lar de...... . A Prefeitura de Sobral congratula-se com a família deste mais novo cidadão sobralense, desejando-lhe um futuro de muitas felicidades e comprometendo-se a trabalhar para que tenha direito à saúde, à educação e a uma boa e digna qualidade de vida. “

Uma funcionária da Prefeitura visita as maternidades e hospitais para tirar fotos do bebê e de sua mãe, demonstrando o interesse da Administração em estimular os laços familiares. As fotos são coladas na Caderneta de Saúde para serem guardadas. A Prefeitura de Sobral desenvolve um trabalho não apenas de saúde, mas pedagógico, mostrando o elevado custo da desinformação e da ignorância, da desarticulação de políticas públicas de saúde, tendo como resultado um trabalho de boa qualidade, já nacionalmente conhecido. 6.

Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Maranhão

Foram visitados, no Estado do Maranhão, os seguintes órgãos e entidades, na capital e nos municípios de Caxias e Itapecuru-Mirim. Gerência de Qualidade de Vida A estrutura de Saúde do Governo do Maranhão está contida na Gerência de Qualidade de Vida – GQV, que compreende Saúde, Saneamento e Meio Ambiente. O Estado está dividido em 18 regionais, que funcionam como uma representação do Governo do Estado em cada região. O Comitê Estadual de Mortalidade Materna, apesar de todas as dificuldades, tem procurado desenvolver um bom trabalho na detecção da morte materna. Os Programas de Saúde da Família – PSF e de Agentes Comunitários de Saúde – PACS, associado a um maior investimento na vigilância epidemiológica, são apontados como fatores preponderantes de melhoria da notificação da mortalidade materna. Da mesma forma que no Estado do Ceará, não foi detectada a possibilidade da existência de mortes maternas por falta de suprimentos de hemoderivados. A estrutura existente parece cumprir satisfatoriamente as necessidades de sangue no Estado, ficando o número elevado de mortes maternas por hemorragias relacionados a causas orgânicas, quadros de subnutrição, demora excessiva no atendimento, entre outras. Município de São Luís/MA Com uma população estimada em 800 mil habitantes, São Luís acumula problemas de saúde tanto pelo seu porte como por seu status de capital. Seu Comitê de Mortalidade

Mortalidade_Materna.doc

64

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Materna já foi muito atuante, mas enfrenta dificuldades. Falta uma estrutura adequada, capaz de permitir uma busca ativa eficiente. Como os programas de Saúde da Família e de Agentes Comunitários não atingiram o alcance desejado, o serviço de vigilância epidemiológica esbarra em sérias dificuldades para cobrir toda a área do município. Tudo isso associa-se a um baixo índice de sensibilização dos profissionais médicos sobre o problema da mortalidade materna, redundando em uma baixa notificação. Já foi verificada, em outras capitais, como, por exemplo, Curitiba, a importância do PSF e do PACS, não restando dúvidas a respeito de sua capacidade de melhorar os serviços de saúde. Ir ao encontro de quem precisa de saúde tem uma série de implicações positivas, permitindo a identificação de situações de risco, contextualizando a doença e não apenas a tratando como uma simples relação de causa e efeito. Em se tratando de mortalidade materna, tais programas alcançam ainda maior efetividade, pois é ponto pacífico que a maioria das mortes são evitáveis, carecendo apenas de alguma capacidade de detecção antecipada de riscos, biológicos ou sociais. Muitas gestantes são adolescentes, subnutridas, sem instrução, mães de idade avançada ou com o organismo desgastado por muitas gestações. A atenção especial que estas e outras pessoas necessitam podem ser dadas eficazmente e a custo razoável pelo PACS e pelo PSF. Com o programa de humanização do pré-natal definido pelo Ministério da Saúde, vinculando incentivos financeiros a procedimentos médicos ou administrativos relacionados à gestação, parto e puerpério, percebe-se uma expectativa dos agentes de saúde no sentido da melhoria geral no atendimento à mulher. Como já dito antes, um pré-natal mal feito é suficiente para condenar à morte uma gestante saudável, porém com indicações de risco. Maternidade Benedito Leite – São Luís/MA A Maternidade Benedito Leite fica situada no bairro de Cajazeiras, e não possui um comitê de mortalidade materna estruturado. Segundo informações prestadas à equipe, já estariam definidos os nomes dos funcionários que o integrarão, faltando apenas a normatização para o início de suas atividades. A maternidade apresenta deficiências de pessoal, especialmente dos mais qualificados, sendo seu quadro composto de servidores do governo do Estado do Maranhão. Os recursos oriundos do SUS são suficientes para pagar uma gratificação de 30% aos servidores e os serviços de anestesia. A maternidade possui um programa de distribuição gratuita de remédios, já tendo sido auditada este ano pelo Ministério da Saúde. É uma maternidade de baixo risco, preparando-se para atender nascituros de médio risco. Possui um número adequado de leitos e atende, em média, a 28% de parturientes com idade entre 13 e 17 anos e baixa escolaridade, o que é uma distorção, considerando-se seu caráter de maternidade de baixo risco. Realiza o pré-natal de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde. A maternidade trabalha com estatísticas mensais de mortalidade materna, apresentando um coeficiente de mortalidade médio de 18 / 100.000 N. V., na maioria dos

Mortalidade_Materna.doc

65

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

casos por coagulopatia 40. Relembra-se a dificuldade de se identificar mortes maternas, em virtude da não notificação pelos pronto-socorros de mortes por complicações de parto. Como é comum em maternidades situadas nas capitais dos Estados, também esta apresenta um número mais elevado de cesáreas devido ao repasse de parturientes com problemas. Segundo informações prestadas à equipe, essas parturientes seriam removidas do interior com uma demora exagerada no transporte, ou recusadas por instituições privadas ligadas ao SUS, tão logo identificada alguma complicação, tanto para reduzir despesas com internação como para diminuir a mortalidade nestas instituições. Maternidade Marly Sarney – São Luís/MA “Hospital Amigo da Criança”, localizada entre bairros de baixa renda e alta densidade populacional da periferia de São Luís, a Maternidade Marly Sarney tem uma estrutura peculiar de administração. Com 100% dos atendimentos pelo SUS, ela foi construída e equipada pelo Governo do Estado, sendo gerida pelo Pró-Saúde, uma entidade sem fins lucrativos especializada em administração hospitalar, que gerencia atualmente cinqüenta hospitais e casas de saúde em todo o Brasil. Sem um maior aprofundamento nos aspectos legais desta forma de gestão, encontramos na Maternidade Marly Sarney instalações adequadas ao atendimento, tanto em termos de limpeza como estrutura física, pessoal e equipamentos. Em função da elevada concentração populacional dos bairros próximos à maternidade (COHABs e o COHATRAC), verificamos uma demanda muito forte por seus serviços. Tal fato justifica a constante movimentação de gestantes para outras unidades de atendimento, em especial o Hospital Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão, principal referência neste tipo de clientela. A Pró-Saúde, pela sua experiência em administração hospitalar, demonstra grande preocupação com o problema de mortalidade materna, desenvolvendo políticas para sua diminuição. Possui uma estrutura própria para hospedar gestantes do interior ou que apresentem algum risco (complicação de saúde ou social), visando humanizar o relacionamento hospital-cliente e reduzir as chances de complicação por falta de assistência primária, má nutrição ou dificuldade de acesso. Possui setor de Assistência Social. Hospital Materno-Infantil da UFMA – São Luís/MA O Hospital Materno-Infantil de São Luís é referência na capital para neonatos e gestantes de alto risco. Possui um Comitê de Mortalidade Materna, que não consegue realizar busca ativa de óbitos maternos. Possui programa de humanização do parto e está expandindo sua capacidade de atendimento. Apesar de fisicamente serem duas unidades distintas, o Hospital Materno-Infantil e o Hospital Getúlio Vargas pertencem à mesma estrutura, pois ambos fazem parte da Universidade Federal do Maranhão – UFMA. 40

coagulopatia. [De coágulo + -patia.] Hemat. Qualquer distúrbio de coagulação sangüínea. (Dicionário Aurélio Século XXI).

Mortalidade_Materna.doc

66

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Do Município de Caxias/MA / A figura do "notificante" A cidade de Caxias, no interior do Maranhão, constitui-se em exemplo de como as políticas de saúde podem ser vulneráveis à atuação e vontade do chefe do Executivo. O município teve, em quatro anos quatro Prefeitos e nove Secretários de Saúde. Tais modificações não permitem a continuidade de programas de médio e longo prazo, que são fundamentais para a melhoria dos serviços. A vigilância epidemiológica realiza a busca ativa, porém com o elevado sub-registro e as dificuldades de recursos, cria-se significativa subnotificação de mortes maternas. Em 2000, foi notificada apenas uma morte materna. A própria necessidade da criação da figura do notificante, abaixo descrita, explica bem a realidade do município em termos de confiabilidade dos dados sobre a mortalidade materna. Devido aos elevados custos para se realizar um funeral, associado à baixa renda familiar e a fatores culturais, pode ser encontrado no Estado do Maranhão um número considerável de cemitérios clandestinos, normalmente utilizados pela população mais carente. Seja ao longo da estrada que liga São Luís a Caxias, onde a simples observação visual permite identificar mais de uma dezena deles, ou distribuídos por todo Município de Caxias, onde existem dezenas de dimensão variada. Alega-se, como fator relevante para a existência de enterros clandestinos, além dos apontados acima, a presunção de que a Previdência Social não será notificada da morte, continuando os parentes a receber os benefícios com o uso do cartão magnético. Em função disso, a Prefeitura Municipal tem utilizado a figura do notificante, normalmente uma pessoa da comunidade, residente próxima de um cemitério clandestino, cuja função é comunicar às autoridades municipais a ocorrência de enterros, permitindo, em especial no tocante à mortalidade materna, a identificação de casos que, de outra forma, não seriam incluídos nas estatísticas. Cabe ressaltar que a utilização de sistemas informais de identificação de casos é amparada pelo Manual dos Comitês de Mortalidade Materna, do Ministério da Saúde, constituindo-se o sistema implantado em Caxias um exemplo prático dessa utilização. Município de Itapecuru-Mirim/MA Situado a aproximadamente a 100 km da capital, São Luís, o município de ItapecuruMirim tem liderança regional e, por este motivo, foi selecionado para a criação de uma maternidade de referência de médio risco. Pela sua posição geográfica, drenaria boa parte dos atendimentos que seriam encaminhados à capital, saturando as unidades de saúde de São Luís e diminuindo a qualidade do atendimento. Com o programa de regionalização da administração estadual, o hospital do município foi encampado pelo Estado. Seria a primeira fase para a sua conversão em maternidade de referência da região. Porém, com a encampação, passou a haver problemas de administração, inclusive com o pagamento dos profissionais de saúde do hospital, que estariam fortalecendo a idéia de o hospital retornar à administração do município. Mortalidade_Materna.doc

67

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Em Itapecuru-Mirim não foi notificada nenhuma morte materna em 2000 nem houve busca ativa de mortes de mulheres em idade fértil. O município não possui comitê de mortalidade materna constituído, sendo que sua implantação está sendo exigida pelo Governo do Estado como forma de adequação às políticas de saúde regionalizadas. Itapecuru-Mirim passa por uma série de dificuldades comuns a municípios de pequeno porte: descontinuidade de programas, inexistência de estruturas bem definidas de saúde e, consequentemente, baixa resolutividade. Isto implica movimentação de casos mesmo sem gravidade para hospitais da capital, com as implicações negativas já citadas. A proposta de criação de unidades de referência em regiões afastadas das capitais é importante, devendo, porém, manter consonância entre o que se propõe realizar e as reais capacidades em executá-lo. Deve-se fugir da experiência de tentar um novo modelo sem as condições mínimas de implementação, tendo como resultado um elevado gasto sem nenhum resultado de ordem prática. 7.

Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Amapá

No Estado do Amapá, a equipe de auditoria visitou a Secretaria de Estado da Saúde do Amapá, a Secretaria Municipal de Saúde de Macapá, o Hospital da Mulher e a Agência de Promoção da Cidadania, responsável pelo projeto "Parteiras da Floresta". Secretaria de Estado da Saúde do Amapá A análise da situação da saúde no Amapá deve levar em conta o peso do município de Macapá, que sedia a capital do Estado e detém mais de 58% de toda a população estadual. A equipe obteve, em entrevista com o Secretário-Adjunto de Estado da Saúde, a informação de que o Amapá enfrenta uma escassez de médicos, havendo um profissional para cada 1500 habitantes, quando a Organização Mundial de Saúde - OMS recomenda uma relação de pelo menos um profissional para 1000 habitantes. Ainda segundo o Secretário-Adjunto, no Hospital da Mulher existem apenas 11 médicos das especialidades vinculadas à saúde da mulher (ginecologia/obstetrícia) pertencentes ao quadro de pessoal do Governo do Estado, sendo que destes 5 são plantonistas. Como o Hospital da Mulher realiza entre 700 a 750 partos/mês, o recomendado é que o Hospital tivesse, no mínimo, 25 médicos. Tal defasagem determina que o corpo médico destine a maior parte dos atendimentos para ações de emergência, ficando descobertos os atendimentos de rotina. Por outro lado, o Diretor do Hospital da Mulher afirmou que aquele estabelecimento de saúde conta com 100 leitos e efetua entre 950 a 1.050 partos/mês. No que se refere à quantidade de médicos, o Diretor afirmou que, considerando o número de atendimentos, o hospital teria uma necessidade de 20 obstetras, mas possui apenas 10. Logo nota-se que os números sobre atendimento à parturiente em Macapá são controversos.

Mortalidade_Materna.doc

68

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Quanto ao pré-natal, o dirigente entrevistado declarou que é da responsabilidade do município fazê-lo. Explicou ainda que, em 1999, foi pactuado com a Secretaria Municipal de Saúde a realização de 5 consultas pré-natal por gestante, sendo verificado uma média de apenas 2,5 consultas por gestante. Para o ano em curso, pactuou-se apenas 4 consultas por gestante. Sobre a questão do atendimento às populações indígenas, aquela autoridade informou que foram criados os Distritos Sanitários Indigenistas, cuja operação está a cargo da Fundação Nacional da Saúde – FUNASA. A equipe recebeu em mãos o Ofício nº 1329/00-SESA, de 5 de outubro de 2000, onde o Sr. Secretário Estadual da Saúde, Dr. Jardel Adailton Souza Nunes, informou que o Comitê de Estudos de Mortalidade Materna, criado em 7 de maio de 1996, não estaria atualmente em funcionamento. Hospital da Mulher – Macapá/AP O Hospital da Mulher é a maternidade pública do Estado do Amapá e está situada na capital. Além desta, só existe no Estado mais uma maternidade, no Hospital São Camilo, vinculada à Sociedade Beneficência Camiliana, também na capital. Em nenhum outro município do Estado existe maternidade. Assim, havendo necessidade, todos os partos convergem para essas duas casas. Segundo o Diretor do Hospital, os partos identificados como de alto risco estão em torno de 10% do total de partos efetuados. De igual modo, o percentual de partos cesarianos é de 13% do total, mas ressalva-se que este índice esconderia uma situação desagradável. Se houvesse maior número de médicos, seria possível que o número de cesarianas aumentasse. Isso porque, com o pequeno número de médicos, os procedimentos são levados ao limite para que se proceda ao parto normal e não ao parto cesariano. O Diretor informou, ainda, que o sistema de informação do hospital é bastante falho e está em fase de modificação. Cita como exemplo o fato de que, das informações processadas, não pode afirmar categoricamente quantas consultas pré-natal foram realizadas pelas parturientes. De igual modo, afirmou que, do total de internações procedidas pelo hospital, apenas cerca de 80% é comunicado ao Ministério da Saúde, para fim de faturamento. Esse fato pode explicar o conflito de informações sobre o número de partos realizados informados pelo Secretário-Adjunto de Saúde e o administrador do Hospital. Assim, segundo o Diretor, o Hospital da Mulher é triplamente penalizado. Primeiro, porque a tabela de pagamento utilizada pelo Ministério da Saúde é bastante defasada. Segundo, porque do total de internações efetuadas, apenas uma parte seria faturada para o MS. E, terceiro, porque do total faturado, apenas uma parte retornaria ao Hospital da Mulher, sendo aplicado em outras ações do Governo. Especificamente sobre a mortalidade materna, o Diretor afirmou que no Amapá as suas principais causas são: as condições gerais de saúde da população; o pequeno número de médicos ligados à rede pública de assistência, levando a que o atendimento básico das

Mortalidade_Materna.doc

69

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

gestantes seja efetuado por técnicos de enfermagem e parteiras tradicionais e o elevado número de gravidezes precoces, que, segundo o Secretário-Adjunto da Saúde, entrevistado pela equipe, seria "assustador". A Agência de Promoção da Cidadania e o projeto "Parteiras da Floresta" É razoavelmente comum na Amazônia a existência das parteiras tradicionais. Antigamente sua existência abrangia as áreas urbana e rural. Hoje, sua presença na área urbana é pequena, permanecendo comum na área rural. A razão de sua existência, além do aspecto do resgate da cultura popular, é a ausência ou a incapacidade de o poder público atender satisfatoriamente a população. Aponta-se o projeto "Parteiras da Floresta", do Estado do Amapá, como uma experiência inovadora na valorização das parteiras tradicionais e na integração com o sistema formal de saúde. No Estado, este projeto está implantado desde 1995 e é gerenciado pela Agência de Promoção da Cidadania - AGEMP, entidade de direito privado vinculada ao Governo Estadual. Em visita à agência, com entrevista das senhoras Ely da Silva de Almeida, Diretora-Presidente e Luiza de Nazaré Jucá Puget, Coordenadora de Projetos Especiais, identificou-se estarem cadastradas no projeto cerca de 800 parteiras tradicionais. O treinamento das parteiras foi efetuado pela entidade Cais do Parto, de Pernambuco, com financiamento de recursos do Fundo de Amparo ao Trabalhador – FAT/Planfor. Naquele ano, o projeto foi agraciado com doação, pela Unicef – Fundo das Nações Unidas para as Crianças, de bolsa com material básico para parto. Anteriormente, a remuneração das parteiras era uma cesta básica por mês. Atualmente, as parteiras estão cadastradas no Programa de Renda Mínima do Governo do Amapá, percebendo ½ salário mínimo por mês. A equipe de auditoria visitou a comunidade denominada Curiaú, remanescente de um quilombo, tendo a oportunidade de conversar com uma parteira tradicional, Dona Rossilda. Segundo a parteira, durante toda a sua atuação, ela já teria realizado cerca de 200 partos. Atualmente, ela não efetua mais partos, pois, como a comunidade dista apenas 15 km de Macapá, "as senhoras vão ganhar neném¨ na capital. Segundo essa senhora, os partos que as parteiras tradicionais efetuam são apenas aqueles que podem ser realizados sem nenhum problema. Havendo alguma dificuldade, as parteiras são orientadas a encaminharem a parturiente para o atendimento médico. A partir de 2001, o aspecto específico de saúde do projeto deverá passar à gestão e responsabilidade da Secretaria Estadual de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde, respeitadas as competências e os papéis institucionais. Espera-se assim que sejam implementadas a supervisão e o monitoramento, com benefícios em termos de identificação e estatística dos partos realizados pelas parteiras tradicionais em domicílio. A AGEMP continuará responsável pelo cadastramento, pelo trabalho social e pela organização das parteiras em todo o Estado. Secretaria Municipal de Saúde de Macapá/AP Mortalidade_Materna.doc

70

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

As considerações seguintes sobre a atuação do município são baseadas nas informações obtidas em entrevista com a Sra . Secretária Municipal de Saúde e com os Diretores de Unidades de Saúde e de Planejamento. A carência de médicos é também, sob o ponto de vista das dirigentes municipais, fator crítico na questão da saúde materna no Amapá. O aprofundamento do Plano de Saúde da Família – PSF, até que se atinja o número necessário de equipes, é considerado passo importante para solucionar a carência dos serviços profissionais na área dos cuidados médicos pré-natais. A ampliação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS também é vista como fator de melhoria nas ações de saúde em geral, e na prevenção da mortalidade materna, em particular. Entende a atual equipe de saúde do município que urge alcançar a gestão plena no SUS, como forma de articular melhor os escassos recursos existentes. Há a consciência de que Macapá permanece sendo a única capital ainda sem a gestão plena. No município de Macapá, não existe comitê de mortalidade materna em funcionamento. 8.

Monitoramento e prevenção da mortalidade materna no Estado do Tocantins41 No Estado do Tocantins, foram visitados os seguintes órgãos e entidades:

Secretaria Estadual de Saúde do Tocantins A Secretaria Estadual de Saúde mantém setor de Projetos Especiais no qual está inserida, dentre outras, a Área Técnica da Saúde da Mulher, sob a gerência da Sra. Morgana Martins, designada para proceder ao preenchimento do questionário e fornecer outros dados necessários ao desenvolvimento dos trabalhos de auditoria. Das informações obtidas, vale destacar que somente Palmas, em todo o Estado do Tocantins, possui Comitê de Mortalidade Materna, órgão de fundamental relevância na investigação e notificação adequadas de óbitos maternos e, ainda assim, funcionando precariamente. Outros Municípios, como Araguaína, Gurupi, Porto Nacional, Paraíso, Augustinópolis e Dianópolis, tidos como importantes pela localização geográfica estratégica, demanda, população e pelos próprios índices de mortalidade verificados, já deveriam ter, ou estar implementando, seus respectivos comitês. Quanto às ações de pesquisa e redução da mortalidade materna, estas são tímidas e nem sempre aplicadas em sua plenitude, mormente em se tratando das referentes às municipalidades do interior do Estado.

41

Este título foi elaborado pelo AFCE Osvaldo Nava Sousa, matr. TCU 990-3, colaborador da auditoria na Secex-TO.

Mortalidade_Materna.doc

71

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Ressalte-se, ainda, a ausência de implementação pelo Estado do programa para treinamento de parteiras ou de pessoas não profissionalizadas na área destinadas a atuar em unidades de saúde ou locais onde a assistência médica seja de difícil acesso/obtenção, conseqüência de uma visão baseada na realidade da Capital, detentora de condições mais favoráveis ao acesso de mulheres em idade fértil aos postos de saúde e hospitais da cidade. Comitê Estadual de Mortalidade Materna e Infantil – Tocantins O Comitê Estadual de Mortalidade Materna e Infantil, criado em 21/12/1999, por meio da Portaria nº 1.212/99, com o objetivo de estudar e propor estratégias consistentes, de curto e médio prazos, direcionadas à redução da mortalidade materna e infantil no Estado do Tocantins, funciona na própria Secretaria Estadual de Saúde, tendo como Presidente o Dr. João Bosco de Oliveira. Ficou, no entanto, a cargo da Sra. Nágila Bezerra Souza, Coordenadora, a disponibilização de informes, esclarecimentos e valiosas contribuições relativas ao tema. O comitê encontra-se em processo de reestruturação, mas já funcionava informalmente desde novembro de 1997, razão pela qual apresenta acompanhamento das estatísticas desde aquela época. As dificuldades de ordem financeira e de recursos humanos constituem-se no maior entrave ao funcionamento do comitê. Secretaria Municipal de Saúde de Palmas/TO Inicialmente, cabe esclarecer que os dados específicos sobre mortalidade materna são extraídos da declaração de óbito, que é avaliada por equipe de profissionais de saúde da Secretaria, inclusive com a participação de técnicos da vigilância epidemiológica. Destaque-se que as ações/medidas adotadas no combate à mortalidade materna e políticas implementadas para redução do número de partos por cesarianas pela SMS são reconhecidas como de qualidade, a exemplo do que se observa no Projeto Criando Vida, desenvolvido no Hospital Padre Luso. Trata-se de Unidade Hospitalar, localizada em Taquaralto, bairro a cerca de 15 km de Palmas, sendo, também, hospital de referência para os bairros Aureny I, II, III e IV. Esse estabelecimento oferece assistência à gestante por meio de visitas domiciliares, com orientações incentivadoras do parto natural, considerado mais saudável e de célere recuperação. Comitê Municipal de Mortalidade Materna e Infantil de Palmas/TO A Lei Municipal nº 867, de 9 de fevereiro de 2000, institui o Comitê Municipal de Mortalidade Materna e Infantil (CMMMI), com a finalidade de obter informações sobre as mortes maternas e infantis ocorridas no Município de Palmas. Seus componentes foram nomeados por intermédio da Portaria nº 565, de 8 de março de 2000, do Secretário Municipal de Saúde.

Mortalidade_Materna.doc

72

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Para efeito desta auditoria, o Comitê se fez representar pela Dra. Shirlene Aparecida Teixeira Porto, 1ª Secretária, tendo em vista a impossibilidade da presença do sua titular, Dra. Eutália Barbosa R. Naves. Ainda em processo de estruturação e enfrentando transtornos, como a falta de transporte para locomoção dos seus agentes em trabalho de campo, o CMMMI investiga apenas os óbitos maternos declarados. Em 1999, foram investigados três casos de óbitos maternos, num total de 3.480 nascidos vivos no município, o que corresponde a uma Taxa de Mortalidade Materna de 86/100.000, ou seja, de 86 óbitos a cada 100.000 nascidos vivos. Essa relação é maior do que a de 51,6 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos, estimada para o Brasil no ano de 1997 (ver Tabela 01, pág. 6). Hospital Dona Regina Siqueira Campos O Hospital Dona Regina, localizado no centro de Palmas, é, também, referência para a região circunvizinha. O hospital é gerenciado pela Pró-saúde, instituição beneficente sem fins lucrativos. De construção nova e apresentando boas instalações, mantém programas voltados ao atendimento da mulher, com equipes multidiciplinares. Outras considerações A criação de Comitês de Mortalidade Materna é instrumento de valia para toda a sociedade brasileira, pelo seu papel de investigador de óbitos da mulher em idade fértil. Oferece informações e dados importantes, possibilitando aos gerentes de saúde a implementação de programas e projetos com o fito de evitar que ocorram tais mortes. O Sr. Secretário de Políticas de Saúde, em seus comentários, relembra que o papel do comitê não é, preponderantemente, o de investigador do óbito materno, podendo desenvolver essa prática na impossibilidade de que seja assumida pelos setores de vigilância. É indiscutível, em suas palavras, que os comitês têm papel importante no estímulo a investigação desses óbitos, assim como para sua análise, proposição de medidas para reduzi-los e interlocução com gestores para garantir a execução dessas medidas. Na prática, dados estatísticos recentes, relativos ao Estado do Tocantins, demonstram a importância da presença do Comitê nos Estados e Municípios, pelo seu relevante papel na prevenção e investigação da Mortalidade Materna. No quadro abaixo, verifica-se um aumento de mais de 100% de casos de óbitos maternos notificados em 1999 comparados com o ano anterior.

Mortalidade_Materna.doc

73

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Anos 1997 1998 1999 Fonte: SIM/SESAU-TO

Tabela 06 Mortes Maternas Ocorridas no Tocantins entre 1997 e 1999. Nº de óbitos Nº nascidos Taxa Mort. Materna Maternos vivos por 100.000 NV 10 25.562 39,2 10 26.373 37,9 22 26.905 81,7

A Taxa de Mortalidade Materna para cada 100.000 nascidos vivos cresceu 2,2 vezes entre 1998 e 1999, fato que deve ser atribuído à melhoria na qualidade de notificação exercida pelo Comitê de Mortalidade Materna. O gráfico abaixo representa melhor essa evolução:

Taxa de Mortalidade Materna por 100.000 NV 100 80 60

Tx mort. Materna por 100.000 NV

40 20 0 1

2

3

onde: 1=1997; 2=1998; 3=1999

Conclusão A saúde no Estado do Tocantins passa por problemas sérios, tais como a insuficiência de estabelecimentos hospitalares, de recursos humanos e financeiros e, principalmente, de profissionais especializados. Neste contexto está inserida a Área Técnica de Saúde da Mulher, especialmente quanto à prevenção da Mortalidade Materna que, só agora, vem despertando interesse por parte das autoridades. O Tocantins encontra-se numa fase inicial de implantação dos Comitês de Mortalidade Materna sendo, ainda, precária sua forma de atuar na captação de registros e investigação de mortes, dificultando, assim, o conhecimento real do problema. De modo geral, a escassez de programas de redução de partos cesarianos, a ausência de treinamento de parteiras ou pessoas não profissionalizadas na área e a falta de apoio logístico aos Comitês denotam que, tanto a Secretaria Estadual de Saúde quanto a Mortalidade_Materna.doc

74

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Secretaria Municipal, não têm, explicitamente, como prioridade o combate à Mortalidade Materna, embora sejam adotadas algumas práticas como: assistência ao pré-natal; procedimentos objetivando esclarecer às gestantes e famílias da própria situação de saúde e planejamento familiar; distribuição de publicações e folhetos de informação/esclarecimento às mulheres em idade fértil; orientação aos profissionais de saúde quanto ao correto preenchimento das declarações de óbitos. Ressalte-se que a população do Estado de Tocantins vem crescendo vertiginosamente, em face da corrida à oferta de empregos motivada pela construção da mais nova Capital. Sendo assim, haveria necessidade de que os serviços de saúde crescessem paralelamente, buscando a melhor forma de atendimento aos seus usuários. 9.

Monitoramento e prevenção da mortalidade materna em outros Estados

9.1

Estado do Rio de Janeiro

Em resposta a questionário, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, quando solicitada a apresentar sugestões para melhoria da ação da Área Técnica de Saúde da Mulher, respondeu da seguinte forma: “A assessoria é excelente; a recente normatização é um avanço na questão; o SISPRE-NATAL prevê novas normas quanto aos procedimentos e maneiras de atuação com relação ao pré-natal. Foram destacadas as medidas de estímulo ao parto normal; a possibilidade de enfermeiro obstetra realizar o parto normal e direito de acompanhante no parto. A assessoria técnica atua como um pólo irradiador de políticas e parcerias altamente profícuo no combate à Mortalidade Materna. Os avanços obtidos nos últimos três anos é notório, tendo hoje o MS uma visão mais global, menos corporativa do problema. O estímulo ao parto normal assistido por enfermeiro obstetra é, na opinião da equipe, um avanço significativo para uma mudança de paradigmas na questão, bem como o direito da parturiente durante a internação, desde que a estrutura física permita”. Além disso, a SMS/RJ entende que o MS deveria, na formação de recursos humanos, disseminar novos referenciais sobre a questão, de modo que estes novos valores tivessem alcance nas Universidades e faculdades de medicina e enfermagem, onde as bases dessa formação precisam ser modificadas, sendo necessária a incorporação de novos valores de modo a incluir critérios holísticos quanto ao resgate de cidadania, de forma que sejam considerados relevantes não somente aspectos técnico científicos mas uma concepção integrada e abrangente da relação humana envolvida na questão. Outro ponto abordado pela SMS/RJ foi a questão da contracepção, com a necessidade de esclarecimento da população sobre o tema; destaca-se, a respeito, a Portaria MS nº 48, de 11.02.1999, que proíbe a realização de laqueadura tubária em cesarianas. 9.2

Tratamento dos questionários

Conforme explanado no Título I, Subtítulo 4 (págs. 18/19), o tratamento dos dados obtidos por meio de questionários somente tornou-se viável sob o aspecto qualitativo.

Mortalidade_Materna.doc

75

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Os dados obtidos revelam ser grande a carência, nas secretarias municipais de saúde, de por informação, treinamento, material de divulgação e cursos. A seguir, são apresentados exemplos de informações obtidas a partir dos questionários. Essas informações referem-se a ressalvas à atuação do Ministério, elogios, boas práticas – várias delas encontradas em mais de uma unidade de saúde – e diversos testemunhos, que expressam pontos de vista diferenciados sobre saúde e mortalidade materna. Também são apresentadas sugestões feitas aos setores do MS e das Secretarias Estaduais de Saúde responsáveis pela condução das políticas de saúde da mulher. Entre as ressalvas feitas à atuação da Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde, bem como das áreas correspondentes nos Estados, cita-se, como exemplo: a) a falta de materiais importantes para continuar trabalhos implantados na área de planejamento familiar (DIU); b) necessidade de maiores informações e maior contato com o comitê estadual de mortalidade materna, como por exemplo sobre o procedimento de encaminhamento de ficha de ocorrência; c) necessidade de maior efetividade dos programas implantados. Há também manifestações positivas em do MS, como, por exemplo, a menção de que louvável a iniciativa do MS em estimular imprescindível para redução da mortalidade disseminada pelo País.

favor do trabalho realizado pela área técnica os manuais são bem elaborados e de que é o parto humanizado, citado como fator materna e como prática que deveria ser

Como boas práticas detectadas a partir dos questionários, elenca-se:

· a presença de doulas42 e familiares no pré-parto; · a concessão de prêmio para implemento de redução dos índices de cesarianas e a divulgação pública dos índices por plantão; · a concessão de incentivo financeiro (1 salário mínimo) para as gestantes que cumprirem as metas do pré-natal: 7 consultas, freqüência às reuniões mensais e a todas as sessões de hidroginástica, ter parto normal no município, amamentar e ter o cartão de vacina da criança por 6 meses; · o cadastramento e treinamento de parteiras leigas do município, que direta ou indiretamente lidam com partos; e · a utilização do agente comunitário de saúde para preencher a Ficha de Investigação de Óbito Materno, no caso de inexistência de comissão de investigação de óbito materno no município.

42

Doula: do grego "aquela que serve". É a denominação dada à mulher recrutada na comunidade para exercer trabalho voluntário de acompanhamento de parturientes e puéperas, durante a estadia destas nas instalações da maternidade.

Mortalidade_Materna.doc

76

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Como testemunhos da necessidade de orientação, transcrevem-se os seguintes trechos, extraídos de questionários:

· “manual que nos foi enviado mostrou-se muito complexo e tivemos e temos outras prioridades que fizeram com que deixássemos para outro momento. Fizemos o cálculo da mortalidade com dados que tínhamos em mãos mas o dado obtido ficou sujeito a muitas críticas quanto à sua veracidade e percebemos que muitas outras ações deveriam ser desencadeadas anteriormente ao cálculo não só para dar-lhe credibilidade quanto mantêlo.”

· “A informação que temos é que o programa saúde da mulher PAISM, foi traçado por período determinado e que no momento encontra-se desativado. “

· “Por funcionar precariamente, não damos nenhuma atenção ao fato.” · “A assessoria técnica até a presente data ... ainda não passou instruções específicas a respeito de como organizar o Comitê de Mortalidade Materna em nosso município.”

· “... reavaliação da Política de concessão de Auxílio - maternidade à mulher do campo que, apesar de fornecer grande ajuda ao trabalhador rural, também traz em seu bojo muitas conseqüências negativas, como: incremento do número de gestantes multíparas, que são obrigadas pelos cônjuges a não realizarem planejamento familiar, com o objetivo de receberem o auxílio do governo; em decorrência disso ocorre aumento da natalidade na zona rural, contribuindo para a redução significativa da renda per capita e empobrecimento gradativo da população; em vez de premiar o nascimento de crianças, o governo deveria fornecer melhores condições ao trabalhador rural, construindo açudes ou perfurando poços, providenciando sementes, promovendo a união dos trabalhadores em cooperativas, facilitando a aquisição de maquinaria para preparar a terra e facilitar o plantio, etc.; sabendo que o governo estabelece orçamento para a área social, que não pode ultrapassar ao que foi votado, quando cria uma lei para auxílio-maternidade, necessariamente está diminuindo a verba destinada aos aposentados e aos deficientes físicos...” Entre as sugestões apresentadas estão:

· apoio e orientação para o desenvolvimento das ações a serem executadas; · disponibilização de materiais educativos para planejamento familiar; · maior divulgação dos serviços de assessoria e apoio a projetos que atuem na promoção da saúde da mulher; · obrigatoriedade de retorno das informações e dados de forma sistematizada das unidades de referência onde ocorrem as internações e os partos; a extinção dos limites de AIH's para assistência à gestante; · criação um álbum seriado sobre as modificações físicas ocorridas no concepto, nas mamas e na gestante, bem como o parto normal e a cesárea, salientando os efeitos negativos desta última, material que seria de grande ajuda para palestras em grupos de gestantes e até com alunos;

Mortalidade_Materna.doc

77

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

· reativação do Programa de Planejamento Familiar em cada município, com repasse financeiro fundo a fundo. Por outro lado, o trecho a seguir mostra, mais que uma sugestão ou ressalva, que o controle social está se tornando uma realidade: “Que os programas do governo na área de saúde chegassem a todos os municípios, pois a população vê na televisão e procura nos postos de saúde dos municípios, quando não encontra diz que o município não tem interesse pela saúde local. “ Por fim, cabe lembrar que as ressalvas, elogios e sugestões apresentadas não devem ser creditadas unicamente à esfera federal, pois diversas ações dependem também, em grande parte, de iniciativa dos gestores estadual e municipal. III - INDICADORES DE DESEMPENHO IDENTIFICADOS Indicadores de desempenho foram desenvolvidos para esta auditoria usando-se a metodologia do mapa de produtos. Para viabilizar o cálculo e o acompanhamento desses indicadores, o Ministério da Saúde precisa coletar dados para medi-los e periodicamente comunicar sua evolução ao Tribunal. Por intermédio de entrevistas e oficinas de trabalho com os gerentes da Área Técnica de Saúde da Mulher e do CENEPI foram identificados os principais indicadores de desempenho a serem acompanhados pelos gestores em conjunto com o Tribunal. A seguir, descreveremos esses indicadores. I.

Percentual de municípios assistidos por um comitê local ou regional

Forma de cálculo:

Total de municípios assistidos por comitês ativos Total de municípios do estado/região

O que o indicador permitirá dizer: percentual de municípios assistidos por comitês de mortalidade materna, em âmbito nacional ou estadual, permitindo também a comparação entre a cobertura do sistema de comitês nos diversos Estados Meta:

100% de abrangência;

Comentários do gestor:

· Secretaria de Políticas de Saúde – SPS/MS: "O número absoluto de mortes maternas é pequeno e, por esse motivo, em nenhum país do mundo se estabelece a necessidade de um comitê em cada município. Por esse motivo, cada Estado deve definir o número de comitês regionais necessários para monitorar a mortalidade materna e os municípios de médio e grande porte que devem constituir um comitê municipal. Por este motivo, não cabe ao Ministério da Saúde definir número de municípios que devem contar com o comitê. Consideramos, portanto, inapropriado o indicador."

Mortalidade_Materna.doc

78

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

· Centro Nacional de Epidemiologia – CENEPI: Não teceu considerações a respeito deste indicador. Análise: A equipe de auditoria não pretendeu, com este indicador, sugerir que cada município possua seu próprio comitê. Como a formulação do indicador revela, o entendimento é o de que os municípios possam ser atendidos por comitês locais ou regionais. Não se pretendeu, da mesma forma, sugerir que o Ministério da Saúde determine o número de municípios que devem contar com comitês. Entende-se, no entanto, necessário, para fins de monitoramento, que o Ministério mantenha controle do número de municípios atendidos, seja por comitê local, seja por comitê regional. Assim sendo, julgamos cabível a manutenção deste indicador. II.

Percentual de mortes de MIF investigadas em relação ao número de mortes relacionadas pelo SIM

Forma de cálculo:

Total de mortes de mulheres em idade fértil investigadas Total de mortes de mulheres em idade fértil relacionadas pelo SIM

O que o indicador permitirá dizer: percentual de mortes de mulheres em idade fértil investigadas em âmbito municipal, nacional ou estadual, permitindo também a comparação entre diferentes Estados ou municípios. Meta:

100% de mortes de MIF investigadas;

Comentários do gestor:

· Secretaria de Políticas de Saúde – SPS/MS: "A informação sobre o número de óbitos de mulheres em idade fértil investigados será incluída no novo modelo do Instrumento de Acompanhamento dos Comitês Estaduais de Morte Materna, que é consolidado anualmente por esta área técnica. Essa informação poderá começar a ser obtida em 2001. Metas progressivas só poderão ser estabelecidas em conjunto com os Comitês Estaduais e a Comissão Nacional de Morte Materna" .

· Centro Nacional de Epidemiologia – CENEPI: "O indicador II, que relaciona o total de mortes de mulheres em idade fértil investigadas com o total de morte de mulheres em idade fértil relacionadas pelo SIM, é um indicador operacional das atividades de investigação de óbitos maternos, de modo que comparações entre Estados, municípios e até mesmo regiões devem ser feitas com cautela e se restringir ao aspecto operacional, pois, como aponta o próprio relatório, há diferenças tanto em relação à cobertura dos sistemas de informações, quanto ao número de instituições que, de fato, realizam a investigação desses óbitos." . Análise: Verifica-se, da informação do Sr. Secretário de Políticas de Saúde, que o indicador já se encontra em implantação no âmbito do Ministério.

Mortalidade_Materna.doc

79

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

III.

Taxa de mortalidade neonatal precoce (indicador indireto)

Forma de cálculo:

Nº de óbitos de 0 a 6 dias 1000 nascidos vivos

O que o indicador permitirá dizer: será um indicador de qualidade da atenção recebida pela mãe no pré-natal; Meta:

mantê-lo sempre em queda;

Comentários do gestor:

· Secretaria de Políticas de Saúde – SPS/MS: "No Brasil, a estimativa de mortalidade neonatal precoce, em 1998, era de 17,03 por 100.000 nascidos vivos. A Área Técnica de Saúde da Criança deste Ministério considera que a queda do componente neonatal precoce implica a execução de ações tanto para o equipamento adequado de unidades hospitalares, quanto de capacitação adequada dos recursos humanos, de difícil mensuração a curto prazo”.

· Centro Nacional de Epidemiologia – CENEPI: Não teceu considerações a respeito deste indicador. Análise: A equipe de auditoria entende que os pontos abordados pelo Sr. Secretário de Políticas de Saúde – equipamento adequado de unidades hospitalares e capacitação adequada dos recursos humanos – encontram-se abrangidos no conceito de "qualidade do atendimento", sendo válida, portanto, a adoção deste indicador. IV - Percentual de nascidos vivos cujas mães fizeram pelo menos 6 consultas de pré-natal N? de nascidos vivos cujas mães fizeram pelo menos 6 consultas de pré natal x 100 N? de nascidos vivos O que o indicador permitirá dizer: se as gestações estão sendo atendidas com um mínimo de 6 consultas de pré-natal. Meta:

mantê-lo sempre convergindo para 1.

Comentários do gestor: Esse indicador foi incluído por sugestão da SPS e do CENEPI em seus comentários ao relatório preliminar da auditoria. IV.

Relação entre o número de mortes maternas declaradas antes da atuação do CMM e o número de mortes registradas após a atuação do CMM.

Mortalidade_Materna.doc

80

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Forma de cálculo:

Número de mortes maternas declaradas Número de mortes maternas apuradas pelo CMM

O que o indicador permitirá dizer: qualidade da notificação existente; seu inverso representará o percentual de subnotificação existente Meta:

coeficiente igual a 1.

Comentários do gestor:

· Secretaria de Políticas de Saúde – SPS/MS: "O indicador sugerido resulta da interação de dois eventos: o universo de mortes investigadas e a qualidade da declaração de óbito. Assim, um comitê que investigue apenas os óbitos declarados atingirá coeficiente igual a 1. O comitê que investigar 100% dos óbitos em idade fértil terá maior chance de encontrar óbitos não declarados e, portanto, pelo seu trabalho, dificilmente atingirá o coeficiente igual a 1. Ao mesmo tempo, não é possível estabelecer que, no Brasil, todos os municípios deverão investigar 100% das mortes de mulheres em idade fértil. Isso é factível em municípios de pequeno e médio portes, mas é impossível na cidade de São Paulo (que tem 12 milhões de habitantes) e em localidades de difícil acesso." (fl. 72);

· Centro Nacional de Epidemiologia – CENEPI: Não teceu considerações a respeito deste indicador. Análise: A mensuração da subnotificação é tarefa árdua, porém não deve ser descartada. O indicador, se adotado, servirá de sinal de alerta para a ocorrência de subnotificação. Assim, se um comitê obtiver coeficiente menor do que 1, isso já será um sinal de que a notificação está deficiente, justamente o que se deseja evitar. A equipe entende as dificuldades advindas da investigação de 100% das mortes de MIF; entretanto, esse é o ideal que se pretende atingir. Além disso, o Ministério e os comitês podem estudar estratégias de investigação seletivas que podem aumentar a possibilidade de identificar a subnotificação. Sendo assim, a equipe entende que o indicador deve ser mantido.

IV - COMENTÁRIOS DO GESTOR A versão preliminar do presente relatório foi encaminhada ao Sr. Secretário de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, Cláudio Duarte da Fonseca, à Srª Presidente da Comissão Nacional da Mortalidade Materna, Tânia Di Giácomo Lago, e ao Sr. Diretor Nacional de Epidemiologia, do Centro Nacional de Epidemiologia, Jarbas Barbosa da Silva Júnior, por intermédio dos Ofícios nºs 527, 528 e 529/2000, da 4ª Secretaria de Controle Externo, todos datados de 09/11/2000. O Sr. Secretário de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde encaminhou seus comentários por intermédio do Ofício nº 761/GAB/SPS/MS, de 27/11/2000. O Sr. Diretor Nacional de Epidemiologia, após solicitar maior prazo para apresentação de seus

Mortalidade_Materna.doc

81

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

comentários, encaminhou Parecer Técnico sobre o relatório. Seus comentários, da mesma forma, foram incorporados ao relatório. Além disso, em seus comentários, o Sr. Secretário de Políticas de Saúde encaminhou informações sobre medidas que já vêm sendo adotas pelo Ministério com vistas à redução da mortalidade materna. Afirmou ainda que as recomendações de auditoria que ainda não estão sendo implementadas serão objeto de discussão pela Comissão Nacional de Mortalidade Materna. O Centro Nacional de Epidemiologia, em parecer técnico, considera serem os achados apontados no relatório muito interessantes, retratando a realidade encontrada no país. Por sua vez, considera que as recomendações propostas pelo relatório são relevantes, principalmente pelo fato de apontarem medidas que muito provavelmente irão contribuir para o melhor conhecimento da realidade da letalidade materna, bem como propiciar a implementação de políticas visando à redução e prevenção das situações de risco. Finaliza declarando estar de acordo com as recomendações. Em seguida, apresentaremos as objeções apresentadas pelos gestores que não geraram alterações ao relatório de auditoria. Página 14, 2? parágrafo – comentário da SPS: O Sr. Secretário de Políticas de Saúde ressalta que a melhoria da qualidade dos registros e informação dos óbitos maternos envolve não só a implantação dos comitês, mas também estratégias de fortalecimento dos setores de vigilância epidemiológica das secretarias estaduais e municipais de saúde, melhoria da qualidade do preenchimento da Declaração de Óbito e oficialização de cemitérios clandestinos, entre outras. Análise: A equipe concorda que outros fatores além da existência de comitê municipal ou regional de mortalidade materna influenciam na melhoria da qualidade dos registros, mas entende que deva ser mantida a redação uma vez que a atuação desses comitês, onde são atuantes, tem se mostrado relevante para o aperfeiçoamento da qualidade das informações. Algumas experiências nesse sentido são relatadas nos Estudos de Caso. Página 13, último parágrafo – comentário da SPS: O Sr. Secretário de Políticas de Saúde informa haver consenso na Comissão Nacional de Mortalidade Materna no sentido de que as ações de vigilância epidemiológica da morte materna devam ser executadas pelos departamentos de vigilância epidemiológica das secretarias municipais, e de forma complementar ou suplementar, pelas secretarias estaduais de saúde. Acrescenta que, dada a importância da realização dessa prática, nos locais onde os departamentos de vigilância epidemiológica não estão aptos a assumí-la, recomenda-se que os comitês de morte materna o façam. Nesse caso, ainda segundo o Secretário, em profunda parceria com os departamentos de vigilância epidemiológica, de forma a alimentar os sistemas de informação de estatísticas vitais, no sentido de dimensionar o problema e identificar seus determinantes, para a adoção de medidas que possam reduzir as mortes maternas. Considera, portanto, a alteração da primeira linha do mencionado parágrafo para "A implantação dos comitês de mortalidade materna é uma importante estratégia para redução da mortalidade materna."

Mortalidade_Materna.doc

82

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Análise: Em que pese a sugestão apresentada, a equipe optou por manter a redação original, que entende não ser conflitante com os comentários do gestor. Página 17, item 6 – comentário da SPS: O Sr. Secretário de Políticas de Saúde esclarece que as funções dos comitês de mortalidade materna apresentadas refletem a visão do Ministério em 1988, quando iniciou-se o apoio aos estados para a implantação dos comitês. Hoje, entende-se que o comitê de mortalidade materna tem função investigativa apenas quando os setores de vigilância epidemiológica não estiverem aptos a realizá-la, e que a função normativa é atribuição dos Estados e municípios. A principal função dos comitês seria propor intervenções para redução dessa mortalidade, a partir da análise dos problemas apontados pela investigação de óbitos. A tarefa de investigação de cada uma das mortes não seria, necessariamente, uma tarefa do comitê, devendo ser realizada preferencialmente pela vigilância epidemiológica. Análise: as funções dos comitês foram listadas a partir do Manual dos Comitês de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde, que entendemos carecer de revisão, de forma a incorporar a visão expressa pelos gestores da área. Página 14, 2o parágrafo – comentário da SPS: Alega o gestor ser incorreta a informação de que os comitês não apoiados por universidades, no Estado de São Paulo, teriam sido desativados a partir de 1991, visto que o comitê da cidade de São Paulo nunca teria deixado de funcionar e que a estratégia, naquele Estado, teria sido a de implementar comitês regionais. Análise: A informação contestada foi obtida do próprio Manual dos Comitês de Mortalidade materna, editado pelo Ministério da Saúde, em sua página 34. Página 18, item 5 – comentário da SPS: O Sr. Secretário de Políticas de Saúde, considerando que a presente auditoria foi realizada em apenas sete Estados da Federação, não incluindo a realização de uma pesquisa para identificação da magnitude da morte materna, declara ser impossível afirmar que "os coeficientes de morte materna situam-se entre 5 e 7,5 vezes o limite considerado adequado pela OMS." Em sua opinião, é fato que os dados advindos do Sistema de Informação de Mortalidade são insuficientes para determinar a real magnitude da mortalidade materna no país. No entanto, "fatores de correção" sugeridos com base em opiniões, ao invés de colaborar para a resolução do problema, trazem mais confusão ao cenário e, portanto, poderiam afastar uma possível solução. Análise: Cabe ressaltar que a informação questionada – os coeficientes de mortalidade materna situam-se entre 5 e 7,5 vezes o limite considerado adequado pela OMS – foi incluída para tornar mais fidedigna a informação anteriormente incluída na definição do problema de auditoria, qual seja, que os coeficientes seriam 9 vezes superiores aos admitidos pela OMS. A equipe considera confiáveis os dados dos Estados do Paraná e Rio Grande do Sul. O Dr. Ruy Laurenti, apontado como maior autoridade no assunto pelo próprio Ministério da Saúde, afirmou, em entrevista à equipe, que devem ser utilizados fatores de correção "ao redor de 2." De resto, o Sr. Secretário concorda com a equipe no essencial: a real magnitude do problema é desconhecida, os números existentes não são fidedignos e a

Mortalidade_Materna.doc

83

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

mortalidade materna no Brasil é superior ao considerado adequado pela Organização Mundial da Saúde. Resposta à 1a questão de auditoria, página 86: Segundo o Sr. Secretário de Políticas de Saúde, a resposta a esta questão confundiria as atividades de avaliação e monitoramento das taxas de mortalidade materna pelas áreas técnicas do Ministério da Saúde com a qualidade das informações disponíveis hoje no país para quantificar esse evento. Em suas palavras, o Ministério exerce a tarefa de monitoramento, tanto que utiliza as taxas disponíveis no sistema de informação de mortalidade, avalia o comportamento das taxas de letalidade materna no SUS, identifica as causas do óbito e, a partir desse monitoramento, propõe intervenções para reduzi-la. Haveria, também, uma segunda confusão, dessa vez entre os elementos que determinam a subenumeração dos óbitos maternos, quais sejam: o sub-registro e a subinformação. A subinformação seria resultado do preenchimento incorreto das declarações de óbito, onde se omite tratar-se de uma morte por causas ligadas à gestação, parto e puerpério; o sub-registro, por sua vez, seria a omissão do registro de óbito em cartório, principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. As causas para tal estariam vinculadas ao desconhecimento de como preencher a declaração de óbito e da relevância desse documento como uma importante fonte de dados de saúde pelos médicos, à dificuldade de acesso e à burocracia dos cartórios, à existência de cemitérios irregulares, à ocorrência de partos domiciliares em áreas rurais e ao desconhecimento da população quanto à importância do atestado de óbito como instrumento de cidadania. Destaca o gestor que os codificadores do Sistema de Informações de Mortalidade SIM, no nível estadual e municipal, são profissionais ligados aos setores de estatística ou vigilância epidemiológica. Esses profissionais seriam orientados para modificar a causa básica dos óbitos investigados, pelos comitês de mortalidade materna e/ou pelas equipes de vigilância epidemiológica, incorporando-os ao SIM com a nova codificação. Seria incorreto criar distinção entre óbitos investigados pela vigilância epidemiológica e pelo comitê. Deixariam de ser incluídos no SIM apenas os óbitos maternos descobertos por investigação que não possuíssem declaração de óbito (DO). Esses óbitos ocorreriam, com maior freqüência, nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que são aquelas com menor proporção de comitês atuantes e/ou setores de vigilância epidemiológica fortalecidos, sendo, em conseqüência, a investigação incipiente. Assim sendo, a diferença entre os valores dos óbitos maternos oficiais e após investigação, caso existente, seria ínfima. O Sr. Secretário conclui seus comentários sobre esta questão reconhecendo a necessidade de ampliar a investigação do óbito materno, como forma de identificar a real magnitude do problema e acompanhar sua evolução. Análise: Não existe razão, a nosso ver, para confusão das atividades de avaliação e monitoramento das taxas de mortalidade materna com a qualidade das informações disponíveis. Por outro lado, a avaliação seria tanto melhor e mais exata quanto melhor

Mortalidade_Materna.doc

84

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

fossem o monitoramento e a qualidade das informações obtidas. Por conseguinte, haveria condições mais favoráveis para a tomada de decisão quanto às políticas a ser adotadas. Entretanto, as informações oficiais obtidas a partir do SIM são, no dizer do Ministério, subenumeradas, e portanto não refletem a realidade. Aqui, é necessário passar à “segunda confusão” citada pelo SPS: a subenumeração, verificada em razão de subinformação e sub-registro. Os especialistas consultados foram unânimes em dizer que a subinformação depende, em razoável grau, dos médicos, seja por ignorância do estado gravídico da paciente, seja por desconhecimento do grau de importância sobre o correto preenchimento das DO e de como fazê-lo. A equipe está de acordo quanto aos fatores que influem no sub-registro; eles foram reportados a membros da equipe nas Regiões Sul e Nordeste, durante os trabalhos de campo. Na Região Sul, por exemplo, o responsável estadual pelo SIM comentou sobre a dificuldade de acesso aos cartórios. Na Região Nordeste, foi lembrada a existência de cemitérios clandestinos. E nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, principalmente, é sabida a existência de partos domiciliares, embora os partos hospitalares sejam a grande maioria. É de se observar que, se a DO não for corretamente preenchida, o próprio cartório não terá razão para especificar o estado gravídico da paciente quando do óbito, o que reforçaria a subenumeração como óbito materno. Quanto aos codificadores do SIM, é preciso ver com cautela a orientação que seria dada a esses servidores sobre a possibilidade de alterar dados fornecidos na DO. Deve-se lembrar que muitos desses codificadores podem não ter a habilitação ou capacidade necessária para distinguir uma situação de outra, quando se trata de morte materna ou não, pois os codificadores podem ser apenas digitadores, técnicos de informática ou até mesmo pessoas terceirizadas, que apenas introduziriam os dados no sistema. Uma alteração feita por uma pessoa sem a qualificação necessária para tal submeteria o sistema a um grau de incerteza ainda maior que o atual. Parece haver um mal-entendido quando o SPS afirma que “seria incorreto criar distinção entre óbitos investigados pela vigilância epidemiológica e pelo comitê”, pois não é isso que se pretende. Pelo contrário, a intenção é que os dados de um sistema possam ser suplementados pelos de outro, de modo a se ampliar a cobertura de investigação, seja pelos comitês seja pela vigilância epidemiológica. Queremos deixar claro que os sistemas não devem ser excludentes mas, antes de tudo, complementares. Por outro lado, discordamos quanto ao posicionamento expresso pelo Secretário, ao afirmar que a “diferença entre os valores dos óbitos maternos oficiais e após investigação, caso existente, seria ínfima”, nas regiões citadas. Isso porque aquelas regiões são justamente as que contam com menor assistência de comitês e vigilância epidemiológica fortalecida. Assim, a tendência, nessas regiões, é justamente que a subenumeração seja mais significativa, ainda mais se deixassem de ser incluídos no SIM os óbitos maternos que

Mortalidade_Materna.doc

85

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

não possuíssem DO. Como o próprio SPS afirmou, influiriam na questão a “dificuldade de acesso e à burocracia dos cartórios, a “existência de cemitérios irregulares” e a “ocorrência de partos domiciliares em áreas rurais”. Por fim, o reconhecimento da necessidade de ampliar a investigação vem em reforço da tese de complementaridade dos sistemas de investigação dos óbitos maternos, representados pelo SIM e pelos comitês. V.

CONCLUSÃO

Antes de passarmos à apresentação das conclusões que se pode obter a partir do presente relatório, necessário se faz resgatar o problema de auditoria levantado na fase de planejamento, qual seja, “os níveis de mortalidade materna no Brasil são 9 vezes maiores do que os admitidos pela Organização Mundial de Saúde”. A respeito do problema de auditoria, entendemos importante ressaltar que, como relatado no título I – Introdução, subtítulo 2 – Objeto e Escopo da Auditoria, dados mais confiáveis, obtidos quando da execução da auditoria, permitem afirmar que os coeficientes de mortalidade materna no Brasil situam-se entre 5 e 7,5 vezes o limite considerado aceitável pela Organização Mundial de Saúde (20 mortes por 100.000 nascidos vivos), sendo, em conseqüência, 10 a 15 vezes superiores ao índice ideal (10 mortes por 100.000 nascidos vivos). Mesmo em Estados localizados nas regiões mais desenvolvidas do país, como PR e RS, os coeficientes registrados são 6 vezes superiores aos ideais, nas capitais, e 8 vezes superiores, no Estado como um todo. Para efetuar uma aproximação ao problema proposto, foram formuladas cinco questões de auditoria, as quais passamos a analisar em confronto com os dados obtidos. 1ª Questão: As taxas de mortalidade maternas são efetivamente monitoradas e avaliadas pelas áreas técnicas do Ministério da Saúde? Todas as fontes consultadas são unânimes em reconhecer uma subavaliação dos coeficientes de mortalidade materna da ordem de, no mínimo, duas vezes. Foi caracterizada, no decorrer da auditoria, a existência da subnotificação das mortes maternas, provocada, dentre outros problemas, por falhas no preenchimento das declarações de óbitos por parte dos médicos. Os números oficiais são provenientes da vigilância epidemiológica, e, na maioria dos casos, não refletem a extensão real do problema. Mesmo no Estado do Paraná, considerado referência no monitoramento e prevenção da mortalidade materna, têm sido verificadas taxas de subnotificação da ordem de um terço, ou seja, apenas dois terços das mortes maternas são efetivamente notificadas, em um primeiro momento; as restantes somente são identificadas após investigação. Assim sendo, conclui-se que as taxas de mortalidade materna são monitoradas de forma incompleta, devendo o monitoramento ser aprimorado a partir da integração entre os dados do sistema de vigilância epidemiológica e dos comitês de mortalidade materna.

Mortalidade_Materna.doc

86

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

2ª Questão: Os Comitês de Mortalidade Materna são efetivos em suas competências? Foi verificado, no decorrer da auditoria, que diversos Estados e a maioria dos municípios pesquisados não possuem comitês de mortalidade materna ou estes não estão em funcionamento. Dessa forma, não se pode afirmar que, em uma visão sistêmica, os comitês sejam efetivos em sua atuação, uma vez que não abrangem uma parcela significativa do território nacional. Os dados levantados pela auditoria demonstram que ao lado de Estados onde há cobertura de comitês de mortalidade materna em todos os municípios, como é o caso do Paraná, há estados com cobertura limitada, a exemplo do Rio Grande do Sul (apenas Porto Alegre e Santa Cruz), ou inexistente, como é o caso do Mato Grosso do Sul (dados de set./2000). Onde atuantes e adequadamente estruturados, os comitês têm apresentado bons resultados na melhoria do monitoramento, realizando um trabalho investigativo de relevância para a verificação dos reais coeficientes de mortalidade materna e apuração das causas. Não há evidência de que a atuação dos comitês tenha contribuído decisivamente para a queda daqueles coeficientes. Contudo, segundo o Sr. Secretário de Políticas de Saúde, observa-se que a maioria dos Estados que desenvolveram projetos especiais para melhoria da assistência obstétrica contaram com a participação ativa dos comitês na elaboração e execução desses projetos. 3ª Questão: Existem diferentes práticas em diferentes hospitais, inclusive nos hospitais da rede própria do MS, que contribuem para menores taxas de mortalidade materna? Sim. A equipe teve conhecimento de diversas práticas nos hospitais visitados, capazes de influir na redução do problema da mortalidade materna no Brasil. Como regra geral, pode-se afirmar que as práticas consistem mais na humanização do atendimento, como está sendo proposto pelo Ministério da Saúde e já praticado em alguns locais do País, do que em procedimentos e equipamentos sofisticados. A organização de sistemas de referência e contra-referência para gestantes de risco e a identificação precoce de gestantes de risco, seja ele social ou biológico, também podem contribuir para a redução da mortalidade. A maioria das mortes maternas continua concentrada nas gestantes com baixa renda familiar (menos de 3 salários mínimos), baixa escolaridade (ensino fundamental incompleto), incluídas no conceito de risco social. As causas da maioria das mortes, por sua vez, são diretas, como as síndromes hipertensivas, hemorragia, infecções 43, ou seja, facilmente preveníveis e, por conseqüência, evitáveis. Cabe ressaltar, no entanto, o caráter potencial da resposta afirmativa à presente questão. Embora as práticas listadas possam vir a contribuir para a redução da mortalidade 43

Morte obstétrica direta é aquela que ocorre por complicações obstétricas na gravidez, parto e puerpério, devida a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. Morte materna indireta é aquela resultante de doenças existentes antes da gravidez ou doenças que se desenvolveram durante esta, não devidas a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez.

Mortalidade_Materna.doc

87

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

materna, até o momento não se pode afirmar que tenham causado impacto significativo, uma vez não se ter registrado redução nos coeficientes de mortalidade, que têm se mantido estáticos nos últimos anos. 4ª Questão: A existência de uma rede de postos de saúde vinculados ao GHC é um fator preponderante na busca da eqüidade? Sim. Apesar de limitada geograficamente, pode-se afirmar que a existência da rede de unidades de saúde vinculadas ao Grupo Hospitalar Conceição, em Porto Alegre, contribui de forma significativa para a eqüidade no acesso a serviços de saúde de qualidade. Pode-se afirmar, não apenas em relação a esta situação particular, que a eqüidade no acesso a serviços de saúde relaciona-se diretamente com a territorialização do atendimento, a partir das unidades básicas de saúde, e com a efetiva implementação dos programas de Saúde da família – PSF e de Agentes Comunitários de Saúde – PACS. A implantação desses programas revelou-se fundamental nas experiências de municípios como Curitiba e Sobral. 5ª Questão: Existe uma correlação entre os elevados percentuais de cesáreas e as taxas de mortalidade materna? Como mencionado no título I – Introdução, subtítulo 4 – Limitações, a equipe, em função da indisponibilidade de dados fidedignos para avaliação estatística e das divergências entre os especialistas entrevistados, optou por não desenvolver este tema. Tendo, então, apresentado de forma geral as respostas às questões de auditoria formuladas quando do planejamento, apresentamos abaixo, de forma resumida, os principais achados de auditoria e possíveis recomendações. Principais Achados:

· A estabilidade dos membros dos comitês de mortalidade materna favorece a continuidade de sua atuação;

· Foi verificado desinteresse de autoridades de saúde estaduais por ações não incluídas na Programação Pactuada e Integrada – PPI;

· O sistema de comitês não funciona adequadamente na maioria dos Estados e municípios auditados;

· Mesmo onde funciona, não há evidências de que esteja contribuindo para a redução da mortalidade, mas apenas para o seu monitoramento;

· Há boas iniciativas isoladas, porém, sem coordenação ou não orgânicas ou assistemáticas;

· Os comitês, usualmente, são centrados em “pessoas” e não em “estruturas permanentes”;

Mortalidade_Materna.doc

88

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

· A integração com os programas de Saúde da Família – PSF e de Agentes Comunitários de Saúde – PACS é fundamental para a implementação de políticas efetivas de redução da mortalidade materna;

· As informações prestadas por parte dos médicos e hospitais por meio da declaração de óbito, muitas vezes, são insuficientes para a investigação do óbito, em razão da falta de preenchimento dos campos do formulário;

· Aspectos políticos são capazes de interferir na própria existência dos comitês; · Há carência de treinamentos e de material de divulgação (panfletos, cartazes, vídeos, etc);

· As instâncias locais relatam a necessidade de atuação mais efetiva por parte das instâncias superiores (SES e MS);

· Mesmo em hospitais federais, a notificação de morte materna não é considerada obrigatória. Recomendações A equipe de auditoria entende que deve ser recomendada à Secretaria de Políticas de Saúde do MS e, por seu intermédio, à Comissão Nacional de Mortalidade Materna, a adoção das medidas listadas a seguir, dentro das respectivas competências: 1. Estimular a criação e manutenção de comitês por parte dos Estados e municípios, se necessário incluindo essa medida na Programação Pactuada e Integrada – PPI e no Plano Programático de Ação do Ministério da Saúde – PPA/MS, visando ao aumento da investigação dos casos de mortalidade materna; 2. Divulgar mais efetivamente as políticas públicas de combate à mortalidade materna, mediante a promoção de eventos (“workshops”, reuniões e congressos) e a inserção na mídia de mensagens que esclareçam o problema, mostrando à população a sua gravidade, destacando-se o número de vidas que poderiam ser salvas e o elevado percentual de mortes evitáveis (acima de 90%); 3. Estimular a realização de treinamentos e cursos de especialização em gineco-obstetrícia, inclusive para enfermeiros obstétricos; 4. Estabelecer sistemática de avaliação do risco social da gravidez (de acordo com grau de escolaridade, tipo de ocupação e outros), bem como de parâmetros de cuidados especiais para esse grupo de risco; 5. Divulgar mais amplamente a existência de um protocolo de pré-natal elaborado pelo Ministério da Saúde, certificando-se de que está atingindo seu público alvo e ressaltando a necessidade de sua adoção; 6. Estimular a formação de grupos de gestantes, inclusive com a participação familiar, em especial dos pais; Mortalidade_Materna.doc

89

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

7. Vincular o local de realização do pré-natal ao local do parto, isto é, organizar o sistema de referência e contra-referência, permitindo que o hospital planeje seu atendimento; 8. Incentivar a organização de sistemas de referência e contra-referência relacionados ao risco gestacional; 9. Estimular a organização de serviços de planejamento familiar; 10. Disseminar entre Estados e municípios as experiências de sucesso na priorização da questão da mortalidade materna nas ações de atenção básica à saúde por intermédio dos programas de Saúde da Família – PSF e de Agentes Comunitários de Saúde – PACS ; 11. Estimular a avaliação, pelos comitês, da qualidade do atendimento à saúde materna, como forma de implementação do controle social; 12. Incorporar às diretrizes e aos manuais de mortalidade materna a metodologia de envio de correspondência ao médico e/ou família, para esclarecer os casos de óbitos maternos, informando ao profissional de saúde sobre a necessidade de correto preenchimento da declaração de óbito e sobre as sanções éticas e penais cabíveis, em caso de não atendimento dessa recomendação; 13. Orientar os comitês para que, sempre que possível, gestante para investigação da morte materna;

realizem a visita à família da

14. Implantar a obrigatoriedade de notificação de mortalidade materna, por instrumento mais coercitivo do que resolução do Conselho Nacional de Saúde; 15. Interagir com o Conselho Federal de Medicina e o Ministério da Educação, com vistas a que o preenchimento da declaração de óbito seja suficientemente debatida durante a formação dos profissionais de saúde, de modo salientar a importância epidemiológica dos dados a serem lançados no documento; 16. Divulgar, pelos meios disponíveis, as boas práticas mencionadas neste relatório e outras que venham a ser identificadas. Além das recomendações acima, pretende-se que seja dada ampla divulgação aos resultados do presente trabalho, em particular junto às Secretarias Estaduais e Municipais da Saúde, Comitês Estaduais e Municipais de Mortalidade Materna, à Comissão Parlamentar de Inquérito da Mortalidade Materna, na Câmara dos Deputados, á Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal e à Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados. Adicionalmente, considerando que as medidas sugeridas podem demandar implementação por etapas ou implantação progressiva, entendemos oportuno recomendar à Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde que, para contribuir para a efetividade do controle e do monitoramento, defina cronograma de atividades para a implementação das medidas recomendadas, contendo atividades, prazo de implementação e

Mortalidade_Materna.doc

90

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

nome do responsável, bem como o conjunto de metas para os indicadores de desempenho, contemplando prazo para atingimento, enviando-os ao Tribunal no prazo de 60 dias da apreciação destes autos, como decidido pelo Plenário do Tribunal de Contas da União ao apreciar os processos TC nos. 930.133/1998-6 (Decisão nº 574/99) e 930.263/1998-7 (Decisão nº 651/99, Ata nº 42/99). Benefícios Esperados:

· No longo prazo, contribuição para diminuição da mortalidade materna, por força da incorporação de metas específicas nas políticas de saúde.

· Aperfeiçoamento da notificação de mortes maternas. Se esse benefício se realizar, espera-se, em conseqüência, um aumento no coeficiente de mortalidade materna, para o que o Ministério e demais gestores devem estar preparados para esclarecimento da opinião pública. · Melhoria na qualidade da atenção à maternidade, se atingido o mínimo de 6 consultas de pré-natais, preconizado pelo MS. É importante que se tenha presente que os benefícios aqui aventados não são, a priori, economicamente mensuráveis; pode-se, talvez, ressaltar os benefícios sociais decorrentes da redução da mortalidade materna em face do caráter agregativo da presença materna no lar. De fato, a tendência à desestruturação das unidades familiares é muito maior quando ausente a mãe. VI - PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO Diante do exposto, submetemos este relatório à consideração superior com as seguintes propostas: I – recomendar à Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde e, por seu intermédio, à Comissão Nacional de Mortalidade Materna, a adoção das seguintes medidas, dentro das suas respectivas competências: 1. estimular a criação e manutenção de comitês por parte dos Estados e municípios, se necessário, incluindo essa medida na Programação Pactuada e Integrada – PPI e no Plano Programático de Ação do Ministério da Saúde – PPA-MS, visando ao aumento da investigação dos casos de mortalidade materna; 2. divulgar mais efetivamente as políticas públicas de combate à mortalidade materna mediante a promoção de eventos (“workshops”, reuniões e congressos) e a inserção na mídia de mensagens que esclareçam o problema, mostrando à população a sua gravidade, destacando-se o número de vidas que poderiam ser salvas e o elevado percentual de mortes evitáveis (acima de 90%); 3. estimular a realização de treinamentos e cursos de especialização em ginecoobstetrícia, inclusive para enfermeiros obstétricos;

Mortalidade_Materna.doc

91

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

4. estabelecer sistemática de avaliação do risco social da gravidez, bem como de procedimentos especiais de cuidados para esse grupo de risco; 5. divulgar mais amplamente a existência de um protocolo de pré-natal elaborado pelo Ministério da Saúde, certificando-se de que está atingindo seu público alvo e ressaltando a necessidade de sua adoção; 6. estimular a formação de grupos de gestantes, inclusive com a participação familiar, em especial dos pais; 7. vincular o local de realização do pré-natal ao local do parto, isto é, organizar o sistema de referência e contra-referência, permitindo que o hospital planeje seu atendimento; 8. incentivar a organização de sistemas de referência e contra-referência relacionados ao risco gestacional; 9. estimular a organização de serviços de planejamento familiar; 10. disseminar entre Estados e municípios as experiências de sucesso na priorização da questão da mortalidade materna nas ações de atenção básica à saúde por intermédio dos programas de Saúde da Família – PSF e de Agentes Comunitários de Saúde – PACS ; 11. estimular a avaliação, pelos comitês, da qualidade do atendimento à saúde materna, como forma de implementação do controle social; 12. incorporar às diretrizes e aos manuais de mortalidade materna a metodologia de envio de correspondência ao médico e/ou família, para esclarecer os casos de óbitos maternos, informando ao profissional de saúde sobre a necessidade de correto preenchimento da declaração de óbito e sobre as sanções éticas e penais cabíveis, em caso de não atendimento dessa recomendação 13. orientar os comitês para que, sempre que possível, gestante para investigação da morte materna;

realizem a visita à família da

14. implantar a obrigatoriedade de notificação de mortalidade materna, por instrumento mais coercitivo do que resolução do Conselho Nacional de Saúde; 15. interagir com o Conselho Federal de Medicina e o Ministério da Educação, com vistas a que o preenchimento da declaração de óbito seja suficientemente debatida durante a formação dos profissionais de saúde, de modo salientar a importância epidemiológica dos dados a serem lançados no documento; 16. divulgar, pelos meios disponíveis, as boas práticas mencionadas neste relatório e outras que venham a ser identificadas; 17. atualizar o Manual dos Comitês de Morte Materna; e

Mortalidade_Materna.doc

92

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

18. utilizar os seguintes indicadores de desempenho para monitorar a evolução da qualidade das ações de controle, acompanhamento e prevenção da mortalidade materna no País: a) Percentual de municípios assistidos por comitê de mortalidade materna local ou regional Total de municípios assistidos por comitês ativos Total de municípios do estado/região b) Percentual de mortes de MIF investigadas em relação ao número de mortes relacionadas pelo SIM Total de mortes de mulheres em idade fértil investigadas Total de mortes de mulheres em idade fértil relacionadas pelo SIM c) Taxa de mortalidade neonatal precoce (indicador indireto) Nº de óbitos de 0 a 6 dias 1000 nascidos vivos d) Percentual de nascidos vivos cujas mães fizeram pelo menos 6 consultas de pré-natal N? de nascidos vivos cujas mães fizeram pelo menos 6 consultas de pré natal x 100 N? de nascidos vivos e) Relação entre o número de mortes maternas declaradas antes da atuação do CMM e o número de mortes registradas após a atuação do CMM. Número de mortes maternas declaradas Número de mortes maternas apuradas pelo CMM II - encaminhar cópia do presente relatório, bem como da Decisão, Relatório e Voto que vierem a ser adotada pelo Tribunal para os titulares dos seguintes órgãos e entidades: a) Secretarias Estaduais de Saúde; b) Comitê Nacional de Mortalidade Materna; c) Comitês Estaduais de Mortalidade Materna; d) Comitê Municipal de Estudo da Mortalidade Materna do Recife; e) Secretarias Municipais da Saúde de Porto Alegre/RS, Curitiba/PR, Belo Horizonte/MG, Betim/MG, Macapá/AP, Fortaleza/CE, Sobral/CE, São Luís/MA, Caxias/MA, ItapecuruMirim/MA, Campo Grande/MS e Palmas/TO; f) Comissão Parlamentar de Inquérito da Mortalidade Materna, na Câmara dos Deputados;

Mortalidade_Materna.doc

93

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

g) Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal; h) Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados; III) Determinar à Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde que, para contribuir para a efetividade do controle, defina cronograma de atividades para a implementação das medidas recomendadas, contendo atividades, prazo de implementação e nome do responsável, bem como o conjunto de metas para os indicadores de desempenho, contemplando prazo para atingimento, enviando-os ao Tribunal no prazo de 60 dias. IV) Transformar estes autos em acompanhamento e, após a apreciação do mérito, encaminhá-los à 4ª SECEX, para monitoramento da implementação das recomendações e determinações prolatadas pelo Tribunal, nos termos da proposta apresentada na Ata de Reunião do Grupo de Coordenação do Projeto de Cooperação TCU/Reino Unido realizada em 04/12/2000.

Brasília, 5 de março de 2001.

Claudio Augusto Prates Thomas AFCE - matr. 2681-6 Coordenador

Gilberto Gomes da Silva Júnior AFCE – matr. 2870-3

Fernando Nazareth Cardoso AFCE – matr. 3835-0

Eliezer Carneiro AFCE – matr. 3442-8

Mortalidade_Materna.doc

94

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

GLOSSÁRIO

44

Morte materna Morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais. Existe uma tendência de incluir na definição de morte materna todas as mortes ocorridas durante a gravidez, parto ou puerpério, independentemente da causa e num período de até um ano após o término da gestação. Morte materna obstétrica Toda morte resultante de eventos ou complicações da gravidez, parto ou puerpério. Dividese em obstétrica direta, resultante de complicações obstétricas do estado gestional, de intervenções, omissões, tratamentos incorreto ou de uma seqüência de eventos resultantes de qualquer uma dessas situações, e obstétrica indireta, resultante de doença pré-existente ou que se desenvolva durante a gravidez, não devida a causas diretas, mas agravada pelos efeitos fisiológicos da gravidez. Mulher em idade fértil Segundo a definição oficial, é a mulher entre 15 e 49 anos de idade. No Brasil, em função da experiência acumulada, os comitês têm considerado o limite inferior da idade fértil como sendo 10 anos. Nascido vivo Expulsão ou extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, de um produto da concepção que, depois da separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida. Os fetos com menos de 500g não são viáveis, por isso não são considerados no cálculo do coeficiente de mortalidade materna. Coeficiente de mortalidade materna (CMM) Relaciona os óbitos por "complicações da gravidez, parto e puerpério" (mortes maternas obstétricas) com o número de nascidos vivos, e deve ser expresso por 100.000 nascidos vivos. Também denominado, por algumas fontes, taxa de mortalidade materna. Comitês de mortalidade materna Comitês interinstitucionais, multiprofissionais e confidenciais que visam a identificar todos os óbitos maternos e apontar medidas de intervenção para a redução da mortalidade, em sua região de abrangência. No Brasil, existem comitês estaduais, regionais, municipais e

44

Ministério da Saúde. Manual dos Comitês de Mortalidade Materna. Brasília, 1994.

Mortalidade_Materna.doc

95

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

institucionais de mortalidade materna, coordenados, em última instância, pela Comissão Nacional de Mortalidade Materna. Declaração de óbito Documento oficial que serve como prova da morte de um indivíduo, atendendo a duas finalidades básicas: cumprir as exigências legais e servir de fonte de informação para as estatísticas sanitárias.

Mortalidade_Materna.doc

96

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

LISTA DE SIGLAS

CEMM .........................................

Comitê Estadual de Mortalidade Materna

CMM ...........................................

Coeficiente de mortalidade materna

CMMM .........................................

Comitê Estadual de Mortalidade materna

CPI

Comissão Parlamentar de Inquérito

...........................................

GAO ...........................................

General Accounting Office (Estados Unidos)

KPMG .........................................

Empresa britânica de consultoria

MIF

Mulher em idade fértil

...........................................

MMIF ...........................................

Morte de mulher em idade fértil

MS

Ministério da Saúde

...........................................

NAO ...........................................

National Audit Office (Reino Unido)

NOB ...........................................

Norma Operacional Básica

NV

Nascido vivo

...........................................

OMS ...........................................

Organização Mundial da Saúde

OPAS ...........................................

Organização Panamericana da Saúde

PAB .............................................

Piso de Atenção Básica

PDV .............................................

Plano de demissões voluntárias

PACS ...........................................

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (MS)

PSF ............................................

Programa de Saúde da Família (Ministério da Saúde)

RECI ...........................................

Método de análise de dados

SES .............................................

Secretaria Estadual da Saúde

SIM ..............................................

Sistema de Informações de Mortalidade

SMS .............................................

Secretaria Municipal da Saúde

SPS ........................................... Saúde)

Secretaria de Políticas de Saúde (Ministério da

Secex ..........................................

Secretaria de Controle Externo do TCU

SUS ...........................................

Sistema Único de Saúde

TCU ...........................................

Tribunal de Contas da União

WHO ...........................................

World Health Organization (ver OMS)

Mortalidade_Materna.doc

97

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

LISTA DE GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS Gráfico 01 Média da mortalidade materna: no mundo, nos países em desenvolvimento e nos países desenvolvidos (fl. 3) Quadro 01

Indicadores de mortalidade em alguns países da América Latina (fl. 4)

Gráfico 02

Mortalidade materna por 100.000 nascidos vivos nos EUA (fl. 5)

Tabela 01

Coeficientes de mortalidade materna no Brasil no período de 1980 a 1996 (fl. 6)

Quadro 02

Calculo do tamanho da amostra (fl. 17)

Tabela 02

Colaboradores da auditoria nas Secex regionais (fl. 19)

Gráfico 03

Ausência de assistência pré-natal e escolaridade no Brasil (fl. 26)

Gráfico 04

Local de parto e escolaridade no Brasil (fl. 26)

Tabela 03 Representatividade do Grupo Hospitalar Conceição na prestação de assistência médica à população de Porto Alegre e do Rio Grande do Sul (fl. 34) Tabela 04 Gestantes avaliadas segundo a qualidade do pré-natal - Unidade Floresta do SSC / GHC (fl. 37)

Mortalidade_Materna.doc

98

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

BIBLIOGRAFIA ADEYI, Olusoji and MORROW, Richard. Concepts and methods for assessing the quality of essencial obstetric care. International Journal of Health Planning and Management, Vol. 11. 119-134, 1996. Audit Comission (Reino Unido). First Class Delivery – Improving matenity services in England and Wales. London, 1997. Câmara dos Deputados / CPI destinada a investigar a incidência de mortalidade materna no Brasil. Atas das Reuniões. Brasília, 27/04 a 06/06/2000. Câmara dos Deputados / Departamento de Taquigrafia, Revisão e Redação. CPI – Mortalidade Materna. Transcrição dos depoimentos de Tânia Lago, coordenadora da Área Técnica da Saúde da Mulher do Ministério da Saúde; Ana Cristina d'Andretta Tanaka, professora do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP; Abdu Kexse, Presidente do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro; Anibal Faúndes, professor titular de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp; Maria José de Oliveira Araújo, coordenadora da Rede Nacional Feminista de Saúde; Rui Laurenti, professor titular do Departamento de Epidemiologia da Faculdade da Saúde Pública da USP. Brasília, 16/05 a 06/06/2000. Department of Health (Reino Unido). Confidential enquiries into maternal deaths 1994-96. London, 1998. Estado do Ceará / Secretaria da Saúde / Coordenadoria de Políticas em Saúde / Núcleo de Epidemiologia. Mortalidade Materna no Ceará: características epidemiológicas dos óbitos registrados no período 1997-99. Fortaleza, maio de 2000. FONSECA, Jairo S. e MARTINS, Gilberto A. Curso de Estatística. 3a . ed. Atlas, São Paulo, 1982. LAPPONI, Juan Carlos. Estatística usando Excel 5 e 7. Lapponi, São Paulo, 1997. LENZ, Maria Lúcia M. e PERICO, Lisiane A. Avaliação de um programa de atenção à gestante ao nível de cuidados primários à saúde. Porto Alegre, UFRGS / Dep. Medicina Social / Curso de Especialização em Saúde Pública, 2000. Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna. Brasília, 1994. Ministério da Saúde. Agenda da Gestante. Brasília, sem data. Ministério da Saúde. Assistência pré-natal – Manual técnico. Brasília, 2000. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco – Manual técnico. Brasília, 2000.

Mortalidade_Materna.doc

99

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

Ministério da Saúde / Grupo Curumim. Trabalhando com parteiras tradicionais. 2a. ed., Brasília, 2000. Ministério da Saúde / Febrasgo. Urgências e emergências maternas – Guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna. Brasília, 2000. Organização Mundial de Saúde / Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português / Universidade de São Paulo. CID – 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão. Edusp, São Paulo, 1993. Organização Mundial da Saúde / Unidade de Maternidade Segura, Saúde Reprodutiva e da Família. Assistência ao Parto Normal: um guia prático. Genebra, 1996 (impresso em português pelo Ministério da Saúde, Brasília, sem data). Prefeitura Municipal de Curitiba. Programa Mãe Curitibana – Pré-natal, parto e puerpério e atenção ao recém-nascido. Curitiba, 2000. Prefeitura Municipal de Curitiba. Programa Mãe Curitibana – Planejamento familiar e risco reprodutivo. Curitiba, 2000. Prefeitura Municipal de Curitiba. Programa Mãe Curitibana O que você precisa saber sobre sua gestação. Curitiba, 1999. Prefeitura Municipal de Curitiba. Mortalidade materna no município de Curitiba - 1999. Curitiba, 2000. Prefeitura Municipal de Curitiba. Valorizando a dignidade materna. Curitiba, 1996. Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos. Gravidez saudável e parto seguro são direitos da mulher. São Paulo, 2000. SILVA, Antônio B. O. e MEDINA, Mérida H. Texto para discussão no. 677 – Produto Interno Bruto por Unidade da Federação – 1985-1998. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – Ipea, Brasília, 1999. SILVEIRA, Renato M. J. Atestado Médico Falso. Centro da OMS para a Classificação de Doenças em Português. São Paulo, 1996. SOARES, Hévio B.; SOARES, Vânia M. N.; CARZINO, Luiz Carlos e PASSERINO, Heitor. Os Riscos da Mortalidade materna no Paraná 1989-1998. Trabalho elaborado para o Seminário dos Dez Anos dos Comitês de Mortalidade Materna no Paraná, Curitiba, 1999. SUNDARI, T. K. The untold story: How the health care systems in developing countries contribute to mortal maternity. International Journal of Health Services, Volume 22, Number 3, Pages 513-528, 1992.

Mortalidade_Materna.doc

100

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Relatório de Auditoria de Natureza operacional

TANAKA, Ana Cristina d'Andretta. O desperdício de vidas numa realidade que não se altera. Jornal da Rede Saúde, no 17, maio de 1999 (redesaude.org.br/jornal). Tribunal de Contas da União. Manual de Auditoria de Natureza Operacional. Brasília, 2000. Tribunal de Contas da União. Técnica de Auditoria – "Indicadores de Desempenho e Mapa de Produtos". Brasília, 2000. VIOLA, Regina Coeli. Situação epidemiológica da mortalidade materna no Brasil e comitês estaduais de morte materna. Trabalho apresentado no Seminário dos Dez Anos dos Comitês de Mortalidade Materna no Paraná, Curitiba, 1999.

Mortalidade_Materna.doc

101